Surtos de Febre Amarela no Estado de São Paulo, 2000 a 2010
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LEILA DEL CASTILLO SAAD Surtos de Febre Amarela no Estado de São Paulo, 2000 a 2010 Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. São Paulo 2015
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LEILA DEL CASTILLO SAAD
Surtos de Febre Amarela no Estado de So Paulo, 2000
a 2010
Dissertao apresentada ao Curso de
Ps-graduao da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo para obteno do ttulo de
Mestre em Sade Coletiva.
So Paulo
2015
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LEILA DEL CASTILLO SAAD
Surtos de Febre Amarela no Estado de So Paulo, 2000 a
2010
Dissertao apresentada ao Curso de
Ps-graduao da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo para obteno do ttulo de
Mestre em Sade Coletiva.
rea de concentrao: Programas e
servios no mbito da poltica de sade
Orientadora: Prof. Dr. Rita Barradas
Barata
So Paulo
2015
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FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Saad, Leila del Castillo Surtos de febre amarela ano estado de So Paulo, 2000 a 2010./ Leila del Castillo Saad. So Paulo, 2015.
Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de Ps-Graduao em Sade Coletiva.
rea de Concentrao: Programas e Servios no mbito da Poltica de Sade
Orientadora: Rita de Cssia Barradas Barata 1. Febre amarela 2. Epidemiologia 3. Zoonoses 4. Surto de
doenas/veterinria 5. Epidemias 6. Vigilncia epidemiolgica BC-FCMSCSP/40-15
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Agradecimentos
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e a Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo.
minha orientadora, Prof. Dra. Rita Barradas Barata, por me ensinar, orientar,
estimular a aprender e principalmente por servir de exemplo e inspirao.
Ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac da Coordenadoria
de Controle de Doenas / Secretaria de Estado de Sade de So Paulo, em especial aos
tcnicos da Diviso de Doenas Transmitidas por Vetores e Zoonoses, pela oportunidade de
realizao deste projeto.
Aos meus colegas e principalmente amigos, Jadher, Stiro e Renata, da stima turma do
Episus-SP pela amizade e parceria, sem vocs eu no teria conseguido.
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Saad. LDC. Surtos de Febre Amarela no Estado de So Paulo, 2000-2010. [dissertao].
So Paulo: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; 2015.
Resumo
Introduo: A partir do ano 2000, a febre amarela, que tinha sua circulao restrita s regies
Norte e Centro-Oeste, passou a ser detectada fora da rea considerada endmica do pas. Foi
possvel observar uma expanso da circulao do vrus, no sentido leste-sul, e sua presena
foi detectada em reas silenciosas h dcadas. O estado de So Paulo, que havia registrado o
ltimo caso de febre amarela silvestre em 1953, detectou em 2000, dois casos autctones da
doena. Desde ento, o vrus foi isolado em vetores, macacos e humanos. A doena continuou
a expandir sua rea de abrangncia, sendo registrada em reas onde a vacinao no era
recomendada, evidenciando a reintroduo do vrus no estado. Objetivos: Descrever e
caracterizar segundo tempo, lugar e pessoa, os surtos de febre amarela no estado de So
Paulo, de 2000 a 2010, bem como caracterizar os municpios com comprovada circulao
viral, segundo variveis demogrficas, socioeconmicas e ecolgicas, a fim de analisar a
tendncia da expanso da circulao do vrus, assim como determinar fatores que propiciam o
surgimento de casos humanos em reas consideradas indenes. Mtodos: Para descrever os
surtos de febre amarela, foram utilizados dados das investigaes realizadas pela Diviso de
Zoonoses e Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre
Vranjac, da Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, SP (CVE/SES-SP). Os dados foram
analisados utilizando-se o Microsoft Office Excel e o pacote estatstico Epi Info verso
3.5.3. Para comparar os municpios, foram selecionados trs grupos de comparao:
municpios com circulao viral, municpios adjacentes aos com circulao viral e municpios
do GVE de Bauru. Para cada municpio dos grupos de estudo foi construda uma srie
histrica das variveis analisadas, antes e aps a circulao do vrus. Os resultados foram
analisados utilizando o programa STATA 13.2 Resultados: Ocorreram trs surtos de febre
amarela autctone no estado com 32 casos e letalidade de 46,8%. Apenas duas variveis das
estudadas foram estatisticamente significantes diferenciando os trs grupos de comparao.
Nos trs surtos registrados no estado, de 2000 a 2010, a maioria dos casos era do sexo
masculino, com mediana de idade de 32 anos. Todos os casos eram no vacinados e tiveram
como local provvel de infeco a zona rural, sendo resultado da exposio ao ciclo silvestre
da doena. Ao comparar os municpios, no foi possvel, com o estudo proposto, identificar
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fatores que indicassem o porque da circulao do vrus em uma regio e no em outra, a no
ser a cobertura vacinal, a taxa de evapotranspirao e a direo dos ventos.Concluso: De
2000 a 2010 foram registrados trs surtos de febre amarela no estado de So Paulo, com trinta
e dois casos. A quase totalidade dos casos confirmados ocorreram em indivduos no
vacinados e nenhum caso foi observado em indivduo comprovadamente vacinado. As
condies scio demogrficas e ecolgicas no parecem ser suficientemente diferentes entre
os municpios com e sem circulao viral, para ter utilidade no monitoramento da
reintroduo da transmisso da febre amarela no estado de So Paulo. Apenas as taxas de
cobertura vacinal demonstraram ser importantes na probabilidade de ocorrncia de casos
espordicos ou surtos com circulao viral mais importante. Embora casos de reao adversa
possam ser associados a vacina, esta ainda se mostra como a melhor forma de prevenir a
doena e a circulao viral.
Descritores: Febre Amarela, epidemiologia, Surtos de febre amarela, Zoonoses, Epizootias,
Vigilncia Epidemiolgica.
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Saad. LDC. Surtos de Febre Amarela no Estado de So Paulo, 2000-2010. [dissertao].
So Paulo: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; 2015.
Abstract
Introduction: Since 2000, yellow fever, which had a limited circulation to the North and
Midwest, came to be detected outside the endemic area in the country. It was possible to
observe a virus circulation expansion in the east-south direction, and its presence was detected
in areas that have been silent for decades. The State of So Paulo, where the last case of
yellow fever was detected in 1953, identified, in 2000, two autochthonous cases of the
disease. Since then, the virus was isolated in vectors, monkeys and humans. The disease
continued to expand its circulation area, being recorded in areas where vaccination was not
recommended, showing the reintroduction of the virus in the state. Objectives: To describe
and characterize the yellow fever outbreaks in the State of So Paulo, from 2000 to 2010, and
to characterize the municipalities with proven viral circulation, according to demographic,
socio-economic and ecological variables in order to analyze the trend of virus circulation, as
well as determining factors that favor the emergence of human cases in areas considered
harmless. Methods: To describe the yellow fever outbreaks, the research data were performed
by Division of Zoonoses and Immunization of the Epidemiological Surveillance Center
"Professor Alexandre Vranjac," the State Department of Health, So Paulo, SP (DVZOO /
CVE / SES SP). Data were analyzed using Microsoft Office Excel and the statistical package
EpiInfo version 3.5.3. To compare cities, we selected three comparison groups:
municipalities with viral circulation, adjacent municipalities without viral circulation and
municipalities of Baurus GVE. For each municipality of the study groups, was built a time
series of variables before and after the circulation of the virus. The results were analyzed
using the program STATA 13.2. Results: There were three indigenous yellow fever outbreaks
in the state with 32 cases and fatality of 46.8%. Only two variables studied were statistically
significant, differentiating the three comparison groups. In the three outbreaks registered in
the State, from 2000 to 2010, most of the cases were male, with a median age of 32 years. All
cases were not vaccinated and have been exposed in rural area to the wild cycle of the disease.
Comparing the cities, it was not possible to identify factors that would indicate why the virus
circulation occurred in a region and not in another. Conclusion: From 2000 to 2010 were
recorded three outbreaks of yellow fever in the State of So Paulo, with thirty-two cases.
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Almost all confirmed cases occurred in unvaccinated individuals and no cases were observed
in individual proven vaccinated. Socio demographic and ecological conditions do not appear
to be sufficiently different between municipalities with and without virus circulation, to be
useful in monitoring the reintroduction of yellow fever transmission in the state of So Paulo.
Only vaccination coverage rates were important in the probability of occurrence of sporadic
cases or outbreaks more important viral circulation. Although adverse reaction cases can be
associated with the vaccine, this still shows how the best way to prevent disease and viral
circulation.
Descriptors: Yellow Fever, epidemiology, outbreaks of yellow fever, Zoonoses, Epizooties,
Epidemiological Surveillance.
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SUMRIO
1. Introduo ......................................................................................................................11
1.1 A febre amarela no mundo.........................................................................11
1.2 A febre amarela no Brasil...........................................................................15
1.3 Histria no Brasil e no estado de So Paulo...............................................17
1.4 Sistema de Vigilncia da febre amarela ....................................................19
1.5 Vacina ........................................................................................................24
1.6 Eventos adversos relacionados a vacina.....................................................35
1.7 Surtos recentes no Brasil e estado de So Paulo........................................29
2. Justificativa ..................................................................................................................31
3. Objetivo .......................................................................................................................32
3.1 Geral .....................................................................................................32
3.2 Especfico .............................................................................................32
4. Material e mtodos ......................................................................................................33
4.1 Tipo de estudo ...........................................................................................33
4.2 Local do estudo .........................................................................................33
4.3 Caracterizao dos surtos ..........................................................................33
4.4 Grupos de Estudo ......................................................................................34
4.5Caractersticas socioeconmicas e demogrficas dos
municpios........................................................................................................36
4.6 Caractersticas ecolgicas dos municpios.................................................36
4.7Aspectos ticos............................................................................................40
5. Resultados.....................................................................................................................41
5.1 Artigo 1. Surtos de febre amarela no estado de So Paulo, 2000 a
2010.................................................................................................................42
5.2 Artigo 2: Comparao de variveis sociais, demogrficas e ecolgicas de
municpios com e sem circulao de Febra Amarela no Estado de So Paulo,
2000 a 2010 ...................................................................................................59
6. Concluso..................................................................................................................85
Referncias....................................................................................................................87
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Anexo1.............................................................................................................................90
NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Pases com risco de transmisso da febre amarela...................................................15
Figura 2. Ciclos de transmisso da febre amarela...................................................................16
Figura 3. Fluxograma da vigilncia de febre amarela no estado de So Paulo.......................20
Figura 4. Expanso das reas de Recomendao da Vacina da febre amarela no Brasil.....22
Figura 5. reas de Recomendao da Vacina da febre amarela no Brasil........................23
Figura 6. Expanso das reas de Recomendao da Vacina da febre amarela no estado de So
Paulo..........................................................................................................................................30
Figura 7. Municpios escolhidos para compor o grupo de estudo........................................35
Figura 8.Metodologia de classificao de angulao do vento...........................................37
NDICE DE QUADROS
Quadro 1.Eventos adversos ps-vacinao contra febre amarela............................................28
Quadro2.Critrios para classificao do vento, segundo ngulo.............................................38
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1. INTRODUO
A febre amarela (FA) uma doena infecciosa aguda, febril e hemorrgica no
contagiosa que desde o sculo XVII responsvel por dizimar populaes na Amrica
do Sul e frica. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS),
acomete aproximadamente 200.000 pessoas no mundo por ano e causa em torno de
30.000 mortes, mantendo-se endmica nestes dois continentes, causando surtos ou
epidemias de impacto em sade pblica (MONATHI, 2001; REITER, 2010; OMS,
2008).
Embora seja uma doena imunoprevenvel, possuindo sua vacina alta eficcia, a
febre amarela ainda ocorre em regies de 33 pases da frica (23 destes com alto risco
de epidemia) e na Amrica do Sul (PAHO, 2002; PAHO, 2004; TAIUL, 2005).
Apesar das macias campanhas de vacinao (desde 1940) nestes dois
continentes, o cenrio epidemiolgico que vem se apresentando nos ltimos 20 anos
indica que a doena vem ressurgindo e se espalhando por locais no mundo, de onde
havia desaparecido. (MASCHERETTI, 2013; BRIAND, et. al., 2009; JOHANSSON, et.
al., 2012).
Compreender as diferentes manifestaes espaciais da febre amarela inclui ter
conhecimento das caractersticas do vrus, dos reservatrios, dos vetores, do hospedeiro
e do meio ambiente, no podendo ser descartada a importncia da ao humana na
produo e na dinmica da disperso complexa da doena (SIMPSON, 1996;
MONATH, 2006).
O vrus da febre amarela o prottipo da famlia Flaviviridae, famlia de outros
vrus responsveis por causar doenas no homem, de impacto em sade pblica, como o
vrus da Dengue, Vrus do Nilo Ocidental, Rocio e a Encefalite de Saint Louis
(BRIANT, HOLMES, BARRETT, 2007; VASCONCELOS, 2003, 2010; MONATH,
1996). A famlia Flaviviridae atualmente contm cerca de 70 vrus, a maior parte deles
transmitidos por artrpodes (VASCONCELOS, 2003; REITER, 2010).
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Seu genoma constitudo de RNA de fita simples no segmentado, de polaridade
positiva e com aproximadamente 11 kb de comprimento. O genoma completo possui
10.862 nucleotdeos que codificam 3.411 aminocidos (RICE et. al 1985;
VASCONCELOS 2003; WANG et. al 1996; CHAMBERS et. al 1990; ZANOTTO et.
al 1996).
O vrion mede cerca de 25-40nm de dimetro e envolvido pelo envoltrio
bilaminar de natureza lipoprotica, conhecido como envelope e que originrio da
clula hospedeira (VASCONCELOS 2003). A partcula ntegra mede cerca de 40-
50nm (CHAMBERS et al 1990; RICE et al 1985). A regio ORF do RNA viral
expressa a sntese de trs protenas estruturais (prM, E e C) e sete no estruturais (NS1,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5) (VASCONCELOS 2003). As protenas
estruturais codificam a formao da estrutura bsica da partcula viral; a protena prM
codifica o precursor da protena da membrana (M), a protena E d origem ao envelope,
enquanto a protena C codifica a formao do capsdeo viral. So a essas protenas que o
organismo humano responde durante uma infeco, com a produo dos anticorpos
inibidores da hemaglutinao (IH) contra as glicoprotenas do envelope e neutralizantes
(N) contra a protena C do capsdeo (ZANOTTO et. al 1996). Por outro lado, as
protenas no estruturais so responsveis pelas atividades reguladoras e de expresso
do vrus, incluindo replicao, virulncia e patogenicidade (CHAMBERS et. al 1990;
VASCONCELOS 2003).
Embora apenas um sorotipo do vrus amarlico seja reconhecido, estudos de
epidemiologia molecular revelaram que cepas do vrus da febre amarela isoladas na
frica e Amrica do Sul so geneticamente distintas e esto associadas a diferentes
regies geogrficas. Na frica, cinco gentipos foram identificados: Oeste da frica I,
Oeste da frica II, Leste da frica, Centro e Leste da frica, Angola (CHANG et al.,
1995; WANG et al., 1996; MUTEBI et al., 2001). Na Amrica do Sul dois gentipos
foram encontrados: Amrica do Sul I, que compreende cepas recuperadas do Brasil,
Panam, Colmbia, Equador, Venezuela e Trinidade e Amrica do Sul II, encontrado
em vrus isolados no Peru (WANG et al., 1996; BRYANT & BARRET, 2003).
As pequenas alteraes genticas entre as cepas da Amrica e da frica permitem
caracterizar dois e cinco gentipos, respectivamente, no se sabendo se um mais
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patognico que o outro (BRIANT, HOLMES, BARRETT, 2007; VASCONCELOS,
2003, 2010; MONATH, 1996).
A infeco pelo vrus da febre amarela pode produzir formas clnicas variando
entre formas leves, com sintomas inespecficos ou at mesmo inaparentes, e formas
graves caracterizadas por infeco sistmica, com comprometimento e leses em rgos
alvos (fgado e encfalo). Nas formas graves a letalidade da doena pode chegar a 46%
(VERONEZI 1996).
No homem, aps a introduo na circulao pela picada do vetor, o vrus atinge os
linfonodos regionais em poucas horas e desaparece da circulao nas 24 horas
seguintes. Nos linfonodos, o vrus amarlico infecta preferencialmente clulas linfoides
e macrfagos, realizando o ciclo replicativo (VERONEZI 1996). Posteriormente, as
partculas virais liberadas pelas clulas linfides so levadas pelos vasos linfticos
corrente sangunea, iniciando o perodo de viremia, e por essa mesma via atinge o
fgado.
A leso nos hepatcitos caracterizada principalmente por necrose de coagulao
hialina, com pouco processo inflamatrio (VERONEZI 1996). Algumas vezes no se
encontram clulas inflamatrias, especialmente nas reas onde a apoptose mostra-se
mais evidente (MONATH 2001). O quadro heptico tpico, com corpsculos de
Councilman-Rocha Lima e necrose mdio-zonal, constitui-se em evento tardio,
tornando-se evidente nas 24 a 48 h que antecedem o bito. (VASCONCELOS 2003).
A apresentao clnica varia de acordo com a viremia, esta pode ser de algumas
horas at dois dias nas formas frustras e leves, e de cinco a sete dias nas formas mais
graves (VERONEZI 1996). A durao da viremia coincide com o incio do perodo
prodrmico da enfermidade, quando ocorre principalmente a febre, e constitui a fase em
que o sangue humano torna-se infectante para os vetores (MONATH 2001;
VASCONCELOS 2001, VERONEZI 1996).
O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia
heptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial
prodrmico (infeco) e um toxmico que surge aps uma aparente remisso e, em
muitos casos, evolui para bito em aproximadamente uma semana (VERONEZI 1996;
MONATH 2001, MINISTRIO DA SADE 2005).
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O perodo de infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais
como febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e
vmitos. Aps os primeiros sintomas, a doena pode ter um perodo de remisso, que
caracteriza-se pelo restabelecimento da temperatura normal e diminuio dos sintomas,
provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas ou no mximo
um a dois dias (FIGUEIREDO 2006, VERONEZI 1996).
Aps a aparente melhora do paciente, ocorre o perodo toxmico da doena, onde
reaparecem a febre, a diarreia e os vmitos com aspecto de borra de caf. nessa fase
onde ocorre a insuficincia hepato-renal, caracterizada pela ictercia, oligria, anria e
albuminria, acompanhada de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes,
otorragias, hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa)
e prostrao intensa, alm de comprometimento do sistema nervoso central, com
obnubilao mental e torpor, evoluindo para o coma e morte. O pulso torna-se mais
lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso-temperatura conhecida
como sinal de Faget, sinal clssico da doena (MONATH 2001; VASCONCELOS
2003; BARRET & HIGGS 2007; FIGUEIREDO 2006, VERONEZI 1996).
1.1 A febre amarela no mundo
A forma silvestre endmica em regies tropicais da frica e das Amricas.
Casos da enfermidade tem sido reportados entre os paralelos 12N e 12S
(VASCONCELOS,2003; BRIAND, 2010). Mais de 46 pases localizados nestes dois
continentes possuem reas de risco de transmisso da doena (VASCONCELOS et. al.,
1999; BRASIL, 2010).
no continente africano onde se localizam mais de 90% dos casos notificados
anualmente a OMS (MONATH, 2001, 2006). Nas Amricas, entre os anos de 1970 e
2001, foram notificados 4.543 casos de febre amarela, na Amrica do Sul, todos da
forma silvestre. O Peru, com 2.341 casos (51,5%) e a Bolvia com 912 casos (20,1%)
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so os dois pases que mais reportaram casos. O Brasil ocupa o terceiro lugar com 849
casos (18,7%) notificados no perodo (PAHO, 2002, 2004; CDC 2000; BRASIL, 2010)
Fonte: OMS, 2008.
Figura1. Pases com risco de transmisso da febre amarela no mundo, OMS 2008.
1.2 A febre amarela no Brasil
So descritos dois padres epidemiolgicos distintos de transmisso da febre
amarela no Brasil: o padro silvestre ou da mata e o ciclo de transmisso urbana pelo
Aedes aegypti (SIMPSON, 1996; VASCONCELLOS, 2010).
O Brasil possui uma extensa rea enzotica para febre amarela silvestre, onde
anualmente ocorrem casos da doena em indivduos no vacinados que entram em
contato com o ciclo natural de transmisso da doena (VASCONCELOS, 2003;
BRASIL, 2010).
Muitas epidemias so precedidas de epizootias em macacos, fato que
frequentemente ocorre de maneira despercebida. Assim, a infeco do ser humano no-
imunizado ocorre de forma acidental, ao entrar em contato com este ciclo natural nas
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reas endmicas com circulao viral (VASCONCELLOS, 2010; SARAIVA, et al.,
2013).
O ciclo silvestre se caracteriza pelos primatas no humanos (PNH) (macacos)
atuando como fontes de infeco e hospedeiros habituais e o homem como hospedeiro
acidental (MONATH, 1988; BRASIL, 2010).
O ciclo silvestre se mantm entre primatas no humanos e mosquitos silvestres
principalmente os pertencentes aos gneros Haemagogus e Sabethes (BRASIL; 2014),
que habitam as copas das rvores. J no ciclo urbano o principal transmissor do vrus
so os mosquitos do gnero Aedes e o homem atua como nica fonte de infeco para
estes vetores (TAUIL, 2005).
Fonte: SVS, 2009.
Figura 2. Ciclos de transmisso da febre amarela.
Em intervalos cclicos de cinco a sete anos, a febre amarela silvestre pode
aparecer em surtos, consequentes a epizootias em macacos. Nestes animais, a doena
distribui-se periodicamente em intervalos suficientes para o surgimento de novas
populaes suscetveis (BRASIL, 1999, 2014; VASCONCELOS, 2003).
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Embora ainda no se tenha clareza sobre a importncia epidemiolgica, existem
evidncias de que outros animais, como marsupiais arboreais, possam agir como
hospedeiros durante ou aps grandes epizootias que esgotem a populao smia
suscetvel (BRASIL, 2014; VAN ROOSMALEN, 2002).
No Brasil, a doena atinge mais frequentemente os indivduos do sexo
masculino, principalmente os maiores de 15 anos, sendo este o grupo de maior
exposio profissional relacionada penetrao em ambientes silvestres das reas
endmicas e de transio. Assim, a doena observada com maior frequncia nos meses
de janeiro a abril, quando se observam elevados ndices pluviomtricos e de densidade
vetorial, coincidindo com a poca de maior atividade agrcola do pas
(VASCONCELOS, 2003; BRASIL, 2005).
1.3 Histrico no Brasil e no estado de So Paulo
Entre as ltimas dcadas do sculo XIX e os primeiros anos do sculo XX, a
febre amarela foi o agravo de maior importncia e impacto para a sade pblica do pas
(LWY, 2006).
, em 1685, no Recife, de onde provm os primeiros relatos confiveis de uma
doena que causava febre e o enfermo botava ferrugem pela boca. Nesta poca, houve
epidemias em Recife e outras cidades do Pernambuco, e a hiptese mais plausvel a de
que um barco procedente de So Tom, na frica, com escala em So Domingos, nas
Antilhas, onde grassava a enfermidade, tenha introduzido a doena no Brasil
(BENCHIMOL, 1999; FRANCO, 1976).
No ano seguinte foram relatados casos da doena na Bahia. No existem mais
evidncias de ocorrncia de epidemias no perodo colonial. Em 1849 a doena voltou a
assolar a Bahia, onde casos foram registrados em diversas regies litorneas,
transformando-se em enorme preocupao para as autoridades porturias
(BENCHIMOL, 1999; FRANCO, 1976).
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No Brasil, nos anos de 1849 a 1861 a doena se propagou de norte a sul do Pas,
eclodindo em quase todas as provncias do Imprio. A primeira grande a epidemia a
atingir o sudeste do pas foi registrada em 1849 no Rio de janeiro (BENCHIMOL, 1999;
FRANCO, 1976).
No estado de So Paulo o primeiro relato de surto da doena foi na cidade de
Santos, provavelmente introduzida pelo porto da cidade. Ento, a partir de 1850, a
cidade foi constantemente atingida por surtos. Em todos os veres, a cidade sofria com
a reintroduo da doena trazida pelos tripulantes dos navios recm chegados"
(TEIXEIRA, 2001; FRANCO, 1976).
No ano de 1889, uma grande epidemia se instalou na cidade, seguindo em
direo ao oeste do Estado, alcanando a cidade de Campinas, que sofreu com
sucessivas epidemias em 1889, 1890, 1892, 1896 e 1897 (RIBEIRO, 1993). A partir dai
a doena avanou sobre o interior do Estado, sendo registrados surtos em Araraquara
(1895-1898) e em diversas cidades do oeste paulista (1898-1904) (TEIXEIRA, 2001;
RIBEIRO, 1993).
Em janeiro de 1901 Emlio Ribas deu incio em Sorocaba, a primeira campanha
contra o mosquito transmissor. Tinha como objetivo evitar a volta da doena que havia
causado uma epidemia de dezembro de 1899 a junho de 1900 (FRANCO, 1976;
LWY, 2006).
Em 1942 foi registrado o ltimo caso de febre amarela urbana no Brasil, no
municpio de Sena Madureira no Acre (MONATH, 1988; LWY, 2006).
Desde ento a febre amarela silvestre permaneceu endmica na Regio Norte do
pas, registrando epidemias/epizootias em intervalos cclicos de cinco a sete anos, e,
esporadicamente na regio centro-oeste e mais raramente na regio Sudeste (BRASIL,
2005). Porm, desde 1998a doena voltou a ser registrada fora da rea endmica
(RIBEIRO, 2009; BRASIL, 2009). Foi possvel observar um aumento progressivo da
rea de circulao do vrus, com expanso da rea de ocorrncia de casos alm da rea
enzotica, de fronteira, de circulao viral. Assim, regies no tradicionais de
ocorrncia da doena, confirmaram a ocorrncia de casos, como os estados do Rio
Grande do Sul, Paran (BRASIL, 2005) e Minas Gerais (FILIPPIS et. al., 2002).
-
19
Aps aproximadamente cinquenta anos sem registrar casos autctones da doena
(em 1953 havia sido relatado o ltimo caso de febre amarela silvestre no Estado), no
ano 2000 foram detectados dois casos autctones de febre amarela silvestre na regio de
fronteira com o Mato Grosso do Sul, nos municpios de Santa Albertina e Ouroeste. Em
2003 foi registrada suspeita de epizootia por febre amarela em Miguelpolis, porm,
esta no teve seu diagnostico esclarecido, pois quando as carcaas de primatas foram
encontradas, j estavam em avanado estado de decomposio, impossibilitando o
diagnstico etiolgico (TEIXEIRA, 2001; BRASIL, 2008; BRASIL, 2009;
MASCHERETTI, 2013; ROCCO, 2003).
1.4 Sistema de vigilncia da febre amarela no Brasil e no estado de So Paulo
At 1999 a vigilncia da febre amarela era baseada exclusivamente na ocorrncia
de casos humanos. A partir daquele ano, com a observao da ocorrncia de epizootias
em vrios municpios de Tocantins e Gois e com o subsequente aparecimento da
doena nas populaes humanas, tais eventos passaram a ser considerados como
sinalizadores de um potencial risco (evento sentinela) de febre amarela silvestre
(BRASIL, 2005).
Com o intuito de ampliar a eficincia da vigilncia dos casos de febre amarela
bem como das epizootias, foi implantado o sistema de notificao e investigao das
epizootias de primatas no humanos, visando deteco precoce da circulao do vrus
e possibilitando uma eficiente resposta dos rgos de sade pblica (BRASIL, 2014;
BRASIL, 2005).
Este sistema tem se mostrado eficiente, detectando a circulao do vrus
amarilico antes mesmo da ocorrncia de casos humanos. Todos os anos so notificadas
epizootias (notificadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade),
possibilitando assim adoo de medidas que vem evitando a ocorrncia de surtos da
doena na populao humana (BRASIL, 2008; BRASIL, 2014).
-
20
Figura 3. Fluxograma da vigilncia de febre amarela no estado de So Paulo, 2014.
*Quando a cobertura vacinal da populao do municpio for menor do que 100%
(1 Instituto Adolfo Lutz (IAL); 2 Diviso de Zoonoses / Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac(CVE), Vigilncia Epidemiolgica Macro-
regional e Municipal; 3 Superintendncia de Controle de Endemias SUCEN; 4
Diviso de Imunizaes (CVE).)
Caso de PNH
suspeito
Caso humano
suspeito
Vigilncia Epidemiolgica Vigilncia laboratorial
Caso confirmado
Avaliao Eco-
epidemiolgica,,
Inqurito
Entomolgico
Definio do Local Provvel de Infeco
Controle de
Vetores Urbanos
Definio dos municpios com
Recomendao de vacinao contra
FA ,,,4
Bloqueio
Vacinal casa-casa4
Campanha de
vacinao4 *
-
21
A partir da notificao de um caso suspeito (humano ou em PNH) so ativadas:
a vigilncia laboratorial para diagnstico laboratorial e confirmao do caso;
investigao epidemiolgica, para definio de local provvel de infeco e
comprovao da autoctonia do mesmo (BRASIL, 2011).
Com a confirmao laboratorial do caso, so desencadeadas: a avaliao
ecoepidemiolgica e o inqurito entomolgico para caracterizao do potencial
epidemiolgico dos locais provveis de infeco e delimitao da rea de risco para
transmisso da febre amarela silvestre (BRASIL, 2011).
Assim que confirmado um caso (humano ou em primatas no humanos),
recomendada uma avaliao da cobertura vacinal da rea, alm de bloqueio vacinal,
casa a casa, em zona rural situada at 30 km do local provvel de infeco. So
realizadas tambm intensificao da vacinao em zonas urbanas localizadas dentro
deste raio. A delimitao da rea de recomendao de vacinao pode ser expandida de
acordo com vulnerabilidade de populaes residentes prximas mesmo que localizadas
fora deste raio predefinido (BRASIL, 2011).
A cobertura vacinal das reas com recomendao de vacina amarlica preconizada
pelo ministrio da sade - Programa Nacional de Imunizao (PNI)- de 100% da
populao.
At 2008, eram admitidas trs reas epidemiolgicas de risco da febre amarela:
rea endmica, rea de transio (tambm conhecida como epizotica ou de
emergncia) e rea indene (COSTA et al., 2002; BRASIL, 2001; BRASIL, 2005).
A rea endmica inclua as regies Norte, Centro Oeste e o Estado do Maranho.
Essa rea correspondia a mais de 2/3 do territrio nacional, onde vivia uma populao
aproximada de 30 milhes de habitantes (BRASIL, 2008; VASCONCELOS, 2003). Na
rea endmica estima-se que cerca de 95% da populao j tenha sido vacinada contra a
febre amarela (VASCONCELOS, 2003). Estimativas similares de cobertura vacinal so
observadas na rea de transio. J na rea indene, a cobertura vacinal se mantm baixa
ou praticamente nula (COSTA et. al., 2002; BRASIL, 2014).
Com o significativo aumento na ocorrncia e circulao do vrus da febre amarela,
a rea epizotica aumentou, passando a incluir alm da parte ocidental de Minas Gerais,
So Paulo e Paran, classicamente consideradas reas de risco, as partes ocidentais dos
-
22
Estados do Piau e Bahia no Nordeste, Santa Catarina e Rio Grande do Sul na regio Sul
(BRASIL, 2008; BRASIL 2005).
Figura 4. Expanso das reas de recomendao da vacina de febre amarela.
Brasil, 2000 a 2009.
O carter dinmico da doena vem exigindo anlises peridicas. No final de 2008,
a ocorrncia da doena em locais onde a vacina no era recomendada fez com que o
Ministrio da Sade realizasse uma nova avaliao, onde as reas denominadas
endmicas, de transio e indene foram reclassificadas a partir desde ano em apenas
duas reas epidemiologicamente distintas: rea com recomendao da vacina (ACRV),
(com comprovada circulao do vrus) e rea sem recomendao da vacina (ASRV)
(BRASIL, 2009; BRASIL 2014; MASCHERTI et al., 2013).
Fonte: SVS, 2009
-
23
Fonte : SVS, 2009
Figura 5. Distribuio das reas com e sem recomendao da vacina de febre amarela.
Brasil, 2009.
Ao monitorar intensamente as reas suspeitas o sistema visa a deteco precoce
dos casos, possibilitando medidas rpidas e eficientes no controle da doena, alm de
ampliar o alerta de vacinao das populaes sob risco (BRASIL, 2009b; BRASIL;
2014)
-
24
1.5 Vacina
Os estudos para viabilizao da vacina contra febre amarela s avanaram a partir
do isolamento do seu agente etiolgico, em 1927, por pesquisadores do Pasteur
Institute, no Senegal e Rockefeller Comission Laboratory, na Nigria (MONATH,
2004; LWY, 2006). A proteo atravs da vacina s se tornou possvel a partir de
1930 e constitui at hoje, o mtodo mais importante para controlar a doena
(CAMACHO et al., 2004).
A vacinao contra a febre amarela no continente africano foi iniciada nos anos
40, com a cepa viral da linhagem francesa. No Brasil, a vacinao foi instituda no
mesmo perodo, porm, a cepa 17D foi a eleita para utilizao(MONATH, 2004;
BENCHIMOL, 1999). Durante as dcadas de 1950 e 1960, dvidas sobre a segurana
da vacina produzida com a cepa francesa surgiram, pois foi detectada alta incidncia de
doena neurotrpicaps-vacinal em crianas imunizadas com esta variante. A produo
e uso desta vacina cessaram em 1982 (MONATH, 2004).
Todas as vacinas contra febre amarela utilizadas atualmente derivam da cepa do
vrus da febre amarela 17D. Durante a fase inicial de sua produo nos Estados Unidos
e no Brasil, duas grandes linhagens da cepa foram criadas e utilizadas para a produo
da vacina (cepas 17D-204 e 17D respectivamente) (BARRETT, 2009; MONATH,
2004;BENCHIMOL, 2001).
A Organizao Mundial de Sade recomenda atualmente a utilizao das
subcepas 17D e 17DD, que possuem pequenas variao nos controles de sequncias dos
nucleotdeos virais, e nos nveis de passagens em sries,atravs do sistema de lote de
sementes. Este sistema foi adotado a partir da dcada de 1940, e buscava minimizar
alteraes indesejadas nas propriedades biolgicas da vacina. Os anticorpos protetores
induzidos pela vacina so correlacionados com resistncia a infeco, e tm longa
durao, possivelmente persistindo durante toda a vida (CAMACHO et al, 2004;
MONATH 2004).
A vacina 17D passou a ser utilizada na rotina para viajantes e residentes de zonas
endmicas, assim, mais de 540 milhes de pessoas j receberam doses do
-
25
imunobiolgico, que foi considerado durante muitos anos como uma das vacinas mais
efetivas j produzidas ( MONATH, 2004; BARRETT, 2009).
Produzida no Brasil desde 1937, primeiramente pelo Instituto Oswaldo Cruz e,
posteriormente, pelo instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, a
vacina de linhagem 17D cultivada em ovos embrionados Specific Pathogen Free de
galinha, constituda por vrus vivos atenuados, derivados de uma amostra africana do
vrus selvagem, denominada Asibi (BENCHIMOL, 1994; BRASIL, 2008).
A vacina 17D efetiva contra todos os gentipos do vrus da febre amarela, sendo
eficaz nos dois continentes onde a doena endmica. Existem sete fabricantes da
vacina em todo o mundo, porm, somente trs pases, Brasil, Frana e Senegal
produzem quantidades suficientes para serem utilizadas no Programa de Imunizao
Estendido (Expand Program Immunization- EPI), ou em vacinaes de emergncia
(MONATH, 2008, OMS, 2008).
1.6 Eventos adversos relacionados a vacina de febre amarela
Como bem sucedido controle, em vrios pases, de algumas doenas
transmissveis, principalmente as imunoprevenveis, baseados em exitosos programas
de vacinao, uma situao delicada surge: a ocorrncia de eventos adversos ps-
vacinao (EAPV). Complicaes associadas administrao dos imunobiolgicos se
tornam mais evidentes, j que a percepo do risco de adoecer se torna menor
(WALDMAN et al., 2011; WHO, 1997).
No Brasil, o sistema de notificao de eventos adversos ps vacinao foi
implantado no ano 2000, com o propsito de avaliar sistematicamente os riscos
advindos da vacinao, e, sendo este sistema passivo, o nmero de notificaes pode
subestimar a incidncia, principalmente para as formas no graves (BRASIL, 2008;
WALDMAN et al., 2011).
-
26
Embora anteriormente considerada como uma das vacinas de vrus vivo atenuado
mais segura a 17DD pode induzir efeitos adversos aps sua administrao, classificados
em leve, moderado ou grave (MONATH, 2008; BRASIL 2008).
Os sintomas leves, incluem dor local, inflamao, cefaleia de fraca intensidade,
mialgia, dor lombar e elevao transitria de transaminases, que costumam ocorrer entre
2 e 11 dias aps a vacinao. A anafilaxia secundria vacina contra febre amarela
outro aspecto relevante, sendo usualmente atribuda alergia ao ovo ou gelatina
utilizada em sua produo (CAMACHO ET AL, 2004; BRASIL, 2008).
So descritos basicamente dois eventos adversos graves relacionados vacina, a
doena neurotrpica e a doena viscerotrpica. A primeira descrita como a
neuroinvaso do vrus atenuado, causando um quadro de encefalite grave. J o quadro
viscerotrpico causa uma infeco sistmica, e tem curso semelhante ao da doena
silvestre na sua forma grave, com taxas de 60% de letalidade (BARRET e TEWEN,
2009; BRASIL, 2008).
O quadro viscerotrpico vem sendo mais estudado desde 2001, quando relatrios
publicados indicaram que a vacina pode causar uma doena multissistmica grave
(YEL- AVD), muitas vezes fatal, que se assemelha doena que a vacina deveria
impedir (STEPHEN; 2014; MARTINS, 2014; ENGEL et al, 2014).
O sequenciamento gentico dos vrus recuperados de pessoas com YEL-AVD
idntico ao das cepas vacinais correspondentes. Isso sugere que a YEL-AVD parece
estar mais relacionada s condies do hospedeiro, que no capaz de controlar a
replicao do vrus vacinal, do que s mutaes do vrus vacinal (HAYES, 2010).
Grupos de risco potenciais para YEL- AVD incluem homens idosos, mulheres
entre as idades de 19 e 34 anos, pessoas com uma variedade de doenas autoimunes,
indivduos que foram timectomizados por causa de timoma, lactentes e crianas 11
anos (BRASIL, 2008; HAYES, 2010).
Cerca de 77% (49/64) dos casos conhecidos e 76% (32/42) das mortes so
observados nos grupos de risco conhecidos. A taxa de letalidade global de 66%
(42/64) com uma taxa de 80% (12/15) em mulheres jovens, em contraste com 50%
-
27
(13/26) em homens 56 anos de idade (STEPHEN; 2014; MARTINS; 2014; HAYES,
2010).
De acordo com os dados do sistema de notificaes de eventos adversos houve
1.994 efeitos adversos vacina contra febre amarela reportados no perodo de 2000-
2008, quando 101.564.083 doses da 17DD foram aplicadas (BRASIL, 2008). Os
eventos adversos vacina ocorrem com maior frequncia aps a administrao da
primeira dose. Houve 0,023 casos de choque anafiltico, 9 casos de hipersensibilidade e
0,84 episdios de YEL-AND a cada 1.000.000 de doses aplicadas. Foram identificados
26 casos de doena viscerotrpica (BRASIL 2008; OLIVEIRA et al, 2013).
Em campanhas de imunizao em massa, a frequncia de notificaes de eventos
adversos ps vacinao, associadas vacina contra febre amarela, tem sido maior do
que na rotina, particularmente em reas onde a vacina no era aplicada anteriormente.
Inmeros relatos ao Programa Nacional de Imunizao e ao produtor da vacina contra
febre amarela tm revelado que eventos adversos podem ser decorrentes de problemas
tcnicos e vacinao de indivduos com contra indicao para a vacina, que podem
expor os vacinados a um risco maior de eventos adversos (BRASIL, 2008).
-
28
Evento adverso
ps vacinao
(EAPV)
Descrio
Tempo entra a
vacinao e o
EAPV
Frequncia Conduta Observao
Manifestaes
locais
Dor, eritema e
endurao por 1
a 2 dias
1-2 dias ~4%
Notificar
abscessos, leses
extensas ou com
limitao de
movimentos e
casos no graves
nocontraindica
revacinao
Manifestaes
gerais
Febre, mialgia e
cefalia.
Sintomas leves
por 1-2 dias
A partir do 3
dia
-
29
1.7 Surtos recentes no Brasil e estado de So Paulo
A partir 1998 a doena voltou a eclodir pelo pas. Foram detectados focos da
doena em reas at ento consideradas indenes e a ocorrncia de surtos nos estados do
Par, Tocantins e no Parque Nacional da Chapada dos Veadeiros, em Gois, em 2000.
Desde ento, h relatos de transmisso nos estados do Acre, Amazonas, Bahia, Gois,
Minas Gerais, Mato Grosso, Par, Tocantins e no Distrito Federal (RIBEIRO, 2009;
BRASIL, 2009).
A ocorrncia da febre amarela silvestre se expande entre 2008 e 2009 a vrios
estados e reas do pas consideradas indenes, alarmando os rgos de sade. Essa
situao passou a ser caracterizada como uma emergncia de sade pblica nacional
(ESPIN), baseado no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI-2005) (BRASIL,
2009b).
Na mesma poca em que ocorriam epizootias em So Paulo, estes eventos
tambm estavam ocorrendo no Rio Grande do Sul. Embora o alerta inicial para uma
possvel reemergncia da febre amarela tenha sido dado em outubro de 2008, quando
foram comunicadas e diagnosticadas as primeiras epizootias, casos humanos s
aconteceram em dezembro de 2008, se estendendo at a semana epidemiolgica 16 (25
de Abril), sendo os ltimos casos registrados nas reas agora consideradas de transio
em So Paulo e Rio Grande do Sul (BRASIL 2008b; BRASIL 2009a).
Ainda haveria mais casos confirmados, porm em regies consideradas
endmicas, em Minas Gerais e Mato Grosso, nas semanas epidemiolgicas 21(18 a
24/05/2008), 34(17 a 23/08/2008) e 37 (07 a 13/09/2008) respectivamente (BRASIL
2008a; BRASIL2009a,b; RIBEIRO, 2009).
Os casos humanos autctones de febre amarela silvestre em territrio paulista
ocorreram preponderantemente at os primeiros anos da dcada de 1950. Aps um
longo perodo sem registro de casos no estado, dois casos autctones ocorreram no ano
de 2000, tendo os municpios de Santa Albertina e Ouroeste, localizados na regio de
Jales (Noroeste do estado), como locais provveis de infeco (BRASIL, 2009b;
ROCCO et al., 2003; MORENO et al., 2009).
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30
Nas regies noroeste e sudoeste do estado de So Paulo, a vacinao contra a
febre amarela era recomendada na rotina desde 1986, j que a regio faz fronteira com
outros estados de comprovada circulao viral. Entretanto, a febre amarela silvestre
expandiu seu territrio progressivamente; podendo-se observar um aumento gradual de
casos prximos das fronteiras tradicionais da zona endmica (BRASIL, 2014; ROCCO,
2003; COIMBRA T.L. 2003; MORENO E.S, 2008; MASCHERETI, 2013).
Em 2003 foi implantada a vigilncia passiva de bitos de primatas no humanos
no estado, em parceria com os Centros de Controle de Zoonoses municipais, Secretarias
Municipais de Sade, Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN), policia
ambiental e faculdades de medicina veterinria. Entre 2004 e 2007, no foi registrada a
ocorrncia de morte de primatas no humanos em So Paulo (BRASIL, 2014;
MORENO et al., 2009).
Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac Diviso de doenas transmitidas por
artrpodes e zoonoses/Imunizao, 2009.
Figura 6. Expanso da rea de recomendao de vacina de febre amarela no estado de
So Paulo. So Paulo, 2010.
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31
2. JUSTIFICATIVA
Aps aproximadamente meio sculo de silncio epidemiolgico, o Estado de So
Paulo voltou a detectar casos autctones da enfermidade. Apesar dos esforos para
vacinar as populaes em reas consideradas de risco no estado, o vrus continuou a
ampliar sua rea de circulao. Assim, as reas consideradas de risco, e
consequentemente com recomendao da vacina, foram ampliadas na medida em que
uma nova localidade era detectada com a presena do vrus da febre amarela. Nesta
perspectiva, casos graves de reao vacina, (que j fora considerada como uma das
vacinas mais seguras de vrus vivo atenuado j formulada) (MONATH, 2008), surgiram,
colocando em pauta a discusso do risco de adoecer por febre amarela X riscos
atribudos vacinao.
Tendo em vista a clara expanso da circulao do vrus da febre amarela no estado
de So Paulo este estudo pretende descrever o comportamento da doena desde a sua
reintroduo no estado, no ano 2000, assim como discutir formas de monitoramento da
disseminao de infeco que permitam ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica uma
atuao mais oportuna, sem necessariamente ampliar a rea recomendada de vacinao
no estado.
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32
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Estudar as condies que possibilitaram a ocorrncia de novos surtos de febre
amarela silvestre no estado de So Paulo no perodo de 2000 a 2010.
3.2 Especfico
Descrever e caracterizar os surtos humanos de febre amarela no estado de So
Paulo no perodo de 2000 a 2010.
Analisar a tendncia das variveis socioeconmicas e demogrficas de interesse
para a ocorrncia de febre amarela nos municpios com circulao viral comprovada.
Analisar a tendncia das variveis ecolgicas relacionadas ao risco de circulao
viral.
Comparar as tendncias observadas para as variveis socioeconmicas,
demogrficas e ecolgicas entre municpios com e sem circulao viral.
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33
4. MATERIAL E MTODOS
4.1 Tipo de estudo
Estudo descritivo utilizando dados secundrios.
4.2 Local do estudo
O estado de So Paulo possui 645 municpios distribudos em uma rea territorial
de 248.209,3 km, o que representa 2,91% do territrio brasileiro. Detm a maior
populao do pas, estimada em 44.035.304 habitantes (2014), dos quais 95,94% vivem
em reas urbanas. A densidade demogrfica de 166,23 habitantes por km (IBGE
2014).
4.3 Caracterizao dos surtos
Fonte de Dados: As informaes para o estudo foram obtidas por meio dos dados
existentes referentes s investigaes epidemiolgicas dos casos e epizootias
confirmados de febre amarela no estado de So Paulo, que esto disponveis na Diviso
de Zoonoses e Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre
Vranjac, dados do Programa Nacional de Controle de Febre Amarela do Ministrio da
Sade, dados de Vigilncia Entomolgica da Superintendncia de Controle de
Endemias do Estado de So Paulo (SUCEN).
Os surtos foram descritos conforme ano de ocorrncia, nmero de casos
autctones, letalidade, distribuio dos casos por sexo, faixa etria, condies da
exposio ao vrus, critrio de confirmao diagnstica, local provvel de infeco,
situao vacinal, hospitalizao, presena de epizootias de primatas no humanos e
isolamento do vrus em vetores.
-
34
4.4 Grupos de estudo
Para analisar as caractersticas demogrficas, socioeconmicas e ambientais que
poderiam estar associadas circulao viral foram constitudos trs grupos de
municpios:
Grupo 1-Municpios com comprovada circulao viral no Estado de So Paulo
entre 2000 e 2010:Avar, Bady Bassitt, Buri, Itapetininga, Itatinga, LusAntnio,
Mendona, Nova Aliana, Ouroeste, Piraju, Santa Albertina, Sarutai, So Carlos,
Tejup e Urups.
Grupo 2-Municpios adjacentes aos municpios com comprovada circulao do
vrus da febre amarela e que no apresentaram evidncia de circulao viral:
Angatuba, Arandu, Campina do Monte Alegre, Cerqueira Csar, Cravinhos, Fartura,
Guatapar, Ibir, Irapu, Ita, Jos Bonifcio, Mespolis, Novo Horizonte,
Paranapanema, Populina, Potirendaba, Sales, Santa Rita do Passa Quatro e Timburi. A
seleo desses municpios seguiu metodologia adotada por Moreno e Barata (12) em
estudo anterior.
Grupo 3-Municpios localizados em rea de recomendao da vacina, porm sem
circulao do vrus da febra amarela na mesma regio do Estado:Foram
selecionados para fazer parte deste estudo municpios localizados no Grupo de
Vigilncia Epidemiolgica (GVE) XV- Bauru, pois esse se encontra entre quatro
GVES com comprovada circulao viral (Ribeiro Preto e Araraquara em 2008,
Botucatu e Itapeva em 2009), rea de recomendao de vacina, porm a cobertura
vacinal nestas reas manteve-se baixa a partir de 2000, e, apesar destas caractersticas, a
rea no possui registro de circulao do vrus:Arealva, Bocaina, Duartina, Guaiara,
Getulina, Itapu, Iacanga, Ja, Mineiros do Tiet, Piratininga e Torrinha.
-
35
Figura 7. Composio dos trs grupos de estudo
-
36
4.5. Caractersticas socioeconmicas e demogrficas dos municpios
Fonte: Os dados scio demogrficos foram obtidos de fontes oficiais, como o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Fundao SEADE.
Variveis:
- Populao Masculina Rural economicamente ativa
- ndice de desenvolvimento humano municipal (idhm)
- Taxa de urbanizao
Anlise: anlise de varincia ANOVA oneway segundo os grupos de municpios
e os anos para as quais as informaes eram disponveis, com a correo de Bonferroni.
As anlises foram realizadas no programa STATA 13.2
4.6 Caractersticas ambientais dos municpios
Escolha das Variveis
As variveis foram selecionadas a partir dos resultados do estudo realizado por
Moreno e Barata (2012) adaptadas a este estudo. Foram consideradas apenas as
variveis que nesse estudo anterior apresentaram significncia estatstica na comparao
entre municpios com e sem circulao viral: distncia para unidade de conservao,
direo dos ventos dominantes, proporo de mata ciliar, distncia para rota de trfico
de animais silvestres e umidade.
Distncia para Unidade de Conservao:
Para cada municpio dos grupos de anlise foi calculada, em quilmetros,
distncia para a Unidade de Conservao da Biodiversidade do estado de So Paulo
mais prxima. A medio de distancias foi realizada utilizando o software livre
Terraview.
Fonte de dados: Instituto Florestal de So Paulo Base de dados georreferenciada do
estado de So Paulo. Disponvel na internet atravs do site: http://iflorestal.sp.gov.br
http://iflorestal.sp.gov.br/
-
37
Direo dos ventos dominantes:
Esta caracterizao foi baseada na classificao dos ventos predominantes da
regio como oriunda ou no de local com registro de circulao do vrus da febre
amarela. Estes dados foram categorizados em relao a sua direo. Assim, os
municpios foram classificados em trs nveis de acordo com angulao de seu ponto
centride em relao aos ventos predominantes oriundos dos trs municpios mais
prximos com comprovada circulao do vrus da febre amarela. Para cada angulao
foi atribuda uma pontuao de 0 a 2que foi somada ao final e constituiu o escore final
para classificao da varivel. A figura ilustra a metodologia de classificao por
angulao e o quadro 2 apresenta a pontuao:
Figura 8. Metodologia de classificao de angulao do vento
-
38
Angulao Pontuao
60-120 2
0-60/121-180 1
>180 0
Pontuao Classificao
1-2
Pouca
influncia dos
ventos
3-4
Mdia
influncia dos
ventos
5-6 Alta influncia
dos ventos
Quadro 2.Critrios para classificao do vento, segundo ngulo:
Fonte de dados: Atlas do Potencial Elico Brasileiro produzido pelo Centro de
Referencia para Energia Solar e Elico Srgio de Salvo Brito (CRESESB) disponvel
atravs do site:
http://www.cresesb.cepel.br/index.php?link=/atlas_eolico_brasil/atlas.htm
Altitude:
Para cada municpio dos grupos de anlise foi pesquisada, em metros, a altitude
mxima.
Fonte de dados: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Disponvel na internet
atravs do site: http://www.cidades.ibge.gov.br/
Proporo de mata preservada no municpio:
Para cada municpio dos grupos de anlise foi calculada, em hectares, a proporo
de mata preservada no municpio. Foram utilizados os dados dos censos agropecurios
de 1996 e 2006. Para poder realizar a comparao entre os dois censos, foi necessrio
padronizar algumas variveis. No ano de 1996 a nica varivel existente era: Mata
Nativa e Plantada, assim, foi necessrio agrupar no censo de 2006 as seguintes
variveis: Matas e/ou florestas naturais destinadas preservao permanente ou
http://www.cresesb.cepel.br/index.php?link=/atlas_eolico_brasil/atlas.htmhttp://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun=350450&idtema=16&search=||s%EDntese-das-informa%E7%F5es
-
39
reserva legal, Matas e/ou florestas naturais (inclusive rea de preservao permanente
e as em sistemas agroflorestais) e Florestas plantadas com essncias florestais.
Fonte de dados: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censos agropecurios
1996- 2006.
Site: http://www.ibge.gov.br
Distncia para rota de trfico de animais silvestres
Para cada municpio dos grupos de anlises foi calculada, em quilmetros,
distncia para as rotas de trfico de animais silvestres do estado de So Paulo. A
medio de distancias foi realizada utilizando o software livre Terraview.
Fonte de dados: foram utilizados dados referentes s principais rotas de trafego de
animais de acordo com dados disponibilizados pela Rede Nacional de Combate ao
Trfico de Animais Silvestres (RENCTAS).
Site: http://www.renctas.org.br/
Umidade
Foi criado indicador de umidade baseado na precipitao
pluviomtrica/evapotranspiraoreal (ETR). Foi construda uma srie histrica da mdia
da evapotranspiraoreal, entre os meses de novembro e maio (perodo de sazonalidade
da doena) para cada municpio, referente a um perodo de 10 anos anteriores ao
primeiro registro de circulao do vrus da febre amarela ou incluso do mesmo em rea
com recomendao de vacinao contra febre amarela. A mdia referente a estes 10anos
foi dividida pela media de precipitao pluviomtrica.
Fonte de Dados: Centro Integrado de Informaes Meteorolgicas do estado de So
Paulo (CIIAGRO-SP).
Site: http://www.ciiagro.sp.gov.br/sr_agromet.html.
Anlise estatstica: a comparao entre os grupos foi feita atravs da anlise de
varincia ANOVA oneway segundo os anos para as quais as informaes eram
disponveis, com a correo de Bonferroni. As anlises foram realizadas no programa
STATA 13.2
http://www.ibge.gov.br/http://www.renctas.org.br/http://www.ciiagro.sp.gov.br/sr_agromet.html
-
40
4.7 Aspectos ticos
O projeto foi analisado e obteve parecer positivo da comisso cientfica da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, no tendo sido submetido
ao comit de tica, considerando que sero utilizados apenas dados secundrios e sem
identificao dos indivduos afetados.
-
41
5. RESULTADOS
Artigo 1 : Surtos de febre amarela do Estado de So Paulo, 2000 a 2010
Artigo 2: Comparao de variveis sociais, demogrficas e ecolgicas de
municpios com e sem circulao comprovada de febra amarela no
estado de So Paulo, 2000 a 2010.
-
42
Surtos de febre amarela no Estado de So Paulo, 2000 a 2010
Leila del CastilloSaad1,2
e Rita Barradas Barata2
1 Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos servios do Sistema
nico de Sade do estado de So Paulo (EPISUS-SP) / Mestrado Profissional em Sade
Coletiva Faculdade de Cincias Medicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
2 Departamento de Medicina Social - Faculdade de Cincias Medicas da Santa
Casa de So Paulo (FCMSCSP).
Resumo
Introduo: Aps aproximadamente cinquenta anos de silncio epidemiolgico o vrus
da febre amarela foi novamente detectado e reemergiu no estado de So Paulo no ano
2000. Mtodos: Estudo descritivo dos surtos de casos humanos, epizootias de primatas
no humanos e isolamento de vrus em vetor de febre amarela no estado de So Paulo
de 2000 a 2010. Resultados: Foram registrados trs surtos de febre amarela silvestre no
estado de So Paulo com 32 casos humanos e 15 bitos. Todos os casos ocorreram em
indivduos no vacinados e que se expuseram a forma silvestre de transmisso da
doena. Uma epizootia foi confirmada antes da circulao do vrus em humanos na
Regio de So Jos do Rio Preto e foi possvel isolar o vrus duas vezes em vetores nos
surtos registrados. Concluses: Ocorreram trs surtos de febre amarela silvestre no
estado de So Paulo de 2000 a 2010, dois deles em rea de transio e outro em rea
considerada indene. A vacinao e a manuteno de altas coberturas vacinais ainda
parecem ser a forma mais eficaz de se prevenir a doena e a circulao viral.
Descritores: Febre Amarela, epidemiologia, Surtos de Febre Amarela, Zoonoses,
Epizootias, Vigilncia Epidemiolgica.
Introduction: After about fifty years of epidemiological silence the yellow fever virus
was detected again and re-emerged in So Paulo on the year 2000. Methods: A
descriptive study of human cases, epidemics of non-human primates and isolation of
yellow fever virus in some vectors in the State of So Paulo from 2000 to 2010.
Results: We recorded three yellow fever outbreaks in the state of So Paulo with 32
human cases and 15 deaths. All cases occurred in unvaccinated individuals and that
-
43
exposed the wild form of disease transmission. An outbreak was confirmed before the
circulation of the virus in humans in the region of So Jos do Rio Preto and it was
possible to isolate the virus twice on the vectors in recorded outbreaks. Conclusions:
There were three yellow fever outbreaks in the State of So Paulo from 2000 to 2010,
two of them in the transition area and the other in an area considered harmless.
Vaccination and maintaining high vaccination coverage still seem to be the most
effective way to prevent disease and viral circulation.
Descriptors: Yellow Fever, epidemiology, outbreaks of Yellow Fever, Zoonoses,
Epizooties, Epidemiological Surveillance
Introduo
A Febre Amarela (FA) uma doena infecciosa aguda, febril e hemorrgica no
contagiosa que desde o sculo XVII responsvel por dizimar populaes na Amrica
do Sul e frica1,2
. So descritos dois padres epidemiolgicos distintos de transmisso:
o padro silvestre ou da mata e o ciclo de transmisso urbana pelo Aedes aegypti2.
O Brasil possui uma extensa rea enzotica para febre amarela silvestre, onde
anualmente ocorrem casos da doena em indivduos no vacinados que entram em
contato com vetores e fontes de infeco do ciclo silvestre da doena3.
O ciclo silvestre se mantm entre primatas no humanos e mosquitos silvestres,
principalmente os pertencentes aos gneros Haemagogus e Sabethes que habitam as
copas das rvores3,4
. J no ciclo urbano o principal transmissor do vrus so os
mosquitos do gnero Aedes e o homem atua como nica fonte de infeco para estes
vetores5.
Atualmente, estima-se que em intervalos cclicos de trs a sete anos, a febre
amarela silvestre pode aparecer em surtos, consequentes a epizootias em macacos.
Nestes animais, a doena distribui-se periodicamente em intervalos suficientes para o
surgimento de novas populaes suscetveis3.
Aps aproximadamente meio sculo de silncio epidemiolgico, o estado de So
Paulo voltou a detectar casos autctones da enfermidade6. Apesar dos esforos para
vacinar as populaes em reas consideradas de risco no estado, o vrus continuou a
-
44
ampliar sua rea de circulao7. Assim, as reas consideradas de risco, e
consequentemente com recomendao da vacina, foram ampliadas na medida em que
uma nova localidade era detectada com a presena do vrus da febre amarela.
Tendo em vista a clara expanso da circulao do vrus da febre amarela no estado
de So Paulo este estudo pretende descrever o comportamento da doena desde a sua
reintroduo e deteco no estado de So Paulo, no ano 2000.
Mtodos
Estudo descritivo com dados secundrios realizados no estado de So Paulo. O
estado de So Paulo possui 645 municpios distribudos em uma rea territorial de
248.209,3 km, o que representa 2,91% do territrio brasileiro. Para as aes de
vigilncia, o territrio do estado de So Paulo est dividido em 27 Grupos de Vigilncia
Epidemiolgica.
Para efeito da vigilncia epidemiolgica da febre amarela no estado, a ocorrncia de
um nico caso autctone da doena j caracterizada como surto, desencadeando as
medidas de conteno preconizadas, isto , avaliao ecoepidemiolgica e avaliao
entomolgica.
As informaes para o estudo foram obtidas por meio dos dados existentes
referentes s investigaes epidemiolgicas, realizadas pelos tcnicos das vigilncias
estaduais e municipais, dos casos humanos e epizootias confirmados de febre amarela
no estado de So Paulo, que esto disponveis na Diviso de Zoonoses e Imunizao do
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac.
Resultados:
De 2000 a 2010 o estado de So Paulo registrou trs surtos de febre amarela
silvestre autctone. Foram registrados 32 casos, com letalidade global de 46,6 % (tabela
1 e 2). A doena acometeu preponderantemente homens com idade entre 15 a 59 anos,
-
45
todos os casos ocorreram em no vacinados e que se expuseram forma silvestre de
transmisso da doena (tabela 1 e 2).
Tabela 1. Distribuio dos Surtos de febre amarela, segundo ano de ocorrncia, nmero
de casos, bitos e letalidade. Estado de So Paulo, 2000 a 2010.
Ano de ocorrncia
dos surtos
Casos bitos Letalidade
n(%) n (%) (%)
2000 2 (6,2) 2 (13,3) 100,0
2008 2 (6,2) 2 (13,3) 100,0
2009 28 (87,5) 11 (73,3) 39,3
Total 32 (100) 15 (100) 46,8
Em maro do ano 2000 a Secretaria Estadual de Sade recebeu notificaes de
febre amarela de transmisso silvestre na regio noroeste do Estado nos municpios de
Santa Albertina e Ouroeste, localizados s margens do Rio Grande, duas destas, com
provvel transmisso autctone.
Os pacientes, com idades de 43 e 44 anos eram do sexo masculino e residiam em
Dolcinpolis e Ribeiro Preto respectivamente. Os dois indivduos eram no vacinados
e desenvolveram a forma grave da doena, evoluindo ao bito 10 e 5 dias
respectivamente aps o incio dos sintomas. O critrio de confirmao da doena foi o
laboratorial, com positividade na avaliao pelo exame imunohistoqumico realizados
pelo laboratrio de referncia do estado, o Instituto Adolfo Lutz (IAL) (tabela 2). Uma
investigao epidemiolgica foi realizada nos locais provveis de infeco, e foi
observado que nos dois casos existiam relatos de pescaria s margens do Rio Grande, na
divisa com os estados de Minas Gerais e Gois.
Foi realizado inqurito sorolgico das populaes ribeirinhas em 13 municpios
localizados s margens do Rio Grande. A avaliao entomolgica foi realizada atravs
da captura de mosquitos, no municpio de Santa Albertina. No foram encontrados
-
46
primatas no humanos mortos ou doentes na regio. Seis amostras tiverem resposta
monotpica para o vrus da febre amarela e no foi possvel isolar o vrus a partir de
vetores7 (tabela 2 e mapa 1).
Mapa 1. Deteco de circulao do vrus da febre amarela no estado de So Paulo,
2000 a 2010.
O estado ampliou as reas de recomendao da vacina aps a reintroduo do
vrus nesses dois municpios. A partir de 2001, 277 municpios entraram na rea de
recomendao, abrangendo 9GVEs (mapa 2).
Em 2003 foi implantada em parceria com os Centros de Controle de Zoonoses
Municipais, Secretarias Municipais de Sade, Superintendncia de Controle de
Endemias, Polcia Ambiental e Faculdades de Medicina Veterinria, a vigilncia passiva
de bitos de primatas no-humanos (PNH) na rea considerada de transio para risco
de transmisso de febre amarela no estado.
-
47
Entre 2004 e 2007, no foi registrada a ocorrncia de morte de primatas no-
humanos no estado. Em 2008, no perodo de janeiro a junho, foi registrada, em rea de
transio para febre amarela, a morte de 140 macacos, e foi possvel realizar
investigao laboratorial em 96 (68,6%) amostras no IAL. A positividade nas amostras
de macacos provenientes dos municpios de Mendona, Nova Aliana e Urups
(14/01/2008; 18/02/2008e 18/02/2008 respectivamente), confirmou por critrio
laboratorial, a ocorrncia de epizootia pelo vrus da febre amarela na regio de So Jos
do Rio Preto8,9
. Alm destas epizootias, foi confirmado, por critrio clinico-
epidemiolgico, caso de morte de primata no humano, por febre amarela, em Bady
Bassitt, outro municpio localizado na mesma regio8,9,10.
Aps a confirmao do diagnstico etiolgico, foram delimitados, a partir de um
raio de 30 quilmetros de onde foram encontradas as carcaas dos primatas, 13
municpios prioritrios para as aes de preveno e controle da doena. Alm da
intensificao da vacinao, j que os municpios que registraram as epizootias estavam
dentro da rea de recomendao da vacina desde 2001, (aps a reintroduo do vrus no
Estado), foram desenvolvidas aes em trs fases: vacinao e busca de sintomticos
casa a casa, em reas rurais e urbanas, ampliao da rea de recomendao da vacina
para 16 municpios, com incluso de So Jos do Rio Preto e avaliao da cobertura
vacinal dos demais municpios do Grupo de Vigilncia Epidemiolgica8,9,10
. Essas aes
aparentemente foram capazes de evitar a ocorrncia de casos humanos neste perodo
mostrando a importncia da vigilncia de epizootias.
Em abril e maio de 2008 dois casos humanos autctones da doena foram
notificados na regio de Ribeiro Preto. Residentes em Cravinhos e Lus Antnio, os
dois casos eram do sexo masculino, tinham 39 anos, no vacinados e haviam se exposto
a atividades de risco (pescaria). Os dois pacientes apresentaram a forma grave da
doena, evoluindo ao bito 5 e 4 dias respectivamente aps o incio dos sintomas9.
O primeiro a apresentar sintomas foi o residente em Cravinhos, que teve como
local provvel de infeco a estao ecolgica de Jata, no municpio de Lus Antnio.
Iniciou os sintomas em 22/04/2008 e foi a bito em 26/04/2008. Residente no
municpio de So Carlos, o segundo caso iniciou os sintomas em 23/05/2008 e evoluiu a
bito em 26/05/2008. Assim como o primeiro caso, este tambm esteve na rea rural de
So Carlos, divisa com o municpio de Rinco, prximo ao rio Mogi-Guau e Reserva
-
48
Ecolgica Estadual de Jata. O critrio de confirmao da doena foi o laboratorial,
sendo os dois casos positivos no exame imunohistoqumico realizado pelo laboratrio
de referncia do Estado, o Instituto Adolfo Lutz (tabela 2).
A positividade das amostras laboratoriais confirmou a circulao do vrus, e
desencadeou uma investigao epidemiolgica, onde foram coletadas amostras de
humanos, macacos e vetores (Tabela 3).
Durante as investigaes, um inqurito sorolgico foi realizado com 128
amostras humanas, provenientes dos municpios de So Carlos, Rinco e Ribeiro
Preto, (prximas aos locais provveis de infeco) e mais 10 amostras de comunicantes
dos pacientes. Trs amostras foram positivas para pesquisa de anticorpos para o vrus da
febre amarela, quatro macacos testados tiveram diagnstico positivo e foi possvel isolar
o vrus de mosquitos provenientes de Urups. (tabela 3 e mapa 1)8,9,10
.
Essa expanso da circulao viral resultou na ampliao das reas com
recomendao de vacinao para residentes e viajantes. Em 2008, o Estado incluiu mais
62 municpios na rea de recomendao da vacina, nos GVES de Araraquara e
Bauru9,11,12
(mapa 2).
No ano de 2009 a doena apresentou carter epidmico, de fevereiro a abril foram
notificados 138 casos humanos suspeitos na regio de Botucatu, este evento foi
considerado com uma Emergncia de Sade Pblica de importncia Internacional
(ESPIN), de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI2005). Dos
casos investigados, 110 foram descartados e 28 confirmados em cinco municpios da
regio (Sarutai, Piraju, Avar, Buri e Tejup), todos localizados fora da rea de
recomendao de vacina11,13,14
.
Dos casos registrados, 11 evoluram para bito, com mediana de 7 dias entre a
data de incio de sintomas e o bito (letalidade 39,3%). Os locais provveis de infeco
dos casos confirmados foram reas rurais dos municpios de Sarutai, Piraju, Tejup,
Avar e Buri. Dez casos ocorreram em trabalhadores rurais que desempenhavam
atividades em mata e 18 em indivduos que realizaram atividades de lazer. Entre os 28
casos confirmados, 18 (64,3%) eram do sexo masculino. A idade variou entre trs dias
de vida e 52 anos 11,13
.
-
49
O critrio de confirmao dos 28 casos est descrito na tabela 2. Em apenas um
caso no foi possvel realizar os exames, sendo confirmado por critrio clnico-
epidemiolgico11
.
Os casos confirmados apresentaram sintomatologia leve, moderada ou grave; dos
casos confirmados, 50,0% preenchiam o critrio de febre, ictercia e/ou hemorragia, e
71% foram hospitalizados. A epidemia foi acompanhada pela identificao de 90
eventos envolvendo morte de primatas no humanos no perodo, totalizando 147
animais. Amostras de dois animais, provenientes dos municpios de Buri e Itapetininga,
foram confirmadas laboratorialmente para febre amarela. Alm dos animais, foi possvel
isolar o vrus em vetores provenientes do municpio de Buri11, 13,14,15,16
.
A comprovao da circulao do vrus da febre amarela em Avar, Buri,
Itapetiniga, Piraju, Sarutai e Tejup no estado de So Paulo resultou, mais uma vez, na
ampliao da rea de recomendao de vacinao no Estado. A partir deste ano foram
includos mais 49 municpios com recomendao da vacina, englobando mais 5GVEs
(mapa 2)11,12,14,16
.
As aes de vacinao tiveram incio imediatamente aps a confirmao do
primeiro caso em Sarutai e foram ampliadas para reas de provvel circulao viral.
Um total de 1.018.705 doses de vacina foi aplicado, atingindo cobertura vacinal de
86,8% de maro a abril. Durante esta campanha de vacinao, foram confirmados trs
casos de doena neurotrpica aguda, um caso de hipersensibilidade imediata, todos com
evoluo para cura, e cinco casos de doena viscerotrpica aguda que evoluram para
bito, aproximadamente 1 bito para cada 200 mil doses e 1 caso para cada 113 mil
doses aplicadas11
.
-
50
Tabela 2. Distribuio dos casos de febre amarela segundo sexo, faixa etria, critrio de
confirmao, situao vacinal, hospitalizao, nmero de bitos. estado de So Paulo,
2000 a 2010.
Variveis
Masculino Feminino Total
n % n % n %
Faixa Etria
-
51
Tabela 3. Distribuio dos surtos de febre amarela segundo ano de ocorrncia e
resultados das investigaes ecoepidemiolgicas realizadas. Estado de So Paulo, 2000
a 2010.
Surtos
Amostras de humanos Amostras de Primatas
no humanos Amostras de vetores
Coletado Positivo Coletado Positivo Coletado Positivo
2000 630 6(0,95%) 1100
2008 577 3(0,52%) 108 4(3,70%) 3049 1(0,03%)
2009 86 56 2(3,57%) 1782 1(0,05%)
Total 1293 9(0,70%) 164 6(3,66%) 5931 2(0,03%)
Mapa 2. Expanso das reas de recomendao da vacina de febre amarela. Estado de
So Paulo, 2000 a 2010.
-
52
Discusso
Embora o vrus tenha reemergido no estado de So Paulo aps dcadas sem sua
ocorrncia, a doena continua a atingir em sua maioria homens, na faixa
economicamente ativa da populao, trabalhadores rurais e pessoas que se expem a
atividades consideradas de risco (pesca, caa, ecoturismo entre outros) nos meses mais
quentes do ano, com elevados ndices de pluviosidade e consequentemente, com maior
densidade vetorial. Anteriormente considerada doena ocupacional, atualmente
identificada essa nova classe de risco, pessoas que se expem, no imunizadas, a
atividades de ecoturismo em beira de rios ou em reas com fragmentos de mata
preservada4.
Historicamente, os surtos e epizootias tm sido relatados no Brasil (e em outros
pases endmicos) de tempos em tempos. Semelhante ao o que ocorre no Brasil, aps
vrias dcadas de relativa calma, surtos de febre amarela ressurgiram na frica, o que
representa um risco imediato para as populaes afetadas em todo o continente17
. O
aumento da migrao, acelerando a urbanizao e melhoria da infraestrutura de viagens
so as tendncias globais que aumentam o risco da doena circular em partes do mundo
onde havia desaparecido17,18
.
Alguns especialistas tm teorizado que as epidemias se repetem no leste da frica,
porque a sua savana relativamente seca, por isso, a densidade populacional de
mosquitos menor do que nas savanas mais midas da frica Central. Assim, a
populao humana pode ser exposta ao vrus menos regularmente do que a populao
da frica Central, e um grande nmero de jovens suscetveis, suficientes para manter
um surto, pode acumular-se durante os anos entre as epidemias. Estudos
epidemiolgicos, ao contrrio, sugerem que a persistente "transmisso silenciosa" (sem
surtos de doenas detectveis) pode ocorrer entre os habitantes das savanas mais midas
da frica Central, gerando um tipo de imunidade de rebanho 17, 18, 19
.
Em 1940, o vrus da febre amarela passou a ser registrado fora do Centro-Oeste do
Brasil (Mato Grosso) e expandiu sua rea de ocorrncia em direo ao litoral 20
. A
doena passou a ser relatada no Nordeste (Estado da Bahia), Sudeste (estados de Minas
Gerais, Esprito Santo e So Paulo), e no Sul do pas. Na regio amaznica e em outras
-
53
reas endmicas do Brasil, os surtos e epizootias foram relatados a cada 5-7 anos. Esta
periodicidade provavelmente devida renovao das populaes de primatas no
humanos, essenciais para a amplificao viral, o que no ocorre com a populao de
vetores, mesmo considerando a possibilidade de transmisso transovariana ou
vertical4,5,20
.
Assim como nos surtos recentes registrados em diferentes regies do pas, Minas
Gerais21
e Rio Grande do Sul22
, os homens continuam a representar o sexo mais
acometido pela doena. No estado de So Paulo a incidncia da doena para os homens
foi duas vezes maior do que para as mulheres. Tal evento pode ser explicado pela maior
exposio a atividades de risco. Alm destas razes, as mulheres esto mais habituadas
a frequentar salas de vacina e, portanto, tem maior acesso a informao e a imunizao,
ainda que em alguns municpios com comprovada circulao viral a vacinao no fosse
recomendada. A faixa etria mais atingida foi a economicamente ativa da populao,
semelhante ao padro j descrito no Brasil4. No maior surto registrado, ocorrido em
2009, a faixa etria atingida variou, foram registrados 3 casos em menores de 14 anos, e
uma situao inusitada ocorreu: um caso de transmisso perinatal foi diagnosticado23
.
A letalidade pode ser considerada como um indicador de sensibilidade da
vigilncia em detectar novos casos bem como da gravidade da doena. A letalidade
esperada na doena em todas as suas formas de 5 a 10%, e valores acima deste
indicam baixa capacidade da vigilncia em detectar casos leves24
. Nos trs surtos aqui
explicitados, a vigilncia realizou a busca ativa de oligoassintomticos e assintomticos.
Nos nove casos detectados nas pesquisas sorolgicas, no foi possvel concluir pela
autoctonia dos mesmos.
Embora a letalidade registrada neste estudo tenha sido menor (46,%) do que a
mdia registrada no Brasil de 1980 a 2003 (51, 1%)25
, a alta letalidade pode indicar
falhas em detectar formas leves ou mesmo em comprovar a autoctonia dos casos. No
surto ocorrido em 2009, a vigilncia utilizou uma definio de caso mais sensvel, sendo
possvel detectar algumas formas leves da doena, assim a letalidade apresentada foi
menor.
Apesar de vigilncia de epizootias de primatas no humanos ter sido implantada
no Estado em 2003, a ocorrncia destes eventos j era vista como sentinela de surtos de
-
54
febre amarela no pas. Entre os anos de 1999 e 2000, aps perodo de elevada
transmisso de febre amarela silvestre no Centro-oeste brasileiro, envolvendo o registro
de casos humanos e morte de macacos em perodo concomitante, o Brasil passou a
registrar a mortandade de primatas como alerta para o risco de febre amarela e,
consequente, para a adoo rpida das medidas de preveno de casos humanos e
controle de transmisso1.
certo que apenas nas epizootias ocorridas em 2008, na regio de So Jos do
Rio Preto, esse instrumento foi eficiente, talvez, pela rea j ser considerada de risco
para transmisso da virose,a vigilncia destes eventos estar fortalecida e os profissionais
sensibilizados, alm da populao humana estar vacinada. Assim, foi possvel adotar
medidas de preveno e controle antes que o vrus circulasse na populao humana, ou
mesmo atingisse reas urbanas, com elevada densidade populacional e infestadas pelo
Aedes aegypti, e com risco de reurbanizao da doena, como aconteceu em 2008 na
regio metropolitana de Assuno, Paraguai26
. O surto foi rapidamente controlado,
atravs de vacinao de aproximadamente um milho de pessoas e atividades de
controle vetorial19,26,27
. Este foi o primeiro surto de febre amarela urbana documentada
na Amrica do Sul desde 1942 e levantou preocupaes acerca do potencial de
propagao do vrus para reas no endmicas, sem cobertura vacinal e com vetores
capazes de transmisso do vrus, como o Caribe, Amrica Central e Amrica do
Norte19,27
.
Embora tenham sido confirmados trs surtos no perodo estudado, apenas quando o
vrus deparou-se com uma populao sem imunidade prvia, foi capaz de infectar um
grande nmero de pessoas. So descritos cinco fatores fundamentais para a
epidemiologia das doenas transmitidas por vetores: a ecologia e comportamento do
hospedeiro, a ecologia e comportamento dos vetores, e o grau de imunidade da
populao28
. Nos dois primeiros surtos foram registrados apenas dois casos,
provavelmente introduzidos pela presena de fontes de infeco humanas ou no
humanas e vetores nos locais provveis de infeco. A cobertura vacinal alta deve ter
atuado atravs da imunidade de rebanho para limitar o risco para o restante da
populao. No ltimo surto ocorrido em 2009, mesmo com o incio precoce da
vacinao aps a identificao do primeiro caso autctone, o fato da populao no
estar previamente imunizada propiciou o surgimento de 28 casos. Fica claro, que a
-
55
barreira imposta pela vacina, e contnuas e altas taxas de cobertura vacinal, constituem
at hoje, o mtodo mais importante para prevenir e controlar a doena em reas nas
quais as condies ecolgicas so favorveis ao estabelecimento do ciclo de
transmisso.
No continente africano, duas situaes distintas so relatadas: as campanhas de
vacinao em massa, que foram realizadas em vrios pases do Oeste Africano,
resultaram no desaparecimento rpido da doena ao longo dos 40 anos seguintes. Pases
como a Nigria, que no implementaram a vacina de rotina sofreram com grandes surtos
da doena na dcada de 1980, enquanto os pases que haviam realizado a vacinao
notificaram casos espordicos em comunidades rurais e isoladas que no haviam
recebido a vacina. Esses dados parecem confirmar a importncia da vacina no controle
da endemia29,30
.
A reintroduo do vrus no estado de So Paulo, fez com que a rea de
recomendao da vacina fosse ampliada a cada nova identificao dos indcios de
circulao viral. O estado passou de 277 municpios, abrangendo nove GVEs em 2001,
para429 municpios e 15 GVEs com recomendao de vacina em 2010.
Embora anteriormente considerada como uma das vacinas de vrus vivo atenuado
mais segura, a vacina de febre amarela pode induzir efeitos adversos aps sua
administrao, classificados entre leve, moderado ou grave1, 31
. O registro cada vez mais
frequente desses eventos tem levado as autoridades sanitrias a analisarem com maior
cuidado as propostas de extenso da cobertura vacinal, tentando estabelecer um
equilbrio favorvel entre o risco de adquirir a infeco natural e o risco de desenvolver
quadros clnicos graves aps a exposio ao vrus vacinal.
Campanhas de vacinao em massa tem sido associadas ao aumento da deteco
de eventos adversos ps imunizao31,32
. Durante as campanhas de vacinao em massa,
o histrico das pessoas pode no ser bem investigado, alm disto, a vacinao de
adultos sem imunidade prvia pode aumentar as taxas de eventos graves, uma vez que o
risco maior na primeira imunizao e parece aumentar com a idade31,32,33,34
. Nesse
sentido, realizar campanhas aps a deteco de casos pode representar uma opo que
comporta maior risco do que a ampliao prvia da rea de cobertura vacinal.
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Os surtos ocorridos no Brasil entre 2008 e 2009 foram os primeiros no Brasil a
identificar taxas de doena neurotrpica associada vacina semelhantes aos relatados
nos Estados Unidos (0,8 por 100.000 doses administradas), sugerindo que o aumento da
vigilncia e testes de laboratrio mais sensveis (especificamente, PCR em tempo real
para a deteco de RNA do vrus da febre amarela no fluido cerebrospinal) colaboraram
para a deteco destes eventos31,33,34
.
Concluso
De 2000 a 2010 foram registrados trs surtos de febre amarela no Estado de So
Paulo, com trinta e dois casos. A quase totalidade dos casos confirmados ocorreram em
indivduos no vacinados e nenhum caso foi observado em indivduo comprovadamente
vacinado. Embora casos de reao adversa possam ser associados a vacina, esta ainda se
mostra como a melhor forma de prevenir a doena e a circulao viral.
Referncias
1. Monath, TP. Yellow Fever: an update. Lancet InfectDisease2001; 1: 11-20. 2. Reiter P. Yellow Fever and Dengue: a threat to Europe? Euro Surveill. 2010;
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5. Vasconcelos PFC. Yellow Fever in Brazil:thoughts and hypotheses on the emergence
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6. TauilPL.Aspectos crticos do controle da
