Introduo

SUGESTO PARA O ROTEIRO DO EXAME CLNICO

ANAMNESEIDENTIFICAONome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil,profisso , residncia atual e anteriores, internamento anteriores.

QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente).

HISTRIA DA DOENA ATUALH quanto tempo est doente?Como comeou a doena? Como evoluiu, sintomas atuais, tratamentos anterioresOs sintomas devem ser relacionados cronologicamente, agrupados fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e demais dados.

INTERROGATRIO SBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS

Sintomas gerais:Febre, calafrios, sudoreseEmagrecimento / aumento do pso.AsteniaPalidez, ictercia, cianoseMialgia.Cabea:CefaliaTonturaVertigensLipotimiaSncopeConvulsesOlhos:Acuidade visualDiplopiaEscotomasDor ocularOuvidos:Diminuio da acuidade auditivaZumbidosDor localSecreo ouvido externoNariz:Obstruo nasalCoriza, rinorreiaEspirrosEpistaxeGarganta:Dor localDisfoniaHalitose

Sintomas relacionados com o sistema nervoso:InsniaSonolnciaParalisiasParesiasParestesias(Hemi, tetra)

Trax (aparelho circulatrio e respiratrio)Dor ventilatrio dependenteDor precordial, dor aos esforosDor relacionada s mudanas de posioTosse e expectoraoTosse secaVmicaHemoptiseDispnia aos esforosDispnia de decbito (ortopnia)Dispnia inspiratria, suspirosaSibilncia, chiadeiraPalpitaesTrax e abdome (aparelho digestivo)ApetiteSialorriaDisfagia, odinofagiaRegurgitaoPirose / aziaDor abdominal em clicaDor abdominal em queimor (urente)Dor abdominal em pesoDor abdominal incaractersticaDiarriaConstipaoDisenteriaHematmeseMelenaEnterorragiaAumento do volume abdominal

Pelvis:Sistema genital feminino leucorria, pruridoDismenorria, amenorriaSistema genital masculino: impotnciaDor testicular, alteraes volume do escrotoSintomas relacionados com o sistema hemolinfopoitico:Linfonodos (nguas)Sufuses hemorrgicas

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA: doenas da infncia, doenas da puberdade, doenas da vida adulta, doenas venreas.Operaes, acidentes e traumatismos.Choques emocionais e motivos de intranqilidade.

HISTTIA MORBIDA FAMILIAR: Pai, Me, irmos, descendentes, conjugue (registrar a origem das informaes e o valor das mesmas).

HISTRIA FISIOLGICA E SOCIAL DO PACIENTE: Condies de nascimento e desenvolvimento.Alimentao (quantitativa, qualitativa).Repouso, sono, diverses, atividade fsica.Puberdade menarca, histria sexual; gestaes, partos, abortos.Hbitos, lcool, fumo, drogas.Condies de trabalho, riscos profissionais; condies domsticas, co-habitao com pessoas doentes; condies da habitao.ANAMNESE RACIOCINADA: diagnstico pela anamnese, hipteses diagnsticas.

EXAME FSICO

INSPECO GERALPsiquismo; facies; peso, altura, bitipo.Grau de comprometimento do estado geral. Atitude no leito, em p e na marcha.Pele e mucosas, tecido subcutneo; fneros.PACIENTE SENTADOPrimeira tomada da presso arterial.CABEACrnio; face; olhos, conjuntivas; pupilas; ouvidos externos.Fundoscopia.PESCOO E TRAXGnglios; tireoide; laringe; traquia.Inspeco esttica e dinmica, palpao, percusso e ausculta do trax.Exame das mamas.PACIENTE EM DECBITO DORSALExame do pulso arterial e venoso no pescoo.Inspeco, palpao e ausculta da regio precordial.ABDOMEMAusculta Inspeco, percusso, palpao superficial e profunda (seqncia: colons, estmago, fgado, bao, rins.Orifcios hernirios.ORGOS GNITO URINRIOS, ANUS E RETOInspeco e palpao do pnis e bolsas escrotais; regio perianal, anus.Toque retal (na posio adequada).Inspeco da vulva, toque ginecolgico, exame com espculo (na posio adequada).MEMBROS SUPERIORES E INFERIORESSegunda tomada da presso arterial.Inspeco das veias. Palpao dos pulsos arteriais e gnglios.Manobras para exame da coluna cervical.PACIENTE EM PCOLUNA E MEMBROSPostura, curvaturas, musculatura para-vertebral; pregas cutneas; mobilidade da coluna; inspeco e mensurao dos membros. Palpao e exame das articulaesSISTEMA NERVOSOEquilbrio, manobra de Romberg, marcha; motricidade, fora muscular e coordenao dos movimentos, tonus.Reflexos osteotendinosos e masseterino, bicipital, patelar, aquileu.Superficiais, corneano, conjuntivo-palpebral, foto motor e da acomodao, palatino, abdominais, cremastricos.Plantar, Babinski.Sensibilidade tctil, dolorosa e trmica; pesquisa de noo da posio segmentar e sensibilidade vibratria. Pares cranianos.

ANAMNESE

IDENTIFICAO nome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil, profisso , residncia atual e anteriores, internamento anteriores.

NomeO nome correto do paciente tem fundamental importncia na elaborao do pronturio mdico, pois ser a adequada identificao do paciente no arquivo do hospital. Do ponto de vista legal e para qualquer eventual ato dos Conselhos de Medicina, esta identificao deve constar completa.Tambm as implicaes referentes com a percia mdica e para a Medicina do Trabalho exigem a referida correo.Mas a identificao do paciente por seu nome tambm fundamental no relacionamento do mdico com o paciente. Cham-lo por seu prprio nome, saber com quem esta falando. Nada ser to inadequado e mesmo chocante para um paciente como ser referido como o caso de estenose mitral do leito 2.

IdadeOs diversos grupos etrios apresentam, como sabido, patologias especiais. Existem patologias que predominam ou mesmo s ocorrem em determinadas faixas etrias, como a infncia, "doenas prprias da infncia", adolescncia, a vida adulta e a senilidade. Portanto a idade do paciente fundamental para o raciocineo clinico e no apenas um dado de identificao dos pacientes.

Sexo.O sexo no assinalado apenas como identificao. Existem diferenas fisiolgicas bvias entre o sexo masculino e feminino. Existem doenas dos rgos sexuais que so, naturalmente especficas, como os antecedentes que se referem ao tero, vagina, ovrios na mulher e ao pnis, testculos, no homem. Tambm existem diferenas a serem assinaladas, nas doenas endcrinasA Hemofilia s ocorre no sexo masculino.

Cor (Raa) A cor da pele um achado do exame fsico. No achamos adequado identificar este achado como raa. Os pacientes de cor branca so leucodermos ; de cor parda faiodermos; de cor preta melanodermos. As diferenas semiolgicas entre estes grupos so muito pouco expressivas. Alguns dados podem ser eventualmente relacionados, como a anemia falciforme que e mais freqente em melanodermos.Estado civilExiste o estado civil legal e o fisiolgico. Naturalmente com o propsito de identificao, de aspectos trabalhistas e periciais, o mdico devera assinalar casado, solteiro, vivo, divorciado. Mas no poder deixar de perguntar, do ponto de vista semiolgico, principalmente para pacientes do sexo feminino, se tem vida conjugal, pelas implicaes com os dados fisiolgicos.

Profisso.A profisso do paciente muito importante na Medicina do Trabalho, no que e conhecido como Sade Ocupacional. Existem, em muitos casos relao direta entre trabalho e doena. So as chamadas doenas profissionais. Desta forma muito importante para o raciocnio clnico saber sobre as atividades atuais e anteriores, do paciente. Classicamente se relaciona a atividade dos mineiros com a pneumoconiose.Em muitas oportunidades o ambiente do trabalho empoeirado, enfumaados, est relacionado com asma brnquica, bronquite crnica e enfisema pulmonar.Alergias podem estar relacionadas com a ocupao do paciente pelo seu contato com substncias do ambiente, industriais, par as quais e sensvel.Tambm existem acidentes relacionados com o trabalho como : fratura ao cair de um andaime, por exemplo

Naturalidade.So dados relacionados ao local onde o paciente nasceu, sua residncia atual e anteriores. Poder ter residido em regies endmicas de doenas, como as regies do Pais onde existe a doena de Chagas, a esquistosomose, malaria, etc. Movimentos migratrios e epidemiologia de infecciosas e parasitrias devem ser levados em considerao. Existe uma Geografia mdica ou nosogeografia, que trata da distribuio destas doenas, no Pais. O conhecimento adequado, portanto, dos locais onde o paciente morou, pode ser muito importante para o raciocnio clnico e para o diagnstico

QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente se for o caso).Por definio a queixa principal o que levou o paciente procurar o mdico, Reponde a pergunta inicial:O que sente ? O que lhe traz ao mdico ?Poder ser apenas uma referencia, ou mais de um sintoma.Deve ser assinalada com poucas palavras e se possvel com as mesmas expresses utilizadas pelo paciente. Muitas referencias so apresentadas com um termo leigo mas que pode facilmente ser traduzido pelo termo "cientfico", como por exemplo, falta de ar por dispnia, dor no peito por precordialgia, urinar muito por poliria. Nestes casos o termo semiolgico deve ser assinalado. Mas em muitas oportunidades o mdico no consegue com exatido interpretar a palavra citada. No deve fazer por analogias, ser prefervel assinalar como o paciente referiu. A continuidade do exame fsico poder trazer uma correta interpretao para o sintoma.Por vezes os pacientes relatam como queixa diagnsticos como "presso alta" ou "menopausa". No so adequados como queixa principal, ser sempre prefervel assinalar os sintomas que estes datados clnicos esto ocasionando e que foram motivadores da consulta. Existe risco em aceitar os "diagnsticos" dos pacientes.A referncia de que tem hemorroidas". Poder estar relacionada com cncer retal. Em algumas oportunidades doenas crnicas e j com o diagnstico estabelecido so referidas como queixa principal. So pacientes asmticos crnicos, so pacientes diabticos. Referem que esto consultando por serem portadores destas patologias e sem uma sintomatologia atual

.HISTRIA DA DOENA ATUAL: H quanto tempo est doente? Como comeou a doena? Como evoluiu a doena, sintomas atuais, tratamentos anteriores. Os sintomas devem ser relacionados cronologicamente, agrupados fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e demais dados

As perguntas que visam estabelecer a cronologia da doena so de fundamental importncia para o diagnstico. Existem doenas agudas e doenas sub-agudas e doenas crnicas Embora aparentemente simples, este estabelecimento da histria no tempo muitas vezes complexo e difcil. Inicialmente existe uma memorizao deturpada do passar do tempo. Na grande maioria das vezes, os pacientes referem perodos menores do que a realidade. Isto , falam no ano passado, quando o sintoma ocorreu h dois ou trs anos. Muito freqente o paciente relacionar o incio dos sintomas ou algum dado de sua evoluo com um acontecimento pessoal, como dizer foi logo aps o casamento da minha filha. Em todos estes casos deve haver persistncia, saber exatamente quantos meses ou anos que a sintomatologia iniciou. Um jargo medico habitual e assinalar, por exemplo: sem antes nada sentir, h dois anos,,,A insuficincia cardaca, na sua manifestao de insuficincia ventricular esquerda pode ser exemplo adequado. Os sintomas habitualmente iniciam com dispnia aos esforos maiores. O paciente que antes podia sem desconforto subir trs lances de escada, subir aclives, etc., passa a ter desconforto respiratrio, dispnia aos grandes esforos. Aumento da freqncia dos movimentos respiratrios com diminuio da amplitude dos mesmos. Aps, em perodos naturalmente relacionados com a etiologia, grau de comprometimento do corao, a dispnia passa a ocorrer com esforos mdios, como andar apressadamente no plano, subir um lance de escadas e mais recentemente com pequenos esforos, como andar no plano, cuidados prprios, etc. A ortopnia ou dificuldade em respirar em decbito dorsal, obrigando a elevao do trax, uso de mais de um travesseiro no repouso noturno, habitualmente ocorre nesta fase em que o paciente nota dispnia aos mdios esforos. Tambm aparece dispnia paroxstica noturna, como acordar subitamente durante a noite, durante o sono, obrigando sentar na cama, muitas vezes induzindo o paciente procurar ar nas janelas do seu quarto. A tosse seca com os esforos e eventualmente com chiadeira e eliminao de secreo esbranquiada ocorre mais habitualmente nesta fase das anamneses dos pacientes com insuficincia cardaca esquerda.Estes sintomas devem, portanto, ao serem descritos e anotados, estarem assinalados com a cronologia, agrupados fisiopatolgicamentes. Isto , sintomas que tem repercusso no mesmo aparelho ou sistema.A dor da insuficincia coronria, angina pectoris, pode tambm ser exemplo. Deve ser assinalado o primeiro episdio quando ocorreu, quais foram os fatores desencadeantes da dor, a sua localizao principal, e as irradiaes da dor, o tempo de durao e o alvio. Devem ser pesquisadas as periodicidades das crises, no dia, semana ou ms, at o momento do interrogatrio. Deve ser assinalado o eventual efeito dos medicamentos que foram utilizados, como no caso citado de angina pectoris, o alivio com os nitratos, vasodilatadores coronrios..Algumas histrias so simples e curtas, poucos sintomas, facilmente dispostos, ordem cronolgica. Os pacientes os relatam de forma clara no tempo. Algumas histrias tem os sintomas com lgica, isto , esto referidos como so descritos os quadros clnicos das patologias.Nem sempre, no entanto, o medico ter facilidade, porque algumas histrias so longas, com inmeros sintomas. O relato destes sintomas, por vezes no formam sentido na fisiopatologia dos quadros clnicos habituais. Mas em Medicina insistentemente afirmado que no existem doenas, existem doentes. Os quadros clnicos podem se associar, podem alterar quanto as suas expresses semiolgicas, por intercorrncias ou pela individualidade do paciente.A anamnese difcil, ser difcil para todos: o iniciante ou o experiente.Nestas histrias complexas, algumas regras facilitaro o interrogatrio.Histrias complicadas so trabalhosas para todos:1) determine o sintoma-guia; 2) poca de seu inicio; 3) use o sintoma-guia como centro da histria;4) avalie as relaes com outros sintomas.Devemos sempre lembrar que a histria da doena no o registro direto das informaes do doente. Devem ser elaboradas as informaes, "digeridas" por assim dizer. Interpretadas com o conhecimento mdico.Omisses iniciais so habituais no incio de nossas atividades e facilmente justificadas porque ainda faltam conhecimentos dobre as doenas.

Sintomas e sinaisOs sintomas so sentidos pelo paciente apenas, no so achados de exame fisco Exemplos: dor, nuseas. Certamente a dor e as nuseas podem ser deduzidas pela expresso e atitudes dos pacientes; mas suas caractersticas, suas intensidades s podem ser narradas pelo paciente.Os sinais so reconhecveis por inspeo, palpao, percusso, ausculta ou meios subsidirios. Exemplos: cianose, palidez.Em algumas oportunidades como a dispnia, a tosse, so sensaes subjetivas e objetivas.Sinal patognomnico aquele cuja presena sugere, patognomnico, de uma patologia. Como por exemplo a sensao de tontura giratria e labirintopatia. O sintoma tpico se relaciona diretamente patologia, como a dor constritiva, de localizao retroesternal e desencadeada por esforo e alvio com repouso, pode ser considerado um sintoma tpico de doena coronria crnica, angina de esforo.Os sintomas atpicos so pouco caractersticos, no sugerem diretamente uma etiologia, como sensao dolorosa no trax, sem fatores desencadeantes ou de alvio. A avaliao dos sintomas requer compreenso da fisiopatolgia das doenas.Os mesmos sintomas podem estar relacionados com estas diversas patologias e serem originados em diversos rgos: como a dispnia que pode estar relacionada com distrbios da faringe, laringe, traquia, brnquios,pulmes, pleura, corao, diafragma e mediastino ou ter origem psicossomtica.Sintomas podem ser orgnicos, como habitualmente citados como a dor coronria na isquemia miocrdica, dispnia na congesto pulmonar.Sintomas podem ser psquicos, como tosse nervosa,dispnia suspirosa na ansiedade. muito importante que para o paciente est distino no existe.O paciente sente da mesma forma, so reais Aspectos culturais, sociais e econmicos modificam a interpretao para o paciente. Pessoas cujos hbitos de trabalho ou por outras causas, tm uma perodo de tempo longo entre as refeies, podem estar mais habituadas sensao de fome, de eventual dor epigstrica muito importante valorizar as expresses usadas pelos pacientes. Envolvem maneiras de falar regionais ou individuais. Nestes casos, na impossibilidade de uma interpretao adequada, os sintomas devem ser anotados com as prprias palavras do paciente, enfatizando este fato. possvel que para outro examinador as expresses registradas sejam valiosas para o adequado raciocnio clnico.Esquema bsico par anlise do sintoma1. Incioa)poca em que o sintoma surgiu e se ocorre episodicamente, o incio do primeiro episdio.b)Modo de inicio do sintoma:sbito ou gradativo, fatores ou situaes que o desencadearam ou o acompanharam em seu inicioc)Durao do sintoma 2. Caractersticas, quanto localizao, qualidade, intensidade e relaes com as funes orgnicas3. Evoluoa)Evoluo cronolgica da sintomatologia, com as modificaes ocorridas e os tratamentos efetuados e as caractersticas do sintoma no momento em que est interrogando o paciente.O sintoma-guia em muitas oportunidades pode ser estabelecido e em torno do qual se estrutura a histria clnica. Por exemplo, a dispnia de esforo (definida como a conscincia da dificuldade em espirar com esforos) por insuficincia ventricular esquerda como j mencionado.

INTERROGATRIO S0BRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS : Sugesto para interrogar sobre os diversos aparelhos e sistemas. O interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS) um complemento da histria da doena atual e indispensvel por levantar ainda outras possibilidades, alm daquelas sugeridas pela histria da doena atual e que auxiliem no diagnstico ou acrescentem dados para reconhecer outras enfermidades Exemplo: impotncia sexual na HDA, com o estabelecimento de disfuno ertil. No ISDAS, o relato, antes no mencionado pelo paciente, de sede excessiva (polidipsia), aumento do volume urinrio (poliria) e emagrecimento. Desta forma uma nova hiptese diagnstica acrescida, de diabete.Alguns pacientes fazem omisses pelo medo inconsciente dos diagnsticos e os questionamentos objetivos do ISDAS, podem trazer dados importantes para o diagnstico clnico.Todas as queixas que surgem neste interrogatrio devem ter registro das suas caractersticas semiolgicas. A melhor maneira para a sistematizao do interrogatrio, uma abordagem seguindo os segmentos do corpo. Naturalmente alguns sistemas orgnicos abrangem mais de um segmento, como o sistema nervoso, o aparelho circulatrio.Em cada segmento, os sintomas dos rgos de diferentes aparelhos, devem ser questionados.Sistemas podem ser investigados em seqncia.

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA: Devem ser assinaladas as doenas da infncia, doenas da puberdade., doenas da vida adulta, doenas venreas. Operaes, acidentes e traumatismos.Choques emocionais e motivos de intranqilidade.Vida conjugal e ajustamento familiar, dever ser perguntada, principalmente os relacionamentos entre pais e filhos, entre irmos, entre marido e mulher.Certamente existem dificuldades em interrogar a este respeito, o paciente, em muitas oportunidades, tem reservas em expor detalhes de sua vida ntima e das relaes familiares. As condies scio-econmicas so importantes para compor o quadro clnico e mesmo para planejar a teraputica, em tantas oportunidades muito onerosa para os pacientes. Se houver necessidade de mais informaes, perguntar sobre o rendimento mensal, situao profissional, dependncia econmica de parentes ou instituio.Nos dias atuais vivemos um perodo de socializao da medicina, onde o atendimento realizado em muitas oportunidades pelos chamados convnios. O mdico dever conhecer o que estas instituies podem amparar o paciente, quanto aos eventuais exames complementares, se necessrios, internaes hospitalares, pagamento de eventuais prtese, se for o caso.Tambm devem ser pesquisadas as condies culturais e o grau de escolaridade.Registro, se for o caso, do nvel cultural, que poder ser assinalado como nvel cultural baixo, nvel cultural mdio, nvel cultural elevado.Se adepto de religio e qual. Em algumas religies existem fatos que podem motivar o planejamento clnico, como por exemplo, as Testemunhas de Jeov no permitem a transfuso de sangue. HISTTIA MORBIDA FAMILIAR: Pai, Me, irmos, descendentes, conjuge (registrar a origem das informaes e o valor das mesmas)

HISTRIA FISIOLGICA E SOCIAL DO PACIENTE: Condies de nascimento e desenvolvimento.Alimentao (quantitativa, qualitativa) dever ser pesquisada, os hbitos alimentares do doente. Se a alimentao est adequada em funo da idade, sexo e trabalho desempenhado. Perguntar sobre a alimentao habitual, o tipo e a quantidade dos alimentos, no sentido de uma anlise quantitativa e qualitativa. Repouso, sono e diverses so dados importantes e em muitas oportunidades relacionados com os sintomas relatados.A falta de atividade fsica tem sido mais freqentemente relacionada com risco para diversas enfermidades, ocorrendo maior incidncia de doena coronria, infarto do miocrdio nas pessoas sedentrias.Outras relaes entre enfermidades e esforos fsicos so importantes, comoleses degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braais;Trabalho e prtica de esportes o mdico deve indagar sobre ambos.Puberdade e menarca, histria sexual, gestaes, partos, abortos, devem ser pesquisados com os necessrios detalhes

Hbitos, lcool, fumo, drogas. Alguns vcios so ocultados pelos doentes, pelos familiares, exigindo do mdico uma grande habilidade, discrio e perspiccia no interrogatrio. Investigar sempre sobre tabagismo, alcoolismo e uso de txicos.Fumar, habitualmente no omitido pelos doentes, mas em alguns casa em que j houve a proibio, pode, esconder do mdico.Os malefcios do fumo so indiscutveis: relao com cncer pulmonar, asma, bronquite e enfisema, insuficincia coronria. Deve-se investigar tempo de durao, a natureza e a quantidade.A ingesto de bebidas alcolicas tambm socialmente aceita, mas muitas vezes omitida ou minimizada. Deve ser adequadamente estabelecida por potenciais efeitos graves sobre o fgado, crebro, nervos perifricos, pncreas e tambm corao. O etilismo uma doena.O tipo de bebida e a quantidade habitualmente ingerida, devem ser avaliados, bem como o grau de dependncia ao uso de lcool.Condies de trabalho, riscos profissionais.Ocupao atual e anteriores. No a simples citao da profisso, mas os detalhes da natureza do trabalho, substncias em contato, caractersticas do meio ambiente, grau de ajustamento ao trabalho. Existem ntidas relaes entre ambiente de trabalho e doena como por exemplo: asma brnquica e ambientes enfumaado ou empoeirado, inseticidas, plos, penas, plumas, algodo, l, livros velhos e outros antgenos ou irritantes das vias areas. As condies domsticas cohabitao com pessoas doentes e as condies da habitao so detalhes obrigatrios em muitas oportunidades.Existem regies, zonas rurais principalmente, com maior presena de transmissores de doenas infecciosas e parasitrias. Devem ser pesquisados dados da casa e do meio ambiente que a envolve. A casa de pau-a-pique , h muitos anos, relacionada com a presena dos triatomdeos (barbeiro), inseto transmissor da doena de Chagas. Tambm so importantes as condies sanitrias, como a ausncia de fossa e o uso de gua de poo, por se relacionarem com elevada incidncia de doenas infecciosas e parasitrias ANAMNESE RACIOCINADA: diagnstico pela anamnese ; hipteses diagnsticas.