Terapia Nutricional Enteral - Farmácia Hospitalar - Caroline Tannus - UNIME

Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Nutrição enteral é o fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no

estômago ou intestino delgado, através de catéteres.

A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser

alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente. O estado do trato

gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre nutrição enteral (NE) e nutrição

parenteral (NP). Sempre que possível, prefere-se NE. Essa preferência baseia-se nos

efeitos fisiológicos da digestão e absorção, efeitos tróficos importantes sobre a estrutura e

função do TGI, interações hormônio-substrato, segurança bacteriológica, facilidade de

administração e economia.

Existem evidências, tanto teóricas quanto práticas, de que a NE é superior à NP na

utilização de substratos. Diferente da NP, que ultrapassa o sistema esplâncnico e

expõe os tecidos a substratos não metabolizados, a NE preserva a seqüência fisiológica

de digestão e absorção dos nutrientes antes que estes sejam liberados para a circulação

periférica. Com a NE, os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde

são metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados. Assim, os

substratos são mais eficientemente liberados e utilizados, tendo o fígado como órgão

central de distribuição.

A absorção seletiva de substratos defende o organismo de sobrecargas e distúrbios

eletrolíticos - mais comuns em NP. A seqüência de liberação dos hormônios digestivos

parece manter-se em NE - especialmente quando intermitente - à semelhança da

alimentação oral normal. A presença de nutrientes no tubo digestivo permite a

manutenção da sua integridade morfofuncional, reduzindo os riscos associados à atrofia

intestinal e à disfunção imunológica do TGI. Por todas essas razões, mesmo o paciente

com indicação formal de NP deve receber, sempre que possível, alguma quantidade de

nutrientes via enteral, com o objetivo de evitar a atrofia intestinal. Estima-se que o aporte

enteral de 0,6g de proteína/kg de peso/dia seja suficiente para manter a integridade da

mucosa e a função imune.

A NE permite ainda a readaptação mais rápida à alimentação oral. Apresenta menores

riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução

nutritiva. É de custo mais baixo e de fácil preparo. A necessidade de pessoal

especializado e de técnica asséptica também é menor do que em NP. Cumpre observar


ainda que a NE freqüentemente é pouco tolerada em pacientes críticos e em uso de

antimicrobianos de amplo espectro, quando a intolerância intestinal e a diarréia são mais

comuns.

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

O uso do TGI é conseguido em presença de função gastrintestinal adequada e na ausência

de disfunção, como gastroparesia ou distúrbios de motilidade intestinal, íleo paralítico,

obstrução intestinal, fístulas entéricas de alto débito, vômitos e diarréias

incoercíveis, fase inicial da síndrome do intestino curto e pacientes críticos gravemente

desnutridos, quando o deve ser utilizado apenas para se tentar a integridade e a função

dos intestinos. Nesses casos a NP é a melhor forma de terapêutica nutricional.

A NE é de indicação rotineira e eficácia comprovada.

a) estado nutricional normal, porém com ingestão oral inadequada (menor do que 60%

das necessidades) por mais de sete a dez dias: é conduta corrente, em pacientes

adultos, nutridos e hospitalizados, estimular a dieta oral orientada por sete a dez

dias. Se a ingestão permanece inadequada, a NE deve ser iniciada;

b) desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de sete dias:

pósoperatório de fratura de quadril, estenoses esofagianas, câncer da região

orofaringeana, esôfago e estômago. Exemplos não cirúrgicos incluem anorexia

grave, faringites, esofagites, caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica;

c) disfagia grave: inclui classicamente os pacientes neurológicos com incapacidade ou

incoordenação de deglutição, devido a doenças como acidente cerebrovascular, tumor

cerebral, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, miastenia grave, síndrome de

Guillain-Barré. Também neste grupo estão os pacientes com disfagia esofagiana -

megaesôfago, estenoses -quando for possível a passagem do cateter nasoenteral, às

cegas ou por endoscopia, visando ao preparo pré-operatório;

d) grandes queimados: a NE precoce é a forma preferida de repleção nutricional. Mesmo

as perdas hidroeletrolíticas são parcialmente corrigidas por via enteral. Entretanto, em

decorrência da grande espoliação de fluídos, a necessidade de reposição da água e

eletrólitos por via venosa é freqüente. A sepse por cateter intravenoso é complicação

comum em queimados, o que dificulta o uso de NE Está comprovado que estes doentes

têm melhor evolução quando submetidos à NE do que à NP;

e) fistulas digestivas de baixo débito: em fístulas altas, a NE é realizada com o cateter


colocado distalmente (cerca de 20cm abaixo do orifício da fístula), enquanto nas baixas

(íleo distal e cólon) o cateter é posicionado de preferência no estômago;

f) associação com NP em casos de ressecção maciça de intestino delgado: pacientes

com intestino curto, quando clinicamente estáveis, recebem NE de forma lenta e contínua

com cateter em posição gástrica, para estimular a regeneração do intestino

remanescente.

A NE é útil, mas pode haver necessidade de NP.

a) grandes traumatizados: normalmente essas condições são seguidas de ingestão

inadequada e aumento das necessidades metabólicas. Se o paciente é desnutrido, ou se é

improvável que consiga alimentação adequadas por mais de sete a dez dias, e o TGI é

funcionante, deve-se iniciar NE. O reconhecimento do intestino delgado como um órgão

metabólico e imunologicamente ativo, reforça os argumentos a favor da NE. Nesses

casos, têm sido utilizadas com bons resultados dietas enterais com farmaconutrientes

importantes à função imunológica, como glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos

graxos, com o intuito de reduzir complicações infecciosas. Em traumas abdominais,

recomenda-se a instalação de jejunostomia durante a laparotomia exploradora, com início

precoce da NE, no primeiro dia de pós-operatório. Em pacientes cirúrgicos, sabe-se que a

função do intestino delgado retorna dentro de poucas horas no pós-operatório. Em

contraste, as funções gástrica e colônica retornam com uma a dois e três a cinco dias,

respectivamente. Em traumas abdominais, se não há peristaltismo, a NP está indicada;

b) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se

acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do

estado nutricional. O uso de NE pode estar indicado, se não há vômitos ou diarréia

importantes;

c) insuficiência hepática ou renal grave: a anorexia também acompanha esses quadros,

apesar do TGI íntegro. Dietas enterais, com padrão de aminoácidos modificados e

controle de íons podem beneficiar esses pacientes na prevenção da encefalopatia

hepática ou na redução da freqüência de diálises;

d) preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos: se o paciente é

gravemente desnutrido, com perda de peso maior do que 20% em relação ao peso

habitual ou albumina sérica abaixo de 3g/dl é necessário suporte nutricional. Sempre que

possível, a preferência recai para NE;


e) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta

oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, indica-se NE, de

preferência com o cateter em posição jejunal, o que permite realimentação mais precoce.

Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não

existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário.

A NE tem valor limitado ou indeterminado:

a) intestino curto com menos de 10% de intestino remanescente: estes pacientes

raramente toleram a NE. Formulações orais são oferecidas por razões psicológicas e

efeitos tróficos. Entretanto, o estado nutricional só poderá ser mantido com NP;

b) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta oral

não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, a NE estará indicada. Caso

contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não existe

desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário;

c) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se

acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do

estado nutricional. A maioria dos casos responde à dieta oral orientada individualizada.

Em geral, quando não é possível a utilização da via oral, também não há sucesso com

NE.

A NE não deve ser utilizada como medida primária de reposição nutricional nos casos:

a) obstrução intestinal mecânica complexa: a NE não é adequada. Quando necessária, a

NP é a terapêutica nutricional de escolha. Em casos específicos, jejunostomias feitas

distalmente à obstrução podem ser úteis;

b) quimioterapia "pesada" ou em altas dosagens: pela presença de mucosite, .náuseas,

vômitos e diarréia e septicemia que acompanham a maioria dos casos;

c) hipomotilidade intestinal ou íleo prolongado: NE não está indicada pelo risco de

aspiração e enterite infecciosa. A indicação recai para a NP;

d) diarréia severa resistente à terapêutica convencional: eventualmente, há necessidade

de NP, enquanto se aguarda resposta à terapêutica da doença primária; Algumas vezes,

usa-se NP periférica associada à NE modulada em baixas doses.

e) fístulas de alto débito: a NE tende a aumentar o débito da fístula, pelo menos nos

primeiros dias. A NP reduz o débito e abrevia seu fechamento espontâneo;


f) instabilidade hemodinâmica: o suporte nutricional não deve ser iniciado até que a

perfusão tecidual seja restaurada.

CÁLCULO DAS NECESSIDADES

A necessidade diária de vários macro e micronutrientes está estabelecida para a

alimentação oral e enteral e permanece desconhecida para a NP.

PROTEÍNAS

Para o cálculo das necessidades diárias de proteína, deve-se conhecer que sua

assimilação máxima depende do fornecimento calórico adequado. Para tanto, são

necessárias calorias não nitrogenadas (carboidratos e lipídios) em proporção de

aproximadamente 150 a 250 calorias por grama de nitrogênio administrado, em pacientes

não estressados. Sabe-se que 1g de nitrogênio equivale a 6,25g de proteína.

CARBOIDRATOS

O uso de polímeros de açúcares simples nas dietas enterais permite um

fornecimento adequado de calorias, sem elevar a osmolaridade final das soluções. A

utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes,

responsável por síndrome caracterizadas por cólicas abdominais difusas, desconforto

abdominal e diarréia. Os açúcares chegam no estômago em concentração em torno de

15% em relação aos líquidos gástricos. Com a digestão gástrica, os açúcares são

"isosmolarizados" e a concentração de liberação para os intestinos fica em torno de 6%. A

utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes,

responsável por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Portanto,

pacientes com catéteres posicionados no intestino delgado toleram mono e dissacarídeos

em concentração de, no máximo, 6%. Se esses carboidratos se encontrarem em

concentrações maiores na dieta, o intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. Da

mesma forma que as dietas industrializadas, dietas artesanais deverão ser

confeccionadas com açúcares que conferem menor osmolaridade à solução. Grande

número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o

desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A conseqüência é diarréia por irritação da


parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas. O uso de dietas

artesanais constituídas de leite integral pasteurizado, desnatado, ou em pó, em casos

previamente diagnosticados, deve ser evitado nesse período.

LIPÍDIOS

O fornecimento de lipídios na dieta enteral é necessário à adequação calórica e na

prevenção ou correção de deficiência de ácidos graxos essenciais.

VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA

Quando os requerimentos de vitaminas e minerais não são preenchidos pela dieta

artesanal, deverão ser suplementados em forma de sucos de frutas e vegetais, ou

administração medicamentosa segundo os requerimentos individuais.

Como ponto de referência para a formulação das soluções, tem-se utilizado as

"Necessidades Diárias Recomendadas" (Recommended dietary Allowances - RDA) de

nutrientes essenciais. Esses dados, no entanto, reportam às necessidades estimadas

para indivíduos sadios, não sendo aplicáveis de forma integral às múltiplas variáveis

patológicas que podem acentuar carências nutricionais específicas. A necessidade de

água do paciente pode ser calculada em torno de 30 a 40ml/kg/dia, adequando-se às

perdas sensíveis e insensíveis extras ou às necessidades individuais de restrição.

ADEQUAÇÃO

A distribuição de nutrientes em dieta enteral deve assemelhar-se à dieta normal, nas

proporções de 50%-65% das calorias totais sob a forma de carboidratos, 10%-15% de

proteínas e 25%-35% de lipídios, ajustando-se às leis da alimentação. Em casos

específicos, como insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras, a dieta

enteral deverá ser modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença

de base.

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL

São critérios básicos para a seleção da dieta enteral: doença de base do


paciente, idade, requerimento calórico imposto pela situação metabólica no momento,

de nutrientes, conteúdo de lactose, osmolaridade, consistência, viscosidade, diluição,

relação caloria/g N° balanceamento de nutrientes, necessidade de nutrientes especiais,

disponibilidade financeira (no domicílio e no hospital), custo e relação custo-benefício.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução 449, de 09 de setembro

de 1999, aprovou o regulamento técnico para alimentos enterais. A classificação

dos alimentos enterais segundo o regulamento é: 1- alimentos nutricionalmente completos;

2 - alimentos para suplementação;

3 - alimentos para situações metabólicas especiais;

4 - módulos de nutrientes.

Considerando o fornecimento de macro e micronutrientes, a complexidade dos

nutrientes, o grau de especialização e a presença ou não de elementos específicos

apresentamos a seguir uma classificação mais detalhada das dietas enterais.

DIETAS POLIMÉRICAS

São compostas por proteínas, lipídios e carboidratos íntegros ou parcialmente

hidrolisados, conservando pesos moleculares mais elevados. São as mais indicadas em

NE. Preservam as funções dos intestinos e a osmolaridade é menor que das dietas

prédigeridas. O custo é menor. As dietas poliméricas mais utilizadas são as

industrializadas isentas de lactose e as in natura ou artesanais.

DIETAS PRÉ-DIGERIDAS (ELEMENTARES, MONOMÉRICAS ou OLIGOMÉRICAS)

São compostas por nutrientes de baixo peso molecular, que requerem

capacidade digestiva e absortiva mínimas, daí o nome pré-digeridas, ou seja, já em

formas simples de açúcares, proteínas e lipídios, não exigindo grande trabalho absortivo.

São industrializadas. A fonte protéica inclui di e tripeptídios e aminoácidos. Carboidratos


são oligossacarídeos, sacarose e glicose, enquanto a fonte lipídica consiste em

triglicerídios de cadeia média (TCM) e alguma quantidade de ácidos graxos essenciais.

Devido ao baixo peso molecular são hiperosmolares podendo, por isso, predispor à

diarréia osmótica. Por este motivo, devem ser adiministrados preferencialmente de

maneira contínua sendo muitas vezes importante à utilização de bombas infusoras e, se

possível, no estômago. Estão indicadas em doentes com alterações transitórias dos

mecanismos de digestão e absorção, como em disfunção biliopancreática, síndrome do

intestino curto, doença intestinal inflamatória e pós-operatório precoce, entre outros.

DIETAS INDUSTRIAUZADAS

Apresentam como vantagens o conhecimento da composição dos nutrientes, controle

da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior

segurança bacteriológica. São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água,

ou já prontas na forma líquida.

DIETAS ARTESANAIS

São elaboradas a partir de alimentos naturais completos, contendo nutrientes e fibras

íntegras, podendo incluir lactose, módulos e suplementos-industrializados. A sua alta

viscosidade freqüentemente dificulta a utilização em cateteres nasoenterais finos, que se

obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou

jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre.

São especialmente úteis em NE domiciliar. São de mais baixo custo.

DIETAS COMPLETAS

São aquelas que fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais em

quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e

normal, sem que se utilize qualquer outra fonte de dieta.

SUPLEMENTOS

São misturas de dois ou mais nutrientes não completos em relação à adequação da dieta


normal. Encontrados comercialmente na forma de pó liofilizado. Utilizados rotineiramente

para completar o valor calórico total de dietas artesanais ou como suplementação de

uma dieta oral insuficiente. Possuem a propriedade de apresentar viscosidade inferior

à dos alimentos in natura utilizados na confecção da dieta artesanal.

DIETAS LÁCTEAS

São aquelas que apresentam lactose na sua composição; caracteriza-se pela

palatabilidade agradável e exigem capacidade digestiva e absortiva completas.

DIETAS ISENTAS DE LACTOSE

São aquelas cuja formulação apresenta-se livre de lactose, embora possa

apresentar componentes do leite, como a caseína, na sua composição.

DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS"

São dietas enterais que apresentam fibras adicionadas na sua composição. As fibras

tornam a nutrição enteral mais fisiológica e mais próxima das características de uma

alimentação normal por via oral.

DIETAS PARA SITUAÇÕES METABÓLICAS ESPECIAIS

São destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como

insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos.

ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL

ENTERAL

As comissões ou grupos de terapia nutricional, de caráter multidisciplinar,

estabelecem nos hospitais as normas e os procedimentos para assegurar condições

adequadas de avaliação nutricional, prescrição, formulação, armazenamento,

conservação e administração de nutrição enteral e/ou parenteral.

O farmacêutico hospitalar participa dessas comissões. Em relação à terapia


nutricional enteral as atividades do farmacêutico são as seguintes:

- selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a nutrição enteral

industrializada, quando estas atribuições, por razões operacionais, não forem de

responsabilidade do nutricionista;

- assegurar que a entrega dos insumos seja acompanhada do certificado de análise

emitido pelo fabricante;

- participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para nutrição

enteral;

- avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade físicoquímica,

fármaco-nutriente e nutriente-nutriente;

- orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter

enterais;

- participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e

interações fármaco-nutriente, nutriente-nutriente.

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