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A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública 2013
1 Carlos Armando Amade & Lara Cristina Estevão - curso de mestrado em saúde pública – UCM
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MOÇAMBIQUE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
Mestrado em Saúde Pública
Módulo: Doenças Endémicas e Crónicas
A asma no contexto mundial e africano
Estudantes: Docente:
Carlos Armando Amade Dr Josefo Ferro
Lara Cristina Estevão
Beira, Julho de 2013
A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública 2013
2 Carlos Armando Amade & Lara Cristina Estevão - curso de mestrado em saúde pública – UCM
I. Introdução
Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do aumento no número de
medicamentos disponíveis, a incidência, a morbidade e a mortalidade por asma têm aumentado
no curso das últimas décadas, o que permite concluir que se trata de um problema de saúde
pública.
A prevalência da asma aumenta quando as comunidades passam a adoptar um estilo de
vida ocidentalizado e se tornam urbanizadas. Com o aumento projectado da proporção da
população mundial urbana, incluindo países africanos como Moçambique, de 45-59% em 2025,
ocorrerá aumento substancial do número de pacientes com asma no mundo nas próximas duas
décadas. Estima-se que haverá um incremento em mais de 100 milhões em 2025 (TELLES Filho,
2012).
O impacto sócio-econômico da asma é muito importante, sendo uma das doenças que
mais consome recursos em países desenvolvidos. Em termos mundiais, os custos com a asma
superam aos da tuberculose e HIV/AIDS somados.
Quando não controlada, a asma compromete a qualidade de vida e, pode ser fatal, sendo
que a manifestação da sua variante grave e a mortalidade são elevados nos países em
desenvolvimento como Moçambique.
O presente trabalho sobre a asma no contexto mundial e africano, insere-se no processo
de aprendizagem de mestrado em saúde pública oferecido pela Faculdade de Ciências de Saúde
da Universidade Católica de Moçambique. Aborda aspectos da asma relacionados a saúde
pública que incluem a epidemiologia, os factores de risco e as possibilidades de prevenção.
Existem nos anexos gráficos e tabelas que podem ser consultados.
A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública 2013
3 Carlos Armando Amade & Lara Cristina Estevão - curso de mestrado em saúde pública – UCM
II. Índice
Assunto Página
Introdução.................................................................................2
Definicão e patologia.................................................................4
Epidemiologia e factores de risco..............................................4
Asma relacionada ao trabalho...................................................8
Prevenção da asma....................................................................8
Conclusões...............................................................................10
Referências bibliográficas........................................................11
Anexos....................................................................................12
A asma no contexto mundial e africano, uma abordagem de saúde pública 2013
4 Carlos Armando Amade & Lara Cristina Estevão - curso de mestrado em saúde pública – UCM
III. Definição e Patologia
Não existe uma definição precisa de asma por falta de especificidade dos sintomas.
BARNES (1998), define a asma como doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-
reactividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo levando a
broncoespasmo, dispnéia, opressão torácica e tosse, reversível espontaneamente ou com
tratamento. Seu curso clínico é caracterizado por exacerbações e remissões.
O componente principal da asma brônquica é a limitação ao fluxo aéreo, que ocorre em
decorrência de três factores patológicos: 1-vasodilatação e congestão dos vasos brônquicos e
conseqüente edema; 2-hipersecreção mucosa, hipertrofia das glândulas mucosas com aumento de
secreção intraluminal e consequente obstrução das vias aéreas por "rolhas" de muco e 3-
contração e encurtamento da musculatura lisa com aumento da massa muscular, hipertrofia e
hiperplasia muscular.
Os sintomas são inespecíficos e incluem: dispnéia, principalmente nocturna e matinal;
opressão torácica retroesternal; tosse persistente e sibilos expiratórios
IV. Epidemiologia e Factores de risco
A falta de um instrumento único de medição da asma aliada a inexistência de uma
definição epidemiológica clara e uma medida objectiva com boa sensibilidade e especificidade
faz com que seja difícil medir a prevalência de asma em diferentes lugares do mundo. Estudos
feitos até agora mostram que a asma é um problema mundial. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) estima que 250.000 pessoas morrem de asma por ano no mundo e 300 milhões de
pessoas sofrem da doença, 70% também são alérgicas1, sendo que 60% destas são crianças.
1 World Health Organization. Chronic respiratory diseases. 2008.URL: http://www.who.int/respiratory/asthma/en/.
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A prevalência de asma em Moçambique é desconhecida. Entretanto, MANUEL (2011)
estimou a prevalência de asma em adolescentes de 7 a 14 anos na cidade de Maputo em 13.3% e
que 26,5% dos Moçambicanos têm afecção por asma em alguma etapa da vida. Estes dados são
aproximados aos verificados em outros países da África.
Para TELLES Filho (2012), na segunda metade do século XX, no ocidente, a asma foi a
única doença crônica tratável que aumentou em prevalência e em número de internações. Este
aumento ocorreu em todas as classes sociais. Embora nos últimos dez anos a prevalência da asma
tenha alcançado um plateau ou mesmo sofrido uma leve redução em algumas áreas, a
prevalência ainda se eleva em algumas populações e permanece alta em países em
desenvolvimento. A prevalência no mundo varia de 0,7 a 18,4% da população geral, havendo
diferenças deste índice de região para região e de país para país.
A genética apresenta um papel importante na expressão da asma. O risco de desenvolver
asma na infância está relacionado à presença da doença nos pais. Se um dos pais sofre de asma, o
risco de a criança desenvolver asma é de 25%. Se ambos os pais são asmáticos esta taxa pode
alcançar 50%. Além disso, estudos com os gêmeos, encontraram taxas de concordância para
asma que variam de 4,8 a 33% para gêmeos dizigóticos e de 12 a 89% para gêmeos
monozigóticos.
Segundo WEISS (1993), a prevalência da atopia em pacientes com asma varia de 23 a
80%, dependendo da idade da população e como a atopia é definida. Levando-se em
consideração a relação entre hiper-responsividade brônquica e IgE sérica, virtualmente todos os
pacientes com asma têm um componente atópico.
Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes de dez anos de idade. Nas crianças há
predomínio do sexo masculino, variando entre 3:2 a 2:1. Esta supremacia está relacionada à
possível maior produção de IgE e ao maior tônus das vias aéreas, que também são mais estreitas
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nos meninos. O índice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos e na idade adulta acontece o predomínio
do sexo feminino2. Estima-se que 25% dos casos de asma iniciam-se após a idade dos 40 anos.
A prevalência da asma demonstra a sua preponderância na infância (aproximadamente 8
a 10% da população) com um declínio nos adultos jovens (5 a 6%), ocorrendo uma segunda
elevação no grupo maior de 60 anos de idade, alcançando a faixa de 7 a 9% da população
(NEDDENRIEP, 1989).
Em muitos pacientes, principalmente naqueles em que a doença iniciou-se antes dos 16
anos, pode ocorrer regressão espontânea, não mais havendo crises de broncoespasmo. Em um
terço a asma persiste até a idade adulta. Alguns factores para a persistência da doença são: Sexo
feminino, início aos ≥ 2 anos de idade, pico de fluxo expiratório constantemente baixo durante a
infância, ambos parentes com asma, contínua exposição a alérgenos e história de eczema e rinite
alérgica.
Para MOTTA-FRANC, et all (2006), a ampla variação na prevalência da asma que ocorre
“entre” e “dentro” dos países sugere que os factores que afectam essa condição possam variar em
diferentes localidades do mundo. Sendo assim, além dos factores genéticos, os ambientais
também têm influências assinaláveis sendo, geralmente, múltiplas e diferentes nas distintas
populações. Nos países industrializados, a prevalência aumenta 50% a cada dez anos. Na Nova
Zelândia e Austrália, mais de 20% dos adolescentes são acometidos por esta doença.
A influência do ambiente fica evidente na “urbanização” das crianças africanas Xhosa do
Transkei, na África do Sul. Quando estas migram do campo para a periferia da Cidade do Cabo,
a prevalência aumenta de 0,15 para 3,2%.
2 Para TELLES Filho (2012) a mudança de predomínio do sexo masculino para o feminino na prevalência de asma ocorrem devido a alteração da relação diâmetro/comprimento que acontece acentuadamente nos homens resultando do aumento do tamanho do tórax.
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Entre os factores ambientais conhecidos incluem a superpovoação; a exposição ao fumo
(fumadores activos e passivos); infecções pulmonares na infância, chamando a atenção a
infecção pelo vírus sincilial respiratótio; exposição alergénica; função pulmonar baixa; poluição
aérea; baixo consumo de óleo de peixe e parasitose. Entretanto, apesar de alta prevalência de
parasitose em adolescentes, MANUEL (2011) não encontrou a sua relação com asma na cidade
de Maputo.
A asma pode ser desencadeada ou agravada por múltiplos factores, conforme a faixa
etária. Os principais factores desencadeantes ou agravantes das crises nas crianças são os
alérgenos inaláveis, as infecções das vias respiratórias, as mudanças climáticas, a exposição à
fumaça de tabaco e a outros irritantes, o exercício e factores emocionais. Os alérgenos inaláveis
começam a ser incriminados como desencadeantes das crises de asma a partir da idade pré-
escolar. O exercício constitui factor desencadeante das crises, principalmente em adolescentes.
Nos lactentes e crianças pequenas, é difícil avaliar o papel desempenhado pelas emoções. Assim,
fatores emocionais têm sido mais referidos no desencadeamento e agravamento das crises nos
adolescentes
Segundo DURAN (1999), vários estudos demonstram uma associação entre alta
morbidade/ mortalidade e áreas geográficas de baixo perfil socioeconômico. Áreas de pobreza
tendem a apresentar grande densidade populacional com um número maior de habitantes por
domicílio, e elevada concentração de habitações por prédio, havendo intensa exposição aos
alérgenos da barata, de gatos e de fungos (mofo). A asma é mais freqüente e severa na população
pobre, em todos os grupos etários analisados, sendo a mortalidade mais elevada nesta camada da
população. Em consequência, a admissão hospitalar também é maior para as pessoas de condição
social inferior.
A asma ocorre em todas as raças sem distinção. Existem, entretanto, certas diferenças
étnicas localizadas como nos EUA onde a prevalência é 50% maior em crianças de raça negra na
periferia das grandes cidades, quando comparada as brancas. A mortalidade nos EUA em 2003
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em negros não-hispânicos foi 200% maior do que em brancos não-hispâncos. Facto semelhante
foi descrito com os negros sul-africanos quando comparados ao brancos da mesma região
(EHRLICH, 1988).
V. Asma relacionada ao trabalho
A asma relacionada ao trabalho responde por cerca de 30% de casos de asma nos adultos
e engloba a asma ocupacional (AO) e a asma agravada pelo trabalho. Conceitualmente, a
primeira seria uma doença ocupacional propriamente dita e a segunda, uma doença relacionada
ao trabalho. A definição mais citada de AO é “obstrução reversível ao fluxo aéreo e/ou
hiperreatividade brônquica devida a causas e condições atribuíveis a um determinado ambiente
de trabalho e não a estímulos externos” (BERNSTEIN, 1993).
Há mais de 200 causas conhecidas de asma ocupacional, muita das quais ainda
desconhecidas, mas algumas ocorrem em alguns tipos de trabalho bem comuns. Entre as causa
conhecidas estão o isocianato (endurecedor das tintas usadas na pintura de carros), resinas de
epóxi e farinha (asma do padeiro) (ESTERHUIZEN, et al., 2001; MEREDITH, 2001).
Actualmente, a asma ocupacional (AO) é a doença respiratória associada ao trabalho de
maior prevalência em países desenvolvidos. A incidência e a prevalência da AO variam de
acordo com os perfis econômicos regionais, e estruturas dos sistemas de saúde, previdenciário e
legal (MENDOÇA, 1994).
VI. Prevenção da asma
A abordagem não farmacológica da asma é muito importante pelo facto de poder reduzir
custos, pois permite a queda nos custos directos de hospitalização e admissão em serviços de
emergência. Isto acontece quando os pacientes são capazes de identificar os factores de risco e
aqueles que pioram a sua asma, são instruídos a tomar correctamente os medicamentos
prescritos. A redução da exposição aos factores desencadeantes inclui a interrupção do
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tabagismo activo e passivo, não exposição a medicamentos, alimentos, adictivos ou
determinados sensibilizantes ocupacionais que sejam reconhecidos como factores desencades
antes dos sintomas. Os pacientes somente conseguem atingir este estado se forem educados
correctamente.
A prevanção da asma pode ser feita em todos os níveis. Entretanto, o desenvolvimento
económico e a urbanização não podem ser travadas. A prevenção primordial envolve o uso de
políticas para redução dos factores de risco alteráveis (ambientais) que vão incluir a alocação de
lugares para os fumadores, o aumento de custos de cigarros para desencorajar a sua compra e as
políticas de controle de poluição ambiental.
As medidas de prevenção primária da asma têm como objectivo evitar que crianças com
alto risco de se tornarem alérgicas fiquem sensibilizadas, ou seja, que desenvolvam anticorpos
IgE devido ao contacto com certos elementos. É portanto, um nível bastante precoce de
prevenção, que pretende “cortar o mal pela raiz”. A prevenção primária inclui a educação da
população sobre a doença usando os meios de comunicação. Especial atenção deve ser dada aos
filhos de pais asmáticos.
A prevenção secundária e terciária da asma dirigem-se a pessoas já sensibilizadas ou com
doenças alérgicas tais como eczema ou rinoconjuntivite (no primeiro caso) ou mesmo já com
asma (no segundo caso), sendo que são estes dois tipos de medidas preventivas que mais
interessam às pessoas que estão em risco de se tornarem asmáticas (já sendo alérgicas) ou já têm
diagnóstico de asma confirmado.
As medidas de prevenção secundária recomendadas pela “World Allergy Organization
for Prevention of Allergy and Allergic Asthma” têm como objectivo evitar que o quadro
sintomático de um paciente sensibilizado ou com alguma doença alérgica não muito grave
evolua para asma. Neste caso aconselha-se: tratar a dermatite atópica/eczema topicamente e com
farmacoterapia sistémica, para prevenir as alergias respiratórias (como rinite ou asma); tratar
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doenças das vias aéreas superiores, como a rinite alérgica, para evitar o desenvolvimento de
asma, evitar, dentro do possível, a exposição a todos os alergéneos aos quais se é sensível e ao
tabaco; mudar de trabalho, no caso de a asma estar a ser agravada pela exposição a agentes
sensibilizantes ou irritantes presentes no ambiente laboral.
As medidas de prevenção terciária são aplicadas no tratamento da asma e pretendem
evitar crises de asma graves, sequelas importantes a longo prazo (como redução fixa da função
respiratória) e restringir o impacto da doença na rotina do asmático, assegurando-lhe um nível de
qualidade de vida dentro dos padrões normais.
A “World Allergy Organization for Prevention of Allergy and Allergic Asthma” definiu
como medidas de prevenção terciária: evitar todos os alimentos com proteínas de leite de vaca
por parte dos alérgicos ao leite, caso seja necessário, deve ser tomado um suplemento
hipoalergénico; adopção de medidas de evicção alérgica para reduzir ou eliminar a exposição aos
alergéneos, aumentar o controlo de sintomas e prevenir as crises de asma por parte dos pacientes
com asma, rinoconjuntivite, eczema ou outras doenças alérgicas; tomar medicação preventiva,
que controle o processo inflamatório que está na base das crises de asma, evitar completamente a
toma de ácido acetilsalicílico (aspirina) ou outros anti-inflamatórios não-esteróides sempre que
tenha sido detectada sensibilidade a estas substâncias (note bem: só nos indivíduos com
sensibilidade a estes fármacos).
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VII. Conclusões
A asma é um problema de saúde pública com pouco reconhecimento pelas entidades
políticas e de saúde. A prevalência da asma tem tendência crescente resultante do crescente
desenvolvimento socio-económico mundial, incluindo Moçambique.
O facto da mortalidade por asma ser mais comum entre os pobres é uma preocupação
adicional para Moçambique.
A prevenção é uma boa abordagem por ser custo-eficaz e permitir uma vida sem as
incapacidades que a asma pode causar de forma crónica.
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VIII. Referências bibliográficas
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centre/facts-for-journalists/(Aquivo capturado em 08 de julho de 2013)
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1962-1988. Respir Med 1994;88:195-202.
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IX. Anexos
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1. Gráfico de prevalência de asma no século XX. Veja a evolução crescente.
Fonte: Telles Filho, 2012
2. Figura Prevalência mundial da asma actualmente. Muitos países africanos
incluindo Moçambique, não têm dados. Fonte: Telles Filho, 2012
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3. Prevalência de asma filhos de pais asmáticos. Fonte: Telles Filho, 2012
4. Tabela de faixa etária de início de asma. Fonte: Autores
5. Tabela de prevalência de asma segundo a faixa etária. Fonte: Autores
Faixa etária de início Percentagem Variação sexo Masc/Fem
<10 anos 50% +Masc (3:2 a 2:1)
10-40 anos 25% 1:1
> 40 anos 25% + Fem
Faixa etária Prevalência
Infância 8 a 10%
Adultos jovens 5 a 6%
Velhos 7 a 9%