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ASTRID ROCHA MEIRELES SANTOS

Determinao da sensibilidade do barorreflexo na

estratificao de risco de eventos arrtmicos na

doena de Chagas

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias rea de concentrao: Cardiologia Orientadora: Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul

So Paulo 2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Santos, Astrid Rocha Meireles Determinao da sensibilidade do barorreflexo na estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena de Chagas / Astrid Rocha Meireles Santos. -- So Paulo, 2010.

Tese (doutorado) -- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Crdio-Pneumologia.

rea de concentrao: Cardiologia. Orientadora: Denise Tessariol Hachul.

Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia ventricular 4. Morte

sbida.

USP/FM/SBD-009/10

O sucesso nasce da determinao e persistncia em se chegar a um

objetivo. Mesmo no atingindo o alvo, quem

busca e vence obstculos, no mnimo far

coisas admirveis .

Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.

DEDICATRIA

Dedico esta tese

minha me, Lucengia, minha referncia de

f,amor,inteligncia e caridade que, mesmo partindo to

precocemente,continua sendo uma estrela- guia a

nortear todos os meus passos.Saudades.

Ao meu pai, Wellington, homem essencialmente bom,

cujo exemplo a cada dia me mostra que sempre vale

pena acreditar nas pessoas.

Ao meu esposo, Santos Neto, por tornar-me uma parte

dele mesmo, sorrindo minhas alegrias e chorando minhas

angstias. Te amo.

Aos meus filhos amados, Lucas, Ingrid e Enzo,

razo da minha existncia.

AGRADECIMENTOS

Agradecimentos

Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul por acreditar em mim, por me

alargar as portas do conhecimento, por ser um modelo de profissional

mdica, me e esposa. Nada seria possvel sem a sua orientao e

amizade. Voc entrou na minha vida pra ficar. O meu muito obrigado.

Ao meu coorientador, Prof. Dr. Francisco Carlos da Costa

Darrieux, exemplo de competncia, inteligncia e brilhantismo. Obrigado

por sempre me fazer acreditar que era possvel, pelas orientaes valiosas e

crticas construtivas, pelo experiente apoio desde os primeiros momentos do

desenvolvimento dessa pesquisa e pela preciosa amizade.

Prof. Dr. Brbara Ianni, sempre solicita, permitindo o acesso

aos seus pacientes, mostrando-me que seria possvel persistir neste projeto.

Ao Prof. Dr. Maurcio Ibraim Scanavacca, por seu olhar crtico e

amizade. Por me permitir o agradvel convvio com os seus, minimizando a

enorme saudade de casa.

Ao Prof.Dr. Eduardo A Sosa,chefe da Unidade Clnica de arritmia

do InCor.

Agradecimento especial amiga Dr. Lcia de Sousa Belm,

presena de todas as horas, pelo apoio incondicional e amizade.

Agradecimento especial amiga Dr. Clia Maria Flix Cirino,

meu apoio nos momentos mais difceis da medicina e da vida.

Aos meus irmos, Wellington Jnior e Arthmise, que apesar da

distncia se fazem presente.

Ao Dr. Eldon Barros de Alencar, o primeiro a me incentivar no incio

dessa jornada.

Ao Dr. Raimundo Barbosa, por contribuir enormemente na minha

formao profissional.

Ao Dr. Frederico Augusto de Lima e Silva, chefe da cardiologia do

Hospital de Messejana, por me permitir s idas e vindas, sempre acreditando

no sucesso do projeto.

Aos colegas mdicos e enfermeiras da Unidade Clnica (UC) do

Hospital de Messejana,pelo apoio nas minhas ausncias no perodo da ps

graduao.

Roberta Sbarro e Vanda Silva, secretrias da Unidade Clnica

de Arritmia, pelo apoio nas marcaes das consultas, pronturios, pacientes

e tudo o mais.

colega Milena Macatro que muitas vezes me emprestou o ombro

para as lamentaes e sempre me ajudou nas dificuldades.

A todos os residentes de cardiologia da Unidade Clnica de Arritmia,

em especial Rafael e Peterson, pela ajuda.

Ao funcionrio Marcos Antnio, do Arquivo Mdico, por ser to

solidrio e prestativo s minhas solicitaes.

Aos funcionrios Carlos e Ded, dos Mtodos Grficos (Holter),

pela ajuda na execuo dos exames.

equipe da ps-graduao, Neusa Rodrigues Dini, Juliana Lattari

Sobrinho e Eva Malheiros Guiss de Oliveira, pela presteza nas orientaes

e, sobretudo pela pacincia.

s enfermeiras do Laboratrio da Unidade Clnica de Arritmia, pelo

apoio.

Conceio, pela confiana e convvio de tantos anos, pelo amor

aos nossos filhos, permitindo nossas ausncias.

A todos que fazem o Instituto do Corao-FMUSP (InCor).

Instituio que me recebeu de braos abertos.

Aos pacientes, objetivo maior de toda a atividade cientfica, que se

desnudam e se entregam.

Por fim, agradeo a Deus, por sua infinita bondade.

SUMRIO

SUMRIO

Listas

Lista de abreviaturas

Lista de smbolos

Lista de figuras

Lista de tabelas

Lista de grficos

Resumo

Summary

1 INTRODUO..................................................................................... 1

1.1 Doena de Chagas............................................................................ 1

1.2 Arritmias ventriculares e doena de Chagas..................................... 2

1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso autnomo............................. 4

1.4 Avaliao da funo autonmica.................................................... 7

1.4.1 O barorreflexo................................................................................. 8

1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular..................... 9

1.4.3 Variabilidade da frequncia cardaca (VCF) e risco cardiovascular............................................................................... 11

2. OBJETIVOS....................................................................................... 14

3. CASUSTICA E MTODOS............................................................... 16

3.1 Casustica.......................................................................................... 16

3.2 Mtodos........................................................................................... 20

3.2.1 Rotina geral do protocolo............................................................... 20

3.2.2 Monitorizao cardiovascular....................................................... 21

3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo.................. 22

3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga vasoativa............................................................................. 23

3.2.5 Anlise da variabilidade da frequncia cardaca (VFC)............... 25

3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com Doppler................................. 27

3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e exames radiolgicos..................................................................... 28

3.3 Anlise estatstica ............................................................................. 28

4 RESULTADOS..................................................................................... 31

4.1 Caractersticas da populao estudada........................................... 31

4.1.1 Caractersticas clnicas................................................................... 31

4.1.2 Ecocardiograma............................................................................. 34

4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas................................. 36

4.2 Avaliao autonmica....................................................................... 37

4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontneo........... 37

4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)..................... 38

4.2.3. Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da sensibilidade do barorreflexo espontneo................................... 39

4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca (VFC).......... 40

4.3 As Correlaes.................................................................................. 41

4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter 24h....................................................................................... 41

4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)............. 42

4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo e o ndice de VFC (SDNN)................................................................... 43

4.3.4 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE)......................................... 44

4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso logstica........................... 45

5 DISCUSSO ....................................................................................... 48

6 CONCLUSES.................................................................................... 58

ANEXO A ............................................................................................... 60

ANEXO B ............................................................................................... 63

REFERNCIAS....................................................................................... 67

LISTAS

Abreviaturas

ANOVA anlise de varincia

ATRAMI Autonomic Tone and Reflex After Myocardial

bpm batimento por minuto

BDAS bloqueio divisional ntero- superior

BRD bloqueio de ramo direito

BRE bloqueio de ramo esquerdo

CAPPesq Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de pesquisa

CF classe funcional

DAE dimetro do trio esquerdo

DDVE dimetro diastlico do ventrculo esquerdo

DMS Diagnostic Monitoring Systems

DP desvio padro

Dra doutora

DSVE dimetro sistlico do ventrculo esquerdo

et al. e outros

FC frequncia cardaca

FEVE frao de ejeo do ventrculo esquerdo

FI forma indeterminada

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

FV fibrilao ventricular

GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trs

IMC ndice de massa corprea

InCor Instituto do Corao

MIBG meta-iodo-benzi-lquanidina iodo-131

NYHA New York Heart Association

p coeficiente de significncia estatstica

PAd presso arterial diastlica

PAs presso arterial sistlica

pNN50 Percentual das diferenas entre os intervalos NN >de 50ms

Profa professora

r coeficiente de correlao de Pearsons

rMSSD raiz quadrada da mdia da soma dos quadrados das diferenas entre os intervalos adjacentes

SAE sobrecarga de trio esquerdo

SBR sensibilidade do barorreflexo

SDNN desvio padro de todos os intervalos NN

SNA sistema nervoso autnomo

SVE sobrecarga ventricular esquerda

TV taquicardia ventricular

TVNS taquicardia ventricular no sustentada

VCF variabilidade da frequncia cardaca

ZEI zonas eletricamente inativas

Smbolos

beta

cm centmetro

Hz Hertz

= igual a

> maior que

maior ou igual a

mais ou menos

< menor que

menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm milmetro

mm Hg

milmetro de mercrio

ms milissegundo

n ou N quantidade

% percentagem

x vezes

Figuras

Figura 1 Elementos da monitorizao............................................ 22

Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR)............................................................ 24

Figura 3 Representao grfica: anlise da VFC no software de anlise digital........................................................................... 25

Tabelas

Tabela 1 Parmetros usados para o clculo da variabilidade da frequncia cardaca no domnio do tempo....................... 27

Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n = 42).............. 32

Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao estudada........................................................................... 33

Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos includos nos GII e GIII.................................................... 34

Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos estudados......................................................................... 35

Tabela 6 Caracterizao dos grupos quanto sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg).............................. 37

Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (ms/mmHg)............................. 38

Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontneo (em ms/mmHg)......................... 39

Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados......................................................................... 40

Tabela 10 A correlao entre variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda FEVE)................ 44

Tabela 11 Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiana (IC 95%) para TVS e provveis fatores influenciadores................................................................. 45

Tabela 12 Regresso logstica.......................................................... 46

Grficos

Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio por sexo......................................................... 31

Grfico 2 Caracterizao dos grupos quanto classe funcional

CF I ou CF II ( NYHA)...................................................... 33

Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos grupos estudados (%)....................................................... 36

Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares..................................................................... 41

Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e funo ventricular esquerda (FEVE) ............................................................................. 42

Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o ndice de VFC (SDNN)............................................... 43

RESUMO

Santos, ARM. Determinao da sensibilidade do barorreflexo na estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena de Chagas. [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.

Introduo: A morte sbita a principal causa de morte na doena de Chagas, correspondendo de 55 a 65% dos casos. Observa-se que parte destas, ocorre em pacientes com funo ventricular esquerda (FEVE) preservada, levando a acreditar que fatores desestabilizadores do substrato arritmognico exercem um importante papel nestes eventos. Evidncias j demonstraram a depresso parassimptica como fator contribuinte na gnese de arritmias diversas em presena de cardiopatia isqumica. Assim, insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes, no contexto da cardiopatia chagsica crnica, apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos. Acredita-se que a avaliao autonmica identifique subgrupos distintos de risco. O presente estudo teve como objetivo determinar a sensibilidade do barorreflexo (SBR) em pacientes com doena de Chagas, nas formas indeterminada (GI) e arritmognica com taquicardia ventricular no sustentada (GII) e com taquicardia ventricular sustentada (GIII) e, secundariamente, avaliar a associao entre a severidade da arritmia ventricular com o grau de comprometimento da SBR. Mtodos: 42 pacientes foram submetidos monitorizao cardiovascular no invasiva pelo sistema Task Force onde foi determinada a SBR, utilizando o mtodo da fenilefrina e analisada a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) no domnio do tempo por meio da eletrocardiografia dinmica de 24horas e a FEVE, por meio da ecocardiografia. Resultados: Observou-se diferena estatstica significativa entre os grupos em relao SBR em resposta fenilefrina. O GIII apresentou o menor valor de SBR (6,09 ms/mmHg) quando comparado aos GII (11,84ms/mmHg) e GI (15,23ms/mmHg). Aps comparao mltipla entre os grupos, verificou-se diferena significativa entre GI e GIII (p= 0,01). Quando se correlacionou SBR e densidade de extra-sstoles ventriculares (EV), observou-se que todos os pacientes portadores de baixa densidade de EV (< 10/hora) apresentavam SBR preservada (6,1ms/mmHg).Em contrapartida, entre aqueles com alta densidade de EV (>10/hora) somente 59% tinham SBR preservada (p=0,003). Nos pacientes com SBR deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve maior densidade de EV (p=0,01). Pacientes com SBR preservada apresentaram tanto funo ventricular normal como moderadamente comprometida (66,7% com FEVE

progressivo e acompanha a evoluo da doena, sendo mais intenso nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas. O grau de disfuno autonmica no se correlacionou com a funo ventricular, mas, sim, com a densidade e a complexidade das arritmias.

Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia ventricular 4. Morte sbita.

SUMMARY

Santos, ARM. Determination of baroreflex sensitivity in the risk stratification for arrhythmic events in Chagas disease [thesis]. So Paulo: School of Medicine, University of So Paulo; 2010.

Introduction: Sudden death is the main cause of death in Chagas disease, corresponding to 55 to 65% of the cases. Some of these occur in patients with normal or almost normal left ventricular function (LVF), leading us to believe that factors that destabilize the arrhythmogenic substrate play an important role in these events. Evidences show parasympathetic depression to be a contributing factor in the genesis of diverse arrhythmias in the presence of ischemic heart disease. Thus, we insist on the need of an early identification of the patients, in the context of chronic Chagas heart disease, that are at increased risk of developing complex arrhythmic events. It is possible that autonomic assessment allows the identification of distinct risk subgroups. The objective of this study was to determine the baroreflex sensitivity (BRS) in patients with the indeterminate form of Chagas disease, (GI), and with the arrhythmogenic form of Chagas disease with non-sustained ventricular tachycardia (GII) and sustained ventricular tachycardia (GIII) and to assess the correlation between the severity of ventricular arrhythmia and the degree of BRS impairment. Methods: Forty-two patients were subjected to noninvasive cardiovascular monitoring using the Task Force system. The phenylephrine method was used to determine BRS, 24-hour dynamic electrocardiography was used to analyze heart rate variability (HRV) over time and echocardiography was used to determine LVF. Results: A statistical difference was observed between the groups regarding their BRS to phenylephrine. GIII presented the lowest BRS value (6.09 ms/mmHg) when compared with GII (11.84ms/mmHg) and GI (15.23ms/mmHg). After multiple comparisons among the groups, a significant difference was found between GI and GIII (p=0.01). When BRS was correlated with ventricular extrasystole (VE) density, all patients who had low VE density (10/hour) had preserved BRS (p=0.003). In patients with moderately depressed BRS (3.0-6.0 ms/mmHg) there was a greater density of EV (p=0.01). Patients with preserved BRS had preserved or moderately compromised LVF (66.7% with LVF

patients with more complex ventricular arrhythmias. The degree of autonomic dysfunction did not correlate with ventricular function but with the density and complexity of the arrhythmias. Descriptors: 1. Chagas disease; 2. Baroreflex; 3. Ventricular tachycardia; 4. Sudden death.

INTRODUO

1 INTRODUO

1.1 Doena de Chagas

H um sculo, Carlos Chagas levou ao conhecimento da classe mdica

uma nova doena que intitulou tripanossomase sul-americana. Esta

importante contribuio descrevia a infeco pelo Trypanossoma cruzi, a

morfologia do parasito, o seu ciclo no tubo digestivo do vetor invertebrado e

o seu modo de transmisso. A tripla descoberta de Chagas, considerada

nica na histria da medicina, constitui um marco na histria da sade e da

cincia brasileira. Ainda hoje, na comemorao de seu centenrio, a ento

denominada doena de Chagas, continua a ser um srio problema de sade

pblica na Amrica Latina, mais especificamente em seus pases

continentais. Dados recentes indicam a existncia de 10 a 12 milhes de

infectados na America Latina, dos quais cerca de trs milhes no Brasil.

Destes, 20% a 30% desenvolvem cardiopatia sendo que 10% iro cursar

com uma forma mais grave, que lhes ser provavelmente causa de perda de

anos de vida produtiva e provavelmente, de morte. Aproximadamente

metade dos infectados se recuperam e permanecem em aparente estado de

normalidade uma vez que nenhum prejuzo orgnico demonstrado. Essa

forma da fase crnica denominada de forma indeterminada e caracteriza

um subgrupo de pacientes com baixa morbidade e bom prognstico4. A

1 Introduo

outra metade ir desenvolver a forma cardaca, digestiva (megaesfago e

megaclon) ou mista em 10 a 30 anos aps a infeco inicial5.

1.2 Arritmias ventriculares e doena de Chagas

De natureza essencialmente arritmognica, originando os mais

variados e complexos distrbios do ritmo cardaco, a cardiopatia chagsica

crnica tem na elevada densidade e complexidade de arritmias ventriculares,

um dos seus fenmenos mais marcantes, no s por provocarem sintomas6,

mas por constiturem causa de morte sbita7, 8. surpreendente e no raro,

a escassez de sintomas e a normalidade da rea cardaca contrastando com

a gravidade dos sinais e das leses anatomopatolgicas encontradas9.

J em 1912, detalhadamente, Carlos Chagas abordava esse aspecto:

Nas regies onde grassa a molstia o numero de indivduos adultos com profundas perturbaes cardacas impressionante [...] Consequncia immediata deste facto o grande numero de mortes rpidas occasionadas pela molestia, sendo realmente impressionantes, nas estatisticas de letalidade, o numero de pessoas fallecidas repentinamente, por syncope cardaca. [...] A funo cardaca mais vezes attingida () a excitabilidade, resultando das suas perturbaes a arritmia, (que) se traduz em extra-sistles, mais ou menos frequentes, o mais das vezes numerosssimas, ora apresentando nos traados o aspecto tpico do bigeminismo, do tri ou do quadrigeminismo, ora ocorrendo de modo irregular... de interesse referir a ausncia de relao direta entre a abundncia da extra-sistles e o poder funcional do orgo, casos existindo de arritmias as mais considerveis, com o rgo relativamente sufficiente [...].

Determinar o mecanismo exato da morte sbita na doena de Chagas

permanece um desafio. Entretanto, fortes evidncias levam a pensar que,

por ser uma patologia com carter fibrosante marcante (remodelamento

2 Introduo

patolgico do substrato)10,11, onde reas acinticas ou discinticas se

entremeiam com fibras miocrdicas normais, favorece ao aparecimento de

bloqueio unidirecional e zonas de conduo lenta, sendo esse o cenrio

ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares reentrantes, mecanismo

esse comprovado estimulao ventricular programada12, 13, 14, 15.

Taquicardia ventricular (TV) degenerando-se em fibrilao ventricular

(FV) constitui o evento final na maioria dos casos de morte sbita. Menos

freqentemente, uma bradiarritmia (disfuno do n sinusal ou bloqueio

atrioventricular total) ou a dissociao eletromecnica pode ser a causa16.

Dentre os fatores que interagem para a ocorrncia de arritmias ventriculares

malignas, alm das anormalidades estruturais miocrdicas, como focos

inflamatrios, reas fibrticas, acinticas e dilatao ventricular, destacam-

se os elementos disparadores, representado pelas extra-sstoles

ventriculares (EVs) que, em zonas de bloqueio unidirecional e conduo

lenta, so capazes de iniciar o processo reentrante.

Entretanto como nem todo paciente portador de doena de chagas com

arritmia ventricular morre subitamente, o modelo provavelmente s se

completa quando alguns fatores funcionais entram em cena, tornando o

miocrdio instvel e favorecendo a instalao de arritmias. Dentre os fatores

que podem instabilizar os substratos arritmognicos, destacamos as

alteraes hemodinmicas agudas ou crnicas, efeitos txicos e

metablicos, distrbios hidroeletrolticos e cido-base, controle barorreflexo

do corao e a disfuno autonmica que se supe tenham importante papel

na gnese da morte sbita17, 18,19, 20.

3 Introduo

O subgrupo que merece especial ateno o dos pacientes

assintomticos com pequenas alteraes eletrocardiogrficas e com rea

cardaca normal ao exame radiolgico, os quais apesar da ausncia de

fatores deflagradores ou de alteraes miocrdicas estruturais importantes

correspondem a uma parcela de casos de morte sbita 21, 22,23.

A despeito do importante avano nas pesquisas, o significado clnico e

fisiopatolgico da disfuno autonmica na doena de Chagas ainda

incompletamente entendido. Assim, o estudo pormenorizado da funo

autonmica nas diversas formas de apresentao da doena, tem como

principal finalidade identificar possveis elementos que possam

precocemente indicar quais os indivduos em risco de desenvolver arritmias

complexas e /ou morte sbita.

1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso autnomo

O sistema nervoso autnomo (SNA) de pacientes chagsicos tem sido

exaustivamente estudado, mas elucidar o seu papel do seu envolvimento na

patognese da cardiopatia chagsica crnica permanece ainda um desafio.

Os primeiros relatos de um comprometimento autonmico na

cardiopatia chagsica crnica advm dos estudos iniciais de Carlos Chagas

e de Eurico Vilella, que reportaram, em 1922, pouca ao cronotrpica da

atropina24. Aps duas dcadas, com o aparecimento de testes sorolgicos

especficos para detectar anticorpos anti T. Cruzy, as sndromes clnicas de

megaesfago, megaclon e insuficincia cardaca foram atribudas doena

4 Introduo

de Chagas, e o primeiro relato de alterao neuronal cardaca foi

publicado25. Nos anos 50, Korbele, pioneiro nos estudos do SNA em

chagsicos, utilizando a tcnica de contagem neuronal sistematizada,

registrou um envolvimento dos plexos neurais intramurais e reduo

numrica das clulas nervosas parassimpticas em acometidos26. Estudos

experimentais contriburam ao descreverem os danos sofridos pelo sistema

nervoso autnomo sob a forma de agresses s fibras nervosas intra e extra

ganglionares27. Registros de necropsias tambm demonstraram leses do

sistema nervoso intra-cardaco de pacientes chagsicos e observaram que

as estruturas nervosas do corao eram acometidas de forma polifocal

difusa e imprevisvel quanto intensidade e localizao28.

Alteraes do sistema nervoso simptico foram demonstradas em um

estudo realizado por Alcntara que constatou uma desnervao nos gnglios

cervicotorcicos direito e esquerdo em torno de 36,8% enquanto registrava

uma desnervao parassimptica em torno de 52%29, revelando a

necessidade de estudos subseqentes. Um estudo envolvendo a avaliao

cintilogrfica da inervao cardaca com meta-iodo-benzil-guanidina

marcada com iodo 123 (MIBG) e da perfuso miocrdica em pacientes na

forma crnica da doena de Chagas, tambm demonstrou alteraes nas

terminaes nervosas simpticas30.

Dessa forma a literatura demonstra a agresso anatmica ao sistema

nervoso simptico e parassimptico e desde ento, pesquisas so

conduzidas no intuito de esclarecer a importncia funcional dessa agresso.

5 Introduo

Possivelmente, a primeira descrio referente disautonomia cardaca

veio da observao de um quadro de insuficincia cardaca, em que o ritmo

sinusal normal no se acelerava31. Vrias publicaes, empregando

estmulos farmacolgicos e fisiolgicos, demonstraram que os mecanismos

de ao tnica inibitria exercida pelo sistema parassimptico sobre o

ndulo sinusal e o mecanismo mediado pelo vago em responder

reflexamente com taquicardia ou bradicardia a flutuaes transitrias na

presso arterial ou no retorno venoso, estavam disfuncionantes32, 33, 34, 35,

36,37. Estudos empregando simplesmente a anlise do intervalo R-R no

eletrocardiograma clssico tambm foram realizados em diversos grupos de

pacientes com doena de Chagas e identificaram graus variados de

acometimento autonmico38, 39.

No que se refere ao aspecto da desnervao simptica, Marin Neto por

meio da avaliao tardia da freqncia cardaca utilizando o Tilt Test em

chagsicos e num grupo controle, demonstrou que os pacientes

apresentavam nvel deprimido de freqncia cardaca ao assumir a posio

ortosttica (adrenrgico dependente) quando comparado aos controles

normais36.

Estudos avaliando a variabilidade da freqncia cardaca tambm

evidenciaram uma reduo significativa do componente simptico no

balano simpato-vagal ao eletrocardiograma dinmico de 24h40.

interessante notar que, a disfuno autonmica pode ser detectada

antes do desenvolvimento da disfuno ventricular, em todas as fases da

doena41,42, diferenciando-se da disfuno autonmica que ocorre na

6 Introduo

insuficincia cardaca de qualquer etiologia, a qual relacionada ativao

neuro-hormonal e dessensibilizao ps-sinptica de receptores

adrenrgicos. Apesar das evidncias acima descritas, o grupo da

Universidade de Los Andes, na Venezuela, publicou alguns estudos com

resultados que no evidenciam o envolvimento precoce do SNA na doena

de chagas, mas somente naqueles com a forma mais avanada da doena43.

1.4 Avaliao da funo autonmica

O interesse no arco barorreflexo e suas complexas interaes sobre o

sistema cardiovascular, como estratificador de risco de arritmias

ventriculares complexas, originou-se do conhecimento de que, aps infarto

do miocrdio, ocorre comprometimento da inervao autonmica sobre o

corao e a hiperatividade simptica resultante dessa modificao tem ao

arritmognica e pode ser antagonizada pela ativao vagal. Diversas

ferramentas de avaliao da atividade autonmica cardiovascular tm sido

empregadas. Dentre elas destacam-se a anlise da sensibilidade do

barorreflexo (SBR), que quantifica a capacidade de incremento reflexo da

atividade vagal, e a variabilidade da freqncia cardaca (VFC), que avalia a

atividade vagal tnica sobre o corao.

7 Introduo

1.4.1 O barorreflexo

O primeiro relato do reflexo proveniente dos barorreceptores e da sua

importncia de que se tem registro, refere-se a animais que ao terem suas

artrias do pescoo pressionadas, tonavam-se sonolentos. Somente muito

tempo depois se observou que no era a manipulao mecnica do nervo

vago, mas sim a manipulao mecnica do seio carotdeo que provocava as

alteraes hemodinmicas nos animais, sendo ento o reflexo carotdeo

interpretado da forma como hoje44. Desde ento, diversos estudos foram

realizados na tentativa de descrever melhor o controle barorreflexo arterial, o

qual fundamental para prevenir flutuaes em curto prazo na presso

arterial45. Os barorreceptores arteriais, tambm denominados de

pressorreceptores, provem o sistema nervoso central de contnuas

informaes sobre as mudanas na presso arterial, e so descritos como

terminaes nervosas livres, situadas na camada adventcia das artrias

aorta e carotdeas (parede do seio carotdeo e arco artico), sendo

extensamente ramificados46. So compostos por fibras pr- mielinizadas,

associadas a fibras amielnicas mais finas, e por estarem intimamente

ligados com o vaso arterial, so sensveis a alteraes estruturais do

mesmo. Portanto, funcionalmente so caracterizados como

mecanorreceptores, os quais modulam dinamicamente a atividade neural

autonmica eferente. A ativao dos barorreceptores arteriais pelo aumento

da presso arterial leva a um aumento na descarga de neurnios

cardioinibitrios vagais e a uma diminuio na descarga de neurnios

8 Introduo

simpticos do corao e de vasos perifricos, resultando em bradicardia,

diminuio da contratilidade cardaca, diminuio da resistncia vascular

perifrica e retorno venoso47. As doenas cardiovasculares so

freqentemente acompanhadas por uma ineficiente modulao barorreflexa

que tem como conseqncia a reduo na atividade inibitria com ativao

adrenrgica crnica.

1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular

A disfuno no controle barorreflexo do corao foi inicialmente

reportada aps infarto do miocrdio. Dados experimentais, obtidos de um

modelo animal em que foram estudados ces na fase pr e ps-infarto

miocrdico de parede anterior, mostraram que em 70% dos animais, ao final

do primeiro ms, o controle barorreflexo era significantemente reduzido

enquanto nos trinta por cento restantes no havia alteraes. Observou-se

tambm que a ocorrncia de arritmias letais foi muito mais freqente

naqueles com SBR em nveis mais baixos da distribuio normal e que o

risco de desenvolver fibrilao ventricular era inversamente relacionado

SBR48. Esses estudos experimentais levaram ao multicntrico Autonomic

Tone and Reflex After Myocardial Infarction (ATRAMI), cujos resultados

demonstraram que a presena do reflexo vagal deprimido (SBR deprimida),

obtido por meio da infuso endovenosa de fenilefrina, foi um preditor

significante de mortalidade cardaca total, independente da funo

ventricular e da densidade das ectopias ventriculares49. Esses resultados

9 Introduo

definiram as implicaes clnicas da anlise da SBR na estratificao de

risco de pacientes com infarto do miocrdio prvio. Evidncias recentes

relacionam o barorreflexo com a patognese da hipertenso essencial,

embora o valor prognstico da SBR reduzida em pacientes hipertensos sem

doena cardiovascular manifesta, ainda permanea indefinido. Mais

recentemente a SBR tem se mostrado preditora de mortalidade geral e

morte sbita em pacientes hipertensos com insuficincia renal crnica50.

Na doena de Chagas, a importncia da medida da SBR foi verificada

inicialmente em 14 pacientes, e os dados mostraram que a medida da SBR

poderia ser usada para identificar um controle autonmico cardaco

deficiente no detectado pelos testes convencionais. Tambm foi observada

a relao entre o grau da disfuno barorreflexa e o comprometimento

orgnico do paciente51. Outro estudo, realizado por Marin-Neto em 1998,

abordou o controle autonmico cardaco e a funo biventricular em

pacientes chagsicos na fase inicial da doena por meio de angiografia por

radionucldeo, manobra de Valsalva, Tilt Test, e sensibilidade barorreflexa42.

Nenhuma diferena significante foi encontrada entre os pacientes na forma

indeterminada e o grupo controle (saudveis) quanto ao controle

autonmico. Aqueles com comprometimento digestivo mostraram ndices

autonmicos deprimidos quando comparados ao grupo controle.

O reflexo mediado pelos receptores cardiopulmonares em pacientes

chagsicos sem insuficincia cardaca tambm est comprometido, como

demonstrou Consolim-Colombo52.

10 Introduo

De fato, alguns testes de funo autonmica realizados em portadores

assintomticos da doena, incluindo medida da SBR so considerados teis

para identificar doena subclnica53.

1.4.3 Variabilidade da freqncia cardaca (VCF) e risco cardiovascular

A importncia clnica da variabilidade da freqncia cardaca (VFC)

nasceu de observaes iniciais realizadas em batimentos fetais, em que se

verificou que alterao no intervalo entre os batimentos cardacos precedia a

angstia fetal54. Desde ento, o interesse pelo estudo da funo autonmica

na identificao de pacientes de risco em doenas cardacas e no

cardacas tem aumentado, visto que foi observada uma relao estreita

entre disfuno autonmica e mortalidade cardiovascular55. Arritmias

cardacas so freqentemente iniciadas ou ocorrem em pacientes com tnus

simptico aumentado e tnus parassimptico diminudo, tendo sido proposto

que a anlise da VFC, particularmente dos efeitos parassimpticos exercido

sobre o nodo sinusal, pode potencialmente predizer mortalidade. No estudo

ATRAMI, onde se avaliou o valor da VFC e da SBR como preditores de

mortalidade em pacientes ps-infarto do miocrdio, e cuja frao de ejeo

do ventrculo esquerdo (FEVE) e a densidade de arritmia ventricular eram

conhecidas, concluiu-se que a anlise do reflexo vagal tem valor prognstico

significativo e que tal fato somava-se significativamente ao valor prognstico

da VFC.

11 Introduo

Na doena de Chagas, evidncias indicam que a VFC (SDANN e

SDNN) encontra-se mais reduzida nos pacientes com taquicardia ventricular

sustentada (TVS), em relao queles com taquicardia ventricular no

sustentada (TVNS). Adicionalmente, pacientes com taquicardia ventricular

no sustentada (TVNS) e pNN50 deprimido apresentaram maior incidncia

de morte sbita em um registro de Figueiredo et al., que analisou 61

pacientes com doena de Chagas e encontrou menores valores de rMSSD

e pNN50 em relao ao grupo controle56. Recentemente, Vasconcelos

demonstrou que a disfuno autonmica cardaca foi menos severa ou

ausente em pacientes com forma indeterminada da doena que naqueles

com manifestaes j instalada57, mas os resultados nessa forma crnica da

doena apresentam-se de maneiras diversas, variando de padres

autonmicos normais a comprometidos.

12 Introduo

OBJETIVOS

2 OBJETIVOS

Objetivo principal: Determinar a sensibilidade do barorreflexo em

pacientes com doena de Chagas, nas formas indeterminada (Grupo I) e

arritmognica com taquicardia ventricular no sustentada (Grupo II) e com

taquicardia ventricular sustentada (Grupo III).

Objetivos secundrios: Avaliar a associao entre a severidade da

arritmia ventricular e o grau de comprometimento da sensibilidade do

barorreflexo; determinar a variabilidade da freqncia cardaca no domnio

do tempo nos diversos grupos e correlacionar com a sensibilidade do

barorreflexo.

14 Objetivos

CASUSTICA E MTODOS

3 CASUSTICA E MTODOS

3.1 Casustica

Populao estudada

Foram selecionados 42 indivduos com sorologia positiva para doena

de Chagas confirmada pela presena de, pelo menos, duas reaes

sorolgicas (hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta ou ensaio

imunoenzimtico ELISA), procedentes na sua maioria do ambulatrio do

Instituto do Corao, do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (Unidade Clnica de Arritmia e Unidade de

Miocardiopatias). O clculo da amostragem foi realizado tendo como base

uma menor incidncia de disfuno do barorreflexo de 10% e uma maior

incidncia de 40% para realizarmos testes com 5% de significncia e 80%

de poder do teste.

Aps receberem esclarecimentos e lerem as informaes sobre o

estudo, todos os voluntrios selecionados deram o consentimento formal e

escrito para participarem do protocolo de pesquisa, conforme as normas de

tica vigentes para pesquisa em humanos. (Anexo A)

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso Cientfica do

Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (InCor-FMUSP), sob o nmero 2647 / 05 / 067, e

pela Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de Pesquisa

16 Casustica e Mtodos

(CAPPesq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo, sob o nmero 723/05.

Os indivduos foram divididos em trs grupos, a saber:

a) Grupo I (GI) indivduos portadores da forma indeterminada da

Doena de Chagas.

b) Grupo II (GII) pacientes chagsicos com arritmia ventricular complexa

inclusive taquicardia ventricular no sustentada (TVNS)

c) Grupo III (GIII) pacientes chagsicos com arritmia ventricular

complexa e pelo menos um registro de taquicardia ventricular

sustentada (TVS) espontnea.

Todos os indivduos haviam sido submetidos avaliao cardiolgica

preliminar com eletrocardiograma de 12 derivaes, ecocardiograma, Holter

de 24 horas e teste ergomtrico, de acordo com a rotina do ambulatrio.

A forma indeterminada da doena foi definida segundo critrios j

estabelecidos: indivduos assintomticos em relao aos aparelhos

cardiovascular e digestivo, com no mnimo, dois testes sorolgicos positivos

para doena de Chagas e com eletrocardiograma, estudo radiolgico de

trax e exames contrastados de esfago e clon normais58.

Os registros da arritmia ventricular para incluso nos grupos II e III

eram provenientes de traados prvios de Holter 24h, eletrocardiograma de

12 derivaes ou teste ergomtrico.


Os indivduos includos no Grupo II deveriam ter registro de, pelo

menos, um episdio de taquicardia ventricular no sustentada, ou seja, no

mnimo trs batimentos ventriculares sucessivos, com freqncia superior a

100 por minuto e durao inferior a 30 segundos, sem comprometimento

hemodinmico. Os voluntrios includos no grupo III deveriam ter pelo

menos um registro de taquicardia ventricular sustentada, ou seja, batimentos

ventriculares sucessivos, com freqncia superior a 100 por minuto e

durao superior a 30 segundos com ou sem comprometimento

hemodinmico59.

Foram critrios de excluso:

1) Idade superior a 65 anos

2) ICC classe functional (CF) III ou IV da New York Heart Association

(NYHA)

3) Ritmo cardaco no sinusal

4) Pacientes com disfuno sinusal ou portadores de marcapasso

cardaco

5) Pacientes diabticos insulinodependentes

6) Pacientes em uso de medicaes que alteram a resposta reflexa

autonmica cardaca e cuja suspenso no seria possvel

7) Pacientes com presso arterial superior a 160/90 mmHg


Um total de 12 pacientes foi excludo aps avaliao preliminar: Trs

por estarem em CF III, dois por serem diabticos e fazerem uso regular de

insulina, cinco por apresentarem pausas significativas ao Holter de 24h e

trs por no tolerarem a retirada do beta bloqueador.

Dessa forma o grupo I constituiu-se de 16 indivduos, 11 (68,75%) do

sexo feminino e cinco (31,25%) do sexo masculino. O grupo II incluiu 19

pacientes sendo 17 com registro de TVNS ao Holter de 24horas e dois com

registro prvio feito ao teste ergomtrico, sendo 14 indivduos do sexo

feminino (73,68 %) e cinco do sexo masculino (26,32%). O grupo III incluiu

sete pacientes dos quais cinco apresentavam registro de TVS no

eletrocardiograma de 12 derivaes e dois no Holter de 24horas. Destes,

quatro (57,14%) eram do sexo feminino e trs (42,86%) do sexo masculino.

Observamos que 100% dos pacientes do grupo I eram assintomticos,

enquanto 84,2% do grupo II e 43% do grupo III apresentavam sintomas,

sendo os mais freqentes: palpitaes, dispnia e dor torcica. O sintoma

sncope foi referido por dois indivduos do grupo II. Dos sete indivduos que

foram includos no grupo III, trs haviam apresentado TVS instvel, que

necessitou de cardioverso eltrica.


3.2 Mtodos

3.2.1 Rotina geral do protocolo

Uma vez realizada a seleo dos voluntrios, eram solicitados os

exames laboratoriais, o eletrocardiograma de 12 derivaes, radiografia de

trax e os exames contrastados digestivos (no caso de indivduos includos no

GI). Uma data era marcada para a realizao do experimento e era feito o

agendamento do ecocardiograma e da eletrocardiografia dinmica de 24

horas (sistema Holter). Era orientada a suspenso de medicaes em uso,

como beta bloqueador, bloqueadores dos canais de clcio, digoxina e

antagonistas da aldosterona, que deveriam estar suspensas por no mnimo

trs meias-vidas. Os voluntrios eram orientados a comparecer no dia

marcado ao Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela manh, onde

eram recepcionados e encaminhados ao Laboratrio de Avaliao

Autonmica da Unidade Clnica de Arritmia. Para a realizao do

experimento, os pacientes eram orientados a fazer leve desjejum, sem

cafena, alm de absterem-se de bebida alcolica por 24 horas. Eram ento

submetidos anamnese, voltada para informaes relacionadas ao quadro

clnico geral e interrogatrio sucinto sobre rgo e aparelhos e ao exame

fsico quando eram aferidos peso (em Kg), altura (em cm), calculado o IMC

(ndice de massa corprea em mg/kg)60 e realizadas as medidas da

freqncia cardaca (FC), da presso arterial sistlica (PAs) e diastlica (PAd)


pelo mtodo auscultatrio com esfignomanmetro de mercrio. Em seguida

os pacientes eram orientados deitar-se em posio supina para ser

realizado o exame clnico, incluindo a ausculta cardaca e respiratria, a

inspeo, percusso e palpao do abdome.

3.2.2 Monitorizao cardiovascular

Aps assumir a posio supina, o voluntrio era orientado a relaxar e

respirar regularmente. Obtendo-se um acesso venoso na regio antecubital

esquerda o qual era mantido permevel por meio de soluo salina.

A monitorizao cardiovascular no invasiva foi realizada pelo sistema

Task Force Monitor (CNSystems Medizintechnik GmbH, verso 2.2.12.0,

ustria)61 que permite a aquisio de vrios parmetros gerados em tempo

real e batimento a batimento. Os valores numricos fornecidos foram

referentes aos parmetros de variabilidade da freqncia cardaca, de

presso arterial sistlica e diastlica e de sensibilidade barorreceptora,

sendo a presso arterial medida pela tcnica de fotopletismografia digital,

descrita por Penaz62 e desenvolvida, posteriormente, por Wesseling63 e o

eletrocardiograma adquirido por meio de trs eletrodos adesivos torcicos

em alta resoluo (1,000Hz) para anlise dos intervalos entre as ondas R

(intervalo RR). Um manguito digital de presso contnua era posicionado

circundando a falange mdia do terceiro e quarto quirodctilo direito e outro,

ao nvel do antebrao esquerdo. As medidas oscilomtricas da presso

arterial foram transformadas em valores absolutos para cada batimento


consecutivo. Os diversos sinais adquiridos eram dispostos na tela, e, ao final

do procedimento, impressos ou armazenados em arquivo com formato de

fcil converso.

Figura 1 - Elementos da monitorizao

3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo

Aps o perodo de repouso, eram obtidos 15 minutos consecutivos de

registros contnuos de medidas de PAs e FC para anlise da SBR

espontneo. A anlise da SBR espontneo foi realizada pelo mtodo da

sequncia64, que se baseia na identificao por programa de computador, no

domnio do tempo, da ocorrncia espontnea de seqncias de trs ou mais

batimentos consecutivos nos quais existiu um aumento progressivo da PAs e

conseqente prolongamento do intervalo RR ou uma diminuio progressiva

da PAs e conseqente encurtamento do intervalo RR. Para serem

consideradas pelo programa, as modificaes da PAs e do intervalo RR


devem ser maior ou igual a 1 mmHg e 5 ms, respectivamente. A todas as

seqncias aplicada uma regresso linear e uma mdia dos valores

obtidos em todas as seqncias calculada para cada paciente e

representa a medida da SBR espontneo (em ms/mmHg).

3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga

vasoativa

Vrios estudos foram desenvolvidos para quantificar a atividade

barorreflexa em humanos. Essa quantificao obtida medindo-se as

variaes na freqncia cardaca (FC) em resposta a variaes na presso

arterial induzida pela injeo de drogas vasoativas com mnima ao sobre o

nodo sinusal, conforme descrito inicialmente por Smyth et al.65. A

angiotensina foi a droga vasopressora inicialmente usada, mas foi

subseqentemente substituda pelo uso da fenilefrina, um agonista alfa

adrenrgico puro. O mtodo da fenilefrina tem sido utilizado com freqncia

e permanece como padro-ouro para avaliao da SBR 66, 67, 68, 69, 70, 71.

Mtodo da fenilefrina

Aps o registro da SBR espontneo os voluntrios eram mantidos sob

monitorizao contnua da presso arterial (PA) e da FC conforme descrito

anteriormente e ento era feito, por via endovenosa, a infuso rpida (em 30

segundos) da fenilefrina na dose de 2 a 4 mcg/Kg, em pelo menos trs bolus

- com intervalos de no mnimo 10 min. - a fim de provocar aumento na

presso arterial sistlica de 15 a 40 mmHg72. Caso a presso arterial


sistlica no aumentasse conforme o esperado (>15 mmHg), nova infuso

era feita com incrementos de 25-50, at a dose mxima de 10mcg/kg.

Dada rapidez da resposta vagal, a relao entre presso arterial

sistlica e intervalo RR linear. Assim, consecutivos valores de presso

arterial sistlica e correspondentes mudanas nos intervalos RR (com

retardo de um batimento) so plotados, tendo como resultado a inclinao

de uma reta de regresso linear. A fora dessa associao linear abordada

pelo coeficiente de correlao de Pearsons ( r ). Um coeficiente r > ou igual

a 0.7 era considerado para anlise. A medida da sensibilidade do

barorreflexo considerada (expressa em ms/mmHg) equivale mdia

calculada dos valores obtidos nas infuses com maior reprodutibilidade para

cada paciente (mtodo semi-automtico).

Nota: SBR= 3,29ms/mmHg r=0,85 p=0,00

Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do barorreflexo

(SBR).


3.2.5 Anlise da variabilidade da freqncia cardaca (VFC)

A monitorizao eletrocardiogrfica de 24 horas para a anlise da VFC

foi realizada utilizando-se um gravador digital de trs canais, modelo

Diagnostic Monitoring Systems (DMS) verso Suprima 11.2.0022a (edio

outubro 2004). Um mnimo de 18 horas de registro livre de artefatos foi

exigido para que o exame fosse elegvel para o estudo. Somente ciclos RR

com batimentos de morfologia considerada normal, nos quais a durao do

ciclo estivesse dentro de 25% da durao do ciclo precedente, foram

includos para anlise da variabilidade, sendo assim abolidos os batimentos

ectpicos e artefatos73. Essa anlise realizada automaticamente pelo

software de anlise digital (Cardios Scans Premier, DMS) como

exemplificado na figura 3.

Figura 3 - Representao grfica: anlise da VFC no software de anlise digital


Tambm foram registradas ao Holter de 24 horas as ocorrncias de

extra-sstoles supraventriculares e ventriculares (isoladas, em pares ou

salvas), taquicardias ventriculares no sustentadas, taquicardias

ventriculares sustentadas e bradiarritmias. A densidade da ectopia

ventricular foi considerada significativa se maior de 10 extra-sstoles por hora

e como pausas significativas, as maiores de 3 segundos59. Um questionrio

para registro das atividades e dos sintomas foi disponibilizado e todos os

pacientes foram orientados a respond-lo.

Como padro, foi obtido traado em trs canais:

Ch (1) correspondente a derivao V5

Ch (2) correspondente a derivao V1

Ch (3) correspondente a derivao AVF

O mtodo usado para anlise da variabilidade da freqncia cardaca

foi o domnio do tempo, utilizando-se os ndices extrados das variaes

temporais dos ciclos em milissegundo (ms) ou dos percentuais de flutuao

observados em ciclos subjacentes (%), como mostra a Tabela 1.


Tabela 1 - Parmetros usados para o clculo da variabilidade da frequncia cardaca no domnio do tempo.

3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com Doppler

Por meio da ecocardiografia modo M e bidimensional foram aferidas as

dimenses das cavidades esquerdas do corao, todas expressas em

milmetros (mm): dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo (DSVE),

dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo (DDVE), o dimetro do trio

esquerdo (DAE) e calculada a frao de ejeo (FEVE) (%) pelo mtodo de

Teichholz74, sendo tambm registrada a presena ou no de aneurisma

apical. O equipamento utilizado para a realizao do exame foi o

padronizado pelo Instituto do Corao da FMUSP.


3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e exames radiolgicos

Os exames laboratoriais incluam: hemograma completo (mtodo:

contador eletrnico automatizado + avaliao morfolgica em esfregaos

corados), creatinina (mtodo jaffe, colorimtrico), dosagem do hormnio

estimulante da tireide (mtodo: imunoensaio por quimiluminescncia

automatizado), glicemia de jejum (mtodo enzimtico, automatizado) e foram

realizados conforme a padronizao do Laboratrio do Instituto do Corao

da FMUSP.

O eletrocardiograma de 12 derivaes clssicas foi analisado conforme

as Diretrizes de Interpretao de Eletrocardiograma, da Sociedade Brasileira

de Cardiologia75.

O estudo radiolgico do trax, e o estudo contrastado do esfago e

clon, foram analisados conforme a padronizao do Instituto do Corao,

da FMUSP.

3.3 Anlise estatstica

Anlise estatstica dos dados

Os dados foram organizados em tabelas e grficos. Foi realizada uma

anlise estatstica descritiva sendo calculados na maioria das vezes os

valores mnimos, mximos, mdia, mediana e desvio padro das variveis

quantitativas e em seguida uma anlise inferencial.


Para a anlise estatstica inferencial, primeiramente foi realizado o

teste de Kolmogorov-Smirnov com o objetivo de analisar a normalidade da

varivel SBR, e o teste de Levene, para verificar a igualdade das varincias

dos trs grupos. A comparao das mdias dos grupos foi feita por meio do

teste F de Snedecor (ANOVA) e as comparaes mltiplas pelo teste de

Tukey (varincias iguais) ou o de Games-Howell (varincias desiguais). J a

anlise de pares foi realizada por meio do teste t de student.

A associao entre variveis contnuas foi realizada pelo coeficiente de

correlao linear de Pearson (r) e a associao entre as variveis

categricas foi feita pelo teste x ou de mxima verossimilhana.

Adicionalmente calcularam-se as Odds Ratio (OR) com seus respectivos

intervalos de confiana (IC95%) para TVS e provveis fatores influenciadores

de seu aparecimento e aplicada anlise de regresso logstica.

Para todas as anlises estatsticas inferenciais foram consideradas

estatisticamente significantes aquelas com p < 0,05. Os dados foram

processados no software SPSS verso 14.0.

Foram consideradas estatisticamente significantes as anlises com p <

0,05. Os dados foram processados no software SPSS verso 14.0.


RESULTADOS

4 RESULTADOS

4.1 Caractersticas da populao estudada

4.1.1 Caractersticas clnicas

O Grupo I era constitudo por 16 indivduos, 11 (68,8%) do sexo feminino e

cinco (31,2%) do sexo masculino, o Grupo II, por 19 indivduos, 14 do sexo

feminino (73,7 %) e cinco do sexo masculino (26,3%) e o Grupo III incluiu sete

pacientes dos quais quatro (57,1%) eram do sexo feminino e trs (42,9%) do

sexo masculino. No foi observada diferena significativa entre os grupos quanto

distribuio por sexo. O Grfico 1 demonstra esses resultados.

Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio por sexo

31 Resultados

A idade dos indivduos estudados variou de 29 a 64 anos. O Grupo I

apresentou uma mdia de 49,5 anos, o Grupo II ,de 50,26 anos, e o Grupo

III ,de 41,86 anos. Essa diferena mostrou-se significativa conforme indica a

Tabela 2. Tambm houve diferena entre os grupos no que se refere Fc,

sendo menor a mdia encontrada no GIII. Os grupos foram semelhantes

quanto s seguintes caractersticas clnicas: raa, IMC, PAs e PAd .

Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n=42)

32 Resultados

Como pode ser observado no Grfico 2, apenas dois indivduos

encontravam-se em classe funcional II (NYHA).

Grafico 2 Caracterizao dos grupos quanto CF I ou CFII ( NYHA)

Nove dos indivduos includos no estudo (trs indivduos do grupo II e

seis do grupo III) eram tratados com amiodarona. A Tabela 3 apresenta a

dose usada na data do exame.

Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao estudada

33 Resultados

As alteraes mais freqentes encontradas nos registros

eletrocardiogrficos dos indivduos dos Grupos II e III esto apresentadas na

tabela 4. Observas-se a predominncia do bloqueio de ramo direito (BRD) e

do bloqueio divisional ntero-superior (BDAS).

Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos includos nos GII e GIII

4.1.2 Ecocardiograma

A comparao dos valores mdios das variveis FEVE, DDVE, DSVE e

DAE mostraram diferena significativa entre os grupos, conforme mostra a

Tabela 5. Os valores esto expressos como mdia desvio padro.

34 Resultados

Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos estudados

Observou-se significncia estatstica quando se comparou os GI e GIII

quanto ao dimetro diastlico do ventrculo esquerdo (DDVE) (p=0,001).

Quando comparados os trs grupos quanto ao dimetro sistlico do

ventrculo esquerdo (DSVE), observou-se que os mesmos diferiram entre si.

Em relao frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE), foi

observado que houve diferena estatstica quando comparados os grupos I e

III (p=0, 000) e os grupos II e III (p=0,02).

35 Resultados

4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas.

O Grfico 3 mostra a distribuio e densidade das extra-sstoles

ventriculares (EV) observadas anlise do Holter 24 horas. Observou-se que

a maior densidade de ectopias ventriculares esteve associada ao grupo II.

Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos grupos estudados (%)

36 Resultados

4.2 Avaliao autonmica

4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontneo

A Tabela 6 mostra as caractersticas dos grupos estudados quanto s

medidas da SBR espontneo.

Tabela 6 Caracterizao dos grupos estudados quanto medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg)

Ressalta-se que no houve diferena estatstica entre os grupos

estudados quanto SBR espontnea, embora menores valores tenham sido

encontrados no GIII.

37 Resultados

4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

Observou-se diferena estatstica significativa entre os grupos no que

diz respeito avaliao da sensibilidade do barorreflexo (SBR) em resposta

droga (fenilefrina). Note-se que o grupo GIII apresentou menor valor de

medida de sensibilidade do barorreflexo quando comparado aos demais. A

Tabela 7 traz esses resultados.

Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (ms/mmHg)

Aps comparao mltipla entre os grupos, verificou-se diferena

estatstica significativa entre o GI e GIII (p=0,01). Porm no foi observado

diferena entre os GI e GII.

38 Resultados

4.2.3 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da

sensibilidade do barorreflexo espontneo.

Como pode ser observado na Tabela 8, no houve diferena estatstica

entre a mdia da sensibilidade barorreflexa induzida por droga (fenilefrina) e

da sensibilidade barorreflexa espontneo. Ressalta-se que no foi possvel

registrar a medida da SBR espontneo em seis indivduos, sendo trs do GI,

um do GII e dois do GIII.

Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg)

39 Resultados

4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca (VFC)

A variabilidade da frequncia cardaca (VFC) foi analisada no domnio

do tempo. Verificou-se que na anlise dos ndices de VFC, os valores

mdios das variveis avaliadas no apresentaram diferenas

estatisticamente significantes, embora tenham sido observados menores

mdias de pNN50 (6,915,23%) no GIII. A Tabela 9 mostra esses

resultados.

Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados

40 Resultados

4.3 As Correlaes

Foi utilizado o coeficiente de correlao r de Pearson para anlise de

correlao entre as variveis.

4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e

densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter de 24h.

Quando foram correlacionadas a SBR e a densidade de ectopias

ventriculares observou-se que no subgrupo com medida de sensibilidade do

barorreflexo moderadamente deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve maior

densidade de ectopias ventriculares (p=0,01).Observou-se tambm uma

associao positiva entre baixa densidade de ectopia ventricular e SBR

preservada (p=0,003).

Nota: SBR: Sensibilidade barorreflexa; Ectopia VE > 10/h: ectopia ventricular maior

que 10 por hora; Ectopia VE < 10/h: ectopia ventricular menor que 10 por hora.

Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

e densidade de arritmias ventriculares

(p=0, 01)

41 Resultados

4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a

frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)

O Grfico 5 mostra que os pacientes que se encontravam com SBR

preservada (>6,1ms/mm Hg) no diferiram quanto FEVE se < ou 40%,

cujos valores foram respectivamente 66,7% e 79,5% ( p=0,62).Tambm no

foi significativa a correlao entre aqueles com SBR moderadamente

deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) e FEVE < ou 40%,cujos valores foram

respectivamente 15,4% e 33,3% ( p=0,46), indicando que uma varivel no

est influenciando a outra.

Nota: SBR: sensibilidade do barorreflexo; FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo.

Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)

42 Resultados

4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o

ndice de VFC (SDNN)

O Grfico 6 traz a correlao entre o ndice de variabilidade da

frequncia cardaca SDNN (ms) e a SBR (ms/mmHg) mostrando que no foi

significativa essa associao, embora tenha sido observado nvel maior de

SDNN no grupo com SBR preservada (SBR>6,1).O ndice SDNN foi de

121,1428,02 (mdiaDP) (p=0,19) no subgrupo com SBR entre 3,0 e 6,0

ms/mmHg e no subgrupo com SBR preservada (>6,1ms/mmHg) foi de

138,3336,30 (mdiaDP) (p=0,64) .

121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 3,0-6,0 SBR>6,1

SDNN

p=0,19 P=0,64

Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o

ndice de VFC (SDNN)

Nota: SBR: Sensibilidade do brarorreflexo; SDNN: desvio padro de todos os

intervalos NN

Resultados 43

4.3.4 A correlao entre a variabilidade da freqncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE)

A Tabela 10 mostra que no subgrupo com FEVE< 40, o ndice SDNN

apresenta valor mdio significativamente mais baixo, mas ressalta-se que

estes valores esto dentro de parmetros considerados normais. Nos outros

ndices no observa-se diferenas estatsticas.

Tabela 10 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE).

Resultados 44

4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso logstica

Foi realizada uma anlise bivariada incluindo os possveis fatores

influenciadores do aparecimento de TVS e ento foram determinados a OR

(Odds Ratio) e o IC95% (Intervalo de confiana) de cada varivel, conforme

apresentado na tabela 11. Considerou-se para a anlise inicial, as variveis

com valor de p

Ao se aplicar o modelo de regresso logstica, observou-se que

somente a SBR e o DDVE influenciaram o aparecimento da TVS (p=0.028)

como mostra a tabela 12.

Tabela 12 - Regresso logstica

46 Resultados

DISCUSSO

5 DISCUSSO

A morte sbita a principal causa de morte na doena de Chagas,

correspondendo de 55 a 65% dos casos. A incidncia em pacientes no

hospitalizados estimada em 24 /1.000 pacientes ao ano.Diante desse

cenrio, de interesse observar que parte destas mortes sbitas ocorre em

pacientes com funo ventricular esquerda normal ou prxima do normal, o

que leva a se acreditar que fatores desestabilizadores do substrato

arritmognico exercem um importante papel nestes eventos. Sabe-se que o

risco de morte sbita no o mesmo para todo o chagsico.

Evidncias demonstram a participao do SNA, principalmente a

depresso da atividade parassimptica, como fator contribuinte na gnese

de arritmias diversas em presena de cardiopatia isqumica. Dessa forma,

insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes

no contexto da cardiopatia chagsica crnica apresentam risco aumentado

para o desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos que, em sua

grande maioria, so responsveis pelo evento fatal.

Acredita-se que a avaliao autonmica identifique grupos distintos de

risco, entre pacientes chagsicos que apresentam as formas crnicas da

doena: indeterminada (GI) e arritmognica com TVNS (GII) e TVS (GIII).

Os dados apresentados neste estudo demonstram que os trs grupos

de pacientes no diferiam quanto maioria das caractersticas clnicas

Discusso 48

avaliadas, no entanto, intrigantemente, foi observada que a mdia de idade

do GIII (41,86 anos) foi menor que a do GI (49,50 anos) e a do GII

(50,26anos). conhecido que, com o aumento da idade, a atividade vagal

diminui em indivduos normais. Nos casos aqui aludidos, pacientes do grupo

III, embora mais jovens, e talvez com menor tempo de exposio doena,

apresentavam atividade parassimptica mais comprometida. Tendo como

referncia a populao do Estudo ATRAMI, que englobou 1.284 pacientes

com infarto do miocrdio recente, nos quais a VFC foi quantificada por meio

do SDNN e a medida da SBR pelo mtodo da fenilefrina, a medida da SBR

no teve valor prognstico no subgrupo com idade superior a 65 anos. No

entanto, teve um forte poder estatstico no subgrupo de pacientes mais

jovens. Por isso, a idade avanada foi critrio de excluso na nossa

populao. Tais achados certamente traduzem uma forma de identificar pior

evoluo da doena, j que os pacientes do grupo III apresentavam

manifestao clnica mais grave, embora sendo mais jovens, apesar da

adequada classe funcional e da funo ventricular relativamente preservada.

O eletrocardiograma desempenha importante papel no diagnstico da

cardiopatia chagsica, como j demonstrado em estudos epidemiolgicos

prvios. Neste estudo, quando foram avaliados os GII e GIII, as alteraes

eletrocardiogrficas mais frequentes foram o BRD, o BDAS e zonas

eletricamente inativas (ZEI), sendo esses achados concordantes com a

literatura, que mostra que o BRD a alterao mais caracterstica, alm de

ter alto valor preditivo positivo e ser raro em indivduos soronegativos abaixo

de 50 anos. Entretanto, esta manifestao eletrocardiogrfica foi

49 Discusso

semelhante nos GII e GIII, no identificando entre os pacientes com a forma

arritmognica, aqueles com maior risco de desenvolverem arritmias

sustentadas.

Os dados revelaram, pela anlise isolada das variveis FEVE, DDVE,

DSVE e DAE que, embora a funo ventricular permanecesse preservada

na grande maioria dos pacientes estudados, as mdias de FEVE foram

menores no GIII quando comparadas ao GI e ao GII, o mesmo ocorrendo em

relao ao DDVE. Certamente, a evoluo dinmica da doena envolve

tanto a deteriorao da funo autonmica, quanto o comprometimento

progressivo estrutural do miocrdio. Desconhece-se o quanto estes dois

fatores desenvolvem-se em concomitncia ou de forma independente. Para

melhor esclarecimento, estudos que avaliam mais detalhadamente a

interdependncia entre o grau de injria estrutural e funcional autonmica

esto sendo realizados na unidade.

Anlise da funo autonmica cardaca

Sensibilidade do barorreflexo induzido pela fenilefrina

Neste estudo, a sensibilidade do barorreflexo induzido por droga esteve

significativamente reduzida no subgrupo de pacientes com arritmia de maior

complexidade, no caso taquicardia ventricular sustentada (GIII).

50 Discusso

Ressalte-se que essas alteraes do barorreflexo foram demonstradas

em pacientes na sua grande maioria em classe funcional (CF) I NYHA.

Embora alteraes na sensibilidade barorreflexa cardaca j seja

conhecida de longa data, somente nas ltimas dcadas foi reconhecida

como marcador de risco cardiovascular. As primeiras evidncias clnicas

vieram de um estudo realizado em 78 pacientes aps infarto do miocrdio,

que foram avaliados quanto SBR e seguidos por 24 meses. Dos sete

bitos que ocorreram no perodo de seguimento, todos tinham barorreflexo

bastante deprimido. Mas, somente aps o multicntrico ATRAMI ,o mtodo

consolidou-se como marcador independente de risco em isqumicos. Desde

ento tem sido largamente empregado para estratificao de risco em

diversas populaes, tais como, hipertensos, diabticos e miocardiopatas

dilatados.

No contexto da cardiopatia chagsica crnica, o envolvimento do

sistema nervoso autnomo, tanto simptico como parassimptico, j foi bem

demonstrado histopatologicamente e funcionalmente. Mas apenas poucos

estudos empregaram a SBR como marcador autonmico nessa populao e

no se tem conhecimento da sua aplicao na estratificao de risco de

eventos arrtmicos de chagsicos crnicos. Sabe-se que a disfuno

autonmica mais exuberante nas formas cardio-digestiva e digestiva. J

na forma indeterminada da doena, o estudo da funo autonmica tem

resultados conflitantes e variam desde somente acometimento simptico,

mas, sobretudo, parassimptico, at nenhum comprometimento. Junqueira

Jnior, em 1985 , demonstrou que a SBR era significantemente mais baixa

51 Discusso

em 14 pacientes chagsicos do que no grupo controle (normais), mas quando

apenas pacientes com as formas indeterminada e digestiva da doena foram

estudados, a SBR foi normal. J em 2004, Villar et al., estudando 31

pacientes chagsicos assintomticos, sendo um grupo com alteraes ao

eletrocardiograma e o outro sem alteraes, concluiu que a disfuno cardio-

vagal pode ser documentada precocemente pela medida da SBR, mesmo

naqueles sem alterao do ECG, demonstrando que a avaliao autonmica

cardaca pode ser til na identificao de doena subclnica.

Marin Neto, em 1998, em um estudo com 31 pacientes chagsicos

em fase inicial da doena, estudou o controle autonmico cardaco e a

funo biventricular por meio da angiografia por radionucldeo, manobra de

Valsalva, Tilt Test e SBR. Seus resultados demonstraram que a disfuno

autonmica cardaca proeminente em pacientes com a forma digestiva,

mas no na forma indeterminada da doena. Em nossa casustica, pacientes

com a forma indeterminada apresentaram medida da SBR preservada.

Sensibilidade do barorreflexo espontneo

Nossos dados revelaram que, embora sem diferena estatisticamente

significante (p=0,26), observou-se uma tendncia a um maior

comprometimento da SBR espontnea no grupo GIII. Apesar de ser apenas

uma tendncia, acreditamos que essa diferena deva ser valorizada. Ainda,

considerando-se os grupos I, II e III poder-se-ia inferir, a partir dos resultados

52 Discusso

da SBR espontnea obtida, que uma progresso do comprometimento

autonmico acompanha a progresso da doena e a gravidade da

apresentao clnica.

Como vantagem do mtodo, pode-se citar que o mesmo advm de

medidas padronizadas, automticas e computadorizadas, o que

praticamente elimina as variaes de aferio intra e inter-observador, alm

de ser um mtodo simples e de fcil obteno.

O mtodo da sequncia utilizado para a determinao da SBR

espontnea foi a metodologia aplicada neste estudo. Segundo Parlow et

al., o mtodo reflete primariamente o controle barorreflexo da atividade

cardaca vagal, porque a maioria das sequencias tm extenso menor do

que seis batimentos e tem sido proposto como uma alternativa confivel

para determinar a SBR em normais e em pacientes hipertensos. Mas,

apesar de uma forte associao linear, a concordncia entre medidas

espectrais e fenilefrina na estimao da sensibilidade do barorreflexo

fraca. Acredita-se que a influncia da resposta barorreflexa sobre o n

sinusal seja diferente entre as distintas metodologias. A utilizao de

drogas vasoativas pode provocar alteraes mecnicas da parede da artria

onde se localizam os barorreceptores e resultar em um estmulo mais

intenso e menos fisiolgico da adaptao reflexa da FC frente a uma

mudana da PA64. Com o uso da droga vasoativa, alteraes relativamente

maiores de PA so observadas, podendo alterar no somente a poro

linear da curva estmulo-resposta, mas tambm atingir as pores onde a

atividade do barorreceptor se aproxima da saturao, momento em que SBR

53 Discusso

menor64. Outro fator contribuinte refere-se ao fato de que as mudanas de

PA nas medidas espontneas so de amplitudes menores, fazendo com que

o mtodo no consiga avaliar a funo barorreflexa em toda a sua

extenso64. Por este motivo, as duas tcnicas so consideradas no

excludentes, mas complementares na avaliao da funo barorreflexa.

Variabilidade da frequncia cardaca

O desafio de elucidar o real papel do envolvimento do SNA na

patognese da cardiopatia chagsica crnica tem atravessado dcadas e

permanece atual na medida em que se acumulam evidncias favorveis a

esse acometimento.

Neste estudo, a anlise comparativa da VFC nos trs grupos no

demonstrou diferena significativa. Mas, ao serem analisados os grupos

separadamente, observou-se que o GIII apresentou os menores valores do

ndice pNN50 quando comparado aos demais, traduzindo um maior

comprometimento autonmico parassimptico nesse grupo. Quando

avaliado isoladamente o ndice rMSSD, observou-se que a mdia do GI e do

GIII encontrava-se abaixo de 30ms, valor esse indicativo, na literatura, de

depresso vagal. Os ndices pNN50 e RMSSD so medidas que estimam as

variaes a curto prazo dos intervalos RR considerados normais, pelo fato

de se basearem em comparaes de batimentos sucessivos e

representarem, essencialmente, a atividade vagal.

54 Discusso

Em um estudo foram analisados 61 pacientes com a forma crnica da

doena de Chagas, sem envolvimento cardaco, por meio da VFC no domnio

do tempo e da frequncia, Ribeiro et al. encontraram uma reduo nos valores

de pNN50 e rMSSD em relao ao grupo controle, concluindo que uma

disautonomia parassimptica precede a disfuno ventricular. Da mesma

forma, Rassi Jr et al. demonstraram a presena de disfuno autonmica,

predominantemente parassimptica, em cerca de um quarto dos pacientes com

a forma indeterminada da doena.

Mais uma vez, os resultados so conflitantes quando se aborda a

forma indeterminada da doena. J em 2000, Jesus avaliou a VFC em

chagsicos com a forma indeterminada e evidenciou significativa depresso

parassimptica (absoluta e relativa) bem como reduo da atividade

simptica. Na verdade, na forma indeterminada, o acometimento autonmico

pode estar ausente, presente com amplo desvio padro ou, ainda, discreto.

Tambm em pacientes crnicos com a forma digestiva ou cardio-

digestiva, a disfuno autonmica j foi bem documentada, e tanto a

reduo da atividade simptica quanto a parassimptica foram

demonstradas.

importante comentar que em nove pacientes includos neste estudo

(21,42%), trs no GII e seis no GIII, no foi possvel suspender a

amiodarona. Na literatura, Zuanetti et al. so categricos em afirmar

que,aps um estudo comparativo entre trs drogas antiarrtmicas

(propafenona, flecainide e amiodarona), a amiodarona foi a nica que no

55 Discusso

influenciou a atividade autonmica quando se avaliou a variabilidade da

frequncia cardaca. Em um estudo em chagsicos, Ademir et al. avaliaram

o envolvimento do SNA na patognese da miocardiopatia chagsica crnica

e, em sua amostra, 28% dos pacientes estavam em uso de amiodarona.

Concluram por afirmar que o uso de amiodarona no interferiu no estudo da

avaliao autonmica.

As Correlaes

A previso de ocorrncia de arritmias ventriculares sustentadas em

indivduos com funo ventricular preservada um grande desafio na

cardiomiopatia chagsica, devido ao elevado risco de morte sbita nesta

populao. A alta densidade de ectopias ventriculares e a presena de

taquicardia ventricular no sustentada so sabidamente critrios preditores

de risco cardiovascular em pacientes isqumicos, mas em chagsicos com

funo ventricular preservada seu significado permanece controverso.

Recentemente, Rassi et al. publicaram um escore para avaliao de

risco de pacientes chagsicos. Nessa coorte, os autores encontraram, aps

anlises uni e multivariada, seis variveis clnicas preditoras de mau

prognstico, entre elas a taquicardia ventricular no sustentada. Ainda,

verificaram que a combinao de TVNS com disfuno ventricular esquerda

associou-se a um risco 15 vezes maior de morte nos pacientes estudados.

Os dados aqui expostos revelaram correlao direta entre o grau de

disfuno autonmica e densidade de ectopias ventriculares ao Holter de

56 Discusso

24h. Observou-se que 100% dos pacientes com a SBR preservada

(>6,0ms/mmHg) apresentava densidade de ectopias ventriculares inferior a

10 por hora. Tambm foi observada correlao inversa entre o ndice SDNN

e a densidade das ectopias ventriculares.

Quando se avalia os diversos mtodos de estratificao de risco no

invasivos para uma determinada condio cardiovascular, geralmente

extrapolam-se dados da literatura referentes cardiopatia isqumica. Mas as

peculiaridades fisiopatolgicas da miocardiopatia chagsica no so

necessariamente equiparveis doena arterial coronariana.

No h um teste isolado capaz de predizer de forma acurada o risco de

arritmias ventriculares e morte sbita nas vrias situaes clnicas e nas

vrias populaes estudadas. Alm disso, o risco cardiovascular no linear

e muda com a progresso da doena e/ou tratamento empregado. Por isso,

a combinao dos vrios testes disponveis a melhor forma de aumentar a

acurcia da estratificao de risco e, consequentemente, otimizar o

tratamento e o custo efetividade das intervenes.

Implicaes Clnicas

Acreditamos que a aplicao da anlise da SBR, uma metodologia

simples e de baixo custo, poderia ser utilizada clinicamente para identificar,

entre os pacientes chagsicos com a forma arritmognica e funo

ventricular preservada, aqueles com maior risco para o desenvolvimento de

arritmias potencialmente malignas e assim orientar medidas teraputicas

mais precocemente, para evitar a morte sbita nesta populao especfica.

57 Discusso

CONCLUSES

6 CONCLUSES

1. A sensibilidade do barorreflexo est preservada na forma

indeterminada da doena de Chagas e diminuda na forma

arritmognica.

2. O comprometimento da SBR progressivo e acompanha a

evoluo da doena, sendo mais intenso nos pacientes com

arritmias ventriculares mais complexas.

3. O grau disfuno autonmica no se correlacionou com a funo

ventricular, mas com a densidade e complexidade das arritmias.

4. A variabilidade da FC no domnio do tempo no identificou

pacientes com maior risco de arritmias sustentadas e no se

correlacionou com a SBR nesta populao especfica.

58 Concluses

ANEXOS

ANEXO A

HOSPITAL DAS CLNICAS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,

CONSIGNANDO:

1. Voc est sendo convidado (a) para participar de um estudo de pesquisa que tem como objetivo avaliar se o mtodo de determinao da sensibilidade do barorreflexo poder identificar os pacientes de maior risco de desenvolverem arritmias graves durante o seguimento clnico. Antes de assinar este termo de consentimento, leia com ateno ou pea que algum o leia, para que voc possa entender todas as informaes descritas abaixo. Voc portador da Doena de chagas, que uma doena que pode atingir o corao levando ao aparecimento de arritmias que so batimentos anormais no corao e que muitas vezes levam ao risco de complicaes srias. O estudo para o qual voc foi convidado a participar ser feito na tentativa de determinar quais os pacientes que apresentam maior risco de desenvolver estas arritmias e, por conseguinte tentar identificar os pacientes de maior risco para complicaes decorrentes da Doena de Chagas.

O que chamamos de barorreflexo um aumento controlado da presso arterial e conseqente diminuio nos batimentos cardacos aps um estmulo que no caso vai ser a medicao; e a presena ou a ausncia dessas alteraes aps a administrao da medicao o que vai ser registrado e o que chamamos de medida da sensibilidade do barorreflexo e nisto que consiste o nosso estudo, medir se houve ou no alterao na presso arterial e nos batimentos cardacos aps a medicao ter sido feita.

2. Se voc concordar em participar deste estudo e for elegvel para o mesmo, ser submetido a realizao deste exame no ambulatrio de avaliao autonmica do grupo de arritmias do InCor,no sendo necessrio internamento. No so feitos cortes no paciente, apenas a puno de um acesso venoso (como quando feito um exame de sangue) pelo qual ser administrado um medicamento (fenilefrina) que provoca um aumento controlado na presso arterial e conseqentes variaes na freqncia cardaca. Quando estas variaes estiverem alteradas, podem identificar pacientes em risco de desenvolver arritmias.Durante o procedimento o

60 Anexo A

paciente estar acordado e sem sedao. O exame tem uma durao de aproximadamente 40 minutos. Antes da alta hospitalar voc ser submetido ao exame de ecocardiograma (exame no invasivo, que semelhante um ultrassom) caso no tenha feito este exame nos ltimos meses e levar um aparelho (gravador de Holter) de monitorizao continua do eletrocardiograma para casa, devendo o mesmo ser devolvido em 24horas, caso tambm no tenha sido realizado antes.

3. Com a injeo do medicamento, o paciente poder apresentar sensao de desconforto no peito, calor ou dor de cabea, mas sua presso arterial e batimentos cardacos estaro sendo monitorados continuamente para que os nveis no ultrapassem valores considerados de riscos.

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA.

1. Com os dados deste estudo, poderemos identificar os pacientes que esto mais predispostos arritmias graves e, portanto, que necessitaro de medicamentos antiarrtmicos para evit-las.

2. O exame aqui proposto no um exame experimental e j faz parte do arsenal diagnstico utilizado em todo o mundo.Sua participao voluntria, estando voc livre para participar ou se retirar a qualquer momento, sem que isso signifique a perda da assistncia mdica. Se voc tiver qualquer dvida ou problema relativos a este estudo, dever entrar em contato com Dra. Astrid R.M.Santos,Dra. Milena Frota ou Dra. Denise T. Hachul na Unidade de

TESE Astrid 5 de janeiro[1]OFICIAL[1]FINAL - incor.usp.br · BDAS bloqueio divisional ântero-...

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