TESTES DIAGNÓSTICOS 1

Epidemiologia Analítica

CASO CLÍNICO (1)Passo 1: Queixa principal e HPP

• Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA

• QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese.

• Nega tabagismo.

Passo 1: QP e HPP

• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?

• Com que probabilidades?

Como valorizar cada sinal/sintoma?

• Literatura

• Experiência

O que a literatura nos diz?

Tosse e febre

Probabilidade pré-teste

Tosse e febre

Probabilidade pré-teste

É a probabilidade de existir uma doença (ou seja, a prevalência) em pessoas com aquela condição específica (característica, sinal, sintoma,…)

Antes de se conhecer o resultado do exame seguinte…

Passo 1: QP e HPP

• Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria?

• Com que probabilidades?

• DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Passo 2: Exame físico • Facies de angústia, tosse e calafrios. • PA= 100/80 mmHg. FC=110 bpm. Tax=38,3• FR=29ipm, sat O2 94%• Ausculta pulmonar:

– roncos – diminuição do murmúrio vesicular– macicez à percussão da base direita.

Probabilidade pré-teste

Passo 2: Exame físico 1

• Como ficam suas probabilidades diagnósticas agora?

• DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Passo 3: vamos solicitar uma Radiografia de torax (RX)?

• Qual a probabilidade do RX ajudar a discriminar pessoas com e sem pneumonia?

• Se o resultado for positivo?

• Se o resultado for negativo?

Como posso encontrar informações confiáveis?

Critérios para estudos de acurácia diagnóstica:

A – escolha correta dos participantes do estudo. Devem ser incluídos indivíduos com sintomas, tanto com a doença (amplo espectro, de preferência) como sem a a doença.

B – o teste diagnóstico estudado deve ser bem definido assim como o padrão-ouro.

C – comparação independente e “cega” com o padrão-ouro.

D – apresentação de tabela 2x2 com cálculos de Sensibilidade e Especificidade.

O que a literatura nos diz?

Quem foi incluído?

Sensibilidade e especificidade

• Descrevem o poder de um exame (sinal, sintoma, resultado laboratorial, de imagem…) em discriminar doentes de não doentes…

• Sensibilidade – é a proporção de pacientes doentes que apresentam resultado positivo no exame

• Especificidade – é a proporção de pacientes sadios que apresentam resultado negativo no exame

Como calcular?

Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença

DOENÇA (padrão-ouro)DOENÇA (padrão-ouro)

TESTETESTE

PRESENTEPRESENTE AUSENTEAUSENTE TOTAL

++ aaVerdadeiro Verdadeiro positivopositivo

bbFalso Falso

positivopositivoa + ba + b

--cc

FalsoFalso negativonegativo

ddVerdadeiro Verdadeiro negativonegativo

cc + d+ d

TOTAL a + ca + c b + db + d a + b + c + d

Sensibilidade=83/191= 0,4346=43,5%0,4346=43,5%

Baixa sensibilidade

Como interpretar?• De cada 100 pacientes com

opacidade diagnosticada na TC, 46 apresentarão opacidade no RX.

• Ou seja mais de 50% de pacientes com opacidade não serão identificados pelo RX!

O que valorizar?• Quando a sensibilidade é

baixa, NÃO POSSO VALORIZAR UM RESULTADO NEGATIVO UMA VEZ QUE HÁ UM ALTO PERCENTUAL DE FALSOS NEGATIVOS.

Especificidade=226/3006= 0,9301=93%0,9301=93%

Alta especificidade

Como interpretar?• De cada 100 pacientes em

que a TC não mostrou opacidade, em 93 o RX também não mostrou opacidade.

O que valorizar?• Quando a especificadade é

muito alta, POSSO VALORIZAR UM RESULTADO POSITIVO => ELE TEM GRANDE PROBABILIDADE DE SER VERDADEIRO POSITIVO, UMA VEZ QUE HAVERÁ POUCOS FALSOS POSITIVOS.

Da sensibilidade e especificidade para a avaliação da “utilidade do teste”

• Um próximo teste será útil na medida da sua capacidade de aumentar o poder de discriminar doentes de sadios

• Ou seja, a probabilidade de doença pós-teste dada por este novo teste deve ser maior que a probabilidade de doença pré-teste!

Como calcular a probabilidade pós-teste?

• A partir da Razão de Verossimilhança!

Razão de Verossimilhança (+ ou -)do resultado de um teste

Probabilidade de um doente ter o resultado do teste (+ ou -)

RV=

Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste (+ ou -)

RV>1 => chance da presença da doença

RV=1 => chance não muda!

RV<1 => chance da presença da doença

Razão de Verossimilhança + (RV+)

RV+=VP/FP= sensibilidade/1-especificidade

RV+= Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste +

Probabilidade de um doente ter o resultado do teste +

Razão de Verossimilhança (RV-)

RV =FN/VN= 1-sensibilidade/especificidade

RV = Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste

Probabilidade de um doente ter o resultado do teste

Interpretação daRazão de Verossimilhança

• Quanto maior a razão de verossimilhança positiva, maior a probabilidade de doença;

• Quanto menor a razão de verossimilhança negativa, menor a probabilidade de doença.

RV Interpretação> 10 Aumento grande e muitas vezes conclusivo na

probabilidade de doença5 - 10 Aumento moderado na probabilidade da doença2 - 5 Pequeno aumento da probabilidade de doença1 - 2 Aumento mínimo na probabilidade de doença

1 Nenhuma mudança na probabilidade de doença0.5 - 1.0 Redução mínima na probabilidade de doença

0.2 - 0.5 Pequena diminuição na probabilidade de doença

0.1 - 0.2 Diminuição moderada na probabilidade de doença

< 0.1 Diminuição grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença

Estimando a RV+ do RXRV+= sensibilidade/1-especificidade

RV+= VP/FP

RV+= chance teste (+) em doentes/chance de teste(+) em sadios

RV+=0,4346 / (1-0,9301)

RV+=0,4346/0,699=6.21

Interpretando: A chance de um RX mostrando opacidade (teste +) ser de um individuo com TC mostrando opacidade (doente) é de 6,21 vezes a de um RX mostrando opacidade (teste+) a chance de ser de um individuo TC não mostrando opacidade (sadio).

Estimando a RV- do RX

RV-= 1-sensibilidade/especificidade

RV-= FN/VN

RV-= chance teste (-) em doentes/chance de teste(-) em sadios

RV-= 0,5654 /0,9301

RV-=0,61

Interpretando: A chance de ausencia de opacidade ao RX (teste -) em indivíduos com opacidade na TC (doentes) é 0,61 a chance de ausencia de opacidade ao RX (teste-) com ausencia de opacidade na TC (sadios)

Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós-testeProbabilidade pré-teste ou probabilidadepre (probabilidade ou prevalência no grupo segundo as características do paciente ) Para os curiosos....

1. Transformar a probabilidade em chance 1. Transformar a probabilidade em chance

Chancepre=Probabilidadepre/(1-probabilidadepre)

2. Multiplicar Chance2. Multiplicar Chancepré pré pela RV => Chancepela RV => Chancepospos

Chancepos = Chancepré X RV

3. Transformar a Chance3. Transformar a Chancepos pos em probabilidadeem probabilidadepospos

Probabilidadepos = Chancepos/(1+ Chancepos)

Forma gráfica para calcular a probabilidade pós-teste

Saber o quanto o novo teste muda a probabilidade da doença (em relação ao pré-teste)

Nomograma

Prob pré-teste

Prob Pós-teste

RV

Nomograma :aplicação na prática clínica

Probabilidade pós-teste a partir da RV+:Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado positivo do teste.

Probabilidade pós-teste a partir da RV-: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade pré-teste e de um resultado negativo do teste.

Probabilidade pré-teste:Probabilidade da doença atribuída, antes do teste (geralmente história e exame físico)

Probabilidade pós-teste

Varia de acordo com

•A probabilidade pré-teste no momento de solicitar o exame em teste (varia de individuo a individuo)•Da sensibilidade e da especificidade do teste (que podem ser combinadas na RV)

Qual a probabilidade pos-teste?

Sabendo dessa probabilidades pos-teste

• Devemos solicitar o RX?

• Caso o resultado seja positivo, qual a conduta (RX com opacidade)?

• Caso o resultado seja negativo (RX sem opacidade)

CASO CLÍNICO (2)Passo 1: Queixa principal e HPP

• Mulher de 54 anos atendida na UPA• Sedentária, IMC=24.8.• QP: tosse há 3 dias, tem secreção amarelada e

febre de 38,8 e fadiga.• Nega quadros respiratórios crônicos e outras

co-morbidade.

Passo 2: Exame físico (2) • PA= 130/80 mmHg. FC=95 bpm. Tax=38,3• FR=30ipm, sat O2 95%• Ausculta pulmonar:

– Roncos e sibilos– Murmúrio vesicular levemente diminuído em ambas as bases

Qual a probabilidade pos-teste?

Cálculo pela planilha“cálculo rv”

Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós teste