Tese mestrado disfunção temporomandibular - técnicas cirúrgicas de tratamento

Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Disfunção Temporomandibular:

Técnicas Cirúrgicas de

Tratamento

Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Dentária

Orientador: Prof. Doutor Paulo Maurício

Candidata: Ana Pacheco Afonso

Monte de Caparica, Setembro de 2009

2

Agradecimentos

Ao Professor Doutor Paulo Maurício, orientador deste trabalho, não só pela

dedicação, disponibilidade e confiança, mas pelas críticas e sugestões relevantes,

fundamentais para a sua elaboração. Agradeço, igualmente, a atenção com que

sempre acompanhou o meu percurso académico.

Ao Dr. André Almeida, com quem dei os primeiros passos nesta área, pela amizade,

disponibilidade e ajuda incondicionais, com que sempre pude contar, e também pelos

seus sábios conselhos, recomendações e contagioso entusiasmo.

Ao Dr. João Rua, Dr. João Coelho, Dra. Catarina Carvalho e Dra. Eunice Neutel, por

todos os longos dias que passámos juntos, durante mais um ano lectivo, que me

fizeram crescer como pessoa e profissional.

Ao Dr. João Gonçalves, pela enorme ajuda, valiosa paciência e compreensão perante

as dificuldades, mas sobretudo, pela grande amizade.

À minha família, por me incutirem o interesse pelo estudo, mas, especialmente à

minha Mãe, a quem devo todo este percurso. Agradeço-lhe por nunca me deixar

desistir e por exigir que, ao longo da minha vida, eu faça sempre mais e melhor.

Ao Duarte e ao Duda, por todo o apoio, pela compreensão, tolerância e ternura que

manifestaram, pela ajuda e motivação, pela companhia, enfim… por tudo!

A todos os amigos muito obrigado, porque nenhum caminho é longo demais quando

os amigos nos acompanham…

3

Resumo

A disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia de etiologia multifactorial,

classificada como disfunção músculo-esquelética com envolvimento da articulação

temporomandibular (ATM), músculos mastigadores e estruturas adjacentes. Os sinais

e sintomas associados incluem dor severa, disfunção e ruídos articulares.

Este trabalho tem por objectivo realizar uma revisão da literatura disponível acerca

deste problema, bem como apresentar as diferentes opções terapêuticas descritas para

a sua resolução, comparando-as e avaliando a sua taxa de sucesso. Os resultados

demonstram que a artrocentese se apresenta como uma modalidade terapêutica

simples e eficaz. Apesar de não alterar a posição discal, melhora significativamente a

dor e promove o aumento da mobilidade mandibular. Por outro lado, a cirurgia

artroscópica apresenta, também, resultados satisfatórios na redução de sinais e

sintomas relacionados com DTM. No entanto, a literatura parece ser consensual na

abordagem das diferentes opções terapêuticas existentes, relegando para última

opção as intervenções de natureza cirúrgica, por considerar que estas apenas devem

ser contempladas quando o tratamento conservador não demonstrar eficácia na

resolução do problema.

Palavras – Chave

Articulação Temporomandibular; Disfunção Temporomandibular; Modalidades de

tratamento; Cirurgia

4

Abstract

The temporomandibular disorder (DTM) is a disease with multifactorial etiologies,

classified as a musculoskeletical affection with involvement of the

temporomandibular joint (TMJ), the masticatory muscles and adjacent structures.

The signs and symptoms include severe pain, dysfunction and articular sounds. The

aim of this work is to review the available literature on this problem, and to describe

the different therapeutic approaches for its resolution, comparing them and valuating

their rate of success. The results show that the arthrocentesis is a simple and efficient

treatment approach. Despite of not changing the disk position, it improves

significantly the pain and improves the range of motion. On the other hand, the

arthroscopic surgery shows, as well, satisfactory results on the reduction of both

signs and symptoms DTM related. However, it seems to be consensual that, from the

several treatment options, the surgical approaches must be relegated to the last

option, considering that these must only be contemplated when the non-invasive

approach is not successful in the resolution of the problem.

Key-Words

Temporomandibular Joint, Temporomandibular Joint Dysfunction; Treatment

Modalities, Surgery

5

Índice

I. Introdução 10

II. Desenvolvimento 12

1. ArticulaçãoTemporomandibular 12

1.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular 12

1.1.1 Superfícies Articulares 12

1.1.2 Disco Articular 13

1.1.3 Meios de União 15

1.1.4 Sinoviais 15

1.1.5 Tecidos Retrodiscais 16

1.1.6 Vascularização e Inervação 16

1.2 Músculos Mastigatórios 17

1.3 Biomecânica da Articulação Temporomandibular 20

2. Disfunção da Articulação Temporomandibular 22

2.1 Definição 22

2.2 Epidemiologia 23

2.3 Etiologia 25

2.3.1 Factores Anatómicos 25

2.3.2 Trauma 26

2.3.3 Factores Patofisiológicos 27

2.3.4 Factores Psicossociais 27

2.4 Critérios de Diagnóstico 28

2.5 Disfunção da Articulação Temporomandibular 30

2.5.1 Disfunção por Desarmonia Discal 31

2.5.1.1 Luxação Discal com Redução 33

2.5.1.2 Luxação Discal sem Redução 34

2.5.2 Disfunções Inflamatórias da Articulação 35

2.5.2.1 Sinuvite / Capsulite / Retrodiscite 35

2.5.2.2 Osteoartrite 35

2.5.3 Anquilose 36

2.5.4 Incompatibilidades Estruturais das Superfícies Articulares 36

2.5.4.1 Alterações morfológicas 36

6

2.5.4.2 Aderências e Adesões 36

2.6 Tratamentos de Disfunção Temporomandibular 37

2.6.1 Tratamentos Conservadores ou Reversíveis 38

2.6.1.1 Educação e Auto-controlo 38

2.6.1.2 Terapia Farmacológica 38

2.6.1.3 Terapia Física 39

2.6.1.4 Goteiras 39

2.6.2 Tratamentos não conservadores 40

2.6.2.1 Terapia Oclusal 40

2.6.2.2 Tratamentos Cirúrgicos 41

3. Técnicas Cirúrgicas de Tratamento de Disfunção Temporomandibular 42

3.1 Indicações 42

3.2 Técnicas Cirúrgicas 43

3.2.1 Artrocentese 44

3.2.2 Artroscopia 48

3.2.3 Artrotomia 54

3.2.3.1 Reposicionamento Discal 56

3.2.3.2 Discectomia 57

IV. Conclusão 60

V. Bibliografia 63

7

Índice de Figuras

Figura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital; 13

Figura 2 – Côndilo Articular; 13

Figura 3 – Articulação Temporomandibular. Diagrama representativo dos

diferentes componentes anatómicos; 14

Figura 4 – Relação entre estruturas nervosas, vasos sanguíneos e músculos

suprahióideus; 17

Figura 5 – Músculo Temporal; 18

Figura 6 – Músculo Masséter; 18

Figura 7 – Músculo Pterigóideu Lateral; 19

Figura 8 – Músculo Pterigóideu Medial; 19

Figura 9 – Músculo Digástrico; 20

Figura 10 - Esquema representativo da função articular normal durante o

movimento de abertura e encerramento mandibular; 22

Figura 11 – Luxação Discal com Redução; 33

Figura 12 – Luxação Discal sem Redução; 34

Figura 13 - Artrocentese da Articulação Temporomandibular 45

Figura 14 – Artroscopia da Articulação Temporomandibular; 49

Figura 15 – Cirurgia aberta funcional da ATM; 55

8

Índice de Tabelas

Tabela 1 – Estudo comparativo sobre a prevalência de Sinais e Sintomas de

DTM, Okeson;

24

Tabela 2 – IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio,

nariz, olhos, ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade oral ou outras

estruturas cranianas;

29

Tabela 3 - Modificação da classificação diagnóstica recomendada para a

IHS 11.7.1: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção da ATM;

29

Tabela 4 - Classificação de Wilkes para os desarranjos internos da ATM; 31

9

Lista de Siglas

ATM - Articulação Temporomandibular;

DTM - Disfunção Temporomandibular;

IHS – International Headache Society;

AAOP – American Academy of Orofacial Pain;

RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders;

ADA – American Dental Association;

AI9E – Anti-inflamatórios Não Esteróides;

RM9 – Ressonância Magnética Nuclear;

EEG – Estimulação electrogalvânica;

TE9S – Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea;

GAG – Glicosaminoglicanos;

10

I. Introdução

O sistema mastigatório é a unidade funcional do organismo que, fundamentalmente,

se encarrega da mastigação, fala e deglutição. É extremamente complexo e muito

sofisticado, formado sobretudo por ossos, músculos, ligamentos e dentes, controlados

por um sistema neurológico altamente especializado.1 O conhecimento profundo da

anatomia, fisiologia e biomecânica da articulação temporomandibular (ATM) é

fundamental para compreender em detalhe o fenómeno da oclusão, permitindo

entender como a ATM normal e saudável se comporta, possibilitando ainda

diagnosticar os problemas existentes quando o sistema articular não funciona

devidamente.2 Em suma, deve conhecer-se a função para compreender a disfunção. 1

A disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia de etiologia multifactorial,

com uma elevada taxa de incidência, que se define como um conjunto de condições

caracterizadas pela presença de dor na articulação e estruturas circundantes,

limitações funcionais da mandíbula e / ou ruídos durante a função mandibular.3 A

DTM afecta milhões de pacientes em todo o mundo.4 Para a tratar eficazmente torna-

se indispensável conhecer, com detalhe, as diferentes alterações articulares e

musculares, que podem estar na sua origem, bem como a variedade de factores

etiológicos conhecidos: factores anatómicos; trauma; factores patofisiológicos;

factores psicossociais.1 O diagnóstico é obtido através de uma avaliação cuidadosa da

informação procedente da história clínica e dos métodos de exploração.

O presente trabalho pretende estudar e compreender a problemática desta patologia.

Para atingir o objectivo, esta dissertação encontra-se dividida em três partes distintas.

A primeira parte dedica-se ao estudo das diferentes estruturas anatómicas envolvidas,

essenciais para a compreensão da disfunção articular. A segunda e terceira partes

incidem nos aspectos clínicos da DTM e apresentam as diversas opções terapêuticas

preconizadas para a sua resolução, abordando com maior profundidade as diferentes

técnicas cirúrgicas descritas na literatura, comparando-as entre si, de forma a poder

retirar conclusões quanto às suas indicações específicas, avaliação de resultados

clínicos e critérios determinantes para o seu sucesso.

11

As estruturas anatómicas envolvidas na disfunção temporomandibular, e

responsáveis pela biomecânica da ATM, incluem as superfícies articulares dos ossos

temporal e mandíbula, disco articular, meios de união constituídos pela cápsula

articular, ligamentos de reforço e acessórios, sinoviais e tecidos retrodiscais, e os

músculos responsáveis pelo controlo do movimento mandibular. As alterações

estruturais que podem ocorrer a nível anatómico consideram-se factores

predisponentes à ocorrência de DTM. Deve também ser considerado todo o sistema

vascular e nervoso da ATM, pois algumas das técnicas cirúrgicas descritas

apresentam como possível complicação a lesão destas estruturas nobres.

A ausência de um sistema de critérios de diagnóstico padronizado e unanimemente

aceite para a caracterização da disfunção temporomandibular conduziu a que vários

autores e instituições tais como, Welden Bell (1960), Farrar (1972), Block (1980),

International Headache Society (IHS) (1988), entre outros, desenvolvessem sistemas

de classificação de DTM. Actualmente, os sistemas propostos pela American

Academy of Orofacial Pain (AAOP) em 1996, com actualização em 2008, e pelo

Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD),

através de Samuel Dworkin e Linda LeResche em 1992, são os mais referenciados na

literatura, promovendo novas linhas de orientação para um correcto diagnóstico e

comunicação entre clínicos e investigadores.3

A modificação dos critérios da IHS para a cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção

temporomandibular, proposta pela AAOP em 2008, permite diagnosticar diferentes

patologias articulares dividindo-as em função dos sintomas comuns e subdividindo-

as de acordo com a estrutura articular afectada. As diferentes disfunções da ATM

requerem abordagens terapêuticas, conservadoras ou não conservadoras, que

variariam dentro de um amplo espectro de tratamentos, incluindo diferentes técnicas

cirúrgicas, para a sua correcção.4

12

II. Desenvolvimento

1. Articulação Temporomandibular

A articulação temporomandibular refere-se à articulação entre a mandíbula e o osso

temporal, que se classifica como bicondilomeniscartrose conjugada,5 sendo

constituída pelas superfícies articulares, côndilo mandibular e cavidade glenóide do

temporal, com interposição de um disco fribrocartilaginoso, o disco articular.1

1.1. Anatomia da Articulação Temporomandibular

Anatomicamente distinguem-se as superfícies articulares, disco articular, meios de

união, sinovial, tecidos retrodiscais, estruturas vasculares e nervosas.1,6,7

1.1.1 Superfícies Articulares

Diferente, em composição e desenvolvimento, de todas as outras articulações, a

superfície articular da ATM é coberta por fibrocartilagem, conferindo-lhe maior

resistência às forças oclusais e de movimento, sendo menos susceptíveis aos efeitos

da idade, o que se traduz numa menor probabilidade de ruptura ao longo do tempo e

numa maior capacidade de regeneração.7,8

A superfície articular do temporal é constituída pelo côndilo do temporal (vide Fig.1)

ou eminência articular, também denominada raiz transversa da apófise zigomática, e

pela cavidade glenóide. A eminência articular apresenta-se convexa da frente para

trás e ligeiramente côncava de fora para dentro.5 O grau de convexidade

anteroposterior desta superfície articular, bastante variável, condiciona o trajecto do

complexo côndilo-disco durante o movimento de translação da mandíbula, tendo sido

referida por autores como Cardoso et al (2005), como um dos factores etiológicos de

hipermobilidade articular.9

13

Figura 1 – Estruturas ósseas da ATM, vista sagital. FM – Cavidade Glenóide; EA – Eminência Articular;

Okeson, 2003; O côndilo da mandíbula (vide Fig.2) constitui a superfície articular mandibular,

sendo descrito como uma superfície elíptica em que podem ser observadas duas

projecções denominados pólos, um lateral e outro medial, habitualmente mais

proeminente. A verdadeira superfície articular abrange a zona superior do côndilo,

como se observa na Fig. 2.5

Figura 2 – Côndilo Articular. A – Imagem anterior; B – Imagem posterior; A linha marcada delimita a superfície articular (Okeson, 2003)

1.1.2 Disco Articular

O disco articular é a estrutura fibrocartilagínea responsável pela correcta adaptação

entre as superfícies articulares, apresentando uma forma elíptica adequada à

interposição entre as estruturas ósseas mandibular e temporal,5 formado por tecido

conjuntivo fibroso desprovido de vasos sanguíneos ou fibras nervosas.1

Quando observado no plano sagital, é possível verificar que a espessura do disco

varia, aumentando do centro para a periferia. A área central, denominada zona

14

intermédia, é, numa situação normal, ocupada pelo côndilo, apresentando uma

espessura mínima, que aumenta significativamente no sentido anteroposterior, ainda

que o bordo posterior se apresente, normalmente, mais espesso que o bordo anterior.1

Numa observação frontal é possível verificar a existência de um espaço medial, entre

o côndilo e a cavidade glenóide, mais amplo, ocupado pelo bordo medial do disco,

também mais espesso que o bordo lateral.1 A morfologia desta estrutura, além da sua

capacidade de flexão, permite a sua adaptação às exigências funcionais, excepto

quando é submetida a forças não fisiológicas e destrutivas ou alterações estruturais

da própria articulação.1

A estabilidade do disco articular é garantida pelas estruturas às quais se encontra

unido, tais como os tecidos retrodiscais na região posterior, cápsula articular, na

região superior, inferior e anterior, e fibras tendinosas do músculo pterigóideu lateral,

na região anterior.1 (vide Fig. 3)

Figura 3 – Articulação Temporomandibular. Diagrama representativo dos diferentes componentes anatómicos. CI – Cavidade articular inferior; CS – Cavidade articular superior; LCA – Ligamento Capsular Anterior (Cápsula Articular Anterior); LRI – Lamina Retrodiscal Inferior; LRS – Lamina Retrodiscal Superior; PLI – Musculo Pterigóideu Lateral Inferior; PLS – Musculo Pterigóideu Lateral Superior; SA – Superfície Articular; TR – Tecidos Retrodiscais; (Okeson, 2003)

15

1.1.3 Meios de União

Como foi referido anteriormente, as superfícies articulares mantêm-se numa posição

estável devido à presença da cápsula articular, que envolve toda a articulação,

reforçada por dois ligamentos, lateral e medial,5 que, como em qualquer outro

sistema articular, desempenham um papel importante na protecção das estruturas,

não desenvolvendo uma função activa, mas pelo contrário, constituindo um

mecanismo de limitação passiva ao movimento articular.1 Os ligamentos são

compostos por tecido conjuntivo colagenoso, não distensível, excepto em situação

patológica, alterando a sua capacidade funcional, e consequentemente, a função

articular. 1

A cápsula articular, capaz de opor resistência a forças nocivas à ATM, adere ao disco

interarticular em toda a sua extensão, através de fibras longas superficiais que se

estendem do temporal à mandíbula, e de fibras curtas responsáveis pela união das

estruturas ósseas ao disco, promovendo a divisão da cavidade articular em duas

porções, uma temporomeniscal, e outra meniscomandibular, capazes de reter o

liquido sinovial essencial ao bom funcionamento da articulação.5

Os ligamentos acessórios, ligamento esfenomandibular, estilomandibular e

pterigomandibular, apenas contribuem para a manutenção da posição das superfícies

articulares de forma indirecta.1,5

1.1.4 Sinoviais

O disco interarticular, unido à cápsula articular, divide a cavidade articular em duas

porções, pelo que podemos considerar duas sinoviais distintas, uma superior, entre o

temporal e o disco, e uma inferior, entre o disco e o côndilo da mandíbula.5

As superfícies internas das cavidades estão rodeadas por células endoteliais

especializadas que formam um revestimento sinovial que, em conjunto com uma

franja sinovial especializada, situada no bordo anterior dos tecidos retrodiscais,

produz o líquido sinovial, que preenche ambas as cavidades articulares. Este líquido

sinovial tem duas finalidades, dado que as superfícies da articulação são avasculares

16

o liquido sinovial actua como meio para o aporte das necessidades metabólicas

destes tecidos, actuando também como lubrificante entre as superfícies articulares

durante a sua função.1

1.1.5 Tecidos Retrodiscais

A porção posterior da ATM é constituída por uma zona denominada zona bilaminar,

formadas por duas lâminas, superior e inferior, entre as quais se encontra o genu

vasculosum com numerosos vasos, nervos e tecido adiposo. O estrato superior,

responsável pelo movimento de recolhimento do disco articular, especialmente na

fase inicial de encerramento mandibular, é composto por uma rede de fibras elásticas

e colegeneas, tecido adiposo e vasos sanguíneos. Em contraste, o estrato inferior,

uma das estruturas responsáveis pela estabilização do disco articular sobre o côndilo,

é composto por finas fibras colageneas, pobremente organizadas.7

Segundo Schumolke, existem ainda algumas questões, relacionadas com a anatomia

da ATM, que não se encontram ainda completamente esclarecidas, podendo,

consequentemente, limitar a compreensão de mecanismos de funcionamento

articular.10

1.1.6 Vascularização e Inervação

A irrigação sanguínea da ATM encontra-se mantida pelos diferentes vasos que a

rodeiam, predominantemente pela artéria temporal superficial, artéria meníngea

média e artéria maxilar interna, mas também pela artérias auricular profunda,

timpânica, anterior faríngea ascendente, e artéria alveolar inferior, sendo a última

responsável pelo aporte sanguíneo do côndilo mandibular através dos espaços

medulares, tal como os pequenos vasos que se situam directamente na zona

condilar.1,5,6,7

A inervação sensitiva e motora da ATM, tal como dos músculos que a controlam, é

assegurada pelo nervo trigémio, nervo auriculotemporal, masséter e temporal

profundo.1,5,6,7,11 (vide Fig. 4) O conhecimento destas estruturas é de extrema

importância, pois a sua lesão é umas das principais complicações decorrentes de

qualquer procedimento terapêutico invasivo na ATM.

17

Figura 4 – Relação entre estruturas nervosas, vasos sanguíneos e músculos suprahioideus (Moore, 2002)

1.2 Músculos da Mastigação

A união de todos os componentes ósseos do corpo é da responsabilidade do sistema

muscular, sendo o grupo de interesse do presente trabalho, o dos músculos

mastigadores, no qual estão incluídos o temporal, masséter, pterigóideu lateral e

medial, que representam estruturas de extrema importância no estudo de DTM, pois

são constituintes do complexo articular, e consequentemente são sujeitos a ser alvo

de disfunção.1,5,6

O músculo temporal, grande, plano e radiado, ocupa a fossa temporal, desde onde os

seus três feixes distintos, diferenciados com base na orientação das fibras em

anterior, médio e posterior, convergem ate à apófise coronóide da mandíbula,

cobertos por uma fáscia muscular. (vide Fig.5) A contracção simultânea dos três

feixes musculares promove a elevação da mandíbula, como somatório da acção

independente de cada um dos feixes, dado que a contracção porção anterior apenas

promove a elevação da mandíbula, o feixe médio, quando contraído, provoca

retrusão e o posterior tem acção em ambos os movimentos. 1,5,6

18

Figura 5 – Musculo Temporal. A. PA – Porção Anterior; PM – Porção Média; PP – Porção Posterior; B. Função: Elevação da Mandíbula (Okeson, 2003)

O músculo masséter é um músculo curto, grosso e rectangular, também constituído

por dois feixes, superior e profundo, que estende desde o arco zigomático à face

lateral do ramo da mandíbula, sendo um dos músculos com função de elevação da

mandíbula, ainda que a contracção da sua porção superficial possa facilitar a

protrusão mandibular.1,5,6 (vide Fig.6)

Figura 6 – Musculo Masséter. A. PP – Porção Profunda; PS – Porção Superior; B. Função: Elevação da mandíbula (Okeson, 2003)

O pterigóideu lateral é um músculo curto, grosso, aplanado transversalmente, e está

situado na região infratemporal, estendendo-se desde a apófise pterigoideia ao colo

do côndilo da mandíbula, (vide Fig.7) dividindo-se em dois fascículos, cuja

contracção simultânea bilateral, e acompanhada da contracção dos músculos

depressores da mandíbula promove o movimento de translação mandibular

acompanhado de protrusão da mesma, enquanto a sua contracção unilateral origina

um movimento de lateralidade da mandíbula para o lado contrário. No entanto o

19

feixe superior do pterigóideu lateral, que se encontra unido ao disco articular,

anteriormente, só actua simultaneamente com os músculos elevadores, sendo muito

activo no encerramento forçado ou contra uma resistência. É de salientar que

aproximadamente oitenta por cento das fibras deste músculo são fibras lentas, o que

significa que são relativamente resistentes à fadiga e portanto têm capacidade de

suportar o côndilo articular numa posição estável durante longos períodos de

tempo.1,5,6

Figura 7 – Músculo Pterigóideu Lateral. A – Feixe superior e inferior do Musculo Pterigóideu Lateral; B - Função: protrusão mandibular (Okeson, 2003)

O músculo pterigóideu medial é um músculo grosso e quadrilátero, medial ao

pterigóideu lateral, que se estende obliquamente, desde a fossa pterigoideia à face

medial do ângulo da mandíbula. (vide Fig.8) A contracção simultânea das suas fibras

promovem a elevação da mandíbula, embora apresente também actividade no

movimento de protrusão. 1,6

Figura 8 – A - Músculo Pterigóideu Medial; B – Função: Elevação da Mandíbula (Okeson, 2003)

20

Apesar de, geralmente, não ser considerado músculo da mastigação, o músculo

digástrico detém uma importante influência na função mandibular, sendo responsável

pelos movimentos necessários à deglutição. É uma estrutura alongada, formada por

dois ventres, um anterior e outro posterior, unidos por um tendão intermédio que se

localiza na parte superior e lateral do pescoço estendendo-se ao osso hióide, desde a

região mastóideia até às proximidades da sínfise mandibular. (vide Fig.9)

Quando a sua contracção simultânea ocorre com o osso hióide fixo pelos músculos

supra e infrahioideus, a mandíbula desce e é tracionada para trás ocorrendo abertura

mandibular, mas quando a mandíbula esta estável, os músculos digástricos e os

músculos infra e suprahióideus elevam o osso hióide.1,5,6

Figura 9 – A - Musculo Digástrico; B – Função: Depressão Mandibular (Okeson, 2003)

1.3 Biomecânica da Articulação Temporomandibular

A complexidade deste sistema articular decorre do facto de duas articulações se

encontrem conectadas, impondo que cada articulação exerça a sua função combinada

e simultaneamente, com a articulação contralateral, assumindo movimentos de

rotação e translação tridimensionais, inter-relacionados.1,2

A estrutura anatómica e a função da ATM incluem dois sistemas articulares distintos:

o sistema formado pelo côndilo mandibular e disco, também denominado complexo

côndilo-discal, decorrente da forte união do disco ao côndilo mandibular, através dos

ligamentos de reforço, que apenas possibilita o movimento de rotação entre estas

superfícies; e o sistema formado pelo complexo côndilo-discal em relação à

21

superfície da cavidade glenóide no qual ocorre um livre movimento de deslocamento

anterior do côndilo, na cavidade superior, denominado de translação.1

Para que as superfícies articulares se mantenham em contacto, e não se perda a

estabilidade da articulação é necessária uma constante actividade muscular,

principalmente dos músculos elevadores da mandíbula. Assim, mesmo numa

situação de repouso, os músculos elevadores da mandíbula devem manter um estado

de leve contracção denominado tonús muscular.1 O aumento do tonús muscular

promove o contacto progressivo do côndilo contra o disco, e deste contra a cavidade

glenóide, aumentando assim a pressão interarticular das estruturas, assegurando uma

função articular estável, com o côndilo devidamente entreposto numa posição

central.10,11 O mecanismo pela qual esta posição é mantida durante os movimentos

articulares baseia-se na morfologia do disco e no aumento da pressão interarticular e

consequente redução do espaço discal.1

Já os tecidos retrodiscais, aderidos ao bordo posterior do disco articular, também

sofrem alterações aquando do movimento mandibular. A lâmina retrodiscal superior,

formada por tecido conjuntivo elástico, apresenta uma tracção mínima ou nula sobre

o disco, numa situação de encerramento mandibular. No entanto, durante a abertura,

quando o côndilo se desloca na direcção da eminência articular, a lâmina retrodiscal

distende-se gradualmente, criando forças de retracção sobre o disco até à posição de

protrusão máxima, período em que esta força de retracção atinge o seu pico, sendo a

retracção excessiva, capaz de induzir alterações de posição e forma no disco,

impedida pela actividade da pressão interarticular e pela própria morfologia.1,13 É

importante salientar que a lâmina retrodiscal superior é a única estrutura capaz de

retrair o disco posteriormente sobre o côndilo, ainda que esta força retráctil só ocorra

durante uma abertura mandibular excessiva.1,7

A ATM é uma articulação capaz de executar apenas dois tipos de movimentos,

rotação e translação. A rotação ocorre durante o movimento mandibular, na cavidade

articular inferior, em torno de um ponto ou eixo de rotação horizontal fixo, também

denominado Eixo de Bisagra, sendo este o único movimento de rotação pura

produzido pelo aparelho mastigatório. A translação é definida como um movimento

em que cada ponto do objecto em movimento simultâneo tem a mesma velocidade e

22

direcção. Este movimento acontece na cavidade superior da articulação, quando a

mandíbula se desloca anteriormente, efectuando um movimento de protrusão.

Durante a maioria dos movimentos mandibulares normais estes dois movimentos são

associados, como é possível verificar no seguinte esquema.1,7

Figura 10 – Esquema representativo da função articular normal durante o movimento de abertura e encerramento mandibular (Okeson, 2003)

2. Disfunção Temporomandibular

2.1 Definição

Ao longo dos anos, os transtornos funcionais do sistema mastigatório têm sido

identificados através de diversos termos, introduzidos por diferentes autores, o que

dificulta a comunicação entre clínicos e investigadores.

Em 1934, James Costen descreveu uma série de sintomas referentes ao ouvido e à

ATM como “Síndrome de Costen”, surgindo posteriormente o termo “transtornos da

ATM”. Em 1959, surge, por Shore, a denominação de “Síndrome de Disfunção da

23

ATM” e mais tarde surge ainda, por Ash e Ramfjord (1995) a denominação de

“Alterações Funcionais da ATM”. Apesar das constantes modificações alguns

autores defendiam que estas denominações eram bastante limitativas, pois nem

sempre os sintomas se encontravam confinados à articulação, tendo sido aceite pela

população cientifica, a denominação de “Transtornos Temporomandibulares”, por

Bell (1982).1

As diferentes variações verificadas na nomenclatura contribuíram para uma ampla

desordem nesta área de estudo, já por si complicada, o que levou, a American Dental

Association (ADA) a adoptar o termo “Disfunção Temporomandibular” referindo-se

a todas as alterações do sistema mastigatório, com o objectivo de facilitar a

comunicação e coordenação dos trabalhos de investigação.1

A DTM caracteriza-se por um conjunto de condições que envolvem a ATM,

músculos da mastigação e estruturas associadas, promovendo dor, limitações

funcionais da mandíbula ou ruídos articulares durante a função mandibular.13,14,15

2.2 Epidemiologia

Segundo o Dorland´s Illustrated Medical Dictionary a epidemiologia refere-se ao

estudo dos factores que determinam ou influenciam a distribuição de uma patologia,

lesão ou outros acontecimentos relacionados com a saúde, numa população humana

concreta, com o objectivo de execução de programas para prevenir e controlar o seu

desenvolvimento e dispersão.1

Inúmeros estudos epidemiológicos tentaram demonstrar a prevalência de DTM em

determinadas populações, alguns dos quais, foram comparados por Okeson et al, na

seguinte tabela.1 (vide Tabela 1)

24

Tabela 1 – Estudo comparativo sobre a Prevalência de Sinais e Sintomas, Okeson (2003)

Okeson verificou que a taxa de prevalência, ou seja, a presença de pelo menos um

sintoma de DTM, apresenta um valor médio de 41% e a presença de, pelo menos, um

sinal clínico foi referido por 56% da população estudada, o que sugere que os sinais e

sintomas de DTM são bastante frequentes na população. Este estudo comparativo é

considerado uma amostra representativa da população geral, pois apresenta grande

heterogeneidade de critérios.1,15

Buescher, no artigo “Temporomandibular Join Disorders” (2007) refere que as DTM

são comuns e frequentemente auto-limitadas na população adulta, conclusão obtida a

Sinais e Sintomas de DTM nas populações estudadas

Prevalência (%)

Nº de Indivíduos

Nº de Mulheres /

Homens Idade População

Pelo menos 1 sintoma

Pelo menos 1 sinal Clínico

739 370/369 19-25 Estudantes

universitários, EUA 26 76

384 198/186 70 Jubilados, Suécia 59 37

583 441/256 18-64 Trabalhadores,

Finlândia 58 86

389 0/389 21-54 Reservistas, Suécia 15 60

440 218/222 7-14 Crianças, Suécia 36 72

309 162/147 15-18 Crianças, Suécia 41 77

136 74/62 7 Crianças, Suécia 39 33



1040 653/387 13-86 Consulta privada, EUA 33 50

369 181/188 10-18 Crianças, Israel 56 44

222 102/120 19-40 Estudantes de Medicina

Dentária e Higiene Oral

39 48

637 323/314 18-46 Adultos, Suécia 14 88

3468 1815/1653 15-74 Nacionais, Holanda 22 45

293 164/129 17-25 Adultos Jovens, Suécia 43 -

534 317/217 18 - > 65 Adultos, Cidade do

Kansas 46 -

323 146/86 3-29 Pacientes Ortodôntico

Prospectivos 16 15

105 0/105 23 Estudantes de Medicina Dentaria, Arábia Saudita

20 56

342 243/99 76-86 Adultos Maiores,

Finlândia 80 -

Total

41% 56%

25

partir de literatura revista pelo autor, como estudos epidemiológicos que demonstram

uma prevalência de disfunção superior a 75% da população adulta. No entanto é

referido pelo autor que apenas 5% dos adultos com sintomas de DTM requerem

tratamento e ainda menos desenvolvem sintomas crónicos ou debilitantes.14

A maior prevalência de DTM no sexo feminino é referida por Jerges et al (2008) no

artigo de revisão, em que verifica que mulheres, particularmente na 3ª ou 4ª década

de vida, apresentam condições severas de disfunção, que incluem cefaleias, tensão

muscular e articular e ruídos articulas. É referido também que segundo a literatura, as

mulheres são mais conscientes na compreensão e aceitação da problemática da

DTM.16

2.3 Etiologia da DTM

A etiologia da DTM complexa e multifactorial, ainda apresenta algumas lacunas.1,14

A controvérsia existente acerta da etiologia da DTM deve-se ao facto de existirem

diversos factores que contribuem para essa patologia, podendo ser divididos em

factores predisponentes, ou seja, factores que podem contribuir para o aparecimento

de DTM, factores desencadeantes, que promovem o inicio de DTM ou factores

perpetuantes, que impedem o tratamento e favorecem a evolução da DTM. O êxito

do tratamento da DTM depende, por vezes, da correcta identificação destes factores.1

A revisão da literatura revela que existem quatro grupos de factores fortemente

associados a DTM como factores anatómicos, trauma1,5, factores patofisiológicos3 e

factores psicossociais.1,3

2.3.1 Factores Anatómicos

De acordo com a literatura disponível, existem dois tipos de factores anatómicos

associados a DTM, factores esqueléticos e factores oclusais. No âmbito dos factores

esqueléticos, podem ser descritas malformações esqueléticas severas, discrepâncias

entre arcadas e na própria arcada, e intervenções dentárias iatrogénicas.3 Como

exemplos, Jerges et al referem que a perda de peças dentárias pode contribuir para

esta situação, no entanto quadros clínicos que apresentem mordidas abertas, não

26

comuns em pacientes assintomáticos, não parecem estar suficientemente relacionadas

com deslocamentos do disco articular, com ou sem redução de movimento, tal como

não estão demonstradas relações entre DTM e overjet, sobremordidas ou mordidas

cruzadas.3,16

Alguns estudos, não todos, sugerem porém, uma associação entre perda de molares e

ruídos articulares que podem eventualmente evoluir para bloqueios, outros artigos

referem uma alta frequência e severidade de DTM em pacientes com restaurações

dentárias, quando comparados com pacientes com dentições intactas.16 Estes são,

apenas, exemplos da diversidade de factores possivelmente relacionados, embora

ainda sejam considerados bastante controversos.

Os factores oclusais podem também estar directamente relacionados com DTM visto

que os padrões de contacto oclusal influenciam a função dos músculos mastigatórios.

É referido por Okeson, que estes factores são apresentados com alguma controvérsia

dado que existem estudos que observam uma relação positiva entre os factores

oclusais e os sintomas mastigatórios, embora outros não verifiquem qualquer

relação.1

2.3.2 Trauma

As estruturas internas da ATM são passíveis de sofrer traumas, classificados em dois

grandes grupos, macrotraumas e microtraumas, sendo os primeiros subdividos, em

função da sua origem, em directos ou indirectos. São definidos como traumas

quaisquer forças bruscas que possam provocar alterações estruturais. 1,3

Os traumas directos, que surgem de um impacto repentino e isolado na mandíbula ou

ATM, produzem lesão acompanhada de sinais e sintomas de inflamação, podendo ser

acompanhados de uma perda de função consequente à força excessiva exercida e

falha estrutural, enquanto os traumas indirectos são relacionados com impactos

súbitos, sem contacto directo com a face.1,3

Os microtraumas resultam de forças de pequena magnitude que actuam

repetidamente sobre as estruturas, ao longo de muito tempo tendo como por exemplo

27

os hábitos parafuncionais. Hábitos como o de ranger e apertar os dentes, morder o

lábio e posições alteradas da mandíbula são sugeridos, na literatura, como factores

desencadeantes ou perpetuantes em determinados grupos de pacientes com DTM,

apesar desta relação não parecer suficientemente esclarecida.1,3

2.3.3. Factores Patofisiológicos

Os factores patofisiológicos associados a DTM podem ser divididos em três grupos

distintos: factores sistémicos, locais e genéticos.

São condições patofisiológicos sistémicas, capazes de influenciar as DTM, as

disfunções degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas,

reumatológicas ou vasculares.3

Os factores patofisiológicos locais, como a eficiência mastigatória, parecem ser

multifactoriais e envolver uma grande variação individual, pelo que se torna difícil

estabelecer regras para estes. 3

Existem ainda factores patofisiológicos genéticos associados a DTM. Como exemplo

refere-se o Síndrome de Ehlers-Danlos, doença hereditária do tecido conjuntivo,

caracterizada clinicamente por hipermobilidade articular, hiperdistensão da pele e

fragilidade, decorrentes de defeitos hereditários no metabolismo do colagénio,

frequentemente associada a quadros de hipermobilidade e luxação discal.17

2.3.4 Factores Psicossociais

Os factores psicossociais incluem variáveis individuais, interpessoais e situacionais,

capazes de afectar a capacidade do paciente de se adaptar funcionalmente,

encontrando-se descrita na literatura, a associação entre a presença de características

psicológicas diferenciais, como stress e factores psicopatológicos, em pacientes com

DTM.5 O aumento do stress é considerado um fenómeno sistémico, frequente, capaz

de alterar a função mastigatória, aumentando a tonicidade dos músculos e dos níveis

de actividade muscular não funcional, sendo verificada simultaneamente uma

redução da tolerância fisiológica do paciente.1

28

Segundo Jerges et al (2008) eventos associados a uma vida stressada têm sido

frequentemente referenciados em grupos com DTM que apresentam frequentemente

disfunção muscular, quando comparados com grupo controlo.16 Ansiedade e outras

doenças afectivas, particularmente depressão e distúrbios de personalidade, podem

ser mais frequentes em grupos de pacientes com DTM do que nos grupos controlo.

Jerges et al conclui, num estudo, que 40 % da população do grupo avaliado, satisfaz

os critérios de diagnóstico apresentando, pelo menos, um distúrbio de personalidade,

sendo o mais frequente a perturbação obsessiva compulsiva.16

2.4 Critérios de Diagnóstico

Para tratar eficazmente as DTM é necessário conhecer os inúmeros tipos de

patologias que podem existir, tal como a sua etiologia, com o objectivo de

estabelecer um diagnóstico correcto. Este é considerado a chave para o êxito do

tratamento.1

Durante anos a classificação das DTM foi uma questão problemática, pois foram

várias as classificações propostas ao longo dos anos. Autores e instituições como

Farrar (1972), Block (1980), International Headache Society (IHS) (1988), entre

outros, desenvolveram classificações diferentes, mas que apresentavam algumas

lacunas e foram, por isso, sendo ultrapassadas.18 Em 1996, foi apresentado pela

American Academy of Orofacial Pain (AAOP), um esquema de classificação, que

apesar de ter sofrido algumas alterações, as últimas em 2008, é utilizado actualmente,

tendo sido adaptada da classificação preconizada pela IHS, onde a dor associada a

DTM é inserida no 11º grupo, como se pode verificar nas seguintes tabelas.3 (vide

Tabela 2)

29

IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio, nariz, olhos, ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas cranianas

11.1 Cefaleia atribuída a disfunção dos ossos cranianos

11.2 Cefaleia atribuída a disfunção do pescoço

11.3 Cefaleia atribuída a disfunção dos olhos

11.4 Cefaleia atribuída a disfunção dos ouvidos

11.5 Cefaleia atribuída a rinosinusite

11.6 Cefaleia atribuída a disfunção dos dentes, maxilares ou estruturas relacionadas

11.7 Cefaleia atribuída a DTM

11.8 Cefaleia atribuída a outras disfunções do crânio, pescoço, olhos, nariz, seios

perinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas faciais ou cervicais

Tabela 2 – IHS 11: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção do crânio, nariz, olhos, ouvidos, seios perinasais, dentes, cavidade oral ou outras estruturas cranianas (Leeuw, 2008)

Na seguinte tabela descrevem-se as alterações efectuadas à classificação do grupo

11.7 definido pela IHS. (vide Tabela 3)

Modificação da classificação recomendada para IHS 11.7.1: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção da ATM

11.7.1.1 Disfunção por desarmonia discal

11.7.1.1.1 Luxação discal com redução

11.7.1.1.2 Luxação discal sem redução

11.7.1.2 Sub-luxação da ATM

11.7.1.3 Disfunções Inflamatórias

11.7.1.3.1 Sinuvite e Capsulite

11.7.1.3.2 Poliartrite

11.7.1.4 Disfunções não inflamatórias

11.7.1.4.1 Osteoartrite primária

11.7.1.4.2 Osteoartrite secundária

11.7.1.5. Anquilose

11.7.1.6 Fractura do côndilo mandibular

Tabela 3: Modificação da classificação diagnostica recomendada para a IHS 11.7.1: Cefaleia ou dor facial atribuída a disfunção da ATM (Leeuw, 2008)

30

As tabelas anteriormente apresentadas, em que as categorias gerais são agrupadas em

função dos sintomas comuns e as subdivisões diferenciam-se por determinadas

características clínicas, são de extrema importância para o presente trabalho, pois

neste subgrupo de DTM estão englobadas as situações de disfunção articular que

poderão ser resolvidas, em última análise, com tratamento cirúrgico, assunto que será

abordado mais profundamente no seguimento do trabalho.1,3

Existem outras classificações de dor para a região orofacial, propostas por

instituições como a International Association for the Study of Pain Classification

System, a International Headache Society Classification System e Research

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD), dignos de

referência.1

A RDC/TMD, proposta por Samuel Dworkin et LeReshe, em 1992, tem evidenciado

ser superior em relação as outras classificações desde que estes critérios de

diagnóstico têm em consideração factores sociais e psicológicos.3,18 Esta classificação

divide-se em dois eixos, que podem ser usados para determinar os factores físicos

associados a DTM, através do Eixo I, e psicossociais, através do Eixo II.19

Apesar de inúmeros sistemas de classificação terem sido propostos para as DTM,

apenas os dois, acima referidos, se encontram em actual utilização, apresentando

áreas sobrepostas e concordantes.3

Para a determinação e avaliação do grau de dor experimentado pelos pacientes são

utilizadas escalas de dor, tais como, Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Scale

(NS), Behaviour Rating Scale (BRS) and Verbas Scale (VS), sendo a primeira a mais

referenciada na literarura.16

2.5 Disfunção da Articulação Temporomandibular

De acordo com a classificação proposta pela AAOP a DTM divide-se em dois grupos

distintos, disfunção dos músculos mastigatórios e disfunção da ATM.1,3

31

Tal como foi referido anteriormente, é sobre o segundo grupo que se prendem os

objectivos neste trabalho, sendo por isso apenas referenciadas patologias e alterações

que possam ter indicação para tratamento cirúrgico.

As disfunções internas da ATM podem ser divididas em diferentes grupos: disfunção

por desarmonia discal; sub-luxação da ATM; disfunções inflamatórias; disfunções

não inflamatórias; anquilose3 e ainda alterações estruturais.1 Serão apenas

referenciadas as que se encontram no âmbito deste trabalho.

2.5.1 Disfunção por Desarmonia Discal

Estas disfunções parecem ter origem na falência da função de rotação normal do

disco sobre o côndilo, produzindo consequentemente um estiramento dos ligamentos

laterais e da lâmina retrodiscal inferior, e, perda de espessura do bordo posterior do

disco, evoluindo para patologias denominadas luxações discais, classificadas em

redutíveis ou não redutíveis, com base na capacidade do disco articular de retomar a

sua posição fisiológica.1

Frequentemente, a DTM causada por desarmonia interna, é descrita como uma

patologia progressiva, que pode ser classificada através de quatro estadios clínicos

consecutivos definidos por Wilkes (1978 e 1989), descritos na tabela 4.20,21

32

Classificação de Wilkes para os desarranjos internos da ATM

I. Estadio Inicial

A. Clínica: Sem sintomas mecânicos excepto ruído articular recíproco; ausência de dor e limitação de movimento B. Radiologia: Ligeiro deslocamento anterior; contorno anatómico do disco normal; tomograma negativo; C. Anatomia Patológica: Forma anatómica excelente; ligeiro deslocamento anterior; coordenação passiva demonstrável; II. Estadio Intermediário Inicial

A. Clínica: Um ou mais episódios de dor: inicio dos problemas mecânicos major, consistentes com o ruído articular audível no meio/final da abertura; captura transitória e bloqueio; B. Radiologia: Ligeiro deslocamento anterior; inicio da deformidade discal com ligeiro estreitamento do bordo posterior; tomograma negativo; C. Anatomia Patológica: deslocamento anterior do disco, inicio da deformação anatómica do disco; área central articular normal; III. Estadio Intermédio

A. Clínica: Múltiplos episódios de dor, sintomas mecânicos, consistentes com bloqueio (intermitente ou completo); restrição de movimentos; dificuldade na função; B. Radiologia: Deslocamento anterior do disco com deformação significativa e prolapso do disco (aumento da perda de espessura do bordo posterior); tomograma negativo; C. Anatomia Patológica: Deformação discal acentuada com deslocamento anterior; Sem grandes alterações tecidulares; IV. Estádio Intermediário Tardio

A. Clínica: Ligeiro aumento de severidade do estádio intermédio; B. Radiologia: Aumento de severidade do estádio intermédio; tomograma positivo mostrando alterações degenerativas suaves a moderadas dos tecidos duros, achatamento da eminência, deformação do côndilo mandibular, esclerose; C: Anatomia Patológica: Aumento de severidade do estádio intermédio, alterações degenerativas (osteofitos); adesões múltiplas; ausência de perfuração do disco ou ligamento; V. Estádio Tardio

A. Clínica: Crepitações; Episódios de dor; Limitação crónica do movimento; Dificuldade na função; B. Radiologia: Perfuração do disco ou ligamento; Preenchimento dos defeitos; Grande deformidade do disco e tecidos duros; tomograma positivo com alterações artríticas degenerativas; C. Anatomia Patológica: Grandes alterações degenerativas do disco e tecidos duros; Perfuração do ligamento posterior; Adesões múltiplas; Osteofitos; Achatamento do côndilo e eminência articular; formação de quisto subcondral;

Tabela 4: Classificação de Wilkes dos desarranjos internos da ATM. (Undt, 2006)

33

2.5.1.1 Luxação Discal com Redução

A luxação discal com redução acontece quando ocorre um extenso estiramento da

lâmina retrodiscal inferior e dos ligamentos laterais, associado à perda de espessura

do bordo posterior do disco, levando-o a ocupar uma posição mais avançada dentro

da cavidade articular, sendo classificada de redutível pois o côndilo retoma à sua

posição inicial, transpondo novamente o bordo posterior do disco.1,2 (vide Fig.11)

Clinicamente, os pacientes experimentam uma limitação da amplitude de abertura

mandibular e, no momento em que o disco é reposicionado, verifica-se um desvio de

trajectória deste movimento, acompanhado de ruído articular intenso e brusco,

audível no momento da recaptura.1,2

O tratamento dos deslocamentos discais e luxações discais com redução tem como

objectivo principal restabelecer a relação côndilo-disco normal, reduzindo a dor e

disfunção articular.1

Figura 11 – Luxação Discal com Redução. Durante a abertura o côndilo mandibular passa sobre o bordo posterior do disco até à sua zona intermédia, reduzindo a luxação discal (2-4). O restante encerramento e abertura ocorrem sem alterações (5-8). Durante a última fase do encerramento o disco volta a luxar (8-1). (Okeson, 2003)

34

2.5.1.3 Luxação Discal sem Redução

Em situações em que é perdida a elasticidade da lâmina retrodiscal superior, a

recolocação do côndilo sobre o disco articular deixa de ser possível pois quando o

disco não reduz, o movimento de translação força o posicionamento anterior do

côndilo, geralmente acompanhado de dor e redução da amplitude mandibular.1,2 (vide

Fig.12)

Clinicamente pode ser observada, durante o movimento mandibular, uma deflexão

mandibular, para o lado afectado. Os movimentos excêntricos não apresentam

alterações quando efectuados para o lado afectado, embora os movimentos

contralaterais se encontrem limitados. Como é possível verificar na tabela 4, este tipo

de luxações parece ter tendência de evolução para a cronicidade.1

Imagem 12 – Luxação Discal sem Redução. O côndilo não adopta uma relação normal com o disco, mantendo-se sempre numa posição anterior. (1-8), (Okeson, 2003)

35

2.5.2 Disfunções Inflamatórias da ATM

As disfunções inflamatórias são condições patológicas caracterizadas por dor

profunda, contínua, geralmente exacerbada pela função, classificadas de acordo com

a estrutura afectada em sinuvite, capsulite, retrodiscite e artrite.1

2.5.2.1. Sinuvite, Capsulite e Retrodiscite

A inflamação dos tecidos sinoviais, cápsula articular e tecidos retrodiscais,

manifestam-se clinicamente como uma só disfunção, devido à dificuldade inerente de

realizar um correcto diagnóstico diferencial. O exame clínico baseia-se na palpação

da cápsula articular através do pólo lateral do côndilo, que quando se manifesta

através de um quadro clínico de dor e limitação do livre movimento articular, prevê a

presença de lesão inflamatória localizada, associada a maloclusão.1

2.5.2.2. Osteoartrite

A osteoartrite é uma situação clínica caracterizada pela presença de um processo

destrutivo das superfícies articulares ósseas do côndilo e da cavidade glenóide,

considerando-se, por vezes, como sendo uma resposta do organismo às cargas

excessivas aplicadas nessa zona. Com o passar do tempo a degeneração progressiva

provoca a perda do estrato cortical sub-condral, erosão óssea e os consequentes sinais

imagiológicos de degradação óssea.

É uma patologia descrita como consequência de luxações ou perfurações discais ou

dos ligamentos, sendo habitual o aparecimento de ruídos articulares na forma de

crepitações, acompanhados de dor e disfunção, acentuada pelos movimentos

mandibulares.1

Quando as cargas excessivas aplicadas na zona articular são controladas, o processo

artrítico passa a ser um processo adaptativo, denominando osteoartrose, sendo

descrita na literatura como uma patologia assintomática, sendo o seu diagnóstico

confirmado através de exames imagiológicos, em que é verificável a presença de

alterações estruturais do osso subarticular do côndilo mandibular e da cavidade

glenóide, como aplanamento, presença de osteofitos ou erosões. 1

36

2.5.3 Anquilose

A anquilose, patologia caracterizada por um quadro de hipomobilidade mandibular

crónica é uma limitação indolor e de larga duração, devida a aderências fibrosas

desenvolvidas nas superfícies intracapsulares da articulação, que impedem os

movimentos articulares normais. Pode também ocorrer uma anquilose óssea, em que

o côndilo e a cavidade glenóide se encontram verdadeiramente unidos, situação

maioritariamente associada a uma infecção prévia, em que se verifica uma

neoformação óssea. 1

2.5.4 Incompatibilidades Estruturais das Superfícies Articulares

2.5.4.1 Alterações Morfológicas

As alterações morfológicas são caracterizadas por modificações reais da forma das

superfícies articulares, produzidas no côndilo e na fossa articular, sob a forma de

aplanamento ou formação de protuberâncias, ou no disco, sob a forma de perda de

espessura dos bordos do disco e perfurações. A maior parte das alterações torna-se

responsável pela disfunção num ponto concreto do movimento de abertura e

encerramento, o que a torna muito reprodutível.1

Perante variedade de alterações, e visto que a sua causa é uma modificação real da

estrutura, o objectivo de tratamento definitivo é restabelecer a forma normal da

estrutura alterada. Esta situação pode ser conseguida através de uma intervenção

cirúrgica, técnica bastante agressiva, que só deve ser ponderada quando não há

eliminação de sintomas através de técnicas conservadoras.1

2.5.4.2 Aderências e Adesões

As aderências e adesões são situações patológicas que ocorrem quando as superfícies

articulares sofrem adesão, devido a uma força estática prolongada sobre as estruturas

articulares ou por perda de lubrificação efectiva, sendo observadas entre o côndilo e

o disco (no espaço articular inferior) ou entre o disco e a cavidade glenóide (espaço

37

articular superior), apresentando uma durabilidade temporária (aderências) ou

definitiva (adesões), ocorrendo produção de tecido conjuntivo fibroso entre as

superfícies articulares e / ou tecidos circundantes.1

Clinicamente, na presença de uma aderência do espaço articular superior, o

movimento de translação fica inibido, e, consequentemente, o movimento do côndilo

limita-se à sua rotação, provocando a limitação de abertura mandibular. Quando esta

situação se prolonga, os ligamentos, anterior e laterais, podem sofrer distensão

levando a que côndilo não acompanhe o disco articular no seu movimento de

translação. Na condição de fixação definitiva do disco pode ser observado um

movimento de abertura relativamente normal da abertura, acompanhado da

incapacidade de encerramento, verificando-se um bloqueio articular.1

Dado que as aderências ocorrem como consequência a uma sobrecarga estática e

prolongada das superfícies articulares, o objectivo do tratamento passa por reduzir as

forças a que a articulação é submetida. Já as adesões, pelo seu carácter definitivo,

devem ser removidas, através de um procedimento cirúrgico, como artrocentese ou

artroscopia.1

2.6 Tratamentos da DTM

O tratamento indicado para DTM baseia-se fundamentalmente em dois factores: no

estabelecimento de um diagnóstico correcto e, no conhecimento da evolução natural

do processo. De acordo com o estadio da disfunção, é possível situar e acompanhar a

sua evolução, definindo as estratégias de tratamento mais adequadas. As diferentes

opções terapêuticas visam diminuir a sintomatologia associada, bem como a

restituição da função articular.1,20

Parece ser consensual a indicação de tratamentos conservadores como primeira

intervenção no tratamento da disfunção articular. No caso de estes se revelarem

ineficazes, devem ser ponderados os tratamentos não conservadores ou

irreversíveis.1,11, 16, 20, 23-24

38

2.6.1 Tratamentos Conservadores ou Reversíveis

Os tratamentos conservadores ou reversíveis permitem modificar o estado oclusal do

paciente temporariamente. São conhecidas diversas opções terapêuticas que incluem

educação e auto-controlo do paciente, terapia farmacológica, terapia física e

utilização de dispositivos oclusais, sendo que cada técnica terapêutica indicada

isoladamente ou podendo ser associadas várias modalidades de tratamento,

realizadas em diferentes fases da evolução da patologia.

2.6.1.1 Educação e Auto-controlo

A literatura revela que algumas situações de DTM se relacionam etiologicamente

com determinados estados emocionais, sendo o stress emocional, certamente, um dos

diversos factores psicológicos que devem ser considerados. É muito importante que

esta relação seja identificada e considerada aquando da elaboração de um plano de

tratamento. 1

A educação do paciente passa por procurar mantê-lo num nível consciente e

informado, apresentando-lhe de métodos de auto-controlo de forma a evitar situações

desaconselhadas para a resolução da patologia, como por exemplos evitar mastigação

excessiva e de alimentos muito duros, evitar falar muito e durante muito tempo, tal

como evitar grandes aberturas mandibulares.1,16,25 O aconselhamento de simples

exercícios e instruções comportamentais são passos importantes quando de tratam

pacientes com sintomas, novos ou intermitentes, de DTM.3 Segundo Hodges (1990) e

Wright et al (1995), um auto-controlo bem sucedido permite a cura e previne o

aparecimento de novas lesões no sistema músculo-esquelético, o que pode ser o

suficiente para controlar o problema.1

2.6.1.2 Terapia Farmacológica

O tratamento farmacológico é considerado um método eficaz de controlo dos

sintomas associados a DTM, não oferecendo uma resolução definitiva. Os grupos de

fármacos mais utilizados para o seu tratamento são os analgésicos, anti-inflamatórios

39

não esteróides (AINE), corticosteróides, ansiolíticos, relaxantes musculares, anti-

depressivos tricíclicos e anestésicos locais.1,22

Os analgésicos, corticosteróides e ansiolíticos estão indicados em situações de dor

aguda, os AINE’s, relaxantes musculares e os anestésicos locais podem ser utilizados

em quadros agudos e crónicos, e os anti-depressivos tricíclicos estão especialmente

indicados no tratamento da dor crónica. 1,14

2.6.1.3 Terapia Física

A terapia física engloba uma parte importante de um tratamento satisfatório de DTM,

com indicação em diversas fases do tratamento, sendo considerada vantajosa a

coordenação clínica entre o médico dentista e um fisioterapeuta com prática e

interesse por esta área.1 Os exercícios mandibulares, passivos ou activos, têm sido

altamente recomendados para diminuição de ruídos articulares, aumentos de

mobilidade mandibular, restabelecimento de movimentos mandibulares regulares, em

casos de falta de coordenação motora e tratamento de luxações meniscais anteriores

recorrentes.1,22 Medlicott et al (2006), concluiu, através do seu estudo de revisão, que

exercícios activos ou mobilizações manuais, isoladas ou combinados, parecem efectivos

a curto prazo, no sentido em que é possível aumentar a amplitude de abertura mandibular

em pacientes com luxação meniscal aguda.26

As modalidades de terapia física, descritas na literatura, incluem termoterapia,

crioterapia (tratamento por frio), ultra-sons, ionoforese, tratamento de estimulação

electrogalvânica (EEG), estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS),

acupunctura e laser frio. 1,16

2.6.1.4 Goteira

Goteiras ou dispositivos oclusais são aparelhos acrílicos interoclusais, que se

adaptam à arcada dentária, criando uma nova posição oclusal e alterando a posição

mandibular e o padrão de contacto dos dentes, tendo como objectivo estabelecer um

padrão de contacto oclusal que se encontre em harmonia com a relação côndilo-

disco-fossa óptima determinada para o paciente. 1,2

40

A terapia com goteiras é um dos assuntos mais debatidos no tratamento de DTM.

Existe uma grande variedade de design de goteiras, que têm vindo a ser descritas

como aparelhos de excelência no tratamento de DTM. 1, 16 Estudos como o de Badel et

al (2008) demonstram que a eficiência da utilização de goteiras para redução da dor

associada a luxação discal ronda os 88%.27

Existe uma variedade goteiras, utilizadas em diferentes situações, como exemplo

podem ser referidas as goteiras planas que pretendem diminuir o bruxismo nocturno

e actividade muscular mastigatória ou as goteiras de reposicionamento anterior, que

são descritas como mais efectivas na correcção de luxações anteriores, redução de

dor e eliminação de ruídos articulares.16

2.6.2 Tratamentos 9ão Conservadores ou Irreversíveis

Os tratamentos não conservadores ou irreversíveis são quaisquer tratamentos que

alterem permanentemente o estado oclusal e / ou a posição mandibular. São

exemplos os ajustes oclusais selectivos dos dentes, as técnicas restauradoras que

modificam o estado oclusal, os tratamentos ortodônticos, e as intervenções

cirúrgicas.1

Os dispositivos desenhados para modificar o crescimento ou para alterar

permanentemente a posição mandibular também podem ser considerados tratamentos

irreversíveis.1

2.6.2.1 Terapia Oclusal

A terapia oclusal irreversível, realizada através de desgastes dentários selectivos,

tratamento ortodôntico ou reabilitação protética, apenas se encontra indicada quando

existe evidência de que a principal causa de disfunção é o padrão de contacto oclusal ou

instabilidade ortopédica, não sendo aconselhável a alteração da oclusão em pacientes

com DTM associada a outros factores etiológicos.1,28

As alterações oclusais têm como objectivo a alteração do padrão de contacto oclusal,

eliminando contactos prematuros ou interferências, má posições dentárias ou

41

esqueléticas ou restabelecendo contactos oclusais ausentes, de forma a reposicionar a

mandíbula numa posição estável e equilibrada denominada relação cêntrica.1,2,16 Um

pequeno estudo realizado por Lundh et al, que avaliou a relação entre DTM

decorrente de alteração da relação côndilo-disco e correcção oclusal, através de

reabilitação protética e tratamento ortodôntico, demonstrou uma redução significante

nos sintomas dolorosos.1, 16

Os desgastes selectivos e o tratamento restaurado raramente são considerados como

uma modalidade primária de tratamento das DTM.3 Um estudo de revisão elaborado

por Koth and Robisons, cujo objectivo foi avaliar a efectividade dos ajustes oclusais

no tratamento e prevenção de DTM em adultos, permitiu verificar não existirem

diferenças significativas entre os grupos submetidos a correcção oclusal, através de

desgastes selectivos, e grupos placebo, o que levou a concluir que não existe

qualquer evidência de que o ajuste oclusal possa reverter ou prevenir a DTM.3,16

2.6.2.2 Tratamento Cirúrgico

Desde o século VII AC, que as imagens dos papirus revelam tentativas de tratamento

da DTM procurando a deslocalização das luxações. Através de um longo e árduo

percurso, os clínicos têm procurado aliviar da disfunção dolorosa desta estrutura

através de várias avaliações mecânicas, anatómicas, biomecânicas e recursos

correccionais.23

Segundo Dolwick (2007), a cirurgia da ATM desempenha um pequeno, mas

importante, papel no tratamento de pacientes com DTM. Existe um largo espectro de

procedimentos cirúrgicos para o tratamento de DTM, que varia desde a simples

artrocentese e lavagem articular até ao mais complexo procedimento de cirurgia

aberta. É importante reconhecer que o tratamento cirúrgico raramente é realizado

isoladamente, sendo geralmente acompanhado por tratamentos não cirúrgicos, antes

e depois da cirurgia.24

Existem, hoje em dia, vários procedimentos cirúrgicos aceitáveis para o tratamento

de desarranjos internos do disco articular, mais propriamente, luxações meniscais

com ou sem redução, perfuração do disco articular ou dos tecidos retrodiscais ou

alterações degenerativas do disco ou da superfície articular.20 Apesar disso, várias

42

referência bibliográficas, indicam que não existem evidências a longo prazo da

eficácia do tratamento cirúrgico em estudos controlo de DTM.16

3. Técnicas Cirúrgicas de Tratamento de DTM

A redução cirúrgica de uma luxação articular foi pela primeira vez documentada, em

1887, por Annandale. Posteriormente, em 1979, McCarty e Farrar introduziram a

técnica de reposicionamento discal através da excisão do tecido retrodiscal e sutura

intrarticular. Em 1984 por Hall, e mais tarde em 1985, por Dolwick e Sanders, foram

introduzidas variações na técnica que se tornaram procedimentos standards para a

redução meniscal aberta. Estados avançados da doença promoveram a necessidade de

intervenção através de procedimentos cirúrgicos mais complexos como discectomia,

condilectomia ou condiloctomia. Já em 1975, foi desenvolvida por Ohnishia a

técnica de artroscopia da ATM tendo sido definida, mais tarde, como uma técnica de

diagnóstico (Murakami e tal, 1986; Sanders, 1986).20,29 A artroscopia avançada surge

posteriormente, por Quinn, (1994) indicada para o tratamento de alterações

degenerativas severas na superfície articular.20 A artrocentese constitui a modalidade

cirúrgica mais recente dentro do tratamento das luxações meniscais e veio preencher

uma lacuna entre as duas modalidades de tratamento, o conservador e o cirúrgico.1

3.1 Indicações

Segundo Okeson, as indicações para cirurgia da ATM podem ser consideradas

relativas ou absolutas1, sendo as indicações absolutas reservadas para situações tais

como tumores, anomalias de crescimento ou anquilose da ATM.1,24 As indicações

relativas da cirurgia de ATM para o tratamento das DTM’s mais frequentes como

disfunções internas ou osteoartrite, são dor articular significante e disfunção,

tratamentos conservadores refractários, e presença de imagens de evidente patologia.

Apesar das indicações para a cirurgia parecerem claras, não são específicas.1,24

A ausência de critérios objectivos para a indicação de cirurgia de ATM impõe que a

decisão deve ser tomada após o conhecimento e avaliação da história clínica e

acompanhamento da evolução do paciente, pois a selecção do paciente é o maior

determinante para o sucesso do tratamento cirúrgico.24

43

O primeiro critério, talvez o mais importante, remete à existência de dor articular

moderada a severa e disfunção articular. Os candidatos a uma intervenção cirúrgica

devem apresentar dor articular localizada e contínua, que piora com a função

mastigatória ou fala, sendo esta dor caracterizada por uma intensidade progressiva ao

longo do dia. A disfunção articular pode incluir ruídos articulares acompanhados de

dor e episódios de limitação de abertura mandibular ou mesmo bloqueio articular. 24

O segundo critério, que requer que o paciente apresente uma situação refractária a

tratamentos não cirúrgicos, também não é específico, visto que existe um variado

leque de tratamentos, cada qual com indicações específicas, que podem não ser os

mais indicados para a DTM em questão. Grande parte dos pacientes responde com

sucesso aos tratamentos conservadores, assim, deve ser confirmado que o tratamento

conservador prévio aplicado foi o mais adequado e que, ainda assim não obteve

sucesso perante a patologia diagnosticada. 1,21 A cirurgia da ATM está limitada aos

pacientes que não respondem positivamente a outras terapias, e que apresentam

quadro de dor e disfunção articular. 24

Por último, a indicação para cirurgia requer que existam imagens que evidenciem a

patologia. Este critério é o mais objectivo, no entanto, os achados imagiológicos não

podem ser interpretados isoladamente. As imagens devem ser usadas para confirmar

e suportar achados clínicos. A decisão para uma intervenção cirúrgica deve ser

baseada nos achados clínicos, em conjugação com dor e disfunção articular, que

apresenta imagem capaz de evidenciar patologia articular e ainda em paciente em

que o prognóstico de não tratamento seja reservado.1,24

3.2 Técnicas Cirúrgicas

Existem diversas técnicas cirúrgicas indicadas para o tratamento de DTM, a artrocentese,

a artroscopia e a artrotomia,3 sendo que na última estão incluídas as técnicas de

reposicionamento discal, discectomia, condilectomia e condiloctomia, entre outras,

sendo as mais frequentes descritas seguidamente.23

44

3.2.1 Artrocentese

A artrocentese da ATM é frequentemente definida como uma lavagem da

articulação, através de uma técnica de dupla punção, realizada sem visão da

articulação, sob anestesia.7,21,22,29,30

Este procedimento tem como indicações o fracasso do tratamento conservador31,

traumatismo articular agudo, hipomobilidade articular, luxação discal com ou sem

redução, alterações degenerativas ou inflamatórias e adesões capsulares ou discais,

no entanto, a maioria dos estudos apenas procura determinar a sua eficácia no

tratamento no tratamento de luxações discais sem redução, adesões ou bloqueio da

ATM.21,30 O sucesso desta intervenção baseia-se na identificação dos factores de

risco32 e num correcto diagnóstico prévio.23

A artrocentese ortopédica, por definição, envolve uma punção no espaço articular

com aspiração do fluído proveniente desse espaço e injecção de substância

terapêutica. A artrocentese da ATM é um procedimento em que o cavidade articular

superior (CAS) é puncionada, lavada com um fluído e a articulação é manualmente

manipulada, sendo o seu principal objectivo a eliminação de resíduos tecidulares,

sangue e mediadores inflamatório, isto é, das substâncias produzidas pela inflamação

intra-articular.1,7,21,30

É um procedimento realizado em consultório, com a articulação anestesiada através

bloqueio do nervo aurículotemporal, com cerca de 2 ml de anestesia local, podendo

ser complementada com sedação intravenosa que proporcionando algum conforto ao

paciente.4,7,30

Uma vez anestesiada a articulação, são marcados dois pontos, sobre a fossa e

eminência articular, ao longo da linha cantal-tragus, de forma a localizar a cavidade

articular. A primeira agulha, de 20G ou 18G, é inserida na cavidade articular e

injectados aproximadamente 2 ml de solução de Ringer ou solução salina estéril, para

promover a distensão da espaço articular superior4,7,30 Uma segunda agulha, é inserida

na zona da eminência articular, funcionando como porta de saída, com o objectivo de

estabelecer um livre fluxo da solução injectada na espaço articular superior.7,30 A

quantidade de solução de irrigação é arbitrária, não havendo uma quantidade mínima

45

ou máxima que prove estar entre o intervalo terapêutico, podendo variar entre os 100

e os 400ml. (vide Fig.13) 4,24,30

Para garantir uma lise efectiva das adesões durante a lavagem, a agulha de saída do

fluxo é bloqueada intermitentemente, promovendo a distensão da cavidade articular

superior, através da injecção da solução, sob pressão. Terminada a lavagem podem,

eventualmente, ser injectados fármacos, como corticóides ou hialuronato de sódio, de

forma a aliviar inflamações intracapsulares. 24,30 Imediatamente após o procedimento,

a mandíbula deve ser suavemente manipulada de forma a retomar os livres

movimentos mandibulares.4,24,30

Fig. 13 – Artrocentese da Articulação Temporomandibular pela técnica de dupla punção (Valmaseda e Gay-Escoda, 2002)

Durante a fase pós-operatória, é instituída aos pacientes uma dieta restrita e mole, e

eventualmente, prescritos anti-inflamatórios não esteróides e analgésicos 4,24,30 Uma

goteira oclusal e fisioterapia, na forma de exercícios, passivos e activos, de abertura

mandibular, podem ser também recomendados e iniciados logo a seguir à

intervenção.4,24,30

Esta técnica encontra-se indicada no tratamento de DTM, tendo como objectivo o

alívio dos três sintomas mais comuns do bloqueio articular, limitação da máxima

abertura mandibular, dor e disfunção articular. Estes sintomas estão relacionados

entre si, pois quando aumenta a dor, diminui a abertura mandibular, que por sua vez

causa disfunção. A correcção de um dos problemas pode conduzir à correcção dos

outros dois. Segundo Barkin (2000), os dados publicados de resultados de longo

46

prazo sugerem que a artrocentese apenas é eficaz no tratamento de bloqueio

articular.21

Em casos de adesões discais ou capsulares, através desta técnica é possível a

eliminação do efeito de vácuo e a lubrificação da cavidade articular, que combinada

com forças geradas pela manipulação articular, possibilita o funcionamento normal

da articulação. A artrocentese é descrita, na literatura como uma técnica útil e eficaz

na eliminação da dor articular, o que se deve à eliminação de mediadores

inflamatórios, conseguida pela administração de fármacos, com propriedade anti-

inflamatórias, directamente nos receptores intracapsulares. Alguns autores, como

Frost e 5itzan, referem que a infiltração de nutrientes na articulação, após a lavagem,

permite a reparação e adaptação de alguns componentes articulares, ainda que outros

autores argumentem que a sua eficácia parece não estar comprovada.30

Não são referidas complicações significativas associadas à técnica da artrocentese. É

previsível que se verifique edema e / ou tumefacção temporária associada a dor na

área articular e ligeira mordida aberta posterior por 12 a 24 h após o procedimento.24

As vantagens associadas a esta técnica advêm da simplicidade da intervenção21,

mímica invasão da estrutura articular e possibilidade de ser realizada em consultório

o que reduz o seu custo.

Segundo Emshoff, a artrocentese e distensão hidráulica da ATM tem sido descrita

como uma modalidade efectiva no tratamento de pacientes com achados clínicos

consistentes com o diagnóstico de luxação discal sem redução. 32-34

Num estudo realizado por 5itzan et al, em 1997, analisou-se o efeito da artrocentese

no tratamento do bloqueio severo da ATM e procedeu-se à reavaliação da patogénese

desta condição baseada nos resultados obtidos. Em 39 paciente (40 articulações)

apresentando limitação de abertura mandibular, de inicio súbito, e após verificado o

insucesso com tratamentos não invasivos, foram realizadas artrocenteses do

compartimento articular superior, com solução salina estéril. Neste estudo verificou-

se um aumento da abertura interincisal máxima e da lateralidade, diminuição da dor e

do nível de disfunção em 95% dos casos, tendo sido concluído pelos autores que esta

47

técnica é eficaz no tratamento de bloqueio súbito da ATM, sendo possível

restabelecer a função normal, com alívio dos sintomas.35

Num estudo semelhante, Laskin et Carvajal (2000), concluíram que a artrocentese é

uma técnica capaz de reduzir a dor e a disfunção em pacientes com luxação discal

anterior, com e sem redução, tendo obtido uma taxa de sucesso de 80%, em que 54%

deixou de referir dor e 35% apresentaram melhorias, numa população que

apresentava luxações anteriores com e sem redução, em que apenas 3 casos não

apresentaram qualquer melhoria.48 Também em estudos realizados por Barkin et al

(2000), Sanromán (2004) e Cavalcanti et al (2006), em pacientes com situações

clínicas semelhantes, com os mesmos critérios de avaliação, verificaram-se

melhorias substanciais em todos os pacientes submetidos à artrocentese. 21,36,37

Alpasan et al (2003) realizou um estudo retrospectivo a 5 anos, semelhante, em que

avaliou os resultados da artrocentese no tratamento de DTM’s, em 48 articulações.

As conclusões em relação à diminuição da dor e disfunção e aumento da mobilidade

mandibular, foram semelhantes. Ainda assim, este autor verificou que os níveis de

dor, tanto no pré-operatório como no follow-up (média de 22 meses), foram sempre

mais elevados em bruxómanos, ainda que com uma diferença pouco significativa. Já

o alívio da dor e aumento da mobilidade mandibular foi superior em pacientes não

bruxómanos.38

O estudo realizado por Emshoff (2005) teve como objectivo investigar quais as

variáveis clínicas, como idade, género, nível de dor e mobilidade mandibular, podem

interferir nos resultados do tratamento de DTM com artrocentese e distensão

hidráulica. O autor concluiu que esta técnica apresenta melhor prognóstico quando

realizada em pacientes com idades iguais ou inferiores a 25 anos, com alto nível de

dor e um valor de amplitude mandibular inferior a 25mm.32,49

O mesmo autor realizou diversos estudos sobre a técnica. Num estudo publicado em

2004, o autor verificou que a artrocentese, quando realizada em pacientes com DTM

crónica apresenta uma taxa de sucesso menor, quando comparada com o sucesso

obtido em pacientes não crónicos.39

48

Em 2007, o mesmo autor desenvolveu um estudo com o objectivo de investigar se as

variações de imagem de Ressonância Magnética (RNM) de derrame e / ou edema da

medula óssea podem prever os resultados do tratamento com artrocentese e distensão

hidráulica da ATM. Assim, concluiu que o derrame pode ser importante no

prognóstico e determinante no sucesso da artrocentese. Ainda assim, este dado vem

dar ênfase ao conceito que a predição do resultado não depende linearmente de um

factor único, mas de uma complexa interacção entre diferentes variáveis biológicas.34

Segundo Israel e Milam et al, o sucesso da artrocentese e da lavagem da ATM, o

procedimento mais simples, no restabelecimento do movimento mandibular em

pacientes com bloqueio articular altera dramaticamente todos os conceitos cirúrgicos,

pois demonstra que a correcta posição do disco articular não é um critério para o

sucesso do tratamento. É assumido que a sinuvite ou inflamação dos tecidos

retrodiscais, frequentemente observada na artroscopia, pode ser responsável pela dor

articular e mobilidade discal alterada.20

No entanto, Al-Belasy refere num seu artigo, cujo objectivo foi rever a eficácia da

artrocentese em tratamentos de pacientes com bloqueio da ATM, que a maioria dos

estudos publicados sobre este tema apresentam metodologias imperfeitas, ainda que

indiquem que a artrocentese pode ser benéfica para pacientes com bloqueio articular.

Al-Belasy defende que o resultado das cirurgias de ATM deve ser reportados a uma

categoria específica de DTM.40

3.2.2 Artroscopia

A artroscopia é uma técnica cirúrgica que tem sido defendida para o tratamento de

uma variedade de disfunções da ATM, desde hipomobilidade secundária a luxação

discal com ou sem redução, adesões, hipermobilidade, patologia articular

degenerativa inflamatória.21,23

Como modalidade clínica, a artroscopia é descrita como uma técnica segura e

efectiva, que melhora a função mandibular e diminui a dor em paciente com

sintomas severos, relacionados com patologia temporomandibular.20,41

49

É uma técnica minimamente invasiva efectuada, normalmente, sob anestesia geral, e

em bloco operatório.24

A técnica artroscópica envolve a colocação de um artroscópio telescópico, com 1,8 a

2,6 mm de diâmetro, através de uma cânula, adaptado a uma câmara, na cavidade

articular superior da ATM, possibilitando a visualização das estruturas articulares

através da projecção da imagem num ecrã de televisão ou computador, necessitando

que o cirurgião conceptualize uma a imagem tridimensional da articulação numa

imagem bidimensional.1,4,29,24,23,32 De Bont et al, refere como vantagem desta técnica, o

facto que se obter uma visão clara das diferentes superfícies articulares e das relações

anatómicas entre disco e côndilo.41 Posteriormente, duas cânula de irrigação são

colocadas aproximadamente de forma a permitir a livre circulação de fluidos e

acesso à instrumentação na cavidade, onde podem ser inseridas sondas, ganchos,

instrumentos de corte como bisturis ou tesouras, fórceps de biopsias, dispositivos de

aspiração, instrumental rotatório, electrobisturis ou lasers. (vide Fig.14) 24,29,31

Fig. 14 – Artroscopia da Articulação Temporomandibular (Miloro, 2004)

A cavidade articular é examinada e instrumentada, sistematicamente, de posterior

para anterior, permitindo identificar, na zona posterior, adesões tecidulares, a união

entre o bordo posterior do disco e os tecidos retrodiscais, presença de alterações

degenerativas na cartilagem articular ou presença de corpos estranhos. Caso exista

50

uma perfuração do disco articular é, também, possível visualizar a cavidade articular

inferior e o côndilo mandibular. O conteúdo sinovial pode ser recolhido para análise

de forma a confirmar a presença de inflamação. Através da cânula de irrigação

podem ser introduzidos diversos instrumentos, caso se verifique necessário.

Após a observação e instrumentação, a cavidade articular é submetida a um processo

de lavagem com o objectivo de remover adesões, bridas e coágulos sanguíneos, tal

como os mediadores inflamatórios presentes na articulação.24 Essa lavagem pode ser

iniciada com a infiltração inicial de anestésico (por exemplo bupivacaína a, 0,2%),

que tem como objectivo a diminuição da dor no pós-operatório, seguida da

infiltração da solução salina estéril ou solução de Ringer, promovendo um fluxo,

intermitentemente sob pressão, que induz a remoção de adesões e outros detritos da

cavidade articular. Na fase final pode ser realizada uma infiltração com

betametasona, um corticóide, na tentativa de diminuir a inflamação na cavidade

articular, e hialuronato de sódio, fármaco constituído por ácido hialurónico, um

polímero natural da família dos glicosaminoglicanos (GAG), importante constituinte

importante da matriz extracelular e que está presente, em concentrações

particularmente elevadas, nas cartilagens e no líquido sinovial, com o intuito de

promover a lubrificação temporária da articulação, durante o período inicial de

recuperação. 1

A fase pós-operatória é idêntica à descrita para a técnica da artrocentese, sendo

indicado ao paciente uma dieta mole e exercícios, controlados, de abertura

mandibular, por alguns dias.4,24,29,35 Frequentemente, e caso seja necessário,

aconselhada uma terapêutica farmacológica de suporte, constituída por analgésicos

ou AINE’s.22,24,29,35

As vantagens desta técnica resumem-se ao facto de ser uma intervenção

minimamente invasiva, com incisões pequenas, causadora de menor trauma articular

quando comparada com a cirurgia aberta, implicando uma breve estadia no hospital.

Os pacientes apresentam uma rápida recuperação, sendo frequente a dor pós-

operatoria de rápida resolução. Já as desvantagens referem-se às limitações cirúrgicas

e à necessidade de equipamento sofisticado.21,22,29

51

As complicações decorrentes deste tipo de intervenção são raras e maioritariamente

limitadas a efeitos reversíveis. Estão descritas na literatura, como complicações desta

técnica, diversas situações tais como o extravasamento ou perfuração para além da

cavidade articular, podendo provocar a lesão de estruturas nobres adjacentes, lesão

total ou parcial do nervo auriculotemporal e mentoniamo, hemorragia intra-articular

ou dos tecidos retrodiscais, fracturas de instrumentos ou lesão da membrana

timpânica.23

Em 2004, Vecino et al, avaliaram a eficácia do tratamento artroscópico, mediante lise

e lavagem articular, de um grupo homogéneo de pacientes diagnosticados com DTM,

segundo parâmetros clínicos e radiológicos. Foram sujeitos a cirurgia artroscópica 13

pacientes (22 articulações), com uma média de idade de 31 anos, em que 92%

apresentavam factores predisponentes à DTM. As variáveis observáveis foram: dor

articular, avaliada através de uma escala VAS, ruídos articulares, abertura máxima,

protrusão máxima, lateralidade máxima, dieta tolerada pelo paciente, utilização de

goteira de relaxamento muscular, achados artroscópicos, complicações da técnica e

consumo de recursos da mesma. Cerca de 76% dos pacientes referiram a dor como

principal sintoma.

Após a artroscopia verificaram que 80% dos casos apresentavam uma diminuição da

dor, 100% apresentavam uma melhoria na abertura máxima, 92% aumentaram a

protrusão, 84% e 92% obtiveram uma melhoria na lateralidade direita e esquerda,

respectivamente. Verificaram também que em 63% das articulações desapareceram

os ruídos articulares.

Ao fim de 12 meses foi realizada uma nova observação, em que verificaram que as

melhorias obtidas com a artroscopia se mantiveram, sem alteração estatística

significativa.

Assim,segundo os critérios de Murakami, este estudo demonstra uma taxa de êxito

de 23%, resultados satisfatórios na ordem dos 77%, sendo que 50% dos últimos se

encontravam num estado avançado de DTM.

Não foi detectada nenhuma complicação pós-operatória, ainda que 61% dos

pacientes tenho recebido uma infiltração articular com corticóides por apresentarem

sinais de sinuvite.42

52

Vários são os autores que apresentam nos seus estudos resultados semelhantes,

confirmando o sucesso destas técnicas cirúrgicas. Segundo Barkin (2000), a cirurgia

artroscópica foi preconizada como um método seguro, minimamente invasivo e

efectivo no tratamento de desarranjos internos da ATM, reduzindo a dor e

aumentando a amplitude de movimentos mandibulares em aproximadamente 80%

dos pacientes. Apesar de stes resultados serem encorajadores, eles são amplamente

baseados em estudos retrospectivos, de curto prazo e incontrolados. O mesmo autor

refere que o facto da lise e lavagem, apenas da cavidade articular superior, sem o

reposicionamento do disco, produzir resultados clínicos de sucesso, suscitou a

questão acerca da importância da posição do disco articular como factor etiológico

da DTM.44 O mesmo autor refere ainda que, apesar de estudos restrospectivos,

aleatórios e de curto prazo, indicarem que a artrocentese e artroscopia apresentam

taxas de sucesso semelhantes, no tratamento de bloqueios articulares agudos, faltam

estudos similares a longo prazo. Até serem apresentados, os papéis da artrocentese e

artroscopia no tratamento das DTM continuam pouco claros.43

Também Dolwick (2007) refere que o sucesso desta técnica, determinado pela

diminuição da dor e aumento do movimento mandibular, varia entre 79% a 83%,

embora refira que os efeitos terapêuticos da artroscopia e artrocentese, necessitam de

ser avaliados em estudos prospectivos aleatórios.24

Fridich et al e Murakami et al, relataram resultados de comparações prospectivas

entre a artroscopia e artrocentese no tratamento de DTM. Fridich et al, estudaram 19

pacientes aleatórios, repartidos por dois grupos, tendo sido um grupo submetido a

artroscopia com lise e lavagem, sob anestesia geral e o outro grupo submetido a

artrocentese com distensão hidráulica e lavagem, sob sedação intravenosa.24

Concluiu-se que não existem diferença estatística significante nos resultados dos dois

grupos, sendo que a taxa de sucesso da artrocentese foi de 82% e da artroscopia de

75%, e que ambas as modalidades são úteis no diminuição da dor e aumento da

mobilidade mandibular. 21,30

No seu estudo, Murakami et al confirmaram os achados de Fridich et al.

Compararam também os resultados obtidos com artroscopia com os resultados

obtidos através de tratamentos não cirúrgicos, tendo concluído que a artroscopia é

53

indicada para os pacientes com bloqueio articular agudo, refractário ao tratamento

não cirúrgico e manipulação manual.21

Num outro estudo de Ohnuki et al (2006) foram avaliadas as alterações na posição,

mobilidade e morfologia do disco articular em pacientes com DTM, submetidos a

quatro tratamentos diferentes, terapia com goteiras, manipulação, artrocentese e

artroscopia. Todos os pacientes apresentavam deslocamento anterior do disco, sem

redução, antes do tratamento. Verificou-se que, após o tratamento, apenas 10% dos

pacientes apresentava uma luxação com redução, concluindo-se que, apesar do alivio

dos sintomas, e após qualquer tratamento, na grande maioria dos casos, a luxação

discal pré-existente não sofre alteração. Já em relação à posição do disco, verificou-

se que nos pacientes submetidos a artroscopia, este se encontrava numa posição mais

anterior. Verificou-se também que a mobilidade articular verificou aumentos, em

todos os casos. No entanto a deformação do disco avançou, nos pacientes submetidos

a técnicas cirúrgicas.44

Na tentativa de determinar a importância da posição, morfologia e mobilidade do

disco, Sato et al, (1999) analisaram imagens de RMN de 24 articulações (21

pacientes) que não receberam tratamento por mais de 1 ano e foram examinados

depois, de uma média, de 27,1 meses. Apesar de todos os discos continuarem com

luxações anteriores sem redução, os sinais e sintomas foram aliviados durante o

tempo de follow-up. O disco apresentava uma forma bicôncava em apenas 2

articulações (8,3%), alargamento do bordo posterior em 3 (12,5%), espessura

uniforme em 6 (25%), configuração de dobra em 7 (29,2%) e uma configuração

convexa em 6 (25%), na avaliação de follow-up. Estes dados sugerem que a melhoria

de sinais e sintoma não esta relacionada com a melhoria da posição e morfologia

discal, dados que parecem confirmar o estudo anteriormente referido.44

Num outro artigo Mancha de la Plata et al (2008) referem que a cirurgia

artroscópica tem-se revelado efectiva no tratamento de pacientes com DTM,

diminuindo os sintomas e restaurando uma função mandibular normal. Apesar disso,

pacientes que apresentem fracos resultados, devem ser submetidos a outras

modalidades de tratamento, tais como tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos. O

objectivo deste estudo foi verificar qual a taxa de sucesso de uma segunda

54

artroscopia. O autor verificou diferenças significativas nos níveis de dor e amplitude

de abertura mandibular, após a segunda intervenção, concluído que é preferível uma

segunda intervenção cirúrgica, visto ser menos invasiva e repetível, antes de optar

por cirurgia aberta.45

Bertolami et al, relataram os resultados do tratamento de DTM com injecções intra-

articulares de hialuronato de sódio. A amostra foi de 120 pacientes aleatórios num

estudo controlo placebo. As ATM´s foram injectadas com hialuronato de sódio a 1%

ou solução fisiológica. O dobro dos pacientes injectados com hialuronato de sódio

(90%) apresentaram melhorias quando comparados com os pacientes do grupo

placebo.21

Também Shi et al (2003) avaliaram a eficácia da injecção intra-articular de

hialuronato, isolada e em combinação com outros fármacos, na DTM. Foram revistos

7 estudos, que incluiram 109 pacientes divididos por dois grupos diferentes, um em

que foi injectado o hialuronato e outro no qual foi administrado um placebo. A partir

deste estudo foi possível concluir que a administração de hialuronato pode ter um

efeito a curto e longo prazo, na melhoria de sintomas e sinais clínicos. Ainda assim,

quando comparadas as técnicas de artrocentes e artroscopia, com ou sem

administração de hialuronato os resultados mostram-se inconsistentes.16

Na opinião de Indresano (2001) a artroscopia deve ser o tratamento de escolha

quando comparado com procedimentos abertos, por apresentar sucesso similar ou

superior, e menor morbidade.29

3.2.3 Artrotomia

A artrotomia é uma técnica cirúrgica aberta que inclui, entre outras técnicas, a

discoplastia, reposição do disco, discectomia com ou sem reposição, sendo indicada aos

em situações de patologia refractária às técnicas anteriormente descritas, ou ainda em

situações em que estas são desaconselhadas. 29,46

Esta técnica e efectuada com o paciente sob anestesia geral, e em meio hospital,

obrigando a uma estadia de 1 a 2 dias.20,24

55

Foram descritos diferntes métodos para o acesso à cavidade articular, sendo a técnica

mais referenciada na literatura, a da incisão pré-auricular, com que se inicia a

artrotomia.22,23 Esta incisão inicia-se no topo do tragus e continua-se pelo bordo

medial da hélix até às zonas de suprimento vascular das artéria auricular posterior e

auricular anterior, tal como as zonas de suprimento nervoso sensitivo do grande

auricular (nervo pequeno occipital). Aqui a incisão curva para medial da aurícula,

alcançando a região temporal. (vide Fig. 15)20

Fig. 15 – Cirurgia aberta funcional da ATM (Valmaseda e Gay-Escoda, 2002)

A exposição de cápsula deve ser bastante cautelosa de forma a proteger o ramo

temporal do nervo facial23 sendo efectuada uma pequena incisão através da cápsula

articular lateral no espaço articular superior, confirmada pela saída do líquido

sinovial. A incisão estende-se antero-porteriormente de forma a possibilitar a

observação do espaço articular e integridade das estruturas articulares, proceder à

remoção de adesões do compartimento superior e recuperar a mobilidade

mandibular, através de lentos e suaves movimentos.20,24

56

O espaço articular inferior é aberto com uma incisão através da cápsula inferior até

ao disco, permitindo a avaliação do disco articular observando alterações de cor,

posição, mobilidade, forma ou integridade.20,24

Após o acesso e observação das cavidades articulares, várias técnicas podem ser

aplicadas, sendo referidas apenas duas, nomeadamente a técnica de reposicionamento

discal e discectomia, por serem as mais constantes na literatura.

3.2.3.1 Reposicionamento discal

Esta técnica cirúrgica envolve o reposicionamento do disco numa posição mais

correcta, ou seja, devidamente interposto entre o côndilo e a cavidade glenóide na

procura de conseguir uma relação côndilo-disco-fossa normal e estável.23 Sendo

especialmente indicada em casos de interferências mecânicas ou patologia articular

degenerativa,4,20 em que o disco articular se apresenta inalterado ou apenas

ligeiramente deslocado.23 Caso contrário, é necessária a aplicação da técnica de

discoplastia, removendo a porção danificada do disco articular.

O objectivo desta técnica cirúrgica é a remoção mecânica de interferências na ATM,

de modo a facilitar o movimento do côndilo, previamente bloqueado, promover

estabilidade articular e promover a nutrição e lubrificação da cartilagem articular.23

O reposicionamento discal pode ser obtido através de diversos procedimentos. Caso

o disco se encontre capturado por adesão anterior, esta será removida através de uma

incisão na área anterior da cápsula articular.20 Se, pelo contrário, a adesão for

posterior, o reposicionamento discal pode ser efectuado, quando o disco se apresenta

intacto, através da remoção de tecido retrodiscal, reposicionamento e estabilização

com sutura, sendo o disco ligado directamente ao ligamento posterior, sob controlo

do microscópio e sem violação do espaço articular inferior.1,4,20,23,24 Outra hipótese de

reposicionamento verifica-se através da fixação de uma prega no ligamento posterior,

ficando dobrado sobre si mesmo, fazendo com que disco e os ligamentos laterais se

aproximem. Pode ainda ser realizada uma excisão na espessura total do ligamento

posterior, em forma de cunha, obrigando à aproximação do disco e dos tecidos

lateroposteriores.23

57

No mesmo tempo cirúrgico podem ser aplicadas várias técnicas tais como a

remodelação óssea da cavidade glenóide, da eminência articular (eminectomia) e do

côndilo (condiloctomia).23

Após a conclusão dos procedimentos intra-auriculares as cavidades articulares devem

ser irrigadas e os tecidos moles são suturados.

Imediatamente após a cirurgia, o paciente pode experimentar edema e tumefacção na

região auricular, uma ligeira alteração na oclusão e ainda uma limitação de abertura

mandibular, que resolve, normalmente, em duas semanas. É frequentemente referida

pelos pacientes alguma dormência na região pré-auricular, que resolve em 6

semanas. A terapia física de suporte deve ser iniciada logo após a cirurgia, com

exercícios de abertura mandibular. Deve ser indicada também uma restrição

alimentar, e a continuação dos tratamentos conservativos, para que se assegure o

sucesso da cirurgia.20,23

Segundo o autor Heffez, os relatórios sobre os resultados deste procedimento indicam

uma taxa de sucesso superior a 80%.23

3.2.3.2 Discectomia

Uma patologia ou deformação no disco articular, que interfere com o normal

funcionamento da articulação, cujo reposicionamento não é viavel, como atrofia,

deformação ou severa degeneração do disco, deve ser removida.1,4,23

A discectomia é classificada como parcial, em que apenas a porção lesada do disco é

removida, ou total, em que se remove a totalidade do disco articular. A discectomia

total, implica a aproximação duas superfícies ósseas, que consequentemente sofrem

alterações adaptativas.4,23 Nesse caso o músculo temporal pode ser usado como

material de interposição. Feineberg e Larsen descreveram a técnica em que a o

pedículo do músculo temporal posterior é suturado ao tecido retrodiscal, substituído

o disco amputado.23

58

A reposição discal pode também ser realizada através da utilização de enxertos de

material autógeno, homologo ou aloplástico, por serem materiais resistentes à

reabsorção e ao stress mecânico e biocompatíveis, prevenindo a formação de adesões

intra-articulares, remodelação óssea ou dor recorrente, diminuir os ruídos articulares

e dissipar cargas nas superfícies ósseas, evitando mesmo um processo de anquilose

óssea.1,23

O tecido sinovial deve ser preservado, tanto quanto possível e a remodelação óssea

após a remoção do disco, quando necessária, deve ser mínima, devido ao risco

considerável de formação óssea heterotópica. 1,23

As recomendações pós operatórios são semelhantes às referidas para a técnica de

reposicionamento discal variando apenas na necessidade de uma dieta líquida, por

um período de 6 meses,4 e a manutenção de tratamentos não cirúrgicos de forma a

controlar possíveis desordens musculares.23

São complicações de ambas as técnicas, a lesão parcial do ramo temporal do nervo

facial ou lesão total, ainda que menos frequente, tal como a lesão do nervo

mentoniano e lingual.1,4,23 A incapacidade e elevar a sobrancelha é também bastante

observada, situação que se resolve, normalmente, em 3 meses. Outras complicações

são a diminuição de abertura mandibular, mínimas alterações oclusais e possibilidade

de crescimento ósseo heterotópico devido ao contacto directo entre as superfícies

ósseas, quando não é feita qualquer reposição discal, complicação que pode evoluir

para uma completa anquilose da articulação.1,4

Estudos clínicos revelam que a técnica de discectomia sem reposição de disco,

inicialmente descrita por Lanz, apresenta resultados controversos. Neste estudo

foram descritas complicações como artrite degenerativa secundária e anquilose.

Ainda assim, um estudo sueco revelou taxas de sucesso que variaram desde os 83%,

ao fim de um ano e, 100% após 5 anos.

Num outro estudo elaborado por Bomam (1947), o follow-up realizado num espaço

temporal de 23 a 35 meses, a 15 pacientes submetidos a discectomia, demonstrou que

todos eles a dor e os sinais subjectivos de disfunção mandibular foram eliminados.

59

Através de estudos experimentais é possível verificar que as superfícies articulares da

ATM e especialmente o côndilo mandibular têm um determinado potencial de

remodelação, capaz de compensar as alterações provocadas pelas forças patológicas

a que estas estruturas são submetidas.23

Segundo Hobeiche, a discectomia é uma técnica significativamente efectiva no alívio

da dor e eliminação dos ruídos da ATM, sendo referida por alguns autores clínicos o

reaparecimento dos ruídos em aproximadamente metade dos pacientes submetidos à

cirurgia.35

Os resultados obtidos através desta técnica cirúrgica são influenciados por diversos

factores que incluem dor facial concomitante com outra origem, alterações ósseas

degenerativas, alterações morfológicas do disco avançadas, perfuração do ligamento

posterior, incapacidade de controlo de hábitos parafuncionais, maloclusao,

sobrecarga psicológica, intervenção cirúrgica da ATM prévia, história de lesão do

nervo facial, história de infecção ou patologias sistémicas que afectem músculos

ligamentos ou ossos.1,23

Têm sido relatados bons resultados obtidos através dos diferentes procedimentos

cirúrgicos, que entre eles diferem, fundamentalmente diferem na abordagem e

agressividade.23

Existem já soluções avançadas para a resolução de patologias severas da ATM. Assim,

espera-se que, a longo prazo, que os procedimentos de substituição protética articular,

possam vir a testar a combinação do disco e o côndilo mandibular num único implante e

expandir os seus objectivos de forma a incluir também as estruturas circundantes como o

tecido retrodiscal e a eminência articular e fossa glenóide do temporal. Contudo, o disco

e o côndilo são a prioridade máxima para esta aplicação clínica.47 No futuro, estará

certamente disponível a próxima geração de implantes da ATM, serão fabricados a partir

de biomateriais regenerativos com a tecnologia de engenharia de tecidos, como vem

sendo esperado.47

60

IV. Conclusão

As DTM são condições patológicas comuns, frequentes em mulher jovens, e

caracterizam-se por um conjunto de condições patológicas articulares e musculares

associadas, causando pela presença de dor, limitação funcional e ruídos articulares

durante a função. A sua etiologia multifactorial deve-se predominantemente a quatro

grupos de factores fortemente associados a DTM como factores anatómicos, trauma,

factores patofisiológicos e factores psicossociais. O tratamento indicado para estas

condições patológicas baseia-se, fundamentalmente, no estabelecimento de um

diagnóstico correcto e no conhecimento da evolução natural do processo.

Os tratamentos conservadores devem permanecer na primeira linha de opções

terapêuticas e, apenas no caso destes se revelarem ineficazes, devem ser ponderados

os tratamentos não conservadores ou irreversíveis.

A decisão para uma intervenção cirúrgica deve ser baseada nos achados clínicos, em

conjunto com presença de dor e disfunção articular, que apresenta imagem capaz de

evidenciar patologia articular e ainda em paciente em que o prognóstico de não

tratamento seja reservado.

Existem, hoje em dia, vários procedimentos cirúrgicos aceitáveis para o tratamento

de desarranjos internos do disco articular que variam desde a simples artrocentese e

lavagem articular até ao mais complexo procedimento de cirurgia aberta.

A artrocentese constitui a modalidade cirúrgica mais recente dentro do tratamento das

luxações meniscais e veio preencher uma lacuna existente entre tratamento o

conservadores e o cirúrgicos, tendo como indicações, além do fracasso do tratamento

conservador, traumatismo articular agudo, hipomobilidade articular, luxação discal

com ou sem redução, alterações degenerativas ou inflamatórias e adesões capsulares

ou discais, no entanto, a maioria dos estudos apenas procura determinar a sua

eficácia no tratamento no tratamento de luxações discais sem redução, adesões ou

bloqueio da ATM.

61

Esta técnica é considerada é considerada, por diversos autores, a técnica cirúrgica de

eleição no tratamento de DTM, pela simplicidade da técnica, possibilidade de ser

realizada em consultório, e ainda pelas altas taxas de sucesso descritas na literatura,

embora o sucesso deste tipo de cirurgia dependa não só da técnica como de um

conjunto variável e individual de condições biológicas e clínicas do paciente.

Os óptimos resultados obtidos através da artrocentese, em pacientes com DTM, veio

levantar a questão da importância da posição discal na resolução de disfunções

internas da articulação, visto que com esta técnica não se efectua qualquer alteração

de posição ou forma do disco e, ainda assim, apresenta resultados satisfatórios.

A artroscopia é uma técnica cirúrgica indicada para o tratamento de uma variedade

de disfunções da ATM, semelhantes às indicadas para artrocentese, apresentando

também uma técnica similar, que varia na possibilidade de visualização e

instrumentação da cavidade articular, sendo ligeiramente mais invasiva, ainda que

menos invasiva que a artrotomia.

Inúmeros autores concluíram, com os seus estudos, que a artroscopia é uma técnica

cirurgia capaz de obter óptimos resultados no tratamento das disfunções internas da

ATM, e em estudos comparativos entre os resultados obtidos com artroscopia e

artrocentese, verificou-se que as taxas de sucesso são bastante próximas.

A eficácia da infiltração articular com hialuronato de sódio tem sido um assunto

debatido com alguma frequência, recentemente. Estudos sugerem que a

administração de hialuronato pode ter um efeito, a curto e longo prazo, na melhoria

de sintomas e sinais clínicos. Ainda assim, quando comparadas as técnicas de

artrocentese e artroscopia, com ou sem administração de hialuronato os resultados

mostram-se inconsistentes.

A artrotomia, envolve o reposicionamento do disco, numa posição mais correcta, ou

seja, devidamente interposto entre o côndilo e a cavidade glenóide na procura de

conseguir uma relação côndilo-disco-fossa normal e estável, sendo especialmente

indicada em casos de interferências mecânicas ou patologia articular degenerativa,

62

em que o disco articular se apresenta inalterado ou apenas ligeiramente deslocado, ou

a remoção total ou parcial do disco articular.

As técnicas cirúrgicas, embora apresentem resultados aceitáveis no tratamento de

DTM, constituem a última opção de tratamento, sendo indicadas apenas em situações

severas e específicas.

Apesar da controvérsia verificada ao rever a literatura disponível sobre este tema, é

possível concluir que, actualmente, a técnica mais utilizada na prática clínica é a

artrocentese por ser a menos invasiva, quando comparada com outras técnicas

cirúrgicas, pela simplicidade da técnica, que apresenta a grande vantagem de não

necessitar de internamento, e por promover uma satisfatória melhoria na

sintomatologia associada à DTM.

Segundo diversos autores é evidente a necessidade de estudos de melhor qualidade,

tal como estudos retrospectivos que apresentem resultados sobre mais do que um

tratamento, com critérios de selecção dos pacientes bem definidos, para que a

verdadeira magnitude dos benefícios dos tratamentos cirúrgicos seja conclusiva.

63

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Tese mestrado disfunção temporomandibular - técnicas cirúrgicas de tratamento

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