TENSÃO - sphta.org.pt · 220mg (1 cápsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal...

JANEIRO/FEVEREIRO 2017

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SECRETARIADO EXECUTIVO E AGÊNCIA OFICIALViagens Abreu S.A.Av. 25 de Abril, nº2 • 2799-556 Linda-a-VelhaTelf.: +351 21 415 6065 • Fax: +351 21 415 6383e-mail: [email protected]

JANEIRO/FEVEREIRO 2017 3

ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGO ORIGINAL

Volume Abdominal e Visceral como Factor de Risco CardiovascularAbdominal and Visceral Volume as a Cardiovascular Risk Factor

20CASO CLÍNICO

Um Caso de Hipertensão SecundáriaSecondary Hypertension, a Report

Efeitos Inesperados da Desnervação Renal no Tratamento da Hipertensão ResistenteUnexpected Effects of Renal Denervation in the Treatment of Resistant Hypertension

Hipertensão Arterial em Doente Jovem: A Importância de InvestigarArterial Hypertension in Young Patient: The Importance of Investigating

Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível Causada por Hipertensão ArterialPosterior Reversible Encephalopathy Syndrome Caused by Hypertension

34ARTIGO DE REVISÃO

Eficácia Terapêutica Respeitante ao Aumento do HDL-C e Risco de Doença AteroscleróticaTherapeutic Efficacy Concerning HDL-C Increase and the Risk of Atherosclerotic Disease

MAISCONTROLO.1-10

PRADAXA®, O ÚNICO COM AGENTE ESPECÍFICO DE REVERSÃO.1-5

PRADAXA 110 mg e 150 mg cápsulas. Cada cápsula contém 110mg dabigatrano etexilato+ 3mcg amarelo-sol ou 150mg dabigatrano etexilato+4 mcg amarelo-sol. Indicações terapêuticas: prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com 1 ou + fatores de risco: AVC ou AIT prévios; insuficiência cardíaca sintomática ≥ II da NYHA; idade ≥75anos; diabetes mellitus; hipertensão. Posologia e modo de administração: Dose recomen-dada: 300mg (1 cápsula 150mg/2xdia). A terapêutica deve ser continuada a longo prazo. Doen-tes com idade ≥80anos ou a tomar concomitantemente verapamilo: dose diária recomendada é 220mg (1 cápsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal moderado, com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofágico, ou outros com risco aumentado de hemorragia, a dose diária pode ser 300mg ou 220mg, em função na avaliação individual do risco tromboembólico e do risco de hemorragia. Avaliação da função renal: avaliar antes do início do tratamento, através cálculo da depuração de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr<30 ml/min), e durante tratamento, nas situações clínicas em que exista suspeita de declínio da função renal. Doentes em tratamento, com compromisso renal ligeiro a moderado e/ou idade >75anos: avaliar função renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessário. Substituição de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentérica: recomenda-se tempo de espera de 12h após última dose. Substituição de anticoagulantes administrados por via parentérica por Pradaxa: Descontinuar terapêutica administrada por via parentérica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administração da próxima dose da terapêutica que está a ser substituída, ou na altura em que esta terapêutica é suspensa, nos casos de tratamento contínuo (ex: HNF via intravenosa). Subs-tituição de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de início de AVK com base na CLCr: se CLCr ≥50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuação do dabigatrano; se CLCr entre ≥ 30- <50 ml/min, iniciar AVK 2 dias antes da descontinuação do dabigatrano. Substituição de AVK por Pradaxa: interromper AVK. Dabigatrano pode ser administrado logo que INR< 2.0. Cardioversão: a terapêutica com dabi-gatrano pode ser continuada durante a cardioversão. População pediátrica: sem utilização relevante. Omissão de dose: Uma dose esquecida, pode ser tomada até 6h antes da hora da próxima dose. Após esse período, a dose esquecida já não deve ser tomada. Modo de administração: engolir as cápsulas inteiras, com copo de água, com ou sem alimentos. Não abrir as cápsulas. Contraindica-ções: Hipersensibilidade à substância ativa/excipientes. Compromisso renal grave. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições que sejam fator de risco significativo para hemorra-gia major (podem incluir úlceras gastrointestinais atuais/recentes, presença de neoplasias malig-nas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro/espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou confirmação de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou anomalias vasculares major intraespinais ou intracerebrais. Tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica anticoagulante, ou quando administradas doses HNF necessárias para manter a permeabilidade de acesso venoso central ou cateter arterial. Afeção hepática/doença hepática com impacto na sobrevivência. Tratamento concomitante com cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona. Próteses valvulares cardíacas que re-queiram tratamento anticoagulante. Advertências e precauções especiais: Afeção hepática: sem experiência em doentes com enzimas hepáticas >2LSN: não recomendado. Risco hemorrágico: precaução em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibição da agregação plaquetária. Redução hemoglobina/hematócrito/ pressão sanguínea deve levar à investigação de possível local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade ≥75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de ini-bidores da gp-P (alguns são contraindicados); Baixo peso corporal (<50kg); AAS, AINE, Clopidogrel, ISRSs ou ISRSNs, ou outros que possam alterar hemostase; Alterações da coagulação congénitas/adquiridas, trombocitopenia ou alterações funcionais das plaquetas, biopsia recente, trauma grave, endocardite bacteriana, esofagite, gastrite/refluxo gastroesofágico. Pradaxa só deve ser administrado se os benefícios forem superiores aos riscos de hemorragia. O Pradaxa não requer monitorização da anticoagulação de rotina. No entanto, a medição da anticoagulação pode ser útil para evitar uma exposição excessiva ao dabigratano em presença de fatores de risco adicionais. O teste do INR não é fiável em doentes a tomar Pradaxa, não deve ser realizado. O Tempo de Trombina Diluído (dTT), Tempo de Coagulação de Ecarina (ECT) e Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (aPTT) podem fornecer informação útil, não são padronizados: resultados devem ser interpretados com precaução. Utilização de agentes fibrinolíticos para o tratamento do AVC isquémico agudo: pode ser conside-rada se o doente apresentar um TTd, TCE ou TTPA < LSN. Indutores da gp-P: evitar administração concomitante com indutores da gp-P (rifampicina, hipericão, carbamazepina ou fenitoína). Cirurgia e intervenções: intervenções cirúrgicas podem requerer interrupção temporária do dabigatrano. Regras de interrupção antes de intervenções invasivas ou cirúrgicas:

Função renal (CLCr:ml/min) Semivida (h) Elevado risco de hemorragia/cirurgia

major Risco normal

≥ 80 ~ 13 2 dias antes 24 h antes

≥ 50-<80 ~ 15 2-3 dias antes 1-2 dias antes

≥ 30-<50 ~ 18 4 dias antes 2-3 dias antes (>48h)

Em intervenção aguda: cirurgia/intervenção deve ser adiada até, pelo menos, 12h após úl-tima dose. Anestesia espinal/anestesia epidural/punção lombar: após remoção de cateter, esperar pelo menos 2h antes da administração da primeira dose do dabigatrano. Fase pós--operatória: Após procedimento invasivo/intervenção, dabigatrano deve ser reintroduzido o mais rápido possível, logo que situação clínica permita e hemostase alcançada. Corantes: amarelo-sol: pode causar reações alérgicas. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Tratamentos que podem aumentar risco de hemorragia quando usados com dabigatrano: anticoagulantes (HNF, HBPM,derivados da heparina), trombolíticos, antagonistas da Vit. K, rivaroxabano ou outros, agregantes plaquetários (antagonistas recetores GPIIb/IIIa, ticlopidi-na, prasugrel,ticagrelor,dextrano,sulfimpirazona). Interações relacionadas com o perfil metabólico do dabigatrano: não é metabolizado pelo citocromo P450, não sendo esperadas interações. Inibidores da gp-P: cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol e dronedarona são contraindicados. Pre-

caução com amiodarona, quinidina, verapamilo, claritromicina, ticagrelor. Dados limitados na coad-ministração com posaconazol (precaução) e tacrolimus (não recomendada). Indutores da gp-P: uso concomitante com rifampicina, hipericão, carbamazepina, fenitoína pode levar à diminuição das concentrações de dabigatrano. Outros medicamentos que afetam a gp-P: uso concomitante com inibidores da protease não recomendados. Uso concomitante com ISRSs e ISRSNs pode aumentar o risco de hemorragia. Gravidez e aleitamento: Não deve ser utilizado na gravidez exceto se for cla-ramente necessário; A amamentação deve ser interrompida durante o tratamento. Efeitos indesejá-veis: reações adversas mais frequentemente notificadas: hemorragias. Frequente (≥ 1/100,< 1/10): anemia, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dor abdominal, diarreia, dispesia, náuseas, hemorragia cutânea, hemorragia genito-urinária incluindo hematúria. Pouco frequente (≥ 1/1000,< 1/100): dimi-nuição da hemoglobina, trombocitopenia, hipersensibilidade ao fármaco, erupção cutânea, prurido, hemorragia intracraniana, hematoma, hemorragia, hemoptise, hemorragia retal, hemorragia hemor-roidal, úlcera gastrointestinal incluindo úlcera esofágica, gastroesofagite, doença do refluxo gastroe-sofágico, vómitos, disfagia, alteração da função hepática / alteração dos testes da função hepática, aumento da alanina aminotransferase, aumento da aspartato aminotransferase. Raro (≥1/10000, < 1/1000): diminuição do hematócrito, reação anafilática, angioedema, urticária, aumento das en-zimas hepáticas, hiperbilirrubinémia, hemartroses, hemorragia no local de injeção, hemorragia no local de inserção do cateter, hemorragia traumática, hemorragia no local de incisão. Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis): broncospasmo. 09.2014. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Comparticipação - escalão B - RG (69%) e RE (84%). Para mais informa-ções deverá contactar o representante do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Praxbind 2,5 g/50 ml solução injetável ou para perfusão. Cada frasco para injetáveis de 50 ml contém 2,5 g de idarucizumab, 2 g de sorbitol e 25 mg de sódio. Indicações terapêuticas: Agente de reversão específico para dabigatrano. Indicado nos doentes adultos tratados com dabigatrano etexilato quando é necessária a reversão rápida dos efeitos anticoagulantes: intervenções cirúrgicas de emergência/urgentes, hemorragias com risco para a vida ou descontroladas. Posologia e modo de administração: Uso hospitalar. Posologia: Dose recomendada: 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Pode ponderar-se administrar uma segunda dose de 5 g se: recorrência de hemorragia clinicamente relevante e tempos de coagulação prolongados; nova hemorragia potencialmente fatal e tempos de coagulação prolongados; necessidade de segunda cirurgia de emergência/intervenção urgente e tempos de coagulação prolongados. Parâmetros de coagulação relevantes: tempo parcial de tromboplastina ativada (aPTT), tempo de trombina diluído (dTT), tempo de coagulação de ecarina (ECT). Não se investigou qual a dose diária máxima. Reiniciar a terapia antitrombótica: Tratamento com dabigatrano pode ser reiniciado 24 h após a administração de Praxbind, caso o doente esteja clinicamente estável e obtida hemostase adequada. Após administração de Praxbind, poderá ser iniciada outra terapia antitrombótica (p.ex. heparina de baixo peso molecular) a qualquer momento, caso o doente esteja clinicamente estável e obtida hemostase adequada. Doentes com compromisso renal e hepático: Não é necessário qualquer ajuste. Idosos≥65anos: Não é necessário qualquer ajuste. População pediátrica: segurança e eficácia em crianças <18anos não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) administrado por via IV, sob a forma de 2 perfusões consecutivas ao longo de 5-10 minutos cada, ou como 1 injeção única. Contraindicações: Não existentes. Advertências e precauções especiais: Idarucizumab liga-se especificamente ao dabigatrano e reverte o seu efeito anticoagulante. Não reverte os efeitos de outros anticoagulantes. Pode ser utilizado conjuntamente com medidas de suporte convencionais consideradas clinicamente adequadas. Hipersensibilidade: O risco de utilização em doentes com hipersensibilidade conhecida a idarucizumab ou aos excipientes deve ser ponderado face ao potencial benefício. Caso ocorra uma reação anafilática/alérgica grave, Praxbind deverá ser imediatamente interrompido e iniciada a terapêutica adequada. Intolerância hereditária à frutose: A dose recomendada contém 4 g de sorbitol. Em doentes com intolerância hereditária à frutose, a administração parentérica de sorbitol foi associada a relatos de hipoglicemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, aumento do ácido úrico, insuficiência hepática aguda, com perda das funções excretoras e sintéticas, e morte. Nestes doentes, o risco do tratamento com Praxbind deve ser ponderado face ao potencial benefício. Caso Praxbind seja administrado, intensificar cuidados médicos durante a exposição e nas 24 h seguintes. Episódios Tromboembólicos: doentes tratados com dabigatrano sofrem de doenças subjacentes que os predispõem para a ocorrência de episódios tromboembólicos. A reversão da terapia com dabigatrano expõe os doentes ao risco trombótico da sua doença subjacente. Para reduzir o risco, a terapia anticoagulante deve ser retomada assim que se considere clinicamente adequado. Análise das proteínas urinárias: proteinúria transitória como reação fisiológica ao fluxo renal excessivo de proteínas. Não indicativa de lesões renais, a ter em conta nas análises à urina. Teor de sódio: contém 2,2 mmol (ou 50 mg) de sódio/dose. A ter em conta nos doentes sob dieta com restrição de sódio. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Não foram realizados estudos de interação. Consideram-se improváveis interações clinicamente relevantes com outros medicamentos. Investigação pré-clínica não demonstrou interações com:expansores de volume; concentrados de fator de coagulação (concentrados de complexos de protrombina-PCC, p. ex. fator III e IV; PCCs ativados (aPCCs); fator VIIa recombinante) ou outros anticoagulantes. Fertilidade,gravidez e aleitamento: Não existem dados sobre a utilização de Praxbind. Pode ser utilizado na gravidez, caso os benefícios clínicos esperados se sobreponham aos potenciais riscos. Efeitos indesejáveis: Não foram identificadas reações adversas.11.2015. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o representante do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Referências 1 RCM e EPAR Pradaxa. 2 RCM e EPAR Praxbind. 3 RCM e EPAR Rivaroxabano. 4 RCM e EPAR Apixabano. 5 RCM varfarina. 6 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361(12):1139–1151. 7 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363(19):1875–1876 (appendix). 8 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014;371(15):1464–1465. 9 Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. 10 Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.

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Neste primeiro número de 2017 da nossa Revista, ano em que a sua publicação completará 10 anos, começamos por destacar o artigo de Paulo Bastos e Mesquita Bastos em que é feita a revisão da importância da redução do HDL-colesterol no aumento do risco aterosclerótico e da evidência paradoxal da falta de eficácia clínica da terapêutica farmacológica que leve ao seu aumento, sugerindo e discutindo pormenorizadamente várias das explicações possíveis para este facto.No trabalho de Maria do Carmo Martins, Lima Faleiro e Aidil Fonseca, baseado nos resultados decorrentes da observação de 690 indivíduos (que recorreram aos laboratórios do INSA) é feita uma extensa e cuidadosa análise dos vários factores de risco presentes, por grupos etários e por sexo, com especial referência à gordura visceral/perímetro abdominal fazendo os autores, igualmente, uma revisão detalhada das interrelações habitualmente descritas, discutindo as que foram encontradas neste estudo e revendo alguns dos conceitos fisiopatológicos.Publicam-se, ainda, 4 artigos sobre casos clínicos, 2 deles relacionados com hipertensão secundária, um a feocromocitoma (de Rosário Moura e colabs) e outro provavelmente à chamada síndrome de quebra-nozes (de Rosa Costa e colabs) causa rara de hipertensão e frequentemente subdiagnosticada. Os outros 2 abordam uma síndrome clínico-radiológica rara e reversível que se desenvolveu numa puérpera com elevação aguda da pressão arterial (de Ana Martins e colabs) e o último, um caso de hipertensão resistente tratado por desenervação renal que desenvolveu hipotensão grave pós procedimento e que 1 mês depois voltou a evidenciar valores tensionais elevados e resistentes a terapêutica múltipla, sendo um excelente exemplo da problemática sobre eficácia e segurança deste procedimento (de Carolina Vidal e colabs).Como é habitual no número da Revista que se publica durante o decurso do nosso Congresso fazemos votos para que este decorra como tem sido sua característica – grande êxito científico e social.

J. Braz Nogueira


EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

Endereço de e-mail para a submissão de artigos na Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão: [email protected]

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

VOLUME ABDOMINAL E VISCERAL COMO FACTOR DE RISCO CARDIOVASCULARABDOMINAL AND VISCERAL VOLUME AS A CARDIOVASCULAR RISK FACTOR 1 Maria do Carmo Martins, 2 Luís Lima Faleiro, 1Aidil Fonseca

1 Departamento de Promoção da Saúde e Doenças Crónicas, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa – Portugal.2 Departamento de Cardiologia, Instituto Português Reumatologia, Lisboa – Portugal

Correspondência: Maria do Carmo C. MartinsAvenida de Roma, 55-1º Esqº 1700-342 LISBOAe-mail: [email protected]

Resumo Objectivo:Estudar a acumulação de gordura abdominal e conhecer em algum grau a sua transformação em gordura visceral de enorme risco cardiometabólico para a saúde.População e métodos: Em 573 indivíduos, residentes na região de Lisboa, 271 homens e 419 mulheres, com idades entre 20 e 80 anos. As determinações da pressão arterial, lípidos, índice de massa corporal e perímetro abdominal foram determinados usando os métodos usuais.Resultados: A idade e o sexo influenciam os factores de risco de doença aterosclerótica formados cujas prevalências aumentam praticamente de forma gradual ao longo dos vários grupos etários, por vezes de forma estatisticamente significativa, principalmente nos homens.Já no grupo etário (20-29) anos, as prevalências de hipertensão, HDL-c diminuído, aumento Col/HDL-c e síndrome metabólica são estatisticamente significativas. As mulheres têm essa presença significativa para hipertrigliceridémia,TG/HDL-c. Nos grupos etários (30-39) e (40-49) anos mantêm-se sensivelmente essas diferenças com números mais elevados dos factores de risco e tendência de aumento dos trigliceridos em ambos os sexos.No grupo etário ≥ 50 anos nos homens, as prevalências de hipertensão, hipercolesterolémia, Col/HDL-c e perímetro abdominal mantêm-se elevadas enquanto nas mulheres, há como que uma inversão com prevalências elevadas de hipertensão, hipercolesterolémia, TG/HDL-c≥1.9, síndrome metabólica e perímetro abdominal. Conclusão: O perímetro abdominal permite ajuizar das diferenças na distribuição da adiposidade entre os sexos, melhora a avaliação do risco cardiovascular influenciando o diagnóstico, a prevenção e a terapia dos transtornos metabólicos relacionados com a obesidade.

AbstractObjective: To study the accumulation of abdominal fat and especially to understand to some degree its transformation into visceral fat that presents a cardio metabolic risk to health.Patients and methods: 573 Lisbon-area residents composed of 271 men and 419 women aged 20 to 80 years. Blood pressure, lipids, body mass index and waist circumference were determined using the usual methods. Results: Age and sex influence the risk factors for atherosclerotic disease, the prevalence of which increases gradually across the various age groups and are sometimes statistically significant, particularly in men.In age group 20-29, the prevalence of hypertension, decreased HDL-c, increased Chol/HDL-c and metabolic syndrome is statistically significant. The prevalence of hypertriglyceridemia (TG/HDL-c) in women is significant. In age groups 30-39 and 40-49, these differences remain significant with higher numbers of risk factors and triglycerides showing an increasing trend in both sexes.For men in the 50 and above age group, prevalence of hypertension, hypercholesterolemia (Chol/HDL-c) and abdominal circumference remains high while in women, there appears to be a reversal with prevalences of hypertension, hypercholesterolemia (Chol/HDL-c), metabolic syndrome and abdominal circumference.Conclusion: Abdominal circumference measurement allows one to compare the difference in distribution of adipose tissue between the sexes, and improves the assessment of cardiovascular risk impacting the diagnosis, prevention and therapy of metabolic disorders related to obesity.

Introdução A acumulação de gordura intra-abdominal é frequente entre nós, sobretudo nos grupos etários mais idosos.Enquanto nos homens a acumulação de tecido adiposo é

Palavras-chaveVolume abdominal, hipertensão, trigliceridos.

Key WordsAbdominal volume, hypertension, triglycerides.

predominantemente central e visceral, nas mulheres a acumulação de tecido adiposo é mais frequentemente periférica e subcutânea. Todavia, nestas, e após a menopausa, o padrão de distribuição da gordura torna-se idêntico ao dos homens.

ArtigoOriginal_MCarmoMArtins.indd 6 1/7/2017 9:45:59 AM


com PAS maior ou igual a 140 mm Hg e ou PAD maior ou igual a 90 mm Hg e ainda os que se encontravam sob terapêutica hipotensora.

DislipidémiasSeguindo as Recomendações da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (5) foram as dislipidémias definidas pela existência isolada de colesterol total ≥4.9 mmol/L (190 mg/dL), colesterol HDL ≤1.16 mmol/L (45 mg/dL), TG ≥2.05 mmol/L (180 mg/dL), colesterol total/HDL-c ≥5. Quanto à relação TG/HDL-c foram considerados patológicos os valores ≥3.7 nos homens e ≥1.9 nas mulheres, valores cut-off por nós obtidos através de curvas ROC (Receiver Operating Characteristics) da relação TG/HDL-c, versus hiperinsulinémia.

Síndrome metabólicaDe acordo com o consenso sobre a definição global da síndrome metabólica (SM) por iniciativa da Federação Internacional da Diabetes (IDF) e da Associação Americana de Cardiologia/National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI), a que se juntaram a World Heart Federation, a Sociedade Internacional de Aterosclerose e a Associação Internacional para o Estudo da Obesidade (6) considerou-se a presença da SM, em todos os participantes que apresentassem três ou mais dos seguintes factores de risco: PAS ≥130 mm/Hg e ou PAD≥85 mm/Hg (ou terapêutica anti-hipertensora concomitante); AO (PA ≥ 94 cm nos homens ou ≥80 cm nas mulheres); TG ≥ 1.71 mmol/L (150 mg/dL); HDL-c <1.0 mmol/L (40 mg/dL) nos homens ou 1.3 mmol/L (<50 mg/dL) nas mulheres.

Cintura hipertrigliceridémicaConsideramos cintura hipertrigliceridémica a presença simultânea de PA ≥ 94 cm em homens, e ≥ 80 cm em mulheres, associado a valores de TG ≥ 2.05 mmol/L (180 mg/dL).

Análise EstatísticaAnalisaram-se os dados separadamente, dada a diferenças do PA entre os dois sexos.As frequências foram comparadas pelo teste de χ2 e, quando necessário, pelo teste exacto de Fisher.Construiram-se curvas ROC (receiver operating characteristic curve) SM versus PAS, PAD, Col, HDL-c, Col/HDL-c, TG, TG/HDL-c, PA e IMC. A força das associações foi estimada pelo odds ratios (OR) e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%) através de regressão logística. Para o tratamento estatístico dos dados, utilizou-se o programa SPSS para Windows versão 12.0. (Chicago, Illinois, EUA).

ResultadosExaminando as características globais da população analisada, por sexo, face aos factores de risco metabólicos considerados: hipertensão, dislipidémias (HDL-c baixo, hipercolesterolémia,

Recentes avanços de fisiopatologia atribuem essa acumulação a uma disfunção na expansão do tecido adiposo e armazenamento ectópico dos trigliceridos no fígado.É objectivo deste trabalho estudar, na amostra populacional, a acumulação do tecido adiposo através do perímetro abdominal (PA) e dos factores de risco que os acompanham, nomeadamente a idade e o sexo, tirando as ilações que se impuserem.

População e MétodosAmostrA populAcionAlA amostra populacional foi colhida na região de Lisboa, em utentes dos laboratórios do INSA excluindo os que ali se dirigiam para diagnóstico do controlo de doenças infecciosas graves como a SIDA. Envolveu 690 indivíduos de ambos os sexos, 271 homens e 419 mulheres, com idades entre os 20 e os 80 anos. A idade média (± desvio padrão) foi de 42.4 (±12.0) anos, sem diferença significativa entre os sexos. Extratificámo-la por sexo e quatro grupos etários (20-29), (30-39), (40-49) e igual ou maior a 50 anos.

ExAmEs lAborAtoriAisO colesterol total, HDL-c e trigliceridos TG, foram determinados por métodos enzimáticos colorimétricos em auto analisador Hitachi 911 (Boehringer Mannhein, Kobe, Japan), com reagentes Roche Diagnostics GmbH, pelos métodos de CHO-PAP, HDL-c Plus e GPO-PAP respectivamente, após jejum de pelo menos 12 horas com coeficientes de variação intra e inter-ensaios a definirem boa precisão dos resultados (2.6% e 2.5% para o colesterol total, 4.0% e 4.5% para o HDL-c, 2.0% e 2.5% para os TG).Calculámos a relação Colesterol/HDL-c e TG/HDL-c.O PA foi medido a nível do umbigo, acompanhando as cristas ilíacas.O índice de massa corporal (IMC) foi calculado, como habitualmente, através do quociente peso/altura ao quadrado. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram determinadas com auxílio de um esfingmomanómetro de coluna de mercúrio, modelo “BRESCO”.

FActorEs dE risco cArdiovAsculArcritérios E vAlorEs dE rEFErênciA

Obesidade Consideraram-se como tendo obesidade abdominal (AO) os homens e as mulheres com PA superior respectivamente a 94 cm e 80 cm, valores descriminatórios correspondentes aos critérios da European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) (1) e da Direcção Geral de Saúde. Foram classificados como obesos os participantes com IMC igual ou superior a 30 Kg/m2. (2)

Hipertensão arterialDe acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), em ligação com as Guidelines da European Society of Hypertension, (3-4) foram considerados hipertensos os indivíduos

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Tabela 1- Características globais da população analisada, por sexo, face aos factores de risco considerados.

hipertrigliceridémia, Col/HDL-c ≥ 5 e TG/HDL-c fora dos limites por nós atrás estipulados), síndrome metabólica e obesidade enquanto definida pelo IMC e PA (Tabela 1).Várias ilações se podem tirar do exame destes resultados.É grande a prevalência dos fatores de risco, sempre maior no sexo masculino que no feminino, sendo as diferenças, mesmo estatisticamente, significativas para hipertensão, HDL-c, TG, Colesterol/HDL-c, TG/HDL-c e SM.A hipercolesterolémia é enorme em ambos os sexos, superior a 60%, circunstância que nós próprios e outros autores portugueses verificámos.A obesidade, enquanto definida pelo IMC, foi idêntica nos dois sexos, com prevalência de 11.4% nos homens e 11.0% nas mulheres, e quanto à AO, foi na amostra populacional de 28.4% nos homens e nas mulheres de 43.4%.As mulheres, aparentemente mais obesas que os homens, têm, todavia, menor prevalência de hipertensão, dislipidémias e SM.Na (Tabela 2) assinala-se a importância do PA e suas variações na avaliação do risco que a AO constitui, e diga-se que essa medição é bastante sensível, pois sobe sempre nas mulheres, e nos homens excede o limite superior de PA na referência por nós estabelecida.Essas subidas são sempre estatísticamente significativas, sobretudo na mulher e só o não é para o HDL-c nos homens. A (Tabela 3) refere-nos a influência do sexo e da idade nos factores de risco considerados. As prevalências destes aumentam praticamente de forma gradual ao longo dos vários grupos etários, por vezes mesmo, de forma estatisticamente significativa: hipertensão, hipercolesterolémia e PA em ambos os sexos, Col/

HDL-c nos homens, TG/HDL-c e SM nas mulheres. Todavia essas prevalências têm, quase sempre, maior valor absoluto nos homens do que nas mulheres, com a única excepção da hipercolesterolémia que é mais alta nas mulheres.Nos vários grupos etários há diferenças nítidas entre os dois sexos. Assim no grupo (20-29) anos, os homens já têm alta prevalência de hipertensão, (20.4%), de HDL-c≤1.16 mmol/L (53.1%), SM (16.3%) enquanto as mulheres a têm para hipercolesterolémia, hipertrigliceridémia, TG/HDL-c ≥1.9 e PA≥ 80cm.Nos grupos etários seguintes, (30-39) e (40-49) anos, mantêm-se estas diferenças com números progressivamente mais elevados para as prevalências dos vários factores de risco; nota-se contudo, certa tendência dos homens, relativamente às mulheres, a ficarem com menor obesidade abdominal e com maior obesidade geral.Já nos grupos etários (>50) anos há como que uma inversão: as mulheres aproximam-se dos homens no que se refere a hipertensão (43.2%/44.4%), e têm prevalências mais altas do que eles, para hipercolesterolémia, hipertrigliceridémia, TG/HDL-c ≥1.9, SM e tornam-se mais obesas (IMC≥30 Kg/m2 15.3%) sobretudo com alta AO (64.6%).Assinalando a importância da obesidade a (Figura 1) mostra-nos as prevalências relativas dos factores de risco, em homens e mulheres obesos, de acordo com os grupos etários considerados. Embora se mantenham as proporções relativas, é notório que as prevalências de cada factor de risco sobem enormemente em valor absoluto. Assinalamos que as mais altas prevalências de hipertensão (57.1%) e de SM (71.4%) estão nos homens mais jovens, que a hipercolesterolémia atinge nos homens e mulheres mais velhos (maior ou igual a 50 anos) respectivamente 86.1% e 92.1%, que as diferenças entre os dois sexos são significativas nos grupos etários (30-39) anos; (40-49) e maior ou igual a 50 anos; que a obesidade geral é significativa nos homens relativamente às mulheres no grupo (40-49) anos; a prevalência da SM é muito alta sobretudo nos homens.Associando factores de risco a valores elevados de PA, a regressão logística binária univariada (Tabela 4), permite-nos esclarecer a importância da hipertensão em ambos os sexos, com OR = 3.99 nos homens, responsabilizando por tal a PAD (OR=4.39) e nas mulheres, com OR=3.85 e PAS com OR = 5.95. Nas mulheres, onde todos os valores de OR são significativamente mais elevados que nos homens, têm particular importância os TG com OR=6.34.A área sob curva ROC (AUC), intervalo de confiança 95%, a sensibilidade e especificidade das variáveis estudadas, associadas à SM de acordo com o sexo, estão patentes na (Tabela 5) permitindo-nos hierarquizar e associar à SM os vários factores de risco considerados.A associação é altamente significativa mas, há diferenças por sexo. Assim, enquanto para AUC superiores a 0.800, temos nos lugares cimeiros dos homens, TG/HDL-c, TG, PAD, nas mulheres a seguir a TG/HDL-c (AUC=0.908), sucedem-se com AUC superiores a 0.800 Colesterol/HDL-c, HDL-c, TG, PAS, PAD, PA, assegurando-nos que neste sexo dislipidémias e hipertensão



Tabela 2 - Prevalência dos factores de risco cardiovascular considerados, de acordo com o sexo e perímetro abdominal

parecem estar em razão diferente, com diferentes prioridades.Na (Tabela6) expressamos, por sexo e grupo etário, as prevalências de cintura hipertrigliceridémica.

DiscussãoOs resultados apresentados, em que sobressaem a obesidade, a hipertensão, as dislipidémias, SM e outros factores de risco, chamam a atenção para a enorme importância que assumem no risco de desenvolvimento de diabetes Tipo2 e doenças cardiovasculares (DCV). Sobre esses resultados faremos os comentários que a seguir destacamos, ressalvando o que é mais prevalente.

obEsidAdE, procEsso AtErosclErótico, insulino-rEsistênciAA obesidade, o processo aterosclerótico e a insulino-resistência (IR) estão intimamente relacionadas e servem de base aos resultados obtidos.Admite-se que o tecido adiposo expandido fornece ácidos gordos

livres (AGL) à circulação sistémica e tecidos periféricos, nelas competindo com a utilização da glicose. No caso da AO a IR seria acelerada pelo fluxo contínuo de AGL, via veia porta, e pelos TG ectopicamente depositados no fígado e pelos armazenados no tecido adiposo, nomeadamente nos seus grandes adipócitos. No processo aterosclerótico os AGL atingem orgãos como o fígado, músculos, nomeadamente o cardíaco, e principalmente o pâncreas desregulando-o na sua emissão de insulina. A insulina, deixando de exercer a sua missão, torna os orgãos progressivamente insulino-resistentes. Além disso desenvolvem-se numerosas proteínas, nomeadamente interleucina 6, factor de necrose tumoral alfa (TNFα), proteína C- Reactiva (PCR), inibidor do activador do plasminogénio (PAI-1), dislipidémias aterogénicas e formação de hipertensão arterial (7), tudo agravando o processo.A IR promove, entre outros, o desenvolvimento de DCV, potenciando o aparecimento de vários mecanismos fisiopatológicos, como a intolerância à glicose, aumento da ApoB, das LDL e hipertrigliceridémias, desenvolvimento de hipertensão e trombólise,




Tabela 3 - Prevalência de factores de risco de doença aterosclerótica de acordo com o sexo e grupo etário

Servier Portugal - Especialidades Farmacêuticas, Lda. | Informação cientí�ca a cargo de Servier PortugalAv. António Augusto de Aguiar, 128. 1069-133 LISBOA Telefone: 21 312 20 00 - Fax: 21 312 20 90.

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento - COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo); Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mg Ind/10mg amlo Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo INDICAÇÕES*: Triplixam está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação �xa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com a mesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação �xa não é recomendada para terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes com insu�ciência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens de Triplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauções especiais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choque cardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórtica). Insu�ciência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitante de Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angioten-sina- aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/ agranulocitose/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Reações ana�lactóides durante a dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibilização e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações ana�lactóides durante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar um outro tipo de membrana de diálise ou outra classe de anti-hipertensor. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática: interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sangue demonstram insu�ciência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina, após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco de hipotensão e/ou insu�ciência renal (em casos de insu�ciência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insu�ciência cardíaca congestiva ou cirrose com edema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressivamente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (em particular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzida ou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insu�ciência renal, deterioração da função renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos com edema e ascites, doentes coronários e com insu�ciência renal ou insu�ciência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes, que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado em meio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ou insu�ciência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insu�ciência cardíaca/insu�ciência cardíaca grave: precaução nos doentes com insu�ciência cardíaca. Em doentes com insu�ciência cardíaca grave (grau IV): o tratamento deve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertró�ca: precaução em doentes com uma obstrução no �uxo de saída do ventrículo esquerdo. Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados durante o primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos e�caz na redução da pressão arterial em indivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insu�ciência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insu�ciência hepática ligeira a moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolverem icterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início do tratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insu�cientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticos ou insu�cientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-in�amatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindo ácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem “Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitante a considerar: anti-depressores tipo imipramínicos (tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroides sistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio (sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina ou ciclosporina, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez. Não é recomendado durante o primeiro trimestre da gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer em alguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia, vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosino�lia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia, reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, diplopia, taquicardia, vasculite, broncoespasmo, secura da boca, alteração dos hábitos intestinais, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, pen�góide, artralgia, mialgia, dor de costas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insu�ciência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição do peso, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia, neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina de peito, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e �brilação auricular), enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritema multiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insu�ciência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio com hipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso de insu�ciência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso dissseminado pré-existente, electrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamente relacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do �uxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o in�uxo transmembranar dos iões para as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. | *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento. 16

TRI0

1

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através de um mecanismo em que entra o PAI-1 que é caracterizado por marcadores inflamatórios.(8)

No meio deste complexo de acções patológicas surgiram aquilo a que chamaríamos “factores de risco” nas várias tabelas atrás apresentadas.

nAturEzA dA gordurA AbdominAlTemos vindo a debater um índice de medição abdominal, perímetro de cintura (PA) cuja utilidade e simplicidade definimos.A natureza da gordura abdominal fica, todavia, por definir. Modernamente, as técnicas por imagiologia, tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética permitem conhecer a complexidade do tecido adiposo. Assim, para depósitos de gordura abdominal, é possível identificar a gordura subcutânea superficial.A título de exemplo, mesmo com medições de IMC idênticas nos homens e nas mulheres, existem diferenças significativas na distribuição da gordura abdominal. Nas interpretações dos resultados da (Tabela 1), ao verificarmos, em ambos os sexos idênticos IMC, os factores de risco considerados são de menor agressividade nas mulheres que nos homens, apesar de elas terem maior AO (por

maior PA).Com as técnicas atrás referidas, por imagiologia, estavam criadas as condições para determinar a natureza dos depósitos de gordura regional e a sua interrelação com várias comorbilidades (9). Foi o que fizeram vários autores, dentre os quais destacamos os ligados ao Framingham Heart Study. Por TC mediram os tecidos adiposos, visceral e subcutâneo de 3001 indivíduos, em que incluíram 48% de mulheres (10). Embora um e outro destes tecidos se relacionem com os factores de risco que vimos considerando, essa relação com o tecido visceral é mais forte, sobretudo no homem, e concluem que, dos vários possíveis depósitos de gordura, o único verdadeiramente patológico é o visceral. Dão como exemplo o desenvolvimento da SM.Entre nós também observámos o aumento da prevalência SM (Tabelas 1, 2 e 3 e Figura1) com números elevados, com maior prevalência nos homens que nas mulheres, havendo, nestas, uma certa inversão só no grupo etário mais elevado.A (Figura 2) referente aos indivíduos obesos, pretende exemplificar as prevalências, até quatro componentes, desta síndrome, por idade

Fig 1 - Prevalência de factores de risco de doença aterosclerótica em homens e mulheres obesos de acordo com o grupo etário



Fig 2 - Prevalência de componentes da síndrome metabólica em homens e mulheres obesos de acordo com o grupo etário




e sexo. Se atentarmos em que as acções destes componentes se potencializam em vez de se adicionarem, facilmente compreendemos o enorme risco cardiometabólico que representam. Daí o interesse que este assunto merece na literatura científica internacional e nacional (11-16).Medir a adiposidade pelas técnicas de imagiologia citadas é dispendioso e, no caso da TC, envolve exposição a radiações. Surge assim uma nova linha de investigação que associa a antropometria à distribuição da gordura corporal. Usou-se, primeiro, o quociente cintura/anca, que uns anos atrás permitiu caracterizar indivíduos em risco. Cedo foi abandonado por ser influenciado pela obesidade central (IMC ≥30 Kg/m2), sendo a obesidade visceral que fundamentalmente interessava estimar. Passou-se então para o perímetro de cintura (PA). Neste trabalho (Tabela 2) demonstrámos que valores altos de PA se associam aos factores de risco. Mas se o PA, por si só, permite ao clínico avaliar o prognóstico da AO, ele nada diz sobre a gordura visceral.Consideraram alguns autores, posteriormente, que os TG elevados, em jejum, são, concumitantemente com PA elevado, aquilo a que se chamou “cintura hipertrigliceridémica” (17). É, este, um fenótipo clínico de extrema simplicidade, cuja utilização é capaz de prever a adiposidade e anomalias com esta relacionadas, nomeadamente IR e dislipidémias. Afirma-se, por exemplo, que

Tabela 4 - Factores de risco associados a valores elevados de perímetro abdominal

os PA e TG baixos têm um risco baixo (<20%), em dado doente, de desenvolver obesidade visceral, enquanto para TG e PA altos esse risco corresponde a cerca de 80% (18-19).O risco da nossa população desenvolver obesidade visceral parece bastante baixo (Tabela 6), pois as mais altas cinturas de hipertrigliceridémia são inferiores a 20%, com 15.9% nos homens de (40-49) anos e de 16.9% nas mulheres com idade ≥ 50 anos.Aconselham muitos autores que a cintura de hipertrigliceridémia é um índice simples e barato, de extrema importância na prevenção de doenças cardiovasculares e diabetes.Em resumo, a adiposidade visceral, os TG e as complicações cardiometabólicas devem o seu desenvolvimento ao processo aterosclerótico intimamente associado à IR, embora permaneça controverso se entre elas existe causa-efeito. Várias justificações estão ligadas a esta asserção.A primeira tem a ver com os adipócitos do tecido adiposo subcutâneo, que seriam mais hiperlipolíticas e resistentes ao efeito antilipolítico da insulina, ficando, assim, mais expostos aos AGL do fígado e acelerando o mau funcionamento deste, com IR e excesso de produção da ApoB . A segunda justificação relaciona-se com a possibilidade que o tecido adiposo tem de, quando hipertrofiado estar infiltrado de macrófagos, contribuindo para um perfil inflamatório conduzindo à IR. Finalmente, um excesso de adiposidade visceral pode ser

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/10 mg. Composição qualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cadacomprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalentea 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipinabesilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Forma farmacêutica*: Comprimido. Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamentoda hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindopril e Amlodipina administrados em simultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo deadministração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendada para terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a dose deCOVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação do perindoprilato está diminuída nos idosos e nos doentescom compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr≥ 60ml/min, e não é recomendado para doentescom Clcr < 60ml/min. Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada.Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos, mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromissorenal. Amlodipina não é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foram estabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deveser cuidadosa e deve começar pela dose mais baixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e de manutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmenteutilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepático grave. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deveser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve ser utilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância do perindopril e amlodipina em associação aindanão estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outro IECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia com IECAs; Angioedemahereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções de PRECAUÇÕES*, GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*),utilização concomitante com produtos contendo aliscireno em doentes diabéticos ou insuficientesrenais (TFG < 60 ml/min/1.73 m2) (ver secções INTERACÇÕES* e propriedades Farmacodinâmicas); Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados das dihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico;Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Hipersensibilidade a qualquer umdos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*: Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA, incluindoo Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto pode acontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido einiciada monitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Angioedema associado a edema da laringe pode ser fatal. Reacções anafiláticas durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL):raras vezes, os doentes experimentaram reacções anafilácticas com risco de vida, reacções evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Reacções anafilácticas durante a dessensibilização:evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Estas reacções reaparecem após toma inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doençavascular do colagénio, terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinol ou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):uso concomitante de inibidores ECA, antagonistas do receptores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliémia e redução da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Duplo bloqueiode SRAA é não portanto recomendado. Os inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser associados em doentes com nefropatia diabética. Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciadosdurante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurançadurante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Precauções de utilização:Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleção de volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressão arterial, funçãorenal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais, desde que a pressão arterialtenha aumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressão arterial pode provocarum enfarte do miocárdio ou um acidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenoseda válvula mitral e com obstrução da câmara de saída do ventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renalligeira: monitorizar o potássio e a creatinina; recomenda-se a titulação individual dos monocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podemaumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave e insuficiência renal. Insuficiência renal: A amlodipina não é dialisável. Insuficiência hepática: raramente os inibidores da ECA foram associados a umsíndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte: parar o tratamento no caso de icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepáticaligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidada no caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em outrasraças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticostratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com um IECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficáciada amlodipina em crises hipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes com problemas hereditários raros de intolerânciaà galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas: Diuréticospoupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios nãoesteróides (AINE’s) incluindo aspirina ≥3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidas hipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteróides, tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtosmedicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Não recomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e aleitamento. Contra- indicado durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez.Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozóides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. Condução e Utilização de Máquinas*: Pode estar comprometida em caso detonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamento com Perindopril (Per.) ou Amlodipina (Am.) administrados separadamentee são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥1/10.000 a <1/1.000); muito raro(<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro;Trombocitopenia: Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário:Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Pouco frequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Poucofrequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade): Am./Per.–Pouco frequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistemanervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem (especialmente no início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente;Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro;Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvido e do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente;Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muito raro; Arritmia (incluindo bradicardia,taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVC possivelmente secundárioa excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dorabdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Poucofrequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente; Per.-Frequente; Pancreatite: Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática:Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado com colestase): Am.-Muito raro; Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face,extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme: Am./Per.-Muito raro; Alopécia: Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea:Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente;Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am. – Frequente;Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações da micção, nictúria, aumento da frequênciaurinária: Am.-Pouco frequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia: Am.-Poucofrequente; Perturbações gerais e alterações no local de administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Poucofrequente; Mal-estar: Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumento de peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumentoda ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia: Per. – Desconhecida. Sobredosagem*. Propriedades*: O Perindopril é um inibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima deConversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iões de cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ou antagonista do ião de cálcio) e inibe o influxo transmembranáriodos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de 10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg ; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas,Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens. 2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC TrialInvestigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

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Tabela 5 - Área sob curva ROC (AUC), intervalo de confiança 95%, sensibilidade e especificidade das variáveis estudadas associadas à sindrome metabólica de acordo com o sexo

consequência da ineficácia do tecido adiposo subcutâneo em exercer, como que, um efeito tampão, protegendo outros orgãos da deposição ectópica de gorduras, não só no fígado como no coração, pâncreas e músculo esquelético.

dislipidémiAsAs dislipidémias são causadas pelo crescente e constante fluxo de AGL entre o tecido adiposo e o fígado. Os AGL promovem o aumento da síntese dos TG no fígado, o que leva à secreção de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e ApoB, aumentando a IR local. As dislipidémias caracteristicas da obesidade visceral são ricas em TG e têm baixo o HDL-c, embora, na população em estudo (como na população em geral) haja hipercolesterolémia muito acentuada. A partir das VLDL formam-se as IDL e LDL, segundo a conhecida

cascata do catabolismo lipoproteico, catalizada pela enzima lipoproteína lipase. Com a continuação deste processo, aliada à obesidade, as partículas LDL tornam-se pequenas e densas, o que lhes aumenta a aterogenicidade. Já à baixa das HDL-c atribui-se, no metabolismo reverso do colesterol, a diminuição da actividade da enzima de transferência do colesterol das HDL para as partículas contendo ApoB.A cholesterol ester transfer protein (CETP) e a outras enzimas, como a lipáse hepática e a lipáse endotelial, no estadio de IR, estão hiperreguladas e promovem o hipercatabolismo das HDL.As dislipidémias que pudemos observar neste trabalho (Tabelas 1 e 3) são sempre mais frequentes nos homens que nas mulheres. Todavia nestas quando têm PA elevado há como que uma inversão.Por aplicação da regressão logística binária univariada (Tabela 4) a OR dos TG nas mulheres é 6.34 enquanto nos homens é 1.95, e



para HDL-c é 3.15 nas mulheres e 1.95 nos homens.

HipErtEnsãoA hipertensão aparece-nos como um potente factor de risco, sobretudo nos homens (Tabelas 1 e 3), que no caso do grupo etário ≥ 50 anos, atingiu a prevalência de 44.4%. Nas mulheres, só neste grupo etário, a prevalência se assemelha (43.2%). Este problema agrava-se entre indivíduos obesos (Figura 1). Neste mesmo grupo etário chega-se a atingir entre homens, 55.6% de prevalência contra 48.7% entre mulheres.Poirier P et al. (19) referem que o PA é o índice mais fortemente ligado, nos homens e nas mulheres, às pressões sistólica e diastólica, comparando com outros factores que nelas interferem, como a IR e a insulinémia em jejum.Na nossa (Tabela 2) o PA funcionou muito bem na detecção da prevalência da hipertensão. Na (Tabela 5) as tensões arteriais sistólica e diastólica referenciadas encontram-se hierarquizadas, entre os homens, em posição três e quatro (com AUC 0.830 e 0.787) e, entre as mulheres, em posição 5 e 6 (AUC 0.830 e 0.825).As comorbilidades ligadas à hipertensão são graves e prendem-se com complicações cardiovasculares, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, arritmias e doença cardíaca isquémica. A hipertensão também afecta o sistema nervoso central e os rins e é potencializada por outros factores de risco, como a IR e a SM.A desregulação do sistema renina angiotensina aldosterona sistema (RAAS) é atribuída à hipertensão na obesidade abdominal. (21)

A obesidade conduz à formação local da angiotensina II, devido à formação do angiotensiogénio nos adipócitos dela percursoras. Em condições normais o RAAS é activado por diminuição do volume do sangue/pressão e os rins libertam renina, que estimula a formação de angiotensina I, depois convertida em angiotensina II. A contínua activação do RAAS é um contributo para a hipertensão

Tabela 6 – Prevalência de cintura hipertrigliceridémica de acordo com o sexo e grupo etário

dos indivíduos com SM.

obEsidAdE AbdominAl E obEsidAdE viscErAlOs mecanismos que perante excesso de energia levam à acumulação sob a forma de gordura visceral, são variáveis de indivíduo para indivíduo. Tivemos ocasião de, neste, pôr em evidência alguns destes mecanismos, como a idade e o sexo (Tabela 3 e Figura 1).

IdadeVários estudos demonstram que à medida que o PA aumenta, mesmo na mulher e com aumento da idade, a acumulação de gordura tem mais tendência a fazer-se na região abdominal que na glúteo-femural. Nos indivíduos jovens de ambos os sexos e nas mulheres de média idade, o excesso de gordura é, de preferência, acumulado em depósitos subcutâneos. Os depósitos de gordura visceral podem ir aumentando, e esse aumento é particularmente significativo nos homens e nas mulheres pós-menopausa. No nosso trabalho, esta circunstância é particularmente evidente, pois nos homens o PA aumenta nos vários grupos etários e nas mulheres só nas duas últimas décadas (Tabela 3 e Figura 1).

Sexo, hormonas sexuaisOs dois sexos são profundamente diferentes no que respeita à distribuição da gordura, que nos homens se faz na parte superior do corpo (tronco e abdomen) e nas mulheres na parte inferior (ancas, coxas). Várias hipóteses têm sido formuladas para explicar esta realidade, entre as quais, mais células gordas na região abdominal no homem e na região glúteo-femural na mulher, circunstâncias que se registam mesmo na ausência de obesidade.Utilizando as técnicas por imagiologia atrás expressas, computador e ressonância magnética, várias conclusões são possíveis como a




quantidade de tecido adiposo visceral que é quase duas vezes mais alta no homem que nas mulheres pré-menopausicas e aumenta com a gordura corporal. As mulheres têm mais baixo ratio de tecido adiposo visceral/total de massa gorda do que os homens.O volume estimado de tecido visceral é, no homem, de 5.23±2.39 litros e na mulher, de 3.61±1.91 litros. (22-24) Apesar de o homem ter mais notória tendência que as mulheres em acumular tecido adiposo visceral, tornando nele a obesidade mais grave, outros factores, para além da idade e do sexo, modelam o risco que o tecido visceral acumulado constitui como as hormonas sexuais.Os vários estudos sobre hormonas sexuais são confusos e diferem, nas conclusões, de autor para autor.O facto de as mulheres sofrerem de doenças cardiovasculares uns 10-15 anos mais tarde que os homens tem levado alguns a focarem-se na hipótese de os estrogénios serem cardioprotectores na mulher. É sobre os estrogénios que, predominantemente, tem incidido a investigação, e ultimamente, sobre a terapia de substituição nas mulheres pós-menopausicas.Aliando a indefinição da bibliografia ao facto de não termos efectuado determinações nesta área, não desenvolvemos este item.

ConclusãoÉ este um assunto suficientemente importante para que o clínico, nos seus diagnósticos, tenha em consideração o PA que permite ajuizar as diferenças na distribuição da adiposidade entre os sexos e melhorar a avaliação do risco cardiovascular.

AgradecimentosOs autores agradecem à Engenheira Ana Maria Morais Martins pela sua colaboração na elaboração do texto.

Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.

Referências1. Balkau B and Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999; 16: 442-3.2. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894.World Health Organization: Geneva, 2000.3. 1999 World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-83.4. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-53.5. Sociedade Portuguesa de Aterosclerose. RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA ATEROSCLEROSE. Lisboa: SPA 2000.6. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic

syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1640-5.7. Lichnovská R, Gwozdziewiczová S, Chlup R, Hrebícek J. Serum leptin in the development of insulin resistance and other disorders in the metabolic syndrome. Biomed Papers, 2005; 149:119-26.8. Daniel J. Rader. Effect of Insulin Resistance, Dyslipidemia, and Intra-abdominal Adiposity on the Development of Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus. The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (3A), S12–S18.9. Cefalu WT, Cannon CP. Papel da obesidade e da distribuição da gordura corporal no risco cardiometabólico. Atlas do Risco Cardiometabólico 2008, Vol 1 (Informa): 39-53.10. Fox C, Massaro JM, Hoffmann U at al. Abdominal Visceral and Subcutaneous Adipose Tissue Compartments Association With Metabolic Risk Factors in the Framingham Heart Study. Circulation 2007; 116: 39-48.11. Fiuza M, Cortez-Dias N, Martins S, Belo A. Síndrome metabólica em Portugal: Prevalência e implicações do risco cardiovascular – Resultados do estudo VALSIM. Rev Port Cardiol 2008; 27:1495-529.12. Santos AC, Barros H. Impact of metabolic syndrome definitions on prevalence estimates: a study in a Portuguese community. Diab Vasc Dis Res. 2007; 4:320-7.13. Alberti KG, Lefébre P – Type 2 Diabetes and the metabolic syndrome in Europe. European Heart Journal supplements (2005) 7, (supplement D) D3-D5. 14. Sumner AD, Sardi GL, Reed JR. Components of the Metabolic Syndrome Differ Between Young and Old Adults in the US Population. The Journal of Clinical Hypertension 2012, Vol 14 Nº 8: 491–572.15. Rocha E. Síndrome Metabólica --- Uma entidade com indefinicões mas que é útil identificar na prática clínica. Rev Port Cardiol. 2008;27:1531-7.16. Timóteo A, R, Lima S, Mamede A, Fernandes R, Ferreira R. Does the new International Diabetes Federation definition of metabolic syndrome improve prediction of coronary artery disease and carotid intima-media thickening? Rev Port Cardiol 2009, 28:173 – 81.17. Tchernof A, Després JP, Pathophysiology of Human Visceral Obesity: An Update. Physiol Rev 2013; 93: 359 – 404.18. Lemieux I, Pascot A, Couillard C et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? Circulation 2000; 102: 179–84.19. Lemieux I, Poirier P, Bergeron J, et al. Hypertriglyceridemic waist: a useful screening phenotype in preventive cardiology? Can J Cardiol 2007; 23:23B–31B.20. Poirier P et al. Impact of waist circumference on the relationship between blood pressure and insulin: The Quebec Health Survey. Hypertension 2005; 45:491-572.21. Redon J, Cifkova R, Laurent S et al. Mechanisms of hypertension in the cardiometabolic syndrome. J Hypertension 2009; 27 (3):441-51.22. Kuk JL, Lee S, Heymsfield SB, Ross R. Waist circumference and abdominal adipose tissue distribution: influence of age and sex. Am J Clin Nutr 2005, 81: 6 1330-4.23. Lemieux S, Prud’homme D, Bouchard C, Tremblay A, Després JP. Sex differences in the relation of visceral adipose tissue accumulation to total body fatness. Am J Clin Nutr 1993, 58:463-7.24. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol. 1994; 73(7):460-8.



CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

UM CASO DE HIPERTENSÃO SECUNDÁRIASECONDARY HYPERTENSION, A REPORT

Rosário Mendonça e Moura1, Ana Correia de Oliveira1, Paulo Pessanha2

1Interna do Internato Específico de Medicina Geral e Familiar, USF São João do Porto2 Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar, USF São João do Porto

Rosário Mendonça e MouraEmail: [email protected] Corte Real 555 R/C Drto4150-236 PortoTelf: 919603352

Resumo Enquadramento: A Hipertensão Arterial (HTA) é uma patologia muito prevalente na população portuguesa e corresponde sobretudo a hipertensão essencial. No entanto, existem outras causas que o médico deve ponderar. Os tumores secretores de catecolaminas ocorrem em menos de 2% dos doentes hipertensos, sendo um destes tipos de tumor o feocromocitoma. Este é um tumor raro que pode aparecer em qualquer idade, sendo mais frequente na 4ª e 5ª décadas de vida e a sua incidência é igual em ambos os géneros. A tríade clássica é composta por cefaleias, palpitações e sudorese.Descrição do caso: MC, 62 anos, sexo feminino, tem como antecedentes pessoais hipotiroidismo e HTA desde 2014. Em janeiro de 2015 recorre a consulta aberta por sensação de ansiedade sem motivo aparente, queixas abdominais inespecíficas com enfartamento pós-prandial e intolerância a gorduras. Foi efetuado estudo analítico, incluindo funções tiroidea e hepática. A primeira apresentava valores normais e a função hepática apresentava algumas alterações, motivo pelo qual foi solicitada uma ecografia abdominal. Observou-se uma neoformação localizada na suprarrenal esquerda. Foi enviada a consulta de cirurgia, tendo realizado ressonância magnética e doseamento de catecolaminas urinárias que confirmaram a hipótese clínica de feocromocitoma, tendo sido submetida a suprarrenalectomia esquerda, com confirmação diagnóstica por anatomia patológica. Atualmente refere que não se sente ansiosa, observando-se também normalização tensional.Discussão: Apesar de se tratar de uma doença rara, o feocromocitoma está associado a aumento da morbilidade e mortalidade cardiovasculares. Este tumor encontra-se presente em cerca de 0,1 a 1% dos hipertensos. É importante que os médicos reconheçam as causas secundárias de hipertensão, presentes não apenas nos indivíduos jovens.

AbstractIntroduction: Arterial hypertension is a very prevalent disease in the portuguese population. The catecholamine secreting tumors occur in less than 2 % of hypertensive patients, where pheochromocytoma is included. This is a rare tumor that can occur at any age, being more frequent in the 4th and 5th decades of life and its incidence is equal in both sexes. The classical triad consists in: headache, palpitations and sweating.Case report: MC, 62 years old, female, has hypothyroidism and hypertension since 2014. In January 2015 goes to the doctor because she is anxious without any reason, has nonspecific abdominal complaints with post-prandial bloating and intolerance fats. An analytical study was performed, including tiroid and liver function. Tiroid function had normal values and liver function had some changes, which is why an abdominal ultrasound was requested. There was a new formation located in the left adrenal gland. The patient was sent to surgery query, having performed MRI and determination of urinary catecholamines which confirmed the clinical suspicion of pheochromocytoma. She had undergone left adrenalectomy, confirmed the diagnosis of pathological anatomy. Actually, she is feeling better, without felling anxious and observing tension standardization.Discussion: Although it is a rare disease, pheochromocytoma is associated with increased cardiovascular morbidity and mortality. This tumor is present in about 0,1 to 1% of hypertensive patients. It is important that physicians recognize secondary causes of hypertension, to perform a better practice.

IntroduçãoA Hipertensão Arterial (HTA) é uma patologia muito prevalente na população portuguesa, e corresponde sobretudo a hipertensão

essencial.1 No entanto existem outras causas que o médico deve ponderar. Os tumores secretores de catecolaminas ocorrem em menos de

Palavras-chave: Feocromocitoma, Hipertensão arterial

Keywords: Pheochromocytoma, Hypertension

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0,2% dos doentes hipertensos, sendo um destes tipos de tumor o feocromocitoma.2 Este é um tumor raro, que tem origem nas células cromafins da medula da glândula supra-renal.3 Pode aparecer em qualquer idade, sendo mais frequente na 4ª e 5ª décadas de vida.2 A sua incidência é igual no sexo masculino e feminino.2 A tríade clássica deste tumor é composta por cefaleias, palpitações e sudorese.4 No entanto, outros sintomas podem estar presentes como tremor, palidez facial,3 ansiedade, fadiga e dispneia.5,6 Os sintomas associados são sobretudo devido à consequência da hipersecreção das catecolaminas. Mais raramente, alguns sintomas podem ser causados pelo crescimento tumoral.4 Em alguns casos o feocromocitoma pode ser assintomático e detetado acidentalmente.7

Uma causa específica e reversível de hipertensão pode ser encontrada numa proporção pequena de doentes com hipertensão. No entanto, devido à elevada prevalência desta condição, as formas secundárias podem afetar milhões de doentes a nível mundial.1

Este caso ilustra o papel do médico de família na abordagem das causas secundárias de HTA, sendo necessário considerar causas secundárias não apenas em indivíduos jovens ou em casos de hipertensão resistente. O objetivo deste caso é sensibilizar o médico de família para causas secundárias de hipertensão, em casos menos típicos.

Descrição do CasoExpõe-se um caso de uma mulher, MC, 62 anos, caucasiana, natural e residente no Porto, casada. Como antecedentes pessoais regista-se hipotiroidismo e HTA, medicada e controlada, desde 2014. A medicação habitual baseava-se na toma diária de amlodipina e valsartan em associação e levotiroxina sódica. Negava alergias ou hábitos tóxicos. Possuía

antecedentes familiares irrelevantes.Em janeiro de 2015 recorre à consulta aberta do seu médico de família por sensação de ansiedade sem motivo aparente e queixas abdominais inespecíficas como enfartamento pós-prandial e intolerância a gorduras. Foram pedidas análises de controlo, incluindo função tiroideia e função hepática. Esta última apresentava algumas alterações, pelo que foi solicitada uma ecografia abdominal. A função tiroideia da doente apresentava-se dentro da normalidade, pelo que se manteve a dose de levotiroxina. A ecografia mostrava “imagem cística localizada superiormente ao rim esquerdo com 107x102mm”, sendo confirmada pela tomografia computorizada. A doente foi referenciada a consulta urgente de cirurgia tendo realizado ressonância magnética (RMN), doseamento das catecolaminas (tabelas 1 e 2) e cintigrafia corporal. A ressonância magnética e as catecolaminas confirmaram a hipótese de feocromocitoma. A cintigrafia corporal não demonstrou outros focos de captação anómala de radiofármaco, além da captação na suprarrenal esquerda, traduzindo-se em tumor benigno.A doente foi então submetida a suprarrenalectomia esquerda com exame histológico a confirmar a hipótese diagnóstica. As características citológicas, arquiteturais, e perfil imunohistoquímico eram próprios de feocromocitoma.Após a cirurgia a doente apresentou resolução total dos seus sinais e sintomas como a elevação da tensão arterial, ansiedade e queixas abdominais.

DiscussãoA hipertensão é definida com um aumento da pressão arterial sistólica ( ≥ 140 mmHg) e/ou diastólica ( ≥ 90 mmHg) de forma




crónica. Vários órgãos sofrem a consequência do aumento crónico da tensão arterial como o cérebro, coração, rim e olhos.1 Sendo uma patologia de elevada prevalência na população portuguesa é uma preocupação de qualquer médico.A prevalência da hipertensão secundária varia nos diferentes grupos etários mas está presente em cerca de 5-10% dos adultos. A hipertensão secundária é um tipo de hipertensão com uma causa subjacente potencialmente reversível.8 Se diagnosticada e tratada, os doentes com uma causa secundária podem ser curados ou, pelo menos, melhorar a sua pressão arterial e o seu risco cardiovascular.1

Uma causa secundária pode ser suspeitada na presença de sintomas, sinais físicos ou anormalidades laboratoriais.8 Daí a importância do reconhecimento desta entidade.O feocromocitoma é um tumor raro, produtor de catecolaminas 3 e classifica-se como um tumor neuroendócrino que liberta noradrenalina, adrenalina e pequenas quantidades de dopamina.9 Cerca de 80-85% destes têm origem na medula supra-renal e 15-20% noutros locais.9 Os doentes apresentam cefaleia, pressão arterial lábil, hipotensão ortostática, palpitações, síncope e sudorese.8 A hipertensão normalmente é paroxística. No entanto, a clínica pode ser variada e não está relacionada com o tamanho, localização e aspeto histológico do tumor.10 A suspeita clínica de feocromocitoma não é difícil quando estão presentes os sinais e sintomas comuns e a tríade clássica. Neste caso, a doente apresentava HTA há cerca de um ano, não apresentando HTA resistente. Além deste facto, apresentava ainda ansiedade e sintomas abdominais, não sendo estes últimos frequentes na apresentação clínica do feocromocitoma. A confirmação do diagnóstico é feita através do doseamento das metanefrinas em urina de 24h e metanefrinas plasmáticas livres.8 A dosagem urinária de metanefrinas tem sido descrita como o melhor exame, com elevada sensibilidade.Apesar do tratamento desta entidade ser cirúrgico, o médico de família tem um papel essencial na suspeita e no seu diagnóstico, devido à sua posição como primeiro contacto com o doente. Por isso, deve ter os conhecimentos médicos necessários para o encaminhamento de doentes portadores de feocromocitoma, cuja resolução leva à normotensão arterial.

Bibliografia1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Sociedade Portuguesa de Hipertensão. 20142. UpToDate [página na Internet]. Clinical presentation and diagnosis of pheocromocytoma [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pheochromocytoma?source=see_link3. National Cancer Institute [página na Internet]. Pheocromocytoma and Paraganglioma Treatment – for health professionals [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: http://www.cancer.gov/types/pheochromocytoma/hp/pheochromocytoma-treatment-pdq4. Thomas M. Kerkhofs, Rudi M. Roumen, Thomas B. Demeyere, Antoine N. van der Linden, Harm R. Haak. Adrenal Tumores with Unexpected Outcome: A Review of the Literature. Int J Endocrinol. 2015. 5. National Center for Biotechnology Information [página na Internet]. Pheocromocytoma [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278970/6. Medscape [página na internet]. Pheocromocytoma Clinical Presentation [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/124059-clinical7. National Organization for Rare Disease [página na internet].Pheocromocytoma [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: https://rarediseases.org/rare-diseases/pheochromocytoma/8. Anthony J. Vieira, Dana M. Neutze. Diagnosis of Secondary Hypertension: An Age-Based Approach. American Academy of Family Phisicians. 20109. Roberto Álvarez Tostado, Raúl Álvarez Tostado, José Portela Ortiz, Cristóbal Olvera Bazarra, Álvaro Burgos Zuleta. Feocromocitoma. Presentatión de un caso y revisión de la literatura. Associación Mexicana de Cirurgía Endoscopica. Vol.8 No.3 Jul.-Sep., 200710.Presentatión de casos [página na Internet]. Feocromocitoma. Presentatión de un caso clínico [acedido em 25/01/2016]. Disponível em: http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol19_2_08/end05208.htm




EFEITOS INESPERADOS DA DESNERVAÇÃO RENAL NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RESISTENTEUNEXPECTED EFFECTS OF RENAL DENERVATION IN THE TREATMENT OF RESISTANT HYPERTENSION

Carolina Vidal1*, Sara Ferreira2, Luís Dias3, Miguel Pacheco4, Dinis Martins5, Clara Paiva6

1Interna de formação específica de Medicina Interna do Serviço de Medicina Interna, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada2Interna de formação específica de Cardiologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada3Assistente graduado de Medicina Interna do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada 4Assistente de Cardiologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada5Diretor de Serviço de Cardiologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada6Diretora do Serviço de Medicina Interna do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, Ponta Delgada* Autor para correspondência - [email protected]

Resumo A hipertensão arterial é uma patologia muito prevalente e constitui um importante fator de risco cardiovascular. Apesar da terapêutica farmacológica otimizada, estima-se que 5 a 30% dos doentes permaneçam mal controlados, o que os coloca em maior risco para eventos cardiovasculares. Recentemente, foi introduzida uma técnica de desnervação renal, por radiofrequência, para o tratamento da hipertensão resistente. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente que foi submetida à desnervação renal e aborda problemáticas como a eficácia e segurança do procedimento.

AbstractHypertension is a very common disease and an important cardiovascular risk factor. Despite optimal pharmacological therapy, it is estimated that 5 to 30% of patients remain poorly controlled, which increases their risk of cardiovascular events. Recently, a new technique of renal denervation by radiofrequency was introduced for the treatment of resistant hypertension. This article presents the clinical case of a patient who underwent renal denervation and addresses issues such as theeffectiveness and safety of the procedure.

IntroduçãoA hipertensão arterial (HTA) é um importante fator de risco cardiovascular, sendo responsável por cerca de 12,8% da mortalidade mundial. Estima-se uma prevalência de 5-30% de HTA resistente entre o total de doentes hipertensos1.A hiperatividade simpática renal desempenha um papel central na HTA. Neste sentido, na última década, foi introduzida uma técnica de desnervação renal percutânea para tratamento da HTA resistente. Trata-se de um procedimento, minimamente invasivo, que visa inativar os nervos renais, através da aplicação de radiofrequência, em curtas emissões, ao longo do comprimento das artérias renais2. O estudo Symplicity HTN-1 mostrou que este procedimento permite reduzir eficazmente a tensão arterial (TA)2,3. No entanto, mais recentemente, o ensaio Symplicity HTN-3 revelou que o procedimento não atingiu os endpoints de eficácia, levantando dúvidas sobre o papel da desnervação renal no tratamento da HTA resistente4,5.Neste clima de incerteza, relatamos o caso clínico de um doente submetido a desnervação renal, descrevendo a eficácia e efeitos adversos decorrentes da técnica.

Caso clínicoDoente do sexo feminino, de 46 anos de idade, caucasiana com antecedentes de HTA, obesidade e dislipidémia. Durante o seu seguimento, foram excluídas causas secundárias de HTA e foi realizada monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) que confirmou HTA sisto-diastólica grau 3, com tensão arterial média (TAM) diurna de 193/131 mmHg e noturna de 172/108 mmHg. Foi efetuado ecocardiograma com evidência de hipertrofia ventricular esquerda, com boa função sistólica, mas com disfunção diastólica grau 1. A doente apresentava uma função renal normal, com uma taxa de filtração glomerular (TFG) de 90 mL/min/1,73 m2 (estimada pela fórmula Modification for Diet in Renal Disease), o que constituiu um critério de elegibilidade para a realização da desnervação renal3. Antes do procedimento, foi realizada uma angio tomografia computorizada abdominal que revelou artérias renais permeáveis, de calibre regular (cerca de 5 mm), sem evidência de estenoses, com comprimento de 6 cm à direita e 4,2 cm à esquerda, características anatómicas compatíveis com a intervenção. A doente estava medicada em ambulatório com

Palavras-chave: Hipertensão arterial resis-tente; Desnervação renal; Segurança; Eficácia

Keywords: Resistant hypertension; Renal denervation; Safety; Efficiency

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bisoprolol (10 mg/dia), clonidina (0,30 mg/dia), diltiazem (300 mg/dia), espironolactona (100 mg/dia), metildopa (500 mg/dia), perindopril + indapamida (10/2,5 mg/dia), rilmenidina (2 mg/dia), valsartan + hidroclorotiazida (160/25 mg/dia), apesar disso permanecia sem controlo da TA (200/140 mmHg na consulta prévia ao procedimento). Após a obtenção de um acesso vascular (artéria femoral direita), foi realizada uma angiografia seletiva das artérias renais que excluiu estenoses significativas. Não se verificaram dificuldades na cateterização das artérias renais. Em seguida, foi introduzido o dispositivo Symplicity® com a aplicação de radiofrequência em seis pontos de cada artéria renal. O tempo total de fluoroscopia foi de 11 minutos e 22 segundos, administraram-se 60 mL de contraste Visipaque®320 e a duração do procedimento foi de 46 minutos. A angiografia de controlo não mostrou alterações. A doente manteve-se hemodinamicamente estável e não ocorreram complicações imediatas, acabando por ter alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento.Alguns dias após a intervenção, a doente apresentou lipotimias e vómitos, constatando-se hipotensão. Recorreu ao seu médico assistente, tendo sido descontinuados vários anti hipertensores. Numa destas consultas – sete dias após o procedimento – foi verificado ligeiro agravamento da função renal, ureia de 80 mg/dL e creatinina de 1,62 mg/dL, com novo ajuste da terapêutica anti-hipertensora. Cerca de um mês após a intervenção, a doente recorre ao serviço de urgência, por lipotimias e vómitos; por esta altura, já se encontrava medicada apenas com perindopril + indapamida (10/2,5 mg/dia), ao contrário dos habituais dez anti-hipertensores que cumpria antes da intervenção. Ao exame objetivo, destacava-se hipotensão (TA: 88/58 mmHg) e bradicardia (frequência cardíaca: 45 bpm). Analiticamente apresentava agravamento da função renal: ureia de 280 mg/dL e creatinina de 8,15 mg/dL e sedimento urinário sem alterações. Restante estudo analítico sem desvios de relevo. Realizou ecografia e ecodoppler renal que mostraram espectros normais, com índices de resistência adequados, excluindo lesões vasculares agudas. A doente foi internada, cumpriu fluidoterapia intensiva e foram suspensos todos os anti hipertensores, verificando-se melhoria do perfil tensional, sem necessidade de suporte aminérigco. A evolução analítica também foi favorável, verificando-se diminuição progressiva dos níveis de ureia e creatinina (ao segundo dia de internamento apresentava ureia de 129 mg/dL e creatinina de 2,15 mg/dL). Contudo, a partir do terceiro dia de internamento, apresentou elevação progressiva dos valores tensionais, pelo que houve necessidade de reintroduzir terapêutica anti hipertensora. Durante o internamento, foi confirmada a adesão terapêutica, tendo-se introduzido quatro fármacos (bisoprolol 5 mg/dia, indapamida 1,5 mg/dia, lercanidipina 20 mg/dia e perindopril 8 mg/dia). Ao décimo dia de internamento, data da alta, apresentava ureia de 47 mg/dL e creatinina de 1,45 mg/dL (TFG estimada de 41 mL/min/1,73 m2).

A doente foi reobservada três meses após o procedimento e apresentava uma TA de 220/130 mmHg, apesar dos quatro fármacos prescritos. Houve necessidade de reintroduzir novos anti hipertensores: clonidina (0,30 mg/dia), espironolactona (50 mg/dia), rilmenidina (2 mg/dia) e aumentou-se a posologia de bisoprolol (5 para 10 mg/dia). Seis meses após o procedimento, foi realizada MAPA que mostrou TAM diurna de 200/138 mmHg e TAM noturna de 171/110 mmHg. Assim, seis meses após procedimento, e apesar da terapêutica com sete fármacos, a doente mantinha HTA resistente confirmada por MAPA. Em ambas as consultas de reavaliação apresentava função renal normal (aos seis meses: ureia de 48 mg/dL e creatinina de 0,98 mg/dL).À data, a doente mantém HTA resistente, confirmada por MAPA com TAM diurna de 195/130 mmHg e TAM noturna de 201/ 120 mmHg.

DiscussãoEste caso clínico permite rever duas problemáticas relacionadas com a desnervação renal no tratamento da HTA resistente – a segurança e a eficácia.Relativamente à segurança, os estudos Symplicity HTN-1,2 e 3 não mostraram nenhuma reação adversa semelhante à descrita neste caso clínico2,3. No entanto, o presente caso mostra-nos que poderão decorrer reações adversas, como hipotensão sintomática e lesão renal aguda, com declínio da TFG, após este procedimento. Colocam-se algumas reservas pelo facto da doente se encontrar medicada com dois anti-hipertensores, na altura da complicação hipotensiva; todavia, é frequente que os doentes submetidos a esta técnica mantenham grande parte, senão mesmo a totalidade, da terapêutica anti-hipertensora após o procedimento6.No que concerne à eficácia, com a análise deste caso, verificamos que houve apenas uma melhoria transitória do perfil tensional após a desnervação renal. Estes resultados são bastante divergentes daqueles apresentados nos estudos Symplicity HTN-1 ou HTN-2 6. A evolução do perfil tensional, neste caso, aproxima-se mais dos resultados obtidos no, mais recente, estudo Symplicity HTN-3 4-6. Na verdade, o estudo Symplicity HTN-3 mostrou que a desnervação renal não atingiu os objetivos propostos em termos de eficácia. No grupo de doentes submetido à desnervação renal houve uma redução de 6.8 ± 15.1 mmHg na TA medida por MAPA, enquanto que no grupo que recebeu o tratamento “falso” houve uma descida de 4.8 ± 17.3 mmHg, isto é, uma diferença não significativa de 2 mmHg4,5,7. Na realidade existe evidência crescente de que um esquema farmacológico racional possa ser igual ou até mais eficaz que a desnervação renal7. Estão programados dois novos ensaios randomizados — SPYRAL HTN-OFF MED para estudar o efeito hipotensor isolado da desnervação renal e SPYRAL HTN-ON MED para avaliar o efeito do procedimento associado à terapêutica farmacológica9.




ConclusãoA hiperatividade simpática é uma componente chave na fisiopatologia da HTA. A desnervação renal parece interromper esta sobre-estimulação neuro-hormonal. No entanto, o estudo Symplicity HTN-3 não confirmou a eficácia, previamente descrita, deste procedimento4,5,8,9. O presente caso clínico vem alertar para a necessidade de maior investigação sobre a eficácia e segurança da desnervação renal no tratamento da HTA resistente.

AgradecimentosOs autores agradecem o apoio na revisão da escrita científica prestado pela Investigadora Luísa Mota Vieira.

Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesses.

Bibliografia1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.

2. Schlaich M, Schmieder RE, Bakris G, Blankestijn PJ, Böhm M, Campese VM, et al. International expert consensus statement percutaneous transluminal renal denervation for the treatment of resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2031-45 3. Froeschl M, Hadziomerovic A, Ruzicka M. Percutaneous renal sympathetic denervation: 2013 and beyond. Can J Cardiol. 2014;30:64-744. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2014;370;15: 1393-14015. Persu A, Jin Y, Elmula FE, Jacobs L, Renkin J, Kjeldsen S. Renal Denervation after Symplicity HTN-3: An Update. Curr Hypertens Rep 2014; 16:4606. Esler MD, Krum H, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M, Sobotka PA. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation. 2012;126: 2976-827. Taddei S, Dalcanto E, Bruno RM. Renal denervation for resistant hypertension: no. Intern Emerg Med. 2016 Mar 21 [Epub ahead of print]8. Bakris G, Townsend RR, Liu M, Cohen SA, D’Agostino R, Flack JM. Impact of Renal Denervation on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Results From SYMPLICITY HTN-3. J Am Coll Cardiol. 2014;64(11):1071-89. Denker MG, Cohen LD. Resistant hypertension and renal denervation. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015 Oct-Dec;11(4):240-4.

CO/NOV14/036




HIPERTENSÃO ARTERIAL EM DOENTE JOVEM: A IMPORTÂNCIA DE INVESTIGAR

ARTERIAL HYPERTENSION IN YOUNG PATIENT: THE IMPORTANCE OF INVESTIGATING

Rosa Leonardo Costa*, Constança Dias*, Gisela Costa Neves**, Humberto Santos***, Mara Eliana Pereira**, Sara Borges Costa**, Tatiana Ferreira e Ferreira**

*Internas do 4º ano de Formação Específica da Unidade de Saúde Familiar do Castelo**Internas do 2º ano de Formação Específica da Unidade de Saúde Familiar do Castelo***Interno do 3º ano de Formação Específica da Unidade de Saúde Familiar do CasteloEmail da 1ª autora: [email protected]

Resumo Enquadramento: O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) é muito frequente na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF), devendo ser excluída uma causa secundária especialmente em doentes jovens.Descrição do caso: Homem, 28 anos, caucasiano, solteiro, desempregado, a residir com os pais. História pessoal de tabagismo, consumo esporádico de haxixe e cirurgia a hidrocelo à direita aos 7 anos. Avaliado em consulta de MGF em Setembro de 2013 por perda de peso recente e dor lombar recorrente. Referiu seguimento em consulta de Nefrologia particular há 8 anos por HTA (rim atrófico à direita e estudo HTA secundária negativo), sob losartan 100mg. Pediram-se exames complementares que revelaram renina sérica elevada, proteinúria 302,5mg/24horas e creatinina 1,34mg/dL, sem outras alterações. Referenciou-se à consulta de Nefrologia do hospital de referência onde realizou, entre outros, MAPA com perfil de HTA grave não dipper. Em Janeiro de 2014 o doente abandonou a consulta hospitalar e iniciou consumo abusivo de haxixe. Sugeriu-se avaliação pela Psiquiatria e integração numa unidade de desintoxicação, que o doente recusou.Em Março de 2014 recorreu a consulta particular de Nefrologia e realizou angio-TC abdominal que revelou hipertensão venosa por pinça mesentérica - Síndrome de Quebra-Nozes, confirmada por cateterismo venoso. Decidiu-se efectuar tratamento conservador.Após este diagnóstico, o doente suspendeu o consumo de haxixe por sua iniciativa.Discussão: Perante um doente jovem com HTA, deve-se ser exaustivo na investigação etiológica. A Síndrome de Quebra-Nozes é uma condição rara que pode ser assintomática, apresentar-se como dor lombar ou no flanco esquerdo, hematúria, síndrome de congestão pélvica ou síndrome reno-vascular (causa de HTA secundária).O caso salienta a importância da investigação de causas secundárias de HTA e o impacto da doença no doente.

AbstractBackground: The diagnosis of arterial hypertension is very common in the general practice consultation and a secondary cause should be excluded especially in younger patients.Case report: Male, 28 years old, caucasian, single, unemployed, living with their parents. Personal history of: smoking and sporadic consumption of hashish and hydrocele surgery at 7 years.Evaluated in a family medicine consultation in September 2013 due to recent weight loss and recurrent low back pain. He had been followed in private nephrology consultations for 8 years for arterial hypertension (right atrophic kidney and secondary hypertension study negative), under losartan 100mg. Complementary tests performed revealed elevated serum renin, proteinuria 302,5mg / 24 hours and creatinine 1,34mg / dL, with no other changes. He was referred to public nephrology consultation of the reference hospital where he performed MAP, among other exams, with severe HTA, not dipper profile.In January 2014 the patient left the hospital consultation and started hashish abuse. It was suggested a Psychiatry evaluation and integration in a detoxification unit, which the patient refused.In March 2014, the patient returned to private consultation of Nephrology and performed abdominal CT-angiography which revealed venous hypertension by mesenteric pincer - Nutcracker Syndrome, confirmed by venous catheterization. Conservative treatment was decided.After this diagnosis, the patient stopped the consumption of hashish on his own initiative.Discussion: When facing a young patient with hypertension, a doctor should be thorough with etiological investigation. The Nutcracker Syndrome is a rare condition which can be assymptomatic, presenting itself with low back pain or on the left flank, hematuria, pelvic congestion syndrome or reno-vascular syndrome (cause of secondary hypertension).The case highlights the importance of research secondary causes of hypertension and the impact of the disease on the patient.

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EnquadramentoO diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) é muito frequente na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF). A HTA pode ser primária/essencial ou secundária. As causas secundárias de HTA podem ser cardiovasculares (coartação da aorta; insuficiência valvular aórtica; canal arterial persistente), endócrinas (hipo/hipertiroidismo; hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo primário; Síndrome de Cushing; feocromocitoma) ou renais (tumor produtor de renina; doenças do parênquima renal – glomerulonefrites e doença renal poliquística; doença reno-vascular – estenose da artéria renal e Síndrome de Quebra-Nozes), devendo ser excluídas causas tratáveis, especialmente em doentes jovens.Neste contexto o médico de família tem um papel fundamental na abordagem holística do doente, incluindo o impacto da doença no doente e na família.

Descrição do casoHomem caucasiano de 28 anos, solteiro e desempregado, a residir com os pais. História pessoal de tabagismo (10 UMA), consumo esporádico de haxixe e cirurgia a hidrocelo à direita aos 7 anos.Avaliado em consulta de MGF em Setembro de 2013 por perda de peso recente (7 Kg em 2 meses) e dor lombar recorrente sem irradiação. Referiu seguimento em consulta particular de Nefrologia desde há 8 anos por HTA sob losartan 100mg. Entre 2007 e 2013 realizou estudo completo de causas secundárias de HTA, incluindo renograma, cintigrafia renal e gamacistografia, a revelar rim atrófico à direita, sem outras alterações. Apresentava registo de ambulatório com tensões arteriais (TA) sistólicas oscilantes entre 100 e 200mmHg. Ao exame objetivo, com TA 140/72mmHg, IMC 17 Kg/m2, auscultação cardiopulmonar sem alterações, pulsos bilaterais

e simétricos e dor abdominal difusa à palpação profunda, sem outras alterações. Pediram-se exames complementares uma vez mais para descartar causas secundárias de HTA, avaliação de lesões de órgão alvo e estudo da perda de peso: renina sérica >500pg/mL; com lesão renal secundária - proteinúria 302,5mg/24horas, com função renal mantida - creatinina 1,34mg/dL, eClCr MDRD 74mL/min; hemograma, ionograma, função tiroideia, cortisol, metanefrinas, aldosterona e ácido vanilmandélico sem alterações; colesterol LDL 144,8mg/dL; serologias negativas; ecografia renal e suprarrenal a confirmar rim atrófico à direita. Referenciou-se à consulta de Nefrologia do hospital de referência onde foi observado 2 semanas depois. Realizou nova avaliação analítica (a confirmar as alterações registadas); electrocardiograma sem alterações; ecocardiograma com regurgitação valvular mitral e tricúspide de grau ligeiro e MAPA com perfil hipertensivo grave não dipper. Foi solicitado eco-doppler renal.Em Janeiro de 2014 a mãe do doente recorreu à consulta de MGF com o doente preocupada pelo abandono do filho da consulta hospitalar e aparente consumo abusivo de haxixe, com conflitos familiares constantes. O doente referiu frustração pela demora no agendamento do eco-doppler renal e da próxima consulta hospitalar, sentindo pouco interesse pelos médicos na investigação da sua doença. Sugeriu-se avaliação pela Psiquiatria e integração numa unidade de desintoxicação, que o doente recusou.Após a realização do eco-doppler renal não esclarecedor, em Março de 2014, recorreu a consulta particular de Nefrologia e realizou angio-TC abdominal que revelou rim esquerdo vicariante com sinal de hipertensão venosa por pinça mesentérica condicionando moldagem da veia renal esquerda - Síndrome de Quebra-Nozes, confirmada por cateterismo venoso diagnóstico (Figura 1).

Figura 1: Angio-TC abdominal a revelar rim esquerdo vicariante com sinal de hipertensão venosa por pinça mesentérica condicionando moldagem da veia renal esquerda - Síndrome de Quebra-Nozes, com reconstrução tridimensional da angio-TC abdominal (à direita).

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Após equacionado o risco-benefício, estando o doente assintomático decidiu-se efetuar tratamento conservador com lercanidipina 10mg e nebivolol 5mg.Posteriormente o doente suspendeu o consumo haxixe por sua iniciativa, a relação familiar melhorou e encontra-se a trabalhar na restauração. Atualmente apresenta valores de TA controlados, IMC 21Kg/m2 e melhoria analítica: renina sérica normal, proteinúria 15mg/24horas, creatinina 1,22mg/dL e colesterol LDL 83mg/dL.

Discussão:Perante um doente jovem com HTA, o médico de família deve ser exaustivo na investigação etiológica para excluir causas tratáveis. A Síndrome de Quebra-Nozes é uma causa rara de HTA secundária, frequentemente subdiagnosticada com uma prevalência até 15% em doentes com dor pélvica crónica. É mais frequente em mulheres dos 20 aos 40 anos mas também em adolescentes. A Síndrome de Quebra-Nozes pode ser assintomática, apresentar-se como dor lombar ou no flanco esquerdo, hematúria, síndrome de congestão pélvica ou síndrome reno-vascular (causa de HTA secundária).O diagnóstico é clínico e de exclusão, sendo confirmado por eco-doppler renal e, se este não for esclarecedor, por angio-TC abdominal e aferição da pressão na veia renal e cava inferior por cateterismo venoso. O tratamento de eleição é cirúrgico (transposição da veia renal, autotransplante renal ou colocação de stent endovascular)

mas também pode ser considerado um tratamento conservador com antihipertensores vasodilatadores de acordo com a gravidade dos sintomas e presença de hematúria persistente. Os inibidores do sistema renina-angiotensina estão contra-indicados.Este caso salienta a importância não só da investigação de causas secundárias de HTA mas também da avaliação do impacto da doença no doente e na família, assim como o papel de advocacia do médico de família.

BibliografiaYih ND, et al. Renosplenic shunting in the nutcracker phenomenon: a discussion and paradigm shift in options? A novel approach to treating nutcracker syndrome. Int J Angiol [Internet]. Mar 2014 [cited 2014 Apr]. 23 (1): 71-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24627622; Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how?. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther [Internet]. Jun 2019 [cited 2014 Apr]. 21 (2): 117-24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19703821;Correia T, et al. Síndrome de Quebra-nozes: A propósito de um caso clínico. Acta Urológica [Internet]. 2007 [cited 2014 Apr]. 24; 4: 49-52. Available from: http://www.apurologia.pt/acta/4-2007/quebranozes.pdf; Harrison, et al. Harrison Manual de Medicina. 2010, 17ª Edição. Euromédice, Edições Médicas

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1 Comprimido por dia

Informações essenciais compatíveis com o RCM. NOME DO MEDICAMENTO Zolnor 20 mg + 5 mg comprimidos revestidos por película COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por película de Zolnor contém 20 mg de olmesartan medoxomilo e 5 mg de amlodipina (como besilato de amlodipina). FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película. Cor branca, forma redonda, comprimido revestido por película de 6 mm com C73 gravado num dos lados. INFORMAÇÕES CLÍNICAS Indicações terapêuticas: Tratamento da hipertensão essencial. Zolnor está indicado em doentes adultos cuja tensão arterial não está adequadamente controlada com olmesartan medoxomilo ou amlodipina em monoterapia. Posologia: Adultos: A posologia recomendada de Zolnor é de um comprimido por dia. Zolnor 20 mg + 5 mg pode ser administrado em doentes cuja tensão arterial não esteja adequadamente controlada com olmesartan medoxomilo 20 mg ou amlodipina 5 mg em monoterapia. Recomenda-se a titulação gradual da dosagem dos componentes individuais antes da mudança para a combinação fixa. Quando clinicamente apropriado, pode ser considerada uma mudança direta da mo-noterapia para a combinação fixa. Por conveniência, os doentes a tomar olmesartan medoxomilo e amlodipina em comprimidos separados podem mudar para Zolnor comprimidos contendo os componentes nas mesmas doses. Zolnor pode ser toma-do com ou sem alimentos. Idosos (idade igual ou superior a 65 anos): Geralmente não é necessário um ajuste da dose recomendada em idosos mas aumentos da dosagem devem ser efetuados com precaução. Se for necessária a titulação para a dose máxima diária de 40 mg de olmesartan medoxomilo, a tensão arterial deve ser cuidadosamente monitorizada. Compromisso renal: A dose máxima de olmesartan medoxomilo em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado (depura-ção da creatinina 20-60 ml/min) é de 20 mg de olmesartan medoxomilo uma vez por dia, devido à experiência limitada com dosagens mais elevadas neste grupo de doentes. Não se recomenda a utilização de Zolnor em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina <20 ml/min). É aconselhável a monitorização dos níveis de potássio e de creatinina em doentes com compromisso renal moderado. Compromisso hepático: Zolnor deve ser usado com precaução em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado. Em doentes com compromisso hepático moderado, a dose inicial recomendada de olmesartan medoxomilo é de 10 mg uma vez por dia e a dose máxima não deve exceder os 20 mg uma vez por dia. É aconselhável uma monitorização cuidadosa da tensão arterial e da função renal em doentes com compromisso hepático que já estão em tratamento com diuréticos e/ou outros fármacos anti-hipertensores. Não existe experiência com olmesartan medoxomilo em doentes com compromisso hepático grave. Como acontece com todos os antagonistas dos canais de cálcio, a semivida da amlodipina é prolongada em doentes com compromisso hepático, não tendo sido estabelecidas recomenda-ções relativas à posologia. Nestes doentes, Zolnor deve ser administrado com precaução. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada no compromisso hepático grave. Em doentes com compromisso hepático, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. A utilização de Zolnor em doentes com compromisso hepático grave está contraindicada. População pediátrica: A segurança e eficácia de Zolnor em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: O comprimido deve ser engolido com uma quantidade suficiente de líquido (por exemplo, um copo de água). O comprimido não deve ser mastigado e deve ser tomado à mesma hora todos os dias. Contraindicações: Hipersensibilidade às substâncias ativas, aos derivados da di-hidropiridina ou a qualquer um dos excipientes. Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Insuficiência hepática grave e obstrução biliar. O uso concomitante de Zolnor com medicamentos contendo aliscireno é contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min./1,73 m2). Devido ao componente amlodipina, o Zolnor está também contraindi-cado em doentes com hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (por exemplo, estenose aórtica de grau elevado), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentemente notificadas durante o tratamento com Zolnor são edema periférico (11,3%), cefaleias (5,3%) e tonturas (4,5%). As reações adversas do Zolnor em ensaios clínicos, estudos de segurança pós-autorização e notificações espontâneas estão resumidas na tabela abaixo, assim como as reações adversas dos seus componentes individuais, olmesartan medoxomilo e amlodipina, baseadas no perfil de segurança co-nhecido destas substâncias. Foi utilizada a seguinte terminologia para classificar a ocorrência das reações adversas: muito frequentes (>1/10), frequentes (>1/100, <1/10), pouco frequentes (>1/1.000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1.000), muito raras (<1/10.000), desconhecida (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia: muito rara (Amlodipina). Trombocitopenia: pouco frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Doenças do sistema imunitário: Reacção alérgica/hipersensibilidade medicamentosa: rara (Associação olmesartan/amlodipina), muito rara (Amlodipina). Reacção anafilática: pouco frequente (Olmesartan). Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: muito rara (Amlodipina). Hipercaliemia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan). Hipertrigliceridemia: frequente (Olmesartan). Hiperuricemia: frequente (Olmesartan). Perturbações do foro psiquiátrico: Confusão: rara (Amlodipina). Depressão: pouco frequente (Amlodipina). Insónia: pouco frequente (Amlodipina). Irritabilidade: pouco frequente (Amlodipina). Diminuição da libido: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Alterações do humor (incluido ansiedade): pouco frequente (Amlodipina). Doenças do sistema nervoso: Tonturas: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Disgeusia: pouco frequente (Amlodipina). Cefaleias: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Hipertonia: muito raras (Amlodipina). Hipoestesia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Letargia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Parestesia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Neuropatia periférica: muito rara (Amlodipina). Tonturas posturais: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Perturbações do sono: pouco frequente (Amlodipina). Sonolência: frequente (Amlodipina). Síncope: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Amlodipina). Tremor: pouco frequente (Amlodipina). Afecções oculares: Perturbações visuais (incluindo diplopia): pouco frequente (Amlodipina). Afecções do ouvido e do labirinto: Acufenos: pouco frequente (Amlodipina). Vertigens: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan). Cardiopatias: Angina de peito: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina (incl. agravamento da angina de peito)). Ar-ritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): muito rara (Amlodipina). Enfarte do miocárdio: muito rara (Amlodipina). Palpitações: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Taquicardia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Vasculopatias: Hipotensão: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Hipotensão ortostática: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Rubor: rara (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Amlodipina). Vasculite: muito rara (Amlodipina). Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Bronquite: frequente (Olmesartan). Tosse: pouco frequente (Associação olme-sartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Dispneia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Faringite: frequente (Olmesartan). Rinite: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Doen-ças gastrointestinais: Dor abdominal: frequente (Olmesartan, Amlodipina). Alteração dos hábitos intestinais (incluindo diarreia e obstipação): pouco frequente (Amlodipina). Obstipação: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Diarreia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan). Xerostomia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Dispepsia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Gastrite: muito rara (Amlodipina). Gastroenterite: frequente (Olmesartan). Hiperplasia gengival: muito rara (Amlodipina). Náuseas: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan, Amlodipi-na). Pancreatite: muito rara (Amlodipina). Dor abdominal superior: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Vómitos: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Enteropatia semelhante a esprue: muito rara (Olmesartan). Afecções hepatobiliares: Enzimas hepáticas elevadas: frequente (Olmesartan), muito rara (principalmente consistentes com um quadro de colestase) (Amlodipina). Hepatite: muito rara (Amlodipina). Icterícia: muito rara (Amlo-dipina). Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas: Alopécia: pouco frequente (Amlodipina). Edema angioneurótico: rara (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Dermatite alérgica: pouco frequente (Olmesartan). Eritema multiforme: muito rara (Amlodipina). Exantema: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Dermatite exfoliativa: muito rara (Amlodipina). Hiperhidrose: pouco frequente (Amlodipina). Fotosensibilidade: muito rara (Amlodipina). Prurido: pouco frequente (Olmesartan, Amlo-dipina). Púrpura: pouco frequente (Amlodipina). Edema de Quincke: muito rara (Amlodipina). Erupção cutânea: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Descoloração da pele: pouco frequente (Amlodipina). Síndrome de Stevens-Johnson: muito rara (Amlodipina). Urticária: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Edema dos tornozelos: fre-quente (Amlodipina). Artralgia: Pouco frequente (Amlodipina). Artrite: frequente (Olmesartan). Dorsalgias: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Espasmos musculares: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Mialgia: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Dores nas extremidades: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Dor esquelética: frequente (Olmesartan). Doenças renais e urinárias: Insuficiência renal aguda: rara (Olmesartan). Hematúria frequente (Olmesartan). Aumento da frequência urinária: pouco frequente (Amlodipina). Perturbações da micção: pouco frequente (Amlodi-pina). Nictúria: pouco frequente (Amlodipina). Polaquiúria: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Insuficiência renal: rara (Olmesartan). Infecção do tracto urinário: frequente (Olmesartan). Doenças dos órgãos genitais e da mama: Disfunção eréctil/impotência: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Ginecomastia: pouco frequente (Amlodipina). Perturbações gerais e alterações no local de administração: Astenia: pouco frequente (Associação olmesar-tan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Dor torácica: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Edema facial: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Olmesartan). Fadiga: frequente (Associação olmesartan/amlodi-pina, Olmesartan, Amlodipina). Sintomas do tipo gripal: frequente (Olmesartan). Letargia: rara (Olmesartan). Mal-estar: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Edema: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Dor: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Edema periférico: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan). Edema “pitting”: frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Exames complementares de diagnóstico: Aumento da crea-tinina no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan). Aumento da creatina-fosfoquinase no sangue: frequente (Olmesartan). Diminuição do potássio no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipi-na). Aumento da ureia no sangue: frequente (Olmesartan). Aumento do ácido úrico no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Aumento da gama glutamil transferase: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Dimi-nuição de peso: pouco frequente (Amlodipina). Aumento de peso: pouco frequente (Amlodipina). Foram notificados casos singulares de rabdomiólise em associação temporal com a toma de bloqueadores dos recetores da angiotensina II. Foram no-tificados casos singulares de síndrome extrapiramidal em doentes tratados com amlodipina. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através de: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Me-dicamentos – Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 – 1749-004 Lisboa –Tel: +351 21 798 71 40 – Fax: + 351 21 798 73 97 – Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: [email protected] – Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado - Menarini International Operations Luxembourg, S.A. Representante: A. Menarini Portugal-Farmacêutica, S.A. – Quinta da Fonte, Edifício D. Manuel I, Piso 2A – Rua dos Malhões nº 1, 2770-071 Paço de Arcos – Telef. +351 210 935 500 – Email: [email protected] www.menarini.pt – NIPC: 501 572 570 IECRCM inclusos. RCM disponibilizado a pedido MSRM. Reg. Geral 69%; Reg. Especial 84%. Sob licença da DAIICHI SANKYO EUROPE Gmbh. Refª 04/2015. Novembro 2014Zol/95_2/2016

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SÍNDROME DE ENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSÍVEL CAUSADA POR HIPERTENSÃO ARTERIAL

POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME CAUSED BY HYPERTENSION

Ana Luísa Martins1, Beatriz Leite da Cunha2, Adelaide Palos3

1 Interna de Medicina Geral e Familiar, USF São Domingos2 Interna de Medicina Geral e Familiar, USF São Vicente3 Assistente Graduada de Neurologia, Hospital Distrital de Santarém

Correspondência: Ana Luísa Martins – [email protected]

Resumo Introdução: A encefalopatia posterior reversível (PRES) é uma síndrome caracterizada por sintomas reversíveis como cefaleias, distúrbios visuais, défices neurológicos focais, ou convulsões.Descrição do caso: Descrevemos o caso de uma puérpera com queixas de alterações visuais no primeiro dia de internamento pós-cesariana. Perante este quadro, realizou TC e RM CE que revelaram lesões consistentes com o diagnóstico de PRES.Conclusão: Destaca-se assim a importância de um diagnóstico atempado e das suas implicações terapêuticas e prognósticas. O tratamento precoce da causa subjacente nesta síndrome permite evitar danos neurológicos irreversíveis.

AbstractIntroduction: The posterior reversible encephalopathy (PRES) is a syndrome characterized by reversible symptoms such as headaches, visual disturbances, focal neurological deficits, or seizures.Case Report: We report the case of a postpartum woman with complaints of visual changes on the first day after being submitted to a cesarean section. A CTE and MRI CE were immediately requested, which revealed findings consistent with PRES.Conclusion: It is noteworthy the importance of a prompt diagnosis, and their therapeutic and prognostic implications. Early treatment of the underlying cause of this syndrome can prevent irreversible neurological damage.

IntroduçãoA encefalopatia posterior reversível (PRES) é uma síndrome de diagnóstico clínico-radiológico caracterizada por alteração de consciência, distúrbios visuais, cefaleias, convulsões e alterações radiológicas típicas, que podem ser transitórias. Esta síndrome, frequentemente relacionada com um aumento agudo da tensão arterial, tem sido associada a pré-eclâmpsia e eclâmpsia, fármacos (imunossupressores, agentes de quimioterapia, etc), encefalopatia urémica, entre outros. A sintomatologia e as alterações radiológicas são completamente reversíveis, quando corrigida atempadamente a causa subjacente. A RMN é o melhor exame de diagnóstico, evidenciando edema vasogénico bilateral envolvendo a substância branca, que atinge os territórios vasculares posteriores.Apresentamos um caso de uma puérpera que iniciou um quadro de alterações visuais que evoluíram para posterior cegueira, tendo sido estabelecido o diagnóstico de Encefalopatia Posterior Reversível.

Relato de CasoAs autoras apresentam o caso de uma mulher com 40 anos, gravidez gemelar vigiada e sem intercorrências. A doente foi internada

num serviço de obstetrícia para cesariana eletiva na 37ª semana de gestação, por indicação da Neurocirurgia, por ter sido submetida a cirurgia a hérnia discal cerca de 3 anos antes. No 1º dia de internamento refere queixas de tonturas e visão turva bilateralmente, evoluindo depois para perda total de visão. Apresentava tensão arterial de 168/80mmHg, tendo sido medicada com Diazepam 5mg. Neste contexto, foi realizado estudo analítico, que não revelou alterações significativas, e TC CE, que revelou “discreta acentuação da hipodensidade relativa subcortical occipital bilateral e mais expressiva à esquerda, sem efeito de massa, aspectos muito sugestivos no contexto clínico referenciado de lesões de natureza inflamatória no contexto de encefalopatia posterior reversível (PRES)”. Perante este resultado, foi sugerida a realização de RM com carácter de urgência, pelo que a doente foi transferida para o serviço de neurologia do hospital central de referência.Realizou então RMN CE que revelou “extensas áreas de edema vasogénico temporo-occipitais bilaterais e parietal direita, envolvendo os núcleos cinzentos da base e a hemi-protuberância direita, compatíveis com o diagnóstico clínico de encefalopatia posterior reversível”.Após a realização da RM, regressou ao hospital da sua área de residência, com indicação de manter TA controlada, vigilância

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Imagem 1 - RMN de crânio mostrando, em T2, focos hiperintensos temporo-occipitais bilaterais.

neurológica e reavaliação imagiológica por RMN dentro de uma semana.Durante o internamento, o controlo tensional foi conseguido com nifedipina CR 30 mg/dia e indapamida 1,5mg. A doente permaneceu sem queixas visuais ou alterações neurológicas.No 5º dia de internamento, fez controlo com RMN CE, no qual foi verificada reversão quase completa das alterações imagiológicas. A doente teve então alta médica, com indicação para manter a terapêutica instituída e seguimento em consulta de hipertensão.Foi observada em consulta de Hipertensão Arterial dois meses após a alta do internamento. Encontrava-se assintomática e com um perfil tensional controlado em ambulatório, pelo que suspendeu a medicação instituída por iniciativa própria. Nesta consulta foi programada a realização de um MAPA, que não demonstrou perfil hipertensivo. Teve então alta da consulta.

DiscussãoA Encefalopatia posterior reversível é uma síndrome clínico-radiológica pouco frequente e cujo diagnóstico é clínico e imagiológico. Na ressonância magnética (RM), os achados típicos são áreas hipodensas na TC e áreas de hiperintensidade em T2 na RM, geralmente na região parieto-occipital, sugestivos de edema vasogénico.O mecanismo fisiopatológico desta entidade não é ainda totalmente conhecido. Estão provavelmente implicadas alterações da auto-regulação dos vasos cerebrais, ocorrendo lesão no leito capilar e hiperperfusão, o que conduz a edema. Pensa-se que a região posterior do cérebro seja a mais afectada devido a uma menor inervação simpática e, uma vez que na PRES a resposta miogénica está comprometida, estas áreas tornam-se mais vulneráveis.Quando esta é a causa subjacente, o controlo da TA é o tratamento

de escolha, e geralmente resulta na resolução completa da sintomatologia, em dias ou semanas.Os autores pretendem com este caso clínico alertar para esta entidade clinico-radiológica reversível, salientando a importância de um diagnóstico atempado e das suas implicações terapêuticas e prognósticas. O tratamento precoce da causa subjacente permite evitar danos neurológicos irreversíveis, como a cegueira cortical e morte.

BibliografiaStreck AS, Staub HL, Freitas CZ, Marrone L, Costa J, Gadonski G. Poste-rior reversible encephalopathy syndrome (PRES) and systemic lupus erythe-matosus: report of two cases. Rev Bras Reumatol. 2012 Oct;52(5):804-10.Legriel S, Schraub O, Azoulay E, Hanson P, Magalhaes E, Coquet I, et al. Determinants of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syndrome. PLoS One. 2012;7(9):e44534.Stevens CJ, Heran MK. The many faces of posterior reversible encephalopathy syndrome. Br J Radiol 2012;85:1566-1575.Thackeray E M et al (2007) Case Report: Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Patient with Severe Preeclampsia. International Anesthesia Research Society 105: 184–186Staykov D et al (2012) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. Journal of Intensive Care Medicine 27(1): 11-24Kahana A et al (2005) Case Report and Review of the Literature: Cortical Blindness: Clinical and Radiologic Findings in Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome. American Academy of Ophthalmology 112:e7–e11Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA (2008) Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol 65: 205–210Bartynski WS, Boardman JF. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(7):1320-1327.

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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

EFICÁCIA TERAPÊUTICA RESPEITANTE AO AUMENTO DO HDL-C E RISCO DE DOENÇA ATEROSCLERÓTICATHERAPEUTIC EFFICACY CONCERNING HDL-C INCREASE AND THE RISK OF ATHEROSCLEROTIC DISEASE

Paulo Bastos1, Mesquita Bastos2

1Divisão de Bioquímica, Departamento de Química, Universidade de Aveiro2PhD, MD, Chefe de Serviço, Centro Hospitalar do Baixo Vouga

Resumo A aterosclerose é o principal fator de risco responsável pelas patologias cardiovasculares. Níveis reduzidos de HDL-C sugerem ser um forte fator de risco para a doença aterosclerótica e estima-se que por cada aumento de 1 mg/dL na concentração sanguínea de HDL-C, o risco de doença coronária diminua em 2% nos homens e 3% nas mulheres. Apesar da eficácia comprovada de diferentes terapias farmacológicas na promoção do HDL-C, as quais são neste artigo descritas, os resultados das mesmas a nível do risco cardiovascular não são consensuais. Esta discrepância, dever-se-á ao facto de o risco cardiovascular depender fortemente da capacidade funcional do HDL-C e não apenas da sua concentração total. A terapia farmacológica deverá deste modo centrar-se na promoção da capacidade funcional do HDL-C, nomeadamente no transporte reverso do colesterol e a escolha do fármaco para controlo da dislipidemia deverá ter em conta este fator.

AbstractAtherosclerosis is the main risk factor for cardiovascular diseases. Reduced levels of HDL-C appear to be a strong risk factor for atherosclerotic disease, and it is estimated that for every 1 mg/dL blood HDL-C concentration increase, the coronary heart disease risk decreases by 2% in men and 3% in women. Despite the proven efficacy of different pharmacological therapies in HDL-C promotion, which are hereupon described, its results at the cardiovascular risk level are not consensual. This discrepancy is due to cardiovascular risk strong dependency on HDL-C functional capacity and not just on its total concentration. Pharmacologic therapy should focus on promoting the HDL-C functional capacity, particularly reverse cholesterol transport and drug choices for dyslipidemia control should take this factor into account.

Introdução A aterosclerose é o principal de risco responsável pelas patologias cardiovasculares (CV), sendo necessárias novas estratégicas para controlo dos riscos a esta associados.1

Vários estudos epidemiológicos, como o estudo Framingham, têm demonstrado o efeito da promoção do HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) nas doenças arteriais.2 Suportando estes achados, alguns autores defendem que cerca de 50% dos pacientes com doença coronária não demonstra aumento dos níveis de LDL-C (low density lipoprotein cholesterol), apresentando 40% destes pacientes uma diminuição dos níveis de HDL-C.3

Existe uma relação inversa entre os níveis de HDL-C e o risco de doença arterial, podendo a avaliação do número de partículas de HDL-C ser uma mais valia na previsão de outcomes clínicos desfavoráveis.4 Além do referido, estima-se que por cada aumento de 1mg/dL na concentração sanguínea de HDL-C o risco de doença coronária diminua em 2% nos homens e 3% nas mulheres.5

Apesar da eficácia terapêutica em atingir níveis considerados ótimos de LDL-C (<100mg/dL), a incidência de doenças cardiovasculares permanece elevada, tendo a redução do HDL-C

(<40mg/dL) vindo a ser considerada por alguns autores como um forte e independente fator de risco associado ao desenvolvimento de aterosclerose.2,6,7

O HDL-C é influenciado por uma diversidade de fatores, também estes independentemente associados ao risco CV, nomeadamente o sexo masculino, tabagismo, obesidade, sedentarismo, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia, a carga genética e a inflamação sistémica.8 O fator de maior influência estima-se ser a hipertrigliceridemia, presente em mais de 50% dos pacientes com baixos níveis de HDL-C e responsável pelo aumento da CETP (proteína de transferência do colesterol esterificado).8

Algumas variantes genéticas responsáveis por níveis superiores de HDL-C têm também sido associadas a um efeito protetor no sistema CV.9 O polimorfismo TaqIB reflete-se na diminuição da atividade da CETP em portadores do alelo B2, por oposição a portadores homozigóticos B1B1, e num consequente aumento do HDL-C.9 Wu et al. demonstraram que portadores do alelo B2 apresentam um aumento do colesterol HDL-C de 9,5 mg/dL, quando comparados com homozigóticos B1B1 e que este polimorfismo confere uma redução no risco de doenças

Termos-chave: HDL-C; colesterol; aterosclerose; cardiovascular

Keywords: HDL-C; cholesterol; atherosclerosis; cardiovascular

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coronárias (OR = 0,88; I.C. a 95% = 0,84-0,92).9 Apesar de o papel das variantes genéticas na relação entre o HDL-C e o risco CV ser ainda bastante controverso, observações como esta sugerem um potencial protetor resultante do aumento do HDL-C.No presente artigo objetivou-se a realização de um levantamento das terapias atualmente disponíveis e em desenvolvimento para o aumento do HDL-C e a descrição dos estudos que evidenciam benefícios terapêuticos na redução do risco CV associado à doença aterosclerótica. Pretende-se sobretudo refletir criticamente se será justificável na prática clínica a tentativa de promoção da concentração do HLD-C e se a mesma se traduzirá em melhorias na morbilidade e mortalidade CV.

MetodologiaFoi realizada uma pesquisa bibliográfica com base em artigos publicados nas bases de dados Medline e Cochrane Library, referentes a ensaios clínicos e estudos epidemiológicos realizados em humanos e publicados nos últimos 5 anos que apresentassem evidências para o potencial terapêutico do aumento do colesterol HDL-C. Analisaram-se artigos em que fosse demonstrada ou discutida a relação inversa entre o aumento do HDL-C e o risco CV, sendo incluídos estudos controlados que avaliassem a eficácia terapêutica do aumento dos níveis de HDL-C na redução do risco CV associado à doença aterosclerótica.

O papel do HDL-C na fisiopatologia da ateroscleroseO HDL-C possui um efeito inibidor em quase todos os passos necessários ao surgimento e propagação da aterosclerose, atuando também de forma a reverter as placas de ateroma nas paredes arteriais.10 Ao nível da matriz extracelular, o HDL-C compete com as partículas de LDL-C, prevenindo a sua agregação e oxidação. Desta forma, previne a ativação do característico processo inflamatório desencadeado pelos macrófagos nas paredes arteriais como resposta ao acumular de LDL-C.11

Também a atração e ativação dos monócitos são inibidas pelo HDL-C, o qual diminui ainda a expressão de citocinas quimioatraentes e moléculas de adesão. O HDL-C inibe expressão de citocinas inflamatórias e a apoptose celular dos macrófagos sobrecarregados com colesterol não esterificado e LDL oxidado.10

Para além das propriedades inibidoras, o HDL-C promove a formação de óxido nítrico pelas células endoteliais e o efluxo de colesterol dos macrófagos para a apolipoproteína A-1, o que por sua vez previne a rutura da placa de ateroma.10,12,13

Em virtude das propriedades descritas, seria de esperar que o aumento da concentração total de HDL-C se traduzisse em benefícios CV significativos. Contudo, como será descrito, os resultados dos estudos até à data realizados levantam questões paradoxais.

Cenário da investigação clínica: terapia farmacológica e aumento do HDL-C

Estatinas E tErapias combinadasO HDL-C exerce um papel no transporte reverso do colesterol dos tecidos do corpo humano para o fígado, previne a oxidação do LDL-C e exerce efeitos vasoprotetores. Desta forma, os efeitos aterogénicos do LDL-C poderão ser mais pronunciados em pacientes com baixos níveis de HDL-C, o que é apoiado pelo facto de pacientes com baixos níveis de HDL-C apresentarem benefícios superiores na terapia com estatinas.14

Os principais efeitos das estatinas passam pela redução dos níveis de LDL-C e colesterol total. Contudo, as estatinas apresentam também melhorias no perfil do colesterol HDL-C que se estendem para além do aumento da sua concentração total, alterando também a sua composição.15 Os efeitos observados nas subfrações de HDL-C poderão dever-se à redução da lipase hepática e aumento das proteínas de transferência de fosfolípidos, sugerindo que a utilização de estatinas poderá ser relevante na prevenção primária da aterosclerose através das alterações benéficas nas subfrações de HDL-C.No estudo LCAS, pacientes com níveis inferiores de HDL-C apresentaram progressões mais acentuadas da doença coronária, níveis superiores de triglicerídeos e índices de massa corporal mais elevados.14 Os autores utilizaram diversos marcadores para estratificação do risco e identificação dos subgrupos com maior benefício resultante da terapia com fluvastatina (20 mg/bid). Independentemente do marcador utilizado e dos subgrupos formados, os níveis de HDL-C encontraram-se reduzidos em todos os grupos de alto risco.14 Outra estatina, a atorvastatina (10 mg/dia), para além de reduções nos níveis de colesterol total, LDL-C e apoliproteina B, melhora o perfil das subfrações HDL2 e HDL3, diminuindo a sua composição em lípidos e aumentando a fração proteica.15 Algumas estatinas, como a pitavastatina, atuam pela indução da expressão de lipoproteínas (apoA-1) e genes (ABCA1) através da inibição da via de sinalização celular da cinase Rho, resultando num aumento da formação de HDL-C.16 Para além dos benefícios da monoterapia com estatinas, as terapias combinadas têm também demonstrado resultados muito favoráveis. Como sugerido pelo estudo ENHANCE, a adição de ezetimiba à terapia com simvastatina é responsável por uma diminuição acrescentada do LDL-C em 30%.17 A niacina (também denominada por vitamina B3 ou ácido nicotínico) poderá ser responsável pela diminuição dos triglicerídeos e do LDL-C em 20% e 12%, respetivamente, e pelo aumento do HDL-C em 23%, inibindo a síntese de triglicerídeos e a captação do HDL-C.8 A adição de niacina à terapia com simvastatina aumenta significativamente o número, o tamanho e o conteúdo em apolipoproteína A-1 (apoA-1) das partículas de HDL-C em pacientes com doença coronária e baixos níveis iniciais de HDL-C, apresentando assim melhorias na capacidade funcional do HDL-C.18

Contudo, especial cuidado deverá ser tido com a administração

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concomitante de antioxidantes por vezes utilizada como automedicação, pois a sua adição (vitaminas E e C, β-caroteno e selénio) à terapia com simvastatina e niacina bloqueia o aumento dos níveis de HDL-C.18

inibidorEs da cEtpA CETP participa na transferência de ésters de colesterol entre as partículas de HDL-C e LDL-C, existindo uma relação inversa entre a sua atividade e os níveis de HDL-C.19 Os inibidores da CETP são responsáveis por acentuados aumentos do HDL-C, exercendo um papel importante na promoção do transporte reverso do colesterol.20 O transporte reverso do colesterol tem início com o seu efluxo de células dos tecidos periféricos. As partículas de colesterol, são então esterificadas e ligadas às partículas de HDL-C, transportadas pela corrente sanguínea para o fígado e excretadas nas fezes.21

Diversos estudos, alguns dos quais descritos numa meta-análise de Rimm et al., apoiam o papel CETP na promoção do transporte reverso do colesterol.22 A inibição das CETP por dalcetrapib, torcetrapib e anacetrapib resulta no aumento do HDL-C e diminuição do LDL-C.23–25 Contudo, a toxicidade apresentada por alguns destes inibidores atenua os benefícios CV. Ainda assim, o anacetrapib apresenta resultados bastante promissores, alcançando um aumento do HDL-C superior ao dos restantes inibidores da CETP e uma diminuição do LDL-C semelhante à conseguida com estatinas, para além de não desencadear o aumento da pressão arterial verificado com outros medicamentos para a dislipidemia.25,26

indutorEs da apolipoprotEína a-1A vantagem destes péptidos deve-se ao facto de atuarem nas propriedades funcionais do HDL-C, aumentando o conteúdo em apoA-1, diminuindo a sua oxidação e promovendo o efluxo de colesterol.Puri et al. avaliaram o impacto do indutor RVX-208 na promoção da apoA-1 endógena (principal constituinte do HDL-C) e na progressão da placa aterosclerótica.27 Este indutor (100 mg/bid) é eficaz no aumento da apoA-1 em 12,8% e do HDL-C total em 11,1%, resultando na redução do volume da placa aterosclerótica e na diminuição da incidência de eventos CV severos.27 Curiosamente, o aumento da apoA-1 é diretamente proporcional ao aumento de HDL-C. O indutor D-4F demonstra também ser seguro em humanos, carecendo ainda de estudos que avaliem a sua eficácia.28

Králová Lesná et al. demonstraram que o consumo moderado de álcool (36 g/dia) aumenta a concentração de HDL em 7,2% e de apolipoproteína A-1 em 7,5%. Este aumento encontrou-se fortemente correlacionado com o aumento do transporte reverso do colesterol e da apoA-1, demonstrando uma vez mais esta relação direta.21 Curiosamente, estima-se que o aumento de HDL-C causado pelo álcool poderá ser responsável por 40 a 60% do efeito benéfico do consumo moderado de álcool na incidência

de doenças coronárias.29

Tendo em consideração a ação protetora do HDL-C, sabe-se que a opção terapêutica para patologias CV como a hipertensão arterial poderia beneficiar se fosse possível tirar também partido da sua ação no perfil lipídico. Neste sentido, os medicamentos anti-hipertensores oxprenolol e atenolol demonstram diminuir os níveis de colesterol HDL-C em 11,4% e 16,5% e o ratio HDL/(LDL+VLDL) em 13,7% e 19,2%, respetivamente.30 Com este caso em particular, observou-se que o benefício a nível CV resultante da redução da pressão arterial poderá ser atenuado pela diminuição do HDL-C, revelando a importância dos efeitos secundários da medicação nos níveis de HDL-C.Ao contrário dos indutores da apoA-1, a tiazolidinediona rosiglitazona, utilizada para controlo da resistência à insulina, tem também demonstrado eficácia no aumento (14%) dos níveis de HDL-C, estimulando a produção de apoA-2, mas não da apoA-1.31 Tendo em consideração que a maioria dos fármacos, ao contrário das tiazolidinedionas, atua pelo aumento da apoA-1, o estudo de terapias que aumentem tanto a apoA-1 como a apoA-2 poderá revelar benefícios acrescentados na redução do risco CV.

complExos lipossomais dE apolipoprotEína a-1 rEcombinantEA infusão intravenosa de complexos lipossomais com apoA-1 recombinante aumenta a excreção fecal de colesterol e diminui o volume da placa de ateroma.8,32 Um destes agentes, o CER-001, após administração intravenosa rapidamente mobiliza grandes quantidades de colesterol para a fração HDL-C.33 Não existem ainda evidências suficientes que suportem a sua utilização, sendo necessários estudos em larga escalar para demonstrar a sua eficácia na redução de aterosclerose, mas os resultados até à data são bastante promissores.33

Cenário da investigação clínica: influênca do HDL-C na aterosclerose e outcomes clínicosWilt et al. sugerem que em homens com níveis reduzidos de HDL-C (<40 mg/dL) e normais de LDL-C (<140 mg/dL), a prevalência de aterosclerose carotídea, doença arterial periférica e doença coronária é extremamente comum. O aumento da espessura íntima-média é verificado em mais de 50% dos pacientes com níveis reduzidos de HDL-C e 84% apresenta aterosclerose carotídea.3 As propriedades das estatinas na redução do LDL-C e do risco CV encontram-se bem estabelecidas, contudo a associação entre o aumento dos níveis de HDL-C e o risco CV em função de diferentes níveis de LDL-C não se encontra ainda bem caracterizada. Apesar da redução do risco CV verificada com estatinas ser dependente da diminuição do LDL-C, é máxima quando se verificam também aumentos de HDL-C. No estudo AFCAPS/TexCAPS com lovastatina, pacientes com um aumento de HDL-C igual ou superior a 7,5% apresentaram a menor incidência de eventos



coronários adversos.34 Paradoxalmente, o estudo ACCORD sugere não existirem benefícios (decorrentes da adição de fibratos a sivamstatina) apesar do aumento significativo do HDL-C nos grupos de terapia combinada e o estudo AIM-HIGH apresentou resultados semelhantes com a adição de niacina.35,36

O estudo HATS apoia a crença de que a combinação de simvastatina e niacina, em pacientes com níveis reduzidos de HDL-C, seja segura e eficaz na redução da incidência de eventos CV severos em até 60%.37

Este estudo apoia também a possibilidade de a redução do HDL-C ser um reflexo da deficiência de antioxidantes e de as alterações em diferentes subfrações de HDL-C possuírem efeitos e potenciais distintos a nível CV. Enquanto que a apoA-1 e o HDL2 aparentam ser eficazes em reduzir o risco de coenças coronárias, o HDL3 sugere possuir um efeito neutro e a apoA-2 um efeito deletério.37 Este facto apoia a crença de que o simples aumento da concentração total de HDL-C não seja um bom indicador de risco CV.A niacina de libertação prolongada em combinação com estatinas apresentou nos estudos ARBITER 2 e 3 a capacidade de prevenir e reverter o aumento da espessura íntima-média, respetivamente.38,39

Apesar de um maior aumento do HDL-C alcançado por ação dos inibidores da CETP, as estatinas são os fármacos que evidenciam melhores benefícios clínicos, diferenças que se deverão aos seus efeitos pleiotrópicos.Num estudo com pitavastatina e pravastatina feito por Ishigaki et al. em pacientes sem historial de doenças CV, o aumento da espessura íntima-média corotídea foi significativamente revertido de forma dependente dos níveis de HDL-C.40 Os resultados deste são apoiados por uma série de outros estudos, os quais revelam também que o aumento do ratio LDL/HDL é o melhor preditor do aumento da espessura íntima-média corotídea e do volume da placa de ateroma.41

A promoção dos níveis de apoA-1 endógena traduz-se na diminuição da incidência de eventos CV severos em 12%, a qual é mediada pelo aumento de HDL-C. Estes resultados verificam-se em pacientes com níveis aumentados de mediadores inflamatórios, sugerindo que os possíveis benefícios CV do HDL-C poderão ser devidos ao colmatar dos efeitos deletérios resultantes da inflamação sistémica.27

Uma meta-análise realizada aos estudos FATS, HATS e AFREGS sugere que um aumento da estenose coronária >3% em pacientes com síndrome metabólica (SM) se encontra significativamente (p <0,001) e independentemente associado a um risco CV 3,5 vezes superior.42 Sabe-se que pacientes com SM apresentam uma progressão de estenose coronária 50% mais rápida e um aumento da frequência de eventos CV adversos de 64%, comparativamente com indivíduos não portadores de SM. Em pacientes com SM, a conjugação da terapia redutora do LDL-C com a terapia promotora do HDL-C, diminui efetivamente a progressão de estenose coronária em 86% e o risco de eventos CV em 56%.42

Apesar de verificam-se os benefícios máximos quando o aumento

de HDL-C e diminuição de LDL-C são simultaneamente alcançados, a diminuição do LDL-C ou o aumento do HDL-C em 10% reduzem a estenose coronária em 0,3% (ambos os casos) e a frequência de eventos CV em 11% ou 22%, respetivamente.42 Neste caso e população particulares, o aumento do HDL-C demonstrou ser superiormente eficaz na redução da frequência de eventos CV. Os resultados deste estudo, à semelhança de outras meta-análises, apoiam a terapia promotora do HDL-C, tanto de forma isolada, como em combinação com a terapia redutora do LDL-C.43–45

Em resumo, os últimos estudos analisados sugerem que os níveis de colesterol HDL-C exercem um efeito mínimo no risco CV (hazard ratio = 1.08; I.C. a 95% = 0,59-1,99), enquanto que o aumento da capacidade de efluxo do colesterol apresenta uma redução de até 67% no risco CV (hazard ratio = 0,33; I.C. a 95% = 0,19-0,55).46 Caso o efluxo do colesterol das células para as partículas de HDL-C se encontre comprometido, o aumento da sua concentração sanguínea não se refletirá na prevenção da doença aterosclerótica. Tal facto, permite explicar a discrepâncias nos resultados da maioria dos ensaios clínicos e revela a importância da utilização da capacidade funcional do HDL-C como alvo terapêutico, em detrimento da sua concentração sanguínea total.

Discussão e ConclusãoA redução de HDL-C associa-se fortemente à doença aterosclerótica. Contudo, o seu simples aumento pela terapia farmacológica tem falhado na maioria dos estudos em demonstrar melhorias significativas na morbilidade e mortalidade CV. Este facto paradoxal poderá dever-se ao facto de a capacidade anti-aterosclerótica do HDL-C não depender apenas da sua concentração total.47 De particular importância, é a capacidade de efluxo do colesterol das células para as apolipoproteínas que transportam o HDL-C para o fígado, a qual se poderá encontrar comprometida na doença aterosclerótica, sobretudo ao nível dos macrófagos situados nas placas de ateroma.46

Espera-se que a utilização de modeladores do efluxo de colesterol das placas ateroscleróticas venha a revelar-se mais eficaz na diminuição do risco CV e explique os resultados paradoxais dos ensaios clínicos até à data realizados.Outra justificação para a ineficácia da terapia promotora do HDL-C em melhorar a morbilidade e mortalidade CV poderá ser a elevada prevalência de fatores de risco nas populações em estudo.48 Esta crença é apoiada por estudos como o de Ayer et al., realizado em crianças saudáveis na primeira década de vida sem os clássicos fatores de risco CV. Níveis mais baixos de HDL-C associam-se independentemente e significativamente com o aumento da espessura íntima-média carotídeas, o qual se correlaciona significativamente com a aterosclerose e prevê eventos CV adversos.48,49

O aumento do risco da progressão aterosclerótica e de eventos

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coronários severos em pacientes com baixos níveis de HDL-C encontra-se demonstrado em numerosos estudos. Contudo, estes pacientes são menos frequentemente tratados, comparativamente com pacientes com elevados níveis de LDL-C, o que reflete a controvérsia acerca do tratamento de baixos níveis de HDL-C.14

Apesar o objetivo principal das terapias medicamentosas dever concentrar-se na redução do LDL-C, pacientes com baixos níveis de HDL-C aparentam ser os que mais beneficiam angiograficamente da terapia com estatinas, os medicamentos mais utilizados para controlo da dislipidemia. Desta forma, em pacientes com altos níveis de LDL-C e baixos níveis de HDL-C, a opção medicamentosa deverá possuir também a propriedade de aumentar os níveis de HDL-C e de melhorar a sua capacidade funcional.Da análise efetuada, sabe-se atualmente que i) a redução do HDL-C encontra-se associada a uma maior incidência de eventos CV adversos, sobretudo aterosclerose e doenças vasculares; ii) existem terapias eficazes para o aumento da concentração de HDL-C; iii) apesar de ser um reconhecido marcador de risco, o simples aumento da concentração de HDL-C não se reflete diretamente em benefícios clínicos; iv) estes benefícios clínicos estão dependentes de fatores funcionais envolvidos no papel do HDL-C no transporte reverso do colesterol; v) são necessários mais estudos que averiguem estes fatores e mediadores funcionais, com o objetivo de criação de terapias dirigidas; vi) existem algumas terapias (XX) que demonstram benefícios clínicos resultantes do aumento HDL-C, as quais deverão ainda ser corretamente estudadas em pacientes humanos; viii) a utilização dos níveis de HDL-C total não é eficaz como objetivo terapêutico, devendo o foco da investigação e da terapia voltar-se para melhorias na capacidade funcional do mesmo.

Referências Bibliográficas1.US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 310, 591–608 (2013).2.Gordon, T., Castelli, W. P., Hjortland, M. C., Kannel, W. B. & Dawber, T. R. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am. J. Med. 62, 707–714 (1977).3.Wilt, T. J. et al. Carotid atherosclerosis in men with low levels of HDL cholesterol. Stroke. 28, 1919–25 (1997).4.Boden, W. E. High-density lipoprotein cholesterol as an independent risk factor in cardiovascular disease: assessing the data from framingham

to the veterans affairs high-density lipoprotein intervention trial. The American Journal of Cardiology 86, 19–22 (2000).5.Gordon, D. J. et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies. Circulation 79, (1989).6.Campbell, C. Y., Rivera, J. J. & Blumenthal, R. S. Residual risk in statin-treated patients: Future therapeutic options. Current Cardiology Reports 9, 499–505 (2007).7.Reiner, Z. et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J. 32, 1769–818 (2011).8.Vergeer, M., Holleboom, A. G., Kastelein, J. J. P. & Kuivenhoven, J. A. The HDL hypothesis: does high-density lipoprotein protect from atherosclerosis? J. Lipid Res. 51, 2058–73 (2010).9.Wu, Z. et al. Association of cholesteryl ester transfer protein (CETP) gene polymorphism, high density lipoprotein cholesterol and risk of coronary artery disease: a meta-analysis using a Mendelian randomization approach. BMC Med. Genet. 15, 118 (2014).10.Tall, A. R., Yvan-Charvet, L., Terasaka, N., Pagler, T. & Wang, N. HDL, ABC Transporters, and Cholesterol Efflux: Implications for the Treatment of Atherosclerosis. Cell Metabolism 7, 365–375 (2008).11.Khoo, J. C., Miller, E., McLoughlin, P. & Steinberg, D. Prevention of low density lipoprotein aggregation by high density lipoprotein or apolipoprotein A-I. J. Lipid Res. 31, 645–652 (1990).12.Tabas, I. Consequences and therapeutic implications of macrophage apoptosis in atherosclerosis: The importance of lesion stage and phagocytic efficiency. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 25, 2255–2264 (2005).13.Assanasen, C. et al. Cholesterol binding, efflux, and a PDZ-interacting domain of scavenger receptor-BI mediate HDL-initiated signaling. J. Clin. Invest. 115, 969–977 (2005).14.Ballantyne, C. M. et al. Influence of low HDL on progression of coronary artery disease and response to fluvastatin therapy. Circulation 99, 736–43 (1999).15.de Souza Zago, V. H. et al. Chemical modification of high density lipoprotein subfractions - HDL2 and HDL3 - after use of atorvastatin. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 52, 277–83 (2014).16.Martin, G. et al. Statin-induced inhibition of the rho-signaling pathway activates PPARα and induces HDL apoA-I. J. Clin. Invest. 107, 1423–1432 (2001).17.Farmer, J. A. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia (the ENHANCE trial). Curr. Atheroscler. Rep. 11, 81–82 (2009).18.Cheung, M. C., Zhao, X. Q., Chait, A., Albers, J. J. & Brown, B. G. Antioxidant supplements block the response of HDL to simvastatin-niacin therapy in patients with coronary artery disease and low HDL. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 21, 1320–6 (2001).19.Schierer, A. et al. Genetic variation in cholesterol ester transfer protein, serum CETP activity, and coronary artery disease risk in Asian Indian diabetic cohort. Pharmacogenetics and Genomics 22, 95–104 (2012).



20.Bots, M. L. et al. Torcetrapib and carotid intima-media thickness in mixed dyslipidaemia (RADIANCE 2 study): a randomised, double-blind trial. Lancet 370, 153–160 (2007).21.Králová Lesná, I., Suchánek, P., Stávek, P. & Poledne, R. May alcohol-induced increase of HDL be considered as atheroprotective? Physiol. Res. 59, 407–13 (2010).22.Rimm, E. B., Williams, P., Fosher, K., Criqui, M. & Stampfer, M. J. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ 319, 1523–1528 (1999).23.De Grooth, G. J. et al. Efficacy and safety of a novel cholesteryl ester transfer protein inhibitor, JTT-705, in humans: A randomized phase II dose-response study. Circulation 105, 2159–2165 (2002).24.Brousseau, M. E. et al. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein on HDL cholesterol. The New England journal of medicine 350, (2004).25.Krishna, R. et al. Effect of the cholesteryl ester transfer protein inhibitor, anacetrapib, on lipoproteins in patients with dyslipidaemia and on 24-h ambulatory blood pressure in healthy individuals: two double-blind, randomised placebo-controlled phase I studies. Lancet 370, 1907–14 (2007).26.Barter, P. J. et al. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N. Engl. J. Med. 357, 2109–2122 (2007).27.Puri, R. et al. Effects of an apolipoprotein a-1 inducer on progression of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with elevated inflammatory markers. J. Am. Coll. Cardiol. 63, A1451 (2014).28.Bloedon, L. T. et al. Safety, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of oral apoA-I mimetic peptide D-4F in high-risk cardiovascular patients. J. Lipid Res. 49, 1344–1352 (2008).29.Grønbaek, M. Alcohol, type of alcohol, and all-cause and coronary heart disease mortality. Ann. N. Y. Acad. Sci. 957, 16–20 (2002).30.Kjeldsen, S. E. et al. The effect on HDL cholesterol of oxprenolol and atenolol. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 42, 449–53 (1982).31.Millar, J. S. et al. Effect of rosiglitazone on HDL metabolism in subjects with metabolic syndrome and low HDL. J. Lipid Res. 52, 136–42 (2011).32.Nissen, S. E. et al. Effect of recombinant ApoA-I Milano on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 290, (2003).33.C.H., K. et al. CER-001, a synthetic HDL-mimetic, safely mobilizes cholesterol in healthy dyslipidemic volunteers. Circulation 124, (2011).34.Cui, Y. et al. Effects of increasing high-density lipoprotein cholesterol and decreasing low-density lipoprotein cholesterol on the incidence of first acute coronary events (from the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study). Am. J. Cardiol. 104, 829–34 (2009).35.Ginsberg, H. N. et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 362, 1563–1574 (2010).36.Boden, W. E. et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol

levels receiving intensive statin therapy. New England Journal of Medicine 365, 2255–2267 (2011).37.Brown, B. G. et al. Lipid altering or antioxidant vitamins for patients with coronary disease and very low HDL cholesterol? The HDL-Atherosclerosis Treatment Study Design. Can. J. Cardiol. 14 Suppl A, 6A–13A (1998).38.Taylor, A. J., Sullenberger, L. E., Lee, H. J., Lee, J. K. & Grace, K. A. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation 110, 3512–7 (2004).39.Taylor, A. J., Lee, H. J. & Sullenberger, L. E. The effect of 24 months of combination statin and extended-release niacin on carotid intima-media thickness: ARBITER 3. Curr. Med. Res. Opin. 22, 2243–2250 (2006).40.Ishigaki, Y., Kono, S., Katagiri, H., Oka, Y. & Oikawa, S. Elevation of HDL-C in response to statin treatment is involved in the regression of carotid atherosclerosis. J. Atheroscler. Thromb. 21, 1055–65 (2014).41.Enomoto, M. et al. LDL-C/HDL-C Ratio Predicts Carotid Intima-Media Thickness Progression Better Than HDL-C or LDL-C Alone. J. Lipids 2011, 549137 (2011).42.Zhao, X.-Q. et al. Effects of combination lipid therapy on coronary stenosis progression and clinical cardiovascular events in coronary disease patients with metabolic syndrome: a combined analysis of the Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS), the HDL-Atherosclero. Am. J. Cardiol. 104, 1457–64 (2009).43.Canner, P. L., Furberg, C. D. & McGovern, M. E. Benefits of niacin in patients with versus without the metabolic syndrome and healed myocardial infarction (from the Coronary Drug Project). Am. J. Cardiol. 97, 477–479 (2006).44.Brown, B. G., Stukovsky, K. H. & Zhao, X.-Q. Simultaneous low-density lipoprotein-C lowering and high-density lipoprotein-C elevation for optimum cardiovascular disease prevention with various drug classes, and their combinations: a meta-analysis of 23 randomized lipid trials. Curr. Opin. Lipidol. 17, 631–6 (2006).45.Nicholls, S. J. et al. Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis. JAMA 297, 499–508 (2007).46.Rohatgi, A. et al. HDL cholesterol efflux capacity and incident cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 371, 2383–93 (2014).47.deGoma, E. M., deGoma, R. L. & Rader, D. J. Beyond High-Density Lipoprotein Cholesterol Levels. Evaluating High-Density Lipoprotein Function as Influenced by Novel Therapeutic Approaches. Journal of the American College of Cardiology 51, 2199–2211 (2008).48.Ayer, J. G. et al. HDL-cholesterol, blood pressure, and asymmetric dimethylarginine are significantly associated with arterial wall thickness in children. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 29, 943–9 (2009).49.Lorenz, M. W., Markus, H. S., Bots, M. L., Rosvall, M. & Sitzer, M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: A systematic review and meta-analysis. Circulation 115, 459–467 (2007).


SECRETARIADO EXECUTIVO E AGÊNCIA OFICIALViagens Abreu S.A.Av. 25 de Abril, nº2 • 2799-556 Linda-a-VelhaTelf.: +351 21 415 6065 • Fax: +351 21 415 6383e-mail: [email protected]


COMISSÃO ORGANIZADORA DO 11º CONGRESSO PORTUGUÊS

DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL

9 a 12 dE FEvErEiro dE 2017 - vilamoura - algarvE

JOSÉ MESQUITA BASTOS: Presidente do Congresso e Presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão

CRISTINA ALCÂNTARA: Presidente da Comissão Organizadora e Tesoureira

PAULA ALCÂNTARA: Vogal

JOSÉ MARINHO: Vogal

FERNANDO GONÇALVES: Vogal

PEDRO CUNHA: Vogal

TIAGO SANTOS: Vogal

PAWEL SIERZPUTOWSKI: Vogal


NACIONAIS

11º Cong resso Por t uguê s do AVC2 a 4 de Fevereiro de 2017Hotel Sheraton - Por to

11º Cong resso Por t uguê s de H ip er tensão e Risco Cardi o vasc ular G lobal25 a 28 de Fevereiro de 2017Hotel Crowne P laza - V i lamoura Algar ve

Enc ont ro Renal 20176 a 8 de Abr i l de 2017V ilamoura - Algar ve

XXXV I I I Cong resso Por t uguê s de Cardi ol og ia22 a 25 de Abr i l de 2017Palácio de Congressos do Algar ve- Herdade dos Salgados - Algar ve

XXI I I Cong resso Nacional de Medic ina Inter na25 a 28 de Maio de 2017Centro de Congressos da Alfândega do Por to - Por to

CONGRESSOS NACIO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ACC: Ame r ic an Col l ege of Cardiolog y Me e t ing17 a 19 de Março de 2017Washington, DC - USA

AS H: Ame r ic an S o ciet y of Hy pe r te nsi on M eet i ng13 a 17 de Maio de 2015Hilton Hotel New York - Nova Iorque - USA

ES H: Europe an S oci et y of Hy pe r te nsi on C ong ress16 a 19 de Junho de 2017Milão - I tá l ia

ES C: Europe an S o ciet y of Cardiolog y Con g res s26 a 30 de Agosto de 2017Barcelona - Espanha

EAS D: Europe a n As s ociat ion f or the S t udy of Diabet es Meet ing11 a 15 de Setembro de 2017Lisboa - Por tugal

AHA: Ame r ic an H ea r t Associ at ion Meet i ng11 a 15 de Novembro de 2017Anaheim - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2017


BARCELONA

NOVA IORQUE

FUNCHAL

ATENAS

1. Kurtz TW, Kajiya T. Di�erential pharmacology and benefit/risk of azilsartan compared to other sartans. Vasc Health Risk Mang 2012;8:133-43. Cao C, et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011 Jul; 13(7):467-72.

� Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurançsuspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO:ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “60” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 60 mg respetivamente.da hipertensão essencial em adultos. mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hiperteefeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 mestudos clinicos com doentes tratados durante ate 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamuma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reaçõestabelada de reações adversas:1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da vreatina pla1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer susnotificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos | Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa | Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 | Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage | E-mail: [email protected]. o titular de autorizção no mercado. Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.Medicamento sujeito a receita médica.

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TENSÃO - sphta.org.pt · 220mg (1 cápsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal...

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