Terapêutica de ressincronização cardíaca · •Outras perturbações da condução...

Terapêutica de ressincronização cardíaca

Helena PedrosaDr. Vítor Martins

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Avanço na terapêutica farmacológica permitiu

↓ significativamente a morbilidade e mortalidade

Doentes com Insuficiência Cardíaca (IC) refratária à terapêutica farmacológica

Terapêutica de ressincronização cardíaca

EuroHeart Failure, estima-se que 400/milhãopor ano são submetidos a implantação de CRT→ 400000/ano nos países da ESC

ESC guidelines, só 5-10% dos doentes com IC tem indicação para CRT

a esperança de vida (> 8 anos) em doentes com IC moderada a grave

Mortalidade anual < 10%, nos países da ESC*

*European Society of Cardiology

https://www.medtronicacademy.com/video/crt-lead-system-implantation

Análise dos resultados de múltiplos estudos contemporâneos (CRT + TFO1 “vs” TFO isolada e com/sem implante de CDI2) demonstraram:

• ↓ volume VE e FEVE;• ↓ Disfunção diastólica do VE, regurgitação mitral e volume telesistólico do VE;• ↓ Classe funcional NYHA3

• ↓ Hospitalização e mortalidade;• ↑ capacidade ao esforço (teste de marcha 6 minutos e VO2 pico e VE/CO2);• Melhoria no score da qualidade de vida

Recente meta-analise demonstrou que a CRT melhora os sintomas, ↓ 22% mortalidade por todas as causas (TR 0.78,95% CI 0.67-0.91) e ↓ 33% a hospitalização (TR 0.65, 95% CI 0.50-0.86).

1 Terapêutica farmacológica otimizada2 Cardiodesfibrilhador implantável3 New York Heart Association

European Journal of Heart Failure (2012) 14, 652–660

N Engl J Med 2004;350:2140-50 N Engl J Med 2005;352:1539-49 Circulation. 2011;123:195-202

CRT na mortalidade e hospitalizaçãoCRT+CDI sobrevivência a longo prazo;Associada a melhor prognósticoCARE-HF

COMPANION REVERSE

Indicações para CRT

Forte evidência:

• BCRE (QRS > 150 ms ou QRS 120-150 ms)

•↓↓ FEVE ≤ 35%

• Classe funcional da NYHA II-III e classe IV em ambulatório

= benefício

(mortalidade, hospitalização, função e estrutura cardíaca)

Indicações para CRT

•Classe I e IV da NYHA são inconclusivas (↓ nº de indivíduos

randomizados nos estudos existentes);

• Classe I da NYHA só há benefício na presença de BCRE típico;

• Outras perturbações da condução intraventricular devem ser

consideradas se a duração do QRS> 120 ms e FEVE ≤ 35%;

• BCRD pior prognóstico < beneficio (avaliar individualmente);

• QRS< 120 ms não apresenta benefício (avaliar individualmente)

Menor evidência:

Benefícios na CRT

≈ 30% dos pacientes submetidos a CRT são não respondedores

Fatores que podem condicionar a resposta à CRT

• beneficio no padrão de BCRE (QRS ≥ 150 ms);

• Pior prognóstico na presença de padrão de BCRD

Não exibe padrão de dissincronia corrigível por CRT- disfunção do VD;- presença de HTP;- comprometimento extenso do tecido de condução.

1. Anomalias na ativação elétrica do coração e dissincronia mecânica


• Identificação das regiões de maior atraso através de técnicas ecocardiografias como Speckle-tracking e ecocardiografia tridimensional podem ser determinantes na estratificação da resposta à CRT.

69% dos casos , as regiões de maior atraso encontram-se nas paredes lateral e posterior do VE;

a região anterior apresenta piores resultados.

2. Avaliação da dissincronia mecânica


• Traduz-se pela presença de cicatriz no local do implante e pela extensão do miocárdio viável.

Cintigrafia miocárdica e Ressonância Magnética podem ser importantes na estratificação da resposta à TRC

3. ↓ benefícios na etiologia isquémica

4. Presença de co-morbilidade

• Insuficiência renal crónica;• Doença pulmonar obstrutiva crónica;• Anemia • Cardiomegália

Pior prognóstico


• Género ( benefícios no sexo ♀);• Localização inadequada do electrocateter do VE;• Localização do electrocateter do VD;• Otimização e programação dos intervalos AV e VV (por ecocardiografia e

algoritmos existentes nos dispositivos);• Percentagem de estimulação biventricular (idealmente > 93%)

Intervalo PR espontâneos curtos; Presença de FA com resposta ventricular rápida (considerar ablação do

nódulo AV); Extrassistolia frequente.

5. Outros fatores

Considerações finais

A CRT é uma opção terapêutica que, associada a TFO, permite melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes portadores de IC nas formas graves e leves/moderadas.

Exerce efeitos fisiológicos por meio do remodelamento reverso positivo com redução dos volumes ventriculares e aumento da FEVE; promovendo benefícios clínicos a longo prazo que se traduzem:

• melhoria da sintomatologia;• da capacidade funcional;• ↓ concomitante da hospitalização por IC agudizada e mortalidade total.

Considerações finais

Os subgrupos de pacientes não respondedores continuam a ser um desafio

A associação de:

1. Parâmetros clínicos2. Ecocardiográficos3. Quantificação da fibrose miocárdica (Ressonância Magnética)

Multisite LV pacing

• Capturar maior volume ventricular• Tempos de condução mais rápidos Melhorar a sincronia e a função cardíaca

Previsores de resposta positiva à TRC

Monitorização remota

Monitorização continua do paciente

potencial para garantir segurança e qualidade nos cuidados prestados

Integridade do dispositivo (estado da bateria e impedância dos electrocateteres)


Monitorização continua do paciente

potencial para garantir segurança e qualidade nos cuidados prestados

Integridade do dispositivo (estado da bateria e impedância dos electrocateteres)

Parâmetros programados e limiares de estimulação e deteção

(insuficiente margem de segurança para pacing e sensing)


% de tempo em pacing


Dados clínicos

(arritmias, variabilidade da FC,

atividade do paciente e ↑ dos fluidos

pulmonares)


Terapias de choque e ATP

(apropriadas, inapropriadas e falhadas)


Permite minimizar os episódios agudização da IC

Maior controlo das arritmias

↓ Hospitalização por IC agudizada

Sobrevivência

↓ Custos

Caso clínico

♀, 67 anos;

HTA;

DPOC;

MCD;

Coronárias sem lesões; Fej < 40%

BCRE (QRS de 160 ms)

Classe III NYHA

TVNM em Holter

Terapêutica farmacológica

IECA

Antagonista dos canais de Ca

Antiarrítmico (classe III) Vasodilatador

Diurético

Antivertiginoso

Ansiolítico

Otimização da CRT por Ecocardiograma

intervalo V-V de -40 ms

intervalo AV de 80 ms

Fluxo da CEVE com onda E e onda A

bem individualizadas

Melhoria do débito cardíaco

2004

Abril de 2004

Caso clínico2004 → 2015

% pacing biventricular média de 97% (↓

na presença de FA persistente);

Substituição de gerador em Setembro de 2009

Curtas salvas de TVNM ( 7 complexos);

2 internamentos por infeção respiratória;

Vários episódios de urgência por dispneia

e 2 por lipotimia associada a hipotensão

Caso clínico

Setembro 2015

Terapêutica farmacológica

IECA

Digitálico Antiarrítmico (classe II e III)

Diurético (furosemida + espironolactona)

Ansiolítico

78 anos;

Classe funcional I-II da NYHA;

Ativa (trabalha no campo e faz marchas longas);

Tensão arterial controlada;

Sem arritmias nos últimos 6 meses;Ecocardiograma

Disfunção sistólica moderada/grave

Sem dissincronia intra ou interventricular

Bibliografia consultada

1. Knappe D, et al. Dyssynchrony, Contractile Function, and Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Circ Heart Fail 2011; 4:433-440;

2. Euopean Heart Journal. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronizationtherapy;

3. Melo CS, et al. Evidências atuais para indicação da terapia de ressincronização cardíaca. Relampa 2013;26(3):151-61;

4. Recomendações de 2012 da ESC para o diagnóstico e o tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica. Rev Port Cardiol. 2013;32(7-8):641.e1-641.e61;

5. Beinart R, et al. Non-classical indications for cardiaca resynchronization therapy. Helleric J Cardiol2009; 50: 208-215;

6. Heydari et al. Imaging for planning of cardiac resynchronization therapy. JACC: Cardiovascular imaging, vol. 5, nº 1, 2012:93-110;

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8. Fuganti C J. Como reduzir o número de não respondedores na terapia de ressincronização cardíaca? Relampa 2012; 25(2): 127-133;

9. Yperburg C et al. Long –term prognosis after cardiac resynchronization therapy is relatd to theextent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. JACC vol.53, nº 6, 2009: 483-90;

10. Duncana A, Waita D, Gibsona D, Daubert J-C. Left ventricular remodelling and haemodynamiceffects of multisite biventricular pacing in patients with left ventricular systolic dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm: sub-study of the MUSTIC (Multisite Stimulation

11. in Cardiomyopathies) trial. European Heart Journal 2003; 24, 430–441;12. Abraham WT et al. Effects of Cardiac Resynchronization on Disease Progression in Patients With

Left Ventricular Systolic Dysfunction, an Indication for an Implantable Cardioverter-Defibrillator, and Mildly Symptomatic Chronic Heart Failure. Circulation 2004; 110: 2864-2868;

13. Young JB et al. Combined cardiaca resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart faillure –The MIRACLE ICD tria. JAMA vol. 289, nº 20, 2003: 2685-2694

14. Ginks MR et al. Multi-site left ventricular pacing as a potential treatment for patients with postero-lateral scar: insights from cardiac magnetic resonance imaging and invasive haemodynamicassessment. Europace 2012, 14: 373–379

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