CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

Disciplina: Saúde Pública

Professor: Marcelo Paim

LOXOSCELES

“Aranha Marrom”

Acadêmicos: Cristiane Trindade

Elkiaer Gomes

Alegrete

Novembro de 2010

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................2

2. ETIOLOGIA.........................................................................................................................2

3. EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................................3

4. MECANISMO DE AÇÃO DO VENENO..........................................................................4

5. QUADRO CLÍNICO............................................................................................................5

6. DIAGNÓSTICO....................................................................................................................6

7. EXAMES COMPLEMENTARES......................................................................................6

8. TRATAMENTO...................................................................................................................7

9. PROGNÓSTICO..................................................................................................................8

10. CONCLUSÃO....................................................................................................................8

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................9

1. INTRODUÇÃO

Loxoscelismo, araquidismo necrótico ou gangrenoso são alguns dos termos utilizados

para descrever lesões cutâneas necróticas degenerativas e manifestações clínicas

caracterizadas por falha renal e distúrbios hematológicos provocadas por acidentes com

aranhas do gênero Loxosceles (FUTRELL, 1992; apud MOURA, 2005).

Embora esses aracnídeos apresentem ampla distribuição mundial

(FUTRELL, 1992;

YOUNG & PINCUS, 2001; apud MOURA, 2005), na última década, muitos

estudos foram realizados com o veneno dessas aranhas motivados pela

elevada infestação intradomiciliar e pelo crescente número de casos

ocorridos na região sul e sudeste do Brasil, principalmente no estado do

Paraná e Santa Catarina (MOURA, 2005). São as aranhas mais venenosas

no Brasil, e crianças que apresentam efeitos sistêmicos severos após a

ação do veneno na maioria não sobrevivem. Mais de 1.500 casos de

envenenamento somente por L. intermedia são reportados a cada ano

(TAMBOURGI et al., 2000; apud BERTOLDI et al, 2004).

O veneno desse gênero de aranha é importante por sua ação

dermonecrótica no local da picada e em alguns casos pelos efeitos

sistêmicos, que podem ser letais (BERTOLDI et al, 2004). Alterações

histopatológicas, celulares e sanguíneas, além de caracterizações da

resposta inflamatória desencadeada pelo veneno têm sido recentemente

descritas, apesar de pouco progresso ter sido alcançado na proposta de

um tratamento eficaz para o loxoscelismo (Isbister & White, 2004; apud

MOURA, 2005).

2. ETIOLOGIA

As aranhas são artrópodes da ordem Araneae caracterizados pela existência de um

exoesqueleto articulado quitinoso cujo tamanho compreende desde milímetros a centímetros,

raramente excedendo a 20 cm para as formas terrestres. Diferenciam-se dos demais por

apresentarem corpo dividido em cefalotórax e abdômen. Esses aracnídeos caracterizam-se

pela presença de um par de apêndices mastigadores ou quelíceras, um par de palpos e quatro

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pares de pernas ligados ao cefalotórax e de duas a oito fiandeiras no abdômen. Em geral são

predadoras de outros artrópodes, principalmente insetos (SAMS et al., 2001; GOYFFON,

2002 apud MOURA, 2005).

Em todo o mundo são aproximadamente 30.000 espécies (Lucas, 1988 apud MOURA,

2005). Dentre as 20 ou 30 espécies consideradas importantes quanto à toxicidade para o

homem, encontram-se as aranhas pertencentes ao gênero Loxosceles, família Loxoscelidae e

superfamília Plectruroidea (SAMS et al., 2001 apud MOURA, 2005).

As aranhas do gênero Loxosceles são conhecidas como “aranha-marrom” pela sua cor em

tons de marrom. São pequenas, com 1,0 cm de corpo e até 4,0 cm de comprimento total,

sendo que os machos possuem o corpo menor e as pernas mais alongadas do que as fêmeas.

Possuem hábito noturno e sedentário e não são consideradas agressivas para o homem,

picando somente quando comprimidas contra o corpo. Elas constroem teias irregulares que

parecem fios de algodão. Alimentam-se de pequenos insetos e reproduzem-se facilmente,

mesmo em ambientes desfavoráveis. Elas podem suportar temperaturas de 8 a 43ºC, e tanto os

machos quanto as fêmeas são venenosos, porém a fêmea produz um quantidade maior de

veneno cuja atividade dermonecrótica, em coelhos, mostrou-se mais potente quando

comparada à do macho. Essas aranhas podem sobreviver mais de 276 dias sem água ou

alimento (FUTRELL, 1992; FEITOSA et al., 1998 apud BERTOLDI et al., 2004).

3. EPIDEMIOLOGIA

As aranhas Loxosceles são cosmopolitas e tem como centro de origem

a África e as Américas, possuindo mais de 100 espécies, dentre elas 20

são endêmicas da África, 50 da América do Norte e Central e 30 da

América do Sul (SILVA; FISHER, 2005 apud COLLACICO et al., 2008). O

primeiro caso de loxoscelismo no Brasil foi diagnosticado no Hospital Vital Brazil do

Instituto Butantan (São Paulo) em 1954 (SILVA, 2002). No Brasil, o gênero

Loxosceles está amplamente distribuído, com sete espécies que se

estendem por todas as regiões, sendo três as espécies de interesse

médico: Loxosceles intermedia, L. gaucho e L. laeta. A maior incidência de

casos de loxoscelismo ocorre nas regiões sul e sudeste do país sendo a

espécie L. gaucho encontrada mais freqüentemente no estado de São

Paulo e L. laeta e L. intermedia nos estados de Santa Catarina e Paraná,

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respectivamente (Ministério da Saúde, 2001 apud MOURA, 2005), sendo

este último estado o que apresenta maior número de casos. Segundo o

Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde, no

Brasil houve 42.490 acidentes com aranhas Loxosceles entre 2001 a 2006

(COLLACICO et al., 2008).

As aranhas desse gênero preferem lugares secos, escuros e tranqüilos, vivendo em

frestas de barrancos, sob paus e pedras, cascas de árvores, e cavernas. Adaptam-se às

condições domiciliares, alojando-se atrás de quadros, móveis, rodapés soltos, pilhas de tijolos,

telhas e entulhos em geral, (GERTSCH, 1967; LUCAS, 1988; CARDOSO et al 1988;

RIBEIRO et al 1993; FISCHER, 1996 apud SILVA, 2002).

A quantidade de aranhas do gênero Loxosceles vem aumentando nas zonas urbanas e,

conseqüentemente, o número de acidentes, não havendo comprovadamente uma razão

principal que justifique o aumento dessas aranhas. Acredita-se que o desequilíbrio ecológico

tenha afetado um dos principais predadores da aranha marrom, a lagartixa doméstica

(Hemidactilus sp). Outra hipótese seria o desmatamento e o concomitante desenvolvimento

das construções civis, que fizeram com que houvesse uma mudança de seu habitat do

ambiente peri para o intradomiciliar. Além disso, muito provavelmente, as alterações

climáticas como o prolongamento do verão, também influenciou o crescimento populacional

das aranhas, uma vez que se nota o aumento da atividade destes aracnídeos nos meses mais

quentes do ano (LUCAS, 1988; RIBEIRO et al., 1993; SEZERINO et al., 1998, apud

MOURA, 2005).

4. MECANISMO DE AÇÃO DO VENENO

O veneno das aranhas do gênero Loxosceles é produzido pelas

glândulas apócrinas situadas no cefalotórax, que se comunica com o

exterior por intermédio de dois ductos que levam ao interior do aparato de

inoculação formado por um par de quelíceras. (SANTOS et al., 2000 apud

BETOLDI et al., 2004). O veneno da aranha possui propriedades

vasoconstritivas, trombóticas, hemolíticas e dermonecróticas, levando à

necrose no local da picada e é constituído por uma mistura de proteínas

com atividades tóxicas ou enzimáticas (SOERENSEN, 2000; MERCK, 2001;

CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008). A ação tóxica do

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veneno das aranhas Loxosceles é o resultado de um efeito combinado de

todos os seus componentes (APPEL, 2006 apud COLLACICO et al., 2008).

Sobre o mecanismo de ação do veneno da Loxosceles, estudos

demonstraram que se trata de um processo multifatorial, e que o veneno

tem ação direta sobre os tecidos e sobre a resposta do organismo à

agressão (CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008). Os

mecanismos envolvidos na patofisiologia do envenenamento por

Loxosceles são complexos. O veneno é rico em enzimas como: hidrolase,

hialuronidase, lípase, peptidase, colagenase, fosfatase alcalina, 5-

ribonucleotidase, fosfohidrolase e protease (MALAQUE et al., 2002 apud

COLLACICO et al., 2008).

Há indicações de que o componente mais importante do veneno

loxoscélico é a enzima esfingomielinase-D que, por ação direta ou indireta,

atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do

endotélio vascular e hemácias. Em virtude desta ação, são ativadas as

cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, dês

encadeando intenso processo inflamatório no local da picada,

acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e

necrose focal. Admite-se, também, que a ativação desses sistemas

participa da patogênese da hemólise intravascular observada nas formas

mais graves de envenenamento (FUNASA, 2001).

A ação do veneno sobre a membrana basal além de contribuir para a reação local da lesão

pode influir no processo de falência renal, atuando sobre a membrana basal glomerular,

podendo causar insuficiência renal (CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008).

5. QUADRO CLÍNICO

A picada quase sempre é imperceptível e o quadro clínico decorrente do

envenenamento se apresenta sob dois aspectos fundamentais:

Forma cutânea ou dermonecrótica: varia de 87% a 98% dos casos, conforme a

região geográfica. De instalação lenta e progressiva, é caracterizada por

dor, edema endurado e eritema no local da picada que são pouco

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valorizados pelo paciente. Os sintomas locais se acentuam nas primeiras

24 a 72 horas após o acidente, podendo variar sua apresentação desde:

a) Lesões inespecíficas: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem

dor em queimação;

b) Lesão sugestiva: endurecimento, bolha, equimoses e dor em queimação;

c) Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com

áreas pálidas de isquemia (placa marmórea) e necrose. Geralmente o diagnóstico é feito nesta

oportunidade. As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema

exuberantes.

A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca (escara), em cerca de 7 a 12 dias, que,

ao se destacar em 3 a 4 semanas, deixa uma úlcera de difícil cicatrização (FUNASA, 2001).

Além do quadro cutâneo, podem ocorrer manifestações inespecíficas

como febre baixa, cefaléia, náuseas, mal–estar, fraqueza, vômitos e

exantema generalizado que podem estar presentes na fase aguda, em

geral nos primeiros dias (CARDOSO et al., 2003; FREZZA et al., 2007 apud

COLLACICO et al., 2008).

Forma cutânea – visceral ou sistêmica: além do comprometimento cutâneo, observam-se

manifestações clínicas em virtude de hemólise intravascular como anemia, icterícia e

hemoglobinúria que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Este quadro pode ser

acompanhado de petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada

(CID). Esta forma é descrita com freqüência variável de 1% a 13% dos casos, dependendo da

região e da espécie da aranha envolvida, sendo mais comum nos acidentes por L. laeta. Os

casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial

(diminuição da perfusão renal, hemoglobinúria e CID), principal causa de óbito no

loxoscelismo. Com base nas alterações clínico-laboratorais e identificação do agente causal, o

acidente loxoscélico pode ser classificado em:

a) Leve: observa-se lesão inespecífica sem alterações clínicas ou laboratoriais e com a

identificação da aranha causadora do acidente. O paciente deve ser acompanhado durante pelo

menos 72 horas, uma vez que mudanças nas características da lesão ou presença de

manifestações sistêmicas exige reclassificação de gravidade;

b) Moderado: o critério fundamental baseia-se na presença de lesão sugestiva ou

característica, mesmo sem a identificação do agente causal, podendo ou não haver alterações

sistêmicas do tipo exantema cutâneo, cefaléia e mal-estar;

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c) Grave: caracteriza-se pela presença de lesão característica e alterações clínico-

laboratoriais de hemólise intravascular (FUNASA, 2001).

Complicações:

a) Locais - infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes.

b) Sistêmicas - a principal complicação é a insuficiência renal aguda (FUNASA,

2001).

6. DIAGNÓSTICO

Mesmo com o desenvolvimento de imunoensaios para a detecção (GOMEZ et al. 2002

apud MOURA, 2005), identificação e quantificação do veneno em tecido necrosado

(CARDOSO et al., 1988 apud MOURA, 2005), em soro (CHÁVEZ-OLORTEGUI et al.,

1998 apud MOURA, 2005) e em pêlos de lesão (MILLER et al., 2000; KRYWKO &

GÓMEZ, 2002 apud MOURA, 2005) de pacientes acidentados, o diagnóstico do

loxoscelismo ainda depende do reconhecimento do acidente pelo próprio paciente quando o

mesmo traz a aranha ao centro médico ou pelo desenvolvimento do quadro clínico e das

características da lesão (MÁLAQUE et al., 2002 apud MOURA, 2005).

7. EXAMES COMPLEMENTARES

Não existe exame diagnóstico específico. Alterações laboratoriais

dependem da forma clínica do envenenamento, podendo ser observados:

Na forma cutânea - hemograma com leucocitose e neutrofilia

Na forma cutâneo-visceral - anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose,

hiperbilirrubinemia indireta, queda dos níveis séricos de haptoglobina, elevação dos séricos de

potássio, creatinina e uréia e coagulograma alterado.

No exame anatomopatológico observa-se intensa vasculite no local da picada, seguida

de obstrução de pequenos vasos, infiltração de polimorfonucleares e agregação plaquetária

com o desencadeamento de edema, hemorragia e necrose focal. Nos casos de hemólise, há

lesão de membranas eritrocitárias por ativação do sistema complemento e provavelmente por

ação direta do veneno, não sendo afastada a interferência de fatores genéticos do paciente

(FUNASA, 2001).

8. TRATAMENTO

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Devido ao pouco conhecimento sobre as características bioquímicas e funcionais do

veneno, bem como do total esclarecimento sobre seu mecanismo de ação, o tratamento de

pacientes picados por Loxosceles é bastante controverso (MOURA, 2005).

A soroterapia tem sido muito utilizada em pacientes que ainda não apresentaram a

necrose ou em pacientes apresentando lesões em fase aguda, recebendo o antiveneno em até

72 horas após a picada. Na forma cutâneo hemolítica, a soroterapia é indicada a qualquer

momento em que for diagnosticada a hemólise, mesmo havendo divergências sobre a eficácia

do soro na neutralização da lesão (MALAQUE et al., 2002; CARDOSO et al., 2003 apud

COLLACICO et al, 2008).

É realizado tratamento com compressas frias no local da lesão, antibióticos de amplo

espectro, fluidoterapia e o uso de corticosteróides durante um período de 5 a 7 dias

(prednisona 1 mg/Kg em crianças e 40-60 mg/Kg em adultos por via oral). Porém, alguns

estudos relatam que o uso de esteróides sistêmicos não mostrou eficácia na diminuição da

infiltração leucocitária, não tendo função terapêutica e sua administração na lesão pode

aumentar o edema e a pressão local de inoculação, contribuindo para a necrose. Também é

indicado o uso de aspirina, cirurgia em alguns casos e em casos mais graves a cirurgia plástica

reparadora (MERCK, 2001; TILLEY, 2004; APPEL, 2006; apud COLLACICO et al, 2008).

É indicado o uso de Dapsona® por ter um papel notório no loxoscelismo sendo

utilizada como inibidor da função leucocitária na dose de 1 mg/Kg cada 8 horas durante 10

dias em cães, e no homem 100 mg a cada 12 horas durante 14 a 25 dias, dependendo do tipo

de lesão e do protocolo instituído, podendo ou não ser associado ao antiveneno. Em gatos, o

uso de Dapsona® não é indicado por falta de estudos (MERCK, 2001; MALAQUE, 2002;

CARDOSO, 2003; TILLEY, 2004; apud COLLACICO et al, 2008). Por outro lado, a

Dapsona® pareceu não alterar a progressão da dermonecrose causada pelo veneno de

Loxosceles, no entanto tem sido utilizada no controle clínico e na melhor terapêutica, e tempo

de tratamento ainda está para ser definido (MALAQUE et al., 2002 apud COLLACICO et al,

2008).

Se o antiveneno tem um papel, não seria o da prevenção do aparecimento da lesão,

mas sim na remoção do veneno residual e favorecendo a cicatrização periférica da picada por

Loxosceles (APPEL, 2006 apud COLLACICO et al, 2008). No Brasil são produzidos os soros

antiloxoscélicos (SALox) e anti- aracnídicos (SAAr). Porém, como citado acima,

permanecendo dúvidas sobre a sua real neutralização dos efeitos locais e do período ideal para

sua administração (CARDOSO et al., 2003; apud COLLACICO et al, 2008).

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Em pacientes com loxoscelismo cutanêo-visceral indica-se que eles sejam mantidos

bem hidratados, e em casos que evoluem com anemia aguda, utiliza-se a reposição de

concentrados de hemácias, mas de forma criteriosa. No caso de oligúria e anúria, devem ser

administrados diuréticos e se progredir para insuficiência renal deve ser avaliado a

necessidade de diálise para a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico.

9. PROGNÓSTICO

Na maioria dos casos, é bom.

Nos casos de ulceração cutânea, de difícil cicatrização, podem

ocorrer complicações no retorno do paciente às atividades rotineiras.

A hemólise intravascular, quando presente, pode levar a quadros

graves e neste grupo estão incluídos os raros óbitos.

10. CONCLUSÃO

O loxoscelismo é um dos principais acidentes com animais

peçonhentos na região Sul. Por esse motivo, há necessidade de conhecer

quais são as espécies de Loxosceles encontradas na região, a composição

de seu veneno e os mecanismos de ação tóxica contra o organismo

afetado. Observa-se então que é preciso conhecer os mecanismos de ação

do veneno para obter uma terapia adequada à necessidade dos indivíduos

afetados. Atualmente os pacientes são tratados com um soro polivalente

produzido pelo Instituto Butantan. Além de produzir efeitos colaterais em

uma parcela dos pacientes, sua eficácia é reduzida se for administrado

após 12 horas do acidente. Estudos demonstram que soros específicos

produzidos com anticorpos monoclonais apresentam alto potencial de

neutralização dos efeitos tóxicos do veneno. Essa é uma área a ser

desenvolvida para a produção de terapias definitivas e eficazes para a

otimização do tratamento do loxoscelismo.

Também é de extrema importância a realização de treinamentos e reciclagem sobre

os envenenamentos com aranha marrom, para profissionais da saúde, com o objetivo de

aprimorar o diagnóstico e o tratamento, e melhorar a notificação principalmente em áreas de

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baixa prevalência de acidentes. As estratégias de prevenção de acidentes deverão ser reavaliadas

levando em consideração as características ecológicas de cada espécie, principalmente a

capacidade de infestação intradomiciliar por parte da L. intermedia, e aplicadas de forma

intensiva em áreas de ocorrência destas espécies, pois a conscientização da população exposta

é fundamental para a diminuição da morbidade deste agravo, através da diminuição da

presença da aranha e da busca precoce de atendimento médico em casos de acidente.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MOURA, J. F.. Caracterização Imunoquímica e Molecular da fração dermonecrótica do

veneno da aranha marrom Loxosceles intermedia. Tese (Doutorado) em Farmacologia

Bioquímica e Molecular, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizontes, 2005.

BERTOLDI, I.; ERZINGER, G. S. Estudos de casos clínicos da ação do veneno das

aranhas do gênero Loxosceles e suas correlações clínicas hematológicas no Estado do

Paraná. Joinvile/SC. 2004.

COLLACICO, K.; MELO, S. C.; FERRARI, A.; R.; Acidente por Loxosceles em Cão -

Relato de caso. Ensaios e Ciência, Vol. XII, N° 2, 2008, pág. 179-195.

COSTA AYUB. A Aranha Marrom Loxosceles Intermedia. 2006.

SILVA, E. M.; FISCHER, M., L.; Distribuição das espécies do gênero Loxosceles

Heinecken & Lowe, 1835 (Araneae; Sicariidae) no Estado do Paraná. Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(4):331-335, jul-ago, 2005.

SILVA, E. M.; Loxoscelismo no Estado do Paraná: análise epidemiológica dos acidentes

causados por Loxosceles Heinecken & Lowe, 1832, no período de 1993 a 2000. Tese de

mestrado em Ciências na área de Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de

Janeiro, 2002.

Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Ministério

da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), Brasília, 2001.

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