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Maria Irene Maluf é pedagoga especialista em Educação Especial e Psicopedagogia; editora da Revista Psicopedagogia da ABPp; coordenadora do curso de Especialização em Neuropedagogia e Psicanálise do Instituto SaberCultura/FTP/FACEPD. Foi presidente da ABPp Nacional (gestão 2005/07)

PRECOCE BIPOLARIDADE A humanidade sempre buscou conhecer a

origem das doenças e descobrir maneiras eficazes de dominá-las. Na atualidade, muitas conquistas têm sido alcançadas no campo da Psiquiatria Infantil, com ênfase na bipolaridade em crianças e adolescentes

A nteriormente conhecido como psicose maníaco depressiva, o transtorno de humor bipolar (THB) é uma desordem cerebral

crônica, que causa sem qualquer moti-vo aparente alterações intensas, súbitas e alternadas de humor, muito mais exube-rantes do que as pessoas saudáveis apre-sentam, com episódios que vão da tristeza e da perda da autoestima a momentos de irritabilidade, entusiasmo exagerado, etc.

A afetividade é a capacidade que todas as pessoas saudáveis têm de experimentar sentimentos e emoções. A “tonalidade” afetiva que acompanha os processos inte-lectuais com a soma total dos sentimentos presentes na consciência em determinado momento recebe o nome de estado de âni-mo ou humor. É natural que o humor varie de acordo com as circunstâncias internas e externas vivenciadas a cada momento por uma pessoa, mas dentro de certo padrão comportamental, típico da pessoa e limi-tado (“temperado”) por circunstâncias internas e externas.

por Maria Irene Maluf

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Recentemente, estudos funcionais têm demonstrado alte-rações neuroquímicas e metabólicas em portadores de THB, sem alterações anatômicas identificáveis. Novas abordagens de pesquisa da genética molecular vêm estudando a influência que a transmissão hereditária tem na vulnerabilidade para o transtorno bipolar.

O entendimento dos processos que ocorrem no cérebro e distúrbios do comportamento, objeto de estudo da Neuro-ciência, comprova o que a biolo-gia elementar já nos mostra cla-ramente: todos os animais são produtos de complexa interação entre sua genética e os fatores ambientais (Werner, 1997).

O THB é caracterizado basicamente por uma oscilação inesperada entre os sintomas de mania e de depressão, condi-ções que provocam perdas importantes na vida do paciente, pois torna dificultoso tanto o seu convívio social quanto a sua produção escolar ou laboral. Pode gerar momentos de falta de esperança e desalento, podendo mesmo chegar ao suicídio. A taxa de prevalência de suicídio entre portadores de THB comparada à taxa observada na população é em geral 30 vezes

maior ( Jamison, 2000; Muller-Oerlinghausen, 2001). Porém, hoje há tratamento para as pessoas portadoras de tal doença, em qualquer idade, que podem, dessa forma, ter uma vida ple-namente satisfatória e produtiva.

Aceita-se de modo simplificado a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois grandes tipos. O THB tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os episódios depressivos, observando-se uma

tendência de aparecerem várias crises de um tipo e poucas do outro, de modo que há pacientes bipolares que nunca tiveram fa-ses depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase manía-ca, enquanto as depressivas fo-ram numerosas. O THB tipo II caracteriza-se por não apresen-tar episódios de mania, mas de

hipomania (a forma mais leve da mania) e depressão. Também pode acontecer, durante a mesma crise, sintomas de depressão e de mania, o que corresponde às denominadas Crises Mistas.

É importante ter uma ideia de como o THB se manifesta no adulto para melhor compreender seus sintomas e conse-quências quando seu início acontece na infância, mesmo

porque é recente e ainda controversa a aceitação nos meios científicos de um diagnóstico nessa faixa etária.

Sintomas e características

Nas fases iniciais da crise, a pessoa adulta pode se sentir apenas mais

animada, alegre, sociável, ativa, faladora, autoconfiante, inteligente e criativa. Mas com a elevação progressiva do humor e a aceleração psíquica podem surgir alguns ou todos os seguintes sintomas da mania: irritabilidade extraordinária e infundada; excesso de exigência e baixo limiar à frus-tração; alterações emocionais imprevisí-veis, com um curso acelerado de pensa-mentos, a fala torna-se muito rápida e as mudanças de assunto são uma constan-te; reações desmesuradas a estímulos por vezes insignificantes; interpretação sem base e, portanto, falha de fatos e aconte-cimentos; interesse diversificado em di-versas atividades, despendendo energia excessiva, liberando uma hiperatividade ininterrupta; pratica despesas excessivas, faz dívidas exageradas; grandiosidade em relação a si e a seus feitos; diminuição da necessidade de dormir; aumento do

interesse sexual, sem preocupação com a escolha de parceiros ou consequência de seu comportamento; incapacidade em reconhecer a doença, tendência a re-cusar o tratamento e a culpar os outros pelo que corre mal; perda da noção da realidade, ideias estranhas (delírios) e “vozes”; abuso de álcool e de substâncias desde muito cedo.

A depressão, por sua vez, é mar-cada pela presença de um estado de humor de tristeza e desespero, em que é comum: a preocupação persistente com eventuais fracassos e sofrimento decorrente da perda da autoestima; sur-gimento de sensação de culpa, choro frequente e infundado, ideias suicidas, que infelizmente ocorrem também nas crianças; permanente lentificação do pensamento; grande dificuldade nas tomadas de decisões e aceitação de mu-danças; prejuízos na memória, na con-centração, com perda de interesse pela aprendizagem, pelo trabalho e até pelos passatempos preferidos; sono alterado; uso excessivo de álcool, drogas, etc.

Nas crianças, o THB se apresenta, a princípio e em geral, com características

É natural que o humor varie de acordo com as circunstâncias internas e

externas vivenciadas a cada momento por uma pessoa

Pessoas com THB possuem alterações intensas, súbitas e alternadas de humor sem motivos aparentes e que não seguem nenhum tipo de padrão

A mania e a depressão são características da pessoa que possui THB e dificultam tanto o seu convívio social quanto a sua produção escolar ou laboral

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O Transtorno Bipolar Infantil vem

sendo reconhecido há pouco

tempo. A Medicina constata que um

em cada três casos de transtorno

bipolar se manifesta ainda na infância.

Porém, há controvérsias em torno

dos sintomas apresentados e em

relação ao diagnóstico do THB nessa

faixa etária. O Serviço de Psiquiatria

do Hospital das Clínicas de Porto

Alegre possui um programa de

crianças e adolescentes bipolares.

Porém, alerta sobre a dificuldade

em encontrar material específico

que aborde a síndrome infantil em

língua portuguesa, com informações

seguras e atualizadas. Leia mais no

site do Programa:

http://www.ufrgs.br/procab/pesquisas.html

• material escasso •

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Pesam a favor do THB com-portamentos mais marcantes, in-trincados e graves: humor eleva-do, grandiosidade, pensamento acelerado, diminuição da neces-sidade de sono, acessos de raiva como verdadeiros ataques orga-nizados contra outras pessoas e contra si próprias, em resposta a tentativas de controle sobre ela; a ausência do temor de se ma-chucar, ou ao enfrentar vários adversários ou ao saltar de alturas; rir ao ser ferida; demonstrar pensamentos múltiplos, complexos e coexistentes, entre outros (DSM-IV-TR).

Prevalência estimada

O transtorno de humor bipolar atinge 1% de adultos em todo o mundo, algo em torno de 7 milhões de pessoas,

sendo que perto de 60% dentre esses pacientes relatam ter vi-venciado sintomas do transtorno desde a sua infância.

Nos estudos realizados na Europa e nos EUA, estimam-se que 1,6% da população sofra da doença bipolar, taxa que aumenta para 4,9% se levarmos em conta os casos em que se apresenta a hipomania alternando com depressão. Interessan-te notar que pessoas com hipomania não se julgam doentes e normalmente sentem-se bem, de modo que são os seus fami-liares que percebem as oscilações de humor e elas frequente-mente não são diagnosticadas como bipolares pelo médico.

Calcula-se que existam, só no Brasil, aproximadamente 2,5 milhões de pacientes com THB, sendo comum que na mesma família exista mais de um portador desse transtorno. O

Em crianças pré-escolaresA descrição dos familiares é a melhor fonte de infor­mações que o profissional pode obter sobre os sinto­

mas do THB e sua evolução nos pacientes dessa faixa etária, já que as crianças ainda não conseguem expressar claramente seus sentimentos. Além do que, os instrumentos estruturados de avaliação apropriados para essa idade são escassos e é difícil mensurar o prejuízo na vida funcional da criança. Os relatos dizem em geral respeito a comportamentos como:• Isolamento social devido a seu comportamento inconstante• Pouca resposta à estimulação visual e verbal• Mudança inexplicável de comportamento• Queixas de dores de cabeça e estômago• Busca constante de novos estímulos• Choro frequente e sem causa aparente• Abandono de tarefas sem conclusão• Recusa de alimentos ou voracidade• Marcante inquietação motora• Perturbação no sono• Agressividade

Em crianças de 7 a 12 anosA partir dos 7 anos de idade é que as patologias psiquiá­

tricas, como o THB, tornam­se frequentemente percebidas em função do rendimento escolar inadequado e do compor­tamento típico dessas etiologias:• Enurese• Agitação motora• Cansaço frequente• Distúrbios do sono• Recusa a ir à escola• Auto e heteroagressividade• Baixo controle dos impulsos• Problemas de relacionamento• Irritabilidade, raiva, mau humor, reações desproporcionais• Sentimento subjetivo de depressão (triste, infeliz, culpado)• Baixa modulação afetivo­emocional, choro imotivado• Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a hipersexualização são muito mais evidentes na adolescência• Dificuldade de concentração comprometendo o rendimen­to escolar• Dificuldade na organização da informação• Prejuízo na memória episódica• Em matemática, o desempenho do bipolar é quase sempre abaixo da média• Ruptura brusca na evolução e desenvolvimento normais da criança • Dificuldades em adquirir autonomia social• Apresenta altos e baixos de aproveitamento acadêmico, que decai subitamente e demora a ser recuperado devido às oscilações do humor

Como identificar o THB

para saber maispara saber mais

que podem fazer que até mesmo os profissionais mais experien-tes o confundam com outros transtornos, especialmente com o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDA/H), pela similaridade de alguns comportamentos apresentados: acessos temperamentais, labilidade de humor, tagarelice, ir-ritabilidade, busca constante de excitação, impulsividade, de-sorganização, distratibilidade, dificuldade em terminar tarefas, demonstração de excesso de energia, etc.

Crianças portadoras de THB e crianças com TDA/H podem apresentar comportamentos similares, mas de causa e curso diferentes. Assim, crianças com TDA/H podem ter comportamentos ligados à destrutibilidade antes por falta de cuidado do que associado à agressividade, e suas crises de raiva são mais curtas, menos intensas e desencadeadas a partir de estimulação sensorial e emocional, não como reação a limites impostos aos seus desejos. Têm também um contato adequa-do com a realidade e dificilmente apresentam interesse sexual precoce, como as crianças com THB.

diagnóstico correto do paciente é muito importante, pois só as-sim é possível propor uma ação terapêutica adequada, já que ou-tros transtornos mentais podem estar associados (comorbidade) ou até mesmo confundidos e, portanto, o paciente corre o ris-co de ser tratado de forma equi-

vocada, não obtendo melhora ao longo dos anos – o que torna esse transtorno a sexta maior causa de incapacitação de adul-tos no mundo (Organização Mundial da Saúde).

Historicamente, há casos descritos de mania em crianças desde a metade do século XIX (Esquirol, 1845, revisado em Silva e cols., 1999). Antes da década de 1980, a possibilidade de ocorrência ou não do THB em crianças ainda era discutível entre os profissionais: os sintomas eram geralmente atribuídos às falhas educativas. Atualmente, a maioria dos psiquiatras infantis está de acordo quanto à sua ocorrência em crianças (Bandim, Sougey & Carvalho, 1995; Baptista& Golfeto, 2000; Andriola & Cavalcante, 1999; White, 1989; Soares, 2003) e seu inicio precoce está associado a um mau prognóstico.

O estudo do transtorno bipolar em crianças e pré-adoles-centes nos mostra que os sintomas fundamentais que aparecem nessa faixa etária referem-se à cognição, afetividade e psicomo-tricidade. O diagnóstico em crianças é difícil por diversas ra-zões: ainda persiste controvérsia entre alguns especialistas sobre a possibilidade de um diagnóstico nessa faixa etária; a amostra disponível é relativamente pequena para a pesquisa, pois nesses estudos interferem muito mais as questões éticas do que ocorre

No Brasil, estima-se que haja aproximadamente 2,5 milhões de pacientes com THB, sendo comum encontrar mais de um portador desse transtorno na mesma família

É comum que nas fases iniciais da crise de THB a pessoa se sinta excessivamente alegre. Os sintomas de mania, porém, não tardam a surgir, entre eles a perda da noção da realidade

O THB é caracterizado basicamente por uma oscilação inesperada entre os sintomas de

mania e de depressão

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Orientações práticas para a escola

para saber maispara saber mais

com pesquisa com adultos. (Waslick y cols., 2000); os sintomas e o diagnóstico de uma doença psiquiátrica no início da vida, quando as transformações são amplas e constantes, podem al-terar conforme a criança cresce; o reconhecimento de sintomas depressivos ou de (hipo)mania em crianças também costuma ser difícil, principalmente porque estas podem ter dificuldade em reconhecer e nomear seus próprios sentimentos; também se deve levar em conta que as características consideradas atípicas em adultos parecem ser regra em crianças e, por isso, muitos pro-fissionais nem chegam a incluir o THB como possibilidade de diagnóstico quando as avaliam.

O THB na infância diferen-cia-se do THB na fase adulta pe-los seguintes sintomas: humor ir-ritável com “tempestades afetivas” são mais frequentes do que a eu-foria do adulto; o curso da doença é mais crônico do que episódico; sintomas mistos com depressão e mania concomitantes são comuns; alta prevalência (com taxas que variam de 49% a 87%) de comorbidades, em especial com transtorno do déficit de atenção/ hiperatividade (TDA/H), que é frequentemente encontrado, além de taxas que variam de 8% a 39% com abuso de substâncias e 75% com transtorno desafiante de oposição (Kowatch e DelBello, 2006), o que prognostica um

curso mais grave. São crianças e adultos com uma quantidade maior de sintomas psicóticos, depressão, problemas escolares, hospitalização, ansiedade e comportamentos disruptivos. O seu diagnóstico diferencial é imprescindível, pois a medicação usada no tratamento do TDA/H pode agravar os sintomas da bipolari-dade em crianças não tratadas. Interessante lembrar que os crité-rios diagnósticos de TDA/H foram elaborados inicialmente para crianças (APA, 2002) e, apenas posteriormente adaptados para os adultos, exatamente ao contrário do que ocorreu com o THB

e que além da citada comorbida-de entre eles, na infância o THB é frequentemente confundido com o TDA/H.

A possibilidade de diagnos-ticar o THB na infância foi uma grande conquista da Psiquiatria, pois qualquer transtorno grave, com início na infância, tem um potencial imensamente impac-tante em todo o desenvolvimento

posterior da criança. Hoje, com frequência, são identificados no pré-escolar quadros como o autismo, o TDA/H e os quadros depressivos – os quais têm uma prevalência de 0,9% nesse gru-po. Muitos adultos levam de 8 a 12 anos após o aparecimento dos primeiros sinais do transtorno para que o seu diagnóstico seja efetivamente fechado e o tratamento se inicie.

As crianças passam ao menos um terço de seu dia na escola, em contato com professores e colegas. Qual­quer transtorno mental altera seu comportamento social

e causa frequentemente déficits na aprendizagem acadêmica. Além de ser muito importante os profissionais da escola conhe­cerem os sintomas do THB, devem também estar preparados para ajudarem essa criança durante os momentos em que não conseguem dominar seus comportamentos.

Profissionais ou familiares bem informados podem orientar os professores e funcionários sobre:

• As causas e características comportamentais do trans­torno para que as mudanças de humor não sejam mal interpretadas e consequentemente as reações desses adultos sejam adequadas.

• O modo como lidar com a criança/adolescente bipolar deve considerar sempre a afetividade para permear as relações sociais e o processo ensino­aprendizagem, preocupando­se com a autoestima desses alunos e valorizando individualmente seus comportamentos positivos, sem enfatizar os negativos.

• Criar rotinas previsíveis (horário, local, comportamen­to do profissional), mas evitar tarefas repetitivas ou longas, pois estas crianças respondem melhor às novidades e às ta­refas curtas.

• Introduzir sempre novidades para manter a atenção, a moti­vação e descobrir o estilo de aprendizagem da criança e favorecer o uso de recursos como gravador, computador, jogos de regras (especialmente), contar e escrever histórias, leituras de seu agra­do, exercícios sensório­motores, de raciocínio.

• Não esquecer a importância de dosar as instruções e ta­refas em quantidades que permitam, na maior parte das oca­siões, um desempenho positivo do aluno: tornar flexível o tem­po de execução das tarefas pedagógicas, de acordo com o seu momento emocional, por exemplo.

• Procurar manter acordos feitos e oferecer feedback ime­diato ao aluno.

• Estabelecer claramente para o aluno o que se espera dele e recompensar o bom comportamento e desempenho, elo­giando e encorajando a transposição de seus próprios limites.

• Envolver a criança/adolescente no processo de aprendi­zagem, de maneira a encorajá­la e motivá­la a tentar transpor suas limitações: como todos os alunos, a criança portadora de um transtorno mental é uma pessoa a ser respeitada e tratada afetivamente dentro das normas sociais do grupo.

• Estabelecer e manter firmemente os limites, trabalhando a impulsividade, mas nunca usando de punição ou de reprimen­das para evitar frustração, o medo ou a baixa autoestima.

• Estudos demonstraram uma correlação significativa en­tre sintomas depressivos e prejuízo nas funções executivas e da memória, o que promove um rendimento escolar abaixo do aparente potencial da criança.

Tratamento De acordo com os critérios atuais, o tratamento do THB deve ser dirigido antes de tudo para resguardar a segurança do pa­

ciente. Em segundo lugar, privilegia­se uma avaliação diagnóstica o mais completa possível e em segui­da um plano de tratamento que aborde a melhoria dos sintomas imediatos e o bem­estar futuro do

paciente. A tendência hoje favorece o uso da farmacoterapia, com ou sem a psi­

coterapia, e uma orientação para a família, no sentido de diminuir os

estressores na vida do paciente. A Psicoterapia de curto prazo, seja de orientação compor­

tamental, cognitiva ou interpessoal, tem sido muito considera­da devido à sua eficácia.

Casos extremos e raros, com risco de suicídio, homicídio ou capacidade reduzida para cuidar da própria higiene, alimen­tação, abrigo e vestuário, requerem internação.

PrognósticoComo todos os transtornos mentais, o THB requer permanente esforço da família em torno da busca do diagnóstico e manu­tenção do tratamento, que além de ser ininterrupto pode exigir diversos ajustes durante as alterações características desse transtorno. Nem sempre o paciente colabora, até porque não tem condições totais de compreensão do que ocorre com ele, negando­se ocasionalmente a submeter­se a esta ou àquela orientação médica psiquiátrica ou psicológica .

O bom prognóstico depende ainda do posicionamento oti­mista por parte do paciente, respaldado por seu médico e por familiares, no sentido de que o tratamento o levará a conservar seu potencial de sucesso e aceitação social, escolar, laboral. A manutenção da autoestima diminui o risco do desencadeamen­to de episódios de variação de humor e suas consequências mais drásticas, como as tentativas de suicídio.

Como vemos, o balanço é esperançoso, positivo e há mui­to pela frente para a Medicina e a Psicoterapia descobrirem e nos oferecerem, principalmente quando se trata de crianças, de cérebro e de Ciência.

É comum a bipolaridade infantil ser confundida com o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, pois as crianças apresentam comportamentos similares

Na criança, a depressão normalmente vem

associada a problemas de comportamento e de

rendimento escolar

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Além de a depressão envolver fatores afetivos, apresenta também componentes cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Na criança, a depressão normalmente vem associada a problemas de comportamento e de rendimento escolar, além de déficit no repertório de estratégias de aprendizagem, ocasionando um prejuízo no funcionamento psicossocial (White, 1989; Cole, 1990; Harrington,1993 Anderson & McGree, 1994).

Ainda que o diagnóstico só possa ser realizado por médicos, alguns sintomas dos transtornos bipolares servem de pistas para identificação, especialmente aos professores e familiares, para que procurem ajuda profissional para a criança e o adolescente.

REFERÊNCIAS LARA, D. Temperamento forte e Bipolaridade: dominando altos e baixos do humor. Porto Alegre: Diogo Lara, 2004. MORENO, R.A. MORENO, D.H. Da psicose maníaco-depressiva ao espectro bipolar. São Paulo: Segmento Farma, 2005.BIRMAHER, B. Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar. Tradução de Daniel Bueno. Porto Alegre: Artmed, 2009.Fu-I, L. Transtorno afetivo bipolar na infância e na adolescência. Rev Bras Psiquiatria 2004; 26 (supl. III): 22-6.

SERVIÇOSExistem várias associações e serviços em grandes hospitais que podem ser procurados para obter informações, orientações e tratamento para pessoas com THB. Entre tantos, podemos citar três endereços na web, para facilitar o início das buscas dos interessados: http://www.ufrgs.br/procab/pesquisas.htmlhttp://www.abtb.org.br/http://www.abrata.org.br/

Como o componente genético não é o único determinante desse transtor-no, estimando-se que seu potencial he-reditário seja em tomo de 75% (Baron, 1991), a família e o ambiente social têm enorme influência sobre o aparecimen-to dos sintomas e sua gravidade.

Transtorno e aprendizagem

Cerca de 30% da população escolar apresenta dificuldades no aprender

decorrentes de diversas causas, sendo que dentre essas, por volta de 40% se de-vem aos transtornos afetivos emocionais, como é o caso do THB, dos transtornos de ansiedade, tiques, TDA/H, transtor-nos de conduta, etc., comprovando a grande influência que o aspecto afetivo tem sobre a aprendizagem, pois este for-talece a autoestima e gera motivação.

O prejuízo cognitivo é frequente nos dois subtipos de transtorno bipo-lar, embora ligeiramente mais acentua-do no transtorno bipolar do tipo I. No transtorno bipolar de início precoce, os sintomas depressivos e um desempenho deficiente da função executiva prognos-ticam um funcionamento psicossocial

empobrecido e que requer cuidados especiais. A comorbidade com outros transtornos, como o TDA/H, aumen-tam ainda mais os problemas escola-res, já que as dificuldades relacionadas à função executiva não permitem que uma melhora funcional acompanhe a melhora clínica.

Apesar de estudos epidemiológicos apontarem que o THB afeta igualmen-te homens e mulheres na fase adulta, este parece ser mais comum em meni-nos do que em meninas, numa propor-ção aproximada de 2:1 (Findling et al) até de 4:1 (Faedda et al).

O sucesso da aprendizagem es-perado das crianças desde o ensino pré-escolar depende de fatores orgâni-cos, biológicos, emocionais e sociais, em equilíbrio dentro do dinamismo próprio de cada etapa do processo de desenvolvimento. A oscilação do hu-mor ou afetividade que caracteriza o portador de THB acarreta, geralmen-te, perdas substanciais na sua aquisição longitudinal dessa aprendizagem, por afetar seu desenvolvimento emocional, cognitivo e sua socialização.

O desconhecimento pelos familiares,

professores, pacientes e profissionais da

área da saúde em relação a esta doença

na infância e adolescência dificulta o

diagnóstico correto e o controle adequado

e eficaz dos sintomas de THB.

Em 12 anos de atividade, a Associação

Brasileira de Familiares, Amigos e

Portadores de Transtornos Afetivos

(ABRATA) já atendeu cerca de 7 mil

pessoas e mais de 12 mil assistiram

às palestras psicoeducacionais sobre

transtornos afetivos.

A equipe de voluntários faz o atendimento

ao público exclusivamente por e-mail

ou telefone. Para mais informações,

entre em contato: (11) 3256-4698 ou

contato@abrata.org.br

• busca de informação •

Antes da década de 1980, os sintomas de THB em crianças eram atribuídos às falhas educativas. Atualmente, porém, não há dúvida da ocorrência também na infância

O diagnóstico do THB na infância tem um potencial imensamente impactante em todo o desenvolvimento da criança, podendo encorajá-la a tentar transpor suas limitações

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