Traços de Transtorno de Personalidade Borderline (versão final)

5/12/2018 Traços de Transtorno de Personalidade Borderline (versão final) - slidepdf.com

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Traços de Transtorno de Personalidade Borderline, Percepção infantil,

Invalidação Emocional, e Disfunção em relações amorosas atuais.

Resumo:

O mecanismo através do qual a disfunção em relações amorosas atuais se desenvolve emindivíduos com sintomas do Transtorno de personalidade borderline ainda é obscuro. Umcaminho possível podem ser experiências infantis de invalidação emocional pelos pais, que poderesultar em desenvolvimento pobre de habilidades de resolução de problemas sociais, ourespostas cognitivas como a divisão (splitting) que deterioram relações amorosas atuais. Esteestudo examina a relação entre traços de TPB e disfunção em relações amorosas atuais, edemonstra que a percepção de invalidação emocional pelos pais durante a infância faz co-relaçãoentre traços de TPB e a disfunção em relações amorosas atuais. Modelos de equações estruturais

para testar o modelo hipotetizado em 758 jovens adultos de uma amostra etnicamentediversificada. O modelo proposto se adapta satisfatoriamente aos dados, a percepção deinvalidação emocional durante a infância co-relaciona-se parcialmente com a disfunção emrelações amorosas atuais, mesmo quando se controlou a variável de um episódio de depressãomaior no último ano. Os achados deste estudo sugerem que indivíduos com traços de TPBexperienciam disfunções de relacionamento que não podem ser atribuídas a uma co-morbidadeda depressão, e que a percepção de invalidação emocional contribuem para esses problemas.

Palavras Chave: transtorno de personalidade borderline, relações amorosas, invalidaçãoemocional, depressão.

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Um dos traços distintivos do transtorno de personalidade borderline (TPB) é a presença derelações interpessoais tempestuosas. Especificamente, indivíduos com TPB experienciam “um

padrão instável e intenso de relações interpessoais caracterizado por oscilação entre extremos deidealização e depreciação.” (American Psychiatric Association, 1994, p. 710). Todavia, omecanismo pelo qual esses problemas interpessoais se desenvolvem permanece obscuro. Umconstructo que pode oferecer alguns insights sobre esta questão é a “invalidação emocional”

(Linehan, 1993). Invalidação emocional se refere à críticas e trivializações difusas dacomunicação de experiências internas, bem como recorrentes punições de expressão emocionalapropriada, pareada com reforço intermitente de exibições emocionais extremas. Uma formaimportante de invalidação emocional que pode contribuir para o desenvolvimento de sintomas deTPB é a invalidação emocional por parte dos pais durante a infância. Invalidação emocionalparental pode ter implicações particularmente importantes no funcionamento de relacionamentosatuais, porque invalidação emocional na infância pode influenciar relações amorosas atuais de



um indivíduo através do desenvolvimento de dificuldades nas habilidades de resolução deproblemas sociais e distúrbios cognitivos como divisão (splitting). O propósito deste estudo foiexplorar os efeitos da sintomatologia do TPB nas disfunções em relações amorosas atuais. Outropropósito deste estudo foi testar a consistência da relação entre traços de TPB e as disfunções emrelações amorosas atuais na presença de depressão.

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TPB e a deterioração dos relacionamentos

Pesquisas atuais documentam a relação entre TPB e problemas gerais de funcionamentointerpessoal. Por exemplo, Zeigler-Hill e Abraham (2006) constataram que indivíduos comníveis elevados de traços de TPB relataram experienciar mais eventos negativos chave durante operíodo de auto-monitoramento que o grupo controle com ausência de traços de TPB. Elestambém constataram que o estado de auto-estima e sentimentos de rejeição em indivíduos com

níveis elevados de traços de TPB eram influenciados por stress interpessoal. Em outro estudo deauto-monitoramento, Russl, Moskowitz, Zuroff, Sookman & Paris (2007) constataram queindivíduos com TPB demonstraram comportamento interpessoal menos dominante, maissubmisso e mais querelante que o grupo controle sem sinais clínicos. Finalmente, Bagge et al.(2004) examinaram traços de TPB em jovens adultos e constataram que traços de TPBpredizeram prospectivamente mal ajustamento social para os eixos de patologia I e II. Nesteestudo pesquisadores operacionalizaram mal ajustamento social com disfunções no trabalhoacadêmico, atividades sociais de lazer, relacionamentos com a família extendida, efuncionamento ocupacional.

3$Algumas evidências também sugerem uma associação mais específica entre a sintomatologia deTPB e disfunção em relacionamentos amorosos. Numa avaliação recente do funcionamento deredes sociais Clifton, Pilkonis, e McCarty (2007) constataram que indivíduos com TPB temnúmeros maiores de ex parceiros amorosos e terminaram mais relações das suas redes sociais emcomparação com pacientes sem diagnóstico de transtorno de personalidade. Além disso, Hill ecolaboradores (2008) encontraram evidências de que a TPB era o único transtorno que prediziadisfunção em relacionamentos amorosos (incluindo transtornos Eixo I e II), embora indivíduoscom TPB relatassem dificuldades sociais e no trabalho.

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Embora o estudo de Hill et al (2008) constatou que indivíduos com TPB tinham mais disfunçãode relacionamentos amorosos quando comparados com outros transtornos Eixo I e II, outrosestudos sugerem que o efeito da sintomatologia do TPB podem ser atenuados quando atribuídosa depressão e outros transtornos de personalidade. Skodol et al. (2002) constatou que individuoscom transtorno de personalidade Obsessivo-Compulsivo, Evitativo, Esquizotípico e Borderline,



experienciaram deterioração mais significativa do que indivíduos deprimidos em diferentes tiposde relações interpessoais com exceção das relações amorosas.

Em outro estudo, Daley, Burge, e Hammen (2000) acompanharam garotas em idade colegial(ensino médio) durante 4 anos e exploraram o efeito do Eixo psicopatológico II em relações

amorosas. Eles constataram que indivíduos com TPB tiveram números significativamentemaiores de relações amorosas, mais conflitos nessas relações, e baixo nível de satisfação com osparceiros nessas relações, altos índices de gravidez não planejada e abuso por parte dos parceirosamorosos. Estas associações, entretanto, desaparecem quando sintomas de depressão e sintomasdo Eixo II não TPB eram incluídas no modelo estatístico. De modo que faz-se necessário maispesquisas para determinar a consistência da relação entre TPB e disfunção nas relações amorosasno contexto de outras condições como a depressão.

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Invalidação emocional e Sintomatologia do TPBUma teoria importante do desenvolvimento da disfunção interpessoal na TPB é a teoria bio-psico-social de Linehan (Linehan, 1993). Esta teoria afirma que a invalidação emocional porparte de outros significativos resulta em desregulação emocional e comportamental emindivíduos com sintomatologia do TPB. Embora a invalidação emocional não tenha sido muitoexplorada em pesquisas, há evidências que invalidação emocional na infância desempenha umpapel na disfunção interpessoal do TPB. Por exemplo, Klonsky, Oltmanns, Turkheimer, Fiedller(2000) constatam que indivíduos com traços de TPB relatam sentimentos crescentes de conflitoscom os pais e menos suporte de seus familiares durante a infância, mesmo depois de controlarvariáveis de patologias gerais de personalidade. Além disso, pacientes com TPB tendem a relatardecréscimo do envolvimento e suporte parental (Zaniarini et al, 1997). Existem vários modosplausíveis pelos quais a invalidação emocional na infância pode contribuir para umfuncionamento relacional pobre em indivíduos com sintomas de TPB. Por exemplo, aexperiência de invalidação emocional pode interferir no desenvolvimento de habilidades deresolução de problemas sociais, deixando os indivíduos, que mais tarde desenvolverão sintomasdo TPB, sem o conhecimento de modos apropriados pra lidar com dificuldades em relaçõesamorosas (Bray, Barrowclough, & Lobban,2007). Isso pode se dar devido ao fato de quetentativas razoáveis de resolver problemas sociais (tais como tentar comunicar o problema) sãodesencorajadas ou punidas num ambiente emocionalmente invalidante, forçando indivíduos comTPB a recorrer a estratégias extremas tais como ameaçar ou implorar.

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Outra possibilidade é que a invalidação emocional na infância poderia resultar em distúrbioscognitivos nos quais a percepção de outros flutua entre dicotomias tais como “bom” e “mal”,

frequentemente denominadas divisão (splitting). Graham e Clark (2006) sugeriram que osplitting pode ser um fenômeno cognitivo no qual indivíduos com baixa auto-estima (relevantepara indivíduos com TPB, que, segundo constatado, tem auto-estima instável Zeigler-Hill &Abraham, 2006) segregam funcionalmente, em suas memórias, informações negativas e positivasde cada vez sobre um parceiro de relacionamento (em contraste com indivíduos de alta auto-



estima que integram estas memórias). Invalidação emocional na infância pode contribuir paraeste fenômeno porque pode contribuir para auto-estima instável, que pode resultar numa visãomais dicotômica dos outros. Do contrário, a variabilidade na invalidação emocional por parte dospais pode resultar que indivíduos experienciem seus pais como bons ou maus, a maior parte dotempo dependendo da forma como os pais agiram com eles (i.e. a maior parte do tempo os pais

responderam negativamente, mas houve ocasionalmente boas interações. Isso não impede queeles sejam percebidos como maus.)Outra razão plausível pela qual a invalidação emocional pode contribuir para disfunção emrelacionamentos amorosos é que ela pode levar a uma percepção global de invalidação dentro darelação, independentemente de ela estar presente ou não. Por exemplo, indivíduos com TPBpodem perceber ações inócuas do parceiro (tais como passar tempo com amigos) comoinvalidação por atribuir sentidos preferencialmente negativos (i.e. medo de abandono), que foramaprendidos na infância, em parte via invalidação emocional parental.

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No estudo a seguir, nossa hipótese é que a presença de traços de TPB (em níveis clínicos e sub-clínicos) prediziriam disfunções das relações amorosas atuais (ver figura 1). Explorar traços deTPB, especificamente no contexto da disfunção das relações amorosas, é relevante porqueevidências atuais confirmam a presença dos sintomas de TPB como um continuum ao invés deum “táxon” (Rothschild, Cleland, Haslam, & Zimmerman, 2003), o que significa que indivíduos

com traços sub-clínicos podem experienciar disfunções relevantes, ainda que em níveis menosseveros. Por exemplo, Daley et al. (2000) constataram que sintomatologia não específica docluster B predizia mais efetivamente disfunção em relações amorosas que diagnósticosconfirmados de TPB. Há também sugestões que versões futuras do DSM devem partir de umavisão dimensional dos transtornos de personalidade (Widiger & Trull, 2007), garantindo assim oexame de todo o continuum dos sintomas de transtornos de personalidade.

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De modo adicional, lançamos a hipótese de que a percepção de invalidação emocional nainfância media a relação entre TPB e disfunção nas relações amorosas atuais. A hipótese de quea invalidação media esta relação se justifica porque a experiência de invalidação emocional nainfância pode causar déficits no desenvolvimento de habilidades de resolução de problemassociais, e a invalidação pode resultar no desenvolvimento de crenças e cognições nãoadaptativas. Estes problemas de desenvolvimento, impactados pela invalidação, podem levar aproblemas nas relações amorosas na idade adulta. Outro objetivo deste estudo foi investigar se adeterioração funcional nas relações românticas associadas com a sintomatologia do TPB foi

incrementada com a deterioração associada com o Transtorno depressivo Maior (TDM). Isto éimportante pois a relação entre TPB e problemas em relações amorosas não mantevesignificância em alguns estudos depois do controle da variável para depressão (Daley et al.,2000; Skodol et al., 2002). Nestes estudos foram atribuídas mais variâncias nas disfunções derelacionamento aos diagnósticos de depressão do que aos diagnósticos de TPB. Assim, osdiagnósticos de TDM no último ano foram incluídos no nosso modelo como uma co-variávelfixa.



9$Método

Participantes

Este estudo consistiu de uma amostra de 758 participantes representativa da comunidade (48%mulheres) entre as idades de 18 à 23 anos, dos quais todos foram entrevistados como parte deuma estudo mais abrangente (N_1803) sobre abuso de substâncias em jovens adultos. Estesdados foram coletados entre 1998 e 2000 como parte de um follow up de uma investigaçãooriginada quando os participantes estavam em idade ginasial e em ensino médio no condado deMiami-Dade (para mais informações, ver Veja &Gil, 1998, Turner &Gil, 2002). Todos os 48 dasescolas públicas de ensino médio e todos os 25 de ginásios públicos e escolas alternativasparticiparam da investigação prévia. Para inclusão no estudo atual foi requisito que todos osparticipantes estivessem, atualmente, em uma relação amorosa. Todos os participantescompletaram entrevistas face-à-face (70%) ou pelo telefone (30%). A amostra maior foipropositalmente recrutada de modo a ter maiores proporções de minorias étnicas, com as

subamostras deste relato contendo: 27% (N_202) de participantes Brancos não-hispânicos(Caucasianos), 46% (N_346) de participantes hispânicos, 23% (N_173) participantes afro-americanos, 2% (N_20) participantes mestiços Hispânicos/Afro-americanos, e 2% (N_16)outros. A sub-amostra utilizada neste estudo foi representativa da amostra mais ampla comrelação à raça, gênero e idade. O consentimento informado foi obtido de todos os participantesdo estudo após uma completa descrição do estudo para todos os participantes. A comissãoinstitucional de revisão da Florida State University aprovou os procedimentos utilizados paraobter consentimento e proteger os direitos de bem-estar dos participantes.

Medidas

10$Traços de TPB. Os participantes responderam à oito questões retiradas do InternationalPersonality Disorder Examination (IPDE) (Loranger et al. 1994), desenhadas para medirsintomas de TPB. Participantes foram solicitados a responder cada uma dessas questões tendoem vista o modo como se sentem sobre si mesmos numa escala Likert de 3 pontos (1_absolutamente verdadeiro, 2_ De certo modo verdadeiro, 3_ de modo algum verdadeiro). Todosos itens foram agregados ( e codificados reversamente quando necessário), de modo que escoresmais altos indicavam um maior número de traços de TPB presentes no participante, resultandoem uma escala que mede não apenas sintomas potencialmente clínicos, bem como sintomas sub-clínicos. Os itens usados no screener do IPDE possuem evidências que sustentam a sua validade

para avaliar patologias de transtorno de personalidade, altos escores nas questões do screenerindicam alta probabilidade de diagnósticos de transtorno de personalidade com entrevistasclínicas estruturadas (Lenzenweger, Loranger, Korfine, & Neff, 1997). O alpha de Cronbachpara os itens de TPB foi 66, e os itens para esta medida estão relatados no Apêndice. Apesar doalpha de Cronbach ser de certo modo baixo para esta medida, isso pode ser reflexo da verdadeiranatureza do constructo TPB. Estudos de fator analítico sugerem que o constructo TPB temfatores 3-4, e foi constatado que estes fatores diferenciam de certo modo em função da etnia(Sanislow et al., 2002; Selby & Joiner, no prelo). Além disso, todos estes dados foram analisados



pela utilização de modelos de equações estruturais, que lidam elegantemente com a medida deerros e permitem uma estimação otimizada da relação entre variáveis de interesse.

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Invalidação emocional na infância pelos pais. A todos participantes foram dirigidas questõesrelacionadas suas histórias familiares. Os itens utilizados para avaliar invalidação emocional nainfância consistem de seis questões sobre a proximidade emocional dos participantes com suasmães e as mesmas seis questões sobre sua proximidade emocional com seus pais. Estas questõesforam cifradas numa escala Likert de 1 (nunca) a 4 (muito frequentemente). Os itens consistemde questões tais como: “Por favor, diga-me o quanto o seu pai/mãe era afetuoso com vc” e

“parecia emocionalmente frio com você”. Todos itens foram agregados (e reversamentecodificados quando necessário) de modo que altos escores indicassem mais invalidaçãoemocional dos participantes por parte de seus pais. E também, devido ao fato de 304 indivíduosprovenientes de lares de um único cuidador (pai ou mãe), as medidas foram transformadas demodo que os escores representassem a média de escores de invalidação para os dois cuidadores,

ou um score total de invalidação para o cuidador único, fornecendo, deste modo, uma medidageral de cada cuidador ou cuidadores do participante. O alpha de Cronbach para os itens deinvalidação foi de 86. Estes itens são citados no apêndice por não serem extraídos de umamedida padronizada.

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Episódio depressivo no ultimo ano. Dados sobre a experiência de um episódio depressivo maiordurante o último anos foi obtido através de entrevistas pessoais assistidas por computadores quepermitiram uma estimação de diagnósticos do DSM-IV. O instrumento básico de foi o MichiganComposite International Diagnostic Interview (CIDI) utilizado na Pesquisa Nacional de

Comorbidade (NCS; Kessler, McGonagle, Zhao, & Nelson, 1994). O CIDI é uma entrevistaplenamente estruturada, baseada substancialmente no Diagnostic Interview Schedule (DIS;Robins, Helzer,Croughan, & Ratcliff, 1981), e é desenhado para ser administrado por nãoclínicos treinados na sua utilização. (Robins, Wing, Wittchen, & Helzer, 1988; World HealthOrganization 1990). Estes dois últimos modelos foram tomados de empréstimo do DIS (Robinset al., 1981) utilizados na NCS. Evidências da validade dos diagnósticos do CIDI Michigan,avaliados em contraste com re-entrevistas clínicas estruturadas (Spitzer, Williams,Gibbon, &First, 1990), foram relatadas na maior parte da NSC (National Survey of Comorbidity), incluindotranstornos de humor (Blazer, Kessler, McGonagle, & Swartz, 1994). Dados relacionados a umepisódio depressivo no último ano foram utilizados como uma co-variável fixa no modelo.

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Medidas de disfunção de relação

Proximidade com o parceiro. Estas questões foram perguntadas com o objetivo de determinar onível de proximidade com o parceiro amoroso atual. Os itens consistem de afirmações tais



como: “Você se sente muito próximo do seu namorado(a)” e “Não importa o que aconteça você

sabe que o seu namorado(a) estará do seu lado”.

Todos os itens foram cifrados numa escala Likert de 1(concordo plenamente) a 5 (discordoplenamente). Todos os itens foram agregados de modo que altos escores refletissem maiorinsatisfação no relacionamento. Estes itens não foram extraídos de uma medida padronizada por

isso são listados no Apêndice. O alpha de Cronbach para proximidade do parceiro foi 85.14$

Conflito no relacionamento. Estas questões foram perguntadas com o objetivo de determinar onível de stress e conflito que os participantes experienciam em seus relacionamentos atuais. Ositens consistem de questões tais como, “Você tem muitos conflitos com o seu namorado(a)” e

“Você não está segura se pode confiar no seu namorado(a)” Os itens foram cifrados numa escala

Likert de 1 (não é verdade) a 3 (plenamente verdadeiro). Todos itens foram agregados (ereversamente codificados quando necessário) de modo que altos escores indicassem altos níveisde conflito no relacionamento. Estes itens não foram extraídos de uma medida padronizada por

isso são listados no Apêndice. O alpha de Cronbach para proximidade do parceiro foi 73.15$

Distúrbios de relacionamento no último ano. Participantes relataram qual o principal evento(tendo em vista a relação amorosa) que eles experienciaram nos últimos 12 meses. Esta escalaconsiste de 5 itens ligados à términos, traições, aumento nas discussões com questões tais como,“Descobriu que namorado(a) foi infiel.” “Uma relação amorosa terminou”. Todos itens foram

respondidos com sim ou não e agregados de modo que altos escores indicavam distúrbios derelacionamento experienciado nos últimos 12 meses. Estes itens não foram extraídos de umamedida padronizada por isso são listados no Apêndice. O alpha de Cronbach para distúrbio no

relacionamento foi 51. Apesar da consistência interna desta medida ser baixa, novamente, éprovável que isto reflita a verdadeira natureza do constructo. Nossa medida é feita sob umfenômeno de baixa pontuação básica, e alguns dos itens relacionam-se aos comportamentos doparticipante bem como dos parceiros amorosos, entre os quais não há sempre consistência. Estamedida também teve uma correlação positiva significativa com outras medidas de dificuldadesem relacionamentos (ver tabela 1). À luz destas considerações, esses dados são idealmenteapropriados para análise de dados com modelos de equação estrutural porque se analisa inclusiveas medidas de erro, permitindo, deste modo, uma estimação otimizada da relação entre variáveis.

Estratégia analítica de dados

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Os dados deste estudo forma analisados através do modelo de equação estrutural (SEM). Todasas análises foram conduzidas utlizando-se AMOS 6.0 (Arbuckle & Wothke, 1999). O modeloequação estrutural permite que um modelo hipotético de relações entre varáveis seja testado, epermite determinar se o modelo fornece boa adaptação aos dados. Como exibido na Figura 1, avariável latente de disfunção de relacionamento incluiu escalas de proximidade com o parceiro,conflito no relacionamento e distúrbios de relacionamento, e foi criada para capturar variância



compartilhada ( ao mesmo tempo que divide a medição de erro) entre essas escalas e parafornecer uma medida geral da disfunção nas relações amorosas atuais dos participantes. Acriação desta variável latente foi importante dado que nenhuma medida utilizada para avaliarfuncionamento em relacionamentos amorosos foi submetida à análise psicométrica rigorosa.Preditores residuais para traços de TPB e disfunção de relacionamento também aparecem no

modelo.17&

A fim de avaliar o modelo geral, estatísitica máxima de semelhança chi quadrado foi utilizada(não significância indicando que o modelo se ajusta perfeitamente aos dados). Devido àsensibilidade do chi quadrado a amostras grandes, outros índices de ajustes também foramutilizados, incluindo o índice comparativo de ajuste (CFI), a média de raiz quadrada deaproximação do erro (RMSEA), e índex de Tucker Lewis (TLI). O critério de corte padrão parabom ajuste consistiu de valores CFI maior que .95, valores RMSEA menores que .06, e valoresTLI 9 ou maior (Hu & Bentler, 1999). Para testar estimativas de parâmetros individuais, um

valor de critério de corte para significância foi estabelecido em p 0.5. Devido à dados perdidospara algumas das variáveis ( 30 indivíduos tiveram dados perdidos aleatoriamente, menos de 4%de toda a amostra, Estimação de máxima semelhança e informação plena (FIML; Anderson,1957) foi utilizada; FIML fornece menos dados distorcidos do que procedimentos ad hoc taiscomo rasura em lista ou em pares e imputação de média (Little & Rubin, 1987; Schafer,1997).Trabalhamos com a hipótese de que um modelo parcialmente mediado forneceria melhor ajusteaos dados, já que podem haver efeitos dos traços de TPB no funcionamento de relacionamentosatuais que não são atribuídos à percepção de invalidação emocional na infância.

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Estatística Descritiva

As correlações, médias, desvios padrões e alphas para as variáveis deste estudo são apresentadasna Tabela 1. Devido ao fato do SEM ser sensível à distribuição anormal de variáveis foramconduzidas análises univariadas de normalidade. Uma avaliação de normalidade univariadarevelou que nenhuma das variáveis era significativamente assimétrica ou com desvios extremos.Não existem também dados díspares significativos (definidos como desvio padrão 3 acima ouabaixo da média). Devido à diversidade desta amostra, análises de variância foram conduzidaspara determinar se havia efeitos da etnicidade em alguma das vairáveis, ou diferençassignificativas de gênero em alguma das variáveis. Não houve efeitos significativos para

etnicidade em nenhuma das variáveis ao nível p _

.05 , mas houve uma diferença de gênerosignificativa para as variáveis dos traços de TPB, as moças tiveram escores mais altos que osrapazes (male M _ 10.19, SD _ 1.96; female M _ 10.82, SD _ 2.58).

19$ Modelo de medição



Porque a variável latente de disfunção no relacionamento utilizou medidas não padronizadascomo indicadores, foi importante avaliar o ajuste do modelo de medição para esta variável. Omodelo de medição para disfunção no relacionamento não foi identificado (porque não passou aregra t), assim, foi necessário incluir uma variável adicional na medida do modelo a fim de geraríndices de ajuste. Para tanto, examinamos o ajuste do modelo de medição onde a variável latente

pôde se relacionar com o gênero. A variável gênero foi escolhida como um correlato no modelode medição, pois tinha uma pequena correlação com conflitos no relacionamento, mas não comoutras medidas observadas, então seria improvável para melhorar o ajuste do modelo.Utilizando-se desta configuração o modelo de medição ajustou-se bem aos dados _ 2(2) _ 2.37, p

_ .30, CFI _ .998, RMSEA _ .016, e todas as variáveis observadas sobrepuseramsignificativamente às variáveis latentes (Proximidade _ _ .59, Conflito _ _ .86,Distúrbio _ _ .18). A correlação entre gênero e a variável latent não foi significativa, o quesugere não se melhorou o ajuste do modelo além do ajuste da variável latente.

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Avaliação do modelo

Model 1: Mediação parcial. Modelo 1 é exibido na Figura 1. Este modelo fornece bom ajusteaos dados, _ 2(6) _ 18.54, p _ .005, CFI _ .972, RMSEA _ .053, TLI _ .901. Em adição, todos osparâmetros estimados foram significativos ( p _ .05), com exceção dos efeitos da depressão naInvalidação emocional e disfunção de relacionamento.A correlação entre depressão e traços de TPB foi significativa (r _ .34, p _ .05). Sintomas deTPB tiveram efeito direto e significativo na disfunção em relacionamentos. Foi previsto que ossintomas de TPB influenciariam a disfunção em relacionamentos através da Invalidaçãoemocional; o efeito indireto para esta relação foi _ _ .023.

A experiência de um distúrbio depressivo maior no último ano não teve relação significativa comas variáveis latentes de Invalidação emocional e Disfunção no relacionamento. O PRODCLINprograma desenvolvido por MacKinnon, Fritz, Williams, and Lockwood (2007) foi utilizadopara examinar o impacto das variáveis mediadas no modelo estrutural de Disfunção deRelacionamentos, sem os problemas inerentes à outros métodos para testar mediação (e.g., taxasinflacionadas do erro tipo I; ver MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West, & Sheets, 2002).Além disso, a lógica para este método é adequada à testagem de mediação em modelos deequações estruturais (Bollen, 1987). O PRODCLIN examina o produto coeficientes nãopadronizados divididos pelos coeficientes de erros padronizados ( __ / ___ ), e um intervalo deconfiança é gerado. Se os valores entre o limite maior e menor do intervalo de confiança incluizero, isso sugere a ausência de efeitos de mediação estatisticamente significantes.

significant mediation effect. Os coeficientes não padronizados e os erros padrão das rotascoeficientes para efeito indireto da invalidação emocional e disfunção de relacionamentos viasintomas TPB, foram submetidos ao PRODCLIN para render um limite de confiança maior emenor de 95% de .00001 e 0.004. Apesar do efeito de mediação ser apoiado pelas analises doPRODCLIN, o limite menor foi extremamente próximo de zero, então um Sobel (1982) Test foiministrado para fornecer evidência adicional para os efeitos de mediação. O Sobel Test tambémapoiou efeitos mediacionais ( z _ 1.89, p _ .05). Isso sugere que percepção de invalidação



emocional na infância faz mediação da associação entre traços de TPB e Disfunção norelacionamento.

Modelo 2: Mediação integral.

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Um modelo de mediação integral foi testado através da restrição da rota direta dos traços de TPBà Disfunção no relacionamento para zero. Este modelo forneceu um ajuste pobre para os dados

_ 2(7) _ 75.3, p _ .001, CFI _ .846,RMSEA _ .113, TLI _ .539. Utilizamos dois modelos agregados de modo que seu ajuste aosdados pôde ser diretamente comparado. Isso mostrou que o modelo de mediação parcial forneceumelhor ajuste aos dados do que o modelo de mediação integral __ 2(1) _ 56.46, p _ .001.

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Discussão

O presente estudo lida com lacunas importantes na pesquisa sobre a sintomatologia do TPB edisfunção no relacionamento amoroso. O modelo de equação estrutural no qual a percepção deinvalidação emocional na infância faz mediação parcial da relação entre traços de TPB edisfunção no relacionamento atual forneceu bom ajuste aos dados. Este modelo de mediaçãoparcial ajustou-se aos dados de modo significativamente melhor que o modelo de mediaçãointegral. Este achado é importante porque teorias atuais do TPB apontam para invalidação

emocional como uma causa importante dos sintomas do transtorno (Linehan, 1993), mas poucaspesquisas realmente documentaram a relação entre invalidação emocional e a deterioraçãofuncional de relações interpessoais em indivíduos com sintomas de TPB. O resultado desteestudo sugere que a presença de sintomas de TPB prevê a disfunção de relacionamentosamorosos atuais e o faz via auto-percepção de invalidação emocional por parte dos pais.Importante notar que a associação entre TPB e disfunção no relacionamento amoroso não foiatenuada mesmo quando atribuída a um diagnóstico de episódio depressivo maior no último ano.23$

Pode haver diversas razões pelas quais a invalidação emocional na infância influencia problemasnas relações amorosas atuais, déficits na resolução de problemas sociais e splitting (divisão)

podem ser resultados importantes da invalidação. Por exemplo, invalidação emocional por partedos pais pode resultar em crenças anti-adaptativas, tais como a crença de ser alguém impossívelde se amar, ou de que a expressão de problemas numa relação íntima é algo inaceitável.Invalidação emocional na infância pode levar indivíduos com traços de TPB a se comportar demodo provocativo para receber respostas emocionais de outros, já que este pode ter sido ummodo de eliciar respostas emocionais dos pais durante a infância. Também é importante notarque traços de TPB ainda prevê disfunção no relacionamento atual mesmo quando relacionado àpercepção de invalidação emocional na infância. Isso sugere que traços de TPB podem levar a



problemas de relacionamento mesmo em indivíduos que não perceberam seus pais comoemocionalmente invalidantes, o que indica que outros fatores contribuem para disfunção norelacionamento. Outros tipos de invalidação emocional na infância podem estar envolvidos nodesenvolvimento futuro de disfunção no relacionamento, tais como invalidação dos irmãos,família extendida, colegas, cada um desses pode contribuir para o desenvolvimento de traços de

TPB e disfunção nas relações amorosas.

24$Outro achado importante deste estudo que os trqaços de TPB predisseram significativamentedisfunção de relação amorosa atual mesmo depois de controlar a variável de diagnóstico dedepressão no último ano. Este achado sugere que traços de TPB contribuem para a deterioraçãofuncional das relações amorosas acima e além da deterioração associada com o Transtornodepressivo maior. Este achado, entretanto, levanta novas questões sobre o que exatamente osindivíduos com TPB fazem que resulta em disfunção interpessoal. Com base nos achados deRussell et al. (2007), que mostrou que os indivíduos com TPB demonstraram mais

comportamento querelante que o grupo controle não clínico. Parece possível que indivíduos comtraços de TPB podem ser mais sensíveis emocionalmente à invalidação emocional (percebida oureal) em relações amorosas e respondem com comportamentos anti-adaptativos, tais comoataques verbais e comportamentos impulsivos (e.g. auto-mutilação e abuso de substâncias).

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É importante também notar que em nosso modelo, a rota da depressão para a disfunção derelacionamento não foi significante. Este achado foi inesperado, dado que problemasinterpessoais são comumente associados à depressão. Uma explicação possível para este achadoé que os indicadores de tinham mais itens pertencentes à um conflito de relacionamento

manifesto e eventos problemáticos, e menos a ver com satisfação geral na relação (para ambos osparceiros). Efeitos prováveis da depressão sobre a satisfação na relação talvez não contribuampara problemas manifestos de relação tanto quanto no caso dos traços de TPB. Ainda, depressãono último ano não prevê invalidação emocional na infância, o que fornece algumas evidênciasiniciais da especificidade da relação entre invalidação emocional e TPB.

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Uma precaução ao se considerar os achados do presente estudo é que invalidação emocional realpor parte dos pais durante a infância não foi avaliada, e sim a percepção de indivíduos queexperienciaram invalidação emocional. Esta é uma distinção importante, pois indivíduos com

TPB têm cognições distorcidas sobre seus relacionamentos, estas distorções provavelmenteinfluenciam suas crenças sobre seus pais durante a infância o tanto quanto elas influenciam assuas percepções de suas relações atuais. Assim, um indivíduo com traços de TPB pode ter maispercepções negativas de seu relacionamento com seus pais durante a infância do que realmente éverdade.

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Outra limitação potencial deste estudo é que não foram utilizadas medidas validadas dedisfunção de relacionamento, indicadores de distúrbios de relacionamento tiveram baixaconsistência interna. Apesar dessa limitação, as questões apareceram como dignas deconsideração e a medida de distúrbio de relacionamento teve co-relação positiva com outrosindicadores de disfunção de relacionamento (como esperado). Ademais, todos os três

Indicadores sobrepuseram-se significamente na variável latente para disfunção derelacionamento, fornecendo alguma confiança de que a medida de disfunção de relacionamentoneste estudo era razoavelmente válida. Devido ao uso de medidas não padronizadas de disfunçãode relacionamento neste estudo, estudos futuros devem tentar replicar estes resultados utilizandomedidas padronizadas. Outra limitação é que os indivíduos neste estudo não foram formalmentediagnosticados com TPB, mas avaliados para sintomas de TPB. Assim, os estudos deste achadopossam não ser generalizáveis para indivíduos que têm realmente TPB. Estudos futuros devemexaminar o funcionamento de relações amorosas atuais em indivíduos diagnosticados com TPBpor meio de entrevista clínica estruturada.28$

Os achados do presente estudo implicações clínicas potencialmente importantes.Particularmente, o achado de que os traços de TPB predizem disfunções nas relações amorosasacima e além dos problemas associados com o diagnóstico de depressão no último ano, sugereque terapeutas devem prestar atenção especial às relações amorosas de seus pacientes com traçosde TPB. Dado que problemas interpessoais podem contribuir para baixo auto-estima nestespacientes e baixa auto-estima foi relacionada com splitting (divisão, dissociação) (Graham &Clark, 2006), ajudar estes pacientes a superar problemas de relacionamentos pode inibir umarelação potencial recíproca entre baixa auto-estima e splitting. Além disso, pode ser útil emintervenções clínicas para tratar crenças mal-adaptativas, déficits nas habilidades de resolução deproblemas sociais, e tendências à splitting em indivíduos com traços de TPB que relatamdisfunção de relacionamento amoroso. Finalmente, outro aspecto importante deste estudo é que

ele foi conduzido em uma amostra ampla e etnicamente diversificada, o que sugere que osachados deste estudo são generalizáveis para Brancos, Hispânicos e Afro-americanos, bem comoinstituições comunitárias de tratamento.

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Em suma, os achados deste estudo apontam para a importância do funcionamento norelacionamento amoroso para compreensão da TPB. Os resultados devem ser replicados, elesatrairão atenção para a importância de intervenções no funcionamento interpessoal no tratamentodo TPB.

Traços de Transtorno de Personalidade Borderline (versão final)

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