Suprema Covardia - abuso e negliglência da criança (e seu impacto no cérebro em desenvolvimento)

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PANDORA - Conteúdo Virtual

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A Suprema Covardia

Sandra Galeotti- 1ª Edição - Vivali Editora, 2004 -

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Índices para catálogo sistemático:

1. Crianças : Vitimização : Patologia social 306.745

Galeotti, Sandra

A suprema covardia : abuso e negligência da criança(e seu impacto no cérebro em desenvolvimento) / Sandra Galeotti. -- São Paulo : Vivali, 2004.

Bibliografia

1. Crianças - Abuso sexual 2. Crianças - Maus tratos 3. Crianças - Vítimas de abuso físico 4. Trauma psíquico 5. Violência familiar I. Título II. Título: Abuso e negligência da criança (e seu impacto no cérebro em desenvolvimento)

04-5370 CDD- 306.745

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Agradeço aos Professores Ricardo Arida e Lêda T. Martins, pelo apoio, revisões e sugestões. E a Adolfo Morandini pelas ilustrações do Capítulo 3.

Agradeço também às Dras. Ana Lúcia Ferreira, Hebe Signorini Gonçalves e sua equipe, do Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência, do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ), pela autorização de publicação (no Anexo desta obra) dos relatórios das Oficinas sôbre “Violência contra a criança”, realizadas durante o ano de 2003.

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Agradecimentos


Martin Teicher, MD., PhD.• Diretor do Programa de Biopsiquiatria do Desenvolvimento – McLean

Hospital - Belmont, Massachusetts • Professor de Psiquiatria – Harvard

Medical School

“Nossos cérebros são esculpidos por nossas experiências da infância. O maltrato é um cinzel que modela o cérebro para o confronto com a adversidade às custas, porém, de feridas profundas e permanentes”

“A sociedade colhe o que semeia pela forma como trata suas crianças. O stress esculpe o cérebro para exibir uma gama de comportamentos antisociais de natureza adaptativa. …o stress desencadeia uma cascata de alterações hormonais que programa permanentemente o cérebro da criança a lidar com um mundo malévolo. Através desta cadeia de eventos, violência e abuso passam de uma geração à outra, bem como de uma sociedade à seguinte.”

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Parte IAbuso e Negligência Versus Desenvolvimento Cerebral na Infância

• Introdução 7

• Capítulo 01 Da Natureza e Escopo do Abuso 11

• Capítulo 02 Reconhecendo os Sinais de Abuso 30

• Capítulo 03 Como o Ambiente Modela o Cérebro 44

• Capítulo 04 Conseqüências do Abuso na Infância 66

• Capítulo 05 Desordens Psiquiátricas na Criança Abusada e no Adulto Sobrevivente ao Abuso na Infância

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• Capítulo 06 Desenvolvimento Emocional e o Cérebro 125

Parte II Reflexões sobre Intervenção e Tratamento de

Crianças e Adolescentes Vítimas de Abuso

• Capítulo 07 Ecossistemas Sócio-culturais que predispõem ao Abuso e à Negligência

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• Capítulo 08 Princípios Gerais da Avaliação da Criança no Contexto de seu ambiente Sócio-Familiar

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• Capítulo 09 Princípios Gerais da Intervenção e Responsabilidades do Terapeuta

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• Posfácio Somos Uma Espécie Muito Jovem – Mas Que Rumo Devemos Tomar?

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• Anexo Modelos Brasileiros – Outras Fontes Bibliográficas e Leituras Recomendadas

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A UNICEF, United Nations Children’s Fund, estabeleceu, em seu plano estratégico de médio prazo, para o período 2002-2005, cinco principais metas, entre as quais, a proteção da criança contra a violência, abuso, exploração e discriminação (ICEF/2001/13). Diz o texto: Proteção é um imperativo universal e um direito de cada criança. Violência, abuso, negligência e exploração ameaçam crianças por toda as suas vidas. Crianças, incluindo aquelas que nasceram saudáveis, e jovens são mais vulneráveis do que adultos a serem feridos, negligenciados, abusados e explorados. A sobrevivência delas está sob risco e seu pleno desenvolvimento comprometido. Milhões de crianças abusadas e exploradas estão sofrendo longe da vista, porque a violência contra crianças ocorre dentro das famílias, nas escolas, comunidades e instituições.

Até recentemente, psiquiatras e psicólogos consideravam as experiências traumáticas da infância como fatores causantes de condicionamentos e desvios comportamentais, afetivos e cognitivos, passíveis de tratamento pelos métodos tradicionais de psicanálise ou de psicoterapia, com ou sem a administração coadjuvante de medicamentos ansiolíticos e antidepressivos. Os avanços na compreensão de bioquímica cerebral, demonstrando que a exposição prolongada – ou a exposição curta mas intensa – a experiências traumáticas ou ao stress crônico, em qualquer fase da vida, produziam alterações nos níveis de mensageiros químicos que regulam o sistema nervoso central, levou à melhor identificação e compreensão do papel dos neurotransmissores (moléculas bioquímicas e hormônios) que regulam as diversas vias de atividade cerebral.

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À luz dessas descobertas, foram desenvolvidas novas drogas psiquiátricas que atuam na regulação das sensações de prazer, saciedade, etc, trazendo alívio, pelo menos temporário, aos sintomas associados com diversas desordens neuropsiquiátricas, tais como síndromes depressivas, doença bipolar, síndrome do pânico, stress pós-traumático, etc. A associação desses novos medicamentos à psicoterapia trouxe de fato novos benefícios a muitos pacientes, os quais passaram a ter aumentada a possibilidade de recuperação plena.

No entanto, para uma parcela significativa de pacientes expostos a situações crônicas de maus-tratos (abusos) e/ou negligência nos primeiros anos de suas vidas, essa possibilidade de resgate pleno talvez jamais venha a existir.

Diversos estudos utilizando tecnologias de imagem como a tomografia compu-tadorizada, PETscan, SPECT, ressonância magnética funcional e outras, têm demonstrado, nas últimas três décadas, que o cérebro da criança sofre alterações estruturais irreversíveis quando cronicamente exposto ao abuso ou à negligência durante os primeiros anos de vida.

Essas alterações estruturais podem ocorrer em diferentes regiões do sistema nervoso central e estar presentes em mais de uma delas, tais como sistema límbico (hipocampo, amígdala, etc), córtex pré-frontal, corpo caloso, etc. Tais alterações estruturais causam o estabelecimento de padrões neuroendócrinos específicos que, embora voltados ao desenvolvimento de estratégias imediatas de adaptação e sobrevivência da criança à situação de risco a que está exposta, determinará nela padrões neuroquímicos de reações psico-emocionais, cognitivas e comportamentais, semelhantes aos observados em veteranos de guerra com síndrome de stress pós-traumático.

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1. Estudo de 2001 do governo americano indica que 59,3% dos adultos abusivos são mulheres e 40,7% são homens.

http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/publications/cm01/figure4_1.htm

Bruce Perry, psiquiatra pediátrico do Children´s Hospital de Houston e pesquisador do desenvolvimento do cérebro durante a infância no Baylor College of Medicine, Houston, Texas, demonstra, nos resultados de suas pesquisas, que não somente o abuso sexual, mas também o trauma resultante da negligência e o stress crônico causado pela violência física e agressão verbal – em suma: o abuso tanto físico como emocional – afetam seriamente o desenvolvimento do cérebro da criança, tanto em sua arquitetura anatômica como em seu padrão de funcionamento químico. Crianças que crescem sob o medo não conseguem assimilar informação cognitiva, afirma Perry. Seus cérebros estão muito ocupados, vigiando a professora para detectar gestos ameaçadores, sem ouvir o que ela está dizendo. Este comportamento é conhecido como hipervigilância.

O impacto do abuso e da negligência reflete-se em todos os aspectos da vida da criança e, se deixada sem socorro, proteção e tratamento ainda durante a infância, deixará marcas indeléveis nos aspectos físico, psicológico, comportamental, cognitivo, sexual, interpessoal, espiritual e autoperceptivo do indivíduo adulto, segundo os estudos do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e de outras agências congêneres do Canadá, Reino Unido e da UNICEF.

Nos Estados Unidos, mais de 3.000.000 de novos casos de abuso infantil são anualmente registrados – com pelo menos 50% deles cometidos pela própria mãe (1) – e cerca de 300.000 menores são explorados pela pedofilia segundo a UNICEF.

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Segundo Perry, estima-se que os casos registrados correspondam a cerca de 5% apenas da incidência real de abuso e/ou negligência nos Estados Unidos. No Brasil, não encontrei um registro central de dados de abuso familiar; porém a Organização Internacional do Trabalho estima que 559.000 crianças são exploradas em regime de servidão no Brasil, que conta ainda com aproximadamente 8 milhões de crianças negligenciadas e/ou abandonadas vivendo nas ruas (dados do Banco Internacional do Desenvolvimento), com a UNICEF estimando entre 100.000 e 500.000 crianças exploradas pelo mercado da pedofilia.

Com base em estudos encontrados na literatura científica, tentarei traçar, nos próximos capítulos, um panorama geral do abuso infantil, tipos de abuso e sinais indicativos dos mesmos e de suas conseqüências a longo prazo para o indivíduo e seu futuro contexto sócio-familiar, sem nenhuma pretensão, porém, de conhecer todas as respostas. Meu intuito é que este esforço constitua um chamado de despertar a pais, tutores, professores, psiquiatras, psicólogos, médicos, assistentes sociais, organizações não governamentais, grupos de serviço comunitário e pastorais.

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O Que É Abuso?

Em conferência promovida pelo Instituto Nacional da Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano, em 1989 (1), o painel de revisão das pesquisas até então disponíveis sobre o assunto, recomendou que o maltrato (abuso) fosse definido como comportamento em relação a uma outra pessoa, que (a) extrapola as normas de conduta, e (b) acarreta risco substancial de causar danos físicos ou emocionais. Explica ainda que tais comportamentos podem consistir de ações ou omissões, tanto intencionais como involuntárias. O termo maltrato da criança refere-se a um amplo espectro de comportamentos que oferece risco ao bem estar físico ou emocional da criança e do adolescente com menos de 18 anos de idade, classificados em quatro categorias gerais:

1) Abuso físico;2) Abuso sexual;3) Negligência;4) Abuso emocional.

O que explica não justifica.Lao Tsé – Tao Te King

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Abuso físico: Refere-se a qualquer forma de lesão corporal intencional ou não, decorrentes de espancamento, punição física com objetos (chicote, cintas, varas, ou ainda, atirar objetos na criança, tais como facas, garfos, pratos, panelas, etc), queimaduras (com cigarro, líquido quente ou vapor), mordidas, arranhões, unhadas, estrangulamento, punição física severa (deixar a criança sem uma refeição como forma de castigo, ou em pé no frio ou na chuva, trancada em um cubículo, acorrentada ao pé de uma mesa, etc). Inclui ainda uma forma de abuso denominada “Munchausen por representação”, em que a mãe ou outro adulto induz um mal-estar físico na criança para obter atenção e simpatia do médico e de outras pessoas para si. (A mãe ou adulto neste caso assume o papel de “vítima”). Transformar a criança em trabalhador doméstico ou rural, obrigando-a a executar constantes tarefas exaustivas e negando-lhe o direito de brincar e/ou estudar, é uma outra face do abuso físico que se interpenetra com a negligência psico-emocional.

Abuso sexual: Refere-se a incesto ou ao estupro da criança por um familiar ou um estranho, manipulação da genitália da criança, induzir a criança a fazer sexo oral, expor a criança a situações sexuais e atos pornográficos, rituais sexuais, prostituição da criança por familiar, adulto responsável ou marginais do tráfico de menores.

Negligência: Esta área compreende uma vasta gama de omissões de cuidados e ocorre tanto em lares como em orfanatos e outras instituições, resultando no prejuízo físico, cognitivo e psicoemocional da criança.

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Exemplos de negligência incluem: omissão de cuidados de higiene e alimentação; omissão na orientação moral e ética; descaso com a freqüência e desempenho escolares; omissão de tratamento e assistência médica; negligência emocional (falta de apoio, conforto, demonstrações de afeto, indiferença aos problemas da criança, descrédito das queixas da criança quanto a maus-tratos ou abusos sofridos nas mãos de babás, outros familiares, amigos ou mesmo professores); omissão de supervisão (a criança é deixada só por longos períodos, ou “solta na rua”, ou exposta a situações de risco à sua integridade física, ou em companhia de pessoas duvidosas) e, ainda, o abandono total.

Abuso emocional: O abuso emocional é uma das formas mais comuns de abuso em famílias de todas as posições sócio-econômicas e se constitui em um padrão de comportamento dos adultos que compromete o desenvolvimento emocional e a auto-estima da criança. A forma mais comum de abuso emocional é a humilhação e depreciação do caráter ou das qualidades da criança, por meio de comparações destrutivas, críticas e acusações constantes, insultos e agressões verbais, rejeição, provocações e brincadeiras que ridicularizam e humilham o indivíduo, ou ainda, informá-lo regularmente que será um fracassado na vida, ou amaldiçoá-lo.

Segundo o Comitê Nacional para a Prevenção do Abuso da Criança dos Estados Unidos (2), O abuso emocional inclui também a falha em oferecer amor, apoio e orientação, necessários para o desenvolvimento psicológico da criança.

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Outras manifestações freqüentes de abuso emocional são o tratamento rotineiro ríspido e sempre irritado da criança, culpar a criança pelas infelicidades pessoais do próprio adulto, fazê-la sentir-se um fardo para o pai, mãe ou responsável legal, chantagens emocionais, usar a criança para confidências de problemas maritais ou outros problemas de pertinência do próprio adulto, ou ainda atribuir-lhe responsabilidades morais ou emocionais inadequadas à sua psique infantil, como nos casos em que os papéis são invertidos e a criança passa a ser a confidente e sentir-se responsável pelo bem estar do adulto.

Quem Abusa da Criança?

A análise de Bancos de Dados baseados em registros de Serviços de Assistência Social, Boletins de Ocorrência Policiais e dos resultados de pesquisas científicas americanos, canadenses, neozelandeses e europeus demonstra que o agressor da criança pode ser um ou mais membros da família (pai, mãe, avós, tios, etc), um pai adotivo casado com a mãe da criança, uma madastra, uma babá ou empregado doméstico, um amigo da família, um vizinho, ou ainda um professor, um tutor, um adolescente, ou um estranho.

O abuso de crianças é registrado nas diversas camadas sócio-econômicas e étnico-culturais, embora sua ocorrência varie quanto ao tipo de abuso praticado e grau de incidência, de um para outro estrato sócio-cultural.

Os fatores de risco associados ao abuso infantil são variados, bem como os diferentes perfis do adulto abusivo; mas a identificação desses fatores não constitui uma regra diretamente determinante de abuso e, muito menos, o justifica sob qualquer forma ou circunstância.

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Por exemplo, a maioria dos filhos abusados não se torna delinqüente juvenil ou dependente de drogas; e muitos não serão pais abusivos. Por outro lado, filhos bem tratados e nunca abusados podem tornar-se pais abusivos.

O alcoolismo está ligado, com freqüência, à violência contra a mulher e a criança; mas nem todos os alcoólatras são pais ou maridos (ou mães) abusivos ou fisicamente violentos – embora o alcoolismo contribua para outras formas de maltrato, como a negligência.

Consumo de drogas psicoativas, por outro lado, tem elevada associação com violência familiar e abuso infantil. Pobreza e dificuldades econômicas são fatores estressantes que contribuem para o abuso e a negligência infantil; mas famílias pobres podem ser muito unidas e amorosas. Embora o abuso e a negligência às vezes aconteçam em situações em que um pai ou uma mãe cria sozinho seus filhos, não existe evidência de que isto seja um fator de predisposição ao abuso. Adultos que tiveram uma vida de privações e dificuldades econômicas durante a infância, podem tornar-se pais abusivos ou, ao contrário, exageradamente protetores e generosos com seus próprios filhos.

Embora certos adultos abusivos apresentem alguma desordem psiquiátrica, os inúmeros estudos científicos até hoje realizados não foram capazes de estabelecer, de forma consistente, um perfil psicopatológico ou um grau significante de distúrbio mental necessariamente associado ao maltrato e negligência da criança por seus progenitores (3).

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No entanto, a confirmação diagnóstica de um distúrbio psicopatológico no pai ou na mãe, associado ao abuso de um menor, é um fator importante na perda judicial da guarda da criança e proibição de visitas não supervionadas por autoridade assistencial em diversos países (Canadá, Reino Unido, Estados Unidos, Brasil, etc).

Diversos estudos têm tentado identificar as características de personalidade de adultos abusivos, com o intuito de traçar parâmetros que permitam ações preventivas e intervenções na identificação de potenciais abusadores e na cessação do maltrato, em associação com cada tipo de abuso (3).

Abuso físico - Estudos voltados para a identificação de fatores envolvidos no abuso físico, identificaram um conjunto de características de personalidade bastante freqüente em pais que maltratam seus filhos, as quais se apresentam como um padrão que inclui três ou mais das seguintes características.

São elas: baixa auto-estima, temperamento agressivo ou vingativo, comportamento anti-social ou o seu oposto (grande atividade social evitando ao máximo estar com os filhos), impulsividade emocional, complexo de vítima, sentimentos de impotência e falta de controle sobre a própria vida. Essas características, em pais abusivos, podem também estar associadas ou não ao uso de drogas ilegais, alcoolismo, ou abuso de medicamentos psicoativos, ou a distúrbios neuropsiquiátricos, como ansiedade generalizada, episódios de depressão ou doença bipolar.

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Fatores estressantes tais como crise marital, frustrações profissionais ou sociais, desemprego, incertezas econômicas ou isolamento social, podem agir como o gatilho da violência física contra a criança, como uma forma de ganho de poder psicológico por parte do adulto frustrado, que descarrega sua frustração sobre um ente vulnerável e incapaz de se defender. Geralmente o abuso físico tende a cessar quando a criança cresce o suficiente para defender-se do ataque do adulto, contra-atacando-o (4). Abuso sexual - Esta é uma das áreas mais pesquisadas no que diz respeito ao abuso, na busca de um perfil psicopatológico ou biológico causal. No entanto, nenhuma patologia específica ou categoria diagnóstica foi consistentemente associada ao adulto molestador, como fator etiológico. Novamente, o que se obteve foi um conjunto de características de personalidade freqüentemente identificadas com a pedofilia e o incesto, com dois perfis gerais opostos. Enquanto alguns molestadores de crianças são tímidos, inseguros, têm baixa auto-estima, ou ainda exibem desordens compulsivas, muitos pedófilos são indivíduos bem sucedidos, líderes empresariais ou religiosos respeitados, ou exercem um papel importante na comunidade. Este tipo de ofensa é muito mais comum por parte de homens, embora se registrem casos de mulheres molestadoras – tanto mães como babás.

Alguns fatores associados ao abuso sexual de crianças por adultos indicam que o molestador busca satisfazer impulsos sádicos e de afirmação de poder, ou ainda, descarregar sua raiva mal dirigida, através do incesto ou da pedofilia (5). O uso de drogas ou o alcoolismo, embora presentes em diversos casos de abuso sexual, são considerados fatores adjuvantes de desinibição, visto que o desejo sexual pela criança e a predisposição para o ato já estavam presentes (6).

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O estupro de crianças e mulheres é também comum em situações de guerra, como recentemente registrado nos conflitos entre sérvios e croatas, sérvios e kosovares e sérvios e bósnios, também no Congo e em outros países onde essa violência é praticada corriqueiramente por soldados e civis como uma forma de humilhar o “inimigo”. A UNICEF alertou recentemente (terceira semana de abril de 2004) em reportagem da rede de televisão CNN que meninos de seis a oito anos de idade são “recrutados” por grupos militares e paramilitares no Congo para servirem de escravos sexuais e os meninos um pouco mais velhos, como soldados.

Negligência - A negligência é um crime muito comum (ocorre em todos os extratos sócio-econômicos), sendo uma das formas menos compreendidas de maltrato da criança, devido às suas muitas nuances e à dificuldade de defini-la em seus aspectos menos óbvios.

A negligência, como já vimos, é definida como a omissão de quaisquer dos cuidados necessários à segurança, bem estar e pleno desenvolvimento da criança e abrange, portanto, os aspectos físicos, emocionais, educacionais e a proteção do menor. Vale também lembrar que omissão de orientação da criança, ou seja, a não transmissão de valores éticos e morais, é também uma forma de negligência (negligência moral). Portanto, as causas da negligência também são diversas e sua ocorrência nem sempre é intencional, podendo ser o resultado dos mais variados fatores, tais como a falta de maturidade dos progenitores ou de formação e informação adequadas dos pais ou adulto responsável. A negligência pode também ocorrer como resultado de distúrbios psicológicos, uso de drogas, alcoolismo, violência familiar, doença crônica, miséria, ignorância, gravidez na adolescência, paternidade irresponsável, etc.

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No Brasil, temos um alto índice de negligência total da criança, sob a forma de abandono e falta de supervisão do menor, com cerca de 8 milhões de menores vivendo nas ruas, o que, sem dúvida, está associado não somente a fatores econômicos mas também à violência familiar, drogas, alcoolismo, paternidade irresponsável e impune e omissão de autoridades, comunidade e líderes religiosos. Alguns estudos apontam para certas características de personalidade de pais e mães que negligenciam seus filhos, com ou sem estressores sócio-econômicos e principalmente nos casos de negligência crônica (28-30).

O perfil estabelecido é o do adulto impulsivo, narcisista e infantilizado que sofre da síndrome da futilidade, sempre em busca de autogratificação, incompetente em fazer escolhas com responsabilidade no casamento, maternidade/paternidade, ou no trabalho.

Abuso emocional - A etiologia do abuso emocional é também pouco compreendida, devido à grande variedade que assume, tanto no que diz respeito ao perfil de personalidade do familiar abusivo quanto ao escopo sócio-cultural, familiar e econômico dos progenitores e familiares que praticam este tipo de agressão contra a criança.

Esta parece ser a mais comum das formas de maltrato de crianças, considerada também pelos pesquisadores da neurobiologia da criança abusada como uma das mais perniciosas, com um impacto profundo no desenvolvimento do padrão estrutural e neuroendócrino do cérebro de suas vítimas – só comparável às piores formas de abuso físico e sexual (7, 8, 9).

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Indivíduos inteligentes, cultos e com nível de instrução superior podem revelar-se praticantes contumazes do abuso emocional de seus filhos, da mesma forma que um pai viciado em drogas ilegais, um psicótico bipolar, ou um analfabeto embrutecido pelas privações sócio-econômicas de sua condição.

Também não é incomum o abuso emocional estar associado a alguma forma de abuso físico, como espancamentos freqüentes com cintas, socos, pontapés, unhadas ou bofetadas no rosto.

Pais que são radicalmente contra a punição física, mas que praticam o abuso emocional, são também considerados de alto risco para um eventual mas severo episódio de abuso físico da criança, “como um último recurso”, em que toda a raiva represada é descarregada de forma brutal e, muitas vezes, fatal (10).

Certas características personalísticas do adulto que abusa fisicamente a criança parecem ser comuns a este tipo de abuso também, tais como baixa auto-estima, temperamento agressivo, vingativo ou intolerante, comportamento anti-social ou fútil, impulsividade emocional, mau humor e irritabilidade constantes, complexo de vítima, comportamento manipulador.

Temperamentos competitivos e fortemente direcionados a atingir metas ressentem-se de filhos que não correspondam às suas expectativas ou que possuam um temperamento diferente do seu, considerando-o (se for menino) um “maricas”, “perdedor”, “banana”, “burro”, e assim por diante, não perdendo a oportunidade de compará-lo de forma depreciativa e humilhante a um irmão ou irmã que melhor atenda às expectativas do pai.

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Mas este perfil não é exclusivo de pais, sendo também observado em mulheres, quando então o alvo do abuso é geralmente uma filha. Alguns progenitores praticam o abuso emocional como uma estratégia educacional e disciplinar equivocada, acreditando que, se “mexerem com os brios da criança” esta vai atender às expectativas dos pais. Outros apenas repetem o padrão que sofreram quando crianças nas mãos de seus pais.

Atitudes e sentimentos nutridos pela mãe antes do nascimento de uma criança que não é desejada, têm sido associados com o abuso infantil em vários estudos (11, 12, 13, 14, 15). Mulheres com o perfil personalístico supra descrito, podem tornar-se especialmente abusivas, tanto emocional como fisicamente, em relação a uma criança nascida de uma gravidez não desejada. A criança passa a ser o alvo de sentimentos de aversão e ressentimento, sendo vista como a causadora de todas as mazelas pessoais e interpessoais da mãe.

Outro aspecto muito comum do abuso emocional de crianças é o aliciamento e manipulação dos sentimentos da criança contra a outra figura parental. Isto é bastante comum em famílias em que o casamento é problemático ou entre pais em processo de separação, ou já separados. Um ou ambos os progenitores manipulam os sentimentos de seus filhos para nutrirem raiva, desprezo e toda sorte de sentimentos negativos contra o outro cônjuge, como uma forma de vingança por suas próprias frustrações. A criança se torna, assim, um instrumento de vingança emocional na guerra entre os pais - e a principal baixa nesse combate.

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Valores sócio-culturais certamente contribuem para o abuso físico e emocional, principalmente em contextos culturais em que se considera a criança uma propriedade dos pais e em certas populações rurais, onde cada filho é mais uma mão de obra e cada filha é uma “rês” (i.e., novilha/gado).

Tais percepções também contribuem para a omissão de adultos em contato com a família abusiva ou até mesmo parentes (avós, tios, etc) que não se sentem no direito de intervir. Embora assistam ou percebam que a criança está sendo emocionalmente e/ou fisicamente maltratada, a tendência dessas pessoas é, quando muito, dar conselhos cautelosos ao adulto abusivo, freqüentemente subestimando a gravidade da situação – ou ignorando simplesmente a questão “pois se trata de um problema entre pais e filhos – eles sabem o que fazem...”.

Pais que não abusam de seus filhos e pais abusivos demonstram diferenças cognitivas na forma como percebem a natureza e o comportamento da criança e interpretam suas reações. Eles também diferem em suas atitutes e expectativas quanto ao desenvolvimento dos filhos. Pais abusivos tendem a atribuir características negativas e intenções malévolas a outras crianças e pessoas de seu relacionamento interpessoal e aos seus próprios filhos e demonstram grande reatividade física e irritabilidade em resposta aos estados afetivos da criança, tanto os positivos como os negativos (16, 17, 18). Risos, ruídos de brincadeiras e atividades de crianças divertindo-se irritam-nas ou incomodam; e possuem uma tendência a interpretar o comportamento de seus filhos como intencionalmente provocador e desobediente – enfim, uma sabotagem proposital ao bem estar do adulto.

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Mães que abusam emocional ou fisicamente de seus filhos percebem eventuais comportamentos negativos da criança como sendo a manifestação de características negativas internas – defeitos inatos e permanentes – daquele indivíduo e vêem os comportamentos positivos como um fenômeno transitório. Por outro lado, mães que não abusam de seus filhos possuem uma percepção exatamente inversa a essa (o positivo é inerente à natureza do filho e o negativo é passageiro) (17, 18, 19).

Outra diferença entre pais e mães abusivos e não abusivos é claramente observável na forma como interagem com a criança. Mães potencialmente abusivas ou sabidamente abusivas percebem o atendimento das necessidades de seus bebês como um fardo e um sacrifício pessoal e se irritam rapidamente com o choro ou demandas da criança. Demonstram também uma distância e falta de empatia emocional com os estados afetivos da criança. Não são brincalhonas nem participativas nas fantasias e alegrias dos filhos, evitam abraçá-los, beijá-los e mantêm a nível mínimo o contato físico com seus bebês e crianças pequenas. A alegria da criança as aborrecem e suas demandas irritam-nas. Pais e mães não abusivos sentem grande gratificação em compartilhar das brincadeiras de seus filhos, são receptivos aos estados afetivos da criança e sentem compaixão e empatia pelas dificuldades dela.

A questão da perpetuação do abuso de uma geração à seguinte em linhagens familiares é controversa, visto que se baseia em estudos retrospectivos realizados com base em diferentes metodologias, definições e desenhos diversos, muitas vezes sujeitos a vieses de interpretação – devido à forma de inclusão da população estudada e a depoimentos não verificáveis (20); e uns poucos estudos prospectivos (com o acompanhamento de indivíduos vítimas de abuso na infância, durante a fase adulta jovem, de formação de famíla e maternidade/paternidade).

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A taxa de probabilidade de que indivíduos abusados na infância tornem-se pais abusivos varia, nesses estudos, de 90% (retrospectivos) a 18% (prospectivos). No entanto, os estudos prospectivos tiveram um curto acompanhamento da população estudada (cerca de um ano após o nascimento do filho) (21, 22, 23, 24, 25). O abuso nem sempre tem início nos primeiros meses de vida do filho.

Em alguns estudos restrospectivos de progenitores com um histórico de abuso durante a infância e que não se tornaram pais abusivos, os seguintes fatores protetores foram identificados:(25, 26, 27, 28).

1) receberam apoio social ou casaram com um cônjuge compreensivo, que os valorizava e oferecia apoio emocional;

2) ainda durante a infância ou adolescência, tiveram o apoio de um adulto (familiar, professor, ou amigo) que exerceu uma influência positiva em sua auto-estima; ou tiveram oportunidade de serem ajudados em terapia quando adolescentes ou no início da fase adulta;

3) possuíam um grau superior de inteligência que lhes permitiu identificar o abuso – ainda na infância ou início da adolescência – e falar sobre seus traumas com clareza, reconhecendo e responsabilizando o adulto abusivo, direcionando assim sua raiva a ele e não si mesmos (através da culpa);

4) possuíam talentos e habilidades criativas ou intelectuais que lhes permitiram desenvolver uma melhor auto-imagem, através do reconhecimento de valores compensatórios próprios ou da admiração e apoio recebidos de pessoas fora do contexto abusivo;

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5) possuíam boas habilidades interpessoais que lhes permitiram fazer amigos e estabelecer laços afetivos positivos a partir da segunda fase da infância ou da adolescência, fora do contexto abusivo;

6) buscaram apoio e alívio para suas angústias em estudos e práticas religiosas ou espirituais, ainda durante a infância ou adolescência;

No entanto, cabe aqui uma ressalva em relação ao último item. Preconceitos culturais e religiosos que tomam ao pé da letra o “honrar pai e mãe”, com freqüência contribuem para bloquear a percepção pelo(a) filho(a) do adulto abusivo como tal, fazendo-o sentir-se ainda mais culpado e em conflito interior por ser proibido, por dogmas religiosos, de sentir raiva, revolta ou ressentimento contra a figura paterna ou materna abusiva. Quaisquer explicações ou insinuações por parte de conselheiros ou religiosos que induzam a vítima a conformar-se e consentir com a situação de abuso em que se encontra é, no mínimo, omissão de socorro e abusiva por sua própria natureza.

Em contraste, esses mesmos estudos identificaram os seguintes fatores de risco no contexto de adultos abusados na infância que se tornaram pais abusivos (28-32):

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1) inteligência medíocre e incapacidade de reconhecer o adulto abusivo como tal, atribuindo a si mesmo a culpa do maltrato sofrido;

2) baixa auto-estima; sentimentos de culpa e inferioridade;3) habilidades interpessoais deficientes, expressas na incapacidade de

estabelecer laços afetivos positivos e fazer amigos; ou ainda, de manter as amizades conquistadas;

4) aceitação cultural de maus-tratos corporais;


5) auto percepção pela criança de que é uma propriedade dos pais;6) isolamento social;7) dependência emocional da figura materna ou paterna transgressora,

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expressa como submissão e esforço por conquistar sua aprovação durante a fase adulta;

8) ausência de apoio social ou terapêutico.

Existe ainda muito a ser esclarecido quanto aos diversos fatores significativamente determinantes das seguintes situações:

- a criança que não sofreu abuso mas que se torna um(a) progenitor(a) abusivo(a);

- a criança não maltratada que não se torna abusiva de seus próprios filhos;

- a criança maltratada que não se torna abusiva quando adulta;- a criança maltratada que perpetua o abuso contra seus próprios filhos.

Cabe notar ainda que nenhum estudo estabeleceu, de forma consistente, que o tipo de abuso sofrido será o mesmo infligido à geração seguinte, por pais abusivos que foram maltratados na infância. Quanto à época do início do abuso, este varia enormemente, com alguns casos tendo início nos primeiros meses de vida, outros durante os três primeiros anos de vida, ou ainda, após os cinco ou sete anos de idade. O abuso sexual pode ocorrer em qualquer idade durante a infância ou ter início na pré-adolescência ou no início desta. Outra variável refere-se aos diferentes estilos de abuso praticados por um mesmo adulto abusivo (pai ou mãe) em relação a diferentes filhos. Enquanto uma das crianças pode ser especialmente abusada, uma outra pode ser emocionalmente ignorada e, uma terceira, paparicada e aliciada como cúmplice do adulto.


REFERÊNCIAS

1. Understanding Child Abuse and Neglect – Panel on Research on Child Abuse and Neglect. Commission of Behavioral and Social Sciences and Education – National Research Council. National Academy Press, Washington, D.C. 1993; p. 59.

2. National Committee for the Prevention of Child Abuse, 1987.


4. Ibidem; p. 112.

5. Ibidem; pp. 113-114.

6. Ibidem; p. 115.

7. Teicher M. Scars that Won´t Heal: The Neurobiology of Child Abuse. Scientific American, 2002; 286(3), 68-75

8. Perry B.D. Trauma and Terror in Childhood: The Neuropsychiatric Impact of Chilhood Trauma. In: I. Schultz, S. Carella & D. O. Brady (eds.). Handbook of Psychological Injuries: Evaluation, Treatment and Compensable Damages. American Bar Association Publishing., 2001.

9. De Bellis, Michael D. Developmental Traumatology: Neurobiological Development in Maltreated Children with PTSD. Psychiatric Times, 1999; 16(11)


11. Trickett, P. K., & Kucynski, L. (1986). Children’s misbehavior and parental discipline strategies in abusive and non-abusive families. Developmental Psychology, 22(1), 115-123.

12. Brunnquell, D., Crichton, L., & Egeland, B. (1981). Maternal personality and attitude in disturbances of child-rearing. Journal of Orthopsychiatry, 51, 680-691.

13. Egeland, B., & Brunquell, D. (1979). An at-risk approach to the study of child abuse: Some preliminary findings. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 8, 219-235

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27


14. Chalk, R., & King, R. A. (Eds.). (1998); Melnick, B., & Hurley, J .R. (1969). Distinctive personality attributes of child-abusing mothers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33(6), 746-749.

15. Zuravin , S. J. (1987). Unplanned pregnancies, family planning problems, and child maltreatment. Family Relations, 36, 135-139.of Abnormal Psychology, 92 (4), 449-457.

16. Milner, J. S., & Dopke, C. (1997). Child physical abuse: Review of offender characteristics. In D. A. Wolfe, R. J. McMahon, & R. D. Peters, (Eds.), Child abuse: New directions in prevention and treatment across the lifespan (pp. 27-53). Thousand Oaks, CA: Sage.

17. Mash , E. J., Johnston , C., & Kovitz , K. (1983). A comparison of the mother-child interactions of physically abused and non-abused children during play and task situations. Journal of Clinical Child Psychology, 12, 337-346.

18. Rosenberg, M. S., & Reppucci, N. D. (1983). Abusive mothers: Perceptions of their own and their children’s behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 674-682

19. Larrance , D. T., & Twentyman , C. T. (1983). Maternal attributions and child abuse. Journal Lindquest, C. U. & Hedlund, B. (1980). Aggressive or assertive: A scale for distinguishing between them. Paper presented at WPA, Hawaii.

20. Belsky, J. & Vondra, J. (1989). “Lessons from Child Abuse: the Determinants of Parenting.” In D. Cicchetti & V. Carlson (Eds.). Child Maltreatment: Theory and Research on the Consequences and Causes of Child abuse and Neglect. New York: Cambridge University Press, 153 - 202

21. Egeland, B. (1993). A history of abuse is a major risk factor for abusing the next generation. In R. J. Gelles & D. R. Loseke (Eds.), Current controversies on family violence. Newbury Park, CA: Sage.

22. Cicchetti, D., and J. L. Aber. 1980. “Abused Children–Abusive Parents: An Overstated Case?” Harvard Educational Review 50: 244–255.

23. Hunter, R.S. & Kilstrom, M. (1979). “Breaking the Cycle in Abusive Families.” American Journal of Psychiatry, 136, 320 - 1322

24. Egeland, B. (1988). Breaking the cycle of abuse: Implications for prediction and intervention. In K. D. Browne, C. Davies, and P. Stratton (Eds.), Early prediction and prevention of child abuse. NY: J. Wiley & Sons, Ltd.

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28


25. Weinfield, N. S., Ogawa, J., & Egeland, B. (2002). Predictibility of observed mother-child interaction from preschool to middle childhood in a high-risk sample. Child Development, 73(2), 528-543.

26. Egeland, B., Bosquet, M., & Levy Chung, A. (2002). Continuities and discontinuities in the intergenerational transmission of child maltreatment: Implications for breaking the cycle of abuse. In K. D. Browne, H. Hanks, P. Stratton, & C. Hamilton (Eds.), Early Prediction and Prevention of Child Abuse: A Handbook (pp. 217-232). Sussex, England: John Wiley & Sons.

27. J. Kaufman and E. Zigler. The Intergeneragion Transmission of Abuse, In: D. Cicchetti and V. Carlson (eds.) Child Maltreatment: Theory and Research on the Causes and Consequences of Child Abuse and Neglect. New York: Cambridge University Press, 1990.

28. Polansky, N.A., Borgman, R. & DeSaix, C. (1972). Roots of futility. San Francisco, Jossey-Bass.

29. Polansky, N.A., Chalmers, M., Buttenweiser, E., and Williams, D. (1981). Damaged parents:An anatomy of child neglect. Chicago: University of Chicago Press.

30. Polansky, N. A.; Gaudin, J. M., Jr.; and Kilpatrick, A. C. “Family Radicals.” Children and Youth Services Review 14(1992):19-26.

31. Polansky , N. A., Gaudin , J. M. Jr., & Kilpatrick , A. C. (1992). The maternal characteristics scale: A cross validation. Child Welfare League of America, 71, 271-280.

32. Pianta, R., Egeland, B. & Erickson, M.F. (1989). “The Antecedents of Maltreatment: Results of the Mother-Child Interaction Project,” in D. Cicchetti & V. Carlson, Child Maltreatment. Cambridge University Press

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Estima-se que apenas uma pequena parcela dos casos de abuso chegue ao conhecimento de autoridades e agências assistenciais em todo o mundo. Crianças maltratadas raramente contam o que está acontecendo a elas, especialmente se os agressores forem seus próprios familiares, ou alguém que cuida delas na ausência dos mesmos. Sentimentos de medo de maiores castigos por falar, vergonha, culpa, ou medo de que não acreditem nela, são alguns dos motivos do silêncio da criança abusada (1, 2). Quando porém, apesar de tudo isso, a criança arrisca-se a contar a um adulto o que lhe acontece, se este a ignorar ou não acreditar nela, os efeitos podem ser ainda mais devastadores – especialmente se tal pessoa for um familiar ou uma professora, com a qual a criança possui vínculos afetivos e de confiança.

Por outro lado, muitas crianças não possuem parâmetros para perceber como errado o que o adulto faz a ela, pois o abuso vem sempre acompanhado de acusações e comentários que a depreciam e retratam-na como merecedora do abuso por ser má, indigna, ingrata, fonte de desgosto e aborrecimento para os pais “que se matam de trabalhar por ela”.

Nós somos apenas átomos desse grande corpo que se chama Humanidade.

As calamidades do presente, não vencidas, são o ônus terrível do futuro.Rito Escocês Antigo e Aceito

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Crianças abusadas são freqüentemente rotuladas desde pequenas pelo progenitor abusivo como “ovelhas negras”, “sangue ruim”, “imprestáveis”, inclusive quando falam delas a terceiros, familiares ou não. Algumas mães abusivas gostam de afirmar para a criança que esta não é de fato filha dela, mas que “foi encontrada em uma lata de lixo”, ou “deixada na porta da casa”, cobrando a seguir obediência e gratidão à criança pelo fato de tê-la acolhido.

Outras, comparam um filho ou filha favorita àquela que destoa das expectativas da família, dizendo que esta última foi “trocada na maternidade” ou “foi adotada” – como uma forma de tortura emocional.

Pais incestuosos com freqüência apresentam o ato do incesto à criança como uma forma de castigo por um mal comportamento e, portanto, “culpa dela”. Em muitos casos, outros familiares ou a própria mãe tendem a ignorar sinais visíveis de abuso físico ou de incesto, simplesmente porque não desejam encarar a verdade, o que constitui crime por omissão culposa e negligência, na lesgislação de diversos países.

Da mesma forma, muitos maridos preferem olhar para o outro lado, quando a esposa espanca severamente a criança, pois “fora isso, o casamento é ótimo”. Em alguns casos, o adulto abusivo é alguém que cuida da criança enquanto os pais trabalham.

Crianças vítimas de abuso são especialmente indefesas e carregam uma enorme carga de dor, vergonha, culpa, terror e sentimento de desamparo (3). Cabe, portanto, ao adulto não agressor, familar ou não, professor, médico pediatra, enfermeiro, etc, aprender a reconhecer os padrões de sinais que são indicativos de cada tipo de abuso.

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Prestar atenção nas mudanças súbitas e “sem causa aparente” do comportamento da criança ou de seu corpo, ou ainda observar mudanças de atitude em classe ou em relação a outras crianças. Enfim, aprender a identificar padrões suspeitos de abuso.

No caso de pais não abusivos que deixam seus filhos pequenos sob cuidados de terceiros, enquanto trabalham, vale também a observação de muitos desses sinais e, no caso da criança espontaneamente relatar maltrato, os pais devem levá-la a sério e investigar a questão. Muito freqüentemente, quando um terceiro abusa física ou emocionalmente a criança sob os seus cuidados, também a ameaça com mais punições, no caso de ela contar aos pais ou a outras pessoas. Algumas famílias deixam câmeras de vídeo ocultas ligadas enquanto estão ausentes para se certificarem de que seus filhos pequenos não estão sendo vítimas de maltrato ou negligência nas mãos de terceiros.

Cabe, no entanto, enfatizar que o que indica um provável caso de abuso é o padrão, constituído de vários sinais ou de um conjunto de sinais físicos, emocionais e comportamentais e sua freqüência repetitiva – e não um desses fatores isolados.

Sinais de Abuso Físico: Sinais freqüentes de ferimentos, tais como marcas de mordidas, manchas roxas em braços e pernas ou tronco, lacerações, hematomas na face e têmporas ou “galos” na cabeça, marcas de unhas e arranhões diversos, marcas de queimaduras e fraturas, cortes e luxações freqüentes.

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Crianças fisicamente abusadas em idade escolar evitam contato físico com outros, vestem roupas que escondam marcas de agressão (calças compridas e camisas de mangas longas mesmo no verão), dão explicações pouco convincentes e muitas vezes contraditórias para as causas de seus ferimentos, chegam cedo na escola e protelam ao máximo a hora de voltar para casa. Muitas demonstram dificuldades de relacionamento com outras crianças, ficam alarmadas quando ouvem outra criança chorar, demonstram sentir dor quando se movimentam ou quando alguém as toca, reagem defensivamente quando acidentalmente esbarram nela, mudam repentinamente de padrão de comportamento em classe (queda do desempenho escolar, tornam-se distraídas e incapazes de se concentrar), tornando-se agressivas e rebeldes ou retraídas e apáticas; demonstram retraimento e temor na presença de um dos familiares ou adultos responsáveis e podem também ter um histórico de fugir de casa.

Algumas características indicativas de pais ou familiares potencialmente abusivos são: relações pessoais e conjugais problemáticas, dificuldades econômicas ou desemprego prolongado de um dos progenitores, fanáticos religiosos ou moralistas rígidos, baixa tolerância a frustrações, são facilmente irritáveis, descrevem a criança a médicos, professores, parentes ou conhecidos como uma pessoa ruim, problemática ou de má índole que só lhes causa problemas, muitos são anti-sociais ou desconfiados ou demonstram temer outras pessoas.

Podem ainda, em contraste, ser muito sociáveis e manter uma intensa atividade social, evitando ao máximo o contato com a criança, excluindo-a sempre que possível de seus momentos de lazer, decrevendo a si mesmos como pais dedicados e “vítimas” dos filhos ou de uma das crianças em particular, ter um histórico de violência familiar ou alcoolismo ou drogas, dar explicações evasivas para os ferimentos da criança, levando-a a um hospital ou médico diferente a cada novo “acidente”.

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Sinais de Abuso Sexual: O abuso sexual de crianças é uma agressão hedionda mas nem por isso pouco comum. O Children´s Hospital de Washington, D.C., registra que 10% dos casos atendidos de abuso sexual ocorrem com crianças em idade pré-escolar e outros estudos revelam que em 35% dos casos o molestador é um familiar, com 50% dos casos ocorrendo ou na casa da criança ou na do ofensor (2, 3, 4).

A UNICEF estima que no Brasil entre 100.000 e 500.000 crianças são atualmente exploradas por adultos no mercado de prostituição do menor. Cabe ao pediatra, assistente social, professor e familiares estarem atentos ao padrão de sinais indicativos de provável abuso sexual de crianças.

Sinais de abuso sexual em crianças pequenas: podem apresentar dificuldade de andar ou sentar devido à dor; calcinhas ou cuecas podem estar manchadas com sangue ou outros fluidos; podem reclamar de dor ou coceira na região genital; estarem infectadas com doenças sexualmente transmissíveis.

Entre os indicadores comportamentais, a criança pequena vítima de abuso sexual pode repentinamente passar a relutar em ficar na companhia de uma determinada pessoa, evitar contato físico com outras pessoas – evitando ser abraçada, beijada ou colocada no colo – mostrar-se temerosa e extremamente apegada a alguém com quem se sinta segura, apresentar distúrbios do sono, tais como insônia, medo de dormir sozinha, enurese noturna freqüente (urina na cama), pesadelos recorrentes e aterrorizantes. Ela pode também repentinamente passar a ter um comportamento sexualizado, desenvolvendo um interesse por seus órgãos genitais que não é próprio de sua idade e maturidade biológica ou passar a utilizar termos sexuais e novos nomes para partes de seu corpo.

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Crianças pequenas (3 a 6 anos de idade) podem ainda subitamente passar a masturbar-se abertamente ou simular atos sexuais com outros irmãos ou amigos. Algumas crianças abusadas, dessa faixa etária, passam a agarrar a genitália de adultos ou os seios e tentar beijar na boca outros adultos ou crianças.

Crianças em idade escolar podem apresentar uma súbita queda em seu desempenho e desenvolver distúrbios de atenção, hiperatividade, ou passar a buscar contatos sexuais com outras crianças. Crianças sexualmente abusadas não têm a capacidade de distinguir entre relacionamentos não sexualizados e relacionamentos em que o sexo é um componente natural e passam a introduzir o elemento sexual em todos os seus relacionamentos. Embora a maioria das crianças sexualmente abusadas não mencione o fato, algumas reportam o abuso e, neste caso, devem ser levadas a sério e encaminhadas ao pediatra e psicólogo para avaliação.

Outros indicadores de um possível abuso sexual dizem respeito a atitudes de pais ou guardiães, tais como uma atitude superprotetora, possessiva e ciumenta em relação a uma determinada criança, histórico de alcoolismo ou uso de drogas, hábito de trancar-se com a criança a sós em aposentos por longos horas, ou de expor a criança a material pornográfico, vestir a criança com roupas eróticas, falar abertamente de suas façanhas sexuais para a criança ou na presença dela, encorajá-la a participar de atos promíscuos ou incentivá-la a prostituir-se.

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Durante a adolescência e idade adulta, algumas vítimas de abuso sexual na infância apresentam distúrbios em sua sexualidade, tais como aversão a sexo, nojo, incapacidade de ter orgasmo, dor durante o ato sexual; enquanto outras podem desenvolver, já na pré-adolescência, uma tendência à promiscuidade, com grande risco de gravidez na adolescência.

Sinais de Negligência: Os indicadores de negligência podem ser de ordem física (higiene, sinais de desnutrição, condições de saúde), ou de ordem emocional e variam entre crianças em idade pré-escolar e em idade escolar.

- Higiene (em qualquer idade): pele suja, mau cheiro, cabelos ensebados, despenteados e embaraçados, unhas sujas e compridas, roupas sujas.

- Saúde: sonolência constante, falta de vitalidade, cansa-se facilmente, bolsas sob os olhos, resfriados constantes, assaduras ou erupções de pele, coceiras, diarréia freqüente, arranhões ou cortes freqüentemente infeccionados.

- Desnutrição: pede ou rouba alimentos com freqüência, está sempre faminta, coleta restos de lanche deixados por outras crianças, engole avidamente alimentos quase sem mastigar; em vez de lanche, leva para a escola dinheiro e gasta tudo com guloseimas, podendo ser obesa devido a desordens nutricionais e alimentares.

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- Situações na escola: vai para a escola em jejum, não tem lanche nem dinheiro, adormece na classe, não faz as lições de casa, destrói o material escolar e os brinquedos, quebra objetos e destrói propriedade escolar, falta muito às aulas ou chega atrasada, é agressiva com os colegas, perturba a aula, mostra desinteresse pelo que é ensinado, tem problemas de atenção, podendo ser apática ou hiperativa.

- Indicadores de negligência em bebês e crianças pré-escolares: baixa resposta a estímulos, quase não sorri, não demonstra curiosidade, chora com freqüência, bate a cabeça repetidamente contra a parede ou móveis, balança o tronco repetitivamente, chupa o cabelo ou o dedo, torna-se agitada sem razão aparente e permanece apática por longos períodos.

Alguns indicadores de pais negligentes são: não cumprem o que prometem, não seguem as recomendações recebidas de orientadores educacionais ou do médico, faltam às entrevistas, compromissos e reuniões, negam que a criança esteja com problemas quando alertados, recusam ajuda da escola ou de outras fontes, usam drogas ou bebem, vida familiar desorganizada ou caótica, histórico de terem sido abusados ou negligenciados na infância, sofrem de depressão ou de uma doença crônica, têm pouco contato com outros familiares, deixam a criança só e sem supervisão por longas horas do dia.

Sinais de Abuso Emocional: Crianças emocionalmente abusadas apresentam uma variedade de transtornos comportamentais e distúrbios emocionais.

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Quando o abuso tem início na primeira infância, podem apresentar uma síndrome de enurese noturna até os 5, 6 ou 7 anos de idade, além de dificuldade para dormir, insônia, pesadelos recorrentes, roem unhas, chupam dedos, podem apresentar distúrbios da fala (gaguejar quando intimidada, por exemplo), demonstrar fobias, compulsões e obsessões e ter ataques súbitos de raiva ou choro histérico.

A partir dos cinco ou seis anos, a criança pode começar a expressar opiniões negativas sobre si mesma, tornar-se muito ansiosa por agradar outras crianças e/ou adultos e obter aprovação. Pode ainda tornar-se tímida, passiva, deprimida e alienada, com tendência a isolar-se ou a permanecer longe da pessoa abusiva o maior tempo possível. Outras crianças podem ainda tornar-se altamente reativas e agressivas ao menor sinal de ameaça, desenvolver comportamento depressivo e auto-destrutivo e até mesmo nutrir idéias de suícido. Algumas crianças emocionalmente abusadas pensam e falam constantemente na morte e fazem inúmeros planos de suícidio.

Estudos americanos demonstram que pelo menos 17% de menores de idade que idealizam o suicídio tentam se matar. Outras crianças idealizam matar o progenitor abusivo ou a família inteira e o número anual crescente de assassinatos de pais e familares cometidos por crianças entre 8 e 16 anos de idade nos Estados Unidos demonstra a realidade do problema da idealização – principalmente em uma sociedade onde o porte de armas é livre e praticamente toda casa tem pelo menos uma arma de fogo.

Adultos abusivos culpam sempre a criança e colocam-se na posição de vítimas bem intencionadas da “índole malévola” do filho.

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Depreciam ou ridicularizam a criança na presença de outras pessoas ou para os outros filhos, são manipuladores, frios e distantes, são rápidos em criticar e fazer julgamentos negativos, rejeitam a criança por palavras e atitudes, demonstram indiferença aos problemas da criança ou ao seu bem estar, aceitam com relutância demonstrações de afeto por parte da criança, mostram abertamente preferências quando existe mais de um filho na família, geralmente comparando-os e estimulando a rivalidade entre eles. Mães abusivas com um casal de filhos, com freqüência têm como alvo do abuso a menina enquanto superprotegem o menino, aliciando-o como cúmplice do abuso.

Pais abusivos podem fazer o inverso; mas em algumas famílias com vários filhos e de estrutura patriarcal, o pai abusivo (principalmente quando é o único provedor) com freqüência deprecia e agride emocionalmente as filhas e super favorece os filhos.

Impacto Geral do Maltrato no Psicossoma da Criança: Nos últimos trinta anos, tem ocorrido um aumento exponencial de estudos científicos realizados por médicos neurologistas e psiquiatras sobre as conseqüências do maltrato infantil no desenvolvimento psico-emocional e neuroendócrino de crianças. Alguns desses estudos também compararam os padrões neuroendócrinos de crianças bem amadas com os de vítimas de abuso, ou ainda, as imagens tomográficas e de técnicas funcionais de imagens dos cérebros desses dois tipos de indivíduos, com o intuito de identificar o impacto do abuso no desenvolvimento estrutural e fisiologia cerebral da criança agredida e compará-lo ao desenvolvimento cerebral da criança normal. O mesmo tem sido feito em estudos com adultos sobreviventes ao abuso na infância e adultos não abusados.

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Mais adiante, trataremos desse tema em detalhes, bem como dos modelos de terapias hoje existentes para crianças abusadas. Antes porém, é preciso ter em mente que ninguém sai ileso desse tipo de agressão durante a infância e algumas desordens psiquiátricas e distúrbios de personalidade estão hoje associados de forma consistente a indivíduos sobreviventes ao abuso, embora nem todos os portadores desses mesmos distúrbios pertençam necessariamente a esse grupo. Algumas desordens neuropsiquiátricas encontradas em crianças abusadas e sobreviventes do abuso na infância são: Desordem de Síndrome do Stress Pós-Traumático, Distimia, Depressão Maior, Desordem de Múltipla Personalidade, Desordens Dissociativas, Ansiedade Generalizada e Desordem de Personalidade Extrema (Borderline Personality Disorder).

Embora diversos fatores compensatórios possam atenuar os efeitos destrutivos do abuso, como exposto no capítulo anterior, quebrando assim o ciclo de perpetuação do abuso de uma geração à seguinte – ou libertando suas vítimas de padrões auto-destrutivos e permitindo que muitos indivíduos sobreviventes ao abuso tenham uma vida satisfatória em sua fase adulta – tudo indica que um número aparentemente alto de vítimas de abuso e negligência não tem a mesma sorte.

Populações carcerárias apresentam uma alta taxa de indivíduos com histórico de abuso e negligência na infância e posterior envolvimento com drogas ou autoria de crimes violentos.

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No Brasil existe uma percepção enviezada dos problemas da violência social e maltrato/negligência da criança, atribuídos diretamente ao “terceiromundismo” - pobreza e falta de instrução da população – mas sem levar muitas vezes em conta uma gama de outros fatores culturais, também determinantes, como o tipo de valores sócio-culturais que a população assimila através da mídia televisiva, a cultura da paternidade irresponsável e impune que permeia vários estratos sociais, a prática de institucionalização de menores não infratores junto com menores infratores, etc.

No entanto, países ricos também apresentam um alto índice de violência contra a criança, com os Estados Unidos e Portugal encabeçando a lista. Um estudo da UNICEF de 2003 mostrou que no mínimo 3.800 crianças morrem anualmente em decorrência do maltrato físico por parte de pais em nações desenvolvidas do Ocidente. Segundo esse estudo, realizado em 27 nações desenvolvidas, entre os países com menor índice de casos de abuso infantil (e morte por abuso) estão a Espanha, Grécia, Itália, Irlanda e Noruega; com França, Bélgica, República Tcheca e Nova Zelândia apresentando índices 4 a 6 vezes mais altos que os primeiros. O estudo identificou como campeões em índice de abuso contra a criança e morte em decorrência de abuso os Estados Unidos e Portugal, com índices entre 10 e 15 vezes maiores do que os da França, Bélgica, República Tcheca e N. Zelândia (6). Em 1995, outro documento da UNICEF (7) relatava que aproximadamente 300.000 menores estavam envolvidos em prostituição nos Estados Unidos. Dados como esse indicam que abuso e negligência não são um produto direto da pobreza, mas implica a existência (ou ausência) de outros valores sócio-culturais que facilitam a violência contra a criança.

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Pesquisas da UNICEF também indicam que em países onde as atitudes e valores sociais e tradições culturais facilitam o abuso, a criança está desprotegida; em contraste com sociedades que condenam quaisquer formas de violência contra a criança como tabus e nas quais os direitos da criança são amplamente respeitados por costume e tradição (8).

Segundo os indigenistas Orlando e Cláudio Villas Boas, em relato pessoal à autora há alguns anos, em tribos indígenas brasileiras de cultura pura (i.e., não influenciadas pela civilização), tais tabus protetores da criança existem e são amplamente praticados. Mas quando tais valores são perdidos através da “civilização” do índio, a violência doméstica se instala, juntamente com o alcoolismo, a prostituição e a favelização dessas populações.

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REFERÊNCIAS

1. Perry, M. A., Doran, L. D., & Wells, E. A. (1983). Developmental and behavioral characteristics of the physically abused child. Journal of Clinical Child Psychology, 12(3), 320-324

2. Children´s Bureau, Administration for Children and Families. U.S. Department of Health and human Services. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information. Dec. 2003.

3. Children´s Hospital, Washington, D.C.

4. King County Rape Relief, Washington, USA

5. Consequences of Child Maltreatment. http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/familyviolence/html/nfntsconsequencevio_e.html

6. Marta Santos Pais and Paolo Pinheiro. First Comparative Analisys of Child Maltreatment in Rich Nations. UNICEF Innocenti Report Card. Innocenti Research Centre, Florence, Italy (Sep. 2003). http://www.unicef-icdc.org/presscentre/indexNewsroom.html

7. Breaking the walls of silence: a UNICEF background paper on sexual exploitation of children. July 1994 http://www.unicef.org/pon95/chil0015.html

8. Child Protection. Eight elements of a protective environment. http://www.unicef.org/protection/index_environment.html

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Para entendermos em sua amplitude as conseqüências do abuso e negligência da criança na vida do indivíduo e seu impacto no tecido social, precisamos primeiramente compreender como se desenvolve o cérebro da criança durante a infância, a partir do nascimento.

Ao nascermos, nosso cérebro contém aproximadamente 100 bilhões de células nervosas chamadas neurônios e representa cerca de 10% do peso corporal total do recém- nascido. Por exemplo, o peso do cérebro de um bebê pesando 3 kg ao nascer é de cerca de 300g, continuando a aumentar até atingir o tamanho que terá quando adulto, em algum momento entre os seis e os 14 anos de idade (90% aos três anos, 95% aos seis e 100% na adolescência) (20-23). No adulto, o peso do cérebro é de 1,3 kg a 1,4 kg e corresponde a cerca de 2% do peso corporal. O crescimento da massa cerebral após o nascimento deve-se principalmente a dois fatores: o aumento no tamanho dos neurônios e o aumento no número de células gliais que ajudam na formação de conexões entre os neurônios, entre outras funções (1).

Ao procurarmos por soluções para as pragas da violência em nossa sociedade, é imperativo que se evite

o Falso Deus das Soluções Simples. A neurobiologia de comportamentos heterogêneos e complexos

é complexa e heterogênea.Bruce D. Perry, M.D., Ph.D.

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A transmissão de informação entre neurônios é denominada sinapse e acontece em espaços especializados das células nervosas onde ocorre a transferência de moléculas químicas produzidas pelo organismo, denominadas genericamente “mensageiros químicos”, de um neurônio para o outro. Existem três tipos de mensageiros químicos que mediam sinapses no sistema nervoso central: hormônios, neuropeptídeos e neurotransmissores.

A partir do nascimento, nos primeiros meses de vida, as sinapses ou conexões entre neurônios são formadas a uma taxa muito elevada e estruturam diversos circuitos neuronais de transmissão de informação, especializados para processar diferentes percepções e sensações. A espessura e quantidade de células nervosas recrutadas na formação e organização de cada um desses circuitos ou sistemas neurais varia entre os indivíduos e depende da repetição da experiência que aquele circuito processa.

Entre o sexto e o décimo-segundo mês de vida, a quantidade de circuitos sinápticos atinge o seu máximo, quando então ocorre um decréscimo seletivo, com a perda das sinapses não utilizadas com freqüência e a retenção daquelas freqüentemente estimuladas. A quantidade e tipo de circuitos sinápticos que se formam em decorrência dessa interação sensorial com pessoas e estímulos exteriores no primeiro ano de vida são essenciais para as etapas seguintes do desenvolvimento – embora o cérebro seja um órgão muito plástico e capaz de se adaptar e aprender ao longo de toda a vida.

O desenvolvimento cerebral, a partir do nascimento, se dá de forma hierárquica, a partir das estruturas mais interiores para as mais exteriores.

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A repetição de um dado estímulo – por ex., a visão do rosto da mãe - forma um circuito sináptico específico e exclusivo para o reconhecimento do rosto materno o qual é reforçado todas as vezes que o bebê vê a mãe. Esse padrão sináptico será mantido através da repetição, sendo portanto dependente-de-uso. O mesmo vale para todos os demais estímulos que se repetem, de forma que o cérebro forma conexões neuronais específicas e estabelece padrões de funcionamento através das experiências que colhe do ambiente nos primeiros meses e anos de vida.

Os sistemas neuronais são específicos a cada tipo de estímulo ou experiência e mediados por neurotransmissores também especializados, que se organizam como padrões neuroquímicos no processamento das informações de cada sistema neuronal. A natureza da experiência (agradável, confortável, desagradável, assustadora, frustrante, neutra, etc) e seu grau de repetição, determinará diferentes densidades de receptores para diferentes neurotransmissores nas células que se interconectam em cada sistema neural.

Por exemplo, sistema neural de vínculo emocional com a mãe, sistema neural de processamento de sensações de prazer, etc. Cada vez que uma dada experiência de prazer ativa um dado sistema, suas sinapses recebem sinais químicos que induzem a síntese e a oferta de neurotransmissores que processam sensações de prazer nos intervalos sinápticos entre as células nervosas daquele sistema, reforçando aquelas conexões neurais e fortalecendo a “memória neuroquímica” de prazer associada àquele tipo de experiência (por ex., o cheiro da mãe amorosa, sua voz, seu rosto, a temperatura de seu corpo, o sabor do leite – enfim, experiências que constroem o vínculo com a mãe). Desta forma, tanto a quantidade quanto a qualidade dos estímulos a que se é exposto desde o nascimento irão determinar o modo básico de funcionamento do cérebro de cada indivíduo.

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Estou me referindo aqui aos estímulos necessários à formação daqueles sistemas neuronais essenciais para o desenvolvimento natural do cérebro (vínculos emocionais sadios com a mãe, sensação de segurança e conforto do bebê, estímulos sensoriais adequados ao desenvolvimento de sistemas neurais de interação e comunicação com o meio do qual ele depende, etc) – e não à estimulação forçada e artificial que esteve muito em voga há alguns anos, visando “programar” o cérebro da criança para fazer dela um gênio. O bom atendimento das necessidades físicas e emocionais da criança em seu primeiro ano de vida lançarão as bases neuronais para o desenvolvimento de sua estrutura psico-social e forma de expressão comportamental.

O Cérebro e Suas Estruturas Funcionais

Sistema Nervoso Central (SNC) - É composto pelo cérebro e pela medula espinhal. A medula espinhal envia ao cérebro sensações colhidas em órgão internos e os estímulos sensoriais e motores recebidos pela pele, musculatura, braços, pernas, etc, que são enviados pelo sistema nervoso periférico ao cérebro.

O cérebro é um órgão complexo, composto de diversas estruturas com funções especializadas que controlam tanto as atividades orgânicas essenciais para a manutenção da vida (respiração, temperatura corporal, funções endócrinas, digestão, reflexos, circulação sanguínea, etc) quanto as responsáveis pelo processamento de percepções e sensações colhidas do ambiente à nossa volta.

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É também responsável pelas diferentes emoções (medo, prazer, amor, raiva, alegria, tristeza), recebendo e interpretando sinais internos enviados tanto pelo próprio corpo quanto os colhidos no ambiente através da visão, audição, tato, degustação e olfato.

O cérebro é composto por estruturas maiores que se repetem de forma simétrica nos dois hemisférios – direito e esquerdo – os quais são interconectados por um feixe de fibras nervosas denominado corpo caloso. Diversas estruturas funcionalmente especializadas do cérebro estão contidas nessas estruturas maiores, a saber:

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1) Tronco cerebral - constituído pelo Mesencéfalo, Bulbo Raqueano, Ponte de Varólio (ou protuberância anular) e Cerebelo:

a) Mesencéfalo ou cérebro médio - recebe informação visual e auditiva e retransmite impulsos para o córtex e aqueles recebidos do córtex para outras áreas.

b) Bulbo Raqueano - é uma extensão da medula espinhal e intermedia informações entre o cérebro e o sistema nervoso periférico, possuindo centros para a regulação do batimento cardíaco, constrição vascular e função respiratória.

c) Ponte de Varólio - contém 4 dos 12 pares de nervos cranianos: Quinto par, nervos trigêmeos (3 ramificações: oftálmica, maxilar, mandibular), Sexto par, nervos abducentes (movimentação ocular), Sétimo par, nervos faciais, e Oitavo par, nervos vestíbulo-cocleares (nervos do ouvido interno que controlam a audição e o equilíbrio corporal)

d) Cerebelo ou pequeno cérebro - coordena movimentos corporais, coordenação motora e controla o equilíbrio. Pesquisas recentes demonstram que o cerebelo está também envolvido na coordenação e organização de vários processos cognitivos e racionais (18,19).

2) Cérebro Anterior ou Prosencéfalo - é composto pelo Diencéfalo e o Córtex:

a) Diencéfalo - contém uma série de estruturas funcionais: tálamo, metatálamo, epitálamo, hipotálamo e partes do terceiro ventrículo.

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b) Córtex (ou massa cinzenta) - é a maior estrutura do cérebro humano e dos mamíferos superiores e subdivide-se em diversas áreas funcionais especializadas e interconectadas entre si e com outras estruturas do cérebro no tronco cerebral. O córtex de cada um dos hemisférios se subdivide em: lobo frontal, lobo parietal, lobo occiptal e lobo temporal.

Para o assunto central desta obra, é importante familiarizar o leitor com algumas estruturas e sistemas funcionais que dizem respeito ao desenvolvimento dos padrões neuroendócrinos que determinam o modo de perceber e reagir ao ambiente externo, modelando padrões emocionais, comportamentais e cognitivos do indivíduo, a partir da exposição a experiências. Essas estruturas são:

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1) O Sistema Límbico integra as atividades de partes do tálamo, hipotálamo, cerebelo, mesencéfalo e regiões corticais, envolvendo um conjunto de subestruturas interdependentes, tais como a amígdala (cerebral), córtex cingulado anterior (ou giro cingulado), hipocampo, septo (ou istmo) e núcleos da base (ou ganglios da base). O sistema límbico se conecta com outras áreas do cérebro e regula emoções, memórias, processando ainda aspectos da comunicação e comportamento sócio-emocional.

2) O tálamo ou corpo talâmico é composto por duas pequenas estruturas gêmeas, que integram e organizam estímulos sensoriais, antes de enviá-los para a amígdala, regiões do córtex cerebral e outras regiões do sistema límbico que continuarão a processar os sinais enviados pelo tálamo. Desencadeia as reações neuro-endócrinas de prontidão lutar-ou-fugir, que são cruciais para a sobrevivência animal (e humana).

3) O córtex cerebral é subdivido em 47 áreas, de acordo com as funções em que cada área cortical está envolvida, tais como motora (movimento voluntário), linguagem, visão, audição, olfato, percepção somatosensorial, reação comportamental, etc.

O córtex cerebral também integra as funções mentais superiores, tais como pensamento abstrato, juízos de valor (valores morais e éticos, avaliação custo versus benefício), resolução de problemas, planejamento e atividades conscientes.

4) O cerebelo (i.e., pequeno cérebro) se localiza na parte posterior da fossa craniana, atrás do bulbo cerebral. É composto de dois hemisférios laterais com uma estrutura denominada vermis no meio delas. O cerebelo se liga ao cérebro por meio de três pares de pedúnculos.

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Controla a coordenação de movimentos voluntários, aprendizado motor e memória de funções motora-vestibulares.

5) O hipotálamo compreende vários núcleos que controlam e integram funções do sistema nervoso autônomo (i.e., funções vegetativas), como processos endócrinos (i.e., produção de hormônios) e diversas funções somáticas tais como fome, sede, sono, temperatura corporal. Localiza-se na base do diencéfalo e está conectado à glândula hipófise, a qual interage com todas as demais glândulas do organismo. O hipotálamo é portanto uma parte importante do sistema hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA) que regula a resposta ao stress.

6) O hipocampo é responsável pela formação de memórias de longa duração e permite a comparação de situações presentes com experiências semelhantes do passado, dessa forma sendo crucial na tomada de decisões e para o processo de aprendizado tanto no homem como em animais.

7) A amígdala possui o formato de uma amêndoa e se localiza próxima ao hipocampo na região antero-inferior de ambos os lobos temporais. Está envolvida na transmissão de estímulos recebidos do tálamo tanto para o hipocampo quanto para outras regiões (áreas corticais e núcleo septal), possuindo um papel importante no processamento e controle de emoções, tais como, a formação de vínculos afetivos (amor, amizade, memória emocional) bem como raiva, medo e mecanismos de luta-ou-fuga decorrentes do reconhecimento de perigo ou ameaça.

8) O corpo caloso é uma massa de fibras nervosas localizada na parte inferior da fissura que separa os dois hemisférios.

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O Corpo caloso é a estrutura que interconecta ambos os hemisférios e integra as percepções e funções de ambos, proporcionando uma representação integrada das experiências, estímulos e processos cognitivos. Quando esta estrutura é pouco espessa ou se encontra comprometida, não ocorre essa integração, como demonstram testes realizados com pacientes de epilepsia que tiveram essas conexões do corpo caloso cirurgicamente removidas (2).

Mensageiros Químicos do SNC - Outro conceito importante para o entendimento da influência do meio ambiente no estabelecimento de padrões neuroendócrinos do cérebro é o de neurotransmissores, hormônios e neuropeptídeos que também atuam em receptores especializados, localizados nos intervalos sinápticos nas células nervosas. Receptores são complexos protéicos que funcionam como “fechaduras”, só aceitando moléculas cuja conformação se encaixe naquele receptor específico, mais ou menos como uma chave.

Diversos tipos de hormônios e neurotransmissores participam da transferência de mensagens (informações) entre células nervosas, formando vias sinápticas específicas – algumas delas percorrendo grandes distâncias dentro do organismo. Alguns neurotransmissores e seus receptores são especializados no processamento de sensações de dor, outros de prazer, ou de saciedade, medo, alegria, tristeza, disposição física, fadiga, sono, reações de luta-ou-fuga, etc. Cada emoção e cada sensação utiliza um mensageiro químico específico que é oferecido a receptores específicos, distribuídos em quantidades variadas nos intervalos sinápticos, para processamento de informação nas diversas vias sinápticas.

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Diversos tipos de hormônios e neurotransmissores participam da transferência de mensagens (sensações) entre células nervosas, formando vias sinápticas específicas. Um neurônio ativado libera mensageiros químicos nos receptores do neurônio seguinte, que por sua vez é ativado e retransmite a informação para o próximo neurônio, até que a sensação chegue a centros especializados do cérebro para processamento e ativação de respostas regulatórias diversas. Vamos descrever brevemente alguns desses mensageiros químicos (3,4):

Serotonina: a partir do triptofano presente na dieta, a serotonina é produzida nos núcleos rafe do bulbo cerebral, sendo uma reguladora de humor, a partir da qual a glândula pineal também sintetiza o hormônio do sono, ou melatonina. Níveis normais de serotonina e a existência de níveis normais de receptores para serotonina no cérebro são essenciais tanto para o equilíbrio e bem estar emocional do indivíduo, como para a manutenção de padrões normais de sono. A deficiência desse neurotransmissor, ou a insuficiência de receptores para serotonina nas sinapses, ou ainda, a sua rápida remoção do intervalo sináptico por enzimas, causa irritabilidade, tristeza, intolerância a ruídos, insônia. Desequilíbrios nas vias sinápticas de serotonina causam uma alteração em cascata sobre as vias metabólicas de outros neurotransmissores e hormônios e podem induzir depressão severa e até mesmo suicídio ou homicídio.

Dopamina: atua nos centros cerebrais que processam sensações de gratificação, prazer, sentimentos maternais ou paternais (lobo frontal e no sistema límbico), senso de humor. Dopamina também atua regulando a atividade e o relaxamento neuromuscular; e sua deficiência leva ao enrigecimento muscular e tremores. A doença de Parkinson é causada por deficiências nas vias metabólicas da dopamina.

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Norepinefrina: a dopamina é também utilizada pela glândula supra-renal na síntese de norepinefrina e adrenalina. A norepinefrina é um neurotransmissor responsável por sensações de energia, motivação e disposição física, através da ativação do metabolismo basal e aumento de oferta de glicose no cérebro e de energia à musculatura. A adrenalina é um hormônio recrutado em situações em que o indivíduo se sente ameaçado ou em perigo, pois participa da mobilização do impulso de lutar-ou-fugir – além de possuir outras funções estimulatórias essenciais na fisiologia de vários tecidos e órgãos.

Serotonina, dopamina e norepinefrina pertencem a um grupo de moléculas denominadas monoaminas. A quantidade e tempo de permanência desses neurotransmissores no intervalo sináptico são regulados por uma família de enzimas denominadas MAO (monoamina oxidase). Síntese excessiva ou deficiente de MAO induz desequilíbrio nos níveis de monoaminas, podendo causar episódios de ansiedade paroxística ou crônica, depressão, comportamento violento, ou surtos psicóticos.

GABA (gamma butyric acid ou ácido gamabutírico): é um neurotransmissor encontrado em altas concentrações nos cérebros de pessoas saudáveis, correspondendo a 40% dos níveis totais de neurotransmissores. GABA é essencial para a habilidade de lidar com situações de stress, desafios, resolver problemas e administrar conflitos. Sua deficiência leva à ansiedade, ataques de pânico, fobias, tremores, espasmos e até convulsões, pois GABA é um regulador dos níveis de excitabilidade neurológica.

Alterações dos níveis de GABA ou de seus receptores devido à exposição prolongada a situações de stress (ameaças, insegurança emocional) ou ao stress intenso (perigo à vida, vítimas de seqüestro, violência, acidentes quase fatais – com ou sem morte de outras pessoas) é um dos fatores importantes no desenvolvimento da síndrome do stress pós-traumático.

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Acetilcolina: promove a habilidade de prestar atenção, concentrar-se em tarefas, regulando também uma das fases da formação de memórias. Sua deficiência está associada a diversos distúrbios cognitivos e de atenção.

Neuropeptídeos: alguns aminoácidos (i.e., unidades estruturais que compõem as diferentes proteínas), tais como glutamato, triptofano, serina, inositol, fenilalanina, tirosina, treonina, aspartato, arginina, etc, participam de diferentes estágios da neuroquímica do sistema nervoso, atuando como neuropeptídeos que modulam a atividade de neurotransmissores – ou mesmo como neurotransmissores.

O glutamato e o aspartato, por exemplo, têm um papel importante na ativação do processo conhecido como Potenciação de Longa Duração (PLD) que é responsável pela formação da memória. PLD foi primeiramente descoberto no hipocampo e posteriormente observado no tálamo e amígdala (5).

Hormônios: a glândula supra renal também produz cortisona em resposta a estímulos da hipófise, além de hormônios androgênios precursores de testosterona e estrogênio, os quais também atuam no cérebro e influenciam estados emocionais, comportamentais e físicos. A compreensão da interação entre neurotransmissores e hormônios, levou à criação de um novo campo de pesquisa, a neuro-endócrino psiquiatria. A melatonina é o hormônio regulador do sono, sendo sintetizada a partir da serotonina pela glândula pineal, localizada no interior do cérebro.

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Desenvolvimento Pós-Natal do Cérebro

Os seres humanos são primatas e como as demais espécies de primatas, vivem em grupo, assim como muitas outras espécies de mamíferos, tais como lobos, leões, golfinhos e baleias. A sobrevivência dessas espécies depende da eficácia de sua organização social e os indivíduos dentro de cada grupo dependem uns dos outros para sua sobrevivência individual e segurança. Em muitas dessas espécies, os filhotes passam um período considerável dependendo do grupo para alimentá-los e protegê-los, enquanto seus cérebros se desenvolvem, até que atinjam a maturidade.

O ser humano vem ao mundo completamente indefeso e dependente de seu grupo familiar para sobreviver. Como animais sociais, nossos cérebros foram evolu-cionariamente especializados para estabelecer as conexões sinápticas necessárias ao gradual desenvolvimento de habilidades sociais ao longo da infância – pois estas são cruciais à sobrevivência do indivíduo. A partir do sexto mês de vida, a atividade metabólica nas áreas cerebrais que regulam a interação com o ambiente e pessoas que convivem com o bebê aumenta de forma acentuada.

O cérebro da criança aprende a reconhecer como seguros e agradáveis determinados rostos, ambientes e situações, através da experiência coletada a partir do nascimento. Esses rostos e locais familiares causam sensação de segurança e conforto, enquanto rostos e ambientes estranhos passam a ser percebidos como ameaçadores até prova em contrário. No entanto, diversos estudos dos últimos dez anos indicam que o bebê começa a exercitar sua visão muito antes dessa fase (6, 7, 8, 9,10). Bebês mostram um interesse por rostos logo nas primeiras semanas de vida e aprendem a reconhecer e reagir aos adultos que cuidam deles.

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Bebês criados em ambiente familiar carinhoso e altamente sociável são mais expostos a estímulos sensoriais e fazem mais conexões sinápticas favoráveis ao posterior desenvolvimento de um “cérebro social” (11).

Do ponto de vista neuroendócrino, Bruce Perry (12) explica que todos os sinais sensoriais, tais como cheiros, sabores, vozes, ruídos, calor, cores, formas, texturas, iniciam uma cascata de processos celulares e moleculares que alteram a neuroquímica e a arquitetura celular, o que acaba por determinar tanto a estrutura como o modo de funcionamento do cérebro. Aqueles padrões de ativação neuronal mais freqüentes tornam-se representações internas indeléveis ou “memórias”. Desta forma, a experiência cria um molde de processamento, através do qual todos os novos estímulos serão filtrados.

Portanto, as diferentes experiências repetidas com freqüência nos primeiros meses de vida formam vários sistemas neuronais especializados e modalidades de memória, como memória motora, memória visual, auditiva, cognitiva, memória afetiva e assim por diante. Esses padrões primários serão armazenados para o processamento de futuras experiências, as quais serão comparadas a eles. Quando novos estímulos sensoriais acontecem, eles excitam a atenção e induzem a curiosidade e o impulso de investigação, de forma que o cérebro vai fazendo novas representações e integrando várias informações sensoriais, na construção de representações cada vez mais complexas da realidade externa e interna.

Por outro lado, como a criança basicamente depende daqueles que cuidam dela para sua sobrevivência nos primeiros anos de vida, seu cérebro estabelece fortes associações afetivas com essas pessoas e sente-se ameaçado e inseguro quando elas se ausentam, mesmo que por alguns momentos.

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A qualidade da interação emocional dos adultos com o bebê e com a criança pequena estabelecerá o modo de processamento de interações emocionais dela, com o qual todas as experiências posteriores dessa natureza serão comparadas.

Embora nosso cérebro não seja uma “folha de papel em branco” ao nascimento, diversas áreas do cérebro humano encontram-se em um estado apenas parcialmente funcional e ainda desorganizadas. Durante a infância, elas amadurecerão gradual-mente em uma ordem seqüencial e hierárquica, desenvolvendo suas respectivas especialidades funcionais, tais como: sensoriais, motoras, afetivas, cognitivas, verbais, etc.

Cada uma dessas capacidades se desenvolve e amadurece de forma seqüencial e ordenada.

As estruturas mais internas e primitivas (i.e., antigas do ponto de vista da evolução neurobiológica animal) são as primeiras a serem ativadas, pois de seu funcionamento depende o atendimento de necessidades básicas e imediatas de sobrevivência do recém-nascido, tais como alimentar-se e obter ajuda – calor, conforto, segurança, cuidados – através do choro, reflexos motores, organização e refino das vias neurais de percepção sensorial (tato, degustação, visão, audição e olfato). Gradualmente, áreas funcionais mais complexas vão sendo ativadas e organizadas, tais como as regiões corticais e o sistema límbico, responsáveis pelo aprendizado, pensamento, memória, modulação emocional, comportamento, habilidades sociais e interpessoais. O desenvolvimento de todas essas capacidades depende de experiências e estímulos coletados pelo cérebro em sua interação com objetos, pessoas, ruídos, vozes, movi-mentos, cheiros, etc. – enfim, estímulos sensoriais e de sua repetição.

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Como já mencionado, conexões sinápticas são formadas em grande quantidade e velocidade nas primeiras semanas de vida, em função dos diferentes estímulos recebidos do mundo à sua volta, tais como cheiros, sabores, vozes, texturas, temperaturas, rostos, movimentos. No entanto, somente aquelas conexões reutilizadas com freqüência serão mantidas, organizando-se em sistemas neurais específicos durante o desenvolvimento pós-natal e estabelecendo representações internas da realidade. Futuramente, esses sistemas neurais e suas representações estarão sujeitos a novas modificações e reorganizações, em função de novas experiências e mudanças hormonais, pois o cérebro aprende e se adapta constantemente ao longo da vida. No entanto, os sistemas neurais formados, reforçados e mantidos durante o desenvolvimento pós-natal e a primeira infância servirão de base fundamental para todas as experiências e futuras adaptações do cérebro maduro.

Citando Bruce Perry (12), Essa capacidade “dependente do uso” na formação de uma “representação interna” do mundo exterior ou interior é a base para o aprendizado e a memória. ...Enquanto a experiência pode alterar e modificar o funcionamento (do cérebro) de um adulto, a experiência literalmente fornece a estrutura organizacional (do cérebro) de um recém-nascido ou criança.

O resultado do desenvolvimento seqüencial é que, à medida em que diferentes regiões estão se organizando, elas requerem tipos específicos de experiências que estimulam as funções específicas de cada região (por ex., estímulo visual no período de organização do sistema visual) para se desenvolverem de forma normal. Esses períodos do desenvolvimento são denominados períodos críticos ou sensitivos.

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Embora existam controvérsias sobre os períodos críticos, a visão de Perry, Teicher e outros vem sendo corroborada por novos experimentos e achados no que se refere àqueles períodos envolvidos na formação de sistemas neurais de organização progressiva e hierárquica das estruturas básicas emocionais e sócio-cognitivas nos primeiros 3 anos de vida. Experimentos com modelos animais demonstraram que quando ocorre privação de determinados estímulos durante o período crítico de desenvolvimento e organização dos centros alvos desses estímulos, o animal não se torna plenamente funcional naquele tipo de habilidade, como seus pares não privados de estímulo adequado (14, 15,16).

A qualidade, quantidade e variedade apropriada de estímulos recebidos durante esses períodos críticos do desenvolvimento determinarão o grau de densidade dos sistemas sinápticos formados (i.e., maior número e variedade de conexões neuronais em cada área funcional especializada) e sua eficiência (velocidade de transmissão de informação – o que depende da quantidade de camadas de mielina envolvendo os axons) e conexões adequadas com outras áreas interdependentes e complementares do cérebro para cada um desses sistemas neuronais (17).

O primeiro impulso do cérebro é a sobrevivência e, portanto, o reconhecimento de pessoas e situações que promovam a sobrevivência, oferecendo segurança e cuidado. Por esta razão, a criança desenvolve, a partir dos primeiros meses de vida, um vínculo emocional natural com os que que dela cuidam, proporcionando conforto e segurança. Comportamentos e situações assustadores, desconfortáveis ou dolorosos, são percebidos pelo cérebro como um risco à sobrevivência e ativam os sistemas neuroendócrinos (i.e., vias sinápticas e mensageiros químicos) que processam o medo e o stress.

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As vias sinápticas do stress armazenam memórias e estabelecem associações a respeito de situações traumáticas ou de risco, criando mecanismos de respostas reflexo-motoras, emocionais, cognitivas e comportamentais específicas que serão evocadas em futuras situações semelhantes.

Do ponto de vista evolucionário, isso é importante para que o indivíduo aprenda a evitar situações de risco à sua própria vida. Quando no entanto essas situações são predominantes, freqüentes e repetitivas na experiência da criança, induzem alterações adaptativas neuroendócrinas e arquiteturais nos sistemas neurais, que a especializam para a sobrevivência nessas situações; mas em detrimento de outras áreas de fundamental importância para um desenvolvimento pleno e saudável do cérebro.

Isso ocorre porque o cérebro é um órgão muito plástico que modifica seus padrões sinápticos e neuroquímicos para sobreviver em condições especiais, tais como situações de perigo, trauma físico ou emocional e privações, tanto no adulto como na criança. Porém, durante a fase de desenvolvimento e maturação pós-natal do cérebro (recém-nascidos e crianças) essa plasticidade é uma faca de dois gumes. A exposição prolongada ou crônica a condições de stress (guerras, negligência, violência entre seus familiares ou contra a criança) ativarão e reforçarão modos de funcionamento neuroquímicos que a especializarão em sobreviver e lidar apenas com um mundo brutal e malévolo. Essas serão também as bases neurobiológicas de processamento das representações cognitivas da realidade, através das quais as experiências e percepções futuras desse indivíduo serão filtradas.

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Experiências de desafio e frustrações ensinam uma lição importante de sobrevivência ao indivíduo, o qual necessariamente será exposto a obstáculos, problemas, incertezas, frustrações e pressões diversas ao longo de sua existência, sendo portanto um ingrediente necessário ao seu amadurecimento. No entanto, situações traumáticas freqüentes e repetitivas, de medo intenso ou de insegurança crônica, das quais a criança não consegue escapar nem se defender, condicionam a percepção do mundo exterior através do molde sináptico do medo (sistema neuro-endócrino do stress) e causam alterações profundas nas outras vias metabólicas de neurotransmissores, alterando seus níveis no cérebro, a quantidade de seus receptores nas células nervosas – e a própria quantidade de neurônios de outros sistemas – com um aumento de receptores para mensageiros químicos do stress (adrenalina, norepinefrina, testosterona, cortisona) e diminuição de receptores e de vias sinápticas que processam prazer, gratificação, confiança, relaxamento, cognição, memória, e seus neurotransmissores (serotonina, dopamina, GABA, acetilcolina, etc) (18, 19).

Esta alteração adaptativa visa preparar o cérebro da criança para a situação de “guerra” em que ela se encontra e equipá-la com a agressividade e/ou os mecanismos de escape que a permitam sobreviver sob ameaça e perigo constantes.

Termino este capítulo citando novamente o Dr. Bruce Perry: O que somos quando adultos é o resultado do mundo que experimentamos quando crianças. O modo de funcionamento de uma sociedade é o reflexo das práticas de educação de crianças dessa sociedade. ...Como sociedade, achamos mais importante exigir horas de treinamento formal para se dirigir um automóvel do que o treinamento formal para a paternidade.

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REFERÊNCIAS

1. Mosby´s Medical, Nursing, & Allied Health Dictionary (sixth edition), 2002, Mosby, Inc.

2. Bogen, J.E. The other side of the brain: II. an appositional mind. Bull Los Angeles Neurol Psychiatry (1974):31:572-583

3. Matsuzawa, J. et. al. Age-related volumetric changes of brain gray and white matter in healthy infants and children. Cereb. Córtex 11 (2001): pp. 335-342.

4. Psychopharmacology. Lecture 7;9/22/99 www.nemc.org/psych/psylec99.htm

5. Roger D. Masters and Michael T. McGuire (eds). The Neurotransmitter Revolution. Southern Illinois University Press (1994).

6. Joseph E. LeDoux. Emotion, Memory and the Brain. Scientific American (Aug., 2002): pp. 66-67.

7. Csibra, G. et al. Gamma oscillations and object processing in the infant brain. Science 290; (2000): pp1582-1585.

8. Johnson, M.H., et al. Newborns´preferential tracking of face-like stimuli and its subsequent decline. Cognition 40 (1991): Pp 225-230.

9. Yamada, H. et al. A milestone for normal development of the infatile brain detected by functional MRI. Neurology 55 (2000): pp 218-223.

10. Born, P., et al. Change of visually induced cortical activation patterns during development. Lancet 347 (1996) 347-543.

11. De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Clark, D.B. et al. Developmental Traumatology, Part 2: Brain Development. Biological Psychiatry, Vol. 45, Nr. 10: pp 1271-1284, May 15, 1999.

12. B.D. Perry. Brain Structure and Function I – Basics of Organization. www.ChildTrauma.org

13. B.D. Perry. Brain Structure and Function I – Basics of Organization. p. 7 www.ChildTrauma.org

14. B.D. Perry. Brain Structure and Function II – Special Topics informing work with Maltreated Children www.ChildTrauma.org

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15. Plotsky, P.M. Meaney, M.J. Early, postnatal experience alters hypothalamic corticotropin-releasing factor (CRF) mRNA, median eminence CRF content and stress-induced realease in adult rats. Brain Research. Molecular Brain Research 18(3);1993: pp 195-200.

16. Born, P. et al. Change of visually induced cortical activation patterns during development. Lancet 347 (1996): p. 543

17. Understanding the Effects of Maltreatment on Early Brain Development. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information. http://nccanch.acf.hhs.gov/ (In Focus, October 2001)

18. Ladd, C.O., Huot, R.L., Thrivikraman, K.V., Nemeroff, C.B., Meany, M-.J., Plotsky, P.M. Long-term behavioral and neuroendocrine adaptations to adverse early experience. Progress in Brain Research, 122(2000): pp. 81-103

19. Heim, C., Newport, D.J., Heit, S., Graham, Y.P., Wilcox, M., Bonsall, R., Miller, A.H., Nemeroff, C.B. Pituitary-adrenal and autonomic responses to stress in women after sexual and physical abuse in childhood. J. Am. Assoc. 284(5), 2000:592-597.

20. Inside the Teenage Brain. Interview with Jay Giedd. (2004) http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/teenbrain/interviews/giedd.html

21. Misia Landau. Deciphering the Adolescent Brain (Harvard Medical School – Psychiatry). The Harvard University Gazette. (AWSNA WHSRP Research Material – 2004) 22. Inside the Teenage Brain. Interview with Deborah Yurgelun-Todd. (2004) http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/teenbrain/interviews/todd.html

23. The National Advisory Mental Health Council Workgroup on Child and Adolescent Mental Health Intervention, Development, and Deployment. “Blueprint for Change: Research on Child and Adolescent Mental Health.” Washington, D.C.: 2001. PP. 40-45.

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Relato de Casos

Caso 1. Em 1994 a polícia de Boston resgatou uma criança de 4 anos desnutrida e em condições deploráveis, de um apartamento imundo. Suas mãos estavam muito queimadas e investigações posteriores demonstraram que sua mãe, uma viciada em drogas, havia queimado as mãos da criança com água fervente, como punição por ter comido a refeição preparada para o namorado da mãe, após ter sido expressamente proibida de fazê-lo. Depois de queimá-la, deixou-a sem nenhum cuidado médico por dias no apartamento, sozinha. Foi necessário transplante de pele para que as mãos da criança recuperassem sua função, antes de ser encaminhada para adoção (1).

Caso 2. Menino de 3 anos, único filho, pais de classe média alta. Todos as noites, quando o pai chegava em casa, a mãe se lamuriava do imenso trabalho que a criança dava, de como era rebelde, desobediente e difícil. O pai então surrava o menino e colocava-o no berço.

A saúde e criatividade de uma comunidade é renovada em cada geração

através de suas crianças.A família, comunidade, ou sociedade

que compreende e valoriza suas crianças, floresce – a que não o faz, está destinada ao fracasso.

Bruce Perry

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Quando o pai chegava tarde, o garoto não conseguia dormir, esperando pela surra, antes de poder adormecer. Certa vez, o pai ausentou-se por vários dias e, ao retornar, a criança agora com 5 anos, viu-o entrar na sala sem o braço direito (ele havia perdido o braço em um acidente de carro). O menino sentiu uma grande alegria, pois concluiu que o pai não mais seria capaz de surrá-lo.

Mais tarde na vida, desenvolveu um terrível sentimento de culpa, com efeito quase paralizador sobre sua vida adulta, por ter sentido alegria com a desgraça do pai naquela ocasião (2).

Caso 3. Casal de filhos, pais ricos e bem relacionados, sempre ausentes em viagens ou atendendo a compromissos sociais – emocionalmente frios e distantes dos filhos. As crianças ficavam sob a guarda de uma governanta e de vários empregados. A governanta era violenta e abusiva, agredindo constantemente as crianças tanto física quanto verbalmente, especialmente a menina. Aos 6 anos de idade, a menina tentou contar aos pais o que se passava na ausência deles e foi chamada de “mentirosa e mimada”.

Os abusos continuaram até a criança ter 14 anos de idade, quando reagiu às agressões da governanta, a qual, a partir de então, passou a temê-la e deixou de importuná-la.

Essa menina não se tornou uma mãe abusiva, revelando-se amorosa e protetora de seus filhos. No entanto, ainda está tentando lidar em terapia com as feridas do abandono parental, os traumas da infância e o impacto disso nas escolhas que fez em outras áreas de sua vida.

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Caso 4. Menina, a mais nova de quatro filhas. Mãe viúva, abusiva, especialmente com ela, espancando-a brutalmente (socos, pontapés, batia a cabeça da criança contra a parede) e obrigava-a a realizar todos os trabalhos domésticos após a escola. Criança tímida raquítica (“peito de pombo”), olhos tristes e sempre assustados, ombros sempre arcados e costas curvadas, cabisbaixa, extremamente submissa e prestativa com todos a sua volta – ansiosa por agradar. As irmãs mais velhas se casaram e saíram de casa. A mãe voltou a se casar e a menina, então com 12 anos, apanhava não só da mãe, mas também do padastro, a ponto de ter ossos quebrados, olho roxo, hematomas na cabeça, pelo menos uma vez ao mes. A partir da adolescência, trabalhava como secretária durante o dia e estudava a noite, dando todo o seu salário para a mãe, por exigência desta. Aos 18 anos, apaixonou-se por um homem 22 anos mais velho e emocionalmente indisponível. Após alguns anos, conseguiu um bom emprego em outra cidade e saiu de casa, mas continuou mantendo contato com a mãe e, quando esta ficou novamente viúva, passou a cuidar dela.

Casou-se após os trinta e cinco anos com homem bem mais velho, problemático, verbalmente abusivo e de difícil convívio, mostrando-se sempre submissa e cordata no relacionamento com ele. Começou porém a definhar fisicamente até o ponto de esqualidez. Aos 45 anos, suicidou-se ingerindo veneno.

Caso 5. Quatro irmãos (dois casais), o mais velho, menino de seis anos, a mais nova, bebê de seis meses, quando os pais se divorciaram. Após uns poucos meses, o pai raptou as crianças e saiu do país de origem, vindo residir no Brasil.

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Nomeou o menino de seis anos “responsável” pelo cuidado e bem estar dos mais novos, enquanto procurava trabalho e uma babá para as crianças. Escolheu uma babá alemã, 14 anos mais velha do que ele, viúva e com filhos já adolescentes. Tanto a babá como o pai das crianças concordavam que filhos devem ser educados com “mãos de ferro”. Os meninos passaram a ser o alvo principal das punições físicas da babá e também do pai, a quem ela fazia relatórios diários sobre comportamento, desempenho escolar, nível de cooperação com as tarefas domésticas, etc. Apanhavam de cinta, de cabo de vassoura, socos na cara, sempre que não correspondiam aos padrões estabelecidos para eles. Quando a babá relatava desentendimentos entre os meninos, o pai os obrigava a lutar boxe entre si. O pai também era intolerante e verbalmente abusivo, sempre desmerecendo os filhos. O mais velho sentia-se responsável pelo bem estar dos irmãos e tentava protegê-los dos acessos de raiva da babá. Protegia especialmente a mais nova, uma criança triste e muito comportada que tentou suicídio aos 11 anos de idade, para a qual o irmão mais velho assumiu o papel de “mãe”, quando a babá finalmente os deixou.

Apesar de todo esse sofrimento, era generoso, tolerante com os defeitos alheios e sempre pronto a ajudar amigos e irmãos. Mas tinha baixa auto-estima, era muito tenso, como se estivesse “engolindo sapos” o tempo todo: falava baixinho e se mostrava conformado com a sua infância, como se tivesse merecido o maltrato. Revelou-se um ótimo pai para seus próprios filhos, apesar de um casamento complicado e pontuado por períodos de dificuldades profissionais e financeiras. No final de seu casamento começou a beber. Continuou buscando a aprovação do pai até recentemente, quando finalmente se afastou dele.

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Caso 6. Segundo de quatro filhos, garoto vivaz, inteligente e de boa índole. Tornou-se o preferido da mãe, a qual abusava física e emocionalmente da filha mais velha, ignorava emocionalmente o terceiro filho e estabelecera uma relação de co-dependência com a filha caçula. A mãe fazia-se sempre de vítima do marido junto a terceiros e difamava a filha mais velha a amigos, familiares e a colegas de trabalho; colocava as crianças contra o pai, desmoralizava-o junto às crianças na ausência dele. Na presença do marido, comportava-se como mãe “exemplar” e reclamava constantemente da filha mais velha, a qual a partir dos 8 anos de idade, foi encarregada de lavar e passar toda a roupa da casa, lavar pratos e panelas do almoço e jantar, fazer a mamadeira dos irmãos mais novos e cuidar deles na ausência da mãe. A mulher teve vários amantes durante o matrimônio, inclusive o pediatra de seus filhos, sem muita preocupação em esconder esse comportamento, conhecido pelas duas crianças mais velhas e metade da cidade onde viviam. O filho preferido era superprotegido, suas iguarias favoritas eram preparadas e escondidas dos outros filhos para seu exclusivo consumo. Embora essa criança fosse saudável, a mãe o tratava como se fosse doente, a ponto de vizinhos e amigos indagarem se ele sofria de alguma doença grave.

A mãe fazia seus deveres de casa por ele e, quando o menino estava com oito anos, passou a dar-lhe os calmantes e barbitúricos que ela própria consumia, alegando que “ele era muito nervoso”. A partir da quinta série, o desempenho escolar da criança caiu e o menino brigava e apanhava na escola com freqüência. Com a separação dos pais, viveu em companhia dos avós maternos em outra cidade por dois anos, onde tornou-se o melhor aluno de sua classe em uma escola vocacional, considerada, na época, a de melhor qualidade de ensino do estado.

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Voltando a viver com a mãe aos 12 anos de idade, esta passou a dar-lhe os medicamentos psicoativos que consumia, outra vez. O desempenho escolar do menino voltou a se deteriorar e, após surpreender a mãe na cozinha bulinando-se com um amante, em uma tarde em que saiu mais cedo da escola, passou a se envolver com drogas. Primeiro maconha e, aos 16 anos passou a usar heroína, que a mãe complacentemente financiava e comprava de traficantes “para que o filho não tivesse contato direto com eles”. Aos 17 anos, graças a uma denúncia feita a autoridades pela irmã mais velha, o menino foi internado para desintoxicação e apoio psicoterápico por seis meses. Ao receber alta, optou por viver longe da mãe, sob a tutela do pai.

Relato aqui esses casos de amigos queridos (Casos 2 a 6), como uma homenagem a eles, pelo tanto que sofreram e ainda sofrem – e para dar ao leitor uma dimensão real do problema do abuso e da negligência.

Para mim, eles são heróis e veteranos de uma guerra na qual a principal vítima é a alma da criança. Apesar das estatísticas desfavoráveis, nenhuma dessas pessoas tornou-se cruel ou abusiva, seja em relação a seus próprios filhos, seja em relação ao cônjuge ou a outras pessoas de seu convívio pessoal ou profissional. E eu as conheço e fui testemunha delas ao longo de muitos anos. São sobreviventes das tentativas de assassinato da alma infantil, por aqueles que deveriam, acima de tudo, amá-las e protegê-las nos anos de suas vidas em que são mais inocentes, vulneráveis e completamente dependentes de seus pais. Esses amigos são meus heróis e heroínas, pois, apesar de gravemente feridos e mutilados em diversos aspectos psico-emocionais, não perpetuaram a crueldade sofrida.

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Todas essas pessoas nasceram em famílias de classe média ou famílias ricas, tinham pais bem informados e com considerável cultura, o que – apesar de minha minúscula amostragem – corrobora os resultados de diversos estudos sobre a ausência de fronteiras sócio-econômicas para o problema do abuso e negligência da criança.

Conseqüências do Abuso e Negligência no Desenvolvimento Cerebral

Até o ínício da década de 80, acreditava-se que os distúrbios emocionais e comportamentais decorrentes de traumas fossem fenômenos de natureza puramente psicológica. Hoje sabemos que não é assim.

Estudos com eletroencefalograma (EEG) de adultos que haviam sido vítimas de incesto na infância, realizados por Robert W. Davies e colaboradores em 1978 (1) na Yale University School of Medicine, revelaram que 77% deles exibiam anormalidades clinicamente significativas e 27% eram convulsivos. Em 1984 o Dr. Martin Teicher (1) desenvolveu um teste de avaliação para distúrbios no sistema límbico e em 1993 ele e seus colaboradores apresentaram os resultados de um estudo com 253 pacientes psiquiátricos adultos.

Pouco mais da metade dos participantes relatava ter sofrido abuso físico ou sexual ou ambos durante a infância. Os resultados dos testes mostraram que os indicadores de distúrbios no sistema límbico eram 38% mais altos nos pacientes que haviam sofrido maltrato físico, quando comparados aos que não haviam sido maltratados; e 49% mais elevados nos pacientes que relatavam ter sofrido abuso sexual.

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Aqueles pacientes que tinham sofrido tanto maltrato físico quanto abuso sexual atingiram índices indicativos de distúrbios no sistema límbico 113% mais elevados do que o grupo controle.

Um outro estudo foi então realizado pelo grupo de pesquisa de Teicher do Hospital McLean (da Harvard School of Medicine) em 1994 para verificar se o abuso físico, sexual ou emocional estava associado com anormalidades clinicamente significativas nos testes com eletroencefalograma (EEG).

Este estudo retrospectivo analisou os resultados de EEGs de 115 casos consecutivos de internações de crianças em um hospital psiquiátrico pediátrico e o histórico de seus prontuários. Entre os pacientes sem histórico de abuso, 27% apresentavam anormalidades clinicamente significativas em seus EEGs; entre aqueles com registro de abuso emocional, 54% apresentavam anormalidades; e em crianças com histórico documentado de agressões físicas graves ou abuso sexual, as anormalidades estavam presentes nos EEGs de 72% delas. A utilização de técnicas de Ressonância Magnética funcional (RMf) permitiu que outros pesquisadores dos anos 90 confirmassem a relação entre maus-tratos na infância e subdesenvolvimento do hipocampo no cérebro de adultos e, em alguns casos, na amígdala (um dos centros responsáveis pelo processamento do medo e memória emocional) (3).

Um estudo de 1977 comparou as imagens de RMf das estruturas cerebrais de 17 adultos sobreviventes ao abuso físico ou ao abuso sexual durante a infância, que sofriam de Síndrome do Stress Pós-Traumático (SSPT), com as de 17 adultos não abusados e sem Síndrome do Stress Pós-Traumático (grupo controle) mas de mesma idade, raça, todos destros, mesmo número de anos de escolaridade, e mesmo número de anos de alcoolismo.

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O hipocampo esquerdo dos adultos sobreviventes a abuso durante a infância revelou ser em média 12% menor do que o do grupo controle (alcoólatras não abusados) (4).

Outro estudo realizado no mesmo ano por uma outra equipe da Universidade da California em San Diego (5), também identificou anormalidades no hipocampo esquerdo de mulheres sexualmente abusadas na infância e sofrendo de SSPT ou de desordens dissociativas, outro distúrbio aparentemente comum em mulheres vítimas de abuso na infância.

De Bellis e colegas, em estudo de 1999, analisaram com RMf as imagens dos cérebros de 44 crianças abusadas com as de um grupo controle (i.e., não abusados) de 61 crianças, mas não conseguiram detectar diferenças entre os volumes do hipocampo desses dois grupos.

Um outro estudo comparativo realizado por Teicher, Polcari e Andersen para análise volumétrica do hipocampo de 18 adolescentes com idades variando de 18 a 22 anos e histórico de estupros repetidos acompanhados de medo ou terror e comparado a 19 adultos jovens do grupo controle, também não revelou alterações volumétricas no hipocampo. No entanto, o tamanho da amígdala apresentou uma redução média de 9,8% o que correlacionava com a depressão, irritabilidade ou hostilidade que caracterizava o grupo abusado.

O fato desses dois estudos não terem encontrado diferenças volumétricas no hipocampo dos pacientes estudados (De Bellis, crianças e Teicher, adultos jovens) pode estar relacionado ao lento desenvolvimento natural do hipocampo e ao fato de ser esta uma estrutura onde novos neurônios são formados (i.e., neurogênese) após o nascimento, concluiu Teicher (1).

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Outros estudos demonstraram que nos adultos estudados que sofreram abuso na infância existia um desequilíbrio no desenvolvimento do córtex pré-frontal entre os hemisférios esquerdo e o direito, com essa região do córtex do hemisfério direito apresentando tamanho semelhante a de indivíduos normais e sua contraparte no hemisfério esquerdo e nas áreas temporais (esquerda) substancialmente menores (1, 6). Cada hemisfério cerebral é dominante no controle de certas funções: o direito domina os processos de percepção e orientação espacial, informação visual de conjuntos complexos e emoções, especialmente as negativas; enquanto o esquerdo domina a percepção e compreensão verbal, as habilidades linguísticas do indivíduo, comportamento social e o controle de impulsos e emoções.

Um estudo de Schiffer em 1995 (6) com imagens funcionais mostrou que crianças abusadas usam mais o hemisfério esquerdo quando pensam a respeito de lembranças neutras e utilizam o hemisfério direito ao se recordarem de experiências desagradáveis; enquanto os indivíduos do grupo controle utilizavam os dois hemisférios em ambas as situações. As percepções, memórias e processos de cada hemisfério cerebral são integrados através do corpo caloso, que os une.

Pesquisas do National Institute of Mental Health dos Estados Unidos (7) revelaram que as porções médias do corpo caloso eram significantemente menos espessas em meninos vítimas de abuso ou de negligência – especialmente nos casos de negligência. Em meninas, essa redução era mais pronunciada naquelas que haviam sido vítimas de abuso sexual. De Bellis obteve os mesmos resultados em um estudo de 1999 (8).

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Portanto, a integração de funções entre os dois hemisférios encontra-se comprometida nesses indivíduos, o que explica sua dificuldade em controlar emoções, a rapidez com que passam de um estado passivo a uma crise de fúria ou de agressividade e as rápidas mudanças de humor que experimentam ao longo de um único dia.

Os centros superiores (estruturas corticais) possuem uma capacidade moduladora sobre os sinais recebidos dos centros mais primitivos (tronco cerebral, cerebelo e mesencéfalo). Em outras palavras, os centros mais primitivos excitam e os superiores modulam, ou seja, amplificam ou reduzem ou mantêm o sinal excitatório.

O desenvolvimento de uma atividade cerebral com equilíbrio entre esses dois níveis depende de vários fatores: razão entre oferta e recaptação de neurotransmissores nos intervalos sinápticos, níveis hormonais normais, oferta adequada de micronutrientes às células nervosas, sistemas neurais bem desenvolvidos em cada etapa de desenvolvimento e organização das diversas estruturas cerebrais.

Controle Emocional e Neurotoxicidade do Stress

As emoções são reguladas no cérebro por meio da interação de diversas áreas e estruturas, tais como a amígdala, córtex frontal orbital, córtex cingulado anterior, além de diversas outras áreas interconectadas.

Fatores genéticos e ambientais interagem durante o desenvolvimento cerebral na infância na determinação da estrutura e função dos circuitos sinápticos, estabelecendo a forma com que cada indivíduo processa emoções e as traduz em comportamento.

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A neurobiologia demonstra que diversas regiões do córtex pré-frontal, hipocampo, hipotálamo, córtex cingulado anterior, córtex insular, striatum ventral e a amígdala, participam do processamento de diferentes tipos de emoção, estilos afetivos e capacidade de controle emocional.

O grau de controle emocional depende de processos neuroquímicos que amplificam, mantêm ou atenuam uma emoção. A amígdala tem um papel importante no aprendizado associativo entre estímulos e eventos de punição ou de recompensa. Por exemplo, a amígdala é moderadamente ativada quando o indivíduo vê uma expressão facial de antipatia ou aborrecimento. Mas a visão de uma expressão de temor no rosto de uma pessoa provoca uma ativação muito maior na amígdala do que uma expressão de antipatia, causando sentimentos de apreensão no observador. Na presença de alguém expressando raiva em seu rosto, o córtex frontal orbital e o córtex cingulado anterior são imediatamente ativados. Em testes com indivíduos humanos saudáveis induzidos à raiva, estes dois centros são também ativados de forma acentuada, enquanto a amígdala é inibida (9). O córtex prefrontal possui um papel importante no circuito que controla as emoções e possui uma alta densidade de receptores de serotonina, o neurotransmissor envolvido na estabilização emocional. Um aumento sistêmico, experimentalmente induzido, de oferta de serotonina mostrou elevada atividade nas estruturas do córtex prefrontal do hemisfério esquerdo dos sujeitos estudados e foi associada, em alguns estudos utilizando imagens de PETscan, à habilidade dos indivíduos saudáveis controlarem suas reações à raiva e a outras emoções negativas. O mesmo estudo mostrou que indivíduos com histórico de violência compulsiva possuem deficiências no metabolismo de serotonina no córtex prefrontal esquerdo (9).

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O medo ativa um mecanismo de sobrevivência animal, evolucionariamente conservado no cérebro humano: o impulso de lutar-ou-fugir. No ser humano esse processo é mais sofisticado em alguns aspectos, devido à nossa capacidade de avaliar situações complexas em função de experiências passadas, decidir com base em valores morais, pesar as conseqüências de ações, etc.

Quando um sinal de ameaça é visualmente percebido, o tálamo visual é ativado e, a seguir, informa simultaneamente a amígdala e o córtex visual. Ao ser ativada, a amígdala coloca em prontidão respostas neuromusculares de luta-ou-fuga. A ativação da amígdala tem uma ação estimulatória imediata sobre o batimento cardíaco, pressão sanguínea, contração muscular. O córtex visual, por sua vez, refina a percepção (10). No animal, o circuito aparentemente se fecha aqui, acionando respostas de fuga, defesa ou relaxamento, transmitidos à amígdala pelo córtex visual.

A amígdala possui, no entanto, conexões com o hipocampo, o qual processa memória e aprendizado, permitindo associações entre a situação atual e experiências passadas, o que é especialmente importante no ser humano, para tomadas de decisões racionais e morais quando confrontado com um perigo ou ameaça – e não puramente instintivas ou reflexas. O hipocampo está conectado a outras áreas do córtex que regulam as reações comportamentais aos estímulos emocionais e que também são ativadas. Uma vez processada e avaliada a informação, o córtex enviará à amígdala sinais inibitórios ou excitatórios de resposta à situação.

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Estados crônicos de medo ou stress recrutam altos níveis de cortisol (glicocortisona) para os centros cerebrais que processam essas emoções e induzem toxicidade e morte de neurônios por um processo conhecido como apoptose (i.e., suicídio celular ou morte celular programada) – o que pode explicar as reduções volumétricas encontradas no córtex pré-frontal, cingulado anterior, hipocampo e amígdala dos indivíduos vítimas de abuso, citados nos estudos acima. Por outro lado, o fato de diversas vítimas de abuso não se tornarem adultos abusivos, nem apresentarem reduções volumétricas visíveis, pode estar relacionado a possíveis fatores genéticos que confiram uma maior resistência celular à toxicidade, tais como polimorfismos nos sistemas enzimáticos de detoxicicação celular ou de reparo do DNA, ou ainda nutrição adequada ou outros fatores de proteção celular ainda a serem esclarecidos.

Um outro fator de proteção diz respeito à própria plasticidade do cérebro, a qual é ainda mais acentuada durante a fase de desenvolvimento na infância. Esses fatores protetores foram citados brevemente no Capítulo 1, como “fatores compensatórios” e serão tratados mais adiante de forma mais detalhada.

No entanto, é preciso ter em mente que tais fatores compensatórios, se suficientemente freqüentes e emocionalmente significativos para o indivíduo, só podem compensar parcialmente o impacto do abuso sobre a neurobiologia da criança, auxiliando na redução do dano; mas de forma alguma promoverão o desenvolvimento saudável da criança, a menos que providências assistenciais e/ou legais e terapêuticas sejam tomadas para fazer cessar o abuso. A forma de condução dessas providências deve ser adequada a cada situação em especial, coordenada e executada com cuidado, levando-se em conta que tipo de intervenção é a mais apropriada para evitar-se danos e traumas ainda maiores à criança.

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Este assunto não deve ser objeto de legislação reativa e mal considerada e, muito menos, desenvolvida por legisladores cientificamente incompetentes e sem visão realista das alternativas que o estado pode oferecer, principalmente quando se considera a institucionalização da criança negligenciada ou abusada, mas que possui outros familiares não abusivos. Em um orfanato que conheço, a maioria dos internos possui avós, tios, pai e/ou mãe.

Segundo o Dr. Bruce Perry, a abordagem terapêutica de crianças vítimas de abuso e/ou negligência deve basear-se na compreensão das diversas etapas de desenvolvimento do cérebro e na formação/organização dependente-de-uso dos sistemas neurais nos períodos sensitivos de cada fase.

Impacto da Negligência sobre o Desenvolvimento

Os problemas derivados da negligência são variados e sua gravidade depende da amplitude e gravidade da negligência sofrida. Os problemas decorrentes de negligência sofrida na primeira infância, quando o desenvolvimento cerebral é mais rápido, são os mais devastadores.

Tanto a subnutrição como a privação de estímulos emocionais (mesmo com nutrição adequada) induzem alterações metabólicas de redução de produção de hormônio de crescimento, resultando no subdesenvolvimento do corpo e do cérebro. Mesmo com alimentação adequada, a negligência emocional (falta de amor, de colo, afago, palavras carinhosas, etc) altera os padrões metabólicos e neuroendócrinos, afetando o desenvolvimento.

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A ausência de formação de vínculos afetivos saudáveis entre a criança pequena emocionalmente negligenciada e a mãe ou adulto cuidador, terá um impacto negativo em mais de um aspecto de seu desenvolvimento físico, emocional, motor, cognitivo e habilidades sociais (12).

A negligência emocional priva a criança pequena (menor de 3 anos) de estímulos nos centros cerebrais correspondentes (não formação de sistemas neurais adequados a reconhecer, expressar e processar emoções) e diminui os níveis de síntese e secreção do hormônio de crescimento pela hipófise, afetando o desenvolvimento físico. A rejeição emocional e social é processada nos mesmos centros cerebrais que processam dor física e ativa o sistema límbico-hipofisário-adrenal do stress, recrutando cortisol para o cérebro (23).

Quando a negligência é também com a alimentação, além dos problemas de subdesenvolvimento orgânico e distúrbios psico-motores e cognitivos decorrentes diretamente da desnutrição, a criança também apresentará distúbios de compor-tamento alimentar, comendo compulsivamente até vomitar ou passar mal, escon-dendo alimentos, engolindo rapidamente alimentos quase sem mastigar. Meninos são mais afetados pela negligência emocional e abuso físico do que meninas e desenvolvem sérios distúrbios emocionais, muitas vezes traduzidos por crueldade fria e sem remorço contra outras crianças menores ou animais e incapacidade de criar vínculos afetivos e fazer amizades duradouras. O risco para a delinqüência infanto-juvenil e crime violento é alto entre meninos negligenciados (13).

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Bebês e crianças de 1 a 3 anos de idade recolhidos em orfanatos são com freqüência pouco estimulados, mantendo pouco contato físico com seus cuidadores e vivendo em ambiente pobre em estímulos sensoriais e emocionais – situação denominada “negligência global”. Um estudo com crianças adotadas nos Estados Unidos no ínício dos anos 90, que haviam passado seus primeiros meses de vida em um orfanato na Romênia, mostrou que os seus cérebros eram acentuadamente menores do que os de outras de mesma idade, criadas em um ambiente saudável; e demonstravam anormalidades no desenvolvimento cortical (14).

Bebês possuem uma predisposição genética para formar fortes vínculos emocionais e de apego com os adultos que cuidam deles. Porém, se esse cuidado for apenas “operacional” (limpar, dar mamadeira, remédio, etc) e sem interação afetiva; ou se tal interação for hostil, os sistemas neurais de processamento de vínculos afetivos não serão desenvolvidos adequadamente – o que resultará em uma maior dificuldade de processar, sentir e expressar afeto nas relações do indivíduo ao longo de sua vida (incapacidade de empatia, de compreender signos afetivos expressos por outros ou de responder a eles adequadamente, etc). No entanto, se forem adotados por adultos emocionalmente responsivos e carinhosos, ainda nos três primeiros anos de suas vidas, poderão desenvolver mais facilmente essas capacidades do que crianças adotadas em fases posteriores de seu desenvolvimento.

Impacto do Abuso Físico e Emocional

A fase de maior desenvolvimento do cérebro pós-natal ocorre entre o nascimento e os três anos de idade. No terceiro ano de vida, o cérebro atinge 90% do tamanho que terá no indivíduo adulto.

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Como já vimos, os vários sistemas sinápticos essenciais ao desenvolvimento de habilidades sensoriais, psico-motoras, cognitivas, afetivas, sócio-perceptivas e comportamentais se desenvolvem e são organizados de forma progressiva e hierárquica, sempre em direta dependência da qualidade e quantidade de experiências a que se é exposto. Citando Bruce Perry novamente, ... as crianças refletem o mundo no qual cresceram. Se aquele mundo é caracterizado por ameaças, caos, imprevisibilidade, medo e trauma, o cérebro irá refletir esse mundo através da alteração do desenvolvimento dos sistemas neurais envolvidos na resposta ao stress e ao medo (15).

Além das alterações no sistema límbico-hipofisário-adrenal derivadas do maltrato físico e/ou emocional crônicos, esses abusos também induzem alterações nas vias da serotonina, GABA, dopamina, noradrenalina e norepinefrina no cérebro infantil em desenvolvimento.

Isto pode resultar em uma combinação de alguns dos seguintes distúrbios durante a infância: problemas de atenção, distúrbios motores de controle fino, hipervigilância, hiperatividade, taquicardia (ritmo cardíaco aumentado quando em repouso), hipertensão arterial, ansiedade crônica, com um potencial para o desenvolvimento de distúrbios neuropsiquiátricos na adolescência, dentre os quais, desordens de comportamento obsessivo-compulsivo, depressão maior, síndrome do stress pós-traumático, distúrbios de personalidade extrema. As experiências traumáticas com os adultos cuidadores nos primeiros anos de vida irá estabelecer na criança um conjunto de expectativas a respeito do que ela deve esperar de seus futuros relacionamentos com outras figuras de autoridade (professores, patrões, etc). Também irá condicionar sua percepção de si mesma e de outras crianças e adultos com quem vai interagir no grupo social.

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Sua capacidade de interpretar signos interpessoais estará prejudicada, bem como de tomar decisões e resolver conflitos (habilidade de negociar racionalmente, fazer e obter concessões, perceber o ponto de vista do outro).

Poderá reagir defensivamente ou agressivamente em situações onde percebe ameaças ou riscos que não estão de fato presentes. Ou, ao contrário, tornar-se extremamente cordata e submissa às exigências de outras crianças e adultos por medo de ser rejeitada pelo grupo social. Este segundo padrão pode levar ao adulto que é submisso aos superiores, cordato com os iguais e um déspota com os subordinados. Como mencionado anteriormente, fatores compensatórios ambientais e fatores genéticos podem estar na raiz das diferenças individuais encontradas entre vítimas de abuso na infância e o posterior desenvolvimento ou não de um comportamento violento na fase adulta.

Estudos do National Institute of Mental Health (NIMH) dos Estados Unidos e de outras agências governamentais e privadas americanas indicam que, apesar de crianças vítimas de abuso físico, sexual ou emocional estarem sob risco aumentado para o desenvolvimento de comportamento anti-social e criminalidade, a maioria delas não se torna adultos criminosos violentos. Um estudo populacional de longa duração e parcialmente financiado pelo NIMH vem acompanhando ao longo da infância, adolescência e jovem idade adulta uma geração de meninos na cidade de Dunedin, Nova Zelândia (i.e., estudo cohort).

Essa população tem sido periodicamente avaliada através de uma extensa bateria de testes físicos, psiquiátricos e neuro-motores. Em 2002, o grupo completou 26 anos de idade e doou sangue para testes genéticos.

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A análise genética detectou várias versões (i.e., polimorfismos) do gene codificador da enzima monoamina oxidase-A (MAO-A). MAO-A é uma reguladora importante dos níveis dos neurotransmissores dopamina, norepinefrina e noradrenalina. Essas moléculas estão envolvidas na ativação de funções fisiológicas e neuromusculares necessárias para reações de fugir-ou-lutar frente a ameaças. A enzima monoamina oxidase-A é responsável pela regulação dos níveis desses neurotransmissores no cérebro, inativando-os quando em excesso ou não mais necessários.

Voltando ao estudo cohort, uma das versões polimórficas do gene MAO-A, que conferia baixos níveis fisiológicos dessa enzima, foi encontrada em 85% dos jovens nos quais o histórico de abuso severo durante a infância estava associado a condenação por crime violento na adolescência ou início da fase adulta. Por outro lado, entre os outros jovens estudados que tinham sido vítimas de abuso severo na infância, mas possuíam versões mais eficientes do gene MAO-A (i.e., níveis altos da enzima), havia uma incidência dramaticamente menor de comportamento anti-social ou criminalidade violenta.

A versão menos eficiente do gene MAO-A foi encontrada em apenas 12% dessa população com um histórico de abusos severos na infância (16). No entanto, esses 12% representavam 44% do total de casos de condenação por crimes violentos entre a população.

Esses dados devem ser analisados com cuidado, pois generalizações podem ser perigosas e enganosas. Embora variações polimórficas de um gene possam equipar o indivíduo com maior ou menor resistência a impactos recebidos do meio ambiente, isto não significa que adultos sobreviventes ao abuso infantil com versões mais favoráveis deste ou de outros genes tenham saído incólumes da experiência, tanto do ponto de vista psico-emocional como neurológico.

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A versão polimórfica menos ou mais eficiente de um gene é um fator de susceptibilidade, que torna um determinado grupo ou raça mais sensível ou mais resistente a determinados impactos ambientais.

São os fatores ambientais que causarão um impacto positivo ou negativo sobre esta susceptibilidade e também sobre outros componentes dos circuitos cerebrais reguladores da emoção, percepção e comportamento da criança durante o seu desenvolvimento cerebral. Outros tipos de mutações genéticas com alterações seqüenciais mais extensas do que o polimorfismo (polimorfismo = mutação de uma única base), podem no entanto estar na causa de vários distúrbios neuropsiquiátricos congênitos e geralmente são encontrados em menos de 1% de qualquer população – em contraste com os polimorfismos que estão presentes em mais de 1% de qualquer população. Portanto:

• polimorfismos são fatores de susceptibilidade (= mutação de uma única base nucleotídica em um gene). Polimorfismos conferem mais resistência ou menos resistência a determinados impactos ambientais, tais como: stress, exposição a poluentes, álcool, metabolização mais ou menos eficiente de medicamentos, etc.

• mutações gênicas são fatores de predisposição (= deleções, inserções, inversões, transposições, supressões, etc, de várias bases em um gene) (24). Diferentes mutações genéticas conferem predisposição a certos tipos de câncer hereditário ou familiar, diabetes melitus, inúmeras síndromes hereditárias, doenças mentais, doenças neuro-degenerativas, psicoses hereditárias, etc.

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A plasticidade do cérebro – e sua capacidade de ser alterado pela experiência – é um fato observado mesmo em adultos que tiveram uma infância normal e foram posteriormente submetidos a stress prolongado ou recorrente, violência ou guerra. A morte de neurônios e conseqüente perda de massa cerebral no hipocampo é observada também em muitos adultos, em decorrência dessas experiências (17). O stress crônico, mesmo quando ocorre somente durante a fase adulta, causa a atrofia do hipocampo (morte neuronal) e inibe a neurogênese (amadurecimento de novas células nervosas) nessa região. Pacientes adultos sofrendo de Depressão Maior e não tratados por mais de dois anos, por exemplo, apresentam redução no número de células gliais e no tamanho e quantidade de neurônios em diversas áreas do cérebro.

Estressores severos e prolongados causam essas alterações, pois os glicocorticóides recrutados para o cérebro modulam a plasticidade neuronal, induzindo toxicidade e morte de neurônios (18, 19, 20, 22).

Experimentos com roedores demonstraram que a exposição repetida a certos estressores produz atrofia de células dendríticas, perda neuronal no hipocampo e na via piramidal. Além disso, a exposição prolongada ao stress e corticóides torna os neurônios sobreviventes mais vulneráveis a outros danos, como isquemia vascular, hipoglicemia, toxicidade excitatória mediada por aminoácidos (21). Nunca é demais repetir que, durantes os anos de desenvolvimento (infância), o cérebro é muito mais plástico do que na fase adulta. Desta forma, a intervenção para cessar o abuso deve ocorrer o mais cedo possível, bem como o tratamento da criança vítima do abuso.

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Vamos descrever a seguir alguns dos distúrbios neuropsiquiátricos que podem decorrer do abuso e de experiências traumáticas durante a infância. Porém, é preciso lembrar que a equação natureza versus criação produzirá efeitos diferentes, em indivíduos diferentes, com diferentes distúrbios acometendo diferentes indivíduos.

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REFERÊNCIAS

1. Martin H. Teicher. Scars that Won´t Heal: The Neurobiology of Child Abuse. Scientific American, March 2002; p. 68

2. O Caso 2 e seguintes referem-se a pessoas que conheci e conheço, uma delas em sessões de terapia grupal da escola Gestalt, e as demais são amigos com os quais convivi por vários anos – amigos de infância ou de adolescência – com quem mantenho contato até hoje.

3. De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Clark, D.B. et al. Developmental Traumatology, Part 2: Brain Development. Biological Psychiatry, Vol. 45, Nr. 10: pp 1271-1284, May 15, 1999.

4. Bremner, J.D., Randall, P.R., Vermetten, E., Staib, L.,et al. MRI-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical abuse and sexual abuse: a preliminary report. Biol Psychiatry (1997). 41:23-32.

5. Stein, M.B., Koverola C., Hanna C., Torchia, M.G., McClarty, B. Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychol Medicine (1997):27:951-959

6. Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. Evoked potential evidence for right brain activity during the recall of traumatic memories. J Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 1995; 7:169-175.

7. Giedd JN, Castellanos FX (1997) Developmental Disorders in Brain Imaging in Clinical Psychiatry (Krishnan & Doraiswamy). Chapter 6, pp 121-143, Marcel Dekker, Inc., New York, NY

8. De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, Keshavan MS, Eccard CH, Boring AM, Jenkins FJ, Ryan ND. Developmental traumatology part I: biological stress systems. Biological Psychiatry, 1999; 45(10): 1259-70.

9. Davidson, R.J., Putnam, K.M., Larson, C.L. Dysfunction in the Neural Circuitry of Emotion Regulation – A Possible Prelude to Violence. Science V. 289, 28 July 2000; pp581-594.

10. LeDoux, J.E. Emotion, Memory and the Brain. Scientific American – Special Edition: The Hidden Mind, 2002. p. 63.

11. Bruce D. Perry, M.D., Ph.D. Impact of Abuse and Neglect on Developing Brain. http://teacher.scholastic.com/professional/bruceperry/abuse_neglect.htm

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12. Perry, B.D. (2001b). Bonding and attachment in maltreated children: Consequences of emotional neglect in childhood. http://teacher.scholastic.com/professional/bruceperry/bonding.htm

13. Martin H. Teicher. Scars that Won´t Heal: The Neurobiology of Child Abuse. Scientific American, March 2002.

14. Perry, B.D. & Pollard, R. (1997). Altered brain development following global neglect in early childhood. Proceedings from the Annual Meeting of the Society for Neuroscience, New Orleans.

15. Perry, B.D.. Traumatized Children: How Childhood Trauma Influences Brain Development. In: The Journal of the California Alliance for the Mentally Ill 11:1, 48-51, 2000.

16. Research Links the Interaction of Child Abuse and a Specific Gene Adverse Behavioral Outcomes. P.14 do Relatório do National Institute of Mental Health. FY 2004 Budget. http://www.nimh.nih.gov/about/cj2004.pdf

17. Husseini K. Manji, Wayne C. Drevets & Dennis S. Charney. The cellular neurobiology of depression. Nature Medicine, Vol. 7 (5) May 2001:541-546.

18. Starkstein, S.E. & Robinson, R.G. Mood disorders in neurodegenerative diseases. Semin. Clin. Neuropsychiatry 4, 272–281 (1996).

19. Kessler, R.C. The effects of stressful life events on depression. Annu. Rev. Psychol. 148, 191–214 (1997).

20. McEwen, B.S. Stress and hippocampal plasticity. Ann. Rev. Neurosci. 22, 105–122 (1999).

21. Sapolsky, R.M. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Arch. Gen. Psychiatry 57, 925–935 (2000).

22. Brown, E.S., Rush, A.J. & McEwen, B.S. Hippocampal remodeling and damage by corticosteroids: implications for mood disorders. Neuropsychopharmacology 21, 474–484 (1999).

23. Eisenberger,N.I., Lieberman, M.S., Williams, N.D. Does Rejection Hurt? An fMRI study of social exclusion. Science (10 Oct.2003);302:pp.290-292.

24. Louro I.D., Vieira de Melo, M.S., Galeotti, S. Introdução à Genética – Conceitos Gerais. In: Louro, I.D., Llerena Jr. J.C., Vieira de Melo, M.S., Ashton-Prolla, P.,Conforti-Froes, N. (eds.) Genética Molecular do Câncer (2a. edição), pp. 11-24. MSG, São Paulo, 2002

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You’ve got to be taught to hate and fear,You’ve got to be taught from year to year,

It got to drummed in your dear little earYou’ve got to be carefully taught.

You’ve got to be taught to be afraid of people whose eyes are oddly made,

and people whose skin has a different shade,You’ve got to carefully taught.

You’ve got to be taught before is too late,Before you are six or seven or eight

To hate all the people your relatives hateYou’ve got to be carefully taught...*

(Letra de canção de Rogers & Harmmestein doMusical da Broadway “South Pacific”)

* Tradução livre: “Você tem que ser ensinado a odiar e a temer/ Você tem

que ser ensinado de ano a ano/ Isso tem que ser martelado em seu pequeno

e querido ouvido/ Você tem que ser cuidadosamente ensinado/ Você tem que

ser ensinado a ter medo/ de pessoas com olhos amendoados/ e de pessoas

cuja pele tem outra tonalidade/ Você tem que ser cuidadosamente ensinado/

Você tem que ser cuidadosamente ensinado antes que seja tarde demais/ Antes

que você tenha cinco ou seis ou oito (anos)/ A odiar todas as pessoas que seus

familiares odeiam/ Você tem que ser cuidadosamente ensinado...”.

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Natureza versus Criação (ou Genes versus Ambiente)

Este é um debate com, pelo menos, um século de idade. Até o século XIX, acreditava-se que o indivíduo vinha ao mundo como um folha de papel em branco, sobre a qual o ambiente (família, religião, sociedade, etc) escrevia uma história. Em outras palavras, o indivíduo era fruto exclusivo do meio. O behaviorismo de Skinner foi um esforço experimental que fez persistir essa visão dentro da Psiquiatria e da Psicologia até a segunda metade do século XX e ainda hoje encontra defensores. Carl Gustav Jung foi talvez um dos primeiros investigadores da Psiquiatria e Psicologia a contestar essa visão, afirmando a necessidade de se considerar o fator hereditariedade como um componente importante nos estudos da psique humana – tanto na investigação das psicoses quanto dos diferentes perfis personalísticos.

A neurociência atual, com os recursos da genética molecular, vem produzindo um número crescente de trabalhos científicos demonstrando a associação de determinadas mutações gênicas a certos distúrbios neuropsiquiátricos.

Por outro lado, os avanços na compreensão do desenvolvimento cerebral pós-natal, da maleabilidade neuroquímica cerebral, bem como da natureza plástico-estrutural desse órgão, apontam para a importância crucial do meio-ambiente familiar e social no desenvolvimento de um cérebro estruturalmente saudável e neuroquimicamente equilibrado a partir do nascimento.

Portanto, é necessário termos em mente o seguinte postulado epistemológico: “um mesmo fenômeno pode ser causado por diferentes fatores; e fenômenos diferentes podem ter uma causa comum”.

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Desta forma, cabe ao especialista considerar as variáveis abaixo relacionadas, de forma a detectar qual ou quais desses fatores estão especificamente envolvidos na etiologia do dístúrbio apresentado por um determinado paciente.

Desordens Neuropsiquiátricas podem ser o resultado de:

1) herança genética (síndromes familiares); ou de mutação de novo (ocorrida durante a concepção ou embriogênese e não presente no DNA maternal/paternal); ou de polimorfismos (discretas diferenças de uma única base na seqüência de nucleotídeos de genes que alteram para mais ou para menos a sua expressão) – encontrados em mais de 1% dos indivíduos de qualquer população;

2) doenças de outra natureza (disfunção hormonal, infecções, doenças crônico-degenerativas, acidentes vasculares cerebrais, dor crônica, velhice, etc);

3) certos procedimentos médicos ou medicamentos utilizados para tratamento de outras patologias (certos procedimentos cirúrgicos, radiocirurgia no SNC, uso prolongado de certos anti-inflamatórios, analgésicos, quimioterápicos, radioterapia, ansiolíticos, etc); ou ainda, alcoolismo ou uso de drogas ilegais;

4) neurotoxicidade induzida pela exposição ambiental, ocupacional, ou acidental a substâncias neurotóxicicas, tais como metais pesados, (chumbo tetraetila, cromo, mercúrio, etc) ou certos produtos químicos e resinas industriais;

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5) deficiência nutricional de certos elementos (ou a má absorção enteral destes a partir dos alimentos ingeridos), tais como aminoácidos essenciais (glutamato, aspartato, inositol, tirosina, serina, etc), vitaminas (A, B1, B2, B6, B12) e minerais (lítio, ferro, fósforo, zinco, etc);

6) exposição a experiências traumáticas intensas e acidentais, tais como desastre de carro, avião ou outro, terremoto, inundação, atentado terrorista, seqüestro, perda brusca de entes queridos, ruína financeira e perda de status social, guerra, isolamento social, etc;

7) exposição prolongada ao stress físico e emocional associado a situações crônicas de insatisfação e frustração nos relacionamentos pessoais, sociais, ou profissionais – em qualquer fase da vida;

8) trauma induzido em um cérebro infantil saudável ao nascimento, quando exposto a uma ou mais formas crônicas de stress, abuso ou negligência, durante o seu desen-volvimento pós-natal (1,2).

Breve Descrição das Desordens Neuropsiquiátricas Identificadas em Crianças Abusadas e Adultos Sobreviventes ao Abuso na Infância

Alguns dos transtornos encontrados em crianças vítima de abuso, negligência ou trauma e em adultos sobreviventes a esses eventos são descritos a seguir, embora, como já dito, nem todos os pacientes sofrendo de um ou mais desses distúrbios sejam necessariamente vítimas de abuso ou negligência.

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No entanto, como o abuso é difícil de ser detectado – principalmente em famílias aparentemente “funcionais” – o conjunto contextual do paciente psiquiátrico infantil e do adolescente deve ser cuidadosamente analisado antes da hipótese de abuso ou negligência ser descartada. Em outras palavras, os pais (ou tutores legais) dessas crianças deveriam ser subme-tidos a testes de avaliação psiquiátrica, investigação de histórico de transtornos psiquiátricos na família, alcoolismo, uso de drogas, uso crônico de barbitúricos, qualidade do relacionamento marital, violência verbal e/ou física entre o casal, histórico de depressão pós-parto, presença de fatores estressantes sócio-econômicos e, se possível, a triagem por meio de sucessivas entrevistas com o pai e a mãe – tanto em conjunto como em separado.

É importante ter-se em conta o fato de que muitas vezes o abuso não é dirigido a todos os filhos, mas apenas àquele(a) que destoa em temperamento das expectativas parentais – ou que é fruto de uma gravidez não desejada ou do sexo não desejado (menina, quando se desejava um menino ou vice-versa). Filhos desejados e nascidos durante uma fase de bom entendimento entre o casal e/ou durante uma fase econômica estável podem ser vistos e tratados de forma muito diferente de um outro gerado durante a crise matrimonial – com freqüência, como uma tentativa de salvar o casamento ou como fruto acidental de uma tentativa de reconciliação fracassada.

Como indicado anteriormente, uma crise financeira (falência ou desemprego prolongado) que coincida com uma gravidez acidental constitui também um fator de risco para o abuso ou negligência da criança, como uma forma de o adulto sentir-se no controle e descarregar a sua frustração – além de contribuir para um aumento de tensões entre o casal.

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Algumas das desordens comumente observadas em crianças vítimas de abuso e/ou negligência, já mencionadas anteriormente, estão abaixo relacionadas e variam em tipo de manifestação e grau de intensidade de um para outro indivíduo, em função da faixa etária, genética, presença ou não de fatores ambientais ou intrapessoais compensatórios e, também, entre os gêneros masculino e feminino.

Por exemplo, transtornos do aprendizado, transtornos de déficit de atenção e hiperatividade são muito mais comuns em meninos, enquanto dissociação, distimia, anorexia nervosa e bulimia são mais comuns em meninas (2).

1) Distúrbios no Desenvolvimento Psicomotor e Cognitivo - um ou mais dos seguintes aspectos podem estar comprometidos nos casos de abuso ou negligência infantil:

a) Coordenação Motora: retardo no desenvolvimento do controle fino, (tropeça muito, derruba coisas), agitação motora, dificuldade em desenhar ou escrever, etc;

b) Comunicação Verbal: gagueja quando intimidada, vocabulário pobre, pragueja, fala palavrão com freqüência, dificuldade de articulação verbal;

c) Distúrbios Cognitivos: déficit de atenção, acompanhados ou por hiperatividade ou por uma apatia caracterizada por falta de curiosidade, desinteresse, alheamento mental – “vive no mundo da lua” – problemas de memória, incapacidade de organizar suas tarefas na escola ou em casa;

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d) Desordens Emocionais comuns são: hipervigilância, ansiedade generalizada, timidez, fobias, impulsividade, baixa auto-estima, emite opiniões negativas sobre si mesma, pouca ou nenhuma tolerância à frustração (chora à toa, ou tem crises de raiva quando contrariada ou reage emocionalmente, aos seis ou oito anos de idade, como uma criança de dois anos), tem pesadelos recorrentes, com ou sem enurese noturna, presença de tiques nervosos.

Tiques nervosos são reflexos involuntários e repetitivos que se acentuam quando o indivíduo está apreensivo ou pouco à vontade, tais como: balançar repetitivo da cabeça, piscar de olhos involuntário, roer unhas, tossir ou pigarrear, repetir palavras, fazer caretas, estalar a língua repetitivamente, riso nervoso, trejeitos corporais, sons guturais involuntários, etc.

e) Distúrbios comportamentais: apresenta pouca habilidade de iniciar relaciona-mentos com outras crianças (prefere brincar em paralelo ou assistir outros brincando), ou pode ainda mostrar excessiva ansiedade em se relacionar e ser aceita, mostrando subserviência ao grupo e comportamento imitativo – ou tentando ser engraçado, submetendo-se a (ou colocando-se em) situações ridículas – ou fazendo comentários auto-depreciativos sob a forma de piada. Meninos podem ainda ser briguentos e abusivos com outras crianças e com animais, reproduzindo com eles as situações que sofrem nas mãos do(s) adulto(s) abusivo(s) – utilizando inclusive, o mesmo repertório verbal “você é burro”, “você não presta para nada”, “vai levar porrada se não fizer o que eu mando”. Meninas pequenas muitas vezes fazem o mesmo com suas bonecas e as espancam, sacodem, atiram no chão, ou as desfiguram. Em crianças, os sinais de depressão manifestam-se através desses distúrbios e podem conduzir a transtornos dissociativos e/ou à distimia, desordens que descreveremos a seguir.

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Desordens Dissociativas (4, 5, 6): Embora mais comuns em meninas e mulheres sobreviventes ao abuso infantil, acomete também alguns meninos e homens. No entanto, a hiperatividade e hipervigilância em decorrência do abuso na infância são mais comuns em meninos e homens, embora ocorram também em meninas. O processo dissociativo tem início com a criança tentando modificar o padrão abusivo do adulto e receber dele atenção e aprovação.

Ela tenta colaborar e submete-se às exigências do adulto, na esperança de que ele se modifique. Ao não obter as respostas que busca, a criança ou adolescente torna-se emocionalmente apática e depressiva (distímica), assumindo uma atitude inicial de conformismo e culpa por não se sentir amada.

O estado dissociativo é o próximo passo, e tem início quando a criança torna-se incapaz de reagir tanto física quanto cognitivamente quando confrontada pelo adulto abusivo ou por outras pessoas em posição de autoridade, em situações de pressão, ameaça ou agressão física ou verbal. Quando o adulto abusivo dá uma ordem, ela fica imobilizada, enrola, posterga, esquece, não ouve ou finge que não ouve. Essa imobilização emocional e incapacidade de reagir frente a situações de desafio ou pressão torna-se um padrão levado para a vida adulta.

Indivíduos adultos com desordem dissociativa têm baixa auto-estima e não conseguem formular respostas verbais a abusos ou provocações do cônjuge, de colegas no ambiente de trabalho ou frente a outras figuras de autoridade, no momento em que são provocados ou ofendidos.

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Depois, quando estão a sós, uma torrente de respostas que “gostariam de ter dado” inunda sua consciência à medida em que finalmente internalizam a ofensa ou injustiça sofrida – o que aumenta ainda mais sua frustração e auto-depreciação, pois se percebem como covardes, fracos ou incompetentes. Têm pouca presença de espírito e capacidade de improvisação em situações de emergência. São inseguros e frente a provocações ou situações constrangedoras ficam paralizados e sua mente entra em um “vácuo”, com sentimentos mistos de medo, dúvida e ansiedade bloqueando momentaneamente a compreensão do que está acontecendo (dissociação cognitiva).

A dissociação leva também ao desenvolvimento de dois outros padrões de resposta emocional e comportamental, geralmente concomitantes: resistência passiva e indisponibilidade emocional:

• Resistência Passiva: O indivíduo dissociado é algumas vezes denominado “resistente passivo”, pois desenvolve um padrão de falta de iniciativa, auto-indulgência e apatia em resposta às exigências e responsabilidades da vida adulta.

Reage às responsabilidades e tarefas profissionais, conjugais e familiares como aprendeu a reagir às pressões do adulto abusivo na infância: se isola, aliena, esquece, posterga, “enrola”, finge que não escuta. Promete, mas raramente cumpre, a menos que a situação ofereça alguma auto-gratificação imediata.

• Indisponibilidade Emocional: Negligência emocional, bem como o abuso físico e/ou emocional na infância, comprometem a habilidade de processar mensagens e percepções sociais, interpessoais e intrapessoais.

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Ou seja, a capacidade de compreender os signos não verbais que emprestam conotação (significado) às mensagens verbais trocadas entre indivíduos em diferentes situações. O córtex pré-frontal é a principal área cerebral envolvida na cognição social e no processamento e administração de estímulos emocionais enviados pelo sistema límbico.

A não formação de vínculos emocionais sadios entre a mãe e a criança nos primeiros três anos de vida, bem como a falta de coerência e previsibilidade nas reações de adultos abusivos, são os primeiros fatores envolvidos no processo posterior de interconexões neurais insuficientes entre os centros de processamento de estímulos emocionais (límbico, córtex cingulado anterior) e aqueles que decodificam e pro-cessam a cognição destes nas estruturas superiores (córtex pre-frontal). Alguns estudos com PETscan demonstram que uma série de discretos curto-circuitos – semelhantes (mas de menor intensidade) aos que ocorrem nos cérebros de epiléticos – acontecem entre as conexões neurais empobrecidas nos cérebros de crianças abusadas (3).

A falta de representações no cérebro de vínculos emocionais sadios será agravada pelos episódios posteriores de abuso físico, verbal ou negligência emocional crônicos, comprometendo a capacidade do indivíduo desenvolver e manter relações interpessoais que requeiram empatia genuína com outras pessoas no futuro. Tais situações de intensidade e intimidade emocional no relacionamento pessoal serão percebidas por ele como estranhas e estressantes. A falta de representação interior de vínculos emocionais fortes (memória neuronal), sadios (gratificantes) e estáveis (freqüentes e repetitivos) na primeira infância comprometerá o desenvolvimento de habilidades interpessoais importantes, tais como empatia (capacidade de perceber, se identificar e compreender os sentimentos verdadeiros dos outros), tolerância com as limitações alheias, respeito e auto-respeito.

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Portanto, o indivíduo passa a ter dificuldades de reconhecer e de responder às expressões e estados afetivos alheios e próprios de maneira adequada. A negligência emocional, por si só, pode ser devastadora para o desenvolvimento das capacidades afetivas da criança, especialmente para meninos, tornando algumas crianças insensíveis e até mesmo deliberadamente cruéis com outras crianças e animais e sem a capacidade de sentir remorso (11).

O adulto emocionalmente dissociado e indisponível encontra-se desconectado de suas próprias emoções: pensa mais sobre o que sente, do que realmente é capaz de sentir.

Seus sentimentos são, em grande parte, ideações racionais e, com freqüência, só sente afeto por uma pessoa depois que a perde – ou por alguém que não lhe corresponda afetivamente – pois sua experiência emocional na infância foi ou de rejeição ou de negligência ou de perda, sendo esses os únicos aspectos familiares de representação emocional para o cérebro daquele indivíduo.

Meninos e homens emocionalmente negligenciados na infância também demonstram pouca capacidade para sentir remorso (processo emocional) embora possam arre-pender-se (processo intelectual), provavelmente devido a sistemas neurais pouco desenvolvidos nas áreas cerebrais que processam valores emocionais (lobo temporal anterior, córtex orbitofrontal), devido à falta de estimulação nas fases críticas de desenvolvimento e amadurecimento dessas estruturas nos primeiros anos de vida (11).

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Muitos pais e mães que planejam obsessivamente o futuro de seus filhos, desde o seu nascimento, e que se utilizam de técnicas manipulativas “positivas” de indução e pressão das crianças para cumprirem as metas que estabeleceram para elas, são basicamente emocionalmente negligentes, pois desconsideram as reais necessidades individuais de ordem emocional e cognitiva – anseios e talentos naturais dos filhos – que não correspondam ou não contribuam para a realização dos objetivos que estabeleceram para eles. Essas crianças só conseguem a aprovação de seus pais se forem submissas e obedientes às expectativas deles.

Para tanto, devem suprimir em si mesmas todos os sentimentos e aspirações que forem implícita ou abertamente proibidos pela manipulação parental.

Essa é uma forma terrível de negligência emocional pois é subliminar e sutil, levando crianças e adolescentes a um estado misto de frustração e culpa, pois os pais são equivocadamente “bem intencionados” e seu egoísmo e indiferença com as reais necessidades emocionais dos filhos estão encobertos por uma massa inercial de discursos morais, manipulações, tabus e chantagens emocionais. O adulto que resulta deste tipo de criação é no geral emocionalmente infantilizado e eternamente dependente da aprovação de seus pais, mesmo quando ocasionalmente se rebela. Torna-se emocionalmente apático, distímico, incapaz de empatia genuína em seus relacionamentos interpessoais, auto-indulgente, tem baixa auto-motivação, com tendência a buscar auto-gratificação em atividades que requeiram pouca ou nenhuma interação interpessoal (video games, televisão, carteado, caça-níqueis, jogos de paciência, etc). Em reuniões sociais falam pouco, mostram hesitação ao emitir uma opinião (o que raramente fazem).

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Quando confrontados no relacionamento interpessoal, são evasivos ou escapam do desconforto por meio de expedientes defensivos, tais como negação, ridicularização dos sentimentos alheios, chantagem, atitudes de condescendência e manipulação emocional – enfim, padrões a que foram cronicamente expostos no ambiente familiar.

Hipervigilância e Hiperatividade: A hipervigilância decorre de um estado de hiperexcitação do sistema neuroquímico das vias que processam o stress (límbico-hipofisário-adrenal). O cérebro da criança encontra-se em estado constante de alerta, tentando perceber sinais de ameaça nas pessoas à sua volta, os quais, reais ou não, uma vez percebidos como tal, acionam a neurofisiologia do mecanismo de lutar-ou-fugir (aumento da pressão arterial, do ritmo cardíaco, excitabilidade neuromotora, recrutamento de adrenalina e cortisol para o cérebro, etc). Reagem com ansiedade ou com agressividade defensiva a essas percepções. Podem também provocar essas reações em outras pessoas, pois só se sentem no controle quando se encontram em situações de conflito, as quais se tornaram sua mais familiar experiência.

A hipervigilância é muito comum em crianças expostas a situações em que o comportamento e reações do adulto cuidador (pai ou mãe ou responsável legal) são imprevisíveis e violentas e têm pouca consistência com situações reais. Por exemplo, em um determinado momento, um certo comportamento da criança é tolerado ou mesmo incentivado e num outro, o mesmo comportamento provoca uma explosão de raiva e agressão verbal ou física por parte do adulto.

Desta forma, a criança se encontra em uma situação de insegurança crônica, nunca sabendo quando o abuso vai ocorrer – à mercê da instabilidade emocional do adulto.

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Portanto, irritar e provocar o adulto lhe proporciona uma certa medida de previsibilidade e prontidão para encarar o maltrato. Este padrão também é levado para a vida adulta, criando problemas de relacionamento no trabalho com figuras de autoridade e nos relacionamentos com colegas e subordinados. Nos relacionamentos pessoais (esposa, filhos, parentes, amigos), torna-se o “estraga-prazer”, pois só se sente no controle se estiver incomodando alguém (ridiculariza, ironiza, provoca, deprecia ou é sempre do contra).

Depressão (4, 5, 6): A depressão assume várias formas e graus de intensidade, com etiologias e etologias variadas. Esta é uma das desordens neuropsiquiátricas mais comuns em todo o mundo, com uma incidência elevada de tentativas de suicídio a ela associada. A depressão é classificada de acordo com o seu grau de severidade e diferentes formas de manifestação clínica em: Distimia, Depressão Maior, Depressão Pós-Parto, Desordem Afetiva Sasonal, Desordem Disfórica Pré-Menstrual, Depressão Psicótica, Depressão Atípica. Desordens depressivas podem também estar associadas a outros distúrbios, tais como transtornos alimentares, comportamento obsessivo compulsivo, abuso de substâncias que causam dependência, ansiedade generalizada, síndrome do stress pós-traumático e síndrome do pânico. A depressão é ainda um dos aspectos da Desordem Bipolar, também conhecida como Psicose Maníaco-Depressiva – a qual tem sido associada a fatores genéticos hereditários.

Embora a depressão possa ser oriunda de outros fatores biológicos e sociais em pacientes sem histórico de abuso ou negligência na infância, a exposição crônica ao stress durante a infância, devido a trauma, abuso, ou negligência e seu impacto direto sobre o desenvolvimento cerebral, emocional, cognitivo e psico-social, criam a situação neuroendócrina que favorecerá a ocorrência de episódios depressivos ao longo da vida.

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Crianças abusadas e/ou negligenciadas são com freqüência distímicas e pertencem a um grupo de alto risco para o desenvolvimento de episódios depressivos mais graves a partir da puberdade ou da adolescência, onde as bruscas alterações hormonais e o novo pico de desenvolvimento de algumas estruturas cerebrais (cerebelo, córtex pré-frontal e corpo caloso) podem ter um impacto desestabilizador sobre os diversos sistemas neuronais já comprometidos (16, 19, 20, 21, 23, 24, 28).

A Distimia é comum em crianças negligenciadas e/ou abusadas, bem como em adultos envolvidos em relacionamentos profissionais ou maritais cronicamente insatisfatórios e estressantes, por longos anos.

Consiste de um estado emocional depressivo crônico e de média intensidade, caracterizado por melancolia, mau humor, baixa motivação, baixa auto-estima, apatia emocional, pessimismo, ansiedade, fadiga crônica, tendência ao auto-isolamento.

Geralmente, a distimia prepara o terreno para alguma outra manifestação associada a estados depressivos, tal como desordens de comportamento compulsivo-obsessivo, desordens alimentares (bulimia, anorexia nervosa, ingestão compulsiva de alimentos), abuso de substâncias que causam dependência (tabagismo, alcoolismo, uso de drogas) – pontuadas por pelo menos um episódio de Depressão Maior ao longo da vida adulta. A distimia pode também ser um prenúncio para a posterior manifestação de uma doença psicótica hereditária.

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Muitas crianças severamente abusadas ou negligenciadas desenvolvem uma das formas mais perigosas de depressão, a assim chamada Depressão Psicótica, na qual a hipervigilância induz a percepção ilusória de ameaças, a interpretação paranóide de signos interpessoais (complexo de perseguição), acompanhadas de um sentimento dominante de inferioridade e inutilidade, deslocamento social, baixa ou nenhuma resistência a frustrações, ideação suicida e/ou homicida e, por vezes, alucinações olfativas, auditivas ou visuais (sentem odores inexistentes, ouvem vozes, experimentam visões, etc). Os episódios depressivos são intensos e pontuados por instabilidades de humor, irritação, desespero, tentativas de suicídio, ou auto-mutilação (a criança/ou adolescente/ou adulto se corta, auto-inflige pancadas na cabeça, mordidas, arranhões). Pode ser também acompanhada de distúrbios alimen-tares como a bulimia e a anorexia nervosa a partir da adolescência.

Desordem Disfórica Pré-Mentrual (DDPM) - não é o mesmo que Tensão Pré-Menstrual (TPM). Trata-se de um distúrbio neuroendócrino severo, caracterizado ou por episódios de depressão profunda ou por sucessivos surtos exacerbados de ansiedade paroxística com episódios de agressividade ou pânico, que têm início duas semanas antes da menstruação e perdura até o fim desta. Novamente, embora DDPM esteja associada a anormalidades hormonais e neuroquímicas e possa – em pacientes sem histórico de abuso – ter uma causa genética endócrino-patológica, é um distúrbio observado em jovens sobreviventes ao abuso sexual (principalmente incesto), bem como ao abuso emocional e/ou físico severo durante a infância.

Depressão Maior ou Depressão Clínica - geralmente é precedida por anos de distimia e pode ter uma longa duração, de um a três anos, se deixada sem tratamento.

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É profundamente debilitante, causando prostração emocional e física, com o paciente sentindo enorme dificuldade em locomover-se (pernas e braços parecem muito pesados, locomoção lenta, muitas vezes com sensação de musculatura dolorida), desinteresse pela higiene pessoal ou cuidados com a aparência, sentimentos de desespero, pessimismo, derrotismo, ruminação de lembranças dolorosas e traumáticas do passado, desejo de morte ou planejamento e/ou tentativa de suicídio. Pode ser acompanhada por alcoolismo, abuso de medicamentos psicoativos ou drogas ilegais.

Depressão Atípica - geralmente se manifesta a partir da puberdade ou início da adolescência em pessoas com histórico de abuso ou negligência na infância; e apresenta um comportamento cíclico que alterna episódios severos e moderados de depressão, pontuados por instabilidade emocional, hipersensibilidade social, excesso de sono, ingestão compulsiva de alimentos, com ou sem ataques de pânico. Comportamentos compulsivos que oferecem alívio temporário à depressão podem estar presentes nesta e em outras formas de depressão, tais como obsessão por video games (criança se isola por horas e, se permitido, atravessa noites jogando a sós).

Jovens e adultos podem mostrar tendência a jogos de azar (bingo, pocker, roleta, etc) ou consumismo impulsivo de artigos diversos (CDs, tênis, roupas, etc), o que resulta em endividamento e problemas financeiros (4).

Tanto o jogo como o gasto impulsivo de grandes somas de dinheiro produzem um aumento dos níveis de norepinefrina e dopamina no cérebro, causando uma sensação temporária de gratificação emocional, poder pessoal e energização física.

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O consumo de álcool, maconha, cocaína ou crack tem um efeito semelhante, suprimindo temporariamente os altos níveis de neurotransmissores e hormônios associados ao stress, medo e prontidão para fugir-ou-lutar (hipervigilância) (6,7,8).

Chocolate fornece ao cérebro feniletilamina, a “substância do amor”, e, quando consumido em grande quantidade, proporciona sensações de vitalidade física, exaltação de humor e euforia. A feniletilamina mostrou-se muito eficaz no tratamento de distimia e outras formas de depressão, quando administrada farmacologicamente.

Os níveis de metabólitos dessa substância se encontram anormalmente reduzidos na urina de pacientes distímicos e depressivos. Crianças e adultos distímicos são com freqüência grandes consumidores de quantidades diárias de chocolate, o que indica que o organismo está tentando compensar a deficiência endógena de feniletilamina (9, 10).

Outras Desordens Associadas à Depressão e à Hipervigilância

Ansiedade Generalizada é com freqüência um padrão emocional em vítimas de abuso crônico na infância, devido à contínua exposição a um estado de medo, insegurança e stress decorrentes das repetidas experiências de maltrato durante o desenvolvimento cerebral. As adaptações deletérias do cérebro a essas experiências estabelece um padrão persistente de ansiedade e hipervigilância, que pode levar alguns indivíduos a desenvolverem um ou mais dos seguintes distúrbios: desordens alimentares, comportamento obsessivo-compulsivo, desordem do stress pós-traumático, síndrome do pânico.

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A ansiedade generalizada é um estado de tensão neuromuscular e alerta contínuos que, nos casos de abuso infantil, se inicia com a hipervigilância durante a infância e se perpetua como um padrão neuro-endócrino ao longo da vida adulta.

Voltamos a enfatizar que este não é um distúrbio exclusivo de vítimas de abuso, podendo ser causado por outros fatores, tais como disfunção hipofisária e/ou adrenal. A ansiedade generalizada pode ser acompanhada de impulsividade, reatividade emocional, irritabilidade, tabagismo e/ou alcoolismo, ou uso de drogas ilegais. Pensamentos antecipatórios de perigos possíveis ou imaginários, medo de perder entes queridos, medo da pobreza, mesmo quando em boa situação financeira, são algumas preocupações que assediam esses pacientes – podendo induzir eventualmente um episódio de Síndrome de Pânico. A agitação neuro-motora, reatividade comportamental e necessidade de resolver rapidamente os problemas e cumprir as tarefas e compromissos é um aspecto do medo de perda de controle sobre a própria vida. Tendem a assumir muitas responsabilidades e tarefas ao mesmo tempo e acabam por ter uma crise de esgotamento físico e mental com episódio depressivo mais grave e risco de suicídio.

Alguns pacientes tornam-se dependentes do uso crônico de benzodiazepínicos e indutores de sono, devido à prescrição medicamentosa por não especialistas, sem considerar os possíveis fatores psicológicos, biológicos e neuropsiquiátricos envolvidos que requerem tratamento específico e adequado.

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Desordens alimentares - a bulimia, anorexia nervosa e a compulsão alimentar resultando em obesidade, podem estar presentes a partir da adolescência em vítimas de abuso ou negligência – embora a última possa ocorrer também durante a infância. A bulimia e a anorexia são mais comuns em mulheres jovens e a compulsão alimentar parece acometer igualmente ambos os gêneros. Porém, voltamos a repetir, não são distúrbios exclusivos das vítimas de abuso, podendo ter outras causas.

A bulimia consiste na compulsão de ingerir grandes quantidades de alimento como uma forma de aplacar momentaneamente sentimentos de ansiedade, carência afetiva, insegurança, rejeição, medo ou mágoa, através do torpor decorrente da ingestão exagerada de alimentos.

A seguir, algumas induzem o vômito, ou ingerem laxantes fortes e/ou diuréticos, muitas vezes também acompanhados de sessões extenuantes de exercícios físicos para não ganhar peso.

É bastante comum entre top models e a falecida Princesa Diane (com um histórico de abandono pela mãe aos quatro anos de idade) confessou praticá-la durante seu frustrante e conturbado casamento. Mulheres bulímicas acabam apresentando uma pele emaciada, palidez, olheiras, juntamente com vários sinais de distimia ou depressão – embora raramente ganhem peso.

Anorexia nervosa é com freqüência fatal e acomete jovens distímicas e com auto-estima baixa, ansiosas por aprovação social e afetiva. Muitas vezes, é desencadeada por uma simples observação depreciativa sobre sua aparência, por alguém que ela deseja muito agradar (namorado, amigas, ou marido) e transforma-se em uma obsessão por ser magra.

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A cantora Karen Carpenter morreu em decorrência de anorexia nervosa e sua história foi o gatilho para uma ampla discussão desse distúrbio pela imprensa na época. Pessoas com anorexia nervosa têm um bloqueio perceptivo de sua real aparência e mesmo estando extremamente magras ou até mesmo esquálidas, se enxergam ao espelho como “gordas”. Comem muito parcamente, fazem horas de exercícios físicos, acabam desnutridas, anêmicas, hipocalcêmicas, com deficiência de hormônios cuja síntese dependa de níveis mínimos de lipídios (colesteróis e ácidos graxos) – tal como o estrogênio e progesterona – e param de menstruar. Podem morrer de súbita falência cardíaca ou entrar em coma.

Alimentação compulsiva leva à obesidade e pode acometer crianças e jovens emocionalmente ou fisicamente negligenciados ou expostos ao stress crônico. É comum em crianças distímicas, com baixa auto-estima e que se sentem rejeitadas ou desamadas. A compulsão de comer está associada a um estado crônico de ansiedade e a uma sensação de “vazio na boca do estômago”. Um menino emocionalmente ignorado pela mãe, que conheci durante a minha infância (vizinho), era muito magro e nunca tinha apetite. Em um almoço de aniversário dos avós, com amigos e outros familiares presentes, o menino, então com 6 anos de idade, comeu sua pequena refeição pela primeira vez sem resistência. O avô o elogiou muito por ter “limpado o prato” e, a partir desse dia, a criança passou a comer compulsivamente, chegando a pesar 90 kg aos 11 anos de idade – época em que perdi contato com ele. Lembro-me de ficar abismada de vê-lo preparar e comer um imenso sanduíche imediatamente após ter ingerido um farto almoço.

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Os irmãos dessa criança, bem como os pais e outros parentes eram magros. A obesidade em decorrência deste distúrbio é muito comum em pacientes com depressão e pode levar a outras doenças, como hipercolesterolemia, ateromas, hipertensão arterial, problemas cardíacos, problemas de coluna e artrose de joelhos e tornozelos.

Síndrome do Stress Pós-Traumático (11, 14, 15, 16) - crianças crônica e/ou severamente abusadas física ou emocionalmente – ou vítimas de estupro, incesto, tentativa de assassinato ou expostas a outro tipo de stressor traumático muito intenso, podem desenvolver alguns anos mais tarde a síndrome do stress pós-traumático (SSPT). SSPT é uma desordem também comum em sobreviventes de catástrofes, desastres, violência urbana, guerras, etc.

O tempo decorrido entre o evento causador e o aparecimento de SSPT pode ser de alguns meses a vários anos. Algumas vezes, o evento traumático é suprimido da memória da criança abusada e SSPT toma a forma de uma constelação de distúrbios aparentemente sem causa. No caso de crianças vítimas de violência sexual, por exemplo, pode ocorrer uma regressão para um estágio de desenvolvimento anterior, com manifestações de ansiedade, irritabilidade e medo, ou ainda apatia afetiva, hipervigilância, dissociações (principalmente meninas), pesadelos recorrentes e idéias obsessivas. Ou pode ainda não haver nenhum sintoma visível por um longo período, com a manifestação dos distúrbios ocorrendo na adolescência ou na fase adulta. SSPT pode se manifestar de três diferentes formas:

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1) Reencenação do evento traumático – por exemplo, uma menina de 3 anos que assistiu à mãe sendo degolada pelo amante, o qual também tentou degolar a criança, segurava a boneca pelos cabelos e fazia com a outra mão o gesto de degolá-la, ao mesmo tempo que dizia “É para o seu próprio bem, cara!” (11).

2) Retraimento introspectivo - incapacidade de falar sobre o assunto, evitando eventos, pessoas ou coisas que a lembrem do acontecido, geralmente acompanhada por estado distímico ou abertamente depressivo, irritabilidade, pesadelos ou lam-pejos recorrentes de relembrança do evento acompanhados de forte mobilização emo-cional. É comum a perda de motivação e significado existencial, com incapacidade para o prazer e desejo de morrer.

3) Hiper-reatividade fisiológica – taquicardia, hipertensão arterial, agitação motora, tiques nervosos, enurese noturna, irritabilidade gastro-intestinal, insônia, sem lembrança do evento traumático (11).

Estudos demonstram que 50% das crianças sexualmente abusadas apresentam pelo menos sintomas parciais de SSPT e um terço delas apresentam o quadro clínico completo. Um terço de adultos sexualmente abusados na infância apresentam SSPT na fase adulta e risco duplicado para o suicídio (12, 13).

Personalidade Extrema (Boderline Personality) – trata-se de uma síndrome de distúrbios de personalidade, muito comum em sobreviventes ao abuso ou negligência durante a infância, cujos sintomas têm geralmente início antes da puberdade e se estabelecem como um padrão personalístico que perdura ao longo da vida adulta, se não tratado – embora não seja um distúrbio exclusivo deste grupo.

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Porém, as seqüelas da negligência e do abuso levam muitas de suas vítimas a uma percepção dicotomizada e extremamente polarizada dos relacionamentos interpessoais.

As seqüelas envolvidas são: deficiências cognitivas sociais, intrapessoais e interpessoais, baixa auto-estima, baixa resistência emocional à rejeição, hiper-sensibilidade emocional e, com freqüência, a presença de sistemas neuronais e neuroquímicos pouco integrados entre as áreas cerebrais que processam emoções, cognição social e percepção não verbal em cada um dos hemisférios cerebrais e entre ambos (15-17).

Este distúrbio de personalidade afeta a cognição ou modo de perceber o outro e a si mesmo, criando um padrão cognitivo unilateral do tipo “isso ou aquilo”, mas nunca “isso e aquilo” no processo de percepção e apreciação das características de caráter e personalidade. Essa dicotomia perceptiva impede que um quadro geral de talentos, qualidades, defeitos e limitações de outros indivíduos e de si mesmo seja formado e integrado na percepção do paciente.

Ao relacionar-se ou estabelecer vínculos de amizade com outra pessoa, a persona-lidade extrema somente percebe inicialmente as qualidades positivas daquela pessoa e projeta grandes expectativas quanto à lealdade, nobreza de caráter e capacidade de solidariedade dela.

Entra em um processo de deslumbramento quase eufórico de admiração, confiança, respeito e simpatia por essa pessoa e dedica-se de corpo e alma a cultivar esse relacionamento, provavelmente devido a um mecanismo psicológico compensatório pelo desamor e maus-tratos sofridos na infância. Sente-se emocionalmente nutrida e enriquecida nesta primeira fase do relacionamento.

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No entanto, à medida em que, ao longo da convivência, vai percebendo falhas ou inconsistências naturais na personalidade dessa pessoa – ou quando sente que a reciprocidade ao que oferece não encontra equivalência da parte do outro – ou ainda, frente a rejeições e decepções genuínas nesses relacionamentos, as memórias e dores da rejeição, maus-tratos, negligência ou abandono emocional sofridos no passado são fortemente associadas a essa pessoa. A percepção que faz dela é transferida de forma unilateral para o outro extremo – com a canalização do ressentimento e da frustração da infância fornecendo as tintas para a nova imagem que se forma, também unilateral. Essa unilateralidade é também um padrão na percepção de si mesmo (percepção intrapessoal), e do que acontece em sua vida – de forma que oscila entre estados de grande otimismo e de grande pessimismo, ao sabor dos acontecimentos. Ao falar ou pensar sobre si mesma, a personalidade extrema não consegue integrar os aspectos positivos e negativos: ou se auto-deprecia e sente-se vítima de si e da vida, ou se super-valoriza e não percebe suas próprias deficiências, oscilando entre esses dois polos ao sabor das circunstâncias.

É mais fácil compreender esta dinâmica se considerarmos o estudo anteriormente citado (17) e outros (18, 19) demonstrando que indivíduos com um cérebro normal processam lembranças e experiências neutras ou de prazer ou de dor, utilizando e integrando diversas funções de ambos os hemisférios; enquanto as vítimas de abuso e/ou negligência utilizam áreas do hemisfério esquerdo para processar informações neutras e áreas do hemisfério direito para remoerem lembranças traumáticas e experiências atuais que evoquem essas dores. Desta forma, não há integração suficiente entre os dois hemisférios para que uma visão realista da vida, de si mesmo ou do outro possa ser adequadamente internalizada e representada.

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A exposição crônica à dor, abuso, stress e trauma, embora especialize o cérebro em sobreviver sob tais condições, não o torna menos sensível, mas sim, hiper-sensível a experiências semelhantes posteriores, ao mesmo tempo que compromete a eficiência dos sistemas neurais envolvidos no processamento integrado delas com outros fatores compensatórios – o que permitiria a formação adequada de juízos de valor.

Em casos de relacionamentos íntimos (namoro, casamento) ao ver desmoronar a imagem extremamente positiva (embora unilateral e irreal) que fazia do parceiro(a), a personalidade extrema pode tentar suícidio ou, se for também um depressivo psicótico, pode vir a cometer homicídio seguido de suicídio.

Adultos sem histórico de relações familiares traumáticas na infância, mas que foram superprotegidos ou mimados por pai ou mãe, podem também apresentar características de personalidade extrema, pois não foram expostos a limites, nem tiveram as habilidades de auto-controle desenvolvidas para suportar críticas ou opiniões que contrariem as suas – apresentando pouca tolerância a situações de frustração. Podem, portanto, apresentar essa desordem de personalidade, e, na fase negativa da percepção do outro, “demonizar” a imagem de amigos, cônjuge, filhos, etc. Muitos indivíduos com personalidade extrema praticamente cristalizam essa imagem negativa do outro e passam a sofrer de ilusões cognitivo-perceptivas que filtram todo e qualquer comportamento, palavra ou manifestação da outra pessoa através dessa imagem negativa e unilateral.

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Nos últimos trinta anos, centenas de experimentos sobre a dominância de cada hemisfério sobre certas percepções, reações e funções do sistema nervoso central vêm – de forma crescente – identificando as características funcionais dominantes de cada hemisfério, as vias anatômico-funcionais de integração e conciliação dessas funções entre ambos – bem como o impacto de assimetrias entre as estruturas equivalentes de cada hemisfério sobre os distúrbios psicológicos, neuropsiquiátricos, cognitivos e comportamentais. Uma relação completa de referências bibliográficas consultadas e leituras complementares recomendadas estará à disposição dos interessados no final deste livro, sob a forma de um Anexo. Gostaria de mencionar apenas alguns dos muitos achados, relacionando essas diferenças entre os dois hemisférios e os distúrbios que abordamos até o momento (16 - 25).

A maioria dos estudos sobre a correlação de assimetria volumétrica e funcional entre os hemisférios cerebrais com os transtornos depressivos, sugere uma relação de dominância do hemisfério direito na percepção e processamento de emoções e da memória emocional. Estudos de atividade cerebral durante a indução experimental controlada de emoções de tristeza, ou de recordação de eventos traumáticos do passado, produzem aumento de atividade no hemisfério direito.

Um experimento em que os voluntários tiveram o hemisfério direito anestesiado com sódio-amital, registrou um aumento da fluência verbal, mas desprovida de emoções. Este e outros experimentos também apontam para a dominância do hemisfério esquerdo sobre as habilidades verbais, cognição sócio-comportamental e controle emocional.

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Estudos com ressonância magnética funcional e com PETscan demonstraram que a memória de experiências traumáticas da infância são processadas no hemisfério direito, nas seguintes regiões: córtex orbital frontal, córtex cingulado anterior, córtex insular, córtex visual e áreas corticais lobo-temporais.

O subdesenvolvimento ou imaturidade dos sistemas neuronais envolvidos na cognição social, na habilidade de avaliar conseqüências de comportamentos e no auto-controle de impulsos emocionais – em decorrência da estimulação inadequada destes sistemas durante o desenvolvimento cerebral na infância e/ou lesões induzidas pela presença de cortisona no cérebro devido ao stress crônico – estão na raiz de muitos dos distúrbios observados em vítimas de maltrato. Bremner (20) destaca que vítimas de abuso na infância e veteranos de guerra sofrem alterações físicas no hipocampo, o qual, além de processar memória, é uma área importante na administração do stress, funcionando em estreita colaboração com o córtex prefrontal médio, o qual regula (controla) nossas reações e respostas ao medo e ao stress.

A redução de neurônios no hipocampo e em áreas corticais foi medida em vários estudos de vítimas de abuso na infância e em veteranos de guerra (ex-combatentes) – o que, em muitos casos, pode explicar o esquecimento do evento traumático ou a lembrança confusa e fragmentada do abuso sofrido na infância (hipocampo) e a reatividade comportamental e falta de controle emocional desses indivíduos (áreas corticais do hemisfério esquerdo) (20-26).

Embora a neurogênese continue ocorrendo no hipocampo ao longo da vida, o stress (via glicocortisona) inibe o amadurecimento de células precursoras de novos neurônios nessa estrutura (27).

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Algumas características de personalidade de crianças abusadas e de adultos sobreviventes - O maltrato infantil trunca o desenvolvimento emocional, deixando o indivíduo vulnerável e despreparado para lidar com as asperezas dos relacionamentos humanos e as dificuldades da vida. Outras áreas de sua personalidade podem ter sido muito bem desenvolvidas ou até mesmo superdesenvolvidas – como um mecanismo compensatório – de forma que o contraste entre os dois aspectos pode ser enorme no jovem ou adulto sobrevivente. Geralmente, o emocional truncado, desorganizado e imaturo emerge quando o indivíduo se encontra em situações de revitimização, ameaça, frustração ou stress – tanto na criança como no adulto sobrevivente. Nesses momentos, um jovem de 20 ou 25 anos ou um adulto maduro poderá ser dominado pela criança aterrorizada, birrenta ou raivosa de 3, 5 ou 8 anos de idade que vive dentro dele. A terapia do adolescente ou adulto sobrevivente ao abuso será mais eficaz se o psicólogo ou psiquiatra compreender as diversas fases de desenvolvimento cerebral e emocional da criança durante a infância, de forma a perceber com clareza os níveis e estágios de truncamento emocional, intrapessoal e interpessoal de seu paciente.

Crianças abusadas levam as coisas muito a sério – inclusive promessas – afinal, segundo a experiência delas, o mundo é um lugar ameaçador, não confiável e imprevisível e é preciso ter cuidado e alguma garantia. Confiar é difícil, mas, ao mesmo tempo, uma necessidade – é preciso fazer alianças, contar com alguém – nessa selva em que até familiares e progenitores podem revelar-se inimigos cruéis e traiçoeiros. Quando confiam em alguém, o fazem de corpo e alma. Geralmente, oferecem a mesma dedicação, lealdade e apoio que esperam receber. Elas têm fome de amor, apoio, aceitação, orientação, modelos de comportamento, etc.

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Mas se traídas, rejeitadas ou deixadas na mão, o seu mundo desaba ainda mais fundo. A dor é imensa e acompanhada de muita raiva, podendo desencadear toda uma constelação de sentimentos depressivos, auto-destrutivos ou agressivos, ou ambos: violência contra si e contra o outro. É preciso ter em mente que as reações emocionais desses pacientes – embora fora de proporção ou “exageradas” – expressam o grau de sensibilidade, vulnerabilidade e imaturidade de seu desenvolvimento emocional. A repetição do maltrato não desenvolve “calos” ou aumenta a resistência: apenas trunca o desenvolvimento, induz adaptações destrutivas, hipersensibilidade e reatividade emocional. Raiva, frustração e medo estão na essência de comportamentos agressivos e de atitudes de defesa putativa: ou seja, o indivíduo “supõe” ou “acredita” ou “sente” que o outro vai agredi-lo – então “se defende” atacando primeiro. Ou ainda, desenvolve um estilo de comportamento do tipo “não se meta comigo” para evitar o abuso – aumentando ainda mais a estática em sua já deficiente habilidade de comunicação interpessoal. Algumas crianças buscam no auto-isolamento e na auto-suficiência uma forma de poupar-se de novas decepções e maus-tratos, mas sempre com um sentimento subjacente de demérito pessoal, mágoa e ressentimento; e ao fracassarem, tornam-se auto-destrutivas.

Ambientes caóticos, confusos, agitados, cheio de gente estranha, são desconfortáveis, estressantes e ameaçadores: se não podem evitá-los, buscam algum tipo de apoio para lidar com eles (cigarro, bebida, maconha, etc). Quebra de rotina, atrasos em compromissos, mudanças súbitas de situação, imprevistos, são muito enervantes; quando se tem uma estrutura interior frágil e pouco organizada, ambientes e rotinas estruturadas, organizadas e previsíveis, oferecem segurança e ajudam a lidar com o caos interior.

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Perry destaca que essas sensibilidades devem ser compreendidas e levadas em consideração na interação e no tratamento da criança e do adolescente vítima de maus-tratos e/ou negligência (29).

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REFERÊNCIAS

1. Hart, J., Gunnar, M. & Cicchetti, D. Salivary cortisol in maltreated children: evidence of relations between neuroendocrine activity and social competence. Development and Psychopathology (1995), 7, p. 11-26

2. Hart, J., Gunnar, M. & Cicchetti, D. Altered neuroendocrine activity in maltreated children related to symptoms of depression. Development and Psychopathology (1996), 8, p.201-214

3. The biology of soul murder: Fear can harm a child’s brain. Is it reversible? http://www.nospank.net/trau.htm

4. Understanding the Effects of Maltreatment on Early Brain Development. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information. http://nccanch.acf.hhs.gov/

5. Sandra Galeotti. Depression. In: Encyclopedia of Neurological Diseases. Thomson/Gale, 2004. (In printing)

6. Depression Overview.http://www.healthyplace.com/communities/depression/types.asp

7. Fiorillo C.D., Tobler P.N. Schultz W. Discrete Coding of Reward Probability and Uncertainty by Dopamine Neurons. Science (2003) 299:p.1898-1902.

8. Altered Chemical States: A Practical Look at Brain Chemistry and Addictions.http://209.180.175.75/becalmd/altered.htm

9. Sabelli H.C., Javaid J.I. Phenylethylamine modulation of affect: therapeutic and diagnostic implications. Journal of Neuropsychiatry Clinical Neuroscience (1995 Winter);7(1):p. 6-14.

10. Sabelli H.C., Fink P., Fawcett J., Tom C. Sustained antidepressant effect of PEA replacement. Journal of Neuropsychiatry Clinical Neuroscience (1996 Spring); 8(2): p. 168-171.

11. Perry, B.P. Brain Structure and Function II – Special Topics Informing Work with Maltreated Children. The ChildTrauma Academy. www.ChildTrauma.org.

12. MacFarlane, K., Waterman, J. et al. Sexual Abuse of Young Children. Guilford Press, New York, NY, 1986

13. Dominguez, R.Z., Nelke, C.F., Perry, B.D. Child Sexual Abuse. In: Encyclopedia of Crime and Punishment. Vol. 1 (David Levinson, Ed.) Sage Publications, Thousand Oaks pp. 202-207, 2002

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14. Stein MB, Hanna C, Koverola C, Torchia M, McClarty B. Structural brain changes in PTSD: does trauma alter neuroanatomy? In: Yehuda R, McFarlane AC, (eds.) Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 821. New York: The New York Academy of Sciences, 1997; 76-82.

15. Rauch SL, Shin LM. Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disorder. In: Yehuda R, McFarlane AC, (eds.) Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 821. New York: The New York Academy of Sciences, 1997; 83-98.

16. Ackerman PT, Newton JEO, McPherson WB, Jones JG, Dykman RA. Prevalence of posttraumatic stress disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse and Neglect, 1998; 22(8): 759-74.

17. Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. Evoked potential evidence for right brain activity during the recall of traumatic memories. J Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 1995;7:169-175.

18. Schiffer F: Affect changes observed with right versus left lateral visual field stimulation in psychotherapy patients: possible physiological, psychological, and therapeutic implications. Comprehensive Psychiatry, 1997;38:289-295

19. Schiffer F, Zaidel E, Bogen J, Chasan-Taber S: Different psychological status in the two hemispheres of two split-brain patients. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology 1998;11:pp. 151-156

20. J. Douglas Bremner, M.D. The Invisible Epidemic: Post-Traumatic Stress Disorder, Memory and Brain. (March 2000). http://www.thedoctorwillseeyounow.com/articles/behavior/ptsd_4/

21. Bremner J.D., Marmar C (eds.). Trauma, Memory and Dissociation. APA Press, Washington DC., 1998

22. Virgin C.E., Taryn, P.T.H., Packan, D.R., et al. Glucocorticoids inhibit glucose transport and glutamine uptake in hippocampal astrocytes: implications for glucocorticoid neurotoxicity. J. Neurochemistry, (1991) 57; pp. 1422-1428

23. Bremner J.D., Narayan, M. The effects of stress on memory and hippocampus throughout the life cycle: implications for childhood development and aging. Develop Psychopatol,(1999); 10:pp 871-886.

24. Stein, M.B., Koverola, C., Hanna, C., et al. Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychol. Medicine (1997); 27:pp 951-959.

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25. Gurvits, T.G., Shenton, M.R., Hokama, H., Ohta, H., et al. Magnetic resonance imaging study of hippocampal volume in chronic combat-related posttraumatic stress disorder. Biol. Psychiatry, 1996; 40:pp 192-199

26. Morgan, M.A., LeDoux, J.E. Differential contribution of dorsal and ventral medial prefrontal córtex to the acquisition and extinction of conditioned fear in rats. Behav Neurosciences (1995);109:pp 681-688.

27. Husseini K. Manji, Wayne C. Drevets & Dennis S. Charney. The cellular neurobiology of depression. Nature Medicine (May 2001); 7:pp541-546.


29. Bruce D. Perry, M.D., Ph.D. Helping Traumatized Children, 2002. The Child Trauma Academy, Houston, Texas.

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Resumindo o já visto em capítulos anteriores, o ser humano se desenvolve e amadurece através dos seus relacionamentos interpessoais. A família é o primeiro laboratório de experiências interpessoais, onde aprendemos a formar e manter vínculos afetivos com nossos semelhantes. A partir dela, o campo de abrangência de nossos relacionamentos será gradualmente ampliado ao longo da infância, adolescência e idade adulta. Como animais sociais, nossa espécie depende de relacionamentos para sobreviver. O indivíduo humano aprende, amadurece, trabalha, ama e procria dentro de contextos familiares e sócio-culturais que, por mais diversificados que sejam ao redor do planeta, possuem alguns fundamentos que são essenciais a todos. Todo grupo familiar ou social saudável está organizado sobre uma base comum de valores éticos, morais, religiosos e sócio-econômicos, consensualmente aceita. Essa base de valores compartilhados dá direção e coesão ao grupo social e serve de terreno para o estabelecimento de relações interpessoais entre os seus membros individuais.

O cérebro humano é o órgão responsável por tudo o que fazemos.

Ele nos permite amar, rir, andar, falar, criar ou odiar.

O modo de funcionamento de nossos cérebros é um reflexo de nossas experiências.

Bruce D. Perry, M.D., Ph.D.Child Trauma Academy

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A variabilidade da herança genética, com seus diferentes potenciais e capacidades individuais, encontrará sua melhor ou pior expressão através do ambiente sócio-familiar no qual o indivíduo cresce e colhe suas experiências a partir do nascimento. Relacionamentos entre seres humanos possuem uma natureza emocional.

Os relacionamentos saudáveis e positivos são formados e mantidos através de sentimentos de amor, confiança, amizade, apreciação recíproca e solidariedade, que o indivíduo experimenta e aprende a expressar em seu ambiente familiar a partir de seu nascimento.

Etapas do Desenvolvimento Emocional

A habilidade de formar vínculos emocionais inicia-se com a conexão e apego que o recém-nascido estabelece com a mãe (ou o adulto cuidador), o que constitui uma primeira e fundamental base para seu desenvolvimento emocional futuro. Esse primeiro vínculo proporciona conforto, segurança, prazer; e qualquer situação percebida como perda ou risco de perda desse vínculo produz sentimentos de medo e tristeza.

Quando a mãe sorri com freqüência para o bebê, pega-o no colo, abraça-o, beija-o, faz contato olhos nos olhos, fala com o bebê, alimenta-o, limpa-o e cuida dele com carinho, o bulbo cerebral e o diencéfalo são ricamente estimulados, desenvolvendo e organizando sistemas de conexões somatosensoriais imprescindíveis para o desenvolvimento cerebral durante os primeiros doze meses de vida (1).

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Nesta fase, a interação com outros membros da família (pai, avós, irmãos mais velhos e amigos) vai também estimular o sistema límbico e o neocórtex, embora o estímulo predominante deste período seja o maternal e/ou do cuidador substituto. A constância e repetição desses cuidados permitirão a organização dos sistemas neuronais e de padrões neuroquímicos fundamentais que habilitarão o indivíduo a formar e manter vínculos emocionais estáveis e sadios com a mãe e com outros familiares e crianças ao longo da infância.

A partir do 12º mês de vida até os três anos de idade, o sistema límbico e o neocórtex estarão altamente receptivos a consolidar essas experiências, não somente com a mãe mas também com os outros membros da família e amigos. A qualidade dessas interações familiares com a criança e a qualidade das interações por ela testemunhada entre os adultos da família, terão uma influência positiva ou negativa na continuidade do desenvolvimento de sua capacidade de estabelecer e manter vínculos emocionais saudáveis e no desenvolvimento de suas habilidades de comunicação social.

A interação com outras crianças é também importante para o desenvolvimento progressivo de habilidades sociais e aprendizado gradual de limites de segurança.

O cérebro e o sistema neuro-endócrino possuem “relógios internos” que estabelecem os ciclos de atividade e repouso, auto regulação de processos fisiológicos e ciclos do sono. O crescimento e desenvolvimento físico e o processamento, organização e consolidação das experiências e dos estímulos do estado de vigília ocorrem durante as horas de sono (2). O Ciclo Circadiano ou ciclo regulador do sono possui dois picos de indução ao sono: um à noite e outro após o almoço, entre 1 e 3 horas da tarde.

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Recém-nascidos dormem por longas horas pois, esta fase de crescimento muito rápido exige altos níveis de hormônio de crescimento, o qual só é secretado pela glândula hipófise durante o sono. Crianças entre o primeiro e o sexto ano de vida também necessitam dormir no mínimo 10 horas à noite e 1 a 2 horas após o almoço.

A manutenção de horários e ciclos de atividades apropriados às necessidades de desenvolvimento da criança é de fundamental importância para o seu crescimento físico e desenvolvimento cerebral. É também fundamental para o aprendizado progressivo de auto-controle. Crianças pequenas que não têm horário regular para comer, brincar, banhar-se e dormir tornam-se agitadas e ansiosas, pois seus ritmos biológicos não estão sendo respeitados. O cérebro em desenvolvimento sente-se seguro na presença de situações previsíveis para o atendimento de suas necessidades e aciona os mecanismos de stress em situações de imprevisibilidade, incerteza ou caos, causando agitação e/ou irritabilidade na criança. Horários, rotinas e limites transmitem sensação de segurança a crianças pequenas.

Crianças vivendo em ambientes caóticos e desorganizados nos primeiros anos de vida têm dificuldades em aprender auto-controle, pois seus sistemas neuronais de resposta ao stress estão hiperativados. Elas inconscientemente testam continuamente o ambiente e as pessoas, explorando o território, buscando por limites de segurança.

Carl Gustav Jung relata em suas memórias (2) o caso de uma paciente que sofria de ansiedade crônica e comportamento agressivo compulsivo frente à menor frustração ou contrariedade.

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Era uma pessoa culta, família muito rica, que havia sido literalmente abandonada nas mãos de empregados por seus pais durante a primeira infância, devido às inúmeras viagens e atividades sociais destes. Como forma de compensação, os pais informaram à menina aos três anos de idade que “ela era a dona da casa na ausência deles” e instruíram os empregados (governanta, babá, mordomo, motorista) para jamais contrariá-la.

A paciente, agora perto dos trinta anos, possuía um longo prontuário psiquiátrico de distúrbios de ansiedade generalizada e comportamento agressivo-compulsivo, com múltiplos episódios de esbofeteamento de médicos, psiquiatras, enfermeiros, empregados e garçons. Após a entrevista inicial, durante a primeira consulta terapêutica com Jung, este, depois ouvir atentamente a paciente por vários minutos, fez a ela uma pergunta que a desagradou. A paciente pulou da cadeira com a mão levantada, pronta para desferir um tapa no rosto de Jung, o qual também se levantou calmamente e ergueu a sua própria mão. A paciente olhou desconcertada para ele e hesitou. Jung disse calmamente: “Primeiro as damas”. A paciente, estupefada, voltou a sentar-se e relaxou. A partir desse momento, sentiu-se segura na presença do médico e respondeu muito bem à terapia, libertando-se de sua compulsão agressiva e ansiedade em poucos meses. Jung explicou que a psique humana precisa perceber limites para se sentir segura e se desenvolver de forma sadia; e que a negligência parental da infância somada à ausência de limites, havia criado um estado inconsciente de pânico naquela paciente, resultando em um distúrbio de ansiedade generalizada e reatividade compulsiva. Esse episódio ilustra a forma ameaçadora que o ambiente assume para o cérebro, quando não oferece à criança os elementos necessários à segurança emocional e ao desenvolvimento progressivo do auto-controle a partir da primeira infância.

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Acabo de receber por e-mail (enquanto escrevia este exemplo) um artigo de Maria Irene Maluf, Vice-Presidente da ABPP – Associação Brasileira de Psicopedagogia, exatamente sobre a importância do aprendizado de limites (3). A autora define limite como aquela fronteira sutil de respeito e responsabilidade por seus atos... aquele ponto de onde não se deve passar, pois se está entrando no que pertence ao outro; ou aquele lugar até onde a criança vive em segurança física e emocional.

Ressalta ainda que a falta de delimitação é sentida como ausência de afeto, de amor, de atenção. A incapacidade de oferecer à criança este importante aprendizado ativo é uma das formas de negligência que, como ilustrado pelo caso da paciente de Jung e reconhecido por muitos especialistas em educação infantil, pode levar a distúrbios emocionais e comportamentais sérios, com conseqüências deletérias de longa duração para as habilidades sociais e interpessoais do indivíduo.

A criança pequena internaliza gradualmente a habilidade para o auto-controle através da forma como os adultos ao seu redor se comportam em seus próprios relacionamentos e no modo como tratam a criança e conduzem a sua rotina diária. A coerência entre palavras e comportamento, tom de voz e atitudes dos adultos que dela cuidam são o primeiro modelo. A repetição de reações calmas, coerentes e ao mesmo tempo firmes em resposta a comportamentos indesejáveis específicos, cria um padrão de previsibilidade e coerência que a criança percebe, levando-a a compreender o significado das ações. Esse padrão será o modelo de relacionamento interpessoal que ela internalizará e gradualmente reproduzirá no trato com seus semelhantes, em situações equivalentes. Elogiar demonstrações de auto-controle também a incentivam nessa direção.

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O cérebro imaturo é especialmente sensível aos sinais de imprevisibilidade do meio ambiente, que são percebidos como uma ameaça à sua segurança ou um perigo à sobrevivência, acionando as vias metabólicas do stress.

Quando horários e rotinas não são regularmente respeitados durante os primeiros anos de vida, o desenvolvimento progressivo do auto-controle ao longo da primeira infância fica comprometido, resultando em hiperatividade, impulsividade emocional, problemas disciplinares na escola, etc.

A gradual internalização e representação do auto-controle pelo cérebro em desen-volvimento é essencial tanto para a segurança emocional da criança quanto para o posterior aprendizado de habilidades sociais, fase na qual o auto-controle será amadurecido.

Durante a fase pré-verbal, a principal forma do bebê anunciar suas necessidades é o choro, pois o cérebro está constantemente sentindo e respondendo às necessidades do corpo e qualquer desconforto (frio, fome, medo, sede, dor, etc) ativa a reação instintiva de chorar para obter ajuda. O atendimento dessas necessidades em resposta ao choro fica associado no cérebro como uma forma importante de comunicação e de mecanismo de sobrevivência.

Nesta fase, é o ambiente externo que exerce uma ação regulatória, através do atendimento das necessidades da criança. Se este atendimento é eficiente e acompanhado de carinho e compaixão, um vínculo emocional fundamental é estabelecido com o adulto cuidador, lançando as bases para a segurança emocional.

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Em outras palavras, a repetição dessas respostas adequadas pela mãe vai estimular o desenvolvimento de sistemas neurais ricos nos centros cerebrais correspondentes ao afeto, permitindo a representação internalizada do amor, confiança, segurança, capacidade de criar e manter vínculos afetivos (4).

À medida que a criança amadurece e desenvolve a linguagem, passa a ser também capaz de reconhecer e comunicar suas necessidades e, em uma fase posterior de amadurecimento psico-motor, de buscar o auto-atendimento de algumas dessas necessidades. A capacidade para o auto-controle depende do grau de segurança emocional da criança e amadurece progressivamente ao longo da infância. Se bem conduzido pelo ambiente familiar desde a primeira infância, desenvolverá na criança a posterior capacidade de lidar com calma e tolerar um certo grau de desconforto transitório (fome, sede, cansaço, frustração, ansiedade, etc). Isso ajudará a criança a controlar seus impulsos e reações (auto-regulação) em diversas situações de obstáculos e desafios com que será confrontada durante o desenvolvimento de habilidades sociais e cognitivas. Por exemplo, esperar sua vez para utilizar um determinado brinquedo, aceitar parar de brincar quando é hora de tomar banho ou de dormir, aceitar responsabilidades, organizar e planejar suas atividades (hora de estudar, fazer lição de casa, guardar os brinquedos ou material escolar após usá-los, etc), sentir-se confiante para ensaiar novas habilidades e aprender com seus fracassos iniciais. O aprendizado do auto-controle implica, portanto, o desenvolvimento da capacidade de tolerar um certo grau de frustração e de ser contrariado por um adulto ou por outra criança, ou ainda, de superar suas próprias inabilidades em cada nova fase de aprendizado.

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O desenvolvimento do auto-controle é um aprendizado ativo e requer a ação adequada do cuidador no estabelecimento justo e claro de limites e na sua manutenção.

A partir dos 3 anos de idade, o cérebro está receptivo à progressiva socialização (sistema límbico e córtex pré-frontal). A criança passa a buscar cada vez mais a companhia de outras crianças, estabelecendo vínculos de amizade, aprendendo a brincar em grupo. Crianças que só conviveram com adultos nos primeiros três anos têm mais dificuldade inicial na socialização com outras crianças na pré-escola, primeiramente observando-as e brincando em paralelo ou procurando envolver em sua brincadeira algum adulto presente. Gradualmente, estabelecem vínculo com uma ou duas crianças do grupo, ampliando posteriormente seu campo social. Nesta fase, podem ser formadas e rompidas diversas alianças, com algumas amizades por vezes perdurando pelo resto da vida (4).

A habilidade (e necessidade) de afiliação ao grupo social depende desse processo de gradual socialização, sendo fundamental para a capacidade posterior de sobreviver, aprender, trabalhar e manter diversos níveis de relacionamentos sociais e interpessoais.

Aos poucos, na interação com outras crianças, o indivíduo aprende as “regras grupais” e desenvolve a habilidade de utilizar esses códigos implícitos do relacionamento grupal em suas interações, tais como: 1), a auto-regulação (capacidade de fazer concessões e exigências razoáveis, resolver conflitos, controlar impulsos, etc); 2), a capacidade de perceber e apreciar diferenças individuais; 3), capacidade de empatia.

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Algumas crianças têm mais dificuldades do que outras nesse processo, principalmente aquelas desatendidas nos aspectos acima discutidos e as que são vítimas de algum tipo de abuso ou negligência familiar. A criança com hipervigilância, hiperatividade, falta de auto-controle, agressividade ou ainda, sofrendo de baixa auto-estima e timidez, pode ser rejeitada por outras crianças do grupo.

O indivíduo humano possui uma necessidade de sentir-se parte de um grupo social (necessidade de afiliação) e seu isolamento ou rejeição pelo grupo irá comprometer o aprendizado de habilidades sociais e ativar os sistemas neurocerebrais do stress.

Tal rejeição pode levar a dois modos opostos de reagir: maior retração e auto-isolamento ou maior hiperatividade e agressividade. Se deixadas sem atendimento adequado por pais, professores ou outros profissionais, a tendência dessas crianças será, em uma fase posterior, a de se associar com outras crianças também marginalizadas, desenvolvendo hábitos auto-destrutivos e comportamentos de rebeldia na escola, família e sociedade (5). Além disso, a genética também tem um papel importante no tipo de temperamento com que nascemos. O cérebro de indivíduos extrovertidos é diferente dos introvertidos. Alguns estudos demonstram que os introvertidos têm menos tolerância a ruídos e ambientes agitados, preferindo ambientes mais calmos, pequenos grupos de amigos, pois sentem-se desconfortáveis em multidões e grandes agrupamentos – em contraste com o temperamento extrovertido que aprecia festas, “baladas”, esportes coletivos, etc (6).

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Assim como nas demais habilidades, a capacidade de afiliação começa a desenvolver-se na relação da criança com a família/adultos cuidadores, dependendo da forma como a criança é tratada e da qualidade dos vínculos emocionais formados no ambiente familiar. Disso depende o aprendizado individual de como se comunicar, ouvir e ser ouvido pelo outro, fazer acordos, concessões, compartilhar, etc. Enfim, um conjunto de habilidades sociais que são fundamentais para a boa integração social. A família, volto a repetir, é o primeiro e fundamental núcleo de aprendizado emocional, comportamental e social da criança.

A família tem também um papel importante no desenvolvimento de preconceitos étnicos e religiosos, que são transmitidos “automaticamente” dos adultos para a criança, quando esta ouve certos comentários desairosos ou piadas depreciativas a respeito de certas raças, grupos religiosos ou sociais. A criança internaliza a carga emocional de aversão do adulto contra esses grupos e/ou raças e reage de forma semelhante com crianças pertencentes a raças ou grupos alvos do preconceito de seus familiares.

No entanto, um dos elementos chave da afiliação social é a capacidade de aceitação e apreciação das diferenças individuais, sejam elas raciais, culturais ou religiosas, pois estas diferenças estarão presentes em todas as instâncias da vida social (escola, trabalho, etc).

Ensinar a criança a compreender, apreciar e aceitar essa diversidade de expressão da natureza universal do ser humano é obrigação primordial da família e, em uma segunda instância, da escola.

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As habilidades para trabalhar, conviver, criar e cooperar com outros indivíduos ao longo da vida dependem em grande parte desse aprendizado familiar, o qual está nas raízes do desenvolvimento tanto da tolerância e respeito ao próximo quanto do auto-respeito.

Bruce Perry afirma que as bases das seguintes estruturas devem estar desenvolvidas, para que o aprendizado emocional e social da tolerância seja possível:

• vínculos emocionais saudáveis;• auto-regulação;• afiliação;• consciência da diversidade individual e das bases comuns da natureza

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humana que são compartilhadas por todos os indíviduos, raças e culturas.

Ressalta também que somente crianças emocionalmente seguras são capazes de aprender tolerância, pois somente crianças expostas a experiências familiares que promovam sentimentos de amor (sentir-se amada e amar), sentindo-se aceitas e valorizadas e com auto-estima bem estruturada, possuem a capacidade de aprender tolerância. Esclarece ainda que possuímos uma tendência neurobiológica a nos associarmos a pequenos grupos de pessoas que sejam semelhantes a nós e uma tendência a desconfiar e a temer pessoas que são diferentes e a quem não compreendemos. Portanto, o desenvolvimento da tolerância é um aprendizado ativo que requer orientação, informação e exposição a experiências grupais com crianças de diferentes etnias e culturas (3).


De fato, nosso cérebro teme ou desconfia do desconhecido, devido aos mecanismos evolucionários de sobrevivência das espécies, também preservados no cérebro humano. No entanto, somos muito receptivos ao aprendizado da tolerância durante as fases de desenvolvimento da socialização na infância – período crítico para a formação de habilidades interpessoais saudáveis que se refletirão na personalidade e nas habilidades sociais pelo resto de nossas vidas.

A repetição de padrões de intolerância aprendidos na família e perpetuados na dinâmica grupal entre crianças é bem visível, principalmente na fase escolar, com crianças humilhando e caçoando de seus coleguinhas por serem racialmente ou fisicamente diferentes, com expressões como “alemão batata”, “japa”, “debilóide”, “beirada de pizza”, “encardido”, “balofo”, “quatro olhos”, “perneta”, etc.

Muitas vezes esse comportamento progride para o nível da agressão física, intimidação e exploração das crianças vistas como diferentes pelo resto do grupo.

No entanto, a criança intolerante é, segundo B. Perry, fundamentalmente insegura a respeito de seu próprio status, habilidades, crenças e valores; em suma, falta-lhe a capacidade de respeitar a si mesma (3).

Proporcionar à criança os subsídios emocionais, afetivos e cognitivos que lhe permitam sentir auto-respeito e respeito pelo próximo, são também uma atribuição e responsabilidade primária da família e secundária de professores e psicopedagogos.

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Respeito é também um aprendizado ativo e requer maturidade emocional, social e cognitiva, o que depende do desenvolvimento adequado dos fatores anteriormente abordados: vínculos afetivos sadios, auto-regulação, afiliação, consciência das diferenças individuais e tolerância, segundo Perry (3).

Ensinar a criança a perceber e admirar qualidades positivas em outras pessoas da família, em amigos, figuras históricas (uma avó amorosa e sábia, uma criança gentil, uma pessoa honesta, uma figura heróica, etc), ou contar histórias ou estórias e fábulas com um conteúdo ético/moral positivo, são algumas das formas de estimular em crianças pequenas o desenvolvimento dessa apreciação.

Através de estórias, o imaginário da criança não apenas é estimulado, mas pode ser enriquecido com sentimentos de amor à beleza, justiça e bondade, que estimularão a formação e manutenção de sistemas neurais sadios nos centros cerebrais que processam as emoções morais (lobo temporal anterior) (6).

Fazê-la sentir-se apreciada por suas qualidades e ações positivas, ensinam-na a identificar em si mesma e nos outros essas mesmas qualidades e a apreciá-las. Mas acima de tudo, a criança colherá de sua experiência com os adultos de sua família os modelos de comportamento que testemunhar e a que for exposta - assimilando deles o exemplo, muito mais do que o discurso. Desta forma, ela internalizará os valores (positivos ou negativos) a que for exposta através do comportamento dos adultos de sua vida.

Existe atualmente no Brasil uma visão equivocada e bastante comum por parte de muitos pais (pai e mãe), de que “cabe à escola o papel de educar seus filhos”.

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Educação é responsabilidade fundamental e inalienável de: pais ou familiares responsáveis (avós, tios); ou de tutores legais. Cabe a eles a responsabilidade de formar a infra-estrutura psico-emocional e social adequada – a partir do berço e ao longo de toda a infância – para o desenvolvimento de um indivíduo emocionalmente saudável e com as bases ético-morais para o aprendizado de habilidades sociais. Cabe à escola reafirmar esses valores aprendidos primeiramente na família e continuar o seu desenvolvimento, ao mesmo tempo que instrui e desenvolve as capacidades sócio-cognitivas e intelectuais da criança. Nunca porém, a escola poderá substituir a responsabilidade parental e familiar no desenvolvimento emocional e educacional da criança e nem mesmo é este o seu papel.

Infelizmente, um grande número de professores brasileiros são hoje amplamente desrespeitados na maioria das escolas, tanto por seus alunos quanto pelos pais destes, quando ainda não se tornam vítimas de violência física. Some-se a tudo isso o desrespeito do Estado para com estes profissionais – sob a forma de remuneração aviltante e falta de programas regulares de educação continuada, vivências e atualização pedagógica – e temos a receita do presente desastre na qualidade de ensino desta nação, empobrecimento progressivo e brutal do conteúdo programático escolar dos últimos 40 anos e, por conseqüência, queda na qualidade do conteúdo disciplinar de uma variedade de cursos universitários – inclusive o de Pedagogia.

Por outro lado, em vista da inversão de valores que permeia hoje a nossa sociedade e do crescente número de casos de paternidade/maternidade entre menores de 18 anos, um programa pedagógico de orientação e preparação para a sexualidade e para a paternidade/maternidade responsável deveria ser urgentemente incluído nas séries do ensino

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secundário (e não estou falando simplesmente de puericultura... mas de programas de prevenção de gravidez durante a adolescência).

O Cérebro na Adolescência – um Novo Período Crítico

Acreditava-se, até muito recentemente, que ao entrar na adolescência o cérebro já tivesse atingido seu pleno desenvolvimento, visto que aos 3 anos de idade, seu volume corresponde a 90% do tamanho do cérebro adulto e aos 6 anos, a 95%.

No entanto, pesquisadores do National Institute of Mental Health (NIMH) do governo americano encontraram provas recentes de que o córtex frontal, o corpo caloso e o cerebelo entram em uma nova fase de rápido crescimento e reorganização no início da puberdade e primeiros anos da adolescência, com a rápida formação de inúmeras conexões neuronais novas, seguidas de morte neuronal e desaparecimento seletivo de vários desses novos sistemas nas fases posteriores da adolescência – do mesmo modo que as conexões formadas e não reforçadas pela repetição de experiências desaparecem nas fases iniciais do desenvolvimento do bebê e da criança pequena (7).

Durante a segunda fase da infância (após os seis anos de idade) o cérebro continua a se desenvolver lentamente, principalmente nas áreas corticais. Ao redor dos 11 anos em meninas e 12 anos em meninos, o córtex frontal retoma um rápido desenvolvimento, principalmente das estruturas responsáveis pelo pensamento, planejamento, avaliação de conseqüências, organização e julgamento. Após esse novo pico de crescimento e formação de novas conexões neuronais, ocorre uma poda neuronal, que elimina parte dessas novas conexões, com o cérebro gradualmente se organizando com as caraterísticas “ finais” que assumirá em seu estado adulto.

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É importante lembrar que o cérebro é um órgão plástico e adaptável a novas experiências ao longo de toda a vida, sempre aprendendo e se adaptando a novas formas de experiências criativas – ou sofrendo adaptações lesivas em situações de falta de estímulos, crise, trauma ou stress prolongado.

Assim como os pesquisadores da neurobiologia do desenvolvimento do cérebro pós-natal enfatizam a importância da boa qualidade e da repetição das experiências no desenvolvimento emocional e cognitivo dos primeiros meses de vida, Jay Giedd (7, 10), o principal investigador do desenvolvimento cerebral durante a puberdade e adolescência no NIMH, vê o rápido crescimento cerebral na puberdade e adolescência como uma nova oportunidade para a aquisição de novos talentos e habilidades e ressalta que os tipos de atividade e de experiências a que o adolescente é exposto nessa fase irão afetar o modo como seu cérebro irá se desenvolver e integrar os novos sistemas neurais formados. Ele exemplifica: Se um adolescente está praticando música, ou esportes, ou estudando, essas serão as conexões neurais e células que irão sobreviver (7) (à poda neuronal de reorganização que sucede a esse novo estirão de crescimento cerebral). Alerta, ainda, que a adolescência e o início da idade adulta são períodos especialmente críticos na escultura final do cérebro, onde o que não for usado será perdido.

Na puberdade e adolescência, o cérebro está especialmente vulnerável ao impacto lesivo de drogas, tabagismo e álcool; e o uso do álcool e de drogas que causam dependência, nesta fase, afetará o cérebro pelos próximos 80 anos da vida do indivíduo, segundo Giedd (7).

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Este segundo estirão de desenvolvimento cerebral equipa o adolescente com os recursos neuronais e representações necessárias para lidar com as responsabilidades e desafios da vida adulta e inicia a consolidação integrada e especializada de diversos talentos, potenciais e habilidades. É também uma época de oportunidades e riscos aumentados, dependendo da natureza das experiências a que se é exposto nesta fase e a que se foi exposto durante a infância.

O estudo de gêmeos idênticos (univitelinos) com PETscan e Ressonância Magnética Funcional (RMf) demonstra que, apesar da herança genética idêntica, as escolhas de atividades diferentes durante a adolescência leva ao desenvolvimento de habilidades diferentes entre os dois irmãos ou irmãs – influenciando no desenvolvimento diferenciado de áreas cerebrais específicas (7).

Sabe-se atualmente que o cerebelo não é responsável apenas pela coordenação motora, mas também pela coordenação dos processos cognitivos e racionais – e indiretamente, atua sobre os controles do comportamento – continuando a desenvolver-se até os 20 anos de idade. O cerebelo é uma das estruturas cerebrais em crescimento acelerado durante a adolescência, de forma que as experiências cognitivas racionais e sociais e a rotina da criança nesta fase possuem um impacto sobre seu resultado funcional final. O bom desenvolvimento do cerebelo durante a puberdade e adolescência requer tanto estímulos físico-motores (prática de esportes, dança, ginástica, caminhadas, atividades físicas diversas) quanto sensório-cognitivos (música, artes plásticas, interações sociais, estímulos intelectuais).

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O córtex frontal e o corpo caloso também entram em crescimento e processo de espessamento a partir da puberdade e serão beneficiados durante a adolescência pela qualidade e repetição ótima desses estímulos, pois muito da capacidade do adulto de construir juízos de valor, discernir, raciocinar e integrar novas experiências e percepções, de forma criativa, dependerá dessa segunda etapa de intenso crescimento (novos sistemas neuronais) e reorganização dessas estruturas (poda do que não é usado).

Embora a amígdala não esteja em crescimento durante a adolescência, pelo que se sabe até o momento, ela é muito estimulada a partir da puberdade. Estudos de neuropsicologia do McLean Hospital em Belmont, Massachussetts, conduzidos pela equipe de Deborah Yurgelun-Todd com RMf, têm comparado o cérebro de adultos e de adolescentes e púberes (entre 11 e 17 anos) enquanto são expostos a diferentes expressões faciais cujas emoções eles devem identificar; e durante a execução de uma série de testes com palavras (8). Nos adultos submetidos a esses experimentos, a RMf mostrou que a área cerebral mais estimulada era a dos lobos frontais e, secundariamente, dos lobos temporais. No grupo de adolescentes, os entre 11 e 14 anos de idade utilizaram muito mais a amígdala do que o lobo frontal para identificar emoções nas imagens apresentadas e cometeram vários erros de identificação. Entre os adolescentes mais velhos, notou-se uma correlação entre idade e progressivo aumento do uso dos lobos frontais e gradual diminuição na ativação da amígdala frente aos mesmos estímulos – com diminuição progressiva de erros na identificação de expressões faciais e emoções correlatas. Também revelou diferenças na forma como adultos e adolescentes interpretam as emoções em rostos.

Nos testes, 100% dos adultos identificaram corretamente expressões de medo, enquanto somente 50% dos adolescentes foram capazes de fazê-lo (9).

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Isso sugere que, ao relacionarem-se com pais ou adultos, os adolescentes nem sempre percebem corretamente o que o adulto está expressando, desta forma percebendo raiva, onde ela não existe, ou tristeza onde não há tristeza (9). Além disso, a maior ativação da amígdala do que do córtex frontal por estímulos emocionais e interpessoais indica que os adolescentes não pensam ou avaliam adequadamente as conseqüências de suas ações, mas agem mais por impulso.

Um novo estudo com 200 pessoas e que inclui um subgrupo de adolescentes com esquizofrenia, desordem bipolar, depressão e dependência de maconha está em andamento (8). Outros estudos em andamento por equipes lideradas pela médica, estão analisando as alterações neuroquímicas que ocorrem no desenvolvimento cerebral a partir da puberdade e as interações entre as áreas corticais e os centros mais primitivos do cérebro (amígdala, tálamo, hipotálamo) durante a adolescência. Os dados parciais já obtidos podem ajudar a explicar porque os adolescentes têm mais dificuldade de controle emocional, além de outras peculiaridades cognitivas desta fase, bem como a natureza emocional de suas reações comportamentais.

Ainda no final dos anos 90, portanto antes dos achados recentes de Giedd e Yurgelun-Todd, diversos estudos indicavam a importância de horas regulares de sono durante a puberdade e adolescência e o Relatório do NIMH de 2001 referente ao período de pesquisas 1998-2000 sobre a Saúde Mental da Criança e o do Adolescente já dava destaque a essa questão (11).

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Estudos sobre o tempo ótimo de sono na puberdade e início da adolescência realizados pelo NIMH (pag. 42 do Relatório de 2001) afirmam que de 8 a 9,5 horas de sono por noite são necessárias nessa fase, visto que o próprio ciclo circadiano passa por readaptações que poderão ter um impacto a longo prazo. Horas de sono insuficientes levam a um baixo desempenho escolar, irritabilidade e tendência a usar estimulantes para manter-se desperto durante o dia (cafeína, nicotina). Longas horas de video game, televisão, internet e brinquedos eletrônicos no início da noite também agem como estimuladores que afetam o ciclo circadiano e induzem agitação e insônia.

Nesta fase final de desenvolvimento e maturação do cérebro, o desenvolvimento de hábitos noturnos e horas insuficientes de sono pode ter impacto a longo termo no cérebro adulto, com a probabilidade de estarem associados a distúrbios do sono em adultos jovens, difíceis de reverter. O NIMH recomendou em 2001 que pesquisas fossem iniciadas para esclarecer esse assunto.

Montessori, Piaget e Steiner já alertavam, no início do século XX, para a importância da atividade física diária (esportes, ginástica, trabalhos manuais, etc) na puberdade e adolescência para o melhor desenvolvimento psico-emocional e cognitivo do indivíduo. É também uma boa estratégia para a canalização sadia da energia física extra desta fase durante o dia e a indução de uma noite de sono mais longa e reparadora.

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REFERÊNCIAS

1. Bruce Perry. Neurodevelopmental Impact of Child Maltreatment: A ChildTrauma Academy Presentation. www.ChildTrauma.org

2. Green, C.B., Menacker, M. Circadian Rhythms: Clocks on the Brain. Science (2003) 301: 319-320.

3. Jung, C. G. 1961a. Memories, Dreams, Reflections, ed. A. Jaffe, trans. R. and C. Winston, 196. New York: Vintage.

4. Maria Irene Maluf. Falando sobre a difícil tarefa de educar. Press Release enviado por Francisco Galvão e-mail: [email protected] (25 de maio de 2004).

5. Bruce D. Perry. The Six Cores of Emotional Development.http://teacher.scholastic.com/professional/bruceperry/sixcore.htm

6. Gazzaniga, M. S. 1992. Nature’s Mind: The Biological Roots of Thinking, Emotions, Sexuality, Language, and Intelligence, 50. New York: Basic Books.

7. Ricardo de Oliveira Souza, Prof. Dr. em Neuropsiquiatria (em entrevista a Paula Mageste). Psicopata: você conhece um. Revista Época,( 24 de Maio de 2004); 314:pp 64-69.


9. Misia Landau. Deciphering the Adolescent Brain (Harvard Medical School – Psychiatry). The Harvard University Gazette. (AWSNA WHSRP Research Material – 2004)

10. Inside the Teenage Brain. Interview with Deborah Yurgelun-Todd. (2004)http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/teenbrain/interviews/todd.html

11. Thompson PA, Giedd JN, Blanton RE, Lindshield C, Woods, RP, MacDonald D, Evans AC, Toga AW (2000) Growth Patterns in the Developing Human Brain Detected Using Continuum-Mechanical Tensor Maps and Serial MRI. Nature 404:190-192.

12. The National Advisory Mental Health Council Workgroup on Child and Adolescent Mental Health Intervention, Development, and Deployment. “Blueprint for Change: Research on Child and Adolescent Mental Health.” Washington, D.C.: 2001. PP. 40-45.

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Múltiplos Fatores Causais e Abordagem Multidisciplinar

O abuso e/ou a negligência infantil é um mal com múltiplas dimensões tanto em suas causas quanto em suas conseqüências. Não é um problema da criança, mas um mal sistêmico de natureza familiar-social, que envolve diversos fatores presentes no ambiente em que a criança nasceu e existe, sendo, portanto, um problema contextual, dentro do qual a criança é básicamente objecto receptor de uma ou mais formas de maltrato e/ou negligência. O tratamento da criança nestes casos exige do profissional – psicólogo e psiquiatra – um treinamento clínico específico e a clara compreensão do seguinte (1):

• Processo de desenvolvimento psico-biológico normal da criança não abusada ou negligenciada.

• Psicopatologias induzidas pelo abuso e negligência infantil em cada um dos níveis de desenvolvimento da criança: cerebral, psico-motor, cognitivo, emocional, sócio-comportamental e psicológico.

Se a tua única ferramenta de trabalho é o martelo,

tua tendência é tratar todos os problemas como pregos.

Abraham Maslow

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• Fatores contextuais (i.e., familiares e sociais) de risco e/ou associados ao abuso/negligência infantil.

• Métodos de avaliação da criança em função de seu meio ambiente, identificação de disfunções emocionais, comportamentais, cognitivas, etc. e tipos de abuso/negligência implicados em cada caso e seu grau de severidade.

• Técnicas de intervenção terapêutica dirigidas aos problemas identificados na criança e em sua família.

• Treinamento educacional e clínico especializado para o desenvolvimento das habilidades necessárias à intervenção terapêutica adequada a cada caso.

Além do psicólogo e do médico psiquiatra, o médico pediatra de serviços emergenciais, o assistente social, o psicopedagogo, o professor, e os juízes e promotores da Vara do Menor, bem como policiais, devem também ser munidos com informação científica adequada para a identificação, avaliação, intervenção, proteção, encaminhamento e tomadas de decisão.

A Psicopatologia do Desenvolvimento é uma disciplina que investiga a disfunção clínica no processo de desenvolvimento cerebral e amadurecimento psico-emocional-cognitivo e sócio-comportamental da criança a partir do nascimento, com base no conhecimento do desenvolvimento normal (em contexto saudável) e do impacto de acontecimentos existenciais traumáticos e de experiências de maltrato, falta de supervisão e negligência sobre o desenvolvimento multidimensional da criança (1).

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Nesta disciplina convergem informações geradas pela neurociência, genética, sociologia, psiquiatria, psicologia, pedagogia e criminalística – exigindo do profissional tanto uma visão multi e interdisciplinar dos diversos contextos em que o abuso e/ou a negligência acontece, quanto das diversas dimensões do dano causado em suas vítimas.

O impacto lesivo do abuso/negligência infantil é multidimensional e compromete o desenvolvimento normal dos seguintes aspectos:

• Desenvolvimento físico: cerebral, neuro-endócrino, motor. • Desenvolvimento cognitivo: memória, atenção, etc.• Desenvolvimento intrapessoal: percepção de si mesmo, percepção de

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suas emoções, auto-estima, auto-respeito, etc.

• Desenvolvimento interpessoal: afetividade, valores emocionais, percepção dos outros, expectativas, habilidades sociais, capacidade de respeitar outros.

• Desenvolvimento sexual: percepção da sexualidade, comportamento sexual.

• Desenvolvimento comportamental: significado das ações, interações comporta-mentais, auto-regulação de impulsos e auto-controle.

É importante que o profissional compreenda que essas diferentes áreas de desen-volvimento constituem um ecossistema, onde o comprometimento de uma ou duas delas terá um impacto sobre as demais.

Sistemas são organizações complexas e sensíveis, nos quais distúrbios em um de seus aspectos se refletem no sistema como um todo. Por exemplo, a sócio-biologia estuda uma determinada espécie em função de seu meio ambiente.


O meio ambiente é de fato um universo composto pelo animal objeto do estudo & seu ambiente: território, comportamento, outras espécies animais vivendo no mesmo ecossistema, influências climáticas, cadeia alimentar e pressões de diversas naturezas que interferem em sua sobrevivência. Portanto, um organismo só faz sentido quando visto sob a ótica multidimensional dos fatores que contribuem para o sucesso ou fracasso daquela espécie.

O mesmo ocorre com o ser humano, tanto na saúde quanto na doença. O homem e seu ambiente multidimensional devem ser considerados como um todo, se quisermos evitar soluções simplistas e unilaterais – com resultados geralmente desastrosos – principalmente em áreas tão complexas e multifatoriais como a da intervenção terapêutica junto à criança abusada/negligenciada e sua família.

As Multidimensões do Ecossistema Social e Fatores de Risco

Garbarino (2) descreve o ambiente em que a criança se desenvolve a partir do nascimento como um ecossistema dinâmico – ao qual ela responde, com o qual interage, e ao qual eventualmente modifica. Seu modelo tem como centro o organismo da criança, recebendo estímulos, informações e experiências ao longo da infância, de 4 principais microssistemas: 1) ambiente familiar, 2) relacionamentos (outras crianças), 3) sistema educacional (escola), 4) sistema religioso (igreja). Estes quatro microssistemas obviamente são também interativos entre si e estão inseridos em um macrossistema do qual emanam outras influências: sistema de governo e sistema econômico.

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Esse conjunto de sistemas interativos e interdependentes constitui o “tecido social” a que se refere Perry, definido como o conjunto de valores éticos e morais, regras de comportamento e leis que regulam as relações entre indivíduos e instituições em uma sociedade. Na base deste tecido social encontra-se a sua unidade constitutiva, o grupo familiar.

O tecido social é organizado com base em: um idioma comum, dominância de uma crença religiosa ou a coexistência de várias religiões e seitas, práticas culturalmente aceitas de educação de filhos, estrutura familiar, práticas educacionais (política educacional), história e identidade nacionais, artes, ciências e tecnologia, além de outros sistemas de crenças (símbolos de prestígio social, ideologias políticas, teorias sociais, modismos, etc) (3).

Todos esses elementos são mediados pelo cérebro humano, o qual confere a “cola” sócio-emocional para a família, comunidade e sociedade (3), afirma Perry, destacando que a deterioração do tecido social leva à violência entre os indivíduos nos diversos níveis das relações familiares e sociais. A deterioração da qualidade de ensino, a violência urbana e a desintegração social estão associadas ao aumento de práticas de maltrato e negligência da criança, segundo a Academia Nacional para a Prevenção do Abuso Infantil dos Estados Unidos (3).

Os fatores de risco para o desenvolvimento saudável da criança e do jovem e para o aumento da violência doméstica contra a criança estão presentes em duas principais dimensões sócio-culturais:

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Dimensão macro-social - A deterioração do tecido social de uma determinada nação, região, ou comunidade pode ter várias causas: guerras, revoluções, golpes de estado, epidemias, desastres naturais que destroem diversas pequenas cidades e áreas rurais adjacentes com a conseqüente migração de populações para grandes centros urbanos, períodos de estiagem anormais que levam à fome coletiva, deterioração das instituições (governos ineptos, sistemas burocráticos incompetentes, corrupção crônica institucionalizada e impune, legislação ineficiente, corrupção da justiça), caos econômico e desemprego, perda de memória cultural, tráfico de drogas e aumento de usuários de drogas ilícitas, alcoolismo endêmico. As múltiplas pressões e injustiças decorrentes da deterioração do tecido social levam ao enfraquecimento dos vínculos emocionais que regulam as relações entre os indivíduos e entre estes e as instituições, levando à desconfiança, medo, insegurança e sentimentos de isolamento.

Enfim, criando uma situação do tipo “salve-se quem puder” que resulta em agressividade social, facilita a ação do crime organizado, violência urbana, violência no trânsito, desarmonia e conflitos profissionais e familiares – com um impacto direto sobre a criança. Em suma, o ser humano volta-se contra seus semelhantes. Violência, suicídio, doença mental e uma constelação de outros males sociais crescem quando o tecido social se deteriora (3).

Garbarino, Bradshaw e Vorassi (4) destacam que crianças que vivem em comunidades onde a violência social e/ou familiar é comum, sofrem os efeitos negativos dessa exposição sobre seu desenvolvimento – mesmo que elas não sejam diretamente vítimas da violência – ou seja, apenas a testemunhem.

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Os efeitos são semelhantes aos observados em crianças diretamente vitimadas pela violência e incluem: distúrbios de sono, ansiedade, medo, depressão e comportamento anti-social. Além disso, crianças e adolescentes que vivem em comunidades violentas podem passar por adaptações patológicas, tais como, cinismo calculista, oportunismo, insensibilidade à violência, aceitação desse recurso como um meio de sobrevivência – enfim, desenvolvimento moral truncado (5). Comportamentos violentos são assim levados para a escola e representam um risco real para a vida de outras crianças e adolescentes, professores e funcionários, além da alta incidência de alcoolismo, uso e tráfico de drogas por parte de crianças e jovens que passaram por essa adaptação patológica à violência.

Um outro fator importante na deterioração dos valores de uma sociedade e no desenvolvimento da “tolerância moral” à violência na criança e no jovem – e pouco considerado por pais e educadores – é a mídia televisiva, que expõe a criança e a população em geral a um bombardeio de cenas de violência em filmes e noticiários – além das populares novelas que expõem crônicamente o público a modelos sócio-patológicos de comportamento, através de seus protagonistas principais, sempre mostrando-os como social e economicamente bem sucedidos nos enredos, sendo “punidos” apenas nos últimos 2 ou 3 minutos dos últimos dois ou três capítulos – quando muito!.. A exposição crônica de crianças a modelos de canalhice, corrupção e violência em novelas, filmes e noticiários de horário nobre – tanto perpetrados pelos vilões das estórias quanto pelos “heróis” justiceiros; ou por pessoas da vida real – foi associada em vários estudos científicos com o comprometimento do desenvolvimento moral de crianças e jovens, com a redução da capacidade para a compaixão pelo sofrimento alheio, dessensibilização emocional e percepção, pelo jovem, de que a violência e a manipulação inescrupulosa de regras e leis é justificável – como um “ato de justiça” ou uma ferramenta para o sucesso pessoal (6-10).

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O Center for Media Education afirma que, quando a criança completa a quarta série, ela já foi exposta a mais de 100.000 atos de violência, incluindo-se 8.000 casos de assassinatos, através da televisão (6). Esses números são duplicados até o momento de conclusão da oitava série.

A violência na televisão e no cinema mobiliza, no espectador, reações emocionais e neuroendócrinas de ansiedade, tensão, medo, susto, raiva, desejo de vingança, simpatia pelas vítimas e consentimento emocional aos abusos e assassinatos cometidos pelo “herói” contra o vilão – reforçando na criança o conceito de que violência e abuso são justificáveis na “luta contra o inimigo”, como um meio de “fazer justiça”. Crianças e jovens sem uma forte e sadia conexão emocional com a família e baixa auto-estima, e aqueles pertencentes a outros grupos de risco (abusados, negligenciados, ou crescendo em comunidades com alto índice de criminalidade e violência urbana) podem ter, na mídia televisiva, não apenas uma escola de como planejar e perpetrar crimes diversos e atos violentos, mas também ver os exemplos da mídia como recursos válidos de auto-defesa em um mundo violento e caótico. Video games proporcionam o treino necessário em pontaria e destreza no uso de armas e diversos estudos demonstram que adolescentes que se ocupam com jogos virtuais violentos têm uma maior inclinação a reagir de forma agressiva ou recorrer à violência física ou uso de armas, do que crianças que jogam video games sem temas de matar ou lutar (14-16).

Grossman e DeGaetano (17), em seu estudo publicado em 1999, relatam entrevistas com professores de ciência militar, os quais afirmaram que video games que ensinam a atirar em figuras humanas virtuais e alvos civis com revólveres e canhões digitais são recursos idênticos aos utilizados hoje em modernas academias militares e em simuladores de vôo para pilotos de combate.

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O estudo também mostra que durante a Segunda Guerra Mundial, quando os soldados eram treinados com alvos de papel, apenas 15% deles conseguia atirar em soldados inimigos em uma situação indivíduo-a-indivíduo. A introdução de video games no treinamento militar com alvos humanos interativos virtuais, aumentou a “tolerância” ao conceito de atirar em um alvo humano individual para 95% – conforme constatado nos últimos anos da Guerra do Vietnan. Garbarino, Bradshaw e Vorrasi (4) alertam para o papel crucial dos pais, psicopedagogos, psicólogos e psiquiatras na proteção da criança e do adolescente contra a exposição à violência e o acesso a armas de fogo, através da monitoração atenta do comportamento da criança, de seus relacionamentos e ambiente social, e controlando o acesso da criança à violência na mídia televisiva e em jogos de video games.

Garbarino compara o conjunto de fatores familiares e sócio-ambientais daninhos no qual a criança moderna cresce aos efeitos tóxicos de um meio ambiente urbano altamente poluído sobre a saúde pública – onde crianças e velhos são o grupo que recebe o maior impacto – e define a sociedade moderna como um Ambiente Socialmente Tóxico (18) no qual os fatores poluentes são: violência social, pobreza, incertezas profissionais e econômicas que afligem os pais de classe média e seus filhos, relações familiares fragilizadas ou rompidas, stress, depressão, alienação, paranóia social, perda de significado existencial, falta de espiritualidade, etc. – todos eles contaminantes que desmoralizam as famílias e a comunidade e funcionam como “venenos sociais” para crianças e jovens. Afirma ainda que crianças e jovens estão hoje muito mais vulneráveis aos venenos da violência nas diversas dimensões de suas vidas do que há 30 ou 40 anos passados: Se não é o risco de seqüestro, é a alta probabilidade de divórcio dos pais; se não é o risco de tiroteio na escola, é a contemplação de um futuro com oportunidades cada vez menores de emprego (18).

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Dimensão Micro-Social - (Família, Relacionamentos Sociais, Escola e Religião): Garbarino relata que vários estudos demonstram que a quantidade de tempo que pais e filhos passam juntos foi reduzida em 50% nos últimos 30 anos, o que causou uma queda na supervisão dos adultos responsáveis sobre a criança e na rarificação do tempo reservado para atividades construtivas e cooperativas entre pais e filhos – aumentando, assim, a vulnerabilidade da criança e do jovem a outras influências negativas presentes no ambiente social (18).

Crianças são deixadas sem supervisão também no lar, assistindo à televisão, onde até mesmo os desenhos animados modernos enfatizam a violência e enaltecem o grotesco, ou ainda, expostas a programas infantis inadequados, onde animadoras sempre vestidas de maneira “sexy” tipo Barbies, falam uma torrente de bobagens, estimulam modismos e consumismos, entrevistam crianças pequenas a respeito de suas “vidas amorosas”, “namorados”, etc. Adultos permitem que crianças, ainda na primeira infância, assistam regularmente a novelas com temas não recomendados a menores de 18 anos. Enfim, mesmo no lar, crianças são expostas a todo tipo de veneno cultural e, com freqüência, com a anuência de pais ou de outros adultos da família sem discernimento e incompetentes na formação de juízos de valor.

A sexualização precoce da criança é hoje uma prática generalizada no Brasil e em parte da sociedade norte americana, com mães vestindo suas filhas pequenas como estrelas de cinema ou top models, unhas pintadas e maquiagem – em perfeita obediência alienada e irresponsável à propaganda de consumo. Em uma idade em que deveriam estar brincando com bonecas, lendo contos infantis, praticando esportes ou estudando, meninas já estão sendo incentivadas a se comportarem como mulheres fatais.

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Meninas de oito anos de idade estão beijando meninos na boca e conheço um caso em que a mãe foi solenemente informada pela filha de oito anos de que “estava fazendo sexo com dois namorados na escola e perguntava à mãe se devia tomar pílulas”.

Fiquei realmente surpresa com a surpresa da mãe desta criança... Não surpreende também o número crescente de casos de gravidez de meninas que apenas iniciaram o ciclo menstrual – e de abortos ilegais.

Segundo comunicado de 21 de junho de 2004 da regional paulista da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-SP), agências das Nações Unidas estão preocupadas com a iniciação sexual em idade cada vez mais precoce de jovens – muitos deles durante a infância – e com a epidemia de doenças sexualmente transmissíveis que hoje afeta 60% de jovens entre 13 e 19 anos. Os dados também acusam que 87% dessa população pertence a países em desenvolvimento. Segundo a SBU-SP, a AIDS vem aumentando de forma alarmante entre meninas dessa faixa etária.

O comunicado da SBU-SP se deve ao louvável lançamento de um programa de educação e prevenção (Projeto Urologista Cidadão) voltado à família e aos jovens – fruto de uma parceria entre a SBU e o SEAD (23). A ciência do desenvolvimento da criança reconhece que ela possui uma natureza sensual e que, em diferentes momentos da primeira infância, pode demonstrar interesse por seus órgãos genitais e curiosidade quanto às diferenças anatômicas entre os sexos, além da natural curiosidade por entender como nasceu. Episódios de masturbação são comuns durante a infância e puberdade, sendo considerados normais por especialistas.

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No entanto, a criança só é levada ao intercurso sexual precoce quando inadequadamente exposta ao sexo através da mídia e por irresponsabilidade de adultos (i.e., negligência), ou quando corrompida por adultos ou por adolescentes (i.e., abuso).

Adultos são também susceptíveis ao impacto alienante dos poluentes culturais que invadem diariamente cada lar, principalmente através da mídia televisiva. No entanto, são as crianças assim expostas as que acumularão os maiores componentes de risco ao seu desenvolvimento saudável (18). Garbarino alerta ainda para alguns aspectos da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança, que são regularmente descumpridos ou ignorados no trato da criança dentro de famílias e comunidades, tais como o direito de ser sustentada por suas famílias e comunidades, de ser protegida contra as guerras e outras formas de exposição à violência, de viver livre da sexualidade do adulto, e de receber subsídios para o desenvolvimento de uma identidade positiva.

A falta de supervisão familiar de adolescentes, geralmente precedida pela omissão dos pais na orientação moral e formação do caráter durante a infância, é um mal endêmico nas sociedades modernas. Robert Blum (20) apresentou os resultados da segunda fase de um estudo americano de âmbito nacional no final de 2000, demonstrando que, independentemente de raça, renda familiar, ambiente social e presença ou ausência de problemas familiares, adolescentes que têm muitas horas diárias livres e não supervisionadas, e problemas de desempenho escolar, são muito mais vulneráveis a iniciar um vício (tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas), praticar sexo e tornar-se violentos.

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O estudo, iniciado em 1994, foi custeado pelo National Institute of Child Health and Human Development do governo americano – e outras 17 agências federais – e consistiu de três etapas de acompanhamento e avaliação do processo de transição entre o início da adolescência até a fase adulta, para a identificação de fatores potenciais de influência positiva e negativa na escola, família e vizinhança sobre esse processo.

Foram entrevistados e re-entrevistados ao longo da duração do estudo (1994-2002) educadores, estudantes, familiares (mãe ou pai) – tanto nas escolas como nos lares (21). Os resultados da fase 2 (entrevistas com mais de 90.000 estudantes entre as sétima e décima-segunda séries), publicados por pesquisadores de Universidade de Minnesota, são os seguintes:

• 26% dos estudantes analisados estiveram envolvidos em violência com

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armas (revólveres ou facas) no ano anterior – dos quais 1 em 3 tinha ferido ou ameaçado alguém com armas;

• 47% dos estudantes informaram consumo de álcool;• mais de 25% fumam e 18% são ex-fumantes;• 13% idealizavam suicídio ou haviam tentado suicídio no ano anterior à

entrevista (destes, 16% eram meninas e 9% meninos);• 3 em 4 estudantes entre a 9a e 12a séries (high school) mantinham relações

sexuais, contra 16% de estudantes entre a 7a e 8a séries.

Estou citando um estudo americano na ausência de um equivalente brasileiro, ciente porém, de que a nossa realidade nacional certamente é diferente – seja para melhor ou pior – visto que a influência da cultura americana sobre os valores e modismos brasileiros é forte o bastante para ser considerada.


Ambas as sociedades possuem também outros pontos de semelhança, tais como: população formada por diversas raças, diversas religiões e seitas, grandes bolsões de miséria, violência social, valores sociais materialista-consumistas, grande acesso à televisão, video games e casas de jogos eletrônicos, alta taxa de desemprego, divórcios, separações, mães solteiras e gravidez na adolescência, problemas com o narcotráfico e crime organizado, prostituição infantil, mendicância, etc.

Crianças e jovens têm ainda sua vulnerabilidade exponencialmente aumentada para o uso de drogas, comportamento violento e anti-social na infância e adolescência, quando um ou mais dos seguintes fatores estão presentes: falta de vínculos afetivos fortes entre pais e filhos, abandono pelo pai, abandono pela mãe ou negligência crônica, maltrato físico, emocional, ou abuso sexual, durante a infância ou adolescência.

Pais que maltratam ou que negligenciam seus filhos priorizam seus próprios interesses e conforto em detrimento das necessidades da criança. Por exemplo:

1) castigam ou reprimem na criança comportamentos positivos e normais, tais como risada, investigação do ambiente e atividades lúdicas, como sendo incômodas;

2) desencorajam perguntas, não têm paciência em manter diálogos com a criança;

3) evitam abraçar, beijar ou aconchegar a criança;

4) comprometem a auto-estima da criança através de humilhações, xingamentos, comparações, etc.

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5) proíbem ou desestimulam-na a receber amiguinhos para brincar em casa, castigam a criança em público, não cumprem promessas;

6) negligência educacional: fazer a criança faltar à escola ou permitir que ela falte sem motivo de força maior, não matriculá-la, não acompanhar o seu desempenho escolar, etc.

Algumas crenças religiosas favorecem o maltrato e discriminação de meninas, principalmente aquelas seitas do cristianismo e islamismo que percebem a mulher como espiritualmente inferior ao homem e a reduzem a serviçal e objeto sexual deste a partir do início da adolescência. Algumas tradições chinesas – ainda hoje aceitas mesmo na República Popular da China – levam ao assassinato ou abandono de meninas recém-nascidas, de forma a dar ao casal uma outra chance de ter um menino, sem incorrer em punição pelo estado por transgressão das leis de controle de natalidade. O menino não apenas representa a continuidade do nome da família do pai, mas é também considerado, em muitas comunidades chinesas, a reencarnação de um ancestral deste. Na Tailândia, tradições locais e a legislação vigente negam à mãe a guarda da criança – especialmente meninos – no caso de separação do casal, pois acredita-se que este seja a reencarnação de um ancestral paterno.

No entanto, quando uma religião – qualquer religião – é praticada pela família com bom senso – sem fanatismo, intolerância ou superstições – pode constituir-se em uma fonte de significado existencial e moral para as crianças e jovens, em termos de desenvolvimento de valores humanísticos, amor e respeito ao próximo, desenvolvimento da compaixão, solidariedade e bons costumes e, principalmente, dar um propósito edificante a suas vidas.

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Dimensões da Tragédia Social Brasileira - Muito do estrago em nossa qualidade de ensino e perda de perspectiva dos valores humanísticos – com um impacto direto sobre nosso tecido sócio-cultural – resulta dos quase 30 anos de ditadura militar (1964-1989), com a importação de modelos tecnocráticos de ensino – exatamente dos Estados Unidos – e a remoção das disciplinas filosóficas e humanísticas dos currículos do ensino fundamental e médio e da maioria dos cursos superiores – exceto os de Ciências Humanas e Sociais e os de Filosofia.

Diga-se de passagem que, a partir de 1986, os Estados Unidos começaram a questionar esses mesmos modelos educacionais que deles importamos, em vista do alto índice de analfabetismo funcional, com 2 milhões de jovens adultos funcionalmente analfabetos sendo despejados no mercado de trabalho todos os anos (dos quais, 33% de brancos, 25% de negros, e 42% de outras etnias) (22).

Nossa tragédia educacional brasileira foi posteriormente agravada por medidas demagogas, tais como a não reprovação de alunos, a abolição de ensino profissio-nalizante a partir da oitava série, a proliferação de faculdades sem qualidade de ensino, etc.

Os militares iniciaram e os governos que os sucederam perpetuaram uma ótica demagoga e perversa de que baixar o nível de qualidade do ensino superior e facilitar o acesso ao diploma universitário a todos, era mais importante do que manter cursos técnico-profissionalizantes de qualidade para alunos do ensino médio, de forma a possibilitar a formação não apenas de bons profissionais especializados, mas melhor remunerados – sem a necessidade do fetiche do diploma superior sem qualidade, que despeja milhares de incompetentes anualmente às portas da OAB, dos CRMs, dos CREAs, etc.

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A partir de 1964, a corrupção se alastrou sem controle – sob a proteção da ausência do estado de direito imposto aos brasileiros pela ditadura militar e da censura à imprensa – e permeou os mais diferentes estratos da sociedade brasileira. A burocracia estatal com seus males inerentes cresceu, o desperdício de recursos públicos em obras faraônicas e superfaturadas se tornou endêmico, quadrilhas se organizaram dentro de instituições governamentais e o Brasil empobreceu, devorado por inflação galopante e medidas econômicas desastrosas. A população de classe média – que há 40 anos representava mais de 50% da população do país – hoje representa menos de 20%; a pobreza aumentou e a miséria absoluta cresceu e se espalhou como um câncer social durante esse período. O desemprego, o achatamento do salário e as incertezas econômicas tornaram-se uma síndrome endêmica, aviltando as famílias, gerando stress crônico, desesperança, e todos os demais males psico-sociais associados.

Sofremos hoje as conseqüências daquele negro período e lutaremos por um longo tempo contra a cultura que se instalou – e ainda permanece – de corrupção nos órgãos públicos, oportunismo, impunidade, aviltamento das profissões liberais e falência da ética.

Profissionais liberais mal preparados acabam trabalhando por qualquer remuneração, mesmo ferindo a ética e os interesses de sua classe profissional: é o “salve-se quem puder”, onde mais importante do que QI & IC (Quociente de Inteligência & Índice de Competência), é o cinismo do QI & QA (Quem me Indique & Quem me Agüente). Mas “pegava bem” aparecer nas estatísticas dos órgãos internacionais com um alto índice de graduados em cursos superiores....

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Porém, o que poucos por aqui têm ciência, é que as boas universidades européias sabem que o aluno com ensino médio completo do Brasil, mesmo formado pelos melhores colégios particulares, não tem condições de acompanhar um curso de medicina, biomédica, engenharia, etc. naqueles países, com raríssimas exceções.

Fiz essa verificação pessoalmente há 4 anos, entrando em contato com diversas uni-versidades européias via Internet e pedindo informações sobre cursos universitários e requisitos para matrícula, como se eu fosse uma adolescente brasileira planejando fazer um curso superior na Europa. As universidades simplesmente me informaram que eu teria de fazer alguns anos de matérias suplementares e de complementação de conteúdo programático de outras já estudadas aqui para adequar-me ao nível do ensino fundamental e médio deles – seguido de um teste de proficiência – pois sabiam que o nosso ensino era muito deficiente. Fizeram porém a cortesia de enviar-me pelo correio os catálogos curriculares com os conteúdos programáticos detalhados das disciplinas de todos os cursos que tinham a oferecer.

Sindicatos de trabalhadores europeus (Europa Ocidental) vêm há 60 anos dizendo a seus sindicalizados: Não tenham mais do que 2 filhos, pois o aumento de oferta da mão de obra faz baixar o salário.

Mas no Brasil temos a percepção distorcida de que os recursos para a geração de empregos da economia de uma nação são inesgotáveis e que se pode impor ao organismo sócio-econômico um crescimento populacional descontrolado, uma carga tributária altíssima e em cascata, pesados encargos sociais, e que basta escrever lindos discursos sob a forma de le-gislação sobre os direitos da criança, da família e do trabalhador, para que todos os problemas se resolvam como que por decreto.

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Ainda mais grave, acreditamos que temos o direito de gerar quantos filhos quisermos (planejados ou acidentais) – quer se esteja ou não em condições de provê-los e educá-los adequadamente, como exigido pelo Estatuto da Criança – pois, como afirmou Betinho, planejamento familiar é discriminação social, pois cabe ao estado o papel de provê-los e educá-los.... é mesmo? Isso não deu certo na antiga União Soviética, nem na República Popular da China, Corea no Norte, Romênia... nem na FEBEM, ou em nossos orfanatos públicos e particulares. Nossa história recente demonstra que mesmo os programas de merenda escolar são em sua maior parte deficientes – não pela falta de recursos reais alocados, mas pela falta de caráter e/ou de competência de muitos burocratas envolvidos na compra e distribuição dos mantimentos às escolas. Com freqüência, quando o mantimento chega à escola, está estragado ou, se estiver em boas condições, ainda sofre novos desvios. Afinal, criança estatizada é criança com muitos donos: quase sempre passa fome ou é lesada. Vivemos no entanto sob o fetiche de filtros epistemológicos de ideologias, teorias e pensamentos desejosos e fantasiosos que comprometem a nossa percepção realista de viabilidades reais em um mundo real.

O estado não é um bom substituto para a família – a paternidade/maternidade responsável e competente – tanto na provisão material quanto no desenvolvimento psico-social saudável do indivíduo humano. A função do estado é promover condi-ções fiscais e infraestruturais para o desenvolvimento de uma economia saudável e viável, manter a máquina estatal enxuta e eficiente e livre do empreguismo nepotista e eleitoreiro que a infecta e emperra; investir em educação e qualidade de ensino, desenvolver programas educacionais e profissionalizantes para adultos e famílias carentes, serviços de saúde, serviços sociais de auxílio suplementar e emergencial sem paternalização do cidadão, e uma legislação inteligente, viável e eficiente, tanto em sua aplicação judiciária quanto no reenforço de seu cumprimento.

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Acima de tudo, é função do estado não atrapalhar nem invibializar a iniciativa privada – as atividades econômicas que geram emprego, riqueza e arrecadação tributária – por meio de política tributária aleijante e punitiva.

A Organização Internacional do Trabalho acaba de divulgar que 559.000 crianças entre 10 e 17 anos são exploradas no Brasil em regime de trabalho escravo ou semi-escravo como empregados domésticos.

A UNICEF, como já vimos, estima 8 milhões de menores vivendo nas ruas; e de 100.000 a 500.000 crianças exploradas pela pedofilia no Brasil. Sabemos que nossas crianças são também exploradas em indústrias de transformação de madeira em carvão e no trabalho no campo como “bóias frias”. Não encontrei até o momento uma central de dados sistematizados sobre a incidência brasileira de outras formas menos óbvias de maltrato, negligência e exploração da criança: aquelas que ocorrem dentro das famílias.

No entanto, não é inválido supor que esses números não devam ser baixos, em vista de tantos níveis dimensionais de stress presentes em nossa sociedade. Podemos certamente afirmar que a nossa sociedade é profundamente psicopatogênica.

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REFERÊNCIAS

1. Anthony J. Urquiza, Cynthia Winn. Treatment for Abused and Neglected Children: Infancy to Age 18. U.S. Department of Health and Human Services. Administration for Children, Youth and Families – National Center on Child Abuse and Neglect.

2. Garbarino, James et al. Children and Families in the Social Environment. (2nd edition), 1992, Walter de Gruyter, Inc. New York.

3. Bruce Perry, M.D., Ph.D. Neurodevelopment Impact of Child Maltreatment - A ChildTrauma Academy Presentation. www.ChildTrauma.org; Bruce Perry, M.D., Ph.D. Helping Traumatized Children. www.ChildTrauma.org

4. James Garbarino, Catherine P. Bradshaw, and Joseph A. Vorrasi. Mitigating the Effects of Gun Violence on Children and Youth, In: Children,Youth, and Gun Violence. (vol. 12, nr. 3): pp. 73-85. www.futureofchildren.org

5. Bell, C.C., and Jenkins, E.J. Traumatic stress and children. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2(1):175-85, 1991

6. Center to Prevent Handgun Violence. Gurus in the home. Washington, DC., CPHV, 2001. http://www.handguncontrol.org/facts/ib/gunhome.asp

7. Garbarino, J., and deLara, E.W. And words can hurt forever: Protecting adolescents from bullying, harassment, and emotional violence. In: deLara, E. W. Adolescents´perceptions of safety at school and their solutions for enhancing safety and decreasing school violence: A rural case study, Ph.D. dissertation. Cornell University, Ithaca, NY, 2002 .

8. Weisenburger, W., Underwood, K.F., Fortune, J.C. Are schools safer than we think? Educational Digest (1995);60(9):13-17.

9. Center for Media Education. Children and television: frequently asked questions. Washington, DC: CMF, 1997. http://www.cme.org/children/kids_tv/c_and_t.html

10. Aronson, E. The social animal. 8th edition. N.York: Worth Publishers, 1999

11. Bushman, B.J., Anderson, C.A. Media Violence and the American public: Scientific facts versus media misinformation. American Pasychologist (2001);56(6/7):477-89

12. Price, J.H., Merrill, E.A., Clause, M.E. The depiction of guns on prime-time television. Journal of School Health. (1992);62(1):15-18

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16

25


13. Pennell, A.E., Browne, K.D. Film violence and young offenders. Aggression and Violent Behavior (1999);4(1): 13-28

14. Dill, K.E., Dill, J.C. Video game violence: a review of the empirical literature. Aggression and Violent Behavior (1998);3(4):407-428.

15. Anderson, C.A., Dill, K.E. Video games and aggressive thoughts, feelings, and behavior in the laboratory and in life. Journal of Personality and Social Psychology (2000);78(4):772-90

16. Funk, J.B. Reevaluating the impact of video games. Critical Pediatrics (1993);32(2):86-90

17. Grossman, D., DeGaetano, G. Stop teaching our kids to kill: A call to action against TV, movie, and video game violence. New York: Crown Publishers, 1999.

18. James Garbarino. The Changing Lives of Children, In: Educating Children in a Socially Toxic Environment. (1997) 54(7): 12-16

19. James Garbarino and John Eckenrode. Understanding Abusive Families: An Ecological Approach to Theory and Practice. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1997.

20. Study Downplays Role of Race, Income Among Troubled Teens. December 1, 2000http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/EMIHC000/333/333/304893.html

21. Elder, Glen H., Jr. 2002. “Historical Times and Lives: A Journey Through Time and Space.” Pp. 194-218 in Looking at Lives: American Longitudinal Studies of the 20th Century, edited by Erin Phelps, Frank F. Furstenberg, Jr., and Anne Colby (Chapter 8). New York: Russell Sage Foundation

22. Sandra Galeotti. Karma e Dharma - Visão Ecológica de Homem e Natureza (2a edição, 1993) Editora Aquariana, São Paulo - SP

23. Projeto Urologista Cidadão. www.sbu-sp.org.br

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O material deste capítulo tem como base o manual de diretrizes publicado online pela National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information – um serviço de informação do Children´s Bureau – para profissionais, contendo informações e diretrizes. O manual completo de diretrizes gerais para o tratamento de crianças abusadas e negligenciadas encontra-se também disponível em arquivo pdf no site (1). As informações aqui compiladas desta e de outras fontes – bem como o manual disponível online – não substituem o treinamento clínico de especialização necessário para a atuação junto à criança abusada/negligenciada – apenas fornecem subsídios racionais, informativos e diretrizes gerais de conduta, quanto ao papel do terapeuta, da equipe multidisciplinar, e outros dados pertinentes ao problema do maltrato, com base em décadas de pesquisa científica e experiências colhidas em centros de atendimento a crianças em todo o mundo.

A intervenção terapêutica da criança abusada e/ou negligenciada

cobra dos profissionais envolvidos um alto imposto em termos emocionais

e exige preparo científico e técnico, treinamento clínico especializado

e supervisão terapêutica regular com outro profissional,psicólogo ou psiquiatra.

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Avaliação da Criança Abusada

A conseqüência fundamental do maltrato infantil é o distúrbio no desenvolvimento normal da criança – ou seja, o desenvolvimento e o “funcionamento” da criança abusada é desviado ou se torna difícil em conseqüência do abuso e/ou negligência sofridos. Tal disfunção pode resultar em um transtorno imediato, sob a forma de problemas de adaptação à experiência abusiva ou pode manifestar-se como problemas diversos em uma fase posterior do desenvolvimento. Portanto, o objetivo da intervenção terapêutica é resolver os problemas ou conflitos dentro do contexto de funcionamento atual da criança e/ou os conflitos que possam vir a comprometer seu funcionamento no futuro.

O objetivo da intervenção terapêutica é proporcionar à criança abusada ou negligenciada as habilidades e/ou o entendimento necessários para melhor equipá-la a interagir com outros (i.e., família, amigos, professores) e a lidar com seus próprios pensamentos e sentimentos. Como antes mencionado, o terapeuta deve entender o desenvolvimento básico da criança (de forma a discernir o que é normal ou típico) e a psicopatologia (para poder discernir entre o que é normal ou típico e o que não é). A partir dessa base de informação, o terapeuta informado é capaz de discernir quais problemas são “disfunções” e determinar se esses problemas exigem intervenção terapêutica. Uma avaliação cuidadosa da criança em seu ambiente é crucial a este processo. Tipicamente, a complexidade dos casos envolvendo maltrato da criança exige informação multidisciplinar. Muitas comunidades, em diversos países, estabeleceram equipes especializadas para a avaliação de casos de abuso e negligência infantil.

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Essas equipes devem incluir um médico pediatra, outros profissionais de saúde, um agente do serviço de proteção à criança, uma equipe policial, um psicopedagogo, um especialista em desenvolvimento infantil, um especialista em dependência de drogas, um psicólogo ou psiquiatra, um assistente social e um promotor da Vara da Criança e da Adolescência. É importante que o terapeuta recorra a uma equipe multidisciplinar especializada durante a avaliação ou – na inexistência desta – deve consultar especialistas que representem essas disciplinas chaves. Se o terapeuta e a família da criança pertencem a grupos étnico-culturais diferentes, é também importante consultar um profissional de mesma cultura da família ou familiarizado com ela.

Avaliação da Criança no Contexto de Seu Ambiente – O maltrato não acontece em um vácuo. Em praticamente todos os casos é importante avaliar o modo de funcionamento, os pontos fortes e carências da criança dentro de diversos contextos. Geralmente o contexto dominante da criança abusada é a sua família imediata (pai, mãe, ou familiar cuidador) e seu ambiente escolar. No entanto, existem muitos outros contextos ou culturas que podem ter maior ou menor influência sobre a criança abusada, dependendo de sua idade, rede de relacionamentos sociais, outros familiares, etc.

Em muitos casos de maltrato infantil, o terapeuta tende a perceber os pais de forma negativa, devido ao dano por eles causado à criança, podendo sentir raiva ou desprezo pelos pais se eles forem a fonte do maltrato. No entanto, o profissional deve reconhecer que, da perspectiva da criança, sua família é importante para ela, não desprezando o fato de que cada membro da família pode fornecer informações importantes sobre o nível de funcionamento da criança.

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Quer eles estejam ou não envolvidos no abuso, os pais (pai e mãe) geralmente são as melhores fontes de informação sobre problemas e o modo de funcionamento diário da criança.

Além disso, a avaliação da criança em diferentes ambientes, como escola, creche, em interação com outras crianças, etc, permite a coleta de dados de diferentes fontes e ambientes.

Um dos benefícios de uma avaliação multi-ambiental e com diferentes fontes de informação é que padrões de comportamento identificados em vários contextos aumentam a validação da presença de um certo comportamento ou característica relatada. Por exemplo, o relato de um dos pais de que a criança é com freqüência beligerante e rebelde pode ser confirmado (ou não) por um dos professores, que informa que a criança se envolve em brigas e agressões físicas freqüentes com colegas, tem rompantes de ira, recusa-se a fazer dever de casa ou ainda, que é quieta, alienada, retraída e submissa a abusos por parte de coleguinhas – ou chora à toa, vive sobressaltada, etc. A conclusão que pode ser tirada destes relatos é que: 1) a criança possui um padrão relativamente estável de comportamento rebelde e desafiador; 2) que seu comportamento em casa e na escola diferem, sugerindo que outros fatores presentes no ambiente familiar necessitam ser investigados; e 3) a informação recebida dos progenitores ou dos professores necessita ser corroborada por outros métodos de avaliação.

A utilização das múltiplas fontes de informação presentes no contexto da rotina diária da criança é importante, pois crianças abusadas não exibem um padrão uniforme de resposta comportamental ao abuso. Ou seja, o mesmo tipo de maltrato causa respostas diferentes em diferentes indivíduos.

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Para que a intervenção terapêutica seja possível, é preciso detectar quais aspectos psico-emocionais e comportamentais estão comprometidos. A avaliação clínica da criança deve portanto identificar o(s) tipo(s) de disfunção gerado pelo abuso, tendo como base o status do desenvolvimento dela para sua faixa de idade, bem como sua capacidade individual de adaptação. Para identificar as deficiências a serem atendidas, o terapeuta deve também escolher dois ou mais tipos de testes especialmente desenvolvidos para a faixa etária da criança em questão – pois as crianças passam por sucessivas mudanças e adaptações durante a infância, que se refletem no modo como expressam os distúrbios afetivos, cognitivos e comportamentais decorrentes do maltrato/negligência, em cada fase da infância, puberdade e adolescência.

A avaliação do status cognitivo da criança é importante na decisão da abordagem terapêutica a ser escolhida para cada indivíduo, pois atrasos no desenvolvimento verbal e cognitivo em função de maltrato ou negligência são comuns e podem impedir que o paciente seja capaz de compreender, responder, ou interagir com uma determinada abordagem terapêutica (teoricamente adequada a sua faixa etária). A identificação dessa limitação permitirá determinar em que fase do desenvolvimento ele se encontra de fato. O mesmo vale para os aspectos emocionais e motores. É comum, nessa população de pacientes, a presença de atrasos psico-motores e dificuldades de auto-regulação, com crianças em idade escolar (6 anos ou mais) apresentando maturidade emocional de crianças de 2 a 4 anos, problemas de controle motor fino, etc.

Alguns dos testes clínicos mais utilizados internacionalmente para avaliação de diferentes faixas etárias são:

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1) Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC): é um teste de avaliação para crianças entre 3 e 12 anos de idade, com um enfoque maior na avaliação dos processos mentais do que nos testes verbais e de desempenho. Analisa os processos mentais simultâneos e seqüenciais da criança e possui subtestes para avaliação psicopedagógica de crianças em fase escolar.

Também oferece instrumentos para avaliar crianças com deficiências auditivas e crianças oriundas de estratos sociais menos favorecidos.

2) Wechsler Series of Intelligence Tests for Children: Constitui-se de dois diferentes intrumentos; WPPSI-R para crianças entre 3 e 6 anos e o WISC-III para a faixa etária entre 6 e 15 anos. Avalia habilidades cognitivas quanto ao desempenho, habilidade verbal e o resultado combinado de ambos.

3) Bayley Scales of Infant Development (BSID): permite a avaliação multidimensional de bebês e crianças até os 2 anos de idade, incluindo o desenvolvimento mental, motor e índices comportamentais.

4) Vineland Adaptive Behaviors Scales (VABS): geralmente aplicado através de entrevistas estruturadas com pais e familiares cuidadores, este método fornece dados sobre o status de desenvolvimento da criança nas áreas de comunicação, socialização e outras habilidades presentes em seu comportamento cotidiano. Para crianças menores do que 6 anos, o teste fornece também dados sobre desenvolvimento e coordenação motora e ainda identifica dificuldades de adaptação naquelas com 5 ou mais anos de idade.

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5) Child Behavior Checklists (CBCL): cobre 118 diferentes itens com testes diferenciados para cada gênero (meninos ou meninas) e diferentes faixas de idade: 2 a 3 anos, crianças na pré-escola e crianças em idade escolar. Os dados são coletados com cada progenitor ou familiar responsável – preferencialmente em separado – e avalia a criança também em diferentes ambientes, tais como escola, igreja, vizinhança, ambiente familiar, etc. Entre outros dados, oferece informação sobre o grau de risco para comportamentos violentos, autodestrutivos, suicídio, homicídio e indicadores de possíveis distúrbios neuropsiquiátricos que requerem maior investigação por parte do terapeuta.

Outros testes de aplicação direta à criança oferecem também uma oportunidade para a observação de vários aspectos comportamentais durante a sua realização, tais como: sua capacidade de permanecer em seu lugar realizando a tarefa/teste; como ela reage às dificuldades e frustrações apresentadas pelo teste; sua capacidade de concentrar-se. No entanto, nenhum desses testes isoladamente fornecerá uma completa avaliação de estados afetivos específicos, tais como tristeza, raiva, culpa, ansiedade, medo, os quais possuem diferentes formas de manifestação em cada faixa de idade – devendo, portanto, ser avaliados caso a caso em diversas entrevistas e sessões de avaliação e mediante informação científica adequada.

Por exemplo, crianças menores de 7 ou 8 anos não são geralmente capazes de fornecer informação sobre sua auto-estima, mas demonstram vários sinais comportamentais em outras atividades de avaliação e em situações não controladas que são clinica-mente significativos.

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É necessário que os profissionais da equipe mulidisciplinar estejam conscientes de que os resultados de um único teste não são suficientes para o diagnóstico e para a recomendação do tipo de terapia(s). Diversos testes, avaliando diferentes aspectos, além das informações coletadas em múltiplas fontes – inclusive a observação e avaliação direta da criança em seus vários ambientes e em ambiente controlado – são cruciais para fornecer os subsídios necessários. Existem vários testes para diagnóstico que são utilizados internacionalmente que fornecem informações cruciais sobre:

1) Ansiedade: Behavioral Avoidance Tests; Teacher´s Rating Scale; Observer´s Rating Scale of Anxiety (aplicados a familiares, professores, etc); e outros aplicados diretamente à criança, tais como: State-Trait Anxiety Inventory; Children´s Manifest Anxiety Inventory; General Anxiety Scale for Children;

2) Depressão: Child Behavior Check-List (CBCL); Personality Inventory for Children;

3) Hiperatividade com Déficit de Atenção: Conners Rating Scale é considerado o melhor para este diagnóstico, embora o CBCL contenha também avaliação de sintomas de hiperatividade.

Entrevistas clínicas com a criança: conforme a idade da criança e seu grau de desenvolvimento, a entrevista clínica pode variar em sua condução – desde a coleta de informação através de um diálogo aberto-fechado, sessões lúdicas indiretas, o relato verbal pelo paciente de sua história e problemas, ou ainda, uma entrevista psiquiátrica estruturada de diagnóstico. Com freqüência, várias dessas abordagens são combinadas, na construção de uma base ampla de informações sobre a criança.

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Avaliação da Família da Criança

Um psicólogo ou psiquiatra especializado em terapia familiar é um membro importante na equipe multidisciplinar, visto que nos casos em que não há risco de vida para a criança e na ausência de incesto, é mais importante e conveniente para a criança não ser afastada de sua família. Em alguns casos, decide-se pelo afastamento temporário apenas do(s) progenitor(es) abusivo(s) – se este for um agressor compulsivo, dependente de álcool ou de drogas – com a criança permanecendo sob a guarda supervisionada de outros parentes ou do progenitor não abusivo. Em quaisquer dos casos, os familiares da criança (pais, irmãos e outros do grupo familiar de convívio direto) deverão ser avaliados, para se entender o ecossistema familiar da criança, o escopo do problema em que o abuso ocorre e se determinar a abordagem terapêutica familiar necessária para fazer cessar o abuso.

Todo o grupo familiar que mantém contato diário com a criança deve ser avaliado e ter seus problemas, capacidades e habilidades identificadas, de forma a se determinar o plano de intervenção terapêutica para a criança. A família é o fator mais importante e consistente da vida das crianças e, à medida em que elas se desenvolvem dentro do sistema familiar, todo o grupo passa por adaptações e mudanças. Além disso, as dinâmicas e interações interpessoais dentro da família são também multidimensionais: os pais e adultos cuidadores influenciam seus filhos e são influenciados por eles. No entanto, nos casos de abuso e negligência de crianças, a coleta de dados para essa avaliação não é geralmente fácil e nem sempre possível.

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A avaliação da família tem por objetivo fundamental determinar os muitos níveis de intervenção terapêutica necessários para: 1) cessação do abuso; e 2) estabelecer a abordagem terapêutica da criança e de seu grupo familiar. Portanto, é necessário:

1) compreender a dinâmica familiar em que ocorre o abuso e os fatores de risco presentes;

2) avaliação das crenças, valores, percepções e idéias que os pais nutrem sobre a criança e como percebem o seu próprio papel e responsabilidades na educação dos filhos;

3) identificação de estressores de risco: situação econômica instável, estrutura familiar caótica, doença crônica, desemprego, experiências recentes de perdas e luto ou de abandono, etc.

4) levantar o histórico familiar: detecção de histórico de violência entre os cônjuges, ou irmãos mais velhos e adultos da família, alcoolismo, uso de drogas, histórico de maltrato ou negligência durante a infância do progenitor abusivo, presença de transtornos psiquiátricos, etc.

Duas metodologias de avaliação utilizadas internacionalmente são: Escalas de Coesão e Adaptabilidade da Família (FACES – Family Adaptabilidade and Cohesion Evaluations Scales) e a Escala de Ambiente Familiar (FES – Family Environment Scale).

FACES consiste de 20 itens e avalia 3 dimensões do comportamento familiar:

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• adaptabilidade: o grau de flexibilidade da família e capacidade de responder às mudanças;

• coesão: laços afetivos entre os membros do grupo familiar;

• grau, qualidade e modos de comunicação.

FES consiste de 90 itens e 10 subescalas que avaliam diferentes características sociais e do ambiente intrafamiliar, incluindo o seguinte:

• dimensões do relacionamento: coesão, expressividade e conflito;

• dimensões do crescimento pessoal: independência, motivação e objetivos; intelectual, orientação ativa para o lazer e recreação, ênfase moral e religiosa;

• sistema de manutenção das dimensões: organização e controle familiar.

Entrevistas clínicas com o grupo familiar: têm como objetivo observar diversos aspectos, tais como:

• as interações entre os membros da família;

• hierarquia de poder e posição de seus membros, tipos de regras e limites existentes;

• obter respostas para questões específicas, tais como: histórico familiar, características sócio-culturais, sintomas, etc.

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Ao conduzir uma entrevista clínica com a família toda e a criança abusada presentes, o clínico tem a oportunidade de avaliar diversos estilos de interação e fatores, tais como: a ausência de um dos seus membros e as razões de sua ausência; a reação de adultos e crianças mais velhas às atividades de uma criança pequena durante a entrevista, a própria criança pequena, uma ou mais figuras dominantes que interrompem os demais e controlam o fluxo de informação e sua forma de apresentar os fatos, respondendo questões dirigidas a outros membros, ou reinterpretando a informação fornecida por outros.

Entrevistas clínicas com cada familiar em separado: são também importantíssimas para dar maior liberdade e privacidade de expressão a cada indivíduo na exposição de suas percepções, motivações e estados psico-emocionais.

Informação suplementar: a coleta de informações na escola ou creche é também útil, através de entrevistas com professores, psicopedagogos, enfermeiros, etc, na determinação de problemas de comportamento e relacionamento da criança, estabilidade emocional, capacidade de cooperação, habilidades intelectuais, atenção, resposta a figuras de autoridade e observação de regras em classe e durante a recreação.

Professores podem também informar sobre as condições de higiene da criança, hábitos alimentares, comportamento e freqüência dos pais às reuniões de pais e mestres, nível de envolvimento e comprometimento do pai ou mãe com a educação escolar da criança, etc.

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Cautelas durante o processo de avaliação: ao coletar informações sobre a criança e/ou sua família com diferentes fontes, tais como pais, outros familiares, professores, enfermeiras de creches, etc, o terapeuta e outros profissionais da equipe devem compreender que tais relatos podem conter distorções ou mesmo informações incorretas em função de diversas causas, tais como:

1. Desejo de agradar o entrevistador: o entrevistado (familiar, professor, monitores de escola, etc) pode presumir que o entrevistador deseja obter uma determinada resposta específica e fabricar a informação ou exagerar um fato para sugeri-la. Além disso, na entrevista clínica com o grupo familiar, é necessário ter-se em conta que o comportamento dos adultos e crianças mais velhas no ambiente formal do consultório não é espontâneo, mas sim programado e contido, no esforço de causar uma boa impressão. Algumas crianças abusadas podem também demonstrar inicialmente um comportamento atencioso, obediente e amigável com o terapeuta nas primeiras entrevistas, na tentativa de ganhar sua simpatia e aprovação – desta forma suprimindo seus sentimentos de raiva, frustração, medo, ansiedade, durante várias sessões.

2. Negação: pais, familiares e outros cuidadores podem negar a existência de um problema ou relutar em fornecer informações completas – principalmente quando estão sob suspeita de perpetrarem o maltrato. Além disso, pais (pai e mãe) geralmente não percebem de forma correta estados afetivos mais complexos da criança, tais como tristeza, ansiedade, temores, dando maior ênfase a aspectos comportamentais (desobediência, rebeldia, agressividade, etc)

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3. Variação de comportamento em diferentes situações: algumas crianças abusadas sentem-se seguras e confortáveis em ambientes previsíveis e bem estruturados como a sala de aula e só demonstram problemas em ambientes menos estruturados, tais como parquinho, sua própria casa, ou na interação social com outras crianças durante o intervalo entre aulas. Função da equipe multidisciplinar no processo de avaliação: a identificação, manejo, avaliação e tratamento da criança abusada e/ou negligenciada requer uma clara compreensão por parte de cada membro da equipe multidisciplinar, quanto às suas responsabilidades, função específica e manutenção de postura adequada ao trabalho cooperativo e sistemático com o resto da equipe. O manejo de cada caso requer, portanto, a troca de informações entre os diferentes membros da equipe, de forma a produzir o quadro mais completo possível dos múltiplos aspectos e fatores envolvidos e possibilitar o desenvolvimento de estratégias de intervenção e cuidados necessários em cada caso. Por exemplo, o policial treinado para este fim irá avaliar e investigar o maltrato da criança para determinar se o ofensor deve ser preso ou apenas denunciado à promotoria; o promotor avaliará se cabe processo; o assistente social analisará a existência de condições de risco para a criança em seu lar; o pediatra avaliará seu estado físico geral, sinais de espancamento, queimaduras, fraturas, lesões internas, intoxicação; o psicólogo ou o psiquiatra fará a avaliação dos aspectos psico-emocionais e comportamentais afetados, etc.

Os instrumentos e metodologias de avaliação utilizados por cada membro da equipe devem ser muito bem compreendidos pelos profissionais durante o treinamento de especialização, sendo importante que, no início, a aplicação dessas metodologias seja também acompanhada e supervisionada por um especialista que domine bem essas metodologias de avaliação e esteja ciente das limitações desses métodos.

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Avaliação Multi-axial: o resultado do trabalho de cada membro da equipe fornecerá os dados para uma avaliação multi-axial, composta dos seguintes elementos:

• avaliação direta da criança;• acesso cognitivo;• entrevistas clínicas com a criança;• relatórios dos pais (colhidos independentemente um do outro);• avaliação da família;• informação suplementar (professores, psicopedagogos, monitores, dos

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ambientes freqüentados pela criança);

• relatório de outros profissionais;• avaliação pediátrica.

A criança maltratada, traumatizada e/ou negligenciada deve ainda ser avaliada quanto ao seu risco potencial para ferir a si mesma ou a outros, destruir objetos ou propriedade alheia, risco para o suicídio, comportamento violento, e hábitos auto-destrutivos (2). A avaliação de risco para si ou outros deve ser conduzida diretamente com a criança e também com outros de seu convívio diário (família, escola, creche), bem como o levantamento de histórico anterior de comportamento suicida, violento ou perigoso (porte de canivetes, giletes, armas, brincadeiras com produtos inflamáveis ou explosivos, etc).

Em resumo, os requisitos na capacitação e treinamento de profissionais que integram uma equipe multidisciplinar de intervenção e atendimento de vítimas de abuso/negligência e de suas famílias são enormes, complexos e desafiantes.


Boas intenções sem preparo adequado, bem como atitudes emocionais reativas por parte dos membros da equipe são inadequadas, insuficientes e muito perigosas, podendo causar ainda mais dano e traumas à criança e comprometer o bom funcionamento da equipe.

A boa condução de programas de treinamento cientificamente embasados, com conteúdo programático específico e ao mesmo tempo abrangente, seguidos de treinamento clínico e estágio supervisionado são imprescindíveis para a especialização profissional e formação de equipes multiprofissionais de atendimento. Devido à natureza estressante e emocionalmente custosa das experiências a que esses profissionais estarão expostos em sua atividade diária, a supervisão e avaliação psico-emocional regular é necessária, bem como a realização periódica de oficinas de educação profissional continuada, vivências grupais e dinâmicas de grupo. Elas farão toda a diferença na prevenção do stress e na manutenção da saúde mental da própria equipe.

REFERÊNCIAS

1. Treatment for Abused and Neglected Children: Infancy to Age 18.

http://nccanch.acf.hhs.gov

2. Garbarino, James. “Lessons Learned about Resilience.” Children, Youth and

Environments 13(1), Spring 2003. Retirado de http://cye.colorado.edu

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Nunca é demais lembrar que a intervenção terapêutica junto à criança abusada ou negligenciada é complexa, envolvendo não apenas ações curativas mas também educativas. A psicopedagogia e a psicologia do desenvolvimento devem ser amplamente estudadas e compreendidas pelo especialista, pois a intervenção junto a este grupo de pacientes não visa apenas ao tratamento do trauma sofrido, mas também à retomada do processo de desenvolvimento em todos os níveis em que este foi truncado.

Assim como outros pacientes sob terapia, a criança tem o direito de ser tratada em um ambiente livre de abuso, tem o direito de questionar as ações do terapeuta ou expor dúvidas quanto à terapia e receber respostas corretas e adequadas ao seu grau de entendimento. A criança tem ainda o direito de receber tratamento individualizado e adequado às suas necessidades particulares e o direito de esperar ser ajudada através do tratamento. A criança tem também o direito de ser protegida contra abusos cometidos por profissionais e quaisquer irregularidades desse tipo devem ser relatadas às autoridades competentes e investigadas.

A psicoterapia é um serviço de grande valor e utilidade na promoção

do bem-estar da criança vítima de maltrato e de sua família.

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Todo paciente tem o direito à privacidade e sigilo profissional e a criança e seus familiares devem ser devidamente informados a esse respeito. No entanto, é obrigação do terapeuta reportar às autoridades competentes e adultos responsáveis os seguintes fatos: casos de abuso físico ou sexual de pacientes menores, intenções de cometer suicídio, intenções de cometer homicídio, ameaça de homicídio.

É função e dever do terapeuta proteger a criança, ouvi-la e responder às suas neces-sidades, com vistas a promover seu crescimento e desenvolvimento, conduzindo-se durante as sessões de forma a criar modelos apropriados de comportamento e interação entre criança e adulto. Deve ensinar à criança noções de segurança, proteção, resolução de problemas e habilidades de comunicação.

Cabe ao terapeuta estabelecer limites e manter uma atitude consistente, coerente e confiável em sua relação com a criança, de forma a protegê-la e proteger a si próprio, evitando quaisquer intimidades impróprias com o menor. A criança deve ser informada que o terapeuta não estará disponível para participar de atividades sociais com ela, nem poderá agir como pai ou mãe substituto. O terapeuta é um aliado, uma fonte de recursos e um modelo de como devem ser conduzidas as interações entre criança e adulto. No entanto, é um profissional que deve saber manter limites apropriados e seguir as regras e regulamentos éticos de sua profissão.

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Abuso nos Primeiros Meses de Vida

O abuso infantil de crianças menores de três anos é com freqüência acompanhado por respostas neurofisiológicas ao stress de longa duração, visto que o autor é geralmente o próprio cuidador primário – mãe e/ou pai ou outro familiar encarregado de cuidar da criança – possuindo um impacto direto sobre o desenvolvimento do bebê ou da criança pequena. Todos os aspectos de seu desenvolvimento são afetados, visto que os cuidadores primários são os mais importantes mediadores do aprendizado emocional, cognitivo e social para as crianças dessa faixa etária (1). A extensão desse comprometimento e os problemas decorrentes a longo prazo variam em função dos seguintes fatores: natureza do abuso, sua duração, freqüência, intensidade, período da infância em que ocorre (i.e., etapa do desenvolvimento neuro-cerebral), além da presença ou ausência de outros fatores atenuantes.

O cérebro responde à ameaça ou à agressão modificando-se através de um contínuo que compreende a passagem do estado de calma, para o de vigilância, para o de alarme, para o de medo, para o de terror, através da ativação de diferentes áreas do cérebro.

O terror experimentado por um bebê ou uma criança pequena e indefesa que sofre um ataque brutal de um adulto mobiliza seu sistema nervoso autônomo, causando superestimulação do sistema nervoso simpático. Desta forma, crianças pequenas e bebês sujeitos a maltrato crônico ou a trauma intenso (i.e., episódio de maltrato físico intenso, brutal) apresentam um aumento generalizado de reatividade do sistema nervoso simpático (SNS) e algumas outras reações diretamente associadas a estímulos específicos (1).

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O SNS é parte do sistema nervoso autônomo e regula os movimentos viscerais, vasoconstrição, batimento cardíaco, pressão sangüínea. O eixo neuroendócrino límbico-hipofisário-adrenal encontra-se muito ativado em decorrência de trauma intenso ou do maltrato crônico. O stress crônico ou severo induz na criança um estado de medo subliminar constante (mesencéfalo, sistema límbico, tronco cerebral) que a faz oscilar entre o estado de vigilância e o terror.

Acreditou-se por muito tempo que os traumas ocorridos na primeira infância não teriam um impacto significativo no desenvolvimento posterior da criança, pelo fato de raramente os eventos ocorridos nos primeiros 3 ou 4 anos de vida serem posteriormente recordados.

No entanto, por ser este um período de rápido desenvolvimento e organização cerebral, o sistema nervoso central registra essas experiências traumáticas em sua própria arquitetura e neuroendocrinologia. As experiências traumáticas sofridas nas mãos dos cuidadores primários nesta fase têm um impacto direto sobre a organização dos sistemas neurais, causando distúrbios de desenvolvimento motor, vestibular, emocional, social e cognitivo – além da neurotoxicidade decorrida do stress e sua ação lesiva sobre os tecidos cerebrais.

Toda informação somatosensorial intensamente traumática ou cronicamente stres-sante e repetitiva recebida pelo cérebro do bebê e da criança pequena, formará padrões neuronais e neuroendócrinos específicos em uma fase em que o sistema nervoso central está desenvolvendo e organizando seu modo básico de funcionamento – a ser utilizado pelo resto da vida.

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As informações somatosensoriais e emocionais armazenadas nos primeiros 3 anos de vida são, em sua maioria, de natureza não-cognitiva e pré-verbal. Dessa forma, crianças dessa faixa etária são mais vulneráveis ao stress traumático – inclusive o abuso sexual (1).

Se a experiência dela com sua mãe ou outro cuidador primário envolve medo, dor, imprevisibilidade ou sensações anormais ou dolorosas em sua genitália, a organização neural das várias regiões correlatas do cérebro serão alteradas (1). Embora o indivíduo não tenha lembrança posterior de abuso sexual naquela primeira fase de vida, sofrerá o impacto de longo prazo sobre o seu desenvolvimento sexual, além de alterações de estados fisiológicos, motor-vestibulares, e do sistema límbico. O indivíduo terá posteriormente em sua vida dificuldades de formação de vínculos emocionais, medo de intimidade física ou desconforto, problemas sexuais. A ausência de lembrança do abuso sofrido, apenas agravará seu status psico-emocional, ao confrontar-se com essas seqüelas (temores aparentemente infundados, aversões, baixa capacidade para o prazer, medo de intimidade, etc), levando-o a perceber-se como anormal e inferior – agravando ainda mais sua baixa auto-estima.

Nos casos de abuso crônico ou trauma intenso de bebês e crianças pequenas (< 3 anos), recomenda-se o seguinte:

• Medidas devem ser tomadas para proteger a criança contra novos episódios de abuso e para diminuir o impacto do stress traumático a longo prazo sobre seu desenvolvimento emocional, comportamental, cognitivo e social. O risco para esses problemas e sua gravidade aumentam em função da duração da exposição do bebê a essas experiências de abuso, medo e terror (1).

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• Um cuidador substituto (outro familiar ou pessoa) deve acolher o bebê ou criança pequena em um ambiente previsível, calmo, amoroso – o mais cedo possível.

• Nos casos menos graves, o próprio cuidador primário (geralmente a mãe e/ou pai) deve ser diagnosticado e tratado por terapeuta especializado e reeducado quanto à importância dos cuidados adequados da criança e da gravidade se seus atos sobre o cérebro e saúde mental dela.

Se o cuidador primário foi vítima de algum tipo de abuso em sua infância, um diagnóstico neuropsiquiátrico poderá ser útil na avaliação de suas seqüelas clínicas e escolhas terapêuticas adequadas.

• É importante que o pediatra e o psiquiatra avaliem e tratem os distúrbios neurofisiológicos e neuroendócrinos instalados na criança em resposta à experiência traumática o mais cedo possível.

É importante que tanto o profissional quanto o cuidador primário compreendam que o mundo do bebê e da criança pequena é definido por seus cuidadores primários. Se os pais ou outro cuidador primário substituto estiverem deprimidos, ansiosos, irritados, preocupados, forem impacientes ou ausentes, isso terá um impacto adverso sobre o bebê ou a criança (1). Programas de prevenção do maltrato e negligência e de educação para a maternidade e paternidade, podem ter um impacto tanto na redução e cessação de casos de abuso como em sua prevenção. Serviços de apoio e orientação para mães e pais sob risco aumentado de se tornarem abusivos são também cruciais.

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Crianças Acima dos Três Anos de Idade

Crianças com mais de 3 anos vitimadas por maltrato, negligência ou violência doméstica nas mãos de pais (pai ou mãe), padastros, irmãos mais velhos, ou outro familiar ou adulto cuidador, também apresentam uma série de problemas a serem identificados e avaliados pelo terapeuta (psicólogo e/ou psiquiatra) e pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar. Além disso, elas estão sob risco aumentado para os seguintes problemas em futuro imediato e próximo (1):

Saúde física: taquicardia, hipertensão, asma, retardo de desenvolvimento neuro-motor, hiperexcitação neuro-motora, disfunções neuroendócrinas e lesões de áreas específicas do sistema límbico, corpo caloso e córtex.

Desordens neuropsiquiátricas: síndrome do stress pós-traumático, desordens dissociativas, depressão, desordens de comportamento, desordens alimentares, risco de suicídio.

Problemas sociais: gravidez na adolescência, uso de drogas ilegais ou alcoolismo, tabagismo, fracasso escolar, comportamento anti-social, violência e criminalidade infanto-juvenil.

Intervenções

No momento em que a criança é encaminhada para atendimento pela equipe multidisciplinar, os problemas abaixo descritos podem estar presentes, em decorrência do maltrato ou da negligência (2):

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Abuso Físico e/ou Sexual – Estes dois tipos de abuso requerem que o médico da equipe faça uma completa avaliação clínica e física da criança, pois os problemas de saúde e as possíveis lesões internas e externas devem ser imediatamente diagnosticadas e tratadas.

Abuso físico: O pediatra ou médico socorrista deve verificar se o paciente tem problemas de dor e dificuldade de movimentação da mandíbula, em decorrência de socos ou bofetadas na boca ou na face, hematomas ou edemas no rosto, nas têmporas ou em outras partes da cabeça. Hematomas, cortes, lesões ou queimaduras em outras partes do corpo. A criança pode queixar-se de dor de ouvido, dor de estômago, pode ter dentes quebrados ou perdidos durante a surra, chumaços de cabelos arrancados, lesões de órgãos internos, ossos ou costelas quebradas. Se o maltrato físico for também acompanhado de negligência, a criança pode estar anêmica ou sofrer de outras desordens decorrentes da subnutrição ou de alimentação inadequada. Pode ainda apresentar oncoprese, enurese e dores psicosomáticas. Algumas mães intoxicam a criança com medicamentos para fazê-las passar mal e desta forma obterem para si atenção e simpatia no hospital (abuso Munchausen por representação). Bebês violentamente chacoalhados podem ter edema ou hemorragia cerebral.

Intervenção terapêutica (psicólogo ou psiquiatra) (2):

Desfigurações e Cicatrizes: Crianças vítimas de violência física podem ter sofrido lesões que deixaram cicatrizes ou desfigurações permamentes ou de longa duração. Esses sinais fazem com que elas se recordem constantemente do maltrato (e sofram repetidamente com a lembrança).

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Portanto, tais sinais e seqüelas devem ser reconhecidos e discutidos em terapia. Alguns dos pontos que podem necessitar atenção do terapeuta são:

• Examinar as experiências e sentimentos da criança durante o tempo de permanência no hospital;

• Ajudar a criança desfigurada pelo abuso a expressar sua raiva e sentimento de perda de um corpo saudável;

• Ajudá-la a discutir seus sentimentos de vergonha e medo de rejeição em função de suas cicatrizes e lesões e sua inveja de outras crianças que não foram desfiguradas;

• Utilizar dramatização e planejamento antecipatório para que ela possa praticar respostas a perguntas de estranhos a respeito de seus ferimentos ou cicatrizes;

• Ensinar a criança a reagir a questões sobre sua aparência sem causar medo, rejeição ou piedade nas outras pessoas;

• Ajudar a criança a desenvolver uma identidade com ênfase no comportamento e realizações pessoais e não em sua imagem corporal.

Abuso sexual: nos casos de estupro ou incesto, a criança deve ser também testada para doenças sexualmente transmissíveis, inclusive AIDS. Crianças molestadas e induzidas ao sexo oral, mas sem penetração, podem apresentar infecção oral, como por exemplo, gonorréia. Nos casos de penetração, a criança pode ter sofrido lesões anais ou vaginais internas.

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Sempre que possível, a coleta de sêmen presente no trato vaginal, retal, ou roupa da vítima deve ser feita para análise de DNA e identificação do agressor. Meninas que iniciaram o período menstrual aos 9 ou 10 anos de idade, possuem ainda um risco para a gravidez, embora ela seja rara nessa faixa etária.

Na intervenção terapêutica de vítimas de abuso sexual, os seguintes tópicos devem ser adequadamente abordados ou pelo terapeuta ou em resposta a questões colocadas pelo paciente – no momento certo e de forma adequada à idade e maturidade cognitiva da criança (2):

• Esclarecer dúvidas ou preocupações da criança com seqüelas, doenças ou lesões associadas ao abuso ou que a vítima acredita estarem associadas a ele;

• Esclarecer questões sobre anatomia, propósito e função de partes do corpo, genitália e órgãos sexuais;

• Oferecer apoio e orientação para que a criança se abstenha de relações sexuais até que esteja fisicamente madura e emocionalmente pronta para a experiência em uma fase posterior de sua vida;

• Oferecer informações sobre doenças sexualmente transmissíveis, sexo seguro, contraceptivos e cuidados higiênicos a pacientes adolescentes;

• Caso o abuso ou exploração sexual da criança ou adolescente esteja ocorrendo e venha a ser relatado pela criança durante a terapia pela primeira vez, o psicólogo ou psiquiatra deve reportar o fato aos demais profissionais da equipe para que se tomem as providências para proteger a criança e fazer cessar o crime.

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Abuso emocional: este tipo de abuso assume geralmente a forma de agressão verbal, xingamento, humilhação, depreciação da criança e negação de suas qualidades positivas. A criança geralmente é percebida pelo adulto agressor como uma pessoa inerentemente má, falsa, burra, mentirosa, desonesta, etc, sendo tratada pela mãe ou pai como tal, sendo injustamente acusada e punida por vários atos que não praticou. A vítima desenvolve sentimentos de inferioridade, culpa, tristeza, depressão, raiva de si mesma, ressentimento. Muitas, com freqüência, idealizam suicídio ou nutrem desejo de morte ou desenvolvem algum comportamento auto-destrutivo. O impacto deste tipo de maltrato é tão devastador quanto o maltrato físico e induz alterações fisiológicas, neurológicas e neuroendócrinas tão sérias quanto as observadas nas outras formas de abuso.

A exposição prolongada e diária ao metabolismo neurotóxico do stress crônico, induz os mesmos problemas vistos nos casos de maltrato físico, exceto que aqui, as desfigurações e cicatrizes permanentes não são facilmente percebidas – embora detectáveis e diagnosticáveis por diversas vias e em diversos níveis, do físico ao emocional e social. Transtornos de stress pós-traumático acompanham os sobreviventes deste tipo de maltrato – geralmente por toda as suas vidas – além de desordens dissociativas, depressão, transtornos de ansiedade, etc.

Aspectos psico-emocionais associados ao abuso físico, emocional e/ou sexual (1,2): crianças traumatizadas por violência física ou abuso sexual com freqüência associam a noção de intimidade com dor, medo, confusão e vergonha, passando a evitar contato físico com outras pessoas, inclusive beijos e abraços. Não se deve forçá-las a aceitar abraços e beijos – mesmo como um cumprimento social.

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Algumas crianças abusadas tendem a levar uma ordem dada por um adulto muito a sério. Desta forma, se o terapeuta, ou outro adulto ou familiar em posição de autoridade lhes dizem “dê-me um beijo”, ou “dê-me um abraço”, elas obedecerão – reforçando, no entanto, uma representação interna de que intimidade e conforto físico são obtidos através do poder do mais forte sobre o mais fraco. Outras crianças sexualmente abusadas podem ainda ter desenvolvido estilos de interação anormais, como a sexualização de seu comportamento na interação com outros adultos e crianças – por não terem a capacidade de distinguir entre interações sociais não sexualizadas e comportamento sexual. Algumas crianças sexualmente abusadas podem regredir a um estágio anterior do desenvolvimento e não terem nenhuma recordação do abuso (3).

Na fase pós-traumática do abuso, cada criança geralmente apresenta um quadro sintomático particular, resultante da combinação de alguns elementos dos seguintes sintomas:

• re-encenação do trauma – através de comportamentos, ou brincadeiras, ou desenho; ou através de pesadelos, recorrência angustiante de imagens mentais do fato, relembranças com forte mobilização emocional;

• alienação – retraimento, auto-isolamento, passividade e incapacidade de prestar atenção, regressão a uma fase anterior de desenvolvimento emocional;

• hiperatividade fisiológica – comportamento impulsivo, agitação motora, tiques nervosos, ansiedade, hipertensão, taquicardia, enurese noturna, problemas de sono, (pesadelos freqüentes, insônia, medo de dormir, sono agitado, etc).

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Todas as crianças traumatizadas apresentam uma combinação de alguns dos sintomas acima no período pós-traumático mais agudo e imediato ao evento. Muitas, porém, irão continuar a manifestar esses sintomas durante vários anos, após a ocorrência do trauma (1).

Algumas crianças sexualmente molestadas ou físicamente maltratadas (espanca-mentos, agressões) ficam preocupadas com seus corpos e temem que tenham sofrido algum tipo de dano físico irreversível. Passam a perceber a si mesmas como diferentes e inadequadas em comparação a outras crianças de seu convívio. Meninos vitimados sexualmente por adulto da família podem desenvolver dúvidas quanto à sua identidade sexual ou acreditar que foram sodomizados por serem homossexuais. Quando o menino é molestado por uma adolescente ou mulher adulta, pode começar a duvidar de sua capacidade e adequação sexual, desenvolver aversão pelo sexo oposto, ou tornar-se emocional e fisicamente incapaz de intimidade. Algumas vítimas relatam ter buscado novas relações sexuais com outras crianças ou adolescentes para “provar” que eram sexualmente competentes e adequadas (2).

As conseqüências do abuso emocional ou físico durante a infância, bem como do abuso sexual, sobre o desenvolvimento psicológico de cada vítima, não são as mesmas, tornando difícil predizer quais aspectos foram mais atingidos ou quais serão os problemas que o indivíduo apresentará no futuro em decorrência do maltrato sofrido. No entanto, sabe-se que algumas áreas críticas associadas ao desenvolvimento cerebral/emocional durante a infância são afetadas, tais como a formação de vínculo afetivo, comprometendo o bem estar emocional da vítima. Sua capacidade para confiar, perceber e interpretar corretamente sentimentos e intenções alheias, perceber e avaliar seus próprios sentimentos, escolher amigos e parceiros, estabelecer e/ou manter relacionamentos, fica comprometida.

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A auto-estima baixa, falta de experiência na formação e manutenção de vínculos afetivos saudáveis, falta de senso de valor próprio, medo de rejeição e insegurança emocional, favorecerão relacionamentos com amigos e/ou adultos egoístas, ma-nipuladores, abusivos ou não confiáveis, levando o paciente à revitimização. A revitimização é o processo pelo qual a vítima do abuso/negligência, tende a relacionar-se com pessoas que – embora pareçam diferentes de seu agressor(a) – têm muito em comum com ele(a). Essas “escolhas” de amigos e parceiros colocam a vítima involuntariamente em situações onde a traição, maltrato, abandono, ou abuso já sofridos voltam a repetir-se. A figura do agressor da infância é substituída ao longo da vida por colegas, amigos, pelo cônjuge, ou até mesmo pelo sócio ou patrão, caso a vítima de abuso não receba assistência terapêutica adequada.

Este ciclo daninho nas vidas de vítimas de abuso ou negligência só é interrompido ou pode ser prevenido por meio da intervenção terapêutica bem informada e eficiente, de forma a detectar e desenvolver, no paciente, os aspectos comprometidos pelo abuso – e quanto mais cedo ocorrer a intervenção terapêutica, melhor. Vamos portanto verificar quais os problemas e intervenções terapêutica para os distúrbios de desenvolvimento psicológico da criança abusada/negligenciada.

Desordens do Desenvolvimento Psicológico

Alguns dos problemas psicológicos mais comuns em crianças vítimas de abuso e/ou negligência são:

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• os problemas de vínculo afetivo, • problemas de auto-regulação, • problemas de auto-controle, • e problemas de identidade.

A equipe multidisciplinar deve intervir junto à família e sempre que possível assegurar que a criança fique sob a guarda de um familiar (avó, tia, irmã mais velha adulta) que possa construir com a criança vínculos afetivos saudáveis e consistentes, em um relacionamento de confiança e nutrição emocional. Além disso, outras pessoas de seu convívio diário podem e devem também atuar na formação e fortalecimento de vínculos saudáveis, tais como a professora, psicopedagoga, psicóloga – enfim, pessoas que mantêm contato regular com a criança. Essas crianças, principalmente as pequenas, precisam ser abraçadas, receber cafunés, sentirem-se acolhidas e amadas. No entanto, as vítimas de maltrato físico ou abuso sexual podem ter dificuldades nesse aspecto, de forma que os adultos devem observar com cuidado como elas reagem e adaptar sua expressão de afeto e acolhimento ao que elas podem no momento aceitar. O próprio relacionamento terapêutico pode ser modelado de forma a representar os diversos papéis e sentimentos do adulto cuidador na proteção e apoio emocional da criança, através de encenações, atividades lúdicas envolvendo bonecas bebês, etc. O terapeuta e outros profissionais estarão proporcionando à criança experiências que ela deveria ter tido durante os primeiros meses de vida. No entanto, devem estar conscientes de que aquele período crítico de desenvolvimento neuronal dos primeiros meses de vida foi perdido e o cérebro do paciente irá se modificar muito mais lentamente para internalizar e construir representações de vínculos emocionais no momento atual. A consistência e repetição dessas experiências positivas são essenciais para que isso ocorra.

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Quanto maior for o conhecimento do terapeuta e da equipe multidisciplinar sobre o desenvolvimento normal da criança e sob a psicopatologia do desenvolvimento truncado ou anormal da criança traumatizada, menor será o risco de mal interpretarem os muitos comportamentos incompreensíveis do paciente. Por exemplo, quando essas crianças enchem os bolsos com bolachas, pães e outros alimentos que não conseguem comer no momento da refeição, não estão “roubando”: este é um comportamento previsível em crianças que nunca tinham certeza de quando receberiam outra refeição em seus primeiros anos de vida, alerta Bruce Perry (3). Se tal criança for punida ou repreendida por esse ato, isso só adicionará mais prejuízo ao seu desenvolvimento – pois aumentará seu sentimento de insegurança e reforçará sua necessidade de estocar alimento. Este e outros comportamentos, aparentemente estranhos, devem ser abordados em terapia de forma apropriada, para auxiliar a criança a compreender seus sentimentos, temores, pensamentos e comportamentos, aprendendo a gradualmente controlar seu comportamento e melhorando seu relacionamento com os outros.

Como é comum que crianças abusadas estejam atrasadas em aspectos de seu desenvolvimento emocional e social, é importante que ao interagir com ela, a abordagem seja adequada ao seu estágio real de desenvolvimento e não à sua idade cronológica. É preciso ter-se em mente que, mesmo um paciente de 9 ou 10 anos, que demonstre inteligência normal ou superior e boas habilidades cognitivas, pode ter um atraso emocional significativo e que só se manifestará quando a criança estiver em situações estressantes ou frustrantes – fazendo emergir nela reações emocionais que seriam normais em uma criança de 4 ou até 2 anos. Exigir que elas ajam ou reajam de maneira própria para sua idade é absolutamente inútil, pois elas não estão equipadas para tal.

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Em momentos assim, em que a criança está frustrada, chorando ou emocionalmente arrasada (i.e., reagindo como uma criança de 2 anos), ela deve ser acolhida e confortada como uma criança de 2 anos seria (abraço, aconchego, carinho na cabeça). Não é o momento para racionalizar ou dar conselhos sobre comportamento (1).

No desenvolvimento de habilidades interpessoais, esses problemas podem se manifestar sob a forma de:

• identificação com o agressor;• hipervigilância;• comportamento agressivo e cruel com outras crianças e animais; • comportamento auto-destrutivo;• problemas com intimidade; • sentimentos de abandono e de ter sido traída.

Os distúrbios do desenvolvimento terão também um impacto sobre o comportamento, manifestando-se sobre a forma de um ou mais dos seguintes problemas: auto-isolamento, comportamento de dependência, comportamento agressivo, compor-tamento hipersexualizado. As experiências a que as crianças são expostas nos primeiros anos de vida fornecem-lhes modelos de comportamento, com base na forma como as pessoas de seu mundo se tratam entre si e tratam a criança. Como discutido em capítulo anterior, tanto o auto-controle como as habilidades sociais se desenvolvem fundamentalmente dentro da família, a qual lança as bases para a capacidade de fazer e manter laços afetivos sadios, respeitar a si e ao outro, amar, confiar – ou não! Muitos pacientes vítimas de abuso ou negligência não sabem como interagir socialmente com outras pessoas, devido ao ambiente caótico e imprevisível em que vivem ou viveram ou aos modelos de desrespeito e abuso de que foram objetos e/ou também presenciaram.

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Essas crianças sentiram-se enganadas e traídas por sua família mais de uma vez.

Elas precisarão de ajuda, apoio e incentivo para o aprendizado e desenvolvimento de comportamentos sociais adequados. Mais uma vez, as atividades terapêuticas devem criar situações em que tais comportamentos são representados e associados a conseqüências sociais, conotações, etc. Além disso, a atividade lúdica dirigida e supervisionada com outras crianças ajuda a desenvolver a inteligência social e melhora a auto-estima da criança.

Algumas crianças com problemas de vínculo afetivo podem parecer muito afetuosas com estranhos, tomando a iniciativa de abraçá-los, beijá-los, sentar no colo. Bruce Perry alerta que este não é um comportamento afetuoso, mas sim de “submissão” e que não deve ser incentivado. Ele recomenda que não se rejeite a criança, recusando o beijo ou abraço, mas que a seguir ela seja guiada a perceber o modo apropriado de interagir com adultos e com outras crianças. Existem diversas abordagens e técnicas para cada uma dessas questões, de forma que o especialista bem informado e treinado saberá escolher, caso a caso, a melhor forma de conduta.

Embora algumas crianças regridam a uma fase anterior de desenvolvimento (e anterior ao início do abuso), com mais freqüência as vítimas de abuso desenvolvem um padrão de comportamento dependente. Isso ocorre pois a criança tem medo de ser rejeitada e sente ser inseguro e perigoso expressar suas próprias opiniões e percepções. Desta forma, ela permite que outros adultos ou pessoas em situação de poder tomem decisões em seu nome, mesmo sabendo que elas estão erradas.

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Ou se oferece para fazer tarefas desagradáveis ou humilhantes para ser agradável às pessoas. Crianças dependentes são vulneráveis à exploração por indivíduos inescrupulosos e estão sujeitas a revitimização tanto na infância quanto ao longo de suas vidas (2).

No desenvolvimento intrapessoal, os problemas derivados do maltrato se manifestam como uma constelação de problemas, tais como:

• medo crônico e sentimento pervasivo de insegurança e perigo; • desordens de síndrome do stress pós-traumático;• ansiedade, depressão; • inabilidade de expressar afeto;• sentimentos de culpa;• incapacidade de reconhecer, acusar ou responsabilizar o agressor;• problemas de auto-estima, falta de senso de valor próprio, falta de

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confiança em suas próprias capacidades; • estigmatização;• sentimentos de vulnerabilidade e desamparo.

Como já mencionado, crianças fisicamente maltratadas com freqüência desenvolvem um padrão de comportamento irritante, visando atrair a surra, pois preferem ter alguma previsibilidade e controle sobre a violência que sofrem a serem pegas de surpresa. Além disso, para muitas, essa é a única forma de atenção que conseguem dos pais. Cabe ainda lembrar ao terapeuta que o abuso físico vem sempre acompanhado ou é precedido de um processo de desmoralização da criança pelo adulto, levando-a a ver-se e sentir-se como incompetente, inadequada, má, burra, indigna de amor, merecedora da violência do adulto, etc.


A criança que se sente rejeitada e desamada geralmente nutre uma profunda mágoa pelo progenitor(a), mesclada de raiva de si mesma, “por não ser digna de amor”. Uma grande carga de culpa e sentimentos de inferioridade e desmerecimento pessoal acompanham a criança maltratada. Com freqüência, ela não sabe nem compreende quem é a vítima e quem é o agressor, pois crê que foi a causadora da violência. A intervenção terapêutica deve portanto abordar este problema levando a criança a descobrir e reconhecer a situação real. Além disso, os seguintes fatores podem estar presentes e contribuindo para as dificuldades do paciente:

• A criança sente vergonha ou nega-se a denunciar seu agressor. O adulto abusivo pode ter cultivado uma relação de duplo vínculo com a criança, oferecendo privilégios ou recompensas para que esta guarde segredo a respeito do maltrato e esconda os sinais físicos de abuso.

• A criança não sabe como expressar seus sentimentos ou está completamente confusa, sentindo-se culpada ou envergonhada por estar causando problemas para a família, devido à intervenção, etc. Isso pode decorrer do fato de a maioria dos adultos abusivos explicarem à criança que a surra foi um “ato de amor”, para o “próprio bem dela” e que “dói mais na mãe (ou pai) ter sido obrigada(o) a surrar a criança do que está doendo na criança”... “Afinal, se ela não fosse tão má, tão terrível, nada disso teria acontecido”...

• A criança tem dificuldades em verbalizar ou limitações de vocabulário em função da idade ou de atraso cognitivo em decorrência do maltrato e isolamento. Atividade terapêutica apropriada à idade ou problema deve ser introduzida mediante avaliação do desenvolvimento e/ou diagnóstico – buscando-se outras formas de expressão para a criança poder representar seus sentimentos e percepções.

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• A criança esconde seus sentimentos de dor, medo, tristeza, por receio de ser rejeitada pelo terapeuta ou por não ter consciência do que sente. Vários recursos podem ser utilizados para ensinar à criança os quatro diferentes tipos de emoção: raiva, medo, alegria, tristeza. O terapeuta pode ainda expressar em seu rosto esses diferentes estados, através de uma atividade lúdica, a encenação de uma estória, ou em suas reações ao relato da criança sobre o seu maltrato (tristeza, raiva); ou quando o paciente demonstra uma nova habilidade ou talento, através de uma atividade, o terapeuta pode demonstrar em seu rosto, voz e gestualística, expressões de alegria, admiração, apreciação pela criança.

• Algumas crianças desenvolvem a capacidade de ignorar, esquecer, ou ainda, dissociar os sentimentos de dor da lembrança dos fatos traumáticos que os causaram, como uma técnica de sobrevivência muito eficaz. O terapeuta deve ser cauteloso e respeitar a resistência do paciente em falar ou participar de atividades que evoquem essas emoções dolorosas. Somente quando a criança sentir-se completamente segura e confiante no terapeuta e tiver certeza de que o abuso não voltará a ocorrer, será capaz de se expor.

Essas crianças precisam ser ouvidas. É importante que o terapeuta e outros membros da equipe desenvolvam a capacidade de prestar atenção, ouvir e brincar com elas.

Muitas vezes, uma criança que tem dificuldade de se expor, de falar sobre o que a aflige, o faz quando você está simplesmente brincando ou realizando uma atividade em conjunto com ela. Quando ela sente que o terapeuta ou outro profissional com quem ela tem contato regular é confiável, não vai rejeitá-la e genuinamente se importa com ela, ela começa a falar e expressar o que realmente acontece dentro dela. É preciso saber ouvir, sem interromper.

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Perry alerta que estes são os momentos em que a criança está pronta para aprender a respeito dos diferentes tipos de sentimentos e ressalta que, independente da atividade, os seguintes princípios são importantes (3):

1. Todos os sentimentos que ela sente são válidos: alegria, tristeza, raiva, etc;

2. Ensine a ela modos saudáveis de agir quando ela estiver triste, alegre ou com raiva;

3. Comece a explorar com a criança o que as outras pessoas sentem em diversas situações e como elas demonstram suas emoções; por exemplo, pergunte a ela “como você acha que o fulano se sente quando você bate nele?” ou “como você acha que o ciclano se sente quando ninguém o deixa brincar?”;

4. Quando a criança está visivelmente expressando um estado emocional (seja ele tristeza, ou alegria, ou raiva), peça a ela que descreva o que está sentindo, ajudando-a a encontrar palavras para classificar seus sentimentos.

Nos momentos certos e de forma apropriada a cada criança, a terapia deve abordar com ela questões de segurança, fazê-la distinguir entre como ela se sentia na época da agressão e como se sente atualmente, livre do abuso e protegida. Mostrar-lhe que hoje ela é maior e mais velha – ou se encontra em uma situação ou local mais seguro – do que na época do abuso, sendo capaz de lembrar-se e falar da agressão passada sem perder contato com a realidade atual (2).

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O tratamento, apoio, orientação e educação da criança abusada não é um trabalho fácil e os resultados vêm a duras penas, pois a criança ou adolescente tem muito, muito mesmo a superar em termos de distúrbios causados pelo abuso e /ou negligência. Algumas jamais superarão todos os seus problemas. Perry alerta para a importância da consistênsia, previsibilidade e repetição de atitudes e comportamentos dos profissionais que atendem crianças abusadas, pois elas são extremamente sensíveis à quebra de promessas, alterações bruscas de rotinas, situações sociais caóticas, situações de transição e situações desconhecidas. Seus cérebros precisam de rotina, previsibilidade e ambientes calmos – tanto na casa, quanto na escola ou centro de atendimento – para sentirem-se seguros e protegidos. Acima de tudo, precisam sentir que seus cuidadores atuais e membros da equipe são dignos de sua confiança. Somente quando se sentem seguros, esses pacientes conseguem usufruir de experiências sociais, cognitivas e emocionais positivas e enriquecedoras (1).

Portanto, o preparo científico e treinamento clínico especializado devem também ser enriquecidos com muita paciência, muita dedicação por parte do terapeuta.

Expectativas realistas por parte de todos os profissionais (terapeutas, professores, psicopedagogos) e por parte da família adotiva ou do familiar cuidador são também desejáveis. A equipe multidisciplinar é essencial, com cada profissional apoiando os demais e realizando a sua parte do atendimento. Reciclagem profissional (vivências, imersões, etc) e supervisão terapêutica regular – bem como períodos de “reabastecimento” psico-emocional e físico são necessários para evitar o “burn-out” profissional e pessoal.

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REFERÊNCIAS

1. Bruce D. Perry, M.D., Ph.D. Helping Traumatized Children, 2002. The Child Trauma Academy, Houston, Texas.

2. Treatment Issues for Abused and Neglected Children and Specialized Interventions. In: Treatment for Abused and Neglected Children: Infancy to Age 18 pp.62-85. http://nccanch.acf.hhs.gov

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Somos Uma Espécie Muito Jovem – Mas Que Rumo Devemos Tomar?

A primeira forma de vida – um organismo unicelular procarioto – surgiu na Terra há cerca de 3,7 bilhões de anos, em fossas abissais, no fundo dos oceanos primitivos. Nosso planeta é só um “pouco” mais velho do que essa primeira forma de vida, cerca de 4,5 bilhões de anos. Se comparado a esse imenso tempo geológico, nós os seres humanos, surgimos há cerca de 1 minuto, no relógio planetário. Somos, portanto, uma espécie muito jovem e – seria válido supor – ainda estamos aprendendo a ser nós mesmos. Em outras palavras, ainda estamos tentando, como espécie biológica, descobrir o melhor jeito de funcionarmos entre nossos pares e no ecossistema planetário, para nos tornarmos uma espécie bem-sucedida.

Possuímos o cérebro mais complexo do planeta, uma estrutura delicada e plástica, que nos permite a adaptação e sobrevivência nos mais diferentes ambientes e situações – em condições impossíveis para outros animais. (Sim, somos animais, do ponto de vista biológico – no melhor sentido da palavra.). Como as outras espécies animais, aprendemos por ensaio e erro; e como elas, se não aprendermos com nossos erros, podemos comprometer nossa própria sobrevivência como espécie.

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Diferentemente dos outros animais, no entanto, o sucesso de nossa espécie depende não apenas de nossa capacidade de adaptação ao meio, em resposta ao nosso programa genético; mas da compreensão do que somos, de como funcionamos (biológica e psicologicamente), e dos meio-ambientes – o auto-criado e o natural – dos quais depende a nossa sobrevivência; e ainda, da compreensão do delicado equilíbrio entre esses dois ecotômios e de seu impacto sobre a nossa saúde mental. A palavra chave aqui é “consciência”.

Sim, é isto o que nos diferencia de nossos irmãos animais: a capacidade de construir uma representação interna e externa de nossa própria existência e do mundo em que vivemos, através de nossas experiências. Nosso cérebro é tão sofisticado, que torna esse conhecimento não apenas possível, mas ainda nos capacita a comunicar verbalmente, gestualmente e através da escrita, música, dança e artes plásticas, nuances sutis, informações complexas de estados emocionais, intenções e conotações a nossos semelhantes. Supostamente, somos a única espécie capaz disso. Essa nossa habilidade única nos permitiu expressar alguns aspectos do imenso potencial de nossa própria natureza humana sob a forma de sistemas religiosos, filosofias, ciências, artes e sistemas sócio-culturais, econômicos, políticos, etc.

Na trilha evolucionária do ensaio-e-erro, temos errado muito e nossas importantes conquistas em direitos humanos, legislação civil e códigos de ética, muitas vezes desmoronam tão rapidamente frente a crises várias, que C.G. Jung foi levado a afirmar que a “humanidade leva séculos para subir um metro na escada do desenvolvimento de consciência; mas retrocede 30 metros em apenas uma geração”.

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Lewis Thomas – médico e pesquisador – em sua obra, “The Fragile Species” (A Espécie Frágil), afirmou que nosso cérebro, devido à sua complexidade, nos expõe a um alto risco para a loucura.

A neurobiologia está agora nos mostrando a necessidade urgente de corrigirmos um erro muito grave, um erro que, mais do que qualquer outro que cometemos nesse minuto geológico de nossa existência humana, pode colocar em risco a nossa sobrevivência como espécie: o dano cerebral que causamos à nossa espécie, a nós mesmos, através da forma como tratamos e educamos as nossas crianças e dos tipos de sociedade que criamos para nós mesmos ao redor do globo: a maioria delas, altamente psicopatogênica. Em outras palavras, sociedades prejudiciais à saúde mental de seus cidadãos – adultos e crianças.

Não se pode negar que muitos sistemas filosóficos, religiosos e estudos acadêmicos de psicologia e sociologia vêm afirmando isso há muito tempo, cada um em sua própria linguagem.

Mas o que até hoje parecia a muitos hipóteses apenas prováveis e a outros improváveis, tornou-se ao longo dos últimos 30 anos um fato científico difícil de ignorar: estamos danificando a nós mesmos, danificando nossos cérebros, através do modo como nos organizamos e nos relacionamos em diversos níveis: familiar, social, empresarial, econômico, governamental, e assim por diante. Nosso problema maior não é a tecnologia, a engenharia genética – ou qualquer outro tipo de conhecimento ou recurso de que dispomos: mas o uso que fazemos disso. Nosso problema não está nos armamentos nucleares, bombas biológicas ou armas de fogo: mas no estado de nossa saúde mental – individual e coletiva – que permite que fabriquemos e façamos uso desses instrumentos de destruição e auto-destruição.

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O uso que damos a qualquer recurso natural, poder ou tecnologia de que dispomos, expressa o grau de sanidade ou insanidade em que nos encontramos.

Como espécie, somos um grande organismo, chamado Natureza Humana. Como dizia Jung, “pessoas nascem e morrem todos os dias; mas o Homem (leia-se, Ser Humano) surgiu uma única vez na face da Terra”. Como indivíduos, somos células desse grande organismo Humano e cada indivíduo que nasce dá à Natureza Humana uma nova oportunidade de dar certo. O potencial criativo humano transforma-se no mais destrutivo dos potenciais, quando nossa Natureza Humana é violada, quando nossos cérebros são danificados ou seu funcionamento saudável é comprometido. É difícil negar que somos atualmente uma geração de indivíduos com uma alta incidência e/ou sob alto risco de desenvolvimento de neuroses e outras desordens neuro-psiquiátricas e que, em maior ou menor grau, estamos quase todos danificados, em algum aspecto de nossa neuro-endocrinologia. Mas aquilo que nos diferencia como espécie, contém em si mesmo o remédio: nossa CAPACIDADE PARA A CONSCIÊNCIA. Esse atributo de nossa natureza cerebral nos permite rever nossos passos, aprender com nossos erros, corrigir nossos rumos, reavaliar e requalificar nossas atitudes e valores. O atendimento das necessidades naturais para o desenvolvimento sadio de nosso cérebro humano não é um evento biológico automático e puramente instintivo. Ele exige um processo de aprendizado ativo – exige consciência e desenvolvimento de consciência. Aprendizado ativo requer um Ato de Vontade que nos torna co-partícipes de nosso próprio desenvolvimento cerebral.

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Diferentemente dos nossos irmãos animais, para sermos completamente humanos, precisamos contribuir ativamente para o nosso desenvolvimento cerebral sadio, através da aplicação do conhecimento que estamos adquirindo a respeito de nossa própria natureza psico-biológica e de suas necessidades imperativas. O reconhecimento do modo de ser de nossa própria neurobiologia nos remete a uma maior responsabilidade quanto à forma como nos percebemos e aos nossos semelhantes. Tal conhecimento implica responsabiblidade – ou seja – a habilidade de respondermos adequadamente ao que hoje sabemos sobre nós mesmos e o uso que fazemos de tal conhecimento. Em outras palavras, o conhecimento da nossa neurobiologia nos impõe a responsabilidade de reavaliarmos e requalificarmos nosso Ethos, nosso modo de tratar a nós mesmos e a nossos semelhantes – pois agora sabemos as dimensões do dano e da dor que podemos sofrer e causar ao Outro.

Se fomos nós mesmos danificados, isso não nos dá o direito de perpetuar tal erro, danificando novos indivíduos, pois um erro não justica outro. Auto-piedade é um sentimento mesquinho e auto-condescendente, que nos lança na roda da perpetuação dos mesmos erros de que fomos vítimas. Este ciclo vicioso e indigno de nossa própria humanidade precisa ser rompido aqui e agora. Medidas terapêuticas e preventivas precisam ser imediatamente introduzidas. Serviços de formação para a maternidade/paternidade responsável são um imperativo na prevenção dos danos do maltrato e da negligência, se quisermos realmente remover as armadilhas e obstáculos do caminho das próximas gerações. Grupos de apoio e de intervenção terapêutica para famílias problemáticas podem interromper e/ou prevenir o abuso e a negligência de crianças e adolescentes. Iniciativas individuais e grupais da sociedade civil podem operar milagres, quando não apenas a cidadania consciente, mas a Humanidade Consciente motiva nossos esforços.

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Nessa luta pelo resgate do desenvolvimento saudável de nossa Natureza Humana, todos podem ajudar: Famílas, Serviços Comunitários, Igrejas, Professores, Psicopedagogos, Psicólogos, Médicos, Assistentes Sociais, Órgãos de Defesa e Amparo à Família, Criança e Adolescente e, eventualmente, até governos.

Mas a força dessa mudança está em nós, os indivíduos, em nosso rompimento com os mitos e ilusões da paternalização estatal, no resgate da confiança em nossa capacidade de buscar recursos criativos dentro de nós e instrumentação cognitiva nas fontes adequadas, para nos organizarmos e fazermos a nossa parte nesse processo de cura coletiva. Precisamos dar uma chance às nossas melhores capacidades individuais – a Humanidade em cada um de nós agradecerá nosso empenho nesse aprendizado ativo.

Remeto o leitor que caminhou comigo até este posfácio, ao Anexo das próximas páginas, onde modelos brasileiros são apresentados, bem como entidades que se dedicam a este serviço, tais como ABRAPIA – Associação Brasileira de Proteção à Infância e Adolescência, o Núcleo de Atenção à Violência do Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ), Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência – Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira- IPPMG / UFRJ, Conselhos Tutelares – entre outras. Na home page da ABRAPIA (http://www.abrapia.org.br) há material informativo e indicação de livros publicados por autores brasileiros sobre o assunto.

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I - MODELOS BRASILEIROS DE ATENDIMENTO E APOIO À CRIANÇA ABUSADA

MOSTRA SOCIEDADE VIVA – Violência e SaúdeCentro Cultural da Saúde – Rio de Janeiro, RJ

Oficinas sobre “Violência contra a criança”

Coordenação: Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência – Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG)/UFRJ

Foram propostas 3 Oficinas de Trabalho com o objetivo de discutir os procedimentos relativos à identificação, acompanhamento e aplicação de medidas em casos de violência contra a criança e o adolescente no Rio de Janeiro. As atividades têm como objetivos específicos:

1. Apresentar a dinâmica de trabalho das várias instituições envolvidas

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com a questão da violência contra a criança e o adolescente;2. Dar a conhecer limites e possibilidades de trabalho de cada

instituição;

3. Dar a conhecer as demandas que cada instituição apresenta aos demais órgãos e unidades envolvidos com a violência contra a criança e o adolescente;

4. Criar canais de comunicação entre as diversas instituições;5. Buscar a constituição de um sistema integrado de trabalho na área.


Relatório da 1a. Oficina “Violência contra a criança”

Coordenadoras: Ana Lúcia Ferreira e Hebe Signorini Gonçalves (IPPMG/UFRJ)

Para a primeira Oficina, realizada em 25 de agosto de 2003, de 9:00 às13:00 horas, foram convidados representantes das entidades diretamente envolvidas com a identificação, o acompanhamento e a aplicação de medidas em casos de violência contra a criança. Nessa reunião, cada entidade fez uma descrição sistemática de seu trabalho, contemplando os seguintes aspectos: rotina; dificuldades de infra-estrutura e limites; canais de comunicação já estabelecidos com as demais instituições; canais de comunicação necessários e demandas às demais instituições; formas de recebimento e encaminhamento dos dados coletados; identificação de superposições de trabalho. Cada participante dispôs de 10 minutos para sua apresentação e, em seguida, os presentes tiveram a oportunidade de fazer perguntas aos apresentadores e levantar alguns questionamentos que serão discutidos na 2a. Oficina.

Foram convidadas as seguintes Instituições:

- Forum Nacional de Conselheiros Tutelares- Conselho Tutelar de Ramos- Conselho Estadual de Direitos da Criança e do Adolescente (CEDCA)- Juizado da Infância e da Juventude (1a. Vara)- Defensoria Pública / CDEDICA- Instituto Médico Legal- Fundação para a Infância e a Adolescência- DPCA / Núcleo de Proteção a Crianças e Adolescentes (NPCA) - ABRAPIA- Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ- Hospital Antonio Pedro (UFF)- Hospital Pedro Ernesto (UERJ)

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- Núcleo de Atenção à Violência (NAV)- Secretaria de Estado da Saúde – Assessoria de Prevenção de Ascidentes e Violência (APAV)- Hospital Municipal Ismélia da Silveira (Duque de Caxias) Dentre os convidados, apenas os representantes da DPCA e do CEDCA (representado pela SOBEPI) não compareceram à 1a. Oficina. As apresentações da 1a. Oficina foram gravadas, transcritas de forma resumida e enviadas individualmente a cada Instituição para revisão. Após recebimento das correções e complementações foram reunidas neste documento, enviado a todos os participantes para ser utilizado na 2a. Oficina.

1. Fórum Nacional de Conselheiros TutelaresRepresentante: Conselheiro Tutelar Alexandre Nascimento (Niterói)

Na área de maus-tratos contra a criança, o papel do Conselho Tutelar é bastante complexo, pois sua ação atravessa as ações de todos os demais órgãos.

É importante ressaltar que o Conselho Tutelar surgiu no Brasil em contexto que pretendeu ampliar a participação social na questão da formulação das políticas de atendimento à criança e ao adolescente. Neste sentido, retirou-se do Judiciário uma série de atribuições, que foram transferidas aos Conselhos Tutelares sem que houvesse para isso a necessária preparação ou cessão de meios e estrutura para que essa mudança ocorresse.

O Conselho Tutelar se diferencia de município para município. Em Niterói, o processo de discussão junto à rede municipal de atendimento à criança vítima de maus-tratos fez com que o Conselho amadurecesse bastante.

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Nesse processo de discussão, chegamos ao entendimento de que o Conselho é o órgão centralizador das informações de maus-tratos, entendimento pautado no art. 13 do Estatuto.

A rede de Niterói percebeu a necessidade de um órgão centralizador das notificações. Não se trata de nortear a ação, mas centralizar informação.

Estamos tentando construir um fluxo de atendimento centralizado pelo Conselho Tutelar, fluxo que admite várias portas de entrada.

Entendemos que todos os casos devam ser notificados, mesmo aqueles que não necessitam de intervenção. Essa notificação de todos os casos visa a formação de um Banco de Dados capaz de integrar todas as violações. Como órgão sinalizador da necessidade de políticas públicas, o Conselho Tutelar pode valer-se desse Banco de Dados em suas interfaces com o Conselho Municipal de Direitos, com a assessoria ao Poder Executivo municipal na elaboração do orçamento gerido pelo Conselho de Direitos.

O Conselho Tutelar é o órgão que, conhecendo a realidade, pode provocar a implementação de Políticas Públicas.

Quando a denúncia de maus-tratos chega ao Ministério Público – e as Comarcas têm como prática proceder a ações de criminalização do agressor – o Conselho Tutelar fica freqüentemente “dispensado” de ser notificado.

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2. Conselho Tutelar de RamosRepresentante: Conselheira Tutelar Maria José de Souza Ferreira (Ramos)

O principal problema que está sendo trabalhado atualmente no CT de Ramos é a parceria com os setores de Saúde e Educação. É necessário aumentar o compromisso dos profissionais com os casos. O CT só consegue dar retorno dos casos atendidos se os profissionais pedirem este retorno.

O CT de Ramos também faz acompanhamento dos casos que atende.

3. Núcleo de Estudos da 1a. Vara do Juizado da Infância e da JuventudeRepresentante: Psicóloga Regina Andreiouolo

A 1a. Vara tem como missão institucional a proteção e a garantia dos direitos de crianças e adolescentes e, nos casos de violência doméstica, responsabilizar os pais ou responsáveis, quando são eles os autores da violência, mas dentro dos limites do Estatuto da Criança e do Adolescente. Ou seja: o Juiz pode aplicar as medidas do art. 129 e do art. 130, ou multas (em geral de 3 salários mínimos) por não cumprimento da decisão judicial.

MISSÃO INSTITUCIONAL DA 1a. VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE:

• GARANTIA E PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO

ADOLESCENTE.

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• RESPONSABILIZAÇÃO DOS PAIS/ RESPONSÁVEIS DENTRO DOS LIMITES

DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (MEDIDAS PARA OS PAIS

/RESPONSÁVEIS) E APLICAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE

DETERMINAÇÕES JUDICIAIS.

Isso é importante pois muitas vezes se confunde e se pensa que a 1a. Vara vai responsabilizar criminalmente o agressor. Ela não tem competência para isso, essa é a competência das Varas Criminais. Há um momento em que o processo é remetido à Vara Criminal, e esse momento pode variar: o Juiz pode se convencer de imediato, o Promotor pode desde o início remeter peças do processo à Central de Inquéritos, o que já desencadeia o processo criminal… vai depender enfim das circunstâncias de cada caso e do convencimento do Juiz. Nem sempre o descumprimento do dever enseja crime. Nos casos de violência, o Juiz pode aplicar as medidas pertinentes aos pais. Em relação ao fluxo dos casos de violência na 1a. Vara:

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Em geral, as denúncias vêm do Conselho Tutelar, que comunica ao Promotor de Justiça a existência de casos de violência. Os casos atendidos podem também ser encaminhados pelo Plantão da 1a. Vara, pois as pessoas ainda identificam a 1a. Vara como instância que pode receber essas denúncias. Então, nesses casos, a equipe comunica diretamente ao Juiz, que encaminha ao MP, e retomamos o fluxo. Uma outra forma de encaminhamento são os serviços que atendem crianças e adolescentes no bojo de outros processos. Por exemplo: casos de guarda, em que a questão da violência é percebida. Nesses casos, a violência é comunicada ao Juiz, e de novo retomamos o fluxo. As fontes de encaminhamento mais comuns são os Conselhos Tutelares e o Plantão da 1a. Vara.

O Promotor solicita formalmente ao Juiz que seja aberto um processo, e daí o processo segue um percurso: o Juiz, diante dos elementos do caso, pode pedir um estudo antes de tomar qualquer medida. Pode necessitar de outros elementos, que não estão presentes na comunicação do Conselho Tutelar, ou do Ministério Público. Pede então um estudo psicológico preliminar e aplica medidas intermediárias. Por exemplo: caso o estudo psicológico constate que a criança corre risco junto à família, o Juiz pode mandar abrigá-la. Entre a instalação do processo e a decisão judicial final, o Juiz pode aplicar essas medidas, e solicitar estudos.

Em seguida ao estudo preliminar, o Juiz aplica a medida intermediária e pode solicitar o estudo social ou novamente o estudo psicológico, para avaliar a adequação das medidas aplicadas. Por exemplo: nos casos graves de maus-tratos, em geral divulgados na imprensa, o Juiz pode abrigar a criança e em seguida solicitar estudos psicológicos e sociais para verificar a adequação do abrigamento, a necessidade de alguma medida em relação aos pais, ou à família extensa, a necessidade de colocação em família substituta, etc. Enfim, toda a medida que o Juiz determina vai se embasar no estudo solicitado.

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Entre as medidas aplicáveis, estão: à criança, as previstas no art. 121 do Estatuto; aos pais e responsáveis, as medidas previstas nos artigos 129 e 130.

CRIANÇA: MEDIDAS DE PROTEÇÃO (ART. 101 DO ECA)

• Entrega aos pais/responsáveis mediante termo de responsabilidade;• Orientação, apoio e acompanhamento temporários;• Inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio à família, à

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criança ou ao adolescente;• Abrigo em entidade;• Colocação em família substituta (guarda/adoção).

PAIS/RESPONSÁVEIS: MEDIDAS DO ARTIGO 129 DO ECA

• Encaminhamento a programa oficial/comunitário de proteção à família;

• Inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos;

• Encaminhamento a tratamento psicológico e psiquiátrico;• Encaminhamento a cursos e programas de orientação;• Obrigação de encaminhar a criança a tratamento especializado;• Advertência;• Perda da guarda;• Destituição do poder familiar.

Art. 130: verificada a hipótese de maus-tratos, opressão ou abuso sexual impostos pelos pais ou responsável, a autoridade judiciária poderá determinar, como medida cautelar, o afastamento do agressor do lar comum.


Mas o aparato do Juiz para garantir o cumprimento das medidas é pequeno. A rede de atendimento aos casos de violência é pequena. Por exemplo, o Juiz pode determinar o afastamento do agressor do lar comum, mas o pai não sai de casa. E o Juiz não tem um aparato capaz de garantir o cumprimento dessa determinação.

Os estudos sociais e psicológicos

O Serviço Social da 1a. Vara recebe os casos quase sempre após tomadas as medidas de proteção, para avaliar a adequação das medidas e encaminhar ao Juiz um relatório. Não há no Serviço Social uma sistemática de atendimento a casos de violência.

SERVIÇO SOCIAL

• Já foram tomadas medidas de proteção à criança e de responsabilização do agressor, em caso de ser este pai/mãe/responsável pela criança/adolescente;

• Pede-se um estudo social para verificar a adequação de tais medidas.

A equipe do Núcleo de Psicologia, ao contrário, tem pensado a questão e atende conforme passos bem delineados:

NÚCLEO DE PSICOLOGIA

• Convoca a criança para entrevista;• Faz entrevistas de revelação, quando não há estudo prévio de outra

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instituição;• Avalia a proteção da criança/adolescente;• Orienta a família, explicando como proceder, as repercussões do caso

na família e na criança/ adolescente;


• Encaminha a terapia individual ou familiar;• Quando o agressor é identificado, é encaminhado a terapia (familiar

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ou específica para ele);• Se o agressor não é identificado, as crianças/adolescentes e seus

responsáveis são orientados a evitar situações que podem colocá-los em risco.

A equipe do Núcleo de Psicologia está fazendo uma pesquisa e está pensando o fluxo de atendimento no Juizado, para os casos de violência. Essa perspectiva leva a defender a “despsicologização” da violência, pois consideramos que os psicólogos não dão conta sozinhos da questão.

Por isso cabe relatar também a experiência da Escola de Pais. A Escola de Pais é um setor da 1a. Vara que funciona como retaguarda para os casos de pais que estão descumprindo seus deveres de paternidade, e não estão respeitando os direitos de seus filhos. Os pais são incluídos no Programa por determinação judicial, e o Programa abarca três projetos:

1. A Escola de Pais dura dois meses. O Juiz inscreve os pais por desrespeitarem os direitos dos filhos, ou por usarem de violência. Recebemos casos de violência já processados pela 1a. Vara, já em fase de finalização. O Juiz usa a Escola de Pais como retaguarda. São dois meses de um programa reflexivo e informativo, em que os pais e responsáveis assistem a palestras sobre vários temas: direitos e deveres de pais e filhos, sexualidade, drogas e violência doméstica.

2. Depois disso, os pais ficam 1 ano recebendo atendimento individual e em grupo. E recebem o apadrinhamento de 1 salário mínimo por mês, durante 1 ano.


3. No terceiro momento, são encaminhados para o trabalho. Tínhamos um projeto muito modesto, uma cooperativa, mas atualmente – graças a convênios com o Tribunal de Justiça e aos apoios do IBISS e da Central de Oportunidades – temos mais de 200 empregos.

A Escola de Pais não é um programa específico para a violência doméstica. Nos atendimentos, no entanto, temos observado que a Escola propicia uma redução notável da violência. São crianças que estavam nas ruas e retornam para suas casas, são mães e pais que estavam disciplinando seus filhos com extremo rigor, enfrentando sérios problemas e conseguem trazer suas crianças de volta, e pensar novas formas de disciplinarização, são mulheres cujos companheiros são agressores ou abusadores e por se sentirem amparadas e seguras são capazes de se separar desses homens…

O aspecto mais importante da reflexão trazida aqui é esse: a “despsicologização” e a atenção aos outros aspectos que contribuem para a violência doméstica e para a violência em geral.

Vivemos em uma sociedade violenta, existem fatores estruturais na nossa cultura e nos lugares onde as pessoas vivem que induzem o estresse, os vários tipos de distúrbios pessoais que se articulam a problemas do indivíduo; nesse cenário, um programa de apoio, de escora das famílias, pode reduzir esses casos. Não podemos desconsiderar a questão do apoio familiar quando se trata de violência doméstica.

NÚCLEO DE ESCOLA DE PAIS

Pais processados por negligência, maus-tratos ou descumprimento de direitos básicos para com seus filhos são incluídos no programa por determinação do Juiz.

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TRÊS PROJETOS:ESCOLA DE PAIS: (2 meses)

• encontros informativo-reflexivos: direitos e deveres de pais e filhos, drogas, sexualidade, maus-tratos, criação de filhos, vida comunitária;

• encontros lúdicos/expressivos: música, artes plásticas, trabalho corporal.

FAMÍLIA SOLIDÁRIA: (um ano)

• acompanhamento familiar individual e em grupo/ obtenção de documentos/ regularização do registro dos filhos/ aperfeiçoamento educacional e profissional;

• apadrinhamento de 1 salário mínimo mensal por um ano.

PAIS TRABALHANDO:

• obtenção de emprego para os pais em frentes de trabalho abertas por convênios entre a 1a. VIJ e o Tribunal de Justiça e a ABATERJ, com as parcerias do IBISS e da Central de Oportunidades.

NEP é um programa de promoção familiar que perfaz um ciclo completo de inclusão social, com impacto positivo nas situações de violência intra e extra-familiar contra crianças e adolescentes.

Algumas dificuldades desse trabalho:

- Os problemas do trabalho interdisciplinar. É um trabalho crucial. É preciso estabelecer um percurso para os casos de violência. Há tantas pessoas fazendo trabalhos, e estão tão isoladas umas das outras…

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É preciso que esses trabalhos se articulem, que uns saibam o que os outros estão fazendo, para montarmos uma rede com um mínimo de racionalidade, para pouparmos esforços, para pouparmos a criança e a família. A rede precisa ser estruturada com a definição de responsabilidades de cada ator.

- Capacitação, da qual precisamos muito. Temos uma carência imensa de profissionais na área, e precisamos de capacitação em vários níveis, inclusive para Juizes, Promotores, Legistas, Defensores, e técnicos (cujo olhar às vezes falha).

- Criação de serviços de atenção a crianças vítimas de violência e agressores, centralizando várias funções. Precisamos pensar na montagem de centros integrados, considerando as regiões do Rio de Janeiro, em que as funções de recepção, avaliação, atendimento médico, social e psicológico pudessem ser centralizadas. Isso traria economia de esforços para os técnicos e as famílias.

4. Defensoria Pública Representante: Dr Tadeu Valverde (2a. Vara JIJ)

Por que a preocupação em notificar? Por que a preocupação em fazer exames técnicos constatando a lesão ou a violência? O objetivo final é punir o culpado. Só não podemos nos esquecer que há duas faces nessa moeda: não podemos nos preocupar apenas em punir o culpado pela violência sexual ou pelos maus-tratos; devemos também nos preocupar em dar aporte para a pessoa que sofreu a violência.

Quais os problemas que temos enfrentado atualmente? A violência e os maus-tratos não existem apenas dentro das famílias, mas também das unidades de internação, nas quais o adolescente cumpre medida sócio-educativa.

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Nas unidades de internação é que ocorre o maior número de violências sexuais e de agressões físicas. Constatada a agressão física ou sexual, é preciso requerer ao Juiz o exame de corpo de delito, visando comprovar a existência da violência. O Juiz defere o exame. Então, surgem diversos problemas, pois muitas vezes age o corporativismo da instituição.

O autor da agressão é funcionário da unidade, e a unidade não leva o adolescente a exame, ou leva apenas quando as lesões já desapareceram, o laudo do exame feito desaparece misteriosamente… é o que acontece com freqüência, e são problemas sérios.

Além disso, há a violência dentro da família. Muitas vezes a própria família resiste, não comunica, não quer fazer a denúncia. Mesmo quando a denúncia é feita ao Conselho Tutelar, a falta de elementos faz com que o Conselho não possa prosseguir com a denúncia. Por isso, o procedimento correto me parece ser o encaminhamento do Conselho Tutelar à Delegacia Policial para registro de ocorrência, sem prejuízo de outras providências. Registrando a ocorrência, serão tomadas as medidas judiciais cabíveis pois o Delegado vai dar andamento à informação, instaurando inquérito se for o caso, e o suposto culpado responderá a processo penal e incidirão as penas adequadas.

O registro dá início a uma investigação. A autoridade vai verificar se a informação prestada procede ou não (é o que se chama Verificação de Procedência de Informação), até para evitar injustiças.

É comum, em família, que brigas entre parentes gerem falsas denúncias. É por isso que a autoridade policial antes verifica se a informação é procedente e, sendo procedente, instaura o inquérito e remete as peças oriundas dessa investigação ao Juízo competente (Criminal ou da Infância e Juventude).

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Não é ainda uma confirmação, mas sim a demonstração de que há elementos suficientes para iniciar a investigação. A polícia vai então chamar testemunhas, investigar… não é necessária a perícia do IML. Existe um princípio do processo penal e civil chamado “livre convencimento motivado”; com base nele, o Juiz pode decidir da maneira que entenda correta, desde que fundamente sua decisão.

Existem duas espécies de crime: o crime permanente e o crime não permanente. O primeiro deixa vestígios: são as lesões corporais, os estupros. O segundo tipo não deixa vestígios. No primeiro tipo, é importante que se tenha um documento comprovando a existência do crime – pode ser um laudo médico, o boletim de atendimento médico, o prontuário… Muitas vezes eu mesmo requisito o prontuário médico, quando o processo não tem elementos suficientes. Esses documentos podem atestar a materialidade, ou seja, podem ser a comprovação do crime ou da infração.

Outro problema: porque existem tantos abusos sexuais? Existem aí questões sociais, sem dúvida, de desestruturação familiar sem dúvida, mas a justiça não pune com celeridade os casos de abuso sexual. Muitas vezes as equipes técnicas da 2a. Vara fazem o atendimento não só da família da vítima como também da família do agressor sexual. A própria equipe técnica pede que o autor do estupro ou do atentado violento ao pudor não seja preso. Argumentam que prender não é a melhor solução, e defendem que ele seja solto. Quer dizer, não há uma punição severa. Não se entendeu ainda – e o próprio poder judiciário não entendeu – a gravidade dos maus-tratos, do abuso sexual, e por isso dificilmente se vê adolescente ser preso por haver cometido um abuso sexual. Geralmente se aplicam outras medidas, principalmente a Liberdade Assistida.

Argumentam que isso não é grave, que na unidade de internação o adolescente acusado de abuso sexual vai “casar” com outro adolescente…

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Existe um código de honra nessas unidades, e os adolescentes não admitem crimes sexuais nem crimes em família.

Por isso, acho que uma medida importante seria tratar com maior severidade os casos de abuso sexual.

5. Instituto Médico LegalRepresentantes: Monica Vasconcelos, Abisai Israel Fernando Leite e Edna Maria dos Santos Costa

O Instituto Médico Legal (IML) é o órgão da Polícia Civil responsável pelas perícias realizadas a pedido das autoridades competentes. São autoridades competentes: a Promotoria, os Juizes e os Delegados de Polícia; em casos de maus-tratos, também os Conselheiros Tutelares.

No IML, são feitos exames de lesão corporal, atentado violento ao pudor e conjunção carnal. Os exames de maus-tratos são considerados como um exame de lesão corporal específico pois não se restringem ao exame imediato. Eles enfocam o passado e o presente, pois são vistas inclusive lesões antigas, e abordam questões como a adequação do peso e da altura da criança à idade cronológica.

Para ser submetida a exame, a criança deve estar acompanhada de um responsável, que podem ser o pai ou a mãe mas também um funcionário do Juizado, um policial ou um parente mais distante. Na sala de exames, entram a criança e o responsável. O perito, além dos exames habituais, colhe uma breve história acerca do que ocorreu. Para colher essa história, a criança é convidada a falar, mas nunca obrigada nem forçada. Caso a própria criança não queira se pronunciar, o responsável é quem vai relatar o que sabe. Essas falas, da criança e do responsável, vão somar-se às informações que já são encaminhadas na própria requisição de perícia, encaminhada pela autoridade competente.

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Os laudos podem ser solicitados pelo Juiz, pelo Delegado, pela Promotoria ou pelos Conselheiros Tutelares, que são autoridade competente para solicitar o laudo quando se trata de casos de maus-tratos contra crianças. Alguns Conselhos Tutelares encaminham a requisição por intermédio das Delegacias Policiais, e às vezes alguns técnicos recusam a feitura do laudo se o solicitando é o Conselho Tutelar; em outras palavras, não há consenso sobre esse procedimento. No entanto, o IML pode atender à solicitação direta do Conselho Tutelar, até porque o Conselho tem autoridade legal para requisitar qualquer serviço público.

Mas a investigação dos casos de maus-tratos só poderá ser feita pela polícia civil.

Mesmo em casos de maus-tratos, a família não tem acesso ao laudo. Os laudos são encaminhados à autoridade que os solicitou. Após os exames de corpo de delito, a família é informada dos resultados preliminares. Essa primeira devolução à família acerca dos resultados dos exames é feita no NAVIS (ver detalhes adiante), que conversa com os familiares presentes, e ouve os conflitos, dá um primeiro apoio à família e explica as razões pelas quais a criança está sendo examinada.

Depois desse primeiro atendimento, a notificação de maus-tratos é sempre encaminhada aos Conselhos Tutelares e à Secretaria de Estado de Saúde. Esse procedimento é adotado como regra pois é comum que as Delegacias Policiais encaminhem o pedido de exame de corpo de delito sem fazerem a notificação ao Conselho Tutelar. A equipe do NAVIS entende que, a partir da notificação, o Conselho Tutelar passa a ser o responsável pelos desdobramentos do caso.

O IML não tem conhecimento se a Delegacia Policial, ou a autoridade que solicitou o laudo, dá conhecimento dele à família.

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A elaboração do laudo é demorada, em primeiro lugar porque deve ser lavrado (digitado); além disso, porque há um grande número de laudos a serem elaborados e lavrados. Em cada turno, são feitos cerca de 100 exames com vistas à elaboração de laudos. Em cada turno de trabalho, o IML conta com 8 plantonistas que se dividem entre as atividades de necrópsia e exame de corpo de delito.

Podem ser solicitados exames de lesão corporal em casos de violência contra a criança, atropelamentos de crianças ou adultos, e até mesmo casos de atropelamentos antigos, em que a vítima solicita o laudo para requerer o seguro. Todas as requisições de laudos de exame de lesão corporal solicitados às Delegacias Policiais são encaminhados ao IML.

Diante desse grande número de laudos, e para agilizar os processos, o IML pode emitir o laudo prévio. O laudo prévio é um procedimento de exceção, só emitido mediante pedido expresso da autoridade policial. A maior parte dos exames feitos em crianças visam a avaliação de lesão corporal, e nesses casos não costuma haver solicitação de laudo prévio; os técnicos do IML, no entanto, encaminham esses laudos por fax, para atender às urgências da família da criança ou dos casos em que os autores da agressão foram detidos em flagrante delito.

As condições de realização dos exames têm melhorado. Os exames de corpo de leito em geral são feitos nas próprias salas de exames, há espaço e condições para isso. Se é preciso fazer exame de genitália, então é preciso usar a sala própria. Hoje, há uma sala que é reservada para exames de genitália de mulheres e crianças. Nesses casos, quando é preciso fazer o exame de genitália, alguns médicos sequer permitem que a mãe (ou o responsável que acompanha a criança ou a adolescente, que pode ser um Oficial de Justiça ou um Conselheiro Tutelar) assistam ao exame. O responsável fica presente na sala, pois essa é uma exigência legal, mas a criança e a adolescente têm assegurado seu direito à privacidade.

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Essas medidas atendem a uma mudança de mentalidade do IML, que visa a humanização dos serviços, e que pode ser atribuída tanto à política da atual direção do Instituto quanto aos próprios médicos, na maioria jovens e com essa mesma preocupação.

Outro aspecto que é pouco conhecido e divulgado é o valor legal dos registros feitos por profissionais de saúde (médicos, psicólogos...). Qualquer peça, inclusive peças clínicas, pode ser valiosa para efeito de investigação policial. Os profissionais deveriam por isso registrar detalhadamente os exames, e toda a observação que realizarem. De posse desse material, os legistas transcrevem as informações para o linguajar técnico, mas a informação do profissional de saúde é preservada.

O registro detalhado de informações é importante em particular nos casos em que a criança chega a ser internada – às vezes por longo tempo – em decorrência dos maus-tratos que sofreu.

Nos casos de abuso sexual, em que é preciso exame do estado himenal, pode contudo ser importante solicitar exame de um ginecologista ou mesmo de um perito, pois o médico pediatra não tem a informação necessária para a realização deste exame em particular.

A informação sobre o valor desse registro tem sido divulgada pela Secretaria de Estado de Saúde em vários treinamentos e capacitações. É uma orientação do próprio Ministério da Saúde.

O NAVIS é um projeto que dá um primeiro apoio/acolhimento às crianças, adolescentes e mulheres vítimas de violência que comparecem ao IML para realização de exames de corpo de delito. Atua sempre que os primeiros contatos destas vítimas não foram considerados “humanizados” (ocorreram nas Delegacias e IML), às vezes nem mesmo houve assistência prévia do Conselho Tutelar.

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O NAVIS é formado por 8 profissionais (dois psicólogos, um historiador e quatro atendentes de enfermagem) e um Coordenador e funciona de 8:00 às 18:00 horas, de segunda a sábado. A equipe do NAVIS recebe a família depois dos primeiros exames periciais e aprofunda a entrevista. Esse diálogo mais detalhado tem dois propósitos: primeiro, prestar certos esclarecimentos à família, e ouvir seus conflitos (como já dito acima); segundo, ampliar os elementos para avaliação do caso, através da escuta ativa. As vítimas são ouvidas e encaminhadas inclusive ao Conselho Tutelar. O enfoque da atual direção do IML visa incorporar a visão do usuário e das comunidades à investigação, somando esses aspectos à visão dos profissionais de saúde e vigilância. Em particular nos casos de maus-tratos contra crianças e violência contra a mulher, esses aspectos da investigação têm sido bastante considerados.

O NAVIS pretende ser também um espaço de atendimento psicológico continuado, de psicoterapia, de acordo com o novo Projeto de Ampliação encaminhado à Secretaria de Estado de Saúde.

Um problema diagnosticado como generalizado, durante os debates, foi a questão do retorno da informação. No entender dos presentes, “ninguém retorna a informação para ninguém”. Por isso, é preciso pensar o fluxo da informação, a referência e a contra-referência.

6. Fundação para a Infância e a Adolescência (Programa de Atenção a Crianças e Adolescentes Vítimas de Maus-tratos)Representante: Angelo de Oliveira Diniz

O Programa de Atenção a Crianças e Adolescentes Vítimas de Maus-tratos foi criado na FIA há cerca de 2 anos e meio, com a perspectiva de dar suporte aos Conselhos Tutelares. Desde sua criação, 6 núcleos foram implantados no Estado do Rio de Janeiro: em Volta Redonda, Nova Friburgo, São Gonçalo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e no município do Rio.

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A estatística dos atendimentos feitos pelo Programa é necessária, mas ainda não subsidia nenhuma pesquisa, sequer em nível de Estado, que dirá algo mais abrangente, nos moldes do Relatório da OMS, lançado recentemente, no qual se apontava já essa deficiência acerca da produção de dados. Esse quadro mostra a necessidade de nos aproximarmos de instituições de ensino. O Programa tem interesse nessa aproximação, pois ela poderia viabilizar a discussão de propostas técnicas de levantamento de dados consistentes, de estruturação de documentos técnicos, de informatização do sistema. Mas não vemos que essa intenção possa se concretizar à curto prazo, mas articulações já estão sendo feitas nesse sentido.

O que o Programa tem feito é investir em capacitação, com vistas a aprimorar a técnica da intervenção e melhorar a qualidade do atendimento prestado à criança e ao adolescente vítimas de maus-tratos. Para essa capacitação, firmamos convênios com três instituições não governamentais: o Movimento de Mulheres de São Gonçalo (nosso mais recente parceiro), a SOBEPI (responsável pelos núcleos de Nova Iguaçu e Caxias) e a Casa da Criança de Nova Friburgo (que faz acontecerem os núcleos de Friburgo e Volta Redonda).

Com a iniciativa de constituir parcerias, o Governo do Estado visa suprir as necessidades de pessoal, já que não tem havido concurso público para provimento de cargos. Só com as parcerias foi possível implantar e implementar os seis núcleos do Programa. Por outro lado, os parceiros puderam trazer experiências e contribuições, pautadas em suas próprias práticas, de modo a dar prosseguimento ao Programa. E esse é um aspecto importante: o investimento na qualificação do atendimento, de modo a que possamos lidar com as muitas dificuldades que enfrentamos: as violências propriamente ditas, entre as quais a mais contundente é o abuso sexual, os entraves de fluxo...

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É preciso levar em conta ainda as diferenças de procedimento entre os Conselhos Tutelares dos diversos municípios. Em Caxias, por exemplo, os técnicos se perguntam a razão da falta de demanda do Conselho Tutelar para investigação de maus-tratos numa área tão sofrida como a Baixada Fluminense.

Parece faltar uma visualização da problemática dos maus-tratos contra a criança. O que mais nos preocupa nesse cenário é que os especialistas decidam conduzir as investigações a nível pessoal, fazer o atendimento à criança sem o devido preparo, e com isso produzir revitimizações. Mas ainda assim achamos que a falta de clareza no entendimento do fenômeno refreia as demandas aos Conselhos Tutelares, às Delegacias Policiais, e aos Hospitais. Por isso, estamos investindo em esclarecer o problema da violência para as pessoas que devem compor a rede.

A porta de entrada da rede é o Conselho Tutelar. Mas podem e devem encaminhar casos os Juizados da Infância e da Juventude, as Promotorias, as Delegacias Policiais (no caso, as delegacias especializadas, como o NPCA). O NPCA é nossa vizinha, e temos conversado bastante com Dr. Leonardo sobre isso. Lá estão lotados dois psicólogos que ouvem a criança, e que certamente não vão dar conta da demanda. Além dessa dificuldade de demanda, achamos que seria importante o diálogo com o NPCA pois parece importante esclarecer: esses profissionais vão ouvir a criança como? Para quê? E por quê? Como podemos trabalhar em conjunto?

Os especialistas de diversos programas têm dito que “não escutar às vezes ajuda”. Mas ao receber uma família encaminhada pelo Conselho Tutelar, com o relato de que, no Conselho, tanto a mãe quanto a criança relatam o abuso, eu não posso, como técnico, me furtar a ouvir a família sob o mero argumento de que o abuso já foi revelado e não devo revitimizar a criança; Tenho a obrigação de me colocar a seguinte questão: que escuta foi essa que estou legitimando?

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Parece-me que os diversos Programas devem ter uma escuta diferenciada. Essa é uma tarefa extremamente difícil, mas de capital importância: definir que instância escuta quem, e para que. Se não dermos conta dessa definição, vamos superpor ações; mas se cada programa e cada técnico sabe exatamente o que faz, não me parece haver risco de revitimização.

Apenas como exemplo, vou tomar como exemplo o atendimento do IFF. Não sei exatamente até onde vai o atendimento prestado, e nem sei também se a equipe chega a fazer laudos periciais (como os NACAs, por exemplo). É certo que o atendimento especializado deve chegar a produzir uma prova técnica. Mas onde essa prova técnica deve ser produzida? O IFF a produz? Em caso positivo, parece-me que a equipe do IFF pode produzir a prova técnica respeitando o limite de sua intervenção, e não mais que isso. É o limite que vai nos permitir evitar a revitimização, a duplicidade de intervenção e a pulverização da família na rede de serviços.

Essa é uma tarefa de capital importância, urgente e complexa. Mesmo dentro do Programa temos dificuldade em definir esses limites, pois os parceiros têm investimentos e potências diferentes. Mas é preciso definir um padrão para o atendimento. Precisamos urgentemente escrever o Plano Municipal, que pode ser um balizador das ações e que nos permitiria nos aproximarmos daquele padrão. Este tem sido nosso esforço básico e nossa preocupação mais contundente nos Comitês e Fóruns de que temos participado.

Os NACAs estão dispostos a essa discussão, e o fato da gerência do Programa disponibilizar técnicos para participar nas diversas frentes de discussão é indício dessa disponibilidade.

Quando os Coordenadores de Núcleo vão buscar interface com outros programas nos diversos municípios, estamos afinal interessados em encontrar a forma mais acertada de contribuir.

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Parece-nos improdutivo que vários profissionais atuem num mesmo caso, realizando inúmera entrevistas e intervenções; ao final, termos destruído mais que construído. Além disso, a “revelação” a que sempre nos referimos não tem como horizonte apenas a elaboração de um laudo técnico.

Ela permite mais que apenas saber se houve, ou não, o abuso.

A proposta do Programa (ainda tímida) é acompanhar a criança por no mínimo 6 meses. Isso se deve a nossa percepção de que a rede é frágil, de que a disponibilidade da rede para o acompanhamento psicoterápico é insuficiente, e de que se encaminharmos todos os casos ao IFF ou ao Ismélia vamos gerar uma sobrecarga que pode inviabilizar esses programas.

Por tudo isso, precisamos redimensionar: em primeiro lugar as ações de cada um (e entendo aí que, se cada um souber se posicionar e dimensionar sua ação, não há risco de revitimização); e em segundo lugar, avaliar o que ainda falta na rede.

Soubemos por exemplo que o Conselho Estadual devolveu recursos do Fundo porque nenhuma instituição apresentou projeto de atendimento à criança vítima de violência. Houve, sim, muitos projetos de capacitação. Não conheço os detalhes dessa discussão, mas um Conselheiro manifestou essa avaliação, o que indica a necessidade de chamarmos a atenção para a necessidade de políticas públicas que permitam atender à demanda de assistência.

Não acreditamos que essa seja uma tarefa apenas do Programa de Atenção a Crianças e Adolescentes Vítimas de Maus-tratos da FIA. Não cabe aí orgulho nem vaidade, que não contribuem em nada para a proteção da criança. A capacitação feita pela SOBEPI, contratada pelo Programa, foi aberta a todos os profissionais interessados.

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Estamos discutindo o protocolo de atendimento junto a nossos parceiros; nesse particular, estudamos as propostas de Cleveland, do CRAMI, entre outras; mas é preciso adequá-las a nossa realidade; o protocolo do CRAMI por exemplo, recomenda visita domiciliar, mas como não levar em conta as dificuldades para fazer visita domiciliar nas favelas do Rio de Janeiro?

Acho que devemos ir com vagar, consolidando aos poucos as ações. O Plano Municipal ainda não é uma realidade, mas se não começarmos a discuti-lo (como hoje se faz em Niterói) ele nunca o será.

7. Associação Brasileira de Proteção à Infância e à Adolescência (ABRAPIA) Representante: Psicóloga Daisy Veiga de Carvalho

A ABRAPIA, através do Programa Sentinela, em convênio com o governo federal e a Prefeitura, atende casos de abuso e exploração sexual, realizando a avaliação e averiguação da ocorrência de abuso e exploração sexual em situações que envolvem crianças, adolescentes e suas famílias (a denominada “Entrevista de Revelação”).

Nesses casos, trabalhamos não só com a criança ou adolescente, mas também com a mãe (ou outro responsável), com as outras crianças / adolescentes da família e com qualquer outra pessoa / familiar que tenha contato com a criança / adolescente vítima de abuso sexual que possa trazer informações que possibilitem o esclarecimento da suposta situação de violência. O suposto autor do abuso também é entrevistado após o atendimento da criança ou mesmo concomitantemente ao atendimento desta.

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O atendimento é prestado a crianças a partir dos 3 anos, embora já tenhamos atendido a crianças a partir de 2 anos e 6 meses que possuam um vocabulário pequeno, porém o resultado é difícil em razão do pouco desenvolvimento da criança.

Ao término das entrevistas, que dependendo da idade da criança / adolescente pode variar de 2 a 8 sessões, é elaborado um relatório e um parecer técnico, que são encaminhados ao Conselho Tutelar, que por sua vez encaminha à 1a. Vara da Infância e da Juventude, com cópia para as demais instituições solicitantes (Delegacias, Varas de família, etc).

Também trabalhamos com a prevenção primária, realizando palestras em escolas e em outras entidades que nos solicitam, além de capacitações sobre violência intrafamiliar, focalizando especialmente a questão do abuso sexual voltada para profissionais que necessitam e queiram aprender a aplicar as entrevistas de revelação.

Estas palestras e capacitações acontecem no Rio de Janeiro e em outros Estados, sendo muitas vezes promovidas por instituições governamentais.

As dificuldades que encontramos:

1. A criança é solicitada a revelar a situação de abuso sexual pelas diversas instituições em que é atendida. Caso não seja uma demanda da criança / adolescente, deve ser evitada esta forma de revitimização. Contar o abuso sexual, sem necessidade, é reviver todo o sofrimento causado à vítima pela pessoa que abusou. 2. Só existem dois pólos de atendimento no Programa Sentinela no nosso Município (ABRAPIA e em Santa Cruz), o que acarreta um número de casos elevado para cada uma destas instituições.

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Como realizamos uma sessão por semana com cada criança, geralmente entre 6 e 10 atendimentos, e a equipe técnica é pequena (2 psicólogos e 2 assistentes sociais), o trabalho com cada criança leva 3 meses ou mais para ser terminado. Isso ocorre também em razão da necessidade de elaboração de relatórios e pareceres técnicos apurados. A fila de espera, portanto, é inevitável, não sendo possível ao Programa limitar as inscrições (por orientação da Prefeitura) e encaminhar para outra instituição que tenha o mesmo tipo de atendimento.

3. Há casos na ABRAPIA em que o atendimento é prolongado para além da revelação, pois percebemos que algumas crianças não têm condições de serem desligadas do acompanhamento; embora a equipe tente apoiar ao máximo a criança e seus familiares, percebemos que esse apoio, restrito na ABRAPIA, não é suficiente. Muitos casos são encaminhados ao NAV ou ao Serviço de Psicologia da UERJ e a outros serviços de Psicologia Aplicada existentes nas Universidades, mas a rede é insuficiente e, como sabemos, não é possível limitar o tempo de uma terapia.

4. Por fim, é muito desmotivante para os técnicos que o pagamento de seus salários pelo Programa Sentinela ocorra de 3 em 3 meses, o que causa saída de bons profissionais do programa.

8. Instituto Fernandes Figueira Representante: Dra Rachel Niskier

O Instituto Fernandes Figueira (IFF) é a unidade materno-infantil da Fiocruz. Atende mulheres, crianças e adolescentes, estes desde 1986, em ambulatório coordenado pela Dra. Olga Bastos. É uma unidade de referência, o que significa que não é porta de entrada nem unidade de primeiro nível, mas referência para diversas patologias. É uma instituição de assistência, de ensino e de pesquisa.

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Para o adolescente, no entanto, ele funciona de modo diferente: é porta de entrada para qualquer cliente, portador de qualquer patologia. O adolescente pode chegar diretamente, fazer sua matrícula e ser atendido.

Há 5 ou 6 anos, Dra. Vera Bonfim – então ocupando o cargo de diretora de Assistência – notou que chegavam à Diretoria muitas solicitações de esclarecimentos encaminhadas por médicos, enfermeiros, assistentes sociais e outros profissionais. Essas solicitações diziam respeito a dúvidas quanto aos procedimentos a serem adotados no atendimento a crianças e adolescentes que haviam sofrido violência. Que fazer? A quem encaminhar? Eram perguntas freqüentes. Dra Vera Bonfim começou então a se interessar por tais perguntas e buscar o encaminhamento mais adequado a esses casos, buscando inclusive o Conselho Tutelar da área. Como Conselheira Titular do CONANDA, procurei colaborar na solução daquelas dificuldades.

Há três anos – em agosto de 2000 – decidimos criar o Núcleo de Apoio aos Profissionais (NAP) que atendem crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos. O NAP não é um núcleo de atendimento, até porque a estrutura do IFF faz com que as crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos sejam atendidas em vários ambulatórios diferentes. O NAP é um núcleo de apoio a qualquer tipo de demanda do profissional: o que fazer, como encaminhar…

Desde sua criação, o NAP tem sido muito demandado pelos profissionais do IFF. Embora o NAP só se reúna a cada 15 dias, as consultas que os membros do Núcleo recebem são diárias.

As reuniões do NAP acontecem de 12 às 13 horas. O calendário e o horário das reuniões é cumprido religiosamente.

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Esse horário foi um dos fatores de seu sucesso, pois não impede nem prejudica outros compromissos dos membros do Núcleo nem daqueles interessados em participar das reuniões. Por outro lado, esse tempo não permite que tudo se resolva durante as reuniões. Mas os membros do Núcleo estão abertos às consultas diárias, encaminhadas pelos profissionais.

Essas dúvidas podem ser traduzidas em questões como: como agir em casos específicos? Quando encaminhar ao IML? O laudo do obstetra, do ginecologista ou de outros profissionais supre o laudo do médico legista? Se o caso exigir um processo criminal é preciso o parecer do legista?

Esse sistema de reuniões periódicas e consultas diárias tem funcionado bem.

Por demanda do corpo técnico do IFF, realizamos dois cursos. O primeiro, em 2002, capacitou 56 profissionais do IFF que atendem vítimas de maus-tratos; foi dirigido exclusivamente à comunidade interna. O segundo foi aberto e capacitou 100 profissionais inscritos. Os cursos têm uma parte teórica (pela manhã) com estudos de caso (à tarde). Essa estrutura tem sido satisfatória por proporcionar discussões muito ricas, que se não permitem consenso ao menos reduzem as divergências de pontos de vista quanto à melhor abordagem nos casos particulares.

Já capacitamos, portanto, quase 160 profissionais, o que pode ser interpretado como uma expressão da necessidade dos profissionais em conhecerem esse tema. Os maus-tratos contra crianças e adolescentes têm exigido uma luta diária e uma demanda por respostas mais adequadas.

A relação do NAP com os Conselhos Tutelares é estreita e proveitosa. Na época em que foi criado, o NAP contava com a contribuição de Mariângela Barsa, conselheira tutelar e funcionária do IFF.

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Ela trouxe ao NAP sua experiência de duas gestões como conselheira tutelar e ainda compõe a equipe do Núcleo. O Conselho Tutelar está agora com nova gestão e estamos ainda nos aproximando, pois a sobrecarga de trabalho deles é grande. Mas os contatos telefônicos são freqüentes. O trabalho do NAP não supre todas as necessidades e esses contatos são necessários.

Em termos de demanda, o que é mais visível no IFF são os casos de abuso sexual. Acredito que isso se deva em parte à dedicação de nossa ginecologista, Dra. Ana Cristina Paixão. Ela atende a meninas (eventualmente chega até mesmo a aceitar o encaminhamento de meninos). Sua dedicação torna mais visíveis os casos de abuso sexual. Convém dizer que Dra Ana tem dificuldades com relação a coordenar suas atribuições e as atribuições do IML, questão que podemos discutir mais tarde.

No Ambulatório de Pediatria, no entanto, o que avulta é a negligência. A população atendida no IFF vem das zonas mais pobres da cidade, habitadas pelas camadas populares. Sendo assim, há muitos casos de crianças fora da rede escolar porque precisam ficar em casa e cuidar dos irmãos menores, crianças com deficiências que não encontram atendimento adequado na rede pública, ou crianças sem condições de ir às unidades de saúde para receber o atendimento de que necessitam. Nesse contexto, distinguir entre negligência e precariedade de recursos tem sido para nós uma questão delicada. Nós a temos discutido muito junto à equipe e, em particular, junto aos residentes e aos profissionais mais jovens dos quadros do IFF. O desemprego dos pais, a nosso ver, deve ser visto principalmente como uma patologia social, não como negligência.

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O abuso sexual é (infelizmente) de detecção mais simples; sinais como hematomas, ou as fraturas, de certo modo facilitam o diagnóstico de MT físicos.

A principal dificuldade do NAP está na rede de apoio social, necessária sobretudo nos casos de negligência. No CONANDA, essa discussão vem sendo conduzida no presente, acompanhada de uma análise da questão dos abrigos. Outra dificuldade importante é a relação com o IML e com a família, e essas dizem respeito mais diretamente aos casos de abuso sexual. No nosso dia-a-dia, batemo-nos com muitas dúvidas acerca da notificação. Por exemplo, uma criança de 2 anos portadora de condiloma apresenta indícios de abuso sexual; deve-se notificar? Até que ponto deve-se arcar com o risco de gerar dificuldades no núcleo familiar em razão da notificação?

Há mais de uma corrente no NAP. Pessoalmente, defendo a notificação ao Conselho Tutelar. Se o Conselho, no correr da investigação, achar que não é abuso, ótimo. Mas é para isso que existe o Conselho Tutelar. Acredito que o ECA deva ser respeitado, e ele diz que a suspeita deve ser notificada. Mas há resistência a essa posição entre meus colegas, que argumentam que a possibilidade de ser apenas uma suspeita pode desencadear um drama na família. Acho no entanto que essa posição faz com que às vezes a notificação seja retida às vezes durante anos, e não sabemos o que vem acontecendo com a criança enquanto isso… Não há donos da verdade no NAP. Mas acho que a lei deva ser cumprida e essa discussão se mantém viva nas reuniões do Núcleo.

No IFF, não é o NAP que notifica o caso. O NAP não tem nenhuma ação direta. Quem notifica é o profissional que acompanha o caso. Esse acompanhamento deve, acredito, seguir as mesmas regras da Pediatria: o profissional deve se interessar pelos desdobramentos do caso, pelos resultados dos exames…

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Mas é preciso dizer que o acompanhamento após a notificação deixa a desejar.

Para notificar, usamos a Ficha de Notificação. A Ficha é encaminhada à Direção do IFF, que fica com uma cópia. Toda nossa estatística é feita com base nos casos notificados, independente de serem suspeitos ou confirmados. Até porque essa resposta - sobre o caso ser suspeito ou confirmado – deve ser dada não por nós, mas pelos Conselhos Tutelares ou pela Secretaria de Saúde, que tem a responsabilidade de consolidar os dados. Ao IFF cabe apenas notificar e acompanhar os casos.

A equipe do IFF conta com uma boa estrutura de atendimento. Dispomos de serviços de Ginecologia, Obstetrícia, Saúde Mental… Essa é em parte uma das razões para certas divergências com o IML, pois os profissionais entendem que seu preparo técnico de certo modo os capacita a emitir laudos, e além disso evitar a ida da criança ao IML contribui para evitar nova violência e reduzir o estresse que um exame como esse provoca.

Se o laudo é bem preparado, e se o caso não gerar processo criminal que requeira a intervenção formal do IML, poder-se-ia prescindir da ida a perícia.

Mas nenhuma dessas posições está fechada. O NAP está aberto à discussão.

9. Hospital Universitário Antonio Pedro (UFF)Representante: Assistente Social Izabel Cristina Soares de Mello (chefe do S. Social do HUAP)

Nosso caminhar é muito semelhante ao do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ).

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Nosso atendimento surgiu também da demanda interna do Hospital, dos atendimentos informais, não sistemáticos, dos casos de crianças vítimas de violência. Essa experiência nos mostrou a necessidade de sistematizar o trabalho.

Mesmo na época em que os atendimentos não eram sistematizados, já havia um fluxo, estabelecido na prática, de encaminhamento e acionamento do Conselho Tutelar. Isso fez com que o Hospital se inserisse no núcleo gestor da rede de atendimento à criança vítima de violência. Na rede, pudemos perceber que nossa realidade e nossos problemas não eram isolados; o Azevedo Lima e o Getúlio Vargas Filho tinham as mesmas preocupações e a mesma necessidade de sistematizar seu trabalho.

Com essa perspectiva, criamos um Comitê interno que não foi à frente em parte devido à falta de sensibilização dos profissionais da equipe. Quando elaboramos nosso primeiro projeto, com base no treinamento da Secretaria Estadual de Saúde, constituímos o Comitê pretendendo que ele fosse o ponto chave para a orientação das diversas equipes que lidam com crianças e adolescentes. Mas observamos que essa proposta não foi viável, pois o Comitê nem sempre podia estar presente, como por exemplo nos plantões da Emergência. Então, o Comitê saiu do Hospital e tentou se articular à rede, capacitar e instrumentalizar seus profissionais para formar uma equipe de atendimento mais dinâmica.

O Comitê dá suporte, mas não é responsável pelas notificações. Nosso objetivo é que todas as equipes que lidam com crianças e adolescentes (pediatras, assistentes sociais e psicólogos) das diversas portas de entrada do HUAP (Emergência, Ambulatórios e Enfermarias) estejam capacitados a lidar com as questões relativas ao atendimento e ao encaminhamento dos casos.

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Em relação a alguns pontos de nosso fluxo de encaminhamentos:

a) Só temos capacidade de absorver os casos oriundos do próprio hospital: a demanda espontânea, a demanda das enfermarias e dos ambulatórios (os diagnósticos secundários). Os casos encaminhados pela Emergência são acolhidos pela recepção do Comitê; é feita uma ficha de notificação, e a criança é encaminhada ao setor de Pediatria e ao Serviço Social. O Serviço Social, em conjunto com a Enfermagem, faz o primeiro contato e o acompanhamento;

b) O Formulário de Notificação fica disponível nos diversos setores que lidam com crianças e adolescentes; nesses setores ficam também cartilhas e orientações para esclarecimento.

c) São solicitados exames complementares para complementar o laudo: radiológicos, toxicológicos, ginecológicos, psiquiátricos e outros;

d) É feito um Relatório Social, que é anexado à Ficha de Notificação;

e) Uma estratégia que adotamos como forma de sensibilizar a Direção é encaminhar a Ficha de Notificação através de Ofício do Diretor. Desde que esse fluxo foi montado, o ofício fez com que a Direção da unidade hospitalar observasse o alto índice de notificações. Com isso, a Direção fica sensibilizada para a necessidade de formação de um Ambulatório, fica mais preocupada com o acompanhamento dos casos e com o investimento nos programas;

f) Na Emergência, em casos mais graves (quando a criança está em situação de risco, abandonada ou convive com violência familiar), a alta fica na dependência da orientação do Conselho Tutelar ou do Juizado;

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g) Uma cópia de toda a documentação fica arquivada no Serviço Social, outra cópia é anexada ao Prontuário e uma terceira segue para a Vigilância Epidemiológica. Essa foi outra forma que encontramos para fazer com que a Secretaria Municipal fique ciente dos casos atendidos.

Quanto à avaliação que nos foi solicitada, levantamos:

a) A necessidade de sistematização do Programa através da formação de um Comitê Institucional (que já está sendo criado, mas deve ser ampliado) visando fornecer apoio e esclarecimento às equipes;

b) A necessidade de criar um Ambulatório da Família, pois não se trata apenas de tratar a violência mas também de prevenir as reinternações. Os casos de negligência, desnutrição, pequenas queimaduras ou acidentes domésticos provocados por negligência familiar podem também ser tratados no Ambulatório da Família.

c) A necessidade de capacitação profissional para o diagnóstico e o tratamento. Já iniciamos um programa de educação continuada em parceria com a Universidade; temos agora um curso em parceria com o Conselho Tutelar e outras instituições da rede, nas áreas de saúde, assistência, jurídica e de educação;

d) A necessidade de contato e troca de informação durante o acompanhamento dos casos. Existe uma ruptura: em muitos casos, a criança tem alta no HUAP e a equipe não é informada daquilo que ocorre após a alta hospitalar. Só vamos descobrir quando a criança é reinternada, às vezes em condições muito mais graves. A intenção do curso, e da rede, é buscar o retorno da informação sobre os casos;

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e) A necessidade de atendimento integrado e coeso, de modo a evitar a superposição de trabalhos, a exposição da criança e a duplicação de seu relato a vários profissionais diferentes. A rede visa evitar essa exposição da criança.

f) A criação de um banco de dados, uma necessidade da rede que a Universidade já vem atendendo. O Serviço Social e o Conselho Tutelar estão construindo esse Banco, que facilita o retorno da informação;

g) A integração dos programas internos – por exemplo o de Violência contra a Mulher. Trabalhávamos em separado e observamos que isso não é eficaz; a profilaxia de DST, fomentada pelas Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, exigem a implantação de um protocolo que pode ser estabelecido em conjunto.

10. Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ)Representante: Dra Anna Tereza Soares de Moura (pediatra)

O serviço de Pediatria do HUPE desenvolve pouco trabalho de pesquisa, mas muito ensino e assistência. Este é um cenário que estamos tentando modificar.

O início do atendimento às crianças vítimas de violência pode ser atribuído à sensibilização de alguns profissionais do ambulatório geral de pediatria do HUPE. A professora Maria Luiza, psicóloga, que possui grande interesse no tema, junto com alguns outros profissionais do serviço, iniciou a abordagem destas crianças. Este atendimento foi feito de modo pouco sistematizado entre 1997 e 2001. Em 2001, conseguimos criar um Ambulatório e um atendimento organizado. Esta estratégia é comum em hospitais: o ato de colocar uma placa na porta e abrir uma agenda de atendimento, sensibiliza a equipe e estimula os encaminhamentos.

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O Ambulatório foi criado diante da necessidade de estruturação observada pelos profissionais do serviço interessados nesta questão. Os resultados da pesquisa realizada em 2001 sobre a prevalência da violência contra a criança na porta de entrada do Ambulatório de Pediatria corroborou ainda mais esta necessidade. Os resultados da pesquisa foram aterrorizantes. Um grande número de crianças, atendidas por razões as mais diversas, tinham a violência presente em seu histórico de vida familiar e isso não vinha sendo identificado no dia-a-dia do atendimento pediátrico.

O Ambulatório de crianças vítimas de violência do HUPE pretende atender apenas os casos oriundos do próprio hospital. Não somos referência, até porque não dispomos de pessoal suficiente para isso. Atendemos uma vez por semana (nas terças feiras pela manhã); são duas consultas de primeira vez e outras quatro de seguimento a cada dia. Este número de consultas é insuficiente para atender à demanda externa ao HUPE. Também já tem se mostrado insuficiente para atender às necessidades do próprio serviço, pois o número de encaminhamentos vem crescendo muito.

O trabalho conjunto com a Psicologia foi prejudicado com a queda do telhado do prédio do Ambulatório de Pediatria; na época, a Psicologia foi transferida para o campus da UERJ, e essa mudança de espaço físico dificultou a integração dos serviços. Mais recentemente, a Psicologia Médica disponibilizou uma psicóloga para atendimento junto ao nosso Ambulatório.

A suspeita de violência em geral é levantada pelos alunos internos e residentes no atendimento ambulatorial; dali, a criança é encaminhada ao Ambulatório da Família.

No Ambulatório, o atendimento é feito por equipe multi-profissional composta por pediatra, psicóloga, assistente social e enfermeira.

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Tentamos sempre fazer a primeira entrevista com a participação da pediatra, da psicóloga e da assistente social, para evitar que a criança tenha que repetir sua história. Propomo-nos também a fazer o acompanhamento de longo prazo para toda a família. Num momento seguinte do acompanhamento, chamamos o pai, a avó, a tia, outros irmãos… Enfim, acolher toda a família. Imaginamos que essa seria uma forma mais eficaz de abordar a violência contra a criança.

Além do acompanhamento pela equipe, com muita freqüência a criança é encaminhada à psicoterapia no SPA – Psicologia da UERJ; estes atendimentos correm em paralelo. Existe aí uma dificuldade pois o SPA tem uma fila enorme, o que faz com que a criança às vezes precise aguardar. Eventualmente a mãe ou o casal também são encaminhados para atendimento psicoterápico. O Serviço Social também conta com poucos profissionais. As reuniões da equipe não são suficientes para discutir todos os casos. Existe uma dificuldade logística de agendar as discussões, pois somos poucos profissionais, com múltiplas funções.

Para tentar minimizar alguns destes problemas, estamos agora tentando incluir os residentes da Medicina Geral e Comunitária (seriam os Médicos de Família) nesta rede de atendimento. São profissionais em formação, que têm uma visão mais ampla da família e do problema da violência. Temos feito reuniões semanais de leitura crítica de artigos, tentando preparar esses profissionais para atender conosco e acolher os pais das crianças.

Sempre notificamos os casos de violência contra a criança ao Conselho Tutelar e à Secretaria Municipal de Saúde. Esta notificação, na maioria das vezes, fica a cargo do Serviço Social. Mas sabemos que nem sempre essas notificações chegam a seu destino. No HUPE, há problemas neste fluxo.

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11. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ) –Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência Representante: Dra Ana Lúcia Ferreira (pediatra)

O Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) é o hospital pediátrico da Universidade Federal do Rio de Janeiro e unidade de referência no atendimento a crianças e adolescentes no município.

Em 1996 foi criado, nesta instituição, o Ambulatório da Família (AF), vertente assistencial do Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência, com o objetivo de prestar atendimento a crianças e adolescentes vitimizados que começavam a ser identificados nos serviços hospitalares do IPPMG. Desde então, o AF presta atendimento às vítimas e suas famílias, e para isto conta com equipe multiprofissional atualmente composta por dois pediatras, uma enfermeira, duas psicólogas e uma assistente social.

Para que a instituição como um todo fosse sensibilizada para a questão da violência, ainda em 1996 foi realizado treinamento de profissionais de diversos setores da assistência (triagem, ambulatório geral e de especialidades, emergência e enfermarias). A proposta de trabalhar com o tema trouxe para a instituição uma nova visão das relações familiares: a atenção deixou de se voltar apenas para a reparação dos efeitos da violência e passou a englobar aspectos psicossociais e psicológicos envolvidos na questão.

A proposta de trabalho da equipe é identificar, acompanhar e prevenir recorrências em casos de violência contra a criança e o adolescente, caracterizando uma ação preventiva de nível terciário. A esta, associa-se uma ação de nível secundário, uma vez que identificadas famílias de risco, a abordagem é feita no sentido de proteger outras crianças que vivem na mesma família.

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Orientação aos pais, controle dos fatores de risco identificados, mapeamento da rede social de apoio que possa colaborar em nível comunitário, encaminhamento para outras instituições e visitas domiciliares fazem parte das medidas adotadas pelo AF durante o acompanhamento dos casos. Os Conselhos Tutelares, para onde são feitas as notificações, têm sido parceiros importantes na condução destas medidas uma vez que articulam a ação de instituições sociais capazes de oferecer à família uma série de recursos que, embora necessários, encontram-se fora do alcance da intervenção de uma unidade hospitalar. Desde 2001, as notificações passaram a ser encaminhadas também à SMS-RJ.

Desde que começaram as atividades do AF, 615 pacientes foram encamihados ao serviço. A faixa etária variou de 0 a 16 anos, com maior concentração entre 5 e 10 anos. Os abusadores da nossa clientela são, em sua grande maioria, pessoas da família da vítima.

Recebemos elevado número de casos de abuso sexual, provavelmente devido ao fato do serviço sediar-se numa unidade hospitalar e configurar-se como programa de saúde.

A equipe do AF entende que, para tratar da violência na família, é preciso adotar uma abordagem que alguns autores qualificam como empática, o que não implica em endossar ou diminuir a responsabilidade do agressor, mas sim em entender o ato violento como resultado de elementos associados à dinâmica da família, contribuindo para precipitar conflitos que culminam na explosão da violência. Se incorrermos no simplismo da culpabilização, corremos o risco de exercer nós mesmos uma violência que pode ter efeitos iatrogênicos.

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A equipe enfrenta algumas dificuldades nesta proposta de acompanhamento das crianças e suas famílias. Nos casos em que a violência é extrafamiliar, a abordagem inicial é facilitada e a revelação ocorre de forma mais aberta, no entanto há dificuldade de adesão ao acompanhamento depois de resolvidas as questões clínicas da criança. Nos casos em que a violência é intrafamiliar os problemas são ainda maiores: muitas vezes ocorre uma crise familiar no período em que há a revelação, em outros casos a violência é ocultada até mesmo pelo familiar que procura ajuda para a criança, e há ainda os casos nos quais a situação de violência é negada como problema, uma vez que faz parte dos valores culturais da família.

A diversidade das reações familiares faz com que a equipe busque soluções individualizadas para os problemas identificados no curso do atendimento.

Temos tido um expressivo índice de abandono do acompanhamento. Fizemos pesquisa para entender os motivos que levaram à interrupção do acompanhamento e temos trabalhado para reinserir estes pacientes no serviço.

A ação da equipe leva em conta os fatores mais amplos que geram a violência, assim como as condições mais imediatas. Para tal, é essencial a construção de um vínculo de confiança entre os profissionais que atendem e os membros da família. É nesse espaço de confiança que serão discutidas decisões tais como a notificação da violência aos Conselhos Tutelares e o encaminhamento dos casos a outras instituições que podem dar suporte às dificuldades identificadas, em especial o atendimento psicoterápico individual, do qual não dispomos em nossa Unidade.

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12. Hospital Municipal Ismélia da Silveira (Ambulatório de Apoio à Família) – Duque de CaxiasRepresentante: Dra Denise de Souza Cordeiro Vaz

O serviço foi implantado em janeiro de 2000 e já atendeu a 635 casos até o momento, sendo a maior parte de abuso sexual na faixa etária de 4 a 8 anos de idade. Conta com equipe multidisciplinar e a triagem é feita pelo Serviço Social e pela Pediatria. Recebe encaminhamentos dos setores de Emergência, Ambulatório e Enfermarias do próprio hospital, de outras unidades de saúde, do Conselho Tutelar, do Juizado, do Programa Sentinela, da FIA/NACA e de Delegacias.

A rotina de atendimento inclui: entrevista social, visita domiciliar, consulta médica, terapia individual e em grupo e discussão dos casos em reunião semanal de equipe.

Formas de recebimento e encaminhamento dos dados dos pacientes atendidos:

- Prontuário único;- Ficha de notificação – uma via para SMS e outra para Conselho Tutelar;- Relatório quando solicitado.

Os canais de comunicação do serviço são com Conselho Tutelar, NACA, Programa Sentinela, Delegacia, Secretaria de Esportes e Cultura, PAM, CDVIDA, Juizado, Ministério Público e Varas de Família.Dificuldades e limites:

Internos: viatura, vale transporte, espaço físico, profissionais exclusivos para o AAF, computador próprio.

Externos: atendimento para adolescentes, falta de recursos sociais, programa de renda, cursos profissionalizantes, projeto Família Substituta.

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Problemas identificados:

Falta melhorar: Conselho Tutelar e Ação Social.Superposições de trabalho: NACA, Sentinela.Tentativa frustrada de implantação da “rede”.

13. Núcleo de Atenção à Violência (NAV)Representante: Psicóloga Paula Mancini Ribeiro

O Núcleo de Atenção à Violência (NAV) é uma organização não-governamental que oferece atendimento psicanalítico para crianças, adolescentes e autores de agressão, envolvidos em situações de violência doméstica, abuso e exploração sexual comercial.

O NAV começou esse atendimento ainda de forma voluntária em 1994 e está desde 1996 no Ambulatório da Infância e Juventude, agora CARIM, no Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Lá são recebidos os casos, encaminhados principalmente pelo campo jurídico – Conselhos Tutelares e Varas de Justiça – mas também pelos Hospitais e Escolas. Não é impossível que a pessoa chegue diretamente, mas isso é muito raro; e essa não é nossa proposta. Nossa proposta é receber os casos encaminhados pela rede de atendimento.

No momento, o NAV tem três núcleos de atendimento: o primeiro, no Ambulatório da UFRJ. Outros dois, em projeto com as Secretarias Municipais de Desenvolvimento Social e de Habitação e o BID – PROAPII, foram criados na Ilha do Governador (no Posto de Saúde Madre Tereza de Calcutá, para atender a Comunidade do Dendê) e na ONG CAMPO, em Campo Grande (para atender três comunidades: Vila São Jorge, Jardim Moriçaba e Ana Gonzaga).

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Em todos os núcleos, é oferecido atendimento individual para a criança e o adolescente, com acompanhamento para os pais e responsáveis. Em Campo Grande e na Ilha do Governador, trabalhamos também com a inserção social. Este trabalho de inserção em atividades variadas - como futebol, natação, ballet, cursos... – é feito a partir de uma escuta clínica, onde cada situação é considerada em sua particularidade, levando em consideração o momento, as dificuldades e, principalmente, o desejo de cada um, assim como de suas famílias.

Este trabalho têm repercutido de maneira positiva na criança e na família, principalmente por possibilitar a construção de novos laços sociais, proporcionando diferentes formas de interação e vivência.

Essa é a vertente clínica do trabalho do NAV. Temos ainda um trabalho preventivo de capacitação e sensibilização de profissionais e de comunidades; e oferecemos campo de estágio e pesquisa.

Funcionamos com plantões fixos. Na UFRJ, esse plantão é às sextas feiras, entre 9 e 12 horas; em Campo Grande e na Ilha do Governador, às quartas feiras no mesmo horário. As crianças, os adolescentes, seus pais e responsáveis podem ser encaminhados diretamente ao NAV, nesses horários, sem marcação prévia, para a primeira entrevista.

O NAV é formado por psicólogos e psicanalistas. E contamos com a rede, tanto com o IPUB, quanto com Postos de Saúde, Conselhos Tutelares e Coordenadorias de Educação, para o encaminhamento das situações que precisam de atendimento médico, jurídico ou de outros tipos de suporte. Consideramos que em determinadas situações é importante a participação de diferentes profissionais com suas respectivas funções.

Todos os casos encaminhados são atendidos, e esse atendimento supõe discussão pela equipe, com acompanhamento de um supervisor; fazemos isso em duas reuniões semanais.

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Essas condições e exigências do trabalho impõem um limite: há uma fila de espera para o atendimento.

Fazemos um trabalho de acompanhamento da fila de espera, tentando evitar que a pessoa espere muito tempo sem poder falar sobre o que está acontecendo com ela; nesse acompanhamento, verificamos inclusive se é possível continuar esperando ou se é preciso incluir essa pessoa na agenda de atendimento, ou encaminhá-la a outro serviço. Mas esta é uma dificuldade: não é fácil encontrar locais que ofereçam o atendimento. E a demanda é muito grande.

O atendimento no NAV não tem tempo marcado, estende-se na dependência de cada caso. A violência não precisa estar confirmada para que o paciente seja atendido, muitas vezes a suspeita de uma situação violenta já é suficiente para que haja indicação e demanda para o atendimento psicanalítico.

Com relação à notificação, a maioria dos casos chega notificada. Mas pode acontecer da pessoa que encaminhou o caso ao NAV nos procurar para discutir a dificuldade da notificação. Nesses casos, a equipe se reúne – com a participação de quem encaminhou – e discute a melhor forma de notificar. Estamos abertos à discussão das dificuldades com relação à notificação.

Outra questão que merece ser pensada é a do número de encaminhamentos de “vítimas” de violência, muito mais expressivo que o encaminhamento de autores da agressão. Parece que há uma tendência a pensar com horror no autor de violência doméstica. Mas a violência doméstica envolve muita ambivalência, e muita dificuldade na relação cotidiana entre os pais e as crianças. Muitos casos que nos são encaminhados se desdobram em atendimento para os pais e responsáveis, autores da agressão.

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Nossa experiência com autores da agressão, em casos de violência doméstica, mostra que é comum que os autores entrem em tratamento. Esta entrada depende de uma implicação ou de um incômodo com relação à própria posição na situação vivida. E isto está para além de ter sofrido ou cometido um ato violento. Por isso, as questões de adesão ao tratamento são complexas.

Às vezes, o início do tratamento é difícil. No caso dos autores é preciso, em primeiro lugar, desvincular o tratamento da ótica punitiva, dar espaço para falar, não partir de verdades estabelecidas.

Cerca de 50% dos casos que chegam ao IPUB são casos de abuso sexual. Essa porcentagem é ainda maior entre os autores da agressão.

No Projeto do PROAP II, em Campo Grande e na Ilha do Governador, a maioria dos casos não é encaminhada pelo campo jurídico. A área de educação tem sido importante para o encaminhamento de casos, nessas comunidades.

Neste projeto do PROAP II, atendemos apenas a clientela que reside nestas comunidades. Essa é uma exigência do convênio firmado com a Prefeitura. Esse limite exigiu que trabalhássemos para chegar à comunidade, e que explicássemos à comunidade qual era nosso trabalho. É muito diferente do IPUB, onde recebemos os casos encaminhados pelo campo jurídico. Foi preciso uma aproximação da comunidade, fizemos eventos de sensibilização, falamos sobre o que é violência. De início, nós ouvíamos que ali não tinha problema nenhum de violência. A equipe teve que começar seu trabalho ao contrário: dizendo o que é que nós chamávamos de violência, o que significa viver em uma situação violenta, o que é possível fazer, o que nós oferecíamos, e o que o atendimento poderia mudar… Agora, o convênio está sendo renovado pelo terceiro ano e os dados do atendimento, deste projeto como de outros, encontram-se sistematizados no livro Lugar de Palavra.

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Quanto à nossa sistemática de trabalho, o primeiro passo é a entrevista inicial. Quando a criança é levada ao atendimento pela família, ela tende a permanecer em atendimento. Cerca de 60% das crianças que chegam para a entrevista inicial ficam em tratamento. No livro, apresentamos uma estatística sobre isso. Em alguns casos, fazemos a entrevista inicial, mas a criança não fica no atendimento. Há também alguns casos que iniciam o atendimento, e depois o interrompem. Quando permanecem, o tempo médio de tratamento é de 1 ano e meio, que parece ser o tempo necessário para promover mudanças nas relações.

A direção do tratamento está para além da mera identificação de uma dificuldade: ela exige uma implicação, uma responsabilização daquele que busca o atendimento por sua palavra, seja a criança, o adolescente, seus responsáveis ou os autores da agressão.

14. Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro (Assessoria de Prevenção de Acidentes e Violência – APAV) Representante: Dra Corina Helena Figueira Mendes

A APAV foi criada em 1999, e nos moldes em que funciona só existe no Estado do Rio de Janeiro. De tal forma que a Secretaria de Estado de Saúde esta firmando convênio com a OPAS para que nos tornemos Centro Colaborador para outros estados brasileiros. Entre suas principais atividades estão:

- Elaborar diagnóstico das causas externas de morbi-mortalidade;- Promover a capacitação de recursos humanos;- Articular diferentes setores do Estado;- Prestar cooperação técnica para os Municípios (e as unidades hospitalares da rede estadual);- Promover a adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis.

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A APAV tem como objeto de trabalho a morbidade e mortalidade por causas externas (acidentes e violência); dentre elas, uma de nossas principais frentes de trabalho é o abuso contra crianças e adolescentes.

Em 1999, através de uma Resolução da Secretaria Estadual de Saúde, foi criada a Ficha de Notificação de Maus-tratos; na mesma época, criou-se o Comitê de Acompanhamento dessas notificações.

A APAV coordena a análise, a avaliação das notificações e a capacitação dos profissionais para a notificação de maus-tratos na área da saúde.

Em 2002, o Comitê reavaliou e reformulou a Ficha de Notificação. Hoje ela é uma ficha de notificação de maus-tratos e abuso sexual. No setor saúde, existe uma grande discussão acerca das classificações destes agravos a serem notificados. Achamos por bem incluir de forma clara na Ficha que se trata de um instrumento de suspeita de maus-tratos e abuso sexual.

A Ficha deve ser preenchida pelo profissional de saúde, diante das circunstâncias singulares e específicas do atendimento. Estamos atentos à necessidade de cumprir a lei e notificar os casos de maus-tratos, mas a ficha não visa apenas o cumprimento da lei; com a notificação, queremos buscar a proteção da criança e do adolescente.

Assim, as circunstâncias em que a notificação tem lugar - na Emergência ou nas unidades básicas de saúde - vão diferenciar os desdobramentos do caso. É importante, contudo, não perder a oportunidade, às vezes única, de intervir numa situação e proteger a criança.

A Ficha deve ser preenchida pelo profissional de saúde e encaminhada pela Direção da Unidade ao Conselho Tutelar e à Secretaria Municipal de Saúde, que por sua vez a encaminha à Secretaria Estadual.

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A análise dessa ficha é extremamente rica. A APAV contratou uma consultoria para fazer essa análise, que deve ser concluída ainda este mês. Estão sendo examinados não só os números gerados pelas notificações como também o próprio processo de notificação. O período em análise vai de 1999 até hoje. Temos percebido que há uma subnotificação, apesar do número crescente de denúncias de maus-tratos; temos percebido também o quanto é importante dar aos profissionais o retorno das notificações feitas.

Em evento organizado pelo PAISMCA com a região Metropolitana II, que ocorreu no Hospital Estadual Alberto Torres em São Gonçalo, apresentamos que no período de 1999 até hoje apenas 4 notificações de maus-tratos contra crianças foram feitas em São Gonçalo. Esse dado nos assusta, até porque sabemos que vários programas estão em curso naquele município. A análise do processo de notificação mostra, no entanto, que as informações nem sempre chegam às instâncias que devem propor, orientar e sugerir políticas públicas na área da saúde, o que é de fundamental importância.

Trata-se então de discutir o fluxo dessa informação, pois um dado como o citado acima compromete a análise da situação no município, ou da ação das instituições que operam no município.

Esse é um problema relacionado também às estruturas das Secretarias Municipais de Saúde. A APAV existe na Secretaria Estadual, mas não em todas as Secretarias Municipais (especificamente voltados para causas externas, somente os municípios de Nova Friburgo e São João do Meriti). Em conseqüência, o fluxo da informação termina dependendo também do grau de comprometimento dos profissionais nas diversas secretarias municipais.

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Em algumas, a informação é transmitida pelo PAISMCA, em outras pela Saúde Coletiva, pela Epidemiologia ou pelo Serviço Social. A estrutura não está bem montada e com isso a informação pode acabar se perdendo.

Importante, contudo, é que fique claro para o profissional que essa informação reverte na formulação de políticas públicas. Os maus-tratos são de notificação compulsória semanal. Eles integram uma relação de agravos de notificação compulsória entre as quais estão a AIDS. O profissional de saúde notifica a AIDS e a tuberculose, por exemplo, porque entende esse vínculo.

Como a notificação de maus-tratos é compulsória, outra frente de trabalho da APAV é a sensibilização para a questão dos maus-tratos dos profissionais dos núcleos de vigilância hospitalar. É o profissional desse núcleo que tem a obrigação de encaminhar as notificações dos outros agravos, e por isso é preciso que ele também entenda que os maus-tratos devem receber o mesmo tratamento que outros agravos de notificação compulsória.

A avaliação da ficha de maus-tratos indica também os impasses do profissional em seu campo de trabalho. Um desses impasses diz respeito à responsabilidade que decorre da notificação. Muitas notificações têm desdobramentos legais, e o profissional entende às vezes que está notificando à Justiça, como se o mero ato de preencher a ficha implicasse em envolver instâncias perante as quais o profissional deverá assumir certas responsabilidades.

Quanto ao retorno da notificação, se o Conselho Tutelar retorna a informação ao profissional, e este passa a ter ciência das conseqüências que se seguem à notificação, pode haver dois desdobramentos: o profissional vai se sentir desestimulado (e nunca mais vai notificar), ou vai se sentir estimulado (e passar a notificar todos os casos). Pela nossa experiência, o retorno é ponto fundamental para o encaminhamento das notificações.

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A saúde tem um grande desafio. Esse desafio é o trabalho junto ao Programa de Saúde da Família (PSF). Estamos começando a enfrentá-lo. No município de Itaboraí, 350 profissionais foram sensibilizados para a notificação.

Lá, pudemos perceber que há dificuldades próprias da notificação e outras que decorrem da percepção que o profissional constrói junto às famílias. Essas dizem respeito a práticas culturais permissivas, aos limites entre a negligência dos pais e as respostas do Estado a determinadas privações impostas a grupos sociais específicos. Por exemplo, a questão do Registro Civil: há gerações sobrevivendo sem registro civil. Como se poderia, de repente, tomar a ausência de registro como sinal de negligência e notificar aquela família?

A análise da notificação tem mostrado ainda que a ficha, no dia-a-dia do profissional de saúde, pode ser um instrumento de poder. Há notificações bizarras, como por exemplo, uma que registra “alta sem aleitamento materno exclusivo”. Parece haver aí um abuso do profissional e uma utilização do instrumento como meio de coação e de poder diante do cliente. Essa avaliação só é possível na medida em que a notificação aconteça em toda a extensão proposta, e possa assim ser avaliada.

Relatório da 2a. Oficina “Violência contra a criança”

Coordenadoras: Ana Lúcia Ferreira, Rita Helena Gomes Lima e Mônica Moreira Alves Lanfredi (IPPMG/UFRJ)

Para a segunda Oficina, realizada no dia 27 de outubro de 2003, de 9:00 às 13:00 horas, foram convidadas as mesmas organizações governamentais e não governamentais acima, além de representantes do CRIA (FIA) e do CACAV (FAETEC).

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Não compareceram os representantes da DPCA, do CRIA, do CACAV, da ABRAPIA e do HUAP. Nesta oficina a representante do CEDCA, Ângela Maria dos Santos (da SOBEPI) esteve presente.

É importante ressaltar também que a 1a. Vara do JIJ enviou mais uma representante (assistente social Glícia N.O. Morais e Silva) e que o CT de Ramos esteve representado por mais 3 Conselheiros (Karina Nunes da Silva, Soraia Denise de Brito e Célio Marcelino Gomes). O NAV esteve representado por Bárbara Souza e Ingrid Dako, e as demais instituições pelos mesmos membros da 1a. Oficina.

De posse do relatório e de questões pendentes da primeira oficina (anexo 1) foram esclarecidas diversas dúvidas, sendo sugerida a possibilidade de se criar um fluxo de atendimento para crianças e adolescentes vítimas de violência no Município do Rio de Janeiro, tomando por base as informações coletas nas duas oficinas. Não foi possível organizar este fluxo no decorrer da discussão, ficando a cargo da instituição coordenadora (IPPMG/UFRJ) elaborá-lo posteriormente.

A seguir relatamos resumidamente os principais pontos que foram discutidos na 2a. Oficina e que complementaram as informações da 1a. Oficina:

1. A SOBEPI (Sociedade Brasileira de Estudos e Pesquisa da Infância) é uma instituição que tem como objetivos estudar (de forma multidisciplinar) e prestar atendimento clínico a crianças e adolescentes. Trata-se de uma equipe de psicanalistas qualificados voltada para o campo da infância, buscando maior qualidade em saúde mental. Tem convênio com a FIA para atendimento a violência doméstica e abuso sexual nos núcleos. Dispõe de uma Clínica Social em Botafogo.

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2. A 1a. vara do JIJ tem como função primordial a proteção da criança. Sempre que à questão de violência estão acopladas outras questões (relacionadas a guarda, visitação, pensão etc), os processos são direcionados para a Vara de Família. A 1a. Vara atua em casos de destituição do Poder Familiar que necessitam família substituta ou responsabilização dos pais.

3. O NACA (FIA) atende todos os casos de violência doméstica e abuso sexual que recebe. Os encaminhamentos vêm prioritariamente de órgão de defesa da criança (CTs, JIJ, Promotoria), o que legitima as ações do NACA. Só são encaminhados os casos em que há dúvida sobre a ocorrência do abuso. Há acolhimento e orientações à família. São ouvidos o elemento protetor da criança, a criança e, por último, o agressor. O atendimento é prestado por, no máximo, 6 meses. A denúncia é averiguada de forma aprofundada, com objetivo de diagnosticar a situação que se apresenta, responsabilizar os agressores e fazer os encaminhamentos necessários. Sempre há a atuação de um advogado, que trata da defesa dos direitos da criança e orienta sobre os direitos dos familiares.

4. Segundo Dra Mônica (IML), o CT só deve requisitar exame de corpo de delito quando a situação tiver a probabilidade de desdobramentos jurídicos e tal exame só se justificaria caso houvesse marcas evidentes. A maioria dos exames realizados pelo IML não são conclusivos. Esclarece que os legistas do IML são orientados a realizarem, a pedido dos CTs, unicamente exames de lesão corporal por maus-tratos contra crianças (não está incluído o abuso sexual, que por se caracterizar como crime, demandaria solicitação de juízes).

Quando o pediatra descreve as lesões verificadas em seu atendimento, os legistas utilizam esta descrição como laudo indireto.

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5. Esclarecimentos em relação aos órgãos judiciais:

• 1a. Vara do JIJ – é a vara cível da infância e adolescência – encaminha para abrigos, trata de questões de tutela, etc. Nesta vara, o promotor fiscaliza a aplicação da lei e busca tutelar os direitos da criança e do adolescente. O defensor, nesta vara, dá assistência jurídica gratuita à criança, ao adolescente e à família (promove ações de adoção, guarda, destituição do poder familiar, defende quem não quer que o filho seja adotado, etc).

• 2a. Vara do JIJ – é a vara criminal para adolescentes (perante a lei, só adolescentes cometem ato infracional). Nesta vara, o promotor funciona como acusador e trata da aplicação de medidas sócio-educativas. O defensor, nesta vara, faz a defesa criminal do adolescente.

• O poder judiciário é formado por juízes e funcionários de apoio, e distribuídos nas diversas varas cíveis, criminais, da infância, etc. A Defensoria Pública (defensores) e o Ministério Público (promotores) não têm personalidade jurídica. São autônomos e pertencem ao poder executivo. Os promotores podem solicitar exames periciais (os defensores não). Os defensores são responsáveis por levar os casos ao poder judiciário.

6. Diante de casos como alta à revelia e intoxicações exógenas, as unidades de saúde têm dúvidas quanto ao melhor procedimento. A APAV orienta que em ambos os casos seja feita a notificação ao CT.

Nos casos de alta à revelia, se o profissional de saúde considerar que a criança corre risco de vida, pode recorrer à autoridade policial ou à 1a. Vara do JIJ para impedir que a criança seja levada pelos responsáveis.

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O Relatório final das 2 Oficinas foi apresentado na 3a. Oficina, realizada em 25 de novembro de 2003, de 10:00 às 12:00 horas. Esta última atividade foi aberta ao público interessado no tema. Deu-se início à discussão sobre o fluxo de atendimento de crianças e adolescentes vítimas de violência no município do Rio de Janeiro e houve o compromisso, por parte da equipe do IPPMG, de marcar uma nova reunião entre as instituições presentes nas oficinas, no início do próximo ano, para elaborar o referido fluxo.

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Anexo 1

MOSTRA SOCIEDADE VIVA – Violência e SaúdeCentro Cultural da Saúde – Rio de Janeiro, RJ

2a. Oficina sobre “Violência contra a criança” – 27/10/03

Coordenação: Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG)/ UFRJ

1. Esclarecimentos

Para o Juizado: Quais os casos em que o JIJ declina para a Vara de Família?

Para o NACA: Os casos que vão para investigação são somente aqueles que se avalia a necessidade da mesma?

Como é a porta de entrada das notificações (ou pedidos, ou solicitações) que não partem dos órgãos de defesa?

O NACA verifica as denúncias?

Para o IML: Quanto ao procedimento do Conselho Tutelar requisitar exame para o IML: divergências de entendimento

Para o NAV: Quem é o órgão fomentador do NAV? Qual a área de abrangência de seu atendimento?

Para os Órgãos Judiciais: especificar as diferenças de suas atribuições (ex: MP, 1a. e 2a. Varas do JIJ)

Que medidas sócio-educativas estão sendo adotadas pelo MP com relação à família da vítima, visando diminuir a incidência dos casos?

Quais as perspectivas de se implementar programas como o Núcleo de Escolas de Pais para outros municípios?

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2. Discussão

Para o NACA: Problema de descontinuidade dos programas governamentais.

Quanto à APAV: O que as unidades de saúde devem notificar: entraves nos casos de negligência (por exemplo falta de registro civil de nascimento); de alta à revelia (responsabilidade do hospital) e de intoxicações exógenas, etc.

Quanto aos Conselhos Tutelares: O CT é o órgão que vai preencher as lacunas do sistema, como por exemplo, é ele que tem que subsidiar o Delegado para manter o agressor preso?

Gerais: Como fica a questão da superposição dos atendimentos (super-exposição da vítima que será abordada diversas vezes e por diversos profissionais)?

Estabelecimento de um percurso para os casos de violência doméstica que poupe as crianças e as famílias, com definição das responsabilidades de cada ator.

Opções de atendimento / tratamento para o adolescente agressor / Necessidade / opções para a troca de informações e referência/contra-referência entre as instituições

Informatização dos dados dos diversos serviços: há alguns que já dispõem de bancos de dados, outros necessitando implementar este tipo de tecnologia. Discutir possibilidade de trocas.

Se o CT é reconhecido como “autoridade competente” para solicitar ECD ao IML e alguns técnicos do IML não reconhecem esta competência, exigindo a ida da família às DPs, que instância teria que ser mobilizada para que os técnicos tivessem todos uma mesma conduta?

Identificar o que falta na rede de assistência

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3. Propostas

• programas de capacitação para os profissionais que atuam nos casos de violência, inclusive juízes, promotores e legistas;

• criação de serviços de atendimento às famílias, às vítimas e aos agressores, centralizando várias funções: recepção, avaliação, atendimento médico, social e psicológico.

4. Recomendações

• os programas de retaguarda devem evitar a institucionalização da vítima, visando sua permanência preferencialmente com sua família (nuclear ou estendida) ou, quando isso não é possível, em famílias acolhedoras;

• as universidades deveriam inserir no currículo questões relacionadas à violência.

Contatos:

IPPMG - Av. Brigadeiro Trompowsky s/ nºIlha do Fundão - Rio de Janeiro CEP: 21941-590 Telefones: 21-2562-6185 ou 21-2562-6160

* Ana Lúcia Ferreira - pediatra - coordenadora da equipe * Adriana Cunha de Souza Loureiro - psicóloga * Mario José Ventura Marques - pediatra* Mônica Moreira Alves Lanfredi - psicóloga * Rita Helena Gomes Lima - enfermeira * Theresinha de Jesus Pimentel da Rocha - ginecologista* Verônica Simões Silveira Busch - assistente social

E-mails:Ana Lúcia Ferreira - [email protected] Mario José Ventura Marques - [email protected]ônica Moreira Alves Lanfredi - [email protected] Verônica Simões Silveira Busch - [email protected]

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II - LITERATURA RECOMENDADA

PUBLICAÇÕES BRASILEIRAS

Gonçalves, H.S. (2003). Supervisão de profissionais em abuso sexual. In: A.C.Oliveira, Abuso sexual de crianças e adolescentes. Rio de Janeiro: Nova Pesquisa, 49-56.

Ferreira, A.L., 2002. O atendimento de crianças vítimas de abuso sexual: avaliação de um serviço público. Tese de Doutorado em Saúde Pública. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/FIOCRUZ

Gonçalves, H.S. & Ferreira. A.L., 2002. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública< 18(1): 315-319

Gonçalves, H. S. (2002). Violência doméstica contra a mulher e contra a criança. I Congresso Brasileiro Psicologia: Ciência & Profissão, São Paulo.

Ferreira, A.L. (2001). “Abuso sexual”. In: Azevedo, C.E.S. e Del Favero, W.M. (org.). Terapêutica em Pediatria. São Paulo: Atheneu, 591-593

Ferreira, A.L. e Marques, M.J.V. (2001). “Violência”. In: Coutinho, M.F.G e Barros, R.R. (org.). Adolescência – uma abordagem prática. São Paulo: Atheneu, 251-261

Gonçalves, HS. (2001). Infância e violência no Brasil: um estudo das práticas de educação em lares do Rio de Janeiro. Tese de Doutorado em Psicologia. Rio de Janeiro, PUC-RJ

Gonçalves, H.S. e Marques, M.A.B. (2001). Infância e violência doméstica: uma discussão acerca da intervenção na família. O Social em Questão 6: 51-68.

Gonçalves, H. S. (2001). Violência em família. Núcleo de Psicologia da 1a. Vara da Infância e da Juventude. Pirmeiro Encontro de Psicólogos Jurídicos. Rio de Janeiro: Tribunal de Justiça. 119-125

Borba, F.C.; Cavalcanti, D.D. e Gonçalves, H.S. (2000) “Violência contra a criança e o adolescente: perfil do agressor”. Revista de Pediatria do Ceará 1 (1): 102

Ferreira, A.L. (2000). “Abuso sexual e doenças sexualmente transmissíveis”. Anais do XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica. Pp. 99

Ferreira, A.L. e Gonçalves, H.S. (2000). “A notificação da violência contra crianças: enfrentando dificuldades”. Revista de Pediatria do Ceará 1 (1): 100

Ferreira, A.L. e Schramm, F.R. (2000). “Implicações éticas da violência doméstica contra a criança para profissionais de saúde”. Revista de Saúde Pública, 34 (6): 659-65

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Gonçalves, H.S. (2000). “Violência Familiar, Justiça e Cultura”. Anais do III Congresso Ibero-Americano de Psicologia Jurídica. São Paulo: Universidade Presbiteriana Mackenzie. Pp 159-160

Gonçalves, H.S. e Ferreira, A.L. (2000). “Dificuldades da notificação da violência contra crianças e adolescentes”. Anais do III Congresso Ibero-Americano de Psicologia Jurídica. São Paulo: Universidade Presbiteriana Mackenzie. Pp 160-162

SBP / CLAVES / FOCRUZ / MJ (2000). Guia de atuação frente a maus-tratos na infância e na adolescência.

Ferreira, A.L. (1999). “Lesões cutâneas por violência física”. In: Azevedo, C.E.S. (org.). Doenças exantemáticas em pediatria e outras doenças monocutâneas. São Paulo: Atheneu, 239-244

Ferreira, A.L. (1999). “Violência contra a criança alerta os médicos”. JAMA Brasil, 3 (8): 2515.

Ferreira, A.L.; Gonçalves, H.S.; Marques, M.J.V.; e Moraes, S.R.S. (1999). “A prevenção da violência contra a criança na experiência do Ambulatório de Atendimento à Família: entraves e possibilidades de atuação”. Ciência e Saúde Coletiva 4 (1): 123-30

Gonçalves, H.S. (1999). “Infância e violência doméstica: um tema da modernidade”. In: Brito, L.M.T. (org.). Temas de Psicologia Jurídica. Relume-Dumará. Rio de Janeiro.

Gonçalves, H.S.; Ferreira, A.L.; Lima, R.H.G. e Moraes, S.R.S. (1999). “A experiência do IPPMG/UFRJ na violência contra a criança e o adolescente”. Texto e Contexto 8 (2): 501-505

Gonçalves, H.S.; Ferreira, A.L.; e Marques, M.J.SV (1999). “Avaliação de serviço de atenção a crianças vítimas de violência doméstica”. Revista de Saúde Pública 33 (6): 547-553

Gonçalves, H. S. (1999). A Psicologia e os direitos da criança e do adolescente. III Congresso Ibero Americano de Psicologia Jurídica. São Paulo: v. 1, n. 2, p. 15-16

Gonçalves, H. S. (1999). Mitos e controvérsias da violência familiar. XV Congresso Brasileiro de Neurologia e Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: 1999, v. 1, n. 1, p. 34.

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275


LITERATURA INTERNACIONAL

Child Trauma and the Developing Brain

DeBellis M, Baum AS, Birmaher B, Keshavan M, Eccard CH, Boring, AM, Jenkins FJ, Ryan N.(1999) Developmental Traumatology Part I and II: Biological Stress Systems. Society of Biological Psychiatry 45:1259-1270 (Part I) 1271-1284 (Part II)

DeBellis MD, Putnam FW. (1994) The psychobiology of childhood maltreatment. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 3:663-677.

Charney DS, Deutch AY, Krystal JH, Southwick SM, Davis M. (1993) Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 50:294-305.

Cohen J, Perel J, DeBellis, M, Friedman, M, and Putnam, F. (2002) Treating traumatized children: Clinical implications of the psychobiology of posttraumatic stress disorder. Trauma, Violence & Abuse, 3(2), 91-108.

Ornitz E, Pynoos R. (1989) Startle modulation in children with Post-traumatic Stress Disorder. American Journal of Psychiatry, 146:866-870.

Perry BD, Pollard RA, Blakely TL, Baker WL, Vigilante D. (1995) Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: How ‘states’ become ‘traits.’ Infant Mental Health Journal, 16:271-291.

Perry BD. (1994) Neurobiological sequelae of childhood trauma. Post-traumatic stress disorders in children. In M Murberg (Ed.), Catecholamine function in post-traumatic stress disorder: Emerging concepts, Washington, DC, American Psychiatric Press, 233-255.

Pynoos RS, Steinberg AM, Ornitz EM, Goenjian AK. (1997) Issues in the developmental neurobiology of traumatic stress. Annals of the New York Academy of Science, 821:176-1993.

Van der Kolk B. (1997) The body keeps the score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In BAS van der Kolk, AC McFarlane, L Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society, Guilford Press, New York, 214-241.

ver Ellen P, van Kammen. (1990) The biological findings in post-traumatic stress disorder: A review. Journal of Applied Social Psychology, 20:1789-1821.

DeFries, J. C., Plomin, R., & Fulker, D. W. (Eds.) Nature and nurture during middle childhood. Cambridge, MA: Blackwell.

2004


276


Hetherington, E. M., Reiss, D., & Plomin, R. (Eds.) Separate social worlds of siblings: Impact of nonshared environment on development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Pedersen, N. L., Plomin, R., & McClearn, G. E. Is there G beyond g? (Is there genetic influence on specific cognitive abilities independent of genetic influence on general cognitive ability?) Intelligence, 18, 133-143.

Plomin, R. Genetics and experience: The interplay between nature and nurture. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Plomin, R. Nature, nurture, and social development. Social Development, 3, 37-53.

Plomin, R. The Emanuel Miller Memorial Lecture 1993. Genetic research and identification of environmental influences. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 817-834.

Plomin, R. Genetics and experience. Current Opinion in Psychiatry, 7, 297-299.

Plomin, R., McClearn, G. E., Smith, D. L., Vignetti, S., Chorney, M. J., Chorney, K., Venditti, C.P., Kasarda, S., Thompson, L. A., Detterman, D. K., Daniels, J., Owen, M., & McGuffin, P. DNA markers associated with high versus low IQ: the IQ Quantitative Trait Loci (QTL) Project. Behavior Genetics, 24, 107-118.

Plomin, R., Owen, M. J., & McGuffin, P. The genetic basis of complex human behaviors. Science, 264, 1733-1739. PDF

Plomin, R., Pedersen, N. L., Lichtenstein, P., & McClearn, G. E. Variability and stability in cognitive abilities are largely genetic later in life. Behavior Genetics, 24, 207-215.

Plomin, R., Reiss, D., Hetherington, E. M., & Howe, G. W. Nature and nurture: Genetic contributions to measures of the family environment. Developmental Psychology, 30, 32-43.

Braungart-Rieker, J. M., Rende, R. D., Plomin, R., DeFries, J. C., & Fulker, D. W. Genetic mediation of longitudinal associations between family environment and childhood behavior problems. Development and Psychopathology, 7, 233-245.

O’Connor, T. G., Hetherington, E. M., Reiss, D., & Plomin, R. A twin-sibling study of observed parent-adolescent interactions. Child Development, 66, 812-829.

Plomin, R. Genetics and children’s experiences in the family. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 33-68.

2004


277


Plomin, R., McClearn, G. E., Smith, D. L., Skuder, P., Vignetti, S., Chorney, M. J., Chorney, K., Kasarda, S., Thompson, L. A., Detterman, D. K., Petrill, S. A., Daniels, J., Owen, M. J. & McGuffin, P. Allelic associations between 100 DNA markers and high versus low IQ. Intelligence, 21, 31-48.

Wadsworth, S. J., DeFries, J. C., Fulker, D. W., & Plomin, R. Covariation among measures of cognitive ability and academic achievement in the Colorado Adoption Project: Sibling analysis. Personality and Individual Differences, 18, 63-73.

Wadsworth, S. J., DeFries, J. C., Fulker, D. W., & Plomin, R. Cognitive ability and academic achievement in the Colorado Adoption Project: A multivariate genetic analysis of parent-offspring and sibling data. Behavior Genetics, 25, 1-15.

Pike, A., McGuire, S., Hetherington, E. M., Reiss, D., & Plomin, R. ( Family environment and adolescent depressive symptoms and antisocial behavior: A multivariate genetic analysis. Developmental Psychology, 32, 590-603. PDF

Pike, A., Reiss, D., Hetherington, E. M., & Plomin, R. Using MZ differences in the search for nonshared environmental effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 695-704.

Caspi, A.; Sugden, K.; Moffitt, T.E.; Taylor, A. et al. “Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene.” Science (2003), 301:386-389.

Davidson, R.J.; Putnam, K. M.; Larson C. L. “Dysfunction in the Neural Circuitry of Emotion Regulation-A Possible Prelude to Violence” Science (2000)28; 289: 591-594. (in Review)

Green, C.B.; Menaker, M. “Circadian Rhythms: Clocks on the Brain” Science (2003) 301:319-320

Akers, R. L. 1977. Deviant Behavior: A Social Learning Approach (2nd ed.). Belmont, CA: Wadsworth.

Allard, M., R. Albelda, M. Colten, and C. Cosenza. 1997. In Harm’s Way? Domestic Violence, AFDC Receipt, and Welfare Reform in Massachusetts. Boston, MA: University of Massachusetts at Boston.

Ards, S. D., S. L. Myers, C. Chung, A. Malkis, and B. Hagerty. 2003. “Decomposing Black-White Differences in Child Maltreatment.” Child Maltreatment 8(2): 112–121.

Bandura, A. 1977. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Bandura, A. 1979. “The Social Learning Perspective: Mechanisms of Aggression.” In Psychology of Crime and Criminal Justice, edited by H. Toch. New York: Holt, Rinehart and Winston.

2004


278


Belsky, J. 1980. “Child Maltreatment: An Ecological Integration.” American Psychologist, 35(4): 320–335.

Black, D. A., R. E. Heyman, and A. M. S. Slep. 2001. “Risk Factors for Child Physical Abuse.” Aggression and Violent Behavior 6(2/3): 121–188.

Cicchetti, D., and J. L. Aber. 1980. “Abused Children–Abusive Parents: An Overstated Case?” Harvard Educational Review 50: 244–255.

Clemmons, J. C., D. DiLillo, I. G. Martinez, S. DeGue, and M. Jeffcott. 2003. “Co-occurring Forms of Child Maltreatment and Adult Adjustment Reported by Latina College Students.” Child Abuse and Neglect 27(7): 751–767.

Dong, M., R. F. Anda, S. R. Dube, W. H. Giles, and V. J. Felitti. 2003. “The Relationship of Exposure to Childhood Sexual Abuse to Other Forms of Abuse, Neglect, and Household Dysfunction during Childhood.” Child Abuse and Neglect 27(6): 625–639.

Drake, B. 1996. “Unraveling ‘Unsubstantiated.’” Child Maltreatment 1(3): 261–271.

Edleson, J. L. 1999. “The Overlap between Child Maltreatment and Woman Battering.” Violence Against Women 5(2): 134–154.

Egeland, B. 1993. “A History of Abuse Is a Major Risk Factor for Abusing the Next Generation.” In Current Controversies on Family Violence, edited by R. J. Gelles and D. R. Loseke. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Egeland, B., D. Jacobvitz, and K. Papatola. 1987. “Intergenerational Continuity of Abuse.” In Child Abuse and Neglect: Biosocial Dimensions, edited by R. J. Gelles and J. B. Lancaster. New York: Aldine de Gruyter.

Egeland, B., D. Jacobvitz, and L. A. Sroufe. 1988. “Breaking the Cycle of Abuse.” Child Development 59: 1080–1088.

Feshbach, S. 1980. “Child Abuse and the Dynamics of Human Aggression and Violence.” In Child Abuse: An Agenda for Action, edited by G. Gerbner, C. J. Ross, and E. Zigler. New York: Oxford University Press.

Garbarino, J., and G. Gillam. 1980. Understanding Abusive Families. Lexington, MA: D.C. Health.

Gelles, R. J. 1976. Family Violence. Beverly Hills, CA: Sage.

Gelles, R. J. 1980. “Violence in the Family: A Review of Research in the Seventies.” Journal of Marriage and the Family 42(4): 873–885.

2004


279


Gil, D. 1970. Violence Against Children. Physical Child Abuse in the United States. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Herrenkohl, E. C., R. C. Herrenkohl, and L. J. Toedter. 1983. “Perspectives on the Intergenerational Transmission of Abuse.” In The Dark Side of Families: Current Family Violence Research, edited by D. Finkelhor, R. J. Gelles, G. T. Hotaling, and M. A. Straus. Beverly Hills, CA: Sage.

Heyman, R. G., and A. M. S. Slep. 2002. “Do Child Abuse and Interparental Violence Lead to Adulthood Family Violence?” Journal of Marriage and the Family 64(4): 864–870.

Higgins, D. J., and M. P. McCabe. 2000. “Multi-Type Maltreatment and the Long-Term Adjustment of Adults.” Child Abuse Review 9: 6–18.

Hunter, R. S., and N. Kilstrom. 1979. “Breaking the Cycle in Abusive Families.” American Journal of Psychiatry 136(10): 1320–1322.

Kadushin, A. 1974. Child Welfare Services (2nd edition). New York: Macmillan. Kalmuss, D. 1984. “The Intergenerational Transmission of Marital Aggression.” Journal of Marriage and the Family 46(1): 11–19.

Kaufman, J., and E. Zigler. 1987. “Do Abused Children Become Abusive Parents?” American Journal of Orthopsychiatry 57(2): 186–192.

Kaufman, J., and E. Zigler. 1989. “The Intergenerational Transmission of Abuse.” In Child Maltreatment: Theory and Research on the Causes and Consequences of Child Abuse and Neglect , edited by D. Cicchetti and V. Carlson. New York: Cambridge University Press.

Kaufman, J., and E. Zigler. 1993. “The Intergenerational Transmission of Abuse Is Overstated.” In Current Controversies on Family Violence, edited by R. J. Gelles and D. R. Loseke. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Kempe, C. H., F. N. Silverman, B. F. Steele, W. Droegemueller, and H. K. Silver. 1962. “The Battered Child Syndrome.” Journal of the American Medical Association 181(1): 17–24.

Kolko, D. J. 2002. “Child Physical Abuse.” In The APSAC Handbook on Child Maltreatment, 2nd ed., edited by J. E. B. Meyers, L. Berliner, J. Briere, C. T. Hendrix, C. Jenny, and T. A. Reid. Thousand Oaks, CA: Sage.

Langeland, W., and S. Dijkstra. 1995. “Breaking the Intergenerational Transmission of Child Abuse: Beyond the Mother-Child Relationship.” Child Abuse Review 4: 4–13.

2004


280


Leiter, J., K. Myers, and M. Zingraff. 1994. “Substantiated and Unsubstantiated Cases of Maltreatment: Do Their Consequences Differ?” Social Work 18(2): 67–82.

Lewis, D. A., K. Shook, A. B. Stevens, P. Kleppner, J. Lewis, and S. Riger. 2000. Work, Welfare, and Well-Being: An Independent Look at Welfare Reform in Illinois. Project Description and First-Year Report of the Illinois Families Study. Evanston, IL: Institute for Policy Research.

MacEwen, K. E. 1994. “Refining the Intergenerational Transmission Hypothesis.” Journal of Interpersonal Violence 9(3): 350–365.

McGuigan, W. M., and C. C. Pratt. 2001. “The Predictive Impact of Domestic Violence on Three Types of Child Maltreatment.” Child Abuse and Neglect 25: 869–883.

Merrill, L. L., L. K. Hervig, and J. S. Milner. 1996. “Childhood Parenting Experiences, Intimate Partner Conflict Resolution, and Adult Risk for Child Physical Abuse.” Child Abuse and Neglect 20(11): 1049–1065.

Milner, J. S., and C. Chilamkurti. 1991. “Physical Child Abuse Perpetrator Characteristics: A Review of the Literature.” Journal of Interpersonal Violence 6(3): 345–366.

Moeller, T. P., G. A. Bachman, and J. R. Moeller. 1993. “The Combined Effects of Physical, Sexual, and Emotional Abuse during Childhood: Long-Term Health Consequences for Women.” Child Abuse and Neglect 17(5): 623–640.

Muller, R. T., J. E. Hunter, and G. Stollak. 1995. “The Intergenerational Transmission of Corporal Punishment: A Comparison of Social Learning and Temperament Models.” Child Abuse and Neglect 19(11): 1323–1335.

Nagel, M. V. 1998. Domestic Violence: Prevalence and Implications for Employment among Welfare Recipients. Publication No. HEHS9912. Washington, DC: U.S. General Accounting Office.

National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information. 2001. In Harm’s Way: Domestic Violence and Child Maltreatment. Administration for Children and Families, U.S. Department of Health and Human Services. [On-line version]. Accessed: January 22, 2004.http://nccanch.acf.hhs.gov/pubs/otherpubs/harmsway.cfm

O’Leary, K. D., and A. D. Curley. 1986. “Assertion and Family Violence: Correlates of Spouse Abuse.” Journal of Marital and Family Therapy 12(3): 281–289.

Pagelow, M. 1981. “Factors Affecting Women’s Decisions to Leave Violent Relationships.” Journal of Family Issues 2: 391–414.

2004


281

27


Pears, K. C., and D. M. Capaldi. 2001. “Intergenerational Transmission of Abuse: A Two-Generational Prospective Study of an At-Risk Sample.” Child Abuse and Neglect 25(11): 1439–1461.

Roper, P., and G. Weeks. 1993. Over Half of the Women on Public Assistance in Washington State Reported Physical and Sexual Abuse as Adults. Issue Brief. Seattle, WA: Washington State Institute for Public Policy.

Rosenbaum, A., and K. D. O’Leary. 1981. “Marital Violence: Characteristics of Abusive Couples.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 49: 63–71.

Slack, K. S., J. L. Holl, B. J. Lee, M. McDaniel, L. Altenbernd, and A. B. Stevens. 2003. “Child Protective Intervention in the Context of Welfare Reform: The Effects of Work and Welfare on Maltreatment Reports.” Journal of Policy Analysis and Management 22(4): 517–536.

Stark, E. 1985. “Women Battering, Child Abuse, and Social Heredity: What Is The Relationship?” Marital Violence: Sociological Review Monograph 31: 141–171.

Steele, B. J., and C. B. Pollock. 1968. “A Psychiatric Study of Parents Who Abuse Infants and Small Children.” In The Battered Child, edited by R. E. Helfer and C. H. Kempe. Chicago: University of Chicago Press.

Steele, B. J., and C. B. Pollock. 1974. “A Psychiatric Study of Parents Who Abuse Infants and Small Children.” In The Battered Child (2nd ed.), edited by R. E. Helfer and C. H. Kempe. Chicago: University of Chicago Press.

Steinmetz, S. K. 1977. The Cycle of Violence: Assertive, Aggressive, and Abusive Family Interaction. New York: Praeger.

Stith, S. M., K. H. Rosen, K. A. Middleton, A. L. Busch, K. Lundeberg, and R. P. Carlton. 2000. “The Intergenerational Transmission of Spouse Abuse: A Meta-Analysis.” Journal of Marriage and the Family 62(3): 640–654.

Straus, M. A. 1979a. “Family Patterns and Child Abuse in a Nationally Representative Sample.” International Journal of Child Abuse and Neglect 3: 213–225.

Straus, M. A. 1979b. “Measuring Intrafamily Conflict and Violence: The Conflict Tactics (CT) Scales.” Journal of Marriage and the Family 41(1): 75–88.

Straus, M. A., R. J. Gelles, and S. K. Steinmetz. 1980. Behind Closed Doors: Violence in the American Family. Garden City, NY: Doubleday.

Tomison, A. M. 1996. “Intergenerational Transmission of Maltreatment.” Issues in Child Abuse Prevention, 6. National Child Protection Clearinghouse. [On-line version]. Accessed: October 13, 2003. http://www.aifs.gov.au/nch/issues6.html

2004


282


Walker, L. 1977/78. “Battered Women and Learned Helplessness.” Victimology 2: 525–534.

Walker, L. 1983. “The Battered Women Syndrome Study.” In The Dark Side of Families: Current Family Violence Research, edited by D. Finkelhor, R. J. Gelles, G. T. Hotaling, and M. A. Straus. Beverly Hills, CA: Sage.

Widom, C. S. 1989. “Does Violence Beget Violence? A Critical Examination of the Literature.” Psychological Bulletin 106(1): 3–28.

Widom, C. S., and M. Maxfield. 2001. “An Update on the ‘Cycle of Violence.’” Research in Brief (NCJ 184894). Washington, DC: National Institute of Justice.

Wilt, S., and S. Olson. 1996. “Prevalence of Domestic Violence in the United States.” Journal of the American Medical Women’s Association 51: 77–88.

Yoshihama, M., and B. W. Gillespie. 2002. “Age Adjustment and Recall Bias in the Analysis of Domestic Violence Data: Methodological Improvements through the Application of Survival Analysis Methods.” Journal of Family Violenc

Consultas MEDLINE

Gage DF, Safer MA. Hemisphere differences in the mood state-dependent effect for recognition of emotional faces. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 1985 Oct;11(4):752-63. PMID: 2932524 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Spence S, Shapiro D, Zaidel E. The role of the right hemisphere in the physiological and cognitive components of emotional processing. Psychophysiology. 1996 Mar;33(2):112-22. PMID: 8851239 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kostiunina MB. [The human electroencephalogram during the mental recall of emotionally colored events] Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 1998 Mar-Apr;48(2):213-21. Russian. PMID: 9644801 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kostandov EA. [Lateralization of emotional functions]Fiziol Zh SSSR Im I M Sechenova. 1984 Jul;70(7):976-82. Review. Russian. PMID: 6386546 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Bruyer R. [Differential implication of cerebral hemispheres in emotional behavior (author’s transl)] Acta Psychiatr Belg. 1980 May-Jun;80(3):266-84. French. PMID: 6782833 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2004


283


George MS, Parekh PI, Rosinsky N, Ketter TA, Kimbrell TA, Heilman KM, Herscovitch P, Post RM. Understanding emotional prosody activates right hemisphere regions.Arch Neurol. 1996 Jul;53(7):665-70. PMID: 8929174 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Schapkin SA, Gusev AN, Kuhl J. Categorization of unilaterally presented emotional words: an ERP analysis.Acta Neurobiol Exp (Wars). 2000;60(1):17-28. PMID: 10769926 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Gainotti G. [Emotions and hemispheric lateralization. Review of the literature]Encephale. 1983;9(4):345-64. Review. French. PMID: 6368198 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Hamann S, Mao H. Positive and negative emotional verbal stimuli elicit activity in the left amygdala.Neuroreport. 2002 Jan 21;13(1):15-9. PMID: 11924878 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Simonov PV. [The brain mechanisms of emotions]Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 1997 Mar-Apr;47(2):320-8. Review. Russian. PMID: 9173736 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Simonov PV. Brain mechanisms of emotions.Neurosci Behav Physiol. 1997 Jul-Aug;27(4):405-13. Review. PMID: 9252998 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Simonov PV. [The functional asymmetry of the emotions]Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 1998 Mar-Apr;48(2):375-80. Russian. PMID: 9644820 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Perier N, Boulenger JP, Eustache F, Bisserbe JC, Lebreuilly J, Zarifian E. [Hemispheric functional specialization and anxiety. Focus on an evaluation procedure] Encephale. 1992 Sep-Oct;18(5):557-66. French. PMID: 1340804 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Zaitseva KA, Dmitrieva ES. [Ontogenetic aspects of individual characteristics of functional brain asymmetry in the perception of emotions] Zh Evol Biokhim Fiziol. 1989 May-Jun;25(3):406-9. Russian. PMID: 2773611 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2004


284


Zaichenko MI, Mikhailova NG, Raigorodskii IuV. [Interhemispheric relations of prefrontal cortical neurons in rats during emotional stimulation of increasing intensity] Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 2002 Jul-Aug;52(4):495-501. Russian. PMID: 12391876 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Szelag E, Fersten E. Recognition of faces expressing emotions in patients with unilateral brain damage. Acta Neurobiol Exp (Wars). 1991;51(3-4):115-23. PMID: 1819190 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Smith BD, Kline R, Meyers M. The differential hemispheric processing of emotion: a comparative analysis in strongly-lateralized sinistrals and dextrals. Int J Neurosci. 1990 Jan;50(1-2):59-71. PMID: 2269601 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Silberman EK, Weingartner H.Hemispheric lateralization of functions related to emotion. Brain Cogn. 1986 Jul;5(3):322-53. Review. PMID: 3530287 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Hirschman RS, Safer MA. Hemisphere differences in perceiving positive and negative emotions.Cortex. 1982 Dec;18(4):569-80. PMID: 7166043 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Fossati P, Hevenor SJ, Graham SJ, Grady C, Keightley ML, Craik F, Mayberg H. In search of the emotional self: an FMRI study using positive and negative emotional words. Am J Psychiatry. 2003 Nov;160(11):1938-45. PMID: 14594739 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Canli T, Desmond JE, Zhao Z, Gabrieli JD. Sex differences in the neural basis of emotional memories.Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Aug 6;99(16):10789-94. Epub 2002 Jul 26. PMID: 12145327 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Mandal MK, Tandon SC, Asthana HS. Right brain damage impairs recognition of negative emotions.Cortex. 1991 Jun;27(2):247-53. PMID: 1879153 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kostandov EA, Arzumanov IuL. [Interhemispheric functional relationships in negative human emotions]Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P Pavlova. 1980 Mar-Apr;30(2):327-36. Russian. PMID: 7386031 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2004


285


Meyers MB, Smith BD. Cerebral processing of nonverbal affective stimuli: differential effects of cognitive and affective sets on hemispheric asymmetry.Biol Psychol. 1987 Feb;24(1):67-84. PMID: 3567270 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2004


286


Suprema Covardia - abuso e negliglência da criança (e seu impacto no cérebro em desenvolvimento)

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