SulAmérica Saúde Coletivo por Adesão Referência Condições ... · 30. Cancelamento do Seguro...

SulAmérica Saúde Coletivo por Adesão

500- Referência


Referência Condições Gerais

Contrato nº 0061.4444.0097


500- Referência


500- Referência Condições Gerais

Índice

SulAmérica Saúde Coletivo por Adesão Referência

1. Qualificação da Operadora ....................................................................................... 1

2. Qualificação do Contratante ...................................................................................... 1

3. Objeto do Contrato .................................................................................................... 1

4. Natureza do Contrato ................................................................................................ 2

5. Tipo de Contratação .................................................................................................. 2

6. Tipo de Segmentação Assistencial ........................................................................... 2

7. Área Geográfica de Abrangência .............................................................................. 2

8. Formação do Preço ................................................................................................... 2

9. Registro de Plano na ANS ........................................................................................ 2

10. Contratação do Seguro ............................................................................................. 3

11. Inclusão de Segurados ............................................................................................. 4

12. Documentos necessários para contratação do seguro e inclusão de Segurados. .... 5

13. Formas de inclusão ................................................................................................... 6

14. Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................................. 6

16. Vigência e Condições de Renovação Automática................................................... 14

17. Carência .................................................................................................................. 14

18. Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes.................... 15

19. Atendimento de Urgência e Emergência ................................................................. 17

20. Reembolso .............................................................................................................. 18

21. Rede Referenciada ................................................................................................. 21

22. Validação Prévia de Procedimentos – VPP ............................................................ 22

23. Divergências Médicas ............................................................................................. 22

24. Pagamento do Prêmio à Seguradora ...................................................................... 23

26. Reajuste do Prêmio do Seguro ............................................................................... 24

27. Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária .................................................. 26

28. Exclusão do Segurado ............................................................................................ 26

29. Formas de Exclusão ............................................................................................... 26

30. Cancelamento do Seguro ....................................................................................... 27

31. Disposições Gerais ................................................................................................. 27

32. Foro ......................................................................................................................... 29


500- Referência 1 Condições Gerais

Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 00004-3

Estipulante:

Endereço:

CNPJ/MF:

Condições Gerais SulAmérica Saúde Coletivo por Adesão

Referência 1. Qualificação da Operadora

Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.

2. Qualificação do Contratante

Pessoa Jurídica Contratante legalmente constituída de caráter profissional, classista ou setorial, que poderá contratar o seguro direto com a Seguradora ou por meio da Administradora de Benefícios, ambas devidamente identificadas e qualificadas na Proposta de Seguro.

2.1 Administradora de Benefícios

Pessoa jurídica que propõe a contratação de plano Coletivo por Adesão na condição de Estipulante mediante formalização de instrumento específico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 196 de 14 de julho de 2009.

2.1.2 Estipulante

Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, que poderá ser a Pessoa Jurídica Contratante ou a Administradora de Benefícios.

3. Objeto do Contrato

O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9656/98 visa a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não da rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem à cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com

Apólice



padrão enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar na segmentação Referência, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde.

4. Natureza do Contrato

Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária.

5. Tipo de Contratação

O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo por Adesão.

6. Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na segmentação Referência.

7. Área Geográfica de Abrangência

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado.A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, é Nacional.

8. Formação do Preço

A formação do preço deste seguro é preestabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

9. Registro de Plano na ANS 9.1 O plano está devidamente registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar –

ANS, sob o número 455811071 e tem como nome comercial Básico Adesão Tradicional AHO QC .

9.2 Os Segurados deste plano, serão acomodados em quarto coletivo. 9.3 Em casos de indisponibilidade de leito hospitalar na rede referenciada na

acomodação contratada, é garantido ao Segurado o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, conforme determina a Lei nº 9.656/98



10. Contratação do Seguro Este seguro é destinado a Grupos Segurados que mantenham vínculo com Pessoas Jurídicas Contratantes de caráter profissional, classista ou setorial: a) conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o

registro para o exercício da profissão;

b) sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

c) associações profissionais legalmente constituídas;

d) cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

e) caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;

f) entidades previstas na Lei nº 7.395 de 31 de outubro de 1985 e na Lei nº 7.398 de 04 de novembro de 1985 e

g) grupo familiar/dependente : exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

g1) A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular.

10.1 O Estipulante deverá disponibilizar a Seguradora, sempre que for solicitado, toda e

qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da Pessoa Jurídica Contratante e a elegibilidade de todos os segurados incluídos no seguro.

10.2 As Pessoas Jurídicas só poderão contratar plano privado de assistência à saúde

Coletivo por Adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as previstas nos itens a e b indicadas acima.

10.3 O seguro somente entrará em vigor se o Grupo Segurável, respeitar o índice

mínimo de adesão de 50% (cinquenta por cento) dos componentes, garantida adesão mínima de 500 (quinhentas) vidas.

10.4 Se houver variação superior a 5% (cinco por cento) na composição etária, sexo

e/ou UF (unidade federativa) entre o Grupo Segurável informado por ocasião do estudo/cotação e o efetivo Grupo Segurado, a Seguradora elaborará novo estudo/cotação para aprovação do Estipulante.

10.5 Ao Estipulante/Administradora de Benefícios. cabe fornecer à Seguradora, quando

da contratação do seguro e periodicamente, lista com a relação de associados, bem como aqueles que não estão mais vinculados a entidade.

10.6 Não será aceita a inclusão de Proponente que não tenha vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante, definda na ocasião da contratação.

10.7 A emissão da apólice de seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do

protocolo dos documentos entregues na Seguradora.



10.7.1 A Proposta de Seguro/Cartões Proposta ou arquivo eletrônico com preenchimento incorreto ou documentos incompletos serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização.

10.7.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará a partir do

último protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emissão da apólice, considerando nova data para início de vigência do seguro.

10.8 O Estipulante assumirá a responsabilidade pelas informações prestadas no

Contrato de Adesão do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, (artigo 766 e § único):

“Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.

11. Inclusão de Segurados 11.1 Inclusão de Segurado Titular

11.1.1 Os Segurados já vinculados a Pessoa Jurídica Contratante, incluídos até 30 (trinta) dias da data da celebração do contrato coletivo, estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência, será a mesma data de vigência do Estipulante.

11.1.2 Os Segurados já vinculados a Pessoa Jurídica Contratante incluídos após

o prazo de 30 (trinta) dias da data da celebração do contrato coletivo, deverão cumprir os prazos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência, será definido pelo Estipulante.

11.1.3 Os Segurados vinculados a Pessoa Jurídica Contratante posterior a data

da celebração do contrato coletivo, poderão ser incluídos com isenção do cumprimento dos prazos de carência, somente no aniversário do contrato e desde que a solicitação seja formalizada com 30 (trinta) dias de antecedência do aniversário, e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.1.3.1 As inclusões anteriores ao aniversário do contrato, poderão

ocorrer, desde que os prazos de carência estabelecidos neste contrato de seguro sejam cumpridos e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.2 Inclusão de Segurado Dependente

11.2.1 O cônjuge e/ou companheiro (a), incluído no seguro em até em até 30 (trinta) dias da data do evento, estará isento do cumprimento dos prazos de



carência e estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.2.2 O filho natural e/ou adotivo recém nascido do Segurado Titular, cujo parto

tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, estará isento do cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.2.3 O filho natural e/ou adotivo recém nascido do Segurado Titular, cujo parto

não tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, terá aproveitamento dos períodos de carência já cumpridas pelos pais, e estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.2.4 Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular já cumpriu o

prazo de 300 (trezentos) dias de carência para parto.

11.2.5 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção, e estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

11.2.6 O filho natural e/ou adotivo recém nascido, o filho adotivo menor de doze

anos, o cônjuge e/ou companheiro (a), incluído no seguro após o prazo de 30 (trinta) dias do seu nascimento, adoção ou casamento, deverão cumprir as carências estabelecidas nestas condições gerais e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

12. Documentos necessários para contratação do seguro e inclusão de

Segurados.

a) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante legal da Estipulante mediante apresentação de procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;

b) Carta original em papel timbrado de nomeação de corretor assinada, sob carimbo, pelo representante legal da Estipulante mediante procuração;

c) Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da Estipulante, mediante procuração;

d) Condições Gerais, assinadas sob carimbo pelo representante legal da Estipulante, mediante procuração;

e) Cartões-Proposta e Declaração de Saúde assinados pelo representante legal da Estipulante e pelo proponente ou arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora;

f) Cópia da Formalização de Instrumento Específico elegendo a Administradora de Benefícios como representante da Pessoa Jurídica Contratante, na contratação do Seguro Saúde;



g) Cópia do Estatuto Social ou Ato Constitutivo da Pessoa Jurídica Contratante de caráter profissional, classista ou setorial, com a eleição dos representantes legais devidamente registrado nos órgãos competentes;

h) Cópia da relação dos profissionais inscritos na Entidade;

i) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da Pessoa Jurídica Contratante, o vínculo entre o Grupo Segurado e a Pessoa Jurídica Contratante, e o vínculo entre Segurado e Dependentes.

13. Formas de inclusão 13.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro

A empresa ou corretor efetuará o registro da inclusão no sistema da Seguradora MECSAS e através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência. No ato da inclusão, o aplicativo/sistema, indicará a necessidade do envio de documentos a Seguradora para liberação da inclusão, quando necessário.

13.2 Movimentação Manual de Cadastro

Quando não for possível a utilização do “MECSAS”, a Empresa utilizará a movimentação manual, oportunidade na qual deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado cartão proposta e declaração de saúde se houver, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Seguradora.

14. Coberturas e Procedimentos Garantidos Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vigor na data da realização do evento para a segmentação Referência na área de abrangência estabelecida no contrato, independente do local de origem do evento, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.

14.1 Cobertura Assistencial

14.1.1 Cobertura da participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, caso haja indicação clínica.

14.1.2 As ações de planejamento familiar que envolvem as atividades de

educação, aconselhamento e atendimento clínico, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente a época da realização do evento.

14.1.3 Cobertura de todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de

transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas.



14.1.4 Estão cobertos os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitados os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

14.1.4.1 Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos

da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura.

14.1.5 Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.

14.2 Cobertura Ambulatorial

14.2.1 Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, efetuadas por profissionais legalmente registrados no Conselho Regional de Medicina – CRM, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.

14.2.2 Cobertura de serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais

procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, devidamente habilitado.

14.2.3 Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,

terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.

14.2.4 Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões

estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados, de acordo com a indicação do médico assistente.

14.2.5 Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados

no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano.

14.2.6 Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA,

utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

14.2.7 Cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

14.2.8 Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como

aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do



câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

14.2.8.1 Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de

forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

14.2.9 Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;

14.2.10 Cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescidam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;

14.2.11 Cobertura de hemoterapia ambulatorial; 14.2.12 Cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações. 14.3 Cobertura Hospitalar

14.3.1 Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

14.3.1.1 Nos casos das internações exclusivamente psiquiátricas, quando

ultrapassar 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de vigência do Segurado, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento) ou o valor máximo permitido pela ANS, definido em normativos vigentes.

14.3.2 Cobertura de internações hospitalares em Centro de Terapia Intensiva ou

Similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade a critério do médico assistente;

14.3.3 Cobertura das despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais

de enfermagem e alimentação do Segurado, durante o período de internação;

14.3.3.1 Define-se honorários médicos como aqueles honorários do

cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os serviços realizados durante o período de internação do Segurado, bem como serviços gerais de enfermagem e alimentação.

14.3.4 Cobertura de honorários referentes à visita médica durante os períodos de

internação hospitalar, conforme justificativa do médico assistente.



14.3.4.1 Segurados crônicos de qualquer especialidade,caberá ao

médico responsável pela assistência permanente ao segurado, o equivalente a 3 (três) visitas hospitalares por semana.

14.3.5 Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da

evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

14.3.6 Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma

ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

14.3.7 Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.

14.3.7.1 Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as

características (tipo, matéria-prima e dimensões) das Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.

14.3.7.2 O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela

Seguradora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

14.3.7.2.1 Em caso de divergência entre o profissional

requisitante e a Seguradora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela Seguradora.

14.3.8 Cobertura de diárias e taxas hospitalares, de acordo com o serviço

realizado, incluindo os materiais cobertos utilizados, durante período de internação.

14.3.9 Cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:

a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do

acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos. As despesas com alimentação, somente serão cobertas quando fornecidas pelo Hospital.

b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos de idade, e pessoas portadoras de necessidades especiais. As despesas com alimentação somente serão cobertas quando fornecidas pelo Hospital.

14.3.10 Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol

de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo a solicitação de exames



complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;

14.3.11 Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos

procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar;

14.3.11.1 Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-

dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; os honorários do cirurgião dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura.

14.3.12 Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e

técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

14.3.13 Cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, cuja

necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) Hemodiálise e diálise peritonial CAPD;

b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, conforme cláusula 14.2.8, destas condições gerais;

c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

d) Hemoterapia;

e) Nutrição parenteral ou enteral;

f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

h) Radiologia intervencionista;

i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e;



k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

14.3.14 É assegurada a cobertura para transplante de órgãos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:

a) as despesas assistenciais com doadores vivos;

b) os medicamentos utilizados durante a internação;

c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e

d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;

14.3.14.1 O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador cadáver deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção conforme legislação vigente.

14.3.15 É garantida a cobertura de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, ficando a critério do médico-assistente do segurado a sua indicação.

14.3.16 Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, para tratamento dos

seguintes diagnósticos:

CID 10 da OMS Diagnóstico

F10 e F14 Transtornos mentais e comportamentos devido ao uso de substância psicoativa

F20 a F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes

F 30 e F 31 Transtornos do Humor

F 84 Transtornos globais do desenvolvimento

14.3.16.1 Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso

intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao Segurado a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.



14.4 Cobertura Obstétrica Além de todas as coberturas citadas na Cobertura Hospitalar, ficam acrescidos os itens a seguir:

14.4.1 Procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério, bem como a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

14.4.1.1 A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou

adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias, ocorrerá desde que o parto tenha sido coberto por esta Seguradora.

14.4.1.2 Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular está

isento ou já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto.

14.4.2 Cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la.

14.4.2.1 Entende-se pós-parto imediato as primeiras 24 (vinte e quatro)

horas após o parto. 14.5 Remoção

Só será coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade de validação prévia.

14.5.1 A remoção estará coberta após atendimentos de urgência e emergência,

conforme condições descritas na cláusula 19 – Atendimento de Urgência e Emergência.

15. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:

15.1 Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos,

guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

15.2 Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes

de situações de Emergência e/ou Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;



15.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo, exceto os previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde à época do evento;

15.4 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade

estética; 15.5 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato

cirúrgico ou com finalidade estética; 15.6 Enfermagem particular seja em hospital ou residência, assistência domiciliar

de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários;

15.7 Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros

procedimentos de Medicina Ortomolecular; 15.8 Tratamentos clínicos, cirúrgicos com finalidade estética; 15.9 Tratamentos realizados em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso,

estâncias hidrominerais, spas, estabelecimento para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

15.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou

utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internação hospitalar, ou seja, em domicílio;

15.11 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados, não

nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

15.12 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 15.13 Vacinas e autovacinas; 15.14 Inseminação artificial; 15.15 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não

solicitados pelo médico assistente; 15.16 Equipamentos e aparelhos, alugados ou adquiridos, após a alta concedida

pelo médico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado;

15.17 Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento

médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hospitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc.;

15.18 Remoções realizadas por via aérea ou marítima;



15.19 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega

medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

15.20 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza,

inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar;

15.21 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo médico

assistente; 15.22 Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como aqueles para a

prática de esportes, para academias de ginástica, aquisição ou renovação da Carteira Nacional de Habilitação - CNH;

15.23 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar

cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CITEC – Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde;

15.24 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a Segmentação Referência, vigente na data de realização do evento;

16. Vigência e Condições de Renovação Automática 16.1 O período de vigência deste seguro é de 12 (doze) meses, com início a partir da

zero hora do primeiro dia do mês do pagamento da 1ª (primeira) fatura mensal. 16.2 Este seguro será renovado automaticamente por períodos sucessivos de 12 (doze)

meses, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.

17. Carência

A carência será aplicada aos segurados vinculados á Pessoa Jurídica Contratante no momento da contratação, que aderirem ao seguro saúde após trinta dias da celebração do contrato.

Além disso, os segurados que se vincularem á Pessoa Jurídica Contratante após a contratação, estarão sujeitos ao cumprimento dos prazos de carência, caso a adesão seja formalizada após 30 (trinta) dias do aniversário do contrato.



17.1 Grupos de Carência a) Grupo de carência 1:

15 (quinze) dias da data de vigência do segurado para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes;

b) Grupo de carência 2:

180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, “tilt tests” e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes;

c) Grupo de carência 3:

300 (trezentos) dias da data de vigência do segurado para parto a termo Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido;

d) Grupo de carência 4:

180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;

e) Grupo de carência 5:

180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do segurado para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida

18. Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes

Os segurados com Doenças e Lesões Preexistentes declaradas, deverão cumprir Cobertura Parcial Temporária.

18.1 O proponente deverá informar à Seguradora, quando expressamente

solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, ou a qualquer tempo, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, que poderá ensejar a rescisão contratual.

18.2 O proponente tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de referenciados, sem qualquer ônus.

18.3 Caso o proponente opte por ser orientado por médico não pertencente à lista

de profissionais da rede assistencial da Seguradora, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa orientação.



18.4 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o proponente para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde devem ser declaradas as doenças ou lesões que o segurado saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ao seguro saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

18.5 Sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração

expressa do proponente, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária, e, reserva-se o direito de não oferecer o agravo.

18.6 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período

ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal.

18.7 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a Seguradora suspenderá

somente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente.

18.7.1 Os Procedimentos de Alta Complexidade – PAC encontram-se

especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.

18.8 Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e

quatro) meses, contados a partir da vigência do segurado no seguro saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação Hospitalar com Obstetrícia, prevista na Lei n° 9.656/1998.

18.9 Identificado indício de fraude por parte do Segurado, referente à omissão de

conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da contratação do seguro saúde, a Seguradora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Segurado através de Termo de Comunicação ao Segurado.

18.10 A Seguradora solicitará abertura de processo administrativo junto a ANS,

quando da identificação do indício de fraude. 18.10.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à Seguradora caberá o

ônus da prova. 18.11 A Seguradora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de

comprovação do conhecimento prévio do Segurado sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.

18.12 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação,

após entrega efetiva de toda a documentação.



18.13 Após julgamento, e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Seguradora, bem como poderá ser excluído do contrato.

18.14 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão

preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.

19. Atendimento de Urgência e Emergência 19.1 Emergência

Evento que implique em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o Segurado, caracterizada em declaração do médico assistente.

19.2 Urgência

Evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato.

19.3 É garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e

emergência. 19.4 Nos casos de emergência e urgência quando houver acordo para Cobertura

Parcial, o Segurado terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenças e lesões Preexistentes.

19.5 A partir da constatação da necessidade de realização de procedimentos

exclusivos de internação e cobertura hospitalar para os segurados que estão em acordo para CPT e que o atendimento resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenças e lesões Peexistentes, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, será garantido a remoção do segurado para uma unidade do SUS.

19.6 Após atendimento de urgência e emergência, será garantida a remoção,

quando necessário por indicação médica para outra unidade referenciada ou para o SUS, quando não há cobertura para a continuidade do tratamento.

19.7 Após atendimento de urgência e emergência, será garantida a remoção do

segurado para unidade da rede referenciada, quando caracteriza pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do atendimento do segurado.

19.8 Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência,

em unidade referenciada, será garantido o reembolso, de acordo com o plano e os múltiplos contratados. O valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela Seguradora à rede referenciada para o plano do segurado.



19.8.1 Os documentos necessários para a solicitação do reembolso estão especificados na cláusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e do envio da documentação.

20. Reembolso 20.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das

despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada. 20.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o

atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o plano contratado.

20.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com

antecedência à realização do evento, a validação prévia da Seguradora, exceto para urgência e emergência.

20.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços

negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

20.4 Diárias Hospitalares: para efeito de reembolso as diárias hospitalares, de UTI

e de parto incluem:

a) diárias hospitalares incluem : registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimentação do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;

b) diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória.

c) partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto.

20.5 Taxas de Sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala:

a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado;

b) As taxas de sala cirúrgica incluem: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem;

c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado;



d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida;

e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

20.5 Medicamentos e Materiais

O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços negociados na rede referenciada do plano, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a CONSU 08, alterada pela CONSU 15.

20.6 Serão reembolsadas as Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia,

Honorários Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares.

20.6.1 O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela SulAmérica Saúde, obedecida à quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.

20.7 Tabela SulAmérica Saúde

Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Saúde que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões, além das coberturas adicionais definidas pela Seguradora. 20.7.1 A Tabela SulAmérica Saúde está devidamente registrada no Cartório do 3º

Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital - SP, e disponível a todos os Segurados no web site sulamerica.com.br/ saudeonline de acordo com a segmentação Referência (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia), disponibilizada para realizar download.

20.8 Para o cálculo de reembolso, serão necessários os dados descritos a seguir:

20.8.1 Unidade de Serviço (US): É o quantitativo definido para cada procedimento, que está descrito na Tabela SulAmérica Saúde.

20.8.2 Múltiplos de Reembolso - São os coeficientes a serem aplicados sobre a

quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmérica Saúde, e variam de acordo com o plano contratado. Os múltiplos de reembolso estão demonstrados na cláusula 21.12 Tabela de Múltiplos de Reembolso.

20.8.3 Unidade de Serviço de Reembolso (USR) - É o coeficiente expresso em

moeda corrente nacional, definido no momento da contratação do seguro.

20.8.3.1 O valor da USR de reembolso será reajustado considerando exclusivamente a variação dos custos médicos e hospitalares da carteira de contratos da SulAmérica Saúde, respeitando o critério constante da resolução CONSU nº 8, alterada pela CONSU nº 15, a qual , diz que o reembolso das despesas



garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não referenciadas não serão inferiores aos praticados na rede referenciada.

20.9 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado

conforme fórmula abaixo:

VR = Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso x Valor da USR**

*Prevista na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado **Vigente na data de atendimento médico e/ou hospitalar

20.10 Tabela de Múltiplos de Reembolso

Segurado não Internado Segurado Internado

Consultas Médicas

Diagnose/Terapia e Demais Procedimento

Ambulatoriais

Honorários Médicos

Diárias e Despesas

Hospitalares SADT*

(*) Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia 20.13 O valor correspondente a coparticipação referente as internações psiquiátricas será

deduzido do valor à ser reembolsado ao Segurado Titular. 20.14 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias

contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

20.15 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes

às despesas ressarcidas total ou parcialmente. 20.16 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor

efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas. 20.17 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até

180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 20.18 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde para acesso à Rede

Referenciada, será garantido ao Segurado, o reembolso das despesas cobertas realizadas, de acordo com o plano contratado.

21.19 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu

nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada, a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios eventualmente pagos.



20.20 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano , a contar da data da realização dos eventos cobertos.

20.21 Para solicitação do reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, serão

necessários os seguintes documentos:

a) Cópia do cartão de identificação;

b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e endereço e/ou nota fiscal original, constando: • Descrição do serviço realizado, quantidade com valor unitário, datas de

atendimento, especialidade e CRM do médico; • Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário e laudos de

exames, se necessário, a critério da Seguradora;

c) Para os casos de solicitação de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples) e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção.

20.21.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de

despesas específicas e analise técnica necessária para o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido nestas condições gerais.

21. Rede Referenciada 21.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clínicas,

prontos socorros e hospitais, opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo com o plano contratado.

21.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos

profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços médico-hospitalares cobertos realizados.

21.3 Nestas situações, o segurado não desembolsará para os eventos cobertos, desde

que observadas as condições do contrato, inclusive os casos previstos de Validação Prévia e o plano contratado.

21.4 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos

próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente, em especial o Art. 17 da Lei n.º 8.656/98.

21.5 Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada são classificados por

especialidade médica e disponibilizados aos Segurados de acordo com o plano contratado.

21.6 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada

será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Saúde, documento de identidade e validação prévia de procedimentos quando necessária.



21.7 A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da web site www.sulamerica.com.br, ou ainda por meio de telefone, na Central de Serviços SulAmérica Saúde.

22. Validação Prévia de Procedimentos – VPP 22.1 Para a realização dos procedimentos abaixo relacionados, será necessária a

solicitação de validação prévia, a qual será concedida pela Seguradora após análise das solicitações especificadas pelo Médico Assistente.

22.1.1 Internações: clínicas, cirúrgicas, obstétricas ou psiquiátricas.

22.1.2 Remoções.

22.1.3 Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapias

a) Serviços auxiliares de diagnose, tais como: eletrocardiografia dinâmica(Holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia, arteriografia, bioimpedanciometria, “tilt tests” e seus derivados, polissonografias, endoscopias, teste de função pulmonar, ressonância magnética, estudo hemodinâmico e estudos de medicina nuclear (cintilográficos ou não).

b) Serviços auxiliares de terapia, tais como: fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia antineoplásica, radioterapia, braquiterapia, litotripsia, diálise, hemodiálise, hemofiltrações, psicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia ocupacional, monitorização de pressão intracraniana e acupuntura.

22.1.4 Serviços ambulatoriais, tais como: cirurgias ambulatoriais com porte

anestésico maior que zero e cirurgias de refração em oftalmologia, tanto unilaterais quanto bilaterais, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS à época da realização do evento.

22.2 Na Validação Prévia de Procedimentos para internação será prevista a quantidade

de diárias de acordo com o tipo de tratamento. Quando necessária a permanência hospitalar por um período maior, a prorrogação da validação prévia de procedimentos deverá ser solicitada e submetida à apreciação da Seguradora.

22.3 Para análise adequada da validação prévia de procedimentos, a Seguradora

reserva-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar informações complementares ao médico assistente, a hospitais, clínicas, laboratórios e outros médicos que tenham tratado o Segurado anteriormente.

23. Divergências Médicas

As divergências e dúvidas de natureza médica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por Junta Médica. A Junta Médica será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo usuário, por médico da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.



24. Pagamento do Prêmio à Seguradora 24.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada

segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente. 24.2 O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do

contrato, está expresso na Proposta Comercial, que é parte integrante deste contrato de seguro.

24.3 O prêmio mensal será estabelecido considerando o plano contratado, e as faixas

etárias, as quais estão definidas de acordo com a Resolução Normativa n.º 63 , conforme descrito a seguir: a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

i) 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;

j) 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

24.4 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante/ Administradora de Benefícios à

Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas. 24.5 O vencimento dos prêmios mensais está descrito na Proposta Comercial. Caso a

data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no primeiro dia útil subsequente.

24.6 Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.

24.7 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão

consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subseqüente.

24.8 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, ocorrendo

impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados multa de 2%, além de correção monetária.

24.9 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do

direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.



24.10 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.

24.11 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias,

resultará no cancelamento automático do seguro. 24.12 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores. 24.13 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido,

poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

25. Pagamento do Prêmio pelo Segurado à Estipulante/Administradora de

Benefícios 25.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais

correspondentes às faixas etárias de cada Segurado, acrescido dos encargos previstos na legislação vigente.

25.2 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Segurado à Estipulante/Administradora de

Benefícios antes da utilização das coberturas contratadas. 25.3 O vencimento dos prêmios mensais está indicado na proposta de adesão. Caso a

data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no primeiro dia útil subsequente.

25.4 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, ocorrendo

impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados multa de 2%, além da correção monetária.

25.5 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do

direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.

25.6 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do

dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso. 25.7 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias,

resultará no cancelamento automático do seguro. 25.8 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores. 25.9 Se a Estipulante/ Administradora de Benefícios não identificar o pagamento de

qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar ao Segurado a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

26. Reajuste do Prêmio do Seguro

Estão previstos para o contrato, os reajustes dos prêmios nas seguintes modalidades: financeiro, técnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.



26.1 Reajuste Financeiro do Prêmio

O prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Médico-Hospitalares - VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro.

26.2 Reajuste Técnico do Prêmio

A Seguradora reserva-se o direito de semestralmente analisar o prêmio mensal nas situações abaixo: a) Caso ocorra inclusões ou exclusões de segurados que pertençam a Unidade

Federativa não contempladas no estudo inicial, o prêmio será recalculado;

b) Os prêmios recalculados, em razão dos reajustes deverão ser pagos automaticamente na fatura do mês seguinte ao envio do comunicado ao Estipulante.

26.3 Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade

26.3.1 O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,70 (setenta e cinco centésimos).

26.3.2 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros

pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração.

26.3.3 Na soma dos prêmios serão descontados os impostos incidentes sobre o

valor cobrado.

26.3.4 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos três primeiros meses de vigência da empresa.

26.3.5 O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula:

Na qual: PN= Prêmio Novo

PN = PA x ISPPA PA= Prêmio Atual 0,70 ISPPA= Índice de Sinistro Pago + Sinistro Avisado/Prêmio

0,70= Índice Máximo de Sinistralidade

26.3.6 As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado.

26.3.7 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apurações

do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste.



27. Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária

O valor do prêmio será adequado quando os Segurados mudarem de faixa etária, aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por Mudança de Faixa Etária, sobre o valor do último prêmio individual. Os percentuais da Tabela de Percentuais por Mudança de Faixa Etária estão definidos de acordo com as regras da RN 63, Artigo 3º, Incisos I e II, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,e consta em aditivo contratual.

28. Exclusão do Segurado 28.1 O Segurado Titular será excluído do seguro nos seguintes casos:

a) Término do vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante, definido na proposta de seguro;

b) Infrações ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens ilícitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados.

28.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:

a) Perda da condição de dependência definida nas Condições Gerais deste seguro;

b) Exclusão do Segurado Titular.

28.3 Caberá tão somente ao Estipulante solicitar a suspensão ou exclusão do

Segurado 28.4 Somente ocorrerá exclusão ou suspensão da assistência à saúde dos

Segurados sem a anuência da Estipulante, nas seguintes hipóteses: a) fraude;

b) por perda do vínculo do titular com a Pessoa Jurídica Contratante ou de dependência conforme o disposto no contrato.

29. Formas de Exclusão 29.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro

A empresa ou corretor efetuará o registro da exclusão no sistema da Seguradora MECSAS” e através das informações fornecidas serão definidas de forma automática o fim de vigência, sem a necessidade de envio de formulários e documentos no momento da exclusão.

29.2 Movimentação Manual de Cadastro

A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de Beneficiários, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.O fim de vigência será o último dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora.



30. Cancelamento do Seguro 30.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou

Estipulante a) O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora

e/ou do Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência.

30.2 Cancelamento do Seguro por solicitação da Seguradora

30.2.1 O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações:

a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alteração,

tornando inviável a sua manutenção pela Seguradora, que comunicará ao Estipulante/Administradora de Benefícios por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência;

b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a número inferior ao definido por ocasião do estudo inicial e indicado na proposta comercial;

c) Inadimplência superior a 30 (trinta) dias;

d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completas na Proposta de Seguro ou no Contrato de Adesão/Declaração de Saúde, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio mensal, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro.

e) Quando for identificado pela Seguradora infrações ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilícitas.

31. Disposições Gerais 31.1 Fazem parte das Condições Gerais, todos os formulários para a inclusão e

exclusão do segurado , manual de orientação ao segurado, Tabela SulAmerica Saúde, Proposta de Seguro, Manual de Orientação para Contratação do Plano – MPS e o Guia de Leitura Contratual, e outros que possam a ser inseridos.

31.2 Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas

Condições Gerais a entrega do Manual de Orientação para Contratação – MPS ,Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais , de acordo com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS , conforme segue:

a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de

Planos de Saúde – MPS, previamente à sua inclusão no seguro;



b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Ttular o Guia de Leitura Contratual – GLC;

c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado titular cópia das Condições Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.

31.3 O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais

aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.

31.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio do web site

www.sulamerica.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Segurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

31.5 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões

SulAmérica Saúde nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do seguro.

31.6 O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas médico

hospitalares efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.

31.7 Para preservar a integridade do resultado da apólice e validação do Grupo

Segurável previsto em contrato, a Seguradora poderá solicitar a qualquer momento após a implantação da apólice, os documentos que comprovem a relação de vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante, a relação de dependência financeira entre Segurado Titular e Dependente.

37.7.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo

Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, serão tomadas as providências a seguir:

31.7.1.1 O Estipulante da apólice será o responsável pelo pagamento do

valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e validações prévias ocorridas durante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras.

31.7.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do Segurado que será para o último dia que antecede o dia de vigência do Estipulante.

31.8 A Seguradora poderá através do profissional médico por ela designado, consultar

pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às Coberturas deste seguro, resguardando o direito ao Sigilo Médico previsto na legislação vigente.



32. Foro Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de seguro

Local/Data:___________________,______de_________________de ______.

____________________________________________________________

Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa / Procuração Registrada em Cartório,

com poderes específicos para contratar)

_______________________________________________________________ Sul América Seguro Saúde S.A.

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