INTRODUÇÃO

As ações efetuadas pelos profissionais da área da saúde, nas diversas modalidades existentes hoje em dia, têm como objetivo: diagnosticar possíveis afecções que acometam determinado sistema humano, e quando possível tornar com que este sistema retome a sua atividade normal, dependendo de cada caso. Esta afirmativa, portanto é válida para o fisioterapeuta que atua no campo da fisioterapia respiratória.

Pois o examinador quando em contato com o paciente, usará todos os recursos que lhe forem permitidos para detectar o que levou ao aparecimento dos sinais e/ou sintomas relatados pelo paciente durante o exame clínico.

Estes recursos são compostos de diversos fatores sendo importante destacar dentre eles, os responsáveis pela análise clínica do tórax como: a inspeção, a ausculta, a palpação e percussão. Que devem ser utilizados de forma correta e séria para a obtenção de resultados fidedignos.

O fisioterapeuta deve, inicialmente tranqüilizar o paciente e esclarecer de que forma serão averiguadas as informações obtidas.

Assim, o presente trabalho tem o objetivo de explicar como são pesquisadas as possíveis alterações bem como o funcionamento correto do sistema respiratório humano, enfatizando o estudo clínico do tórax através de seus componentes.

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS

A grande maioria dos sons respiratórios anormais é de pequena intensidade e um ambiente ruidoso anularia essa observação, com evidente prejuízo para o resultado final. O examinador deve realizar o exame comparativo de um lado do tórax com o outro, de modo que cada lado funcione como o controle do outro. Inicia-se o exame dos ápices para as bases pulmonares.

O examinador deve estabelecer uma boa relação com o paciente, proporcionando bem –estar e segurança, bem como uma boa comunicação através de uma linguagem simples e de fácil compreensão. Esta relação tem início com a anamnese – um conjunto de perguntas ao paciente que gira em torno da queixa principal – bem como outros subsídios que auxiliarão na montagem de um programa de tratamento.

Além da anamnese, que serve de ponto de partida para o exame específico; o exame do tórax consiste de quatro componentes: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Sistema respiratório

Os principais sintomas e sinais das afecções do aparelho respiratório são: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispnéia, chieira, rouquidão e cornagem. Dor torácica: a dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível - súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia, de maior ou menor intensidade, dependendo da pressão na cavidade pleural. As pleurites são importantes causas de dor torácica. Em geral, a dor

vem acompanhada de tosse seca de timbre alto. A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada. As características semiológicas da dor nestes casos são as mesmas das pleurites. A dor nas pneumonias vem sempre acompanhada de tosse produtiva, que pode ser hemoptóica, e evoluem com febre. O infarto pulmonar provoca dor muito parecida com a das pleurites e das pneumonias. A sensação dolorosa provocada pelas viroses respiratórias é bem diferente. O paciente queixa-se de dor difusa, como um desconforto, quase sempre de localização retroesternal, que se exacerba com a tosse, que é seca. Nas laringotraqueítes e nas traqueobronquites agudas, o paciente localiza a dor respectivamente na laringe e na traquéia colocando a mão espalmada sobre o esterno. A dor mediastínica, que surge principalmente nas neoplasias malignas da região, é uma sensação dolorosa profunda e sem localização precisa. A dor da angina de peito clássica aparece após esforço, após alimentação abundante ou quando o paciente sofre grandes emoções. Consiste numa sensação de aperto e opressão. Sua duração é de alguns minutos, cessando com a interrupção do esforço que a provocou ou com o uso de vasodilatadores coronários. A dor do infarto do miocárdio dura horas e não melhora com coronariodilatadores. Na dissecção aórtica aguda, também denominada aneurisma dissecante da aorta, provoca dor cuja característica principal é a sua intensidade. O paciente relata sensação de ruptura retroesternal que repercute posteriormente entre as escápulas. Na pericardite, a dor não se confunde com a angina, dela se diferenciando por não ser desencadeada por esforço, pela sua menor intensidade, pela presença de atrito, por não se irradiar e acompanhar-se frequentemente de quadro infeccioso como o da pleurite. A dor da hipertensão da artéria pulmonar lembra a dor cardíaca, com a diferença de que não se beneficia com os nitritos. A dor da esofagite é um sintoma frequente. Sua característica de queimação retroesternal, de aparecimento quando o paciente se deita, facilita seu reconhecimento. Indagar nessas situações o uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, alimentação excessivamente quente ou muito condimentada. Os indivíduos com hérnia de hiato e esofagite de refluxo, que na última refeição se alimentaram exageradamente ou ingeriram líquidos em abundância, podem apresentar um quadro que simula a síndrome anginosa. Tosse: a tosse é o mais importante e o mais frequente sintoma respiratório. Consiste numa inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse constitui um mecanismo expulsivo de grande importância para as vias respiratórias. A tosse resulta da estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Nos enfisematosos a tosse é seca. Nos bronquíticos é produtiva. O asmático quase não tosse. A tosse pode levar ao broncoespasmo desencadeando uma crise dispnéica. No tromboembolismo costuma ser improdutiva, mas pode acompanhar-se de expectoração com traços de sangue. A sinusite crônica e a rinite são outras causas de tosse. A tosse bitonal deve-se à paresia ou paralisia de uma das cordas vocais. Há pacientes que apresentam tosse ou o seu equivalente, o pigarro, quando em situações que implicam certa tensão emocional, como reuniões e falar em público. Expectoração: a pneumonia e a tuberculose podem apresentar hemoptise ( escarro com sangue ). 

Hemoptise: é a eliminação de sangue pela boca, passando através da glote. As hemoptises podem ser devidas a hemorragias brônquicas ou alveolares. A hematêmese é a hemorragia que mais facilmente se confunde com as hemoptises. Na hematêmese, o sangue eliminado é escuro, podendo conter ou não restos alimentares. Na história pregressa desses pacientes, na maioria das vezes, há referência a úlcera gastroduodenal, esofagite ou melena. As hemoptises maciças levam comumente ao choque. Grave é a hemoptise que surge pela primeira vez em paciente adulto durante muitos anos, nos quais levanta-se logo a hipótese de lesão brônquica maligna. A radiografia do tórax deve ser feita logo que as condições do paciente permitirem. Vômica: é a eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza. A causa mais frequente é o abscesso pulmonar. Dispnéia: é a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A ortopnéia é a dispnéia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio. Chieira ou sibilância: ruído de timbre elevado comparado ao miado de um gato, predominante na fase expiratória da respiração e que se acompanha quase sempre de dispnéia. É o resultado da redução do calibre da árvore brônquica principalmente por espasmo. Ocorre durante as crises de asma. Rouquidão: é a mudança do timbre da voz traduzindo alteração na dinâmica das cordas vocais. É também conhecida como disfonia. Cornagem: é a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, manifestando-se por tiragem. Ritmo respiratório: normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de inspirações cada vez mais profundas até atingir um máximo para depois ir decrescendo até nova pausa. As causas mais frequentes são a insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares encefálicos e os traumatismos cranioencefálicos. Respiração de Kussmaul: é caracterizada por inspirações profundas seguidas de pausas e expirações curtas seguidas de pausa. A acidose diabética é a sua causa principal. Tiragem: retração dos espaços intercostais devido ao aumento da pressão negativa na cavidade pleural em indivíduos com obstrução brônquica. Frêmito toracovocal ( FTV ): corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Deve-se pedir para o paciente pronunciar palavras como "trinta e três". O médico observa o FTV através da palpação das costas do paciente com a palma da mão. De um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais são antipáticas ao FTV. Isto porque os derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, uma vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz. Por isso se diz que as afecções do parênquima são

"simpáticas" ao frêmito. Percussão: o som claro pulmonar é obtido nas áreas de projeção dos pulmões, o som timpânico no espaço de Traube, o som submaciço na região inferior do esterno e o som maciço na região inframamária direita ( macicez hepática ) e na região precordial. É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasosos que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Os derrames pleurais caracterizam-se por macicez na região infra-escapular. Quando há ar na cavidade pleural ( pneumotórax ) encontra-se timpanismo. Ausculta: é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax ( murmúrio vesicular ) são produzidos pela turbulência do ar ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas e ao passar por cavidades de tamanhos diferentes. A diminuição do MV ocorre no pneumotórax, no enfisema pulmonar e na obstrução das vias aéreas superiores. Os estertores são ruídos anormais audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração, são agudos e de duração curta. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se abrir ou fechar um velcro, destes usados em aparelho de pressão. Os estertores grossos ou bolhosos têm frequência menor e maior duração que os finos. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. O mecanismo de formação destes sons tem sido motivo de polêmicas desde a descoberta do estetoscópio. Os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência. Em condições normais, a voz falada não pode ser ouvida ao estetoscópio, constituindo-se de sons incompreensíveis. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica. Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denomina-se pectorilóquia afônica. Síndromes pleuropulmonares Síndromes brônquicas: as síndromes brônquicas decorrem de obstrução ( asma brônquica ), infecção ( bronquites ) e dilatação dos brônquios ( bronquiectasias ). Asma brônquica: caracterizada por estreitamento difuso dos condutos aéreos de pequeno calibre em consequência de edema da mucosa, constrição da musculatura lisa ( broncoespasmo ) e hipersecreção das células brônquicas. Tais alterações manifestam-se clinicamente por crises de dispnéia acompanhadas de sensação de aperto ou constrição no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca, em seguida tornando-se produtiva com expectoração mucóide e espessa. Inspeção: dispnéia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Palpação: frêmito tóracovocal normal ou diminuído. Percussão: normal ou hiperssonoridade. Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares. Bronquites: a bronquite aguda geralmente é causada por vírus que compromete as vias aéreas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais ( febre, cefaléia ), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após alguns dias de expectoração mucosa. À ausculta, o principal achado são estertores grossos em ambos

os pulmões. Podem-se ouvir roncos e sibilos inconstantes. A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alternando períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes. Bronquiectasias: dilatação dos brônquios em consequência da destruição de componentes da parede destes ductos. Além de sintomas gerais - febre, suores noturnos, emagrecimento, astenia - a manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante. Hemoptises são frequentes. À ausculta encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma área. Síndromes pulmonares: consolidação ( pneumonias, infarto e tuberculose ), atelectasia ( neoplasias e corpos estranhos ) e hiperaeração ( enfisema pulmonar ). Síndrome de consolidação pulmonar: as principais manifestações clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus ( expectoração hemoptóica ). Na tuberculose, as hemoptises são frequentes. A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato e se expressa ao exame físico do tórax com os seguintes dados: Inspeção: expansibilidade diminuídaPalpação: FTV aumentadoPercussão: submacicez ou macicezAusculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular, broncofonia, pectorilóquia e estertores finos. Atelectasia: tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células ou exsudato. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentar, a atelectasia fica restrita a um lobo ou um segmento pulmonar. As principais manifestações clínicas são dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca. Ao exame físico obtêm-se os seguintes dados:Inspeção: tiragem intercostal Palpação: FTV diminuído ou abolido Percussão: submacicez ou macicezAusculta: respiração broncovesicular.Enfisema pulmonar: a hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhada de modificações estruturais das paredes alveolares. A manifestação clínica mais importante é a dispnéia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final surgem as manifestações de insuficiência respiratória. Ao exame clínico:Inspeção: tórax em tonel nos casos avançados

Palpação: FTV diminuídoPercussão: sonoridade pulmonar normal no início e hipersonoridade à medida que a enfermidade se agrava. Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Congestão passiva dos pulmões: as principais causas são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna, além de tosse seca. Ao exame físico, observam-se: Inspeção: expansibilidade diminuídaPalpação: FTV normal ou aumentadoPercussão: submacicez nas bases pulmonaresAusculta: estertores finos nas bases dos pulmões. Escavação ou caverna pulmonar: as cavernas pulmonares são consequência da eliminação do parênquima em uma área que sofreu necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações clínicas são muito variáveis, predominando tosse seca e vômica. Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próximo à periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Exame físico: Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetadaPalpação: FTV aumentado ( se houver secreção )Percussão: som normal ou timpânicoAusculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular, ressonância vocal aumentada ou pectorilóquia. Síndromes pleurais: as síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax.

Pleurites: a inflamação dos folhetos pleurais pode ocorrer em várias identidades clínicas, destacando-se a tuberculose, as pneumonias e as neoplasias da pleura e pulmão. Pode ser aguda ou crônica, sem derrame ( pleurite seca ) ou com derrame. Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor pleurítica. Além de odr, podem ocorrer tosse, dispnéia, febre e outros sintomas. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:Inspeção: expansibilidade diminuídaPalpação: FTV diminuídoPercussão: sonoridade normal ou submacicezAusculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico.Na pleurite crônica o murmúrio vesicular está diminuído. Derrames pleurais: pode haver dor, tosse seca e dispnéia cuja intensidade depende do volume do líquido acumulado. No exame físico do tórax, observam-se no lado do derrame: Inspeção: expansibilidade diminuídaPalpação: FTV abolido na área do derramePercussão: macicezAusculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame

Pneumotórax: acumulo de ar no espaço pleural, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha subpleural ou em certas afecções pulmonares ( tuberculose, pneumoconiose, neoplasias ) que poem em comunicação um ducto com o espaço pleural. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:Inspeção: abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grandePalpação: FTV diminuídoPercussão: som timpânicoAusculta: MV diminuído

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pôde-se observar através da exposição deste trabalho, a importância do conhecimento de técnicas e manobras para o bom andamento de uma avaliação clínica específica do tórax em pacientes com patologias respiratórias.

O examinador deve estar apto para a realização dos exames; o que auxilia na montagem de um diagnóstico correto e confiável. Tendo assim a capacidade de identificar as anormalidades decorrentes das inúmeras patologias que afetam o sistema respiratório e traçar um programa de tratamento de acordo com os dados encontrados na inspeção, ausculta, palpação e percussão.

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