TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses Terapia Nutricional Enteral (TNE) Conjunto de...

TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses

Terapia Nutricional Enteral (TNE)

“Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para

manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de

nutrição enteral.” (Dan, 2000)


Terapia Nutricional Enteral (TNE)

“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de

nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composição definida

ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por

sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou

parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em

pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades

nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,

visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”

(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do

Ministério da Saúde, 06/07/2000).


Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)

risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for

inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias;

trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a

nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.

“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.

o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.


Critérios de decisão na seleção de dietas enterais

Variáveis avaliadas

Densidade calórica

Osmolaridade / Osmolalidade

Via de acesso e método de administração

Fonte e complexidade dos nutrientes

Categorização das dietas enterais


Densidade calórica

Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.

Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL;

Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.

O volume da dieta a ser infundido depende de:

Estado de hidratação

Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por

diarréia

Vômitos

Fístulas com alto débito

Queimaduras graves, etc.


Densidade calórica

Base de cálculo da necessidade hídrica

Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou

30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).

Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica

Densidade calórica

Valores (kcal/mL)

Categoria

Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica

Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica

Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica

Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica

Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica


Osmolaridade ou Osmolalidade

Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução

e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de

água.

Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas

na solução.

O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que

não acontece para as porções mais distais do TGI.

Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são:

carboidratos simples (mono e dissacarídeos)

minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)

proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos


Osmolaridade ou Osmolalidade (continuação)

* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula

> a osmolalidade.

Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da

solução (mOsm/kg água)

Categoria Valores de Osmolalidade

Hipotônica 280 – 300

Isotônica 300 – 350

Levemente hipertônica 350 – 550

Hipertônica 550 – 750

Acentuadamente hipertônica

> 750

Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual


Vias de acesso

Oral

Por sonda

Nasogástrica

Nasoentérica (duodeno, jejuno)

Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.

Ostomia

Gastrostomia

Jejunostomia

Período > 6 semanas.


Vias de acesso (continuação)

Posicionamento gástrico ou entérico?

Principal critério de determinação: possibilidade de aspiração

pulmonar.

Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de alto risco

(déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica,

câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia

aspirativa.

Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal

preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo

gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para

acesso.


Vias de acesso (continuação)

Posicionamento gástrico ou entérico?

Evitar alimentação gástrica em pacientes apresentando Escala

de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação pulmonar artificial -

devido ao relaxamento do EEI.

* Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Escala neurológica que registra o nível de consciência de uma pessoa,

para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu

valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande

utilidade na previsão de eventuais seqüelas.



Compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade

motora. Ocular Verbal Motor

1 Não abre os olhos Emudecido Não de movimenta

2 Abre os olhos em resposta a estímulo de dor

Emite sons incompreensíveis

Extensão a estímulos dolorosos

3 Abre os olhos em resposta a um chamado

Pronuncia palavras inapropriadas

Flexão anormal a estímulos dolorosos

4 Abre os olhos espontaneamente

Confuso, desorientado Flexão/Reflexo de retirada a estímulos dolorosos

5 N/A Orientado, conversa normalmente

Localiza estímulos dolorosos

6 N/A N/A Obedece a comandos

Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.

Interpretação

Pontuação total: de 3 a 15 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 7 = Coma intermediário; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade.

Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) 3-8 = grave; (necessidade de intubação imediata) 9-13 = moderado; 14-15 = leve.




Localização gástrica

Vantagens

Maior tolerância a fórmulas variadas;

Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;

Progressão mais rápida para alcançar o VET;

Introdução de grandes volumes em curto tempo (dilatação gástrica

receptiva);

Fácil posicionamento da sonda.


Localização gástrica

Desvantagens

Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades

neuromotoras de deglutição;

A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental

da sonda.


Localização duodenal e jejunal

Vantagens

Menor risco de aspiração;

Maior dificuldade de saída acidental da sonda;

Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é

inconveniente e inoportuna.

Desvantagens

Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;

Requer dietas normo ou hipoosmolares.


Características da sonda

Calibre

8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas ou com

utilização de bomba de infusão;

10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.

Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos

impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.

Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento.

Fio-guia: facilita a instalação.

risco de perfuração do TGI


Características da sonda (continuação)

Fio-guia: facilita a instalação.

não utilizá-la para desobstruir a sonda

removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda

Radiopaca: facilita a visualização radiológica.


Métodos de administração

Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com

estômago funcionante.

Características:

mais conveniente e menos dispendiosa;

utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;

se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15

minutos para prosseguir com o restante da fórmula;

o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de

fórmula a cada etapa de alimentação;

3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades

nutricionais.



Gotejamento Intermitente

Características:

podem ser administradas por bomba ou gravidade;

confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando

comparado ao gotejamento contínuo;

esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60

minutos cada;

a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e

aumenta gradativamente conforme tolerância;

não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração

pulmonar.

Gotejamento Contínuo



Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram

infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por

doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos.

Características:

requer o uso de bomba;

a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)

a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e

deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume

final;

Volume da fórmula / no de horas de administração por dia (18 a 24hs)



Gotejamento Contínuo (continuação)

Características:

as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg

podem ser iniciadas diretamente;

as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo

conservador para garantir a tolerância.

Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo

Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada

Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.


Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo

Dieta artesanal ou caseira ou blender

Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes,

legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo

liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou

módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de

nutriente).

Principais características:- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para se

tornarem nutricionalmente completas;- O controle da qualidade físico-química e microbiológica do

alimento que está sendo preparado deve ser rígido.

Indicação:- Situações que o TGI esteja com a capacidade de digestão e de

absorção normais; requer sonda de grande calibre.



Dieta artesanal ou caseira ou blender

Vantagem:- Menor custo.

Desvantagem:- Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do

produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes.- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina e

carnitina.

Uso cauteloso:

- Pacientes com risco aumentado de imunodepressão (HIV/AIDS,

idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento

de quimioterapia e radioterapia).



Dieta enteral industrializada

São aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob três

formas: (TABELA)

Quanto à indicação

Dieta enteral de formulação padrão

São aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos

pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional

dos mesmos.


Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto à indicação

Dieta enteral de formulação especializada

Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar

mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência

intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar,

DM ou hiperglicemias e imunossupressão.

Quanto a complexidade dos nutrientes

Dietas enterais poliméricas

São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína,

apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo).


Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a complexidade dos nutrientes

Dietas enterais oligoméricas


apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada

(oligopeptídeo).

Dietas enterais elementares


apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada

(aminoácidos).


NUTRIÇÃO PARENTERAL

Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para

sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.

Nutrição Parenteral Central

Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente

subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. Nutrição Parenteral Periférica

Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no

antebraço.

Indicação:- Quando a alimentação via TGI não é possível ou é indesejável;- Quando a absorção de nutrientes é incompleta;- Quando essas condições estiverem associadas ao estado de

desnutrição.


NUTRIÇÃO PARENTERAL

Principais indicações: Pré-operatória: particularmente doentes portadores de desnutrição

(perda de 15% do peso corpóreo) com doenças obstrutivas no trato

gastrintestinal. Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo

paralítico prolongado e infecção peritoneal. Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção. Desordens gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal

infecciosa. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de

Crohn. Condições pediátricas: prematuros, má formação congênita do TGI

(atresia esofágica intestinal), diarréia crônica intensa.


Referência bibliográfica

Waitzberg, D.L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática

Clínica. Rio de Janeiro : Atheneu, 2000.

Mahan, L.K. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. São

Paulo : Roca, 2005.


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