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TPR案例分享Levophed 藥物滲漏
臺大醫院
林綺珊 組長
2012.10.24
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案例一
• 病人由急診轉住院時,右大腿內側有一25*13cm 水泡及瘀斑(第1天)
• 急診護理人員表示疑似因周邊靜脈留置針注射 levophed及滲漏所引起。病房護理人員注射 levophed及滲漏所引起。病房護理人員將水泡抽吸。
• 第6天發現傷口發黑,惡化。
• 第7天照會整型外科:建議行清瘡術。
• 第9天進開刀房行筋膜切開術,傷口為6*4*0.3cm3,16*9*0.5cm3,三度傷口。
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案例二
• 病人血壓<80mm Hg,依醫囑於左腳 On 20 catheter 並開始注射Levophed (第1天23:30)
• 第2天 23:20 病人血壓回穩,停掉Levophed
• 第3天1:00 身體評估時發現左小腿注射 Levophed• 第3天1:00 身體評估時發現左小腿注射 Levophed之20 號cath 上方3 公分有一塊發紅,範圍為17 x 15 公分,故予拔掉20 號catheter
• 同天於3:00 時發紅顏色由粉紅色漸加深為暗紅色,發紅未擴大,足背末梢動脈2+,cap.refill<3".
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2011 年全年藥物事件--醫院案件數共16,170 件,給藥錯誤階段有4,416 件(複選題)。
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Extravasation 藥物滲漏
• 藥物滲漏:注射藥品時,無意中發生藥液由周邊靜脈流出到周邊組織中
• 必須緊急處理,雖然大多不致造成明顯的傷害,但有時卻會引起嚴重的組織壞死。傷害,但有時卻會引起嚴重的組織壞死。
• 任何接受靜脈注射藥品的病人都有發生滲漏的危險性。
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嚴重滲漏傷害的危險因子
• 藥品特性
–滲透壓 Osmolarity
–酸鹼值 pH
–細胞毒性 Cytotoxicity–細胞毒性 Cytotoxicity
– 血管活性 vasoactivity
• 具血管收縮性的藥品,如 norepinephrine 等
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Irritant/Vesicant
• Irritant刺激性:在注射部位引起發炎反應(inflammatory reaction)
–臨床表徵有erythema, warmth, swelling, induration, and tenderness.
• Vesicant發疱性:可能會造成皮膚壞死、潰爛、壞疽,甚而導致截肢–儘可能經由中央靜脈導管給藥以降低發生嚴重滲漏傷害的危險性。
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Norepinephrine (Levophed® )
• Levophed 為α交感神經作用劑,會使週邊血管收縮
• 長時間的血管收縮與組織缺氧會造成缺血性傷害,增加上層皮膚組織壞死的危險性,性傷害,增加上層皮膚組織壞死的危險性,使用肘前靜脈可減少此現象的發生。
• 藥品仿單上註明應儘可能注射於大靜脈,如肘前靜脈。另也有專家建議由股靜脈注射。
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滲漏的危險因子
• 病人無法表達疼痛感覺– 嬰幼兒– 兒童– 精神狀態改變或不良– 感覺機能損傷–– 全身麻醉
• 頻繁的靜脈穿刺或穿刺點位於先前穿刺點的遠端(同一靜脈)
• 靜脈注射的部位 (手背或腳背)• 有週邊血管疾病• 使用輸注幫浦 (無法察覺壓力增加)• 注射部位曾接受過放射線治療
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Alert
嚴重滲漏傷害的高危險族群• 無法表達疼痛的病人(兒科, 使用外籍語言) 會使照顧者忽略其狀況而有較高的危險性
• 躁動和譫妄的病人可能使管路移位脫落,所以也是高危險群是高危險群
• 皮膚或靜脈脆弱的病人 (新生兒,老年人)也是高危險群
• 阻塞性血管疾病 (如,動脈粥樣硬化 atherosclerosis,動脈硬化arteriosclerosis,糖尿病性動脈內膜炎diabetic endarteritis,柏格式症 Buerger‘s disease) 較易發生於下肢。因此老人或有這些疾病的患者應避免由腿部踝靜脈注射。
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Check
• 病人抱怨注射部位有灼熱感時應立即進行
檢查評估。下列狀況應懷疑有滲漏的情形
–注射部位有紅、腫或有滲漏液的狀況
–點滴速度變慢或有不順暢的情況–點滴速度變慢或有不順暢的情況
–注射藥品(IV push) 時感覺到有阻力
–回抽時沒血
回抽有血病不能排除滲漏的可能,因為有數例嚴重藥品滲漏傷害是發生於回抽時
有血的情況
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藥品滲漏的一般處理準則-1
• 病人主訴有灼熱感時立刻停止輸注或注射
• 避免於注射部位施壓,也不要沖洗管路。
• 評估是否有浸潤的情況
–– 紅
– 腫
– 壓痛
– 無法回抽
– 注射時有阻力
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藥品滲漏的一般處理準則-2
• 將管路留在原位–可以盡可能地抽出藥液
–必要時可以由此注射解藥(antidote)
–在必要的治療之後再移除管路–在必要的治療之後再移除管路
• 將患肢抬高以減輕腫脹
• 其他額外的處理有給予外用類固醇(hydrocortisone 1%)、冷熱敷–錯誤的冷熱敷會惡化滲漏傷害
• 進一步的處理則依各別藥品而不同
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冷熱敷
• 冷敷:前 48 – 72 小時,每天3 ~ 4 次,每次 20 分鐘
– 造成血管收縮
– 降低細胞活性– 降低細胞活性
– 減少組織傷害
• 熱敷:可用於生物鹼 alkaloids浸潤
– 增加局部血流
– 增加藥品吸收
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Antidote?
• 沒有單一藥品可用來治療非細胞毒性藥品的滲漏問題
• 早期察覺浸潤的第一徵兆並積極介入處理是最重要的步驟
• 若決定要使用解毒劑,就應盡早給予。• 若決定要使用解毒劑,就應盡早給予。
• Phentolamine 可用於vasopressor (dopamine, norepinephrine, epinephrine) 的滲漏
• Hyaluronidase 在發疱性滲漏的使用為off label,但不可用於vasopressor的浸潤
• 必須清楚知道這些藥品用於何種狀況。醫院應建
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持續監測
• 若發生滲漏,患部應每2小時監測紅、腫、熱、痛、壞死、滲出液等狀況,持續 24 小時後改每 8 小時監測一次,並持續 72 小時。之後每天 1 次。
• 患肢抬高 24 ~ 48 小時,並每 8 小時評估感覺、動作及脈動狀況
• 若患部有惡化的情況 (持續的疼痛、壞死、潰爛等)應立即照會外科。持續的疼痛與組織壞死可能必須進行外科清創手術。
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參考作法
• 建立統一的給藥規範–給藥途徑「強制」或提醒:中央靜脈輸注
–提醒應避免的注射部位
–能辨識出高危險族群並密切觀察其給藥後反應–能辨識出高危險族群並密切觀察其給藥後反應
–訂定給藥後監測項目與頻率
• 建立滲漏傷害的標準處理與治療流程–立即通報
–標準的照護與監測程序
–照會流程