Síntese de evidências para políticas de saúde: Estratégias...

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF2019

S íntese de ev idências para pol í t icas de saúdeEstratégias para a redução de prescrições

inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF2019

Síntese de evidências para políticas de saúdeEstratégias para a redução de prescrições

inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: Estratégias para a redução de prescrições inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019. 48 p. : il.

ISBN 978-85-334-2710-5

1. Políticas públicas de saúde. 2. Estratégia. 3. Medicamentos de Saúde Mental. I. Título.

CDU 614 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2019/0005

Título para indexação:Evidence brief for policy: Strategies for Reducing Inadequate Prescriptions of Antidepressants in Franco da Rocha, SP, Brazil

2019 Ministério da Saúde.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.

Esse trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização PanAmericana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2019 – Versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaEsplanada dos Ministérios, Bloco G, Ed. Sede, 2º andar, sala 210CEP: 70.058-900 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-6291 Site: www.brasil.evipnet.orgE-mail: [email protected]

Tutoria e Revisão de Mérito: Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz/DF) Roberta Moreira Wichmann (UnB/DF)

Elaboração: Aprimorandos: Aline Ângela Victoria Ribeiro (IS/SES-SP)Cristina Maria do Socorro Gomes (IS/SES-SP)Raquel Jacobs de Lima (IS/SES-SP)Ricardo Aparecido Botelho (IS/SES-SP)Orientadoras: Ligia Rivero Pupo (IS/SES-SP) Maria de Lima Salum e Morais (IS/SES-SP)

Editoração:Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)

Design Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)

Fotografia:Domínio público

Normalização: Editora MS/CGDI

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Sem Derivações 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

MENSAGENS-CHAVEO problemaOpções para enfrentar o problemaConsiderações gerais acerca das opções propostas

CONTEXTO E ANTECEDENTESTranstornos mentais: um breve panoramaO consumo e a utilização de psicofármacos

DESCRIÇÃO DO PROBLEMAOs problemas nas prescrições de psicofármacosAs ações de atenção à Saúde MentalA Situação da Saúde Mental em Franco Rocha

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAOpção 1 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicosOpção 2 – Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivosOpção 3 – Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivosOpção 4 – Disponibilizar abordagens terapêuticas e modelos de cuidado alternativos aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕESREFERÊNCIASAPÊNDICES

Apêndice A – Revisões sistemáticas sobre a opção 1 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicosApêndice B – Revisões sistemáticas sobre a opção 2 – Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivosApêndice C – Revisões sistemáticas sobre a opção 3 – Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivosApêndice D - Revisões sistemáticas sobre a opção 4 - Disponibilizar abordagens terapêuticas e modelos de cuidado alternativos aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão Apêndice E - Bases de dados e estratégias de busca utilizadas para levantar opções para políticasApêndice F - Artigos excluídos após leitura de resumos ou artigos completos e justificativa da exclusão

7778999

1313151519

20

22

23

2425293337

38

40

41

42

43

43

Sumário

Síntese de evidências para políticas de saúde:

Estratégias para a redução de prescrições inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha

Incluindo

Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções viáveis para resolver esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.

Não incluindo

Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.

Para quem essa síntese de evidências é endereçada?

Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.

Para que essa síntese de evidências foi preparada?

Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.

O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?

Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.

*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir dessas pesquisas.

Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde

As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:

1. Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;2. Subsidiar políticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;3. Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios,

riscos e custos;4. Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.

Resumo Informativo

As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.

EVIPNet Brasil

A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.

Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – IS/SES-SP

O Instituto de Saúde é uma instituição de ensino e pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. O Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde, criado em 2014, participa da EVIPNet Brasil - Rede para Políticas Informadas por Evidências, com o intuito de proporcionar o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil, facilitando formulação e a implantação de políticas e a gestão dos serviços e sistemas de saúde no âmbito do SUS-SP.

Financiamento

Essa síntese de evidências não recebeu financiamento externo para sua realização.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir qualquer conflito de interesse.

Revisão do mérito dessa síntese de evidências

Essa síntese de evidências foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor científico e relevância para o sistema de saúde.

Citação

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas em saúde: Estratégias para a Redução de prescrições inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2018. 48 p.

MENSAGENS-CHAVEO problema

Apesar de existirem diferentes abordagens terapêuticas para o tratamento dos transtornos mentais (TM), nos últimos 10 anos, verificou-se um aumento significativo do consumo e utilização de psicofármacos, não apenas em quantidade, mas também em duração de uso, por períodos às vezes maiores do que os informados na evidência científica. A prescrição de antidepressivos também aumentou entre quatro e dez vezes na última década. Uma abordagem racional da prescrição de psicotrópicos precisa incluir uma definição sobre para quais pacientes os psicotrópicos fornecem uma maior probabilidade de evitar hospitalização, minimizar a carga da doença, contribuir para realização das atividades da vida cotidiana e realização pessoal. Por sua vez, uma prescrição inapropriada ocorre quando o risco dos agentes prescritos supera o seu benefício, especialmente quando existem alternativas mais seguras de tratamento. Além disso, recomendações internacionais afirmam ainda que os antidepressivos não devem ser usados como primeira opção de tratamento para pessoas com depressão leve, pois não há evidência científica que corrobore seu benefício nessas condições, e esses pacientes podem responder bem a outros tipos de intervenções (abordagens psicoterapêuticas, educativas e psicossociais). Diante dessas constatações, gestores do município de Franco da Rocha relataram uma preocupação com a excessiva medicalização do sofrimento mental e, após análise de dados obtidos no município, verificou-se de fato um alto índice de prescrição de antidepressivos e a existência de prescrições excessivas ou inadequadas desses medicamentos.

Opções para enfrentar o problema

Opção 1 - Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicos.

Visita do farmacêutico aos médicos e enfermeiros para oferecer informação/orientação sobre o uso dos medicamentos no local de trabalho (education outreach and academic detailing); revisão da medicação pelo farmacêutico ou equipe multidisciplinar; reuniões multidisciplinares para discutir casos e a adequação da medicação.

Opção 2 - Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos.

Realização de encontros formativos e/ou capacitações nos locais de trabalho; elaboração de protocolos e/ou diretrizes para orientar a prescrição de medicamentos psicotrópicos.

Opção 3 - Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivos.

Retirar, de forma processual e centrada no paciente, a medicação identificada como inapropriada ou desnecessária (deprescribing process); intervenções mediadas pelos pacientes.

7

Ministério da Saúde

8

Opção 4 - Disponibilizar abordagens terapêuticas alternativas aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão.

Presença de profissionais de saúde mental oferecendo intervenções psicossociais na atenção primária; ofertar o modelo de cuidado colaborativo para pessoas com depressão e ansiedade; oferecer terapia cognitiva comportamental a pacientes com sintomas de depressão.

Considerações gerais acerca das opções propostas

As opções propostas para abordagem do problema devem ser analisadas à luz do contexto atual de implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e da Política de Saúde Mental no município de Franco da Rocha. A intencionalidade dos gestores de revisão e superação da tradicional cultura de medicalização do sofrimento mental, a implantação de novos equipamentos de saúde mental no município e a construção da linha de cuidado em saúde mental do Estado de São Paulo podem ser fatores decisivos na implantação dessas ações. As opções se concentram em duas grandes vertentes: 1) qualificar as prescrições realizadas tornando-as mais precisas, apropriadas e focadas nos casos realmente necessários; 2) oferecer alternativas terapêuticas efetivas que possam substituir ou qualificar o tratamento proposto. Acredita-se que várias dessas medidas podem implicar a superação de desafios e resistências para sua implantação, dentre elas: o uso mais efetivo de profissionais farmacêuticos na análise e avaliação das prescrições médicas; a participação de pacientes mais conscientes sobre riscos e benefícios na escolha do tratamento; a possibilidade de atendimento multiprofissional e a existência de profissionais capacitados em outras abordagens terapêuticas. Diante dessas dificuldades, será fundamental o envolvimento dos gestores, profissionais de saúde, do controle social e da população tanto para a implantação, como para o monitoramento das ações e avaliação de seus resultados.

Fonte: <www.freepik.com>.8

CONTEXTO E ANTECEDENTESTranstornos mentais: um breve panorama

Ainda que os transtornos mentais (TM) repercutam em valores baixos de mortalidade, geram um alto custo social e econômico, pois podem causar incapacitações graves e definitivas, acarretando redução da qualidade de vida das pessoas acometidas (SANTOS; SIQUEIRA, 2010). O estudo da Carga Global de Doenças Mentais (WHITEFORD et al., 2013) de 2010, que incluiu 20 transtornos mentais e aqueles devido ao uso de substâncias, indicou que 7,4% dos anos de vida saudáveis perdidos (disability-adjusted-life-year - DALY) são atribuídos a esses transtornos. Os transtornos depressivos foram responsáveis por 40,5% dos DALY e os transtornos de ansiedade por 14,6% (WHITEFORD et al., 2013). Uma revisão sistemática feita por Santos e Siqueira (2010) - com base em estudos da população brasileira de 1997 a 2009 - indicou prevalência de transtornos mentais (TM) em torno de 20 a 35%, dependendo da amostra estudada.

Nos últimos 40 anos, a abordagem desses transtornos tem sido tanto farmacológica como não farmacológica. O movimento de reforma psiquiátrica (BRASIL, 2005) e a proposta de desinstitucionalização dos portadores de transtorno mental, ocorridos no final dos anos 70, fomentaram, já no início da década de 80, a atual Política de Saúde Mental brasileira, focada em um atendimento mais integral, multiprofissional e intersetorial. Esta se propõe a ir além do controle da sintomatologia e da reclusão dos portadores de transtornos mentais.

Assim, ao lado do cuidado de natureza farmacológica, a Rede de Atenção Psicossocial propõe assistência de base territorial, serviços com diferentes níveis de cuidado, que agregam vários recursos terapêuticos, de acordo com o interesse, conveniência e gravidade do sofrimento psíquico. Nessa lógica de cuidado, nenhum saber específico ocupa posição central. Os recursos e abordagens terapêuticas tecem uma rede de opções e são múltiplos (psicotrópicos, grupos de discussão, grupos terapêuticos, psicoterapias breves, aconselhamento, atividades artísticas e culturais, atividades esportivas, etc.), podendo ser disponibilizados por meio de vários profissionais (médicos, assistentes sociais, enfermeiros, educadores, psicólogos, nutricionistas, etc..) e podendo estar presentes em vários espaços comunitários (unidades de saúde, escolas, parques, praças, centros de convivência, bibliotecas, etc...). O importante é que esses recursos não sejam utilizados de forma isolada, e sim façam parte do projeto terapêutico conduzido pela equipe de referência, contribuindo, assim, para o bem estar do usuário.

O consumo e a utilização de psicofármacos

Apesar de existirem diferentes abordagens terapêuticas a esses agravos, nos últimos 10 anos, verificou-se um aumento significativo do consumo e utilização de psicofármacos em todo o mundo, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. O seu uso e prescrição têm aumentado não apenas em quantidade, mas também em duração de uso, por períodos às vezes maiores do que os preconizados na literatura especializada (HULL; AQUINO; COTTER, 2005). Esse crescimento tem sido atribuído ao aumento da frequência de diagnósticos de transtornos psiquiátricos na população, à introdução de novos psicofármacos

9


10 Fonte: <www.freepik.com>.

no mercado farmacêutico e às novas indicações terapêuticas de psicofármacos já existentes. Mesmo pacientes com uma carga menor de problemas de saúde mental e com menor gravidade de doença estão recebendo prescrições de benzodiazepínicos, antidepressivos, anticonvulsivantes com propriedades de estabilizadores do humor e até de antipsicóticos modernos.

O consumo de antidepressivos e de estabilizadores de humor também teve um aumento significativo nestes últimos 20 anos (MOJTABAI; OLFSON, 2011). A prescrição de antidepressivos aumentou entre quatro e dez vezes em vários grupos etários e nos diferentes países na última década do século 20. Segundo Hyde et al. (2005), acresce-se o fato de que a população de pacientes severamente deprimidos (para quem os antidepressivos são um tratamento eficaz), que não está recebendo antidepressivos, é menor do que a população que recebe esses medicamentos de forma inadequada.

Há uma considerável incerteza sobre se antidepressivos são benéficos para indivíduos com condições menos severas e há evidências científicas de que antidepressivos são mais efetivos para quadros depressivos graves e persistentes (MOJTABAI; OLFSON, 2011). As recomendações do National Institute for Clinical Excellence – NICE (NICE, 2004) e do Drugs and Therapeutics Bulletin afirmam que os antidepressivos não devem ser usados como primeira opção de tratamento para pessoas com depressão leve, pois esses pacientes podem responder bem a outras intervenções, como abordagens psicoterapêuticas, educativas e psicossociais (HYDE et al., 2005).

Em 2015 os alunos do Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva realizaram um diagnóstico de condições de saúde no município de Franco da Rocha cujo resultado indicou três temas prioritários para aprofundamento e interveção: 1) internações por diabetes mellitus, 2) mortalidade materna por causas evitáveis e 3) problemas relacionados ao consumo excessivo de medicamentos psicotrópicos. Em 2015 tais problemas tornaram-se objeto de estudos dos aprimorandos, que elaboraram sínteses de evidências para informar politicas de saúde, entre elas esta, sobre a prescrição inadequada de antidepressivos no município de Franco da Rocha.

10

Síntese de evidências para políticas de saúde: Estratégias para a redução de prescrições inadequadas de antidepressivos no município de Franco da Rocha

11

Antecedentes da síntese de evidências

Esta síntese de evidências para formulação de políticas identifica as evidencias nos niveis globais e locais sobre sobre prescrições sobre formas de manejo de prescrições de antidepressivos. Apresenta quatro opções para abordar o problema de prescrições inadequadas de antidepressivos e as considerações fundamentais de implementação. As evidências apontadas foram obtidas a partir de revisões sistemáticas publicadas até o momento.

A preparação dessa síntese incluiu cinco passos:

1. realização de reuniões com a equipe de saúde mental do municipio de Franco da Rocha para o levantamento e definição do problema;

2. desenvolvimento e aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular à definição do problema e para as quatro opções viáveis para abordar o problema;

3. identificação, seleção, avaliação e síntese das evidências relevantes sobre o problema, as opções, e as considerações sobre a implementação;

4. redação da síntese de evidências, com conteúdo conciso e em linguagem acessível, para apresentação dos resultados das evidências sobre o problema; e

5. finalização da síntese de evidências baseada nas contribuições de revisores de mérito e método.

As opções para abordar o problema não foram desenhadas para serem mutuamente excludentes. Podem ser levadas a cabo de forma simultânea, ou podem ser extraídos elementos de cada opção, para criar uma nova.

A síntese de evidências foi elaborada para subsidiar o diálogo deliberativos entre os atores chaves envolvidos no problema. As opiniões, experiências e conhecimentos tácitos dos atores chaves envolvidos no diálogo contribuem para aperfeiçoamento da síntese de evidências e para possíveis estratégias de implementação de uma ou mais opções identificadas. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar idéias que só ocorrem quando todos os envolvidos ou afetados pelo problema passam a trabalhar juntos, assim a proposição de decisões futuras passam a ser mais efetivas. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.

Diante da identificação da existência de prescrição excessiva e de uso desnecessário de medicamentos psicotrópicos, especialmente antidepressivos, torna-se extremamente útil identificar opções informadas por evidências científicas para subsidiar ações que possam tornar o cuidado ofertado mais integral, múltiplo e adequado ao dinamismo e variabilidade das necessidades individuais.

Franco da Rocha é um município localizado na região metropolitana da Grande São Paulo, com população estimada em 2014 de 143.817 habitantes, em uma área de 132,775 km2, com densidade demográfica (hab./km2) de 980,95 e IDHM 0,731 (IBGE, 2010). Um dos marcos no desenvolvimento da cidade foi a existência do Hospital Psiquiátrico do Juquery que, a partir de 2005, que sofreu um processo de desinstitucionalização dos pacientes visando à implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Na área de saúde mental a gestão local identificou como principais problemas: prescrição excessiva de medicamentos psicotrópicos; medicação como principal terapia de escolha para problemas de sáude mental; ausência de outros projetos terapêuticos não medicamentosos; ausência de protocolos que orientassem a dispensação de psicotrópicos; excesso da prática de “troca de receitas” sem reavaliação dos casos.

1 De acordo com dados do IBGE Cidades@ São Paulo Franco da Rocha. Censo Demográfico. Disponível em http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=351640&search=sao-paulo|franco-da-rocha|infograficos:-informacoes-completas. Acesso em 07.06.2015.

11

DESCRIÇÃO DO PROBLEMAO uso racional de medicamentos, segundo a Organização Mundial de Saúde

(OMS, 1998), consiste na utilização do medicamento apropriado às necessidades do paciente, na dose correta, por período de tempo adequado e a custo acessível. Assim, há prescrição inapropriada quando a situação em que o risco de agentes prescritos supera o benefício, especialmente quando existem alternativas mais seguras. Para a OMS (1998; 2001; 2010) uma boa prescrição ou um tratamento bem escolhido deve conter o menor número de medicamentos, com efeitos colaterais mínimos, inexistência de contraindicações, ação rápida, posologia simples e em curto espaço de tempo. Nesse sentido, a norma internacional propõe seis etapas básicas no ato da prescrição de qualquer medicamento: definição do problema, especificação dos objetivos terapêuticos, seleção do tratamento mais eficaz e seguro para o paciente, prescrição adequada, incluindo medidas medicamentosas e não-medicamentosas, informação sobre a terapêutica ao paciente e monitoramento do tratamento proposto (OMS, 1998).

Apesar disso, estudos indicam que há uma significativa dificuldade para uma abordagem racional da prescrição de psicotrópicos. Essa deveria incluir a definição sobre para quais pacientes os psicotrópicos fornecem uma maior probabilidade de evitar hospitalização, minimizar a carga da doença, contribuir para a realização das atividades da vida cotidiana e realização pessoal.

As drogas psicotrópicas ou psicoativas estão classificadas pelo Ministério da Saúde na Lista “A3” (receita de cor amarela), Lista “B1” e “B2” (receita de cor azul), e devem ser dispensadas somente mediante a retenção das receitas. A legislação nacional estabelece a dispensação desses medicamentos para um período máximo de sessenta dias de tratamento (BRASIL, 1998).

Os problemas nas prescrições de psicofármacos

Entre os problemas e inadequações encontrados nas prescrições de psicofármacos em estudos nacionais e internacionais destacam-se: 1) prescrições sem diagnósticos específicos de natureza psiquiátrica; 2) ausência de outras abordagens terapêuticas para além de psicofármacos; 3) quadros psiquiátricos com sintomas expressivos submedicalizados; 4) medicalização de pacientes que vivem sofrimentos mentais leves e comuns, que não preenchem critérios diagnósticos para transtornos mentais graves e persistentes, para os quais tais medicações têm pouca evidência de eficácia e que poderiam se beneficiar de outras alternativas terapêuticas; 5)

Fonte: <www.freepik.com>.

13


repetição ou troca de receitas sem reavaliação do diagnóstico e tratamento; 6) uso de mais de uma droga por tempo elevado de anos (em muitos casos cinco anos ou mais) (RUBIO-VALERA et al., 2012; ANDRADE, M.; ANDRADE, R.; SANTOS, 2004; MOJTABAI; OLFSON, 2011).

Entre os fatores que afetam a prescrição racional e adequada de psicotrópicos destacam-se: diagnóstico impreciso; problemas para avaliar um tratamento psiquiátrico informado por evidência; excessiva confiança na segurança dos agentes terapêuticos; pressão do paciente; vontade do médico de diminuir rapidamente o sofrimento trazido pelo paciente; dificuldade desse profissional em negar a receita; desejo de evitar conflitos com o paciente; desconforto em mudar a prescrição de outro profissional; falta de acesso ou desconhecimento de alternativas terapêuticas; facilidade em renovar a prescrição, ao invés de fazer um novo diagnóstico (preguiça diagnóstica); conhecimento técnico restrito para rever prescrições de colegas psiquiatras; formação profissional de alguns psiquiatras; tempo reduzido do atendimento; pouco acesso a protocolos terapêuticos consensuados (HYDE et al., 2005; BRADLEY, 1992; TENTLER et al., 2008).

As consequências relatadas de prescrições inadequadas de psicofármacos relacionam-se à possibilidade de tolerância terapêutica e dependência relacionada à elevada dose diária e tempo continuado, morte por toxicidade e por suicídio e efeitos colaterais que limitam a vida diária e a execução de variadas tarefas do cotidiano (FERRAZZA; ROCHA; ROGONE, 2010; MENDONÇA; CARVALHO, 2005).

Conceitos-chave relacionados com às estratégias para a redução de prescrições inadequadas de antidepressivos no município de Franco Rocha

Uso racional de medicamentos: Consiste na utilização do medicamento apropriado às necessidades do paciente, na dose correta, por período de tempo adequado e a custo acessível (OMS, 1998).

Prescrição inapropriada: Quando a situação em que o risco de agentes prescritos supera o benefício, especialmente quando existem alternativas mais seguras (OMS, 1998).

Uso ou prescrição inadequado de medicamentos: Compreende o excesso de uso, bem como a subutilização de medicamentos, a prescrição de múltiplos medicamentos com interações conhecidas, prescrição errada ou em doses erradas ou por muito tempo de duração (FORSETLUND et al., 2011).

Boa prescrição: Deve conter o menor número de medicamentos, com efeitos colaterais mínimos, inexistência de contraindicações, ação rápida, posologia simples e em curto espaço de tempo (OMS, 1998).

Academic Detailing/Educational Outreach: Quando um profissional de saúde treinado (médico, farmacêutico ou outros) realiza visitas ao médico e equipe de saúde no local de trabalho para fornecer informações baseadas em evidências (artigos, atualizações e boletins) sobre o uso/prescrição adequado de medicamentos, com o objetivo de qualificar o comportamento de prescrição (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013).

Avaliação da Medicação (Medication Review): É um serviço de colaboração fornecido por profissionais de saúde com experiência em farmacoterapia (normalmente farmacêuticos) com a finalidade de identificar e evitar problemas relacionados com medicamentos, e consequentemente, otimizar o uso de medicamentos (NISHTALA et al., 2008).

Deprescribing Process: Retirada processual de medicamentos identificados como potencialmente inadequados, cujo processo é centrado no paciente de modo que a cessação da medicação seja realizada de forma segura e eficaz (REEVE et al., 2014).

14


15

As ações de atenção à Saúde Mental

As ações de Saúde Mental do Estado de São Paulo apoiam-se na Lei Federal nº 10.216, de 06 de abril de 2001 (BRASIL, 2001), que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e sobre o modelo assistencial em saúde mental. A partir do Decreto Presidencial nº 7.508, de 28 de junho de 2011. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) passou a integrar o conjunto de ações das Regiões de Saúde e dela fazem parte equipamentos substitutivos ao modelo manicomial como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência (Cecos), as Unidades de Acolhimento (UAs) e leitos de atenção integral (hospitais gerais e CAPS III), oficinas de geração de renda, as Unidades Básicas de Saúde, entre outros (BRASIL, 2011; BRASIL, 2013).

O estado de São Paulo deu início à implantação de sua rede de serviços territoriais especializados em saúde mental através de um processo gradativo (ZAPPITELLI; GONÇALVES; MOSCA, 2006). Segundo Zappitelli et al. (2006), as primeiras iniciativas ocorreram na década de 1970. Atualmente a Rede de Atenção Psicossocial no estado está organizada no espaço administrativo das regiões de saúde, totalizando 63 RAPS (BRASIL, 2011). Além disso, o estado iniciou, em 2015, um processo de estruturação da linha de cuidado em saúde mental, preconizando que os transtornos mentais devem ser atendidos em sua integralidade, no ponto de atenção adequado à sua gravidade, garantindo um atendimento singularizado e intersetorial.

A situação da Saúde Mental em Franco da Rocha

Em reunião com a Secretaria Municipal de Saúde de Franco da Rocha, em fevereiro de 2015, técnicos e gestores municipais identificaram uma preocupação crescente com a excessiva medicalização do sofrimento mental. O problema identificado foi caracterizado como: prescrição excessiva de medicamentos psicotrópicos, principalmente de antidepressivos; medicação como principal terapia de escolha para queixas de saúde mental; ausência de projetos terapêuticos singulares; pacientes focados na valorização do tratamento medicamentoso; fácil acesso a receitas médicas e sua liberação indiscriminada; ausência de protocolos que orientem a dispensação de medicamentos; excesso da prática de “troca de receitas”, sem reavaliação dos casos; concentração do atendimento de saúde mental na atenção especializada, gerando alta demanda em apenas um equipamento do Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM).

Após algumas reuniões, determinadas questões se fizeram presentes para o grupo de pesquisadores que realizou esta síntese: existem prescrições exageradas e ou inadequadas de psicofármacos no município, especialmente de antidepressivos? Se sim, quais as características dessas prescrições? O que pode ser feito para reduzir a taxa de prescrições desnecessárias e inadequadas desses medicamentos?

No segundo semestre de 2015, com o intuito de compreender e delinear melhor esse problema foi feito um levantamento e investigação de 3.293 receitas de psicofármacos dispensadas no período de 15 de março a 15 de maio de 2015 pela Farmácia Central do Município. Em cada receita foi levantado: qual o medicamento prescrito, a data de retirada do mesmo, a idade e sexo do paciente, a especialidade médica de quem prescreveu o medicamento, a dosagem (mg), a posologia (mg) e o tempo de prescrição (dias).


16

Fonte: Elaboração própria.

2 http://apps.who.int/medicinedocs/en/3 http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

A análise dos dados mostrou que mais da metade dos medicamentos controlados do município de Franco da Rocha, dispensados pela farmácia central do município, eram antidepressivos (55,8%), seguidos de estabilizadores de humor, ansiolíticos e, por último, antipsicóticos (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Porcentagem de prescrições por classe de medicamentos de 15 de março a 15 de maio de 2015 no municício de Franco da Rocha/SP

Para que se pudessem comparar os dados obtidos a partir das análises das receitas com estudos semelhantes, optou-se por utilizar um indicador padronizado, proposto pela OMS: dose diária definida (DDD) por 1000 habitantes por dia, cuja fórmula se encontra no portal Essential Medicines and Health Products Information2. Tal indicador fornece uma estimativa da população em estudo tratada diariamente com uma determinada droga.

Para se obter o cálculo de DDD por mil habitantes/dia, as quantidades prescritas de cada fármaco em mg, multiplicadas por 1000, foram divididas pela DDD teórica x 60 dias x população maior de 10 anos de Franco da Rocha. A DDD teórica (dose diária recomendada) de cada fármaco se encontra no site da OMS3. A população residente teve por base estimativa do IBGE para 2012, tendo sido obtida no DATASUS

A fórmula de cálculo foi, portanto:

DDD hab/dia = quantidade do fármaco em mg prescritos por 60 dias x 1000

DDD teórica em mg x 60 dias x população maior de 10 anos


17

*N.C. – Não consta no estudo.Fonte: Elaboração pr´øpria.

Ademais, um relatório da Agência Nacional de Vigilância de Sanitária (Anvisa) de 2009 (BRASIL, 2010), relata que, dentre os antidepressivos, apenas a distribuição de fluoxetina indica DDD por mil hab. dia igual a 2,62, enquanto esse indicador em Franco da Rocha foi de 21,03 (2015). Com base nessas informações, discutiu-se que uma síntese de evidências poderia contribuir para reduzir prescrições inadequadas ou excessivas de antidepressivos no município de Franco da Rocha.

Com base no indicador DDD hab/dia foi elaborada a Tabela 1, que compara os dados obtidos em Franco da Rocha com os de outros estudos. Observa-se que, apesar das diferenças de período analisado e de populações, o indicador de Franco da Rocha para a dispensação de antidepressivos é bem superior àquele encontrado em outros estudos e países. Os estudos citados referem-se a séries históricas e todos eles apresentam nítida tendência a crescimento das prescrições/consumo de psicotrópicos especialmente de antidepressivos com o passar dos anos.

Quadro 1. Média de consumo de doses diárias definidas por mil habitante/dia e por medicamento dispensando em Franco da Rocha (15/03 a 15/05/2015), em Assis (LAMB, 2008) e no Chile (JIRÓN; MACHADO; RUIZ, 2008)

Medicamento dispensado DDD por mil hab/diaFranco da Rocha (2015) Assis (2006) Chile

Antidepressivos 63,16 17,0 11,7Benzodiazepínicos 6,52 15,3 N.C.*Estab. de humor 13,04 20,7 N.C.*Neurolépticos 2,87 0 N.C.*Total 17,9 17,0 16,4

17Fonte: <www.pexels.com>.

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAPara elaborar esta síntese a equipe utilizou como referência a metodologia da

Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet) (LAVIS et al., 2009).

Os objetivos desta seção são apresentar e discutir opções que possam contribuir para a redução de prescrições inadequadas ou excessivas de antidepressivos no município de Franco da Rocha, a partir das evidências científicas de melhor nível de confiabilidade (revisões sistemáticas, estudos de custo-efetividade ou documentos de política) e identificar barreiras e estratégias de implantação.

Esta síntese de evidências identificou quatro opções para a redução de prescrições inadequadas ou excessivas de antidepressivos. As opções se concentram em duas grandes vertentes: a) qualificar as prescrições realizadas tornando-as mais precisas, apropriadas e focadas nos casos realmente necessários; b) oferecer boas e efetivas alternativas terapêuticas que possam substituir ou qualificar o tratamento proposto. Todas elas exigirão dos gestores um compromisso, um esforço na sensibilização, um envolvimento e mudanças de práticas dos profissionais.


Buscando evidências científicas sobre as opções

As revisões sistemáticas foram extraídas das seguintes bases de dados: Health Systems Evidence, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e PubMed, a fim de identificar evidências científicas para as opções referentes ao alto índice de prescrições ou uso inadequado ou desnecessário de medicamentos antidepressivos. Os termos principais foram “prescrição”, “dispensação”, “psicotrópicos”, “medicação”, “psicoativas”, “antidepressivos”, “benzodiazepínicos”, “tranquilizantes” e “estabilizadores de humor”, em inglês, português e espanhol, de acordo com as especificidades de cada base de dados. Na Health Systems Evidence não foi utilizado nenhum filtro. Na BVS, os filtros utilizados foram: texto completo “disponível”, tipo de estudo “revisão sistemática”, “overview”, “avaliação de tecnologias em saúde”; e na PubMed: “systematic review”, “5 years”, “humans”, “english”, “portuguese” e “spanish”. No total foram obtidos 748 resultados. Após a leitura dos títulos foram selecionados 62 artigos para leitura dos resumos, sendo excluídos 38 artigos. Destes, 24 foram selecionados para leitura completa. Após a leitura integral dos textos, 11 revisões sistemáticas foram utilizadas na síntese, sendo que, dessas, duas revisões sistemáticas foram incluídas após pesquisa realizada por meio do buscador Google e a partir das referências bibliográficas de um dos estudos (FORSETLUND et al., 2011). A qualidade das revisões sistemáticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR4 e não foi utilizada pontuação limite para exclusão de estudos. Alguns estudos já tinham AMSTAR pelo Health System Evidence. Os que não tinham foram avaliados pela equipe de pesquisa. Mais informações sobre a estratégia de busca e motivos de exclusão encontram-se nos apêndices (Apêndices E e F).

4 AMSTAR - Disponível em http://brasil.evipnet.org/wp-content/uploads/2014/10/AMSTAR_portugues2.doc. Acesso em: 19 fev 2016. 19


20

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

Em cinco revisões sistemáticas (com AMSTAR 10, 7, 6, 10, 5 e 7), observou-se que a presença de um farmacêutico - atuando por meio de visitas educativas ao médico prescritor e às equipes de enfermagem, para realizar a avaliação de medicamentos nos locais de trabalho - produz resultados significativos na melhora da prescrição e da qualidade do uso de medicamentos psicotrópicos (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008). Visitas e reuniões de supervisão e orientação realizadas em equipes multidisciplinares, envolvendo farmacêuticos, médicos e enfermeiros também se mostraram eficazes na mudança do comportamento de prescrição e no uso racional dos medicamentos, confirmando que o trabalho em colaboração possibilita a transferência de informações baseadas em evidências e o uso adequado das medicações, minimizando riscos de efeitos adversos ou uso desnecessário em longo prazo (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008). Destas, uma revisão sistemática de alta qualidade demonstrou que visitas regulares de farmacêuticos aos profissionais de saúde, realizando avaliação de medicação, combinada com intervenções educativas, são uma abordagem eficaz para reduzir o uso inadequado de medicamentos psicotrópicos (CHHINA et al., 2013; NISHTALA et al., 2008).

Uma revisão apontou um estudo na India, que relatou benefícios da realização de auditoria e feedback envolvendo médicos psiquiatras. (BRENNAN; MATTICK, 2012). Os estudos confirmaram a presença do farmacêutico como elemento fundamental para se atingir a redução do uso de medicamentos e a modificação do comportamento de prescrição, promovendo também o estabelecimento de relações que influenciam a prática clínica dos profissionais de saúde (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008).

As opções identificadas foram:

Opção 1 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicos

Esta opção visa abordar e corrigir diversos fatores (extensamente descritos na literatura científica) que afetam uma prescrição racional e adequada de psicotrópicos, em especial de antidepressivos. Assim, faz uso do conhecimento específico de alguns profissionais capacitados e atualizados na orientação, raciocínio terapêutico, conhecimento dos medicamentos e avaliação das prescrições realizadas nos serviços. Por isso, inclui intervenções que visam fornecer um apoio técnico para melhorar o comportamento de prescrição e reduzir o uso inadequado de medicamentos psicotrópicos, enfatizando a presença do farmacêutico com ou sem a presença de outros membros da equipe multiprofissional. O objetivo é utilizar o conhecimento desses profissionais para orientar as prescrições e a prática clínica de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.

As intervenções contemplam visitas educativas, consultorias, discussões de caso, reuniões em equipe multidisciplinar, transferências de informações, orais e/ou escritas, e avaliação/revisão de medicamentos prescritos. São orientações informadas por evidências e feedbacks que, se realizados com regularidade, promovem a redução do uso de medicamentos desnecessários ou inadequados. Essas intervenções permitem que a prescrição de medicamentos seja conduzida com base em evidências atualizadas, possibilitando a criação de diretrizes e protocolos clínicos que seguem critérios para o uso racional de medicamentos, reduzindo riscos de efeitos adversos, custos e o uso desnecessário em longo prazo.

Quadro 2 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas


21

Conclusão


Danos potenciais

Uma revisão sistemática de boa qualidade identificou que as mudanças nas prescrições podem causar reações adversas ou retornos de sintomas iniciais, enfatizando a necessidade de retornos das visitas dos farmacêuticos para reavaliação das alterações realizadas nas prescrições e monitoramento (ALLDRED et al., 2015).

Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual

Em uma revisão sistemática apenas um estudo quantificou a relação custo-eficácia e demonstrou que intervenções de farmacêuticos clínicos para a redução de prescrições de psicofármacos são capazes de promover mudanças na prática de prescrição (NISHTALA et al., 2008). Uma revisão sistemática apresentou a melhoria do custo-eficácia após a intervenção de academic detailing em 20% dos estudos analisados (CHHINA et al., 2013).

Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

Uma revisão sistemática, analisou como fragilidade quanto aos benefícios da opção, o treinamento dos farmacêuticos, principalmente em situações mais complexas como em pacientes com polifarmácia, aonde a quantidade de medicamentos é maior, e, portanto, a prevalência de medicamentos inadequados também pode se elevar assim como as interações medicamentosas (KAUR et al., 2009). Esse estudo apresentou incertezas sobre a relação entre a existência de prescrições potencialmente inadequadas e a disponibilidade de um farmacêutico no local que pudesse promover melhorias na qualidade das prescrições (KAUR et al., 2009). Outra revisão apresentou um estudo que não obteve resultados significativos, o que foi atribuído ao fato de ter sido realizada apenas uma única intervenção em um longo período de tempo. Além disso, os resultados das intervenções dependem de múltiplos fatores: participação dos profissionais envolvidos; a forma como a intervenção é implantada; duração, frequência e intensidade da intervenção; características da organização; cultura local; grau de apoio dos gestores; gestão e acompanhamento da intervenção; desenvolvimento de diretrizes; estabelecimento de metas claramente definidas; e programas multifacetados que permitam e reforcem a prescrição adequada (FORSETLUND et al., 2011; KAUR et al., 2009). Outra revisão não fornece evidências sobre as categorias profissionais envolvidas na eficácia das intervenções (NISHTALA et al., 2008).

Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)

Os principais elementos desta opção se referem às visitas educativas regulares realizadas por um farmacêutico ou por outros profissionais de saúde especializados, combinando ações de avaliação/revisão de medicação, reuniões de orientação e transferência de informações técnicas para médicos, equipes de enfermagem e demais profissionais de saúde (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008). Os estudos analisados foram realizados nos seguintes países: Estados Unidos, Suécia, Holanda, Reino Unido, Austrália, Alemanha, Espanha, Dinamarca, Noruega e Canadá (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008). As revisões sistemáticas apresentaram intervenções desenvolvidas principalmente por farmacêuticos, mas também por médicos e enfermeiros especializados, realizando intervenções individualmente ou em equipe multidisciplinar. As principais atividades foram visitas in loco, avaliação/revisão da medicação (medication review), orientações orais e escritas (por correspondências ou pessoalmente), consultorias, discussões de caso, reuniões, discussões e elaboração de listas de medicamentos com recomendações realizadas pelos farmacêuticos (FORSETLUND et al., 2011; CHHINA et al., 2013; ALLDRED et al., 2015; KAUR et al., 2009; NISHTALA et al., 2008).

Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)

Nas revisões sistemáticas analisadas não foram apresentados estudos que se refiram à percepção dos grupos de interesse envolvidos nas intervenções. Em um dos estudos, os autores salientaram que essas informações servem de interesse aos planejadores de políticas de saúde, profissionais de saúde e outras organizações com interesse no tema (CHHINA et al., 2013).



22

Opção 2 – Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos

Esta opção baseia-se na formação continuada e no acesso a protocolos de atendimento clínico para diferentes situações, com informações atualizadas a respeito de indicações, riscos e consequências do uso de psicotrópicos. Envolve, portanto, a realização de encontros formativos e/ou capacitações nos locais de trabalho e a elaboração de protocolos e/ou diretrizes para orientar a prescrição de medicamentos psicotrópicos.

Quadro 3 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/ avaliações econômicas


Benefícios

Uma revisão da literatura, com AMSTAR 7, apontou resultados positivos na redução de prescrições de medicamentos psicotrópicos após intervenções educativas realizadas por um farmacêutico para a equipe de profissionais de saúde, incluindo os prescritores (NISHTALA et al., 2008). Outra revisão apresentou diversos resultados positivos na mudança de comportamento dos prescritores após variadas intervenções educativas, ressaltadas a seguir. Um estudo no Irã realizou a distribuição de material educativo, treinamentos, conferências e visitas de divulgação realizadas com prescritores. Em Hong Kong, um trabalho desenvolveu uma intervenção combinada de treinamentos, uso de material educativo e realização de reuniões com psiquiatras (BRENNAN; MATTICK, 2012).

Danos potenciais Não foram apontados danos ou riscos potenciais relacionados a esta opção.


Apenas uma revisão citou o custo-efetividade desta opção, embora afirme que o custo é um aspecto relevante para a mudança de comportamento dos prescritores (NISHTALA et al., 2008). Possíveis custos estão relacionados à realização de treinamentos, reuniões e a produção e/ou divulgação de materiais didáticos.


Em relação às incertezas, uma revisão apontou que intervenções educativas quando, realizadas de forma pontual ou em apenas uma visita são pouco eficazes em alterar o comportamento dos prescritores (NISHTALA et al., 2008). Outra revisão apontou que o uso de materiais impressos como forma de intervenção gerou resultados incertos; além disso, intervenções educativas, se realizadas de forma isolada (sem a combinação com outros tipos de intervenção) têm menor probabilidade de gerar mudança no comportamento de prescrição, a não ser que os prescritores percebam essa mudança como importante (FORSETLUND et al., 2011).


A maioria das intervenções foi realizada em países de alta renda como Estados Unidos, Austrália e Inglaterra, com algumas intervenções em países de renda média baixa e média alta, como Tailândia, Hong Kong, Brasil e Índia. Intervenções educativas variadas foram realizadas com prescritores e outros profissionais de saúde envolvendo: divulgação de informações via e-mail e correio, reuniões e encontros de capacitação com os profissionais de saúde (FORSETLUND et al., 2011), workshops, visitas e/ou grupos educativos, elaboração de políticas regulatórias e/ou diretrizes para orientar a prescrição de medicamentos (KAUR et al., 2009), disponibilização de evidências científicas e outros materiais relacionados ao uso apropriado de medicações, capacitações para os profissionais em terapias não farmacológicas (NISHTALA et al., 2008), distribuição de materiais educativos e/ou documentos de diretrizes e outras publicações, realização de treinamentos, discussões, workshops e palestras (BRENNAN; MATTICK, 2012).


Não foram apontadas considerações relacionadas à percepção dos sujeitos quanto à efetividade desta opção. No entanto, uma revisão indica como centrais a comunicação entre o paciente, o médico e especialistas farmacêuticos para que a prescrição se torne uma atividade mais racional (KAUR et al., 2009).



23

Opção 3 – Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivos

A participação dos pacientes tanto na escolha do tratamento, como na revisão da medicação e na decisão sobre sua retirada tem-se mostrado um fator eficaz no sucesso do tratamento. A literatura científica mostra que os pacientes são elementos decisivos que podem influenciar tanto na prescrição excessiva ou desnecessária como podem contribuir para a precisão e adequação dessas prescrições.

Assim, tanto a indicação, como a retirada processual da medicação (deprescribing process), devem ser feitas de forma centrada no paciente.

Quadro 4 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/ avaliações econômicasavaliações econômicas


Benefícios

Duas revisões indicam que intervenções mediadas pelos pacientes, nas quais as informações dadas ou recebidas pelos pacientes conseguiram influenciar positivamente a prática profissional e o comportamento de prescrição (GILL et al., 1999). Essas intervenções incluem a tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento, o que possibilita ver o paciente como um todo e promove um relacionamento médico-paciente positivo. Quando o paciente participa no processo de determinação sobre a adequação do uso de determinada medicação, ele é capaz de destacar quais os medicamentos ele precisa e quais não precisa. A consideração e aplicação de fatores – pertinentes ao paciente - a serem levados em conta ao determinar a adequação da medicação (necessidade, benefício, risco futuro de reações adversas, potenciais interações medicamentosas, adesão, preferências do paciente, objetivos de cuidados e a expectativa de vida, mudanças nos sintomas) permitem a identificação dos medicamentos que antes eram adequados, mas que, com o tempo, tiveram seus riscos/benefícios diminuídos (REEVE et al., 2014).

Danos potenciais Não foram apontados danos ou riscos potenciais relacionados com esta opção.


Não foram encontrados estudos que avaliaram o custo ou custo-efetividade desta opção, mas investimentos relacionados a sua implementação talvez envolvam a capacitação dos médicos no processo de tomada de decisão compartilhada com o paciente, continuidade ou cessação da medicação.


Uma revisão demonstrou que ainda há falta de base para conduzir intervenções mediadas pelo paciente, como, por exemplo, o deprescribing process (retirada processual da medicação centrada no paciente). Além disso, os profissionais mostraram dificuldades para realizar esse tipo de intervenção, na maior parte, devido a restrições de tempo. Há, ainda, poucos exemplos que detalham intervenções a partir de um ponto de vista holístico do paciente (REEVE et al., 2014).


Segundo os estudos, essas intervenções foram testadas em países de alta renda (GILL et al., 1999; REEVE et al., 2014).


Um dos estudos indica que os médicos reconhecem a necessidade de tomada de decisão compartilhada com o paciente - um aspecto fundamental do cuidado centrado no paciente. Duas revisões mostram que a maioria dos pacientes quer ser envolvida no processo de tomada de decisão, mesmo que deixem a decisão final ao médico (GILL et al., 1999; REEVE et al., 2014).



24

Opção 4 – Disponibilizar abordagens terapêuticas e modelos de cuidado alternativos aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão

Esta opção pretende oferecer alternativas não farmacológicas para o cuidado do sofrimento mental, mostrando o impacto que essas propostas têm na diminuição do uso desnecessário e inadequado de antidepressivos, seus benefícios e eficácia terapêutica.

Quadro 5 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/ avaliações econômicas


Benefícios

Em uma revisão sistemática de alta qualidade, constatou-se que a inserção de profissionais de saúde mental no serviço (replacement model), independentemente da abordagem terapêutica utilizada e seus efeitos no comportamento do prescritor, reduz a prescrição de psicofármacos e o custo associado. Foram várias as intervenções oferecidas: psicoterapia individual e grupal, aconselhamento e outras intervenções psicossociais, como terapia ocupacional, atividades sociais e ações educativas. A revisão fornece evidências sobre uma redução de consultas repetidas com os médicos e uma redução de encaminhamentos a profissional de saúde mental fora do serviço. No entanto, há evidências de que a presença desses profissionais não gera impacto na prescrição de psicofármacos para a população geral do serviço (HARKNESS; BOWER, 2015). Outra revisão sistemática de AMSTAR 11, também fornece robusta evidência de que o modelo de cuidado colaborativo5

é efetivo para a melhora da depressão tanto em curto como em médio prazo, bem como para a satisfação com o tratamento e para o uso adequado e apropriado de psicotrópicos. Estudos investigaram as mudanças em depressão e ansiedade, satisfação com o tratamento e mudanças em qualidade de vida autorreferidas, bem como uso adequado e apropriado de psicotrópicos por pacientes que foram atendidos no modelo de cuidado colaborativo (ARCHER et al., 2012). Em uma revisão de meta-análises com AMSTAR 7, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou-se um pouco superior aos antidepressivos no tratamento da depressão e teve igual efetividade que a terapia comportamental. Foi encontrada uma evidência de eficácia em longo prazo desse tipo de psicoterapia para a depressão, ansiedade generalizada, pânico, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, entre outros. Nos casos de depressão e pânico, há robusta evidência de que a TCC produz resultados mais duradouros, apresentando metade da taxa de recaída em relação aos tratados com farmacoterapia (BUTLER et al., 2006).

Danos potenciais Não foram apontados danos ou riscos potenciais relacionados com esta opção.


Constatou-se que a presença de um profissional de saúde mental (psiquiatras, enfermeiras psiquiátricas, psicólogos, psicoterapeutas, assistentes sociais, aconselhadores, terapeutas ocupacionais) no serviço reduz a prescrição de psicofármacos e o custo associado. A revisão também fornece evidências sobre uma redução de consultas repetidas com os médicos e uma redução de encaminhamentos a profissionais de saúde mental fora do serviço (HARKNESS; BOWER, 2015). Outros estudos não avaliaram custo-efetividade para esta intervenção (ARCHER et al., 2012). Alguns estudos sugerem que os custos da inserção de profissionais de saúde mental no serviço serão recuperados com a economia na utilização de medicamentos e de outros serviços de saúde (BUTLER et al., 2006).

5 Cuidado colaborativo: abordagem multiprofissional, com planejamento estruturado, com seguimento continuado do paciente, e com comunicação entre os profissionais envolvidos no cuidado (BUTLER et al., 2006).

Continua


25

Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

Opção 1 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicos

A possibilidade de receber um tratamento de saúde efetivo, segundo a OMS (1998), envolve a qualidade da prescrição recebida. Dessa forma, implica ter acesso aos medicamentos necessários e adequados às questões clínicas e psicossociais do paciente e fornecer os meios para que o mesmo possa fazer uso racional e apropriado deles, isto é, na dosagem correta, no tempo adequado, da forma mais eficaz e segura possível, com o menor efeito adverso, no menor espaço de tempo requerido. A atenção à saúde mental no município de Franco da Rocha tem sido limitada pelo uso excessivo de medicamentos psicotrópicos, em especial de antidepressivos. Infere-se que esse fator se manifesta nas dificuldades com o manejo da prescrição de medicamentos, ausência de reavaliação da medicação prescrita, demora nos retornos às consultas, prescrição excedente e controle irregular das medicações. As consequências de tal situação são uma oferta de atenção à saúde deficiente e desigual às populações mais vulneráveis, que dependem dos serviços ofertados pelo SUS.

A ampliação da atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos depende da existência de farmacêuticos capacitados e do envolvimento de outros membros da equipe multiprofissional na prescrição de psicotrópicos e de espaços que possibilitem a discussão continuada dos medicamentos prescritos e suas razões. A equidade na implementação desta opção pode apresentar dificuldade por existir um número muito



Os elementos de prova apresentados fornecem suporte para a hipótese de que profissionais de saúde mental (PSM), oferecendo terapia psicológica e intervenções psicossociais na atenção primária, trazem redução em taxas de consulta, prescrição de psicotrópicos e encaminhamentos dos pacientes tratados nesse nível de atenção. No entanto, os efeitos são modestos. Há evidências de que não há impacto sobre o comportamento de prescrição dos médicos clínicos. A avaliação dos efeitos das intervenções dos PSM geralmente se beneficia do seguimento de longo prazo. Tal procedimento é necessário para determinar a estabilidade dos eventuais efeitos das intervenções ao longo do tempo (HARKNESS; BOWER, 2015). Estudos variaram em termos de risco de viés. Não foi possível realizar uma análise rigorosa e fiável dos resultados durante a revisão (ARCHER et al., 2012). Subsistem questões fundamentais sobre a eficácia em longo prazo das TCC, ou seja, em que medida os efeitos da intervenção persistirão após a cessação do tratamento e se seus efeitos persistem mais do que os dos outros tratamentos. Como a TCC visa modificar o modo de pensar do paciente e a transferir os conhecimentos adquiridos na terapia para a vida cotidiana (ou seja, tornando o paciente seu próprio terapeuta), espera–se que os efeitos do tratamento persistam após sua cessação (BUTLER et al., 2006).


Em uma das revisões selecionada, a maioria dos estudos abordados foi realizada no Reino Unido, sendo o restante nos Estados Unidos, Austrália, Nova Zelândia, Sri Lanka, Holanda e Alemanha (HARKNESS; BOWER, 2015). Outra revisão considerou estudos realizados nos EUA, Reino Unido, Alemanha, Holanda, Canadá, Chile, Índia e Porto Rico (BUTLER et al., 2006).


Os estudos revelaram que os efeitos das intervenções dos PSM só ocorrem se estes profissionais forem membros permanentes da equipe de atendimento primário e em período integral (HARKNESS; BOWER, 2015). Cuidados colaborativos são mais eficazes do que os cuidados habituais em termos de satisfação do paciente pós-intervenção. (ARCHER et al., 2012). Vários ensaios clínicos têm apontado a eficácia ao longo prazo da TCC e a sua prevenção contra recaídas (BUTLER et al., 2006).


Conclusão


26

reduzido de profissionais farmacêuticos no município, sendo que eles se concentram na farmácia central. A necessidade de capacitação destes profissionais para a implementação da opção pode representar impacto negativo na aplicabilidade da mesma por ser difícil manejar os profissionais para a capacitação. Pode, também, ser difícil contratar profissionais já capacitados para oferecer as orientações e supervisões necessárias para uma prescrição adequada. De qualquer forma, a rede precisa fazer uso mais efetivo da atuação dos farmacêuticos e é possível que os serviços que não possam dispor desse profissional (por recursos humanos reduzidos ou despreparados) deixem de oferecer um cuidado de melhor qualidade aos usuários.

As evidências não demonstraram o efeito das intervenções em relação às desigualdades existentes, pois os estudos analisados foram realizados em países desenvolvidos. Desse modo, podemos inferir apenas que, apesar da eficácia da intervenção, o município de Franco da Rocha, um dos mais carentes do Estado de São Paulo, pode ter algumas dificuldades para implementar a opção.

Opção 2 – Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos

A opção se destina a promover alterações no comportamento dos médicos em relação à prescrição de antidepressivos a partir de ações e materiais educativos. No atual panorama do SUS, as ações educativas e a disponibilização de materiais técnicos devem ser incluídas como parte das capacitações profissionais realizadas pelos programas de Educação Permanente. Tais ações dependem de fatores como organização e disponibilidade de tempo e recursos para a realização de workshops, treinamentos, oficinas, palestras e demais atividades educativas. Isso implica disponibilidade não apenas dos médicos e demais profissionais que serão público-alvo das ações, mas, também, acarreta a necessidade de contratação de profissionais qualificados para abordar o tema da prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos. Faz-se necessário que os recursos de educação permanente sejam distribuídos de forma equânime em todas as regiões do município.

Opção 3 – Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivos

Esta opção pode aumentar a desigualdade entre grupos de pessoas com baixa escolaridade ou pouco acesso à educação e aquelas com melhor nível educacional, tendo em vista que envolve a participação do paciente na tomada de decisão acerca de seu tratamento. O paciente com pouca escolaridade ou baixo acesso à educação pode se sentir inseguro ou incapaz de tomar decisão, tanto pela falta de conhecimentos, quanto pela cultura organizacional e de medicalização local, que não contempla a participação do paciente nas decisões. Todos esses fatores podem levar o paciente a não se envolver com as questões relativas à prescrição, deixando ao médico prescritor o manejo de seu tratamento. Para que essa opção seja viável, é importante que os pacientes tenham acesso a informações e conhecimentos pertinentes ao tratamento, em linguagem acessível, de modo que se sintam seguros e capazes de participar da tomada de decisões.

Desde 1993, em Quebec, Canadá, tem sido desenvolvida uma estratégia para resgate da participação ativa dos pacientes nas decisões sobre medicação: a Gestão Autônoma de Medicação (GAM). Essa experiência tem sido estudada e aplicada no Brasil desde 2001 (CAMPOS et al., 2012) tendo sido elaborado um guia pessoal da gestão autônoma da


27

medicação. Voltada para usuários com transtornos mentais graves, essa ferramenta reconhece o direito do usuário ao consentimento livre e esclarecido para a utilização de psicofármacos e enfatiza a necessidade de compartilhar as decisões entre profissionais e usuários. Segundo o guia, a pessoa é convidada a fazer um balanço da própria vida para determinar os aspectos passíveis de serem aprimorados, visando melhorar sua qualidade de vida. A medicação pode fazer parte desses aspectos, caso sejam disponibilizadas informações sobre indicações, efeitos colaterais, interações medicamentosas e doses terapêuticas adequadas. O guia canadense propõe, ainda, um método de diminuição progressiva da medicação, a ser empreendido em colaboração com um médico. Estimula, portanto, que as pessoas busquem, com quem prescreve, o acesso à informação e a ajuda necessária ao ajuste da dosagem, à redução, à substituição ou à suspensão dos medicamentos.

Opção 4 – Disponibilizar abordagens terapêuticas e modelos de cuidado alternativos aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão

Esta opção propõe ampliar o espectro das ações de cuidado em saúde mental disponibilizadas pelo município, a fim de oferecer uma atenção integral, que faça uso de vários recursos e abordagens terapêuticas não farmacológicas de eficácia comprovada, de acordo com o interesse, necessidade, conveniência e gravidade do sofrimento mental em questão. Para tanto, necessita da presença de profissionais de saúde mental nos diversos serviços e níveis de atenção e que os mesmos estejam capacitados e atualizados em modelos de cuidado alternativos aos medicamentos.

Os modelos de cuidado propostos indicam estratégias diferentes de ação, mas, em todos, faz-se necessário que profissionais capacitados para abordagens terapêuticas não farmacológicas estejam disponíveis para avaliação, construção de um projeto terapêutico, atendimento e monitoramento dos resultados desde a atenção primária até os demais níveis de atenção.

Além disso, faz-se necessário, na lógica do cuidado em questão, que as abordagens alternativas à medicação possam ser oferecidas antes ou conjuntamente com abordagens farmacológicas, dependendo da avaliação conjunta de sua conveniência e pertinência diante de cada situação individual. Tal postura se aplica tanto para o sofrimento mental comum como para transtornos mentais graves e persistentes, sendo necessários uma avaliação inicial e um monitoramento constante, feitos por uma equipe multiprofissional.

Hoje, no município de Franco da Rocha, a concentração do atendimento em saúde mental em um único e grande serviço de atenção especializada (CAISM), onde a triagem é feita somente pela equipe de psiquiatria não facilita a implantação das abordagens alternativas de cuidado preconizadas pela Política de Saúde Mental, principalmente se a cultura de medicalização do sofrimento mental for proeminente. Faz-se importante o estabelecimento de uma linha de cuidado em saúde mental desde a Atenção Básica, que possa oferecer abordagens não farmacológicas em unidades de todas as regiões do município. Isso pode se dar tanto pela locação de profissionais capacitados nessas unidades, como pela existência de núcleos de apoio em saúde mental/apoio psicossocial, Núcleos de Apoio à Estratégia de Saúde da Família (NASF), que possam auxiliar na construção de projetos terapêuticos singulares e monitorá-los em conjunto com profissionais da Atenção Básica.

As atividades de atendimento individual ou em grupo devem acontecer sempre nos serviços próximos da moradia dos pacientes e por isso devem existir opções de atendimento em dias e horários variados e em todas as regiões do município.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

A qualificação e precisão das prescrições de antidepressivos pode tanto melhorar a atuação do sistema de saúde em quadros psiquiátricos submedicalizados, como diminuir o efeito nocivo da medicalização de pacientes com sintomas mentais leves e comuns, reduzindo efeitos adversos, a dependência, bem como o custo financeiro que envolve a prescrição inadequada.

Entretanto a cultura da medicalização no município é um dos fatores que precisa ser considerado para a implementação das opções levantadas, uma vez que a história do município é marcada pela presença do Hospital Psiquiátrico do Juquery e pela medicalização da saúde mental. Sendo assim, as orientações, visitas e supervisões educativas, as ações de formação continuada, o trabalho com os pacientes e a oferta de abordagens não farmacológicas precisa considerar o contexto valorativo do município, pois os profissionais de saúde podem apresentar resistência diante dessa nova perspectiva de redução, substituição, retirada ou complementação do uso de medicamentos antidepressivos propostas por essas opções.

Nota-se a necessidade de elaboração e divulgação de protocolos, manuais e documentos de diretrizes para o tratamento dos transtornos mentais que possam orientar os médicos em um raciocínio prescritivo bem fundamentado, no uso racional de medicamentos e na implementação de abordagens terapêuticas alternativas. A organização das linhas de cuidado em saúde mental e os documentos e capacitações que se pretendem produzir nesse sentido, podem ser de grande contribuição para a qualificação do cuidado oferecido.

O processo de implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no município, a política de desinstitucionalização dos portadores de transtorno mental e a atual política de saúde mental brasileira focada em um atendimento mais integral, multiprofissional e intersetorial são fatores contextuais importantes para a mudança de paradigma que o manejo desse problema exige.

Entende-se que todas estas opções possam gerar benefícios para o sistema e/ou os gestores no que diz respeito à redução de custos com medicamentos. As tabelas seguintes apontam as principais questões a serem consideradas na implementação dessas opções.


29


30

Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 1


NíveisOpção 1 - Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos e de outros membros da equipe multidisciplinar na qualificação das prescrições de antidepressivos realizadas pelos médicos

Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão

Possíveis dificuldades: cultura dos pacientes relacionada ao papel preponderante do médico na condução do tratamento, o que dificulta a revisão da prescrição por outros profissionais.

Estratégias de superação das dificuldades: sensibilização dos usuários para a mudança da cultura local em relação ao papel do médico como principal prescritor e ator dos serviços de saúde; criação de estratégias para implementação da intervenção, de acordo com as especificidades dos diferentes públicos-alvo e suas doenças e/ou comorbidades.

Trabalhadores de saúde

Possíveis dificuldades: resistência à mudança na prática dos profissionais médicos e enfermeiros em relação às recomendações e orientações de farmacêuticos, no âmbito da prescrição; resistência dos gestores em relação à mudanças na organização do trabalho; ausência ou precariedade de atualização do saber em saúde, baseadas em evidências de pesquisa.

Estratégias de superação das dificuldades: sensibilizar a gestão para a prática do saber compartilhado e da reflexão conjunta na esfera da avaliação das prescrições realizadas, incluindo a participação de profissionais farmacêuticos; construção de momentos de discussão em equipe multidisciplinar com vistas à mudança no comportamento de prescrição; maior sensibilização das equipes sobre seu próprio comportamento de prescrição de medicamentos, utilizando iniciativas educacionais para a atualização do conhecimento com base em evidências científicas.

Organização de serviços de saúde

Possíveis dificuldades: características das organizações, seu modo de funcionamento e métodos utilizados; papel do médico como principal ator da prática de prescrição.

Estratégias de superação das dificuldades: reorganizar a estratégia do serviço, criando possibilidades de inserção do profissional farmacêutico nas unidades de saúde; viabilizar as visitas in loco e atuação do farmacêutico nos espaços de saúde para avaliação/revisão das prescrições dos medicamentos, discussão de casos em equipes multidisciplinares, reuniões de orientações e supervisão das prescrições, nos horários e espaços de trabalho, para que a equipe possa conhecer e participar das novas propostas; reestruturar a organização do serviço, promovendo a mudança do papel do médico como principal ator da saúde para a visão do trabalho compartilhado.

Sistemas de saúde

Possíveis dificuldades: complexidade na organização do sistema para lidar com a implantação das estratégias academic detailing, educational outreach e medication review; avaliação de custos; possibilidade de adequação à realidade estrutural e organizacional da rede de saúde.

Estratégias de superação das dificuldades: identificar e formar profissionais para a execução das intervenções; reorganizar o orçamento viabilizando a aplicabilidade das ações; promover mecanismos para avaliação das intervenções e elaboração de protocolos e diretrizes clínicas para estabelecer normas e padrões de prescrição de medicamentos.

Níveis Opção 2 - Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos


Possíveis dificuldades: inexistência de materiais e ações educativas para usuários que contemplem conceitos e preconceitos, benefícios e limites do uso de psicotrópicos; resistência dos pacientes a mudanças no comportamento prescritivo dos médicos.

Estratégias de superação das dificuldades: Desenvolver materiais e ações educativas para usuários. que esclaresçam sobre o uso racional dos pscotrópicos e que alertem para fatores de risco do uso inadequado de antidepressivos e outros psicótropicos.


Continua


31


Níveis Opção 3 - Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivos


Possíveis dificuldades: resistência ou sentimento de incapacidade de participar na reavaliação, ajustamento e readequação de sua medicação; cultura de medicalização do sofrimento mental por parte da comunidade local, interferindo na visão do paciente no sentido de restringir e limitar o uso de antidepressivos.

Estratégias de superação das dificuldades: sensibilizar o paciente quanto à importância de sua participação no processo de prescrição, para, assim, minimizar possíveis resistências; sensibilizar usuários, seus familiares e comunidade sobre indicações e riscos do uso inadequado de antidepressivos.


Possíveis dificuldades: resistência dos profissionais a mudanças no processo de prescrição em que há o envolvimento do paciente e a possibilidade de sua participação nesse processo.

Estratégias de superação das dificuldades: Desenvolver estratégias de sensibilização e capacitação do profissional para esse atendimento centrado no paciente. Reeve et al (2014) sugerem a distribuição de materiais educacionais, dar palestras informativas, analisar em equipe os resultados casos em que houve a intervenção, ouvir os pacientes e os líderes locais de formação de opinião a respeito do procedimentos. Gill et al. (1999) referem-se à importância de respeitar e entender a opinião do paciente. Acredita-se ser necessário motivá-lo a ajudá-lo, individualmente ou em grupo, no monitoramento autoconsciente do efeitos de diferentes medicações sobre seu organismo, seu comportamento e suas reações.


Possíveis dificuldades: O intervalo de tempo entre as consultas tem sido maior que o tempo de prescrição dos medicamentos devido à grande demanda de consultas psiquiátricas do município. Isso leva os pacientes a buscarem nas Unidades Básicas de Saúde de referência a “troca de receitas” sem uma devida reavaliação do caso, como estratégia para não ficarem sem a medicação. Com isso, o paciente mantém a mesma prescrição por vários meses sem revisão adequada da prescrição.

Estratégias de superação das dificuldades: Organização do fluxo de atendimento e das agendas dos profissionais para que o tratamento seja continuado pelo mesmo profissional e para que as reavaliações, ajustes e readequações das prescrições sejam frequentes, conforme necessidade do paciente.


Níveis Opção 2 - Disponibilizar apoio técnico e intervenções de natureza educativa para reduzir a prescrição inadequada ou desnecessária de antidepressivos


Possíveis dificuldades: disponibilidade de tempo para participar das atividades educativas (FORSETLUND et al., 2011); comunicação inadequada entre prescritor, farmacêutico e paciente (KAUR et al., 2009).

Estratégias de superação das dificuldades: promover iniciativas educativas para prescritores iniciantes visando alterar o comportamento prescritivo de forma positiva (ALLDRED et al., 2015); organização do processo de trabalho dos profissionais possibilitando horários para participação nas capacitações continuadas; promoção de atividades que facilitem a integração e a comunicação entre os vários membros da equipe.


Possíveis dificuldades: Arranjos organizacionais e de gerenciamento que permitam as atividades educativas para os médicos e demais profissionais de saúde (FORSETLUND et al., 2011); disponibilidade de profissionais capacitados para desenvolver as atividades educativas; diferenças locais e estruturais: uma estratégia bem sucedida em um tipo de equipamento ou local (hospital, por exemplo) não necessariamente será bem sucedida em outros locais (BRENNAN; MATTICK, 2012).

Estratégias de superação das dificuldades: Criar espaços na agenda de trabalho dos profissionais para ações educativas; contratar profissionais capacitados para essas ações formativas; adaptar as intervenções educativas para cada local de trabalho.

Sistemas de saúde

Possíveis dificuldades: restrições orçamentárias.

Estratégias de superação das dificuldades: incluir as necessidades orçamentárias para implementar esta opção no planejamento da Secretaria de Saúde.

Continua

Conclusão


32

Níveis Opção 3 - Realizar intervenções centradas nos pacientes para reavaliar, ajustar e readequar a prescrição dos antidepressivos

Sistemas de saúde

Possíveis dificuldades: Atendimento psiquiátrico concentrado em um único equipamento, sobrecarregando o sistema e prejudicando a efetividade dos atendimentos em psiquiatria (intervalo de tempo distante entre as consultas, sobrecarga na agenda dos profissionais, “troca de receitas” sem devida reavaliação, etc.); cultura organizacional que não contempla a participação do paciente na decisão sobre o tratamento, ignorando seu saber e necessidade.

Estratégias de superação das dificuldades: Readequar o sistema de acordo com o preconizado pela Política Nacional de Saúde Mental e sensibilizar os gestores e profissionais de saúde para atendimento centrado no paciente.



Níveis Opção 4 - Disponibilizar abordagens terapêuticas e modelos de cuidado alternativos aos psicotrópicos, que se mostrem eficientes na redução da depressão


Possíveis dificuldades: tratamento mais longo ou demorado, que exige maior engajamento e participação do paciente; dificuldades de acesso físico (transporte) para participar destas intervenções terapêuticas; receio de diminuir ou abandonar a medicação; dependência ou efeitos colaterais de possíveis retiradas de medicação.

Estratégias de superação das dificuldades: sensibilizar a comunidade sobre limitações e prejuízos do uso excessivo, desnecessário ou inadequado de psicotrópicos - por meio de palestras, textos e vídeos sobre evidências científicas a respeito de consequências do uso inadequado de psicotrópicos, diálogos, rodas de conversa com o tema etc; divulgação de possíveis benefícios de outros tipos de tratamento; realizar grupos e atendimentos psicossociais o mais próximo possível da residência das pessoas.


Possíveis dificuldades: disponibilidade de profissionais de saúde mental em diferentes serviços; disponibilidade para trabalhar em equipe multiprofissional; comunicação frequente entre os profissionais que atendem o mesmo paciente; resistência de profissionais a modelos e abordagens alternativos à medicação; seguimento e acompanhamento do caso pelo tempo necessário ao sucesso do tratamento e reavaliação constante dos insucessos e dificuldades.

Estratégias de superação das dificuldades: capacitar profissionais de diferentes áreas na abordagem colaborativa de atendimento em saúde mental e em outras abordagens terapêuticas alternativas à medicação; criar mecanismos facilitadores de comunicação entre profissionais (fichas, anotações no prontuário, reuniões, meios para condução conjunta dos casos clínicos).


Possíveis dificuldades: contratação ou realocação de profissionais de saúde mental para os serviços; dispor de equipes multiprofissionais capacitadas para trabalho colaborativo em saúde mental ou para oferecimento de outras abordagens terapêuticas; cuidado centrado no médico e na medicação; espaço físico inadequado. Estratégias de superação das dificuldades: negociar a contratação de profissionais de saúde mental para diferentes serviços; desenvolver capacitações e reuniões formativas com gestores de unidades, médicos e demais profissionais sobre tais abordagens terapêuticas alternativas; mudar o modelo assistencial e criar uma organização de trabalho que seja consoante com essas abordagens; readequar e reorganizar o espaço físico.

Sistemas de saúde

Possíveis dificuldades: limitação orçamentária; falta de educação permanente dos profissionais de saúde; planejamento financeiro para contratação de profissionais de saúde mental para os serviços; falta de mecanismos e estratégias de gestão que permitam o trabalho articulado entre profissionais de diferentes serviços no atendimento de um mesmo paciente.

Estratégis de superação das dificuldades: incluir as necessidades para implantar esta opção no Planejamento da Secretaria de Saúde; desenvolver mecanismos para o trabalho articulado entre profissionais de diferentes serviços no atendimento de um mesmo paciente.


Conclusão

REFERÊNCIAS

ALLDRED, D. P. et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, n. 9, 2015. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009095.pub3/epdf. Acessado em: 18 fev 2016.

ANDRADE, M. F.; ANDRADE, R. C. G.; SANTOS, V. Prescrição de psicotrópicos: avalia-ção das informações contidas em receitas e notificações. Revista Brasileira de Ciência Farmacêutica, vol. 40, n. 4, 2004. p. 471-479. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v40n4/v40n4a04.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

ARCHER, J. et al. Collaborative Care for Depression and Anxiety Problems. The Cochra-ne Library, 2012. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006525.pub2/epdf. Acessado em: 18 fev 2016.

BRADLEY, C. P. Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing general practitioners. British Journal of General Practice, 1992. p. 454-458. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1372266/pdf/brjgenprac00050-0008.pdf. Acessado em: 18 fev 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da União, 1998. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/portaria_344_98.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

BRASIL. Presidência da República Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas por-tadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Disponivel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LEIS_2001/L10216.htm. Aces-sado em 22 ago 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Docu-mento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Relatório de Resultados 2009/Agên-cia Nacional de Vigilância Sanitária. 2010. Brasília: Anvisa, 2010. 51 p. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/relatorio_2009.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

______. Ministerio da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudele-gis/gm/2011/ prt3088_23_12_2011_rep.html. Acessado em: 22 ago 2015.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Aten-ção Básica. Saúde mental/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, De-partamento de Atenção Básica, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 176 p.: il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basi-ca_34_saude_mental.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

33

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009095.pub3/epdf


http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v40n4/v40n4a04.pdf

http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v40n4/v40n4a04.pdf



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1372266/pdf/brjgenprac00050-0008.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1372266/pdf/brjgenprac00050-0008.pdf

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/portaria_344_98.pdf

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/portaria_344_98.pdf

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LEIS_2001/L10216.htm

http://www.anvisa.gov.br/sngpc/relatorio_2009.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/%20prt3088_23_12_2011_rep.html

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/%20prt3088_23_12_2011_rep.html

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf


34

BRENNAN, N.; MATTICK, K. A systematic review of educational interventions to change behaviour of prescribers in hospital settings, with a particular emphasis on new pre-scribers. British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 75, n. 2, 2012. p. 359-372. Dis-ponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579251/. Acessado em: 18 fev 2016.

BUTLER, C. A. et al. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, n. 26, 2006. p. 17-31.

CAMPOS, R. T. O. et al. Adaptação multicêntrica do guia para a gestão autônoma da medicação. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 16, n. 43, 2012. p. 967-980. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v16n43/aop4412.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

CHHINA, H. et al. Effectiveness of Academic Detailing to Optimize Medication Prescrib-ing Behaviour of Family Physicians. Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, vol. 16, n. 4, 2013. p. 511-529. Disponível em: http://ejournals.library.ualberta.ca/in-dex.php/JPPS/article/view/20414/15734. Acessado em: 18 fev 2016.

FERRAZZA, D. A.; ROCHA, L. C.; ROGONE, H. M. H. A prescrição banalizada de psicofár-macos na infância. Revista de Psicologia da UNESP, v. 9, n. 1, 2010. p. 36-44. Disponível em: http://repositorio.unesp.br/handle/11449/127236. Acessado em: 22 ago 2015.

FORSETLUND, L. et al. E. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatrics, 2011. p. 11-16. Disponível em: https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/arti-cles/10.1186/1471-2318-11-16. Acessado em: 18 fev 2016.

GILL, P. S. et al. Changing doctor prescribing behaviour. International Journal of Clini-cal Pharmacy, vol. 21, n. 4, 1999. p. 158-167.

HARKNESS, E. F.; BOWER, P. J. On psychosocial interventions to patients in primary care: effects on the professional practice of primary care providers. The Cochrane Library, n. 9, 2015.

HULL, S.A.; AQUINO, P.; COTTER, S. Explaining variation in antidepressant prescribing rates in east London: a cross sectional study. Family Practice, v.22, n.1, 2005. p. 37-42. Disponível em: http://fampra.oxfordjournals.org/content/22/1/37.long. Acessado em: 18 fev 2016.

HYDE, J. et al. A qualitative study exploring how GPs decide to prescribe antidepres-sants. British Journal of General Practice, 2005. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1562347/. Acessado em: 18 fev 2016.

JIRÓN, M.; MACHADO, M; RUIZ, I. Consumo de antidepresivos en Chile entre 1992 y 2004. Revista médica de Chile, vol. 136, n. 9, 2008. p. 1147-1154. Disponível em : http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v136n9/art09.pdf. Acessado em: 18 fev 2016.

KAUR, S. et al. Interventions that can Reduce Inappropriate Prescribing in the Elderly: A Systematic Review. Drugs Aging, vol. 26, n. 12, 2009. p. 1013-1028.

KRAEMER, H. et al. Mediators and moderators of treatment effects in randomized clin-ical trials. Archives of General Psychiatry, n.59, 2002. p. 877–883.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579251/

http://www.scielo.br/pdf/icse/v16n43/aop4412.pdf

http://ejournals.library.ualberta.ca/index.php/JPPS/article/view/20414/15734

http://ejournals.library.ualberta.ca/index.php/JPPS/article/view/20414/15734

http://repositorio.unesp.br/handle/11449/127236

https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-11-16

https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-11-16

http://fampra.oxfordjournals.org/content/22/1/37.long



http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v136n9/art09.pdf


35

LAMB, I.G.M. A prescrição de psicofármacos em uma Região de Saúde do estado de São Paulo: análise e reflexão sobre uma prática. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Letras de Assis, 2008. Disponível em: http://hdl.handle.net/11449/97588. Acessado em: 18 fev 2016.

LAVIS, J.N.et. al. Support Tools for evidence-informed health Polycimaking (STP). Heal-th Researcha Policy and Systems. Londonn, v.7,2009. Suplemento 1.

MENDONÇA, R. T; CARVALHO, A. C. D. O consumo de benzodiazepínicos por mulheres idosas. Revista Eletrônica Saúde Mental, Álcool e Drogas, vol. 1, n. 2, 2005. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/smad/article/view/38628. Acessado em: 18 fev 2016.

MOJTABAI, R.; OLFSON, M. Proportion Of Antidepressants Prescribed Without A Psy-chiatric Diagnosis Is Growing. Health Affairs, vol. 30, n.8, 2011. p. 1434-1442. Dis-ponível em: http://content.healthaffairs.org/content/30/8/1434.long. Acessado em: 18 fev 2016.

NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Depression: core interventions in the management of depression in primary and secondary care. NICE Guidelines. London: HMSO, 2004.

NISHTALA, P. S. et al. Psychotropic prescribing in long-term care facilities: impact of medication reviews and educational interventions. The American Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 16, n. 8, 2008. p. 621-632.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Guia para a Boa Prescrição Medica. Tra-dução de Claudia Bucweitz. Porto Alegre. Editora Artmed, 1998.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica. WHO/EDM/PAR/2001. Disponível em http://apps.who.int/medicine-docs/documents/s19180pt/s19180pt.pdf. Acessado em 15 de janeiro de 2018.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Tratamiento farmacológico de los tras-tornos mentales en la atención primaria de salud. Washington, D.C.: OPS, © 2010. Disponível em http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf. Acessado em s6 de janeiro de 2018

REEVE, E. et al. Review of deprescribing processes and development of an evidence patient deprescribing process. British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 78, n. 4, 2014. p. 738-747. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24661192/. Acessado em: 18 fev 2016.

RUBIO-VALERA, M. et al. Psychotropic prescribing in Catalonia: results from an epide-miological study. Family Practice, n. 29, 2012. p. 154-162. Disponível em: http://fam-pra.oxfordjournals.org/content/29/2/154.long. Acessado em: 18 fev 2016.

SANTOS, E. G.; SIQUEIRA, M. M. Prevalência dos transtornos mentais na população adulta brasileira: uma revisão sistemática de 1997 a 2009. Revista Brasileira de Psi-quiatra, vol. 59, n. 3, 2010. p. 238-246. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v59n3/a11v59n3.pdf. Acessado em: 18 fev 2016.

STEINHAUSEN, H. C.; BISGAARD, C. Nationwide time trends in dispensed prescription of psychotropic medications for children and adolescents in Denmark. Acta Psychiatr Scand, v. 129, n. 3, 2014. p. 221-231.

http://hdl.handle.net/11449/97588

http://hdl.handle.net/11449/97588

http://www.revistas.usp.br/smad/article/view/38628

http://content.healthaffairs.org/content/30/8/1434.long

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19180pt/s19180pt.pdf

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19180pt/s19180pt.pdf

http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf

http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24661192/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24661192/



http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v59n3/a11v59n3.pdf

http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v59n3/a11v59n3.pdf


36

TENTLER, A. et al. Factors Affecting Physicians’ Responses to Patients’ Requests for Antidepressants: Focus Group Study. Journal of General Internal Medicine, vol. 23, n. 1, 2008. p. 51-57. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2173928/. Acessado em: 18 fev 2016.

VRIES, P. G. M. T.; RICHIR, M. C.; TICHELAAR, J. WHO - Guide to Good Prescribing. 1994. Disponível em: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf. Acessado em: 18 fev 2016.

WHITEFORD, H. A. et al. Global burden of disease attributable to mental and sub-stance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, vol. 382, n. 9904, 2013. p. 1575–1586.

ZAPPITELLI, M. C.; GONÇALVES, E. C.; MOSCA, I. Panorama da Saúde Mental no Es-tado de São Paulo: leitos psiquiátricos e assistência extra-hospitalar. Revista de admi-nistração em saúde, vol. 8, n. 31, 2006. p. 71-78. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/documentos-tecnicos/estudos-e-analises/panora-ma_da_saude_mental_no_estado_de_sao_paulo_leitos_psiquiatricos_e_assistencia_ex-tra-hospitalar.pdf. Acessado em: 22 ago 2015.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2173928/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2173928/

http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf

http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/documentos-tecnicos/estudos-e-analises/panorama_da_saude_mental_no_estado_de_sao_paulo_leitos_psiquiatricos_e_assistencia_extra-hospitalar.pdf




APÊNDICESA revisão sistemática é identificada na primeira coluna; a segunda coluna descreve a

intervenção analisada; os objetivos da revisão sistemática estão descritos na terceira coluna e as principais conclusões do estudo relacionadas com a opção estão listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se à avaliação da qualidade global metodológica da revisão sistemática utilizando o instrumento AMSTAR, que avalia a qualidade global em que usa uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma revisão da mais alta qualidade. É importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões sistemáticas de estudos sobre intervenções clínicas e não os aspectos de políticas analisados nessa síntese de evidências, como arranjos de governança, financiamento, provisão de serviços e implementação de estratégias no âmbito dos sistemas de saúde.

Apêndice A a D – Resumo das revisões sistemáticas relevantes para as Opções 1, 2, 3 e 4: Apresentam os resultados mais detalhados das revisões sistemáticas analisadas para a definição das quatro opções para políticas, sua qualidade metodológica e países onde foram realizados os estudos primários incluídos nessas revisões. A qualidade metodológica foi avaliada pelo instrumento AMSTAR – Assessing the methodological quality of systematic reviews. Esta revisão sistemática incluiu revisões consideradas de qualidade baixa (escores 1/11 a 4/11), moderada (escore 5/11 a 08/11) e alta (escore 09/11 a 11/11).

Nas tabelas referentes ao Apêndice C a F, cada linha corresponde a uma revisão sistemática ou estudo em particular.

Notas baixas não refletem, necessariamente, que uma revisão sistemática tenha má qualidade. Ademais uma revisão sistemática com alto escore pelo AMSTAR pode conter evidência de baixa qualidade, dependendo do desenho metodológico e da qualidade geral dos estudos primários incluídos nesta revisão, e vice-versa. As demais colunas trazem a proporção dos estudos que incluíram a população-alvo, a proporçãodos estudos que foram realizados em cenários/países de baixa ou média renda (LMIC – low and middle income countries), a proporção dos estudos com foco no problema e o último ano da busca para inclusão de estudos na revisão sistemática respectiva.

Apêndice E – Bases de dados e estratégias de busca utilizadas para levantar opções para políticas: Apresenta as três bases de dados utilizadas, as estratégias de busca realizadas e a quantidade de revisões sistemáticas obtidas. Recomenda-se que sejam utilizadas revisões sistemáticas para a identificação de opções para políticas, porque são os desenhos de estudo com o melhor nível de evidência.

Apêndice F – Artigos excluídos após leitura de resumos ou artigos completos e justificativa da exclusão: Apresenta a lista dos 42 estudos que foram excluídos após leitura dos resumos ou dos textos completos. Após leitura dos resumos, 38 artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: não eram revisões sistemáticas – 7, existência de documentos semelhantes mais recentes e atualizados - 2, abordavam intervenções muito específicas e de pouca viabilidade financeira - 2, focavam em triagem e tratamento da depressão - 2, focavam no tratamento de transtorno depressivo maior - 2, tratavam de medicamentos naturais alternativos aos antidepressivos - 2, não tinham resultados conclusivos - 2 ou baixa qualidade metodológica - 1. Os outros 18 artigos foram excluídos por terem focos diversos, que não abrangiam o objetivo desta busca.

37


38

Ap

ênd

ice

A –

Rev

isõe

s sis

tem

átic

as so

bre

a o

pçã

o 1

– A

mp

liar a

atu

ação

de

pro

fiss

iona

is fa

rmac

êuti

cos e

de

outr

os m

emb

ros d

a eq

uip

e m

ulti

dis

cip

linar

na

qua

lific

ação

das

pre

scri

ções

de

anti

dep

ress

ivos

rea

lizad

as p

elos

méd

icos

(at

ravé

s d

e vi

sita

s e

reun

iões

de

orie

ntaç

ão e

sup

ervi

são)

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da b

usca

Fors

etlu

nd

et a

l., 2

011

Aval

iar a

pre

scriç

ão

real

izada

pel

os

méd

icos (

med

icatio

n re

view

) por

fa

rmac

êutic

os e

pr

ofiss

iona

is de

equ

ipe

mul

tidisc

iplin

ar e

, pr

omov

er v

isita

s de

sens

ibiliz

ação

e

orie

ntaç

ão fe

itas

por p

rofis

siona

l fa

rmac

êutic

o (e

duca

tiona

l out

reac

h vi

sits)

.

Iden

tific

ar, a

valia

r e

sint

etiz

ar a

s ev

idên

cias

ci

entíf

icas

dis

poní

veis

so

bre

os e

feito

s de

in

terv

ençõ

es q

ue

busc

am a

redu

ção

do

uso

pote

ncia

lmen

te

inad

equa

do d

e m

edic

amen

tos

em la

res

de id

os o

s.

Trat

a-se

de

uma

revi

são

siste

máti

ca e

m q

ue fo

ram

incl

uído

s vin

te e

nsai

os c

línic

os

rand

omiza

dos

que

pret

ende

m id

entifi

car

o ef

eito

de

inte

rven

ções

par

a re

duzir

pr

escr

içõe

s in

apro

pria

das

de m

edic

amen

tos

para

pes

soas

idos

as e

m c

asas

de

repo

uso.

Os

estu

dos

aval

iara

m a

qua

lidad

e da

s pr

escr

içõe

s re

aliza

das

e, e

ntre

as

int

erve

nçõe

s av

alia

das,

des

taco

u-se

a a

valia

ção

da m

edic

ação

pre

scrit

a (m

edic

ation

rev

iew

). N

os e

stud

os e

m q

uest

ão,

a av

alia

ção,

rea

lizad

a po

r pr

ofiss

iona

is fa

rmac

êutic

os o

u m

édic

os, f

oi fe

ita a

par

tir d

e vi

sitas

de

supe

rvisã

o e

orie

ntaç

ão a

os p

rofis

siona

is m

édic

os e

out

ros

pres

tado

res

de c

uida

dos

de s

aúde

em

seu

s lo

cais

de t

raba

lho,

com

o in

tuito

de

anal

isar

e di

scuti

r as

pre

scriç

ões.

En

tre

as i

nter

venç

ões,

des

taca

ram

-se

tam

bém

as

visit

as d

e se

nsib

iliza

ção

e or

ient

ação

fei

tas

por

um f

arm

acêu

tico

a m

édic

os c

om p

resc

rição

exc

essiv

a ou

in

adeq

uada

de

psic

otró

pico

s (e

duca

tiona

l ou

trea

ch v

isits

). A

parti

cipa

ção

do

farm

acêu

tico

nas

inte

rven

ções

tem

sig

nific

ativa

rel

evân

cia

nos

resu

ltado

s do

s es

tudo

s, u

ma

vez

que

apar

ece

na m

aior

ia d

os a

chad

os. E

ssa

parti

cipa

ção

var

ia

de u

m fe

edba

ck d

ado

ao m

édic

o so

bre

a pr

escr

ição

(na

form

a de

reco

men

daçõ

es

escr

itas

ou o

rais,

indi

vidu

alm

ente

ou

em re

uniõ

es c

om e

quip

e m

ultid

iscip

linar

), se

mpr

e co

m v

istas

à o

rient

ação

sob

re o

uso

ade

quad

o de

med

icam

ento

s ps

icot

rópi

cos.

O

s re

sulta

dos

apre

sent

ados

nes

ta r

evisã

o sis

tem

ática

indi

cara

m

que

a av

alia

ção

da m

edic

ação

com

a p

artic

ipaç

ão d

e um

pro

fissio

nal f

arm

acêu

tico

clín

ico

devi

dam

ente

cap

acita

do p

ode

apre

sent

ar re

sulta

dos

positi

vos

para

o u

so

adeq

uado

de

med

icam

ento

s, re

duzin

do o

núm

ero

de p

resc

riçõe

s.

7/10

*15

/20

0/20

18/2

020

10

Chhi

na e

t al

., 20

13

Uso

de

visi

tas

ou

enco

ntro

s fa

ce a

face

de

farm

acêu

ticos

ou

méd

icos

cap

acita

dos,

co

m m

édic

os

pres

crito

res

em s

eus

loca

is d

e tr

abal

ho,

para

dis

cutir

pr

oble

mas

, dúv

idas

, ra

cioc

ínio

util

izad

o na

prá

tica

clín

ica

e na

pre

scriç

ão

e pa

ra o

fere

cer

info

rmaç

ão b

asea

da

em e

vidê

ncia

, co

mo

estr

atég

ia

para

otim

izaç

ão

da p

resc

rição

de

med

icam

ento

s.

(Aca

dem

ic De

tailin

g or

ed

ucati

onal

out

reac

h vi

sits)

Anal

isar

o a

tual

co

nhec

imen

to s

obre

a

efic

ácia

e a

mag

nitu

de

do e

feito

de

Acad

emic

D

etai

ling

or e

duca

tiona

l ou

trea

ch v

isits

com

o in

terv

ençã

o is

olad

a,

utili

zada

par

a m

odifi

car

o co

mpo

rtam

ento

de

pre

scriç

ão d

e m

edic

amen

tos

por

clín

icos

e p

or m

édic

os d

e fa

míli

a em

am

bien

tes

de

cuid

ados

prim

ário

s.

Nes

ta r

evis

ão s

istem

ática

fora

m in

cluí

dos

onze

ens

aios

clín

icos

ran

dom

izado

s e

quat

ro e

stud

os o

bser

vaci

onai

s. O

s es

tudo

s an

alis

ados

rel

atam

o u

so d

e in

terv

ençõ

es n

as q

uais

um

méd

ico

ou fa

rmac

êutic

o re

aliza

vis

itas

aos

méd

icos

em

seu

s co

nsul

tório

s pa

ra f

orne

cer

info

rmaç

ões

sobr

e pr

escr

içõe

s ba

sead

as

em e

vidê

ncia

s. O

s est

udos

des

ta re

visã

o de

mon

stra

m re

levâ

ncia

sign

ifica

tiva

da

parti

cipa

ção

do p

rofis

sion

al fa

rmac

êutic

o na

mai

oria

dos

ach

ados

. Est

a re

visã

o si

stem

ática

dem

onst

rou

que

visi

tas

e or

ient

açõe

s ba

sead

as e

m e

vidê

ncia

s po

dem

otim

izar

o co

mpo

rtam

ento

de

pres

criç

ão d

os m

édic

os c

línic

os e

m

édic

os d

e fa

míli

a, n

o se

ntido

de

faci

litar

e a

poia

r pa

drõe

s de

pre

scriç

ões.

O

s es

tudo

s av

alia

ram

que

hou

ve d

imin

uiçã

o na

tax

a gl

obal

de

pres

criç

ões

e na

rep

etiçã

o de

pre

scriç

ões

de m

edic

amen

tos

psic

otró

pico

s (a

ntide

pres

sivo

s,

benz

odia

zepí

nico

s, a

ntico

linér

gico

s, a

ntips

icóti

cos)

apó

s a

inte

rven

ção.

Os

resu

ltado

s ap

onta

m q

ue a

int

erve

nção

dem

onst

rou

ser

efica

z na

red

ução

de

pre

scriç

ões

de m

edic

amen

tos

em r

elaç

ão à

red

ução

dos

ris

cos

de e

feito

s co

late

rais

(67

% d

os e

stud

os),

mel

hora

do

cust

o-efi

cáci

a (2

0% d

os e

stud

os)

e na

pro

moç

ão d

e im

plem

enta

ção

de d

iretr

izes

clín

icas

(13%

dos

est

udos

). Al

ém

diss

o, a

inte

rven

ção

prom

ove

a m

elho

ra n

o co

mpo

rtam

ento

não

ape

nas

do

méd

ico,

mas

tam

bém

de

outr

os p

rofis

sion

ais

de s

aúde

, sen

do t

anto

util

izada

de

for

ma

autô

nom

a co

mo

alia

da a

out

ras

inte

rven

ções

. O

s re

sulta

dos

dest

a re

visã

o si

stem

ática

con

firm

aram

a e

ficác

ia d

a in

terv

ençã

o em

60%

dos

est

udos

, in

dica

ndo

mud

ança

s de

com

port

amen

to d

e pr

escr

ição

dos

méd

icos

e m

elho

ra

da p

rátic

a cl

ínic

a.

6/10

*5/

150/

1514

/15

2010

Alld

red

et

al.,

2015

Revi

são

da

med

icaç

ão

(med

icat

ion

revi

ew) f

eita

pel

o fa

rmac

êutic

o e

reun

ião

mul

tidis

cipl

inar

par

a di

scus

são

de c

asos

cl

ínic

os.

Aval

iar,

atra

vés

de m

etan

ális

e, o

de

sem

penh

o de

ci

nco

prot

ocol

os

de d

iagn

óstic

o ec

ocar

diog

ráfic

o de

doe

nça

card

íaca

co

ngên

ita fe

tal.

Esta

re

visã

o in

clui

u oi

to

ensa

ios

clín

icos

ra

ndom

izad

os

que

aval

iara

m

inte

rven

ções

par

a ot

imiz

ar a

pre

scriç

ão d

e m

edic

amen

tos p

ara

resi

dent

es q

ue

vive

m e

m la

res

de id

osos

.A

mai

oria

dos

pro

blem

as re

laci

onad

os c

om a

med

icaç

ão fo

i res

olvi

da a

trav

és

das

inte

rven

ções

em

preg

adas

. Os

resu

ltado

s m

ostr

aram

que

a a

dequ

ação

da

med

icaç

ão p

oder

ia s

er m

elho

rada

atr

avés

de

inte

rven

ções

mul

tifac

etad

as

que

envo

lvem

ava

liaçã

o de

med

icam

ento

s pe

los

farm

acêu

ticos

, tra

nsfe

rênc

ia

de i

nfor

maç

ões

e di

scus

são

mul

tidis

cipl

inar

de

caso

. Al

ém d

isso

, fic

ou

evid

enci

ado

que

o tr

abal

ho

de

equi

pes

mul

tidis

cipl

inar

es

envo

lven

do

méd

icos

, enf

erm

eiro

s e

farm

acêu

ticos

tem

um

pap

el re

leva

nte

na o

timiz

ação

da

pre

scriç

ão.

É en

fatiz

ada,

a a

tuaç

ão d

os f

arm

acêu

ticos

na

real

izaç

ão d

e av

alia

ção

da m

edic

ação

.

10/1

0*8/

80/

88/

820

09

Co

nti

nu

a


39

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da b

usca

Kaur

et a

l.,

2009

Inte

rven

ção

de

farm

acêu

ticos

e

de o

utro

s m

embr

os d

e eq

uipe

m

ultid

isci

plin

ar p

ara

orie

ntar

a p

resc

rição

de

med

icam

ento

s

Iden

tific

ar in

terv

ençõ

es

e es

trat

égia

s qu

e po

dem

re

duzi

r a p

resc

rição

in

adeq

uada

em

lare

s de

id

osos

.

A re

visã

o in

clui

u 24

est

udos

que

abo

rdav

am p

opul

açõe

s id

osas

, se

ndo

sete

ba

sead

as

na

inte

rven

ção

do

farm

acêu

tico.

Tr

ês

estu

dos

rela

tara

m

que

a ab

orda

gem

mul

tidisc

iplin

ar fo

i util

izada

, sen

do re

aliza

da p

or u

m m

édic

o ou

out

ros

profi

ssio

nais

de s

aúde

com

for

maç

ão e

spec

ializ

ada

em g

eria

tria

(en

ferm

eira

, fa

rmac

êutic

o e

psiq

uiat

ras)

.O

s res

ulta

dos d

os e

stud

os, c

om e

xceç

ão d

e um

, dem

onst

rara

m q

ue a

inte

rven

ção

por

um f

arm

acêu

tico

pode

leva

r a

uma

mel

horia

na

pres

criç

ão in

adeq

uada

. A

exte

nsa

form

ação

clín

ica

dos f

arm

acêu

ticos

tem

sido

subu

tiliza

da e

farm

acêu

ticos

cl

ínic

os p

odem

aum

enta

r a a

dequ

ação

das

prá

ticas

de

pres

criç

ão d

o m

édic

o pa

ra

paci

ente

s ger

iátr

icos

. Os a

utor

es sa

lient

am q

ue, p

ara

que

se re

alize

um

a m

udan

ça

no c

ompo

rtam

ento

de

pres

criç

ão, é

nec

essá

rio q

ue s

e co

nsid

erem

ele

men

tos

com

o a

parti

cipa

ção

loca

l no

dese

nvol

vim

ento

de

dire

trize

s e

o di

álog

o en

tre

pres

crito

res,

esp

ecia

lista

s, fa

rmac

êutic

os e

pac

ient

es.

5/10

*14

/24

0/24

24/2

420

08

Nis

htal

a et

al

., 20

08

Revi

são

da

med

icaç

ão e

ac

adem

ic d

etai

lling

:av

alia

ção

indi

vidu

aliz

ada

de

med

icam

ento

s e

visi

tas

educ

ativ

as

real

izad

as p

or

farm

acêu

ticos

.

Aval

iar o

impa

cto

das

revi

sões

de

med

icaç

ões

e/ou

aca

dem

ic d

etai

ling,

vi

sand

o à

otim

izaç

ão d

o us

o de

med

icam

ento

s ps

icot

rópi

cos

em p

esso

as

idos

as q

ue v

ivem

em

in

stitu

içõe

s de

cui

dado

s de

long

o pr

azo.

Nes

ta r

evis

ão s

iste

mát

ica

fora

m s

elec

iona

dos

onze

est

udos

; des

tes,

set

e sã

o en

saio

s cl

ínic

os r

ando

miz

ados

e q

uatr

o sã

o en

saio

s cl

ínic

os c

ontr

olad

os,

send

o qu

e em

sei

s do

s es

tudo

s an

alis

ados

foi p

ossí

vel r

ealiz

ar m

eta-

anál

ise.

O

s ac

hado

s ap

rese

ntam

res

ulta

dos

da a

tuaç

ão c

onju

nta

de p

rofis

sion

ais

farm

acêu

ticos

, m

édic

os o

u en

ferm

eira

s re

aliz

ando

vis

itas

indi

vidu

ais

ou

reun

iões

mul

tipro

fissi

onai

s co

m fo

co n

a ot

imiz

ação

do

uso

de m

edic

amen

tos

psic

otró

pico

s e

na d

iscu

ssão

de

abor

dage

ns a

ltern

ativ

as d

e tr

atam

ento

, co

m f

orne

cim

ento

de

info

rmaç

ões

orai

s e

escr

itas.

Os

acha

dos

indi

cam

qu

e a

cola

bora

ção

entr

e es

ses

prof

issi

onai

s na

aná

lise,

ava

liaçã

o e

revi

são

da

med

icaç

ão

e tr

atam

ento

te

m

um

efei

to

posi

tivo

na

qual

ifica

ção/

adeq

uaçã

o e

redu

ção

no u

so d

e m

edic

amen

tos

psic

otró

pico

s, m

elho

rand

o o

com

port

amen

to d

e pr

escr

ição

.

7/11

*5/

110/

1111

/11

2007

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o Pr

ópria

. *

Cálc

ulo

do A

MST

AR d

ispon

ível

no

site

https

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g.


40

Ap

ênd

ice

B –

Revi

sões

sis

tem

átic

as s

obre

a o

pçã

o 2

– D

isp

onib

iliza

r ap

oio

técn

ico

e in

terv

ençõ

es d

e na

ture

za e

duc

ativ

a p

ara

red

uzir

a p

resc

riçã

o

inad

equa

da

ou d

esne

cess

ária

de

anti

dep

ress

ivos

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da b

usca

Fors

etlu

nd

et a

l., 2

011

Inte

rven

ções

ed

ucati

vas v

aria

das:

di

vulg

ação

de

info

rmaç

ões v

ia e

-mai

l e

corr

eio,

reun

iões

e

enco

ntro

s de

capa

citaç

ão co

m o

s pr

ofiss

iona

is de

saúd

e.

Iden

tific

ar e

ava

liar

evid

ênci

as c

ient

ífica

s di

spon

ívei

s ac

erca

dos

ef

eito

s de

inte

rven

ções

qu

e vi

sam

à re

duçã

o da

pre

scriç

ão o

u do

us

o po

tenc

ialm

ente

in

apro

pria

dos

de

med

icam

ento

s em

asi

los.

A re

visã

o sis

tem

ática

incl

uiu

20 e

nsai

os c

línic

os r

ando

miza

dos.

Alé

m d

e vi

sitas

de

sen

sibili

zaçã

o e

orie

ntaç

ão r

ealiz

adas

por

um

farm

acêu

tico

(sel

ecio

nada

s na

op

ção

1), e

sta

revi

são

tam

bém

iden

tifico

u ou

tras

inte

rven

ções

edu

cativ

as, t

ais

com

o: a

) di

vulg

ação

por

e-m

ail

e co

rrei

o de

evi

dênc

ias

cien

tífica

s so

bre

uso

adeq

uado

/inad

equa

do d

e m

edic

amen

tos

psic

otró

pico

s; b

) se

ssõe

s, e

ncon

tros

, re

uniõ

es e

gru

pos

foca

is de

cap

acita

ção

(com

dur

ação

var

iada

de

13 h

oras

a 1

0 m

eses

) sob

re u

so a

dequ

ado/

inad

equa

do d

e ps

icot

rópi

cos e

suas

cons

equê

ncia

s.

Incl

uiu,

tam

bém

: m

anej

o da

s do

ença

s, c

uida

do c

entr

ado

na p

esso

a, r

ealiz

ado

com

mem

bros

da

equi

pe (e

spec

ialm

ente

méd

icos

e e

nfer

mei

ros)

; e c

ombi

naçã

o de

visi

tas

de d

ivul

gaçã

o e

sens

ibili

zaçã

o co

m r

euni

ões

de c

arát

er e

duca

tivo.

Do

s 10

est

udos

que

abo

rdar

am i

nter

venç

ões

educ

ativa

s, c

inco

mos

trar

am

efei

tos

esta

tistic

amen

te s

igni

ficati

vos.

De

acor

do c

om o

s au

tore

s, n

ão f

oi

poss

ível

det

erm

inar

qua

is in

terv

ençõ

es e

duca

tivas

tive

ram

mel

hor

resu

ltado

. As

int

erve

nçõe

s ed

ucati

vas

com

bina

das

com

visi

tas

ou r

evisã

o da

med

icaç

ão

cont

ribuí

ram

de

form

a m

ais

signi

ficati

va p

ara

o us

o ad

equa

do d

e ps

icot

rópi

cos.

As

açõ

es e

duca

tivas

pod

em i

nflue

ncia

r a

pres

criç

ão e

o u

so i

nade

quad

o de

m

edic

amen

tos

quan

do a

s ci

rcun

stân

cias

for

em f

avor

ávei

s, p

ois

depe

ndem

de

fato

res e

xter

nos o

u co

ntex

tuai

s, c

omo,

por

exe

mpl

o, a

cul

tura

loca

l.

7/10

*6/

200/

202/

2020

10

Kaur

et a

l.,

2009

Wor

ksho

ps/

visi

tas

e gr

upos

ed

ucat

ivos

; el

abor

ação

de

polít

icas

regu

lató

rias

e/ou

dire

triz

es p

ara

orie

ntar

a p

resc

rição

de

med

icam

ento

s.

Iden

tific

ar in

terv

ençõ

es

e es

trat

égia

s ca

paze

s de

redu

zir a

pre

scriç

ão

inap

ropr

iada

na

popu

laçã

o id

osa.

A re

visã

o in

clui

u 24

est

udos

que

abo

rdar

am p

opul

açõe

s id

osas

em

dife

rent

es

serv

iços

de

saúd

e. Fo

ram

ana

lisad

as a

lgum

as in

terv

ençõ

es e

duca

tivas

e p

olíti

cas

regu

lató

rias.

A in

terv

ençã

o ed

ucati

va m

ais

com

um f

oi a

edu

caçã

o co

ntinu

ada

(wor

ksho

ps

com

peq

ueno

s gr

upos

), ju

nto

com

a r

ealiz

ação

de

visi

tas

aos

méd

icos

, env

io

de m

ater

ial e

duca

tivo

e fe

edba

ck in

divi

dual

. Seu

s re

sulta

dos

fora

m v

aria

dos:

al

guns

apr

esen

tara

m s

uces

so e

out

ros

não.

Os

auto

res

salie

ntam

que

, pa

ra

que

se r

ealiz

e um

a m

udan

ça n

o co

mpo

rtam

ento

de

pres

criç

ão, é

nec

essá

rio

que

se c

onsi

dere

m e

lem

ento

s co

mo

a pa

rtici

paçã

o lo

cal n

o de

senv

olvi

men

to

de d

iretr

izes,

alé

m d

o di

álog

o en

tre

pres

crito

res,

esp

ecia

lista

s, fa

rmac

êutic

os

e pa

cien

tes.

5/10

*24

/24

N/D

24/2

420

08

Nis

htal

a et

al

., 20

08

Inte

rven

ções

ed

ucat

ivas

, di

spon

ibili

zaçã

o de

ev

idên

cias

cie

ntífi

cas

e ou

tros

mat

eria

is

rela

cion

ados

ao

uso

apro

pria

do

de m

edic

açõe

s e

capa

cita

ções

par

a a

equi

pe e

m te

rapi

as

não

farm

acol

ógic

as.

Aval

iar a

evi

dênc

ia

rela

tiva

ao im

pact

o de

re

visõ

es d

e m

edic

ação

e/

ou in

terv

ençõ

es

educ

ativ

as s

obre

o u

so

de m

edic

amen

tos

em

casa

s as

ilare

s.

Fora

m i

nclu

ídos

11

estu

dos

(ens

aios

clín

icos

ran

dom

izad

os e

con

trol

ados

), se

ndo

que

quat

ro c

ombi

nara

m o

s m

étod

os d

e re

visã

o de

med

icaç

ão e

de

inte

rven

ções

edu

cativ

as.

As i

nter

venç

ões

educ

ativ

as f

oram

rea

lizad

as p

or

prof

issi

onai

s tr

eina

dos

da á

rea

da s

aúde

e b

asea

das

na d

ispo

nibi

lizaç

ão d

e m

ater

iais

e d

ocum

ento

s de

dire

triz

es, a

lém

de

envo

lver

em u

m fe

edba

ck c

om

uma

equi

pe m

ultid

isci

plin

ar. C

apac

itaçã

o pa

ra a

equ

ipe

em in

terv

ençõ

es n

ão

farm

acol

ógic

as (

com

o te

rapi

as c

ogni

tivo-

com

port

amen

tais

) ta

mbé

m f

oram

pr

opos

tas.

As

inte

rven

ções

com

bina

das

e aq

uela

s re

aliz

adas

reg

ular

men

te

ao lo

ngo

do t

empo

se

mos

trar

am m

ais

efet

ivas

do

que

inte

rven

ções

úni

cas

ou p

ontu

ais.

7/11

*5/

110/

1111

/11

2007

Bren

nan

et

al.,

2012

Inte

rven

ções

ed

ucat

ivas

: di

strib

uiçã

o de

man

uais

/do

cum

ento

s de

di

retr

izes

e o

utra

s pu

blic

açõe

s;

disc

ussõ

es, a

ulas

e

wor

ksho

ps;

lem

bret

es a

os

méd

icos

.

Iden

tific

ar in

terv

ençõ

es

educ

ativ

as q

ue s

ejam

ef

etiv

as e

m a

ltera

r o

com

port

amen

to d

e no

vos

pres

crito

res.

Revi

são

siste

máti

ca e

m q

ue f

oram

inc

luíd

os 6

4 es

tudo

s. A

s in

terv

ençõ

es

cons

istira

m e

m: d

istrib

uiçã

o de

mat

eria

is ed

ucati

vos (

reco

men

daçõ

es, d

iretr

izes,

m

ater

ial i

mpr

esso

, onl

ine

ou a

udio

visu

al);

trei

nam

ento

s, w

orks

hops

e p

ales

tras

re

aliza

das p

ara

profi

ssio

nais

de sa

úde

fora

de

seus

loca

is de

trab

alho

; aud

itoria

e

feed

back

; visi

tas

de d

ivul

gaçã

o (g

rupo

s fo

cais,

ent

revi

stas

indi

vidu

ais

ou s

urve

ys

com

pre

scrit

ores

par

a id

entifi

car

barr

eira

s re

laci

onad

as a

mud

ança

s). 7

2% d

as

inte

rven

ções

fora

m co

nsid

erad

as e

fetiv

as e

m g

erar

mud

ança

s no

com

port

amen

to

de p

resc

rição

em

dire

ção

ao e

sper

ado,

por

ém o

s au

tore

s nã

o id

entifi

cara

m q

ual

tipo

de in

terv

ençã

o ou

com

bina

ção

de in

terv

ençõ

es fo

i mai

s efe

tivo.

5/11

*64

/64

11/6

464

/64

2010

Font

e: E

labo

raçã

o Pr

ópria

. *

Cálc

ulo

do A

MST

AR d

ispon

ível

no

site

https

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g.


41

Ap

ênd

ice

C –

Rev

isõe

s si

stem

átic

as s

obre

a o

pçã

o 3

– Re

aliz

ar in

terv

ençõ

es c

entr

adas

nos

pac

ient

es p

ara

reav

alia

r, aj

usta

r e

read

equa

r a

pre

scri

ção

d

os a

ntid

epre

ssiv

os

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da b

usca

Reev

e et

al.,

20

14

Retir

ar, d

e fo

rma

proc

essu

al e

cent

rada

no

pac

ient

e, a

m

edica

ção

iden

tifica

da

com

o in

apro

pria

da

ou d

esne

cess

ária

(d

epre

scrib

ing

proc

ess)

.

Real

izar

um

a an

ális

e cr

ítica

dos

pro

cess

os

depr

escr

ibin

g e

das

evid

ênci

as e

m to

rno

da o

timiz

ação

do

uso

de m

edic

amen

tos

em

pess

oas

idos

as p

ara

o de

senv

olvi

men

to d

o pr

oces

so d

e de

pres

crib

ing

cent

rado

no

paci

ente

e

base

ado

em e

vidê

ncia

s.

Trat

a-se

de

uma

revi

são

críti

ca d

e ar

tigos

sob

re c

omo

cond

uzir

a re

tirad

a/ce

ssaç

ão/d

esco

ntinu

ação

da

med

icaç

ão, i

sto

é, so

bre

o pr

oces

so d

e de

pres

crib

ing

(reti

rada

pro

cess

ual d

a m

edic

ação

). Fo

ram

iden

tifica

dos d

ez a

rtigo

s: ci

nco

rela

tam

um

pro

cess

o de

pres

crib

ing,

enq

uant

o os

out

ros

cinc

o de

scre

vem

ele

men

tos

pote

ncia

is e

críti

cos

nece

ssár

ios

ao d

epre

scrib

ing

(ou

seja

, o p

roce

sso

não

foi o

fo

co p

rinci

pal d

o ar

tigo)

.A

revi

são

críti

ca

e a

fusã

o da

s re

com

enda

ções

no

s ar

tigos

id

entifi

cado

s re

sulta

ram

no

delin

eam

ento

de

um p

roce

sso

de d

epre

scrib

ing

em c

inco

eta

pas:

1)

obt

er u

m h

istór

ico

abra

ngen

te d

a m

edic

ação

; 2)

ide

ntific

ar m

edic

amen

tos

pote

ncia

lmen

te in

apro

pria

dos

ou d

esne

cess

ário

s; 3

) det

erm

inar

se

a m

edic

ação

po

de se

r int

erro

mpi

da; 4

) prio

rizaç

ão, p

lano

e in

ício

da

retir

ada

da m

edic

ação

; 5)

mon

itora

men

to, s

upor

te e

doc

umen

taçã

o.O

s es

tudo

s ev

iden

ciar

am q

ue in

terv

ençõ

es m

edia

das

pelo

pac

ient

e m

ostr

aram

es

tar

entr

e as

med

idas

mai

s efi

caze

s na

retir

ada

da m

edic

ação

. Foi

reco

nhec

ida

a ne

cess

idad

e de

tom

ada

de d

ecisã

o co

mpa

rtilh

ada

quan

do s

e co

nsid

era

a ce

ssaç

ão d

a m

edic

ação

. Alé

m d

isso,

evi

denc

iou-

se q

ue a

mai

oria

dos

pac

ient

es

quer

ser e

nvol

vido

nes

se p

roce

sso

de to

mad

a de

dec

isão.

3/11

10/1

0N

/A5/

1020

13

Gill

et a

l.,

1999

Inte

rven

ções

m

edia

das

pelo

s pa

cien

tes,

em

que

as

info

rmaç

ões

dada

s ou

rece

bida

s a

part

ir de

pac

ient

es

se d

estin

am a

in

fluen

ciar

a p

rátic

a pr

ofis

sion

al.

Iden

tific

ar e

forn

ecer

um

a vi

são

gera

l das

in

terv

ençõ

es q

ue a

feta

m

o co

mpo

rtam

ento

de

pre

scriç

ão e

tira

r co

nclu

sões

par

a a

prát

ica

e fu

tura

s pe

squi

sas.

Esta

revi

são

anal

isou

79

ensa

ios c

línic

os ra

ndom

izado

s, te

ndo

os m

édic

os c

omo

popu

laçã

o es

tuda

da.

Obti

vera

m-s

e no

ve in

terv

ençõ

es,

que

fora

m a

grup

ados

em

sei

s ca

tego

rias:

dist

ribui

ção

de m

ater

iais

edu

cativ

os; a

udito

ria e

feed

back

, ed

ucati

onal

out

reac

h (in

clui

líde

res

de o

pini

ão lo

cais

), in

terv

ençõ

es m

edia

das

pelo

pac

ient

e, d

iscu

ssõe

s e

mar

ketin

g. E

stud

os q

ue u

tiliza

ram

int

erve

nçõe

s m

edia

das

pelo

pac

ient

e pr

oduz

iram

a m

aior

pro

porç

ão d

e re

sulta

dos

posi

tivos

em

mud

ar o

com

port

amen

to d

e pr

escr

ição

dos

méd

icos

.

8/10

*79

/79

1/79

79/7

919

96

Font

e: E

labo

raçã

o Pr

ópria

. *

Cálc

ulo

do A

MST

AR d

ispon

ível

no

site

https

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g.


42

Ap

ênd

ice

D –

Rev

isõe

s si

stem

átic

as s

obre

a o

pçã

o 4

– D

isp

onib

iliza

r ab

ord

agen

s te

rap

êuti

cas

e m

odel

os d

e cu

idad

o al

tern

ativ

os a

os p

sico

tróp

icos

, q

ue s

e m

ostr

em e

fici

ente

s na

red

ução

da

dep

ress

ão

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

est

udo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da b

usca

Har

knes

s;

Bow

er, 2

015

Pres

ença

de

profi

ssio

nais

de sa

úde

men

tal o

fere

cend

o in

terv

ençõ

es

psico

ssoc

iais

na

aten

ção

prim

ária

(repl

acem

ent m

odel

).

Det

erm

inar

os

efei

tos

dire

tos

e in

dire

tos

da p

rese

nça

de

prof

issi

onai

s de

saú

de

men

tal o

fere

cend

o te

rapi

a ps

icol

ógic

a e

inte

rven

ções

ps

icos

soci

ais

na a

tenç

ão

prim

ária

e s

eu e

feito

no

com

port

amen

to d

o m

édic

o ge

nera

lista

.

Trat

a-se

de

uma

revi

são

siste

máti

ca c

om m

eta-

anál

ise e

m q

ue fo

ram

incl

uído

s 42

est

udos

, ent

re e

nsai

os c

línic

os ra

ndom

izado

s (a

ntes

e d

epoi

s do

s es

tudo

s) e

an

álise

s de

série

s tem

pora

is de

pro

fissio

nais

de sa

úde

men

tal t

raba

lhan

do a

o la

do

de m

édic

os g

ener

alist

as e

m a

mbi

ente

s de

cui

dado

prim

ário

. Tod

os o

s es

tudo

s in

vesti

gara

m m

édic

os p

rest

ador

es d

e cu

idad

os p

rimár

ios.

A in

terv

ençã

o ap

rese

nta

a in

serç

ão d

e pr

ofiss

iona

is de

saú

de m

enta

l no

serv

iço,

inde

pend

ente

men

te d

a ab

orda

gem

tera

pêuti

ca u

tiliza

da, e

seus

efe

itos n

o co

mpo

rtam

ento

do

clín

ico.

As

inte

rven

ções

ofe

reci

das

fora

m: p

sicot

erap

ia in

divi

dual

e g

rupa

l, ac

onse

lham

ento

e

outr

as in

terv

ençõ

es p

sicos

soci

ais,

com

o te

rapi

a oc

upac

iona

l, ati

vida

des

soci

ais

e aç

ões

educ

ativa

s.

A po

pula

ção

inve

stiga

da f

oi a

de

méd

icos

gen

eral

istas

/cl

ínic

os e

m r

elaç

ão a

: 1) c

ompo

rtam

ento

de

diag

nósti

co (p

reci

são

dos

mes

mos

se

gund

o m

anua

is ex

isten

tes)

; 2)

com

port

amen

to d

e pr

escr

ever

psic

otró

pico

s;

3) c

ompo

rtam

ento

de

faze

r en

cam

inha

men

tos

para

out

ros

serv

iços

; 4)

nov

as

cons

ulta

s com

os p

acie

ntes

.Es

ta r

evisã

o fo

rnec

e al

gum

as e

vidê

ncia

s qu

e os

pro

fissio

nais

de s

aúde

men

tal

trab

alha

ndo

nos s

ervi

ços d

e cu

idad

os p

rimár

ios e

forn

ecen

do te

rapi

a ps

icol

ógic

a e/

ou

inte

rven

ções

ps

icos

soci

ais

alte

ram

o

com

port

amen

to

dos

méd

icos

ge

nera

lista

s/cl

ínic

os e

m re

laçã

o a

cons

ulta

s, p

resc

rição

, e e

ncam

inha

men

tos p

ara

trat

amen

to e

spec

ializ

ado.

A

anál

ise v

erifi

cou

que,

qua

ndo

há tr

abal

hado

res d

e sa

úde

men

tal n

o lo

cal,

os p

acie

ntes

pod

em r

eduz

ir o

núm

ero

de v

isita

s ao

s se

us m

édic

os; o

s m

édic

os

pode

m r

eduz

ir a

freq

uênc

ia c

om q

ue e

les

enca

min

ham

os

paci

ente

s pa

ra o

s es

peci

alist

as e

m s

aúde

men

tal;

pode

m r

eduz

ir o

núm

ero

de m

edic

amen

tos

que

pres

crev

em a

os p

acie

ntes

que

são

ass

istido

s pe

los

trab

alha

dore

s de

saú

de

men

tal;

e há

dim

inui

ção

nos c

usto

s rel

acio

nado

s com

as d

roga

s.N

o en

tant

o, e

ssas

re

duçõ

es f

oram

peq

uena

s e

não

fora

m c

onsis

tent

es e

m t

odos

os

estu

dos.

As

alte

raçõ

es s

ão m

odes

tas

em m

agni

tude

, e n

ão é

pos

sível

gen

eral

izar o

resu

ltado

pa

ra to

da a

pop

ulaç

ão d

e pa

cien

tes d

as u

nida

des.

8/11

45/4

51/

4545

/45

2007

Arch

er e

t al

., 20

12

Ofe

rtar

o m

odel

o de

cu

idad

o co

labo

rativ

o pa

ra p

esso

as

com

dep

ress

ão e

an

sied

ade.

Aval

iar a

efic

ácia

do

mod

elo

de c

uida

do

cola

bora

tivo

para

os

paci

ente

s co

m d

epre

ssão

ou

ans

ieda

de

Nes

ta re

visã

o si

stem

ática

, for

am a

nalis

ados

79

ensa

ios c

línic

os ra

ndom

izado

s de

cuid

ados

col

abor

ativo

s pa

ra o

s pa

rtici

pant

es d

e to

das

as id

ades

com

dep

ress

ão

ou a

nsie

dade

. To

dos

os e

stud

os i

nves

tigar

am a

s m

udan

ças

em e

stad

os d

e de

pres

são

e an

sied

ade,

sati

sfaç

ão c

om o

trat

amen

to e

mud

ança

s na

qua

lidad

e de

vid

a au

torr

efer

idas

, bem

com

o us

o ad

equa

do e

apr

opria

do d

e ps

icot

rópi

cos

por

paci

ente

s qu

e fo

ram

ate

ndid

os n

o m

odel

o de

cui

dado

col

abor

ativo

. Est

a re

visã

o ad

otou

qua

tro

crité

rios

para

defi

nir

cuid

ado

cola

bora

tivo:

1)

ofer

ecer

um

a ab

orda

gem

de

cuid

ado

mul

tipro

fissi

onal

; 2)

ofe

rece

r um

pla

no/p

roje

to

estr

utur

ado

de c

uida

do p

ara

cada

cas

o, b

asea

do e

m e

vidê

ncia

; 3) r

ealiz

ar u

ma

abor

dage

m o

rgan

izada

de

segu

imen

to c

ontin

uado

do

paci

ente

(m

onito

rar

as n

eces

sida

des,

dem

anda

s, a

desã

o, e

feito

s ad

vers

os,

mel

hora

s);

4) u

tiliza

r al

gum

a es

trat

égia

que

gar

antis

se a

com

unic

ação

sob

re o

cui

dado

ofe

rtad

o en

tre

os p

rofis

sion

ais

envo

lvid

os. A

rev

isão

forn

ece

robu

sta

evid

ênci

a de

que

o

mod

elo

de c

uida

do c

olab

orati

vo é

efe

tivo

para

a m

elho

ra d

a de

pres

são

tant

o em

cur

to c

omo

em m

édio

pra

zo, b

em c

omo

para

a sa

tisfa

ção

com

o tr

atam

ento

e

para

o u

so a

dequ

ado

e ap

ropr

iado

dos

psi

cotr

ópic

os.

11/1

10/

797/

79N

/D20

12

Butle

r et a

l.,

2006

Ofe

rece

r ter

apia

co

gniti

va

com

port

amen

tal

(TCC

) a p

acie

ntes

co

m s

into

mas

de

depr

essã

o

Anal

isar

o re

sulta

do

e a

efic

ácia

da

TCC

no tr

atam

ento

dos

tr

anst

orno

s m

enta

is

Esta

rev

isão

sin

tetiz

a 16

met

a-an

ális

es s

obre

os

resu

ltado

s da

Ter

apia

Co

gniti

vo-C

ompo

rtam

enta

l pa

ra

o tr

atam

ento

de

vá

rios

tran

stor

nos

de

natu

reza

ps

iqui

átric

a.

A TC

C m

ostr

ou-s

e um

po

uco

supe

rior

aos

antid

epre

ssiv

os n

o tr

atam

ento

da

depr

essã

o e

teve

igua

l efe

tivid

ade

que

a te

rapi

a co

mpo

rtam

enta

l. Fo

i enc

ontr

ada

uma

evid

ênci

a de

efic

ácia

em

long

o pr

azo

dess

e tip

o de

psi

cote

rapi

a pa

ra a

dep

ress

ão, a

nsie

dade

gen

eral

izad

a,

pâni

co, f

obia

soci

al, e

ntre

out

ros.

Nos

caso

s de

depr

essã

o e

pâni

co, h

á ro

bust

a ev

idên

cia

de q

ue a

TCC

pro

duz

resu

ltado

s m

ais

dura

dour

os, o

u se

ja,

met

ade

da ta

xa d

e re

caíd

a em

rela

ção

aos

caso

s tr

atad

os c

om fa

rmac

oter

apia

.

7/11

0/16

N/D

N/D

2004

Font

e: E

labo

raçã

o Pr

ópria

.


43

Data Base de dados Estratégia Resultado

20/10/2015 Health System Evidence

(prescrip* OR prescric* OR overprescript* OR prescrib* OR “drug-dispensing” OR “drug dispensing”) AND (psychotropic* OR Antidepressant* OR Psychoactiv* OR benzodiazepin* OR Anti-Anxiety OR Antipsychotic* OR Tranquiliz*)

31 revisões sistemáticas

20/10/2015 BVS

(prescrip* OR prescric* OR overprescript* OR prescrib* OR “drug-dispensing” OR “drug dispensing”) AND (psicotrop* OR psychotropic* OR Antidepressant* OR Psychoactiv* OR psicoativ* OR antidepres* OR anticonvuls* OR “mood stabilizer” OR “mood stabilizers” OR sertralin* OR fluoxetin* OR venlafaxin* OR imipramin* OR amitript* OR clomipramin* OR naltrexon*)


21/10/2015 BVS

(inappropriate OR safely OR behaviour OR inapropria$) AND (prescrip* OR prescric* OR overprescript* OR prescrib* OR “drug-dispensing” OR “drug dispensing”) AND (medication$ OR medicac$ OR drug OR drugs OR drogas or droga OR psicotrop* OR psychotropic* OR Antidepressant* OR Psychoactiv* OR psicoativ* OR antidepres* OR anticonvuls* OR “mood stabilizer” OR “mood stabilizers” OR sertralin* OR fluoxetin* OR venlafaxin* OR imipramin* OR amitript* OR clomipramin* OR naltrexon*)


21/10/2015 PubMed(prescrip* OR prescric* OR overprescript* OR prescrib* OR “drug-dispensing” OR “drug dispensing”) AND (psychotropic* OR Antidepressant* OR Psychoactiv* OR sertralin* OR fluoxetin* OR venlafaxin* OR imipramin* OR amitript* OR clomipramin* OR naltrexon*)


22/10/2015 PubMed

(inappropriate OR safely OR behaviour OR inapropria$) AND (prescrip* OR prescric* OR overprescript* OR prescrib* OR “drug-dispensing” OR “drug dispensing”) AND (medication$ OR medicac$ OR drug OR drugs OR psychotropic* OR Antidepressant* OR Psychoactiv* OR antidepres* OR anticonvuls* OR “mood stabilizer” OR “mood stabilizers” OR sertralin* OR fluoxetin* OR venlafaxin* OR imipramin* OR amitript* OR clomipramin* OR naltrexon*)


Autor, ano Estratégia Resultado

Anderson et al. (2008)1. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines

1. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines

Anderson et al. (2000)2. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for Psychopharmacology

Existência de documentos semelhantes mais recentes e atualizados.

Cipriani et al. (2006) 3. Lithium versus antidepressants in the longterm treatment of unipolar affective disorder

Foco nos efeitos do lítio, não é o objeto desta síntese.

Hetrick et al. (2012) 4. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents.

Foco no suicídio de crianças e adolescentes por uso de antidepressivos, este não é o objeto desta síntese.

McInerney; Kennedy (2014) 5. Review of Evidence for Use of Antidepressants in Bipolar Depression

Foco no uso de antidepressivos no diagnóstico de transtorno bipolar, não é objeto desta síntese.

Palanca et al. (2011)6. Suicide risk in pediatric populations treated with antidepressives: impact of the 2003 alert in prescription and research in efficacy and safety

Foco no uso de antidepressivos no diagnóstico de transtorno depressivo maior, não é objeto desta síntese.

Hazell; Mirzaie (2013) 7. Tricyclic drugs for depression in children and adolescentsEsta revisão sistemática tem como foco a eficácia de antidepressivos no tratamento da depressão, não é objeto desta síntese.

Hill-Taylor et al. (2013)

8. Application of the STOPP/START criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact

Revisão sistemática muito especifica e com resultados inconclusivos.

Bains et al. (2009) 9. Antidepresivos para el tratamiento de la depresión en la DemenciaFoco no uso de antidepressivos para tratamento de demências, não é objeto desta síntese.

Freemantle et al. (1998)

10. Evidence into practice. Prescribing selective serotonin reuptake inhibitors

Foco nas tendências de prescrição de antidepressivos, não é objeto desta síntese.

Barbui; Tansella (2006)

11. Identification and management of depression in primary care settings. A meta¬review of evidence

Foco na triagem e tratamento da depressão, não é objeto desta síntese.

Möller (2006) 12. Is there evidence for negative effects of antidepressants on suicidality in depressive patients?

Foco nos efeitos dos antidepressivos em relação ao suicídio, não é objeto desta síntese.

Shannon (1966)13. Psychoactive drugs: review and overview. Review of sites of action, uses, dosage, side effects and contraindications of psychoactive drugs with proposed classification and suggested rules for prescribing

Foco nos efeitos de drogas psicoativas, não é objeto desta síntese.

Tjia et al. (2013) 14. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review (Structured abstract) Estudo de baixa qualidade metodológica.

Apêndice E – Bases de dados e estratégias de busca utilizadas para levantar opções para políticas

Apêndice F – Artigos excluídos após leitura de resumos ou artigos completos e justificativa da exclusão

Fonte: Elaboração Própria.

Continua


44

Autor, ano Estratégia Resultado

Iankowitz et al. (2012)

15. The effectiveness of computer system tools on potentially inappropriate medications ordered at discharge for adults older than 65 years of age: a systematic review

Resultados não conclusivos.

Mercier et al. (2013)16. Evidence of prescription of antidepressants for non-psychiatric conditions in primary care: an analysis of guidelines and systematic reviews

Foco na prescrição de antidepressivos para doenças não psiquiátricas.

Carpenter (2011)17. St. John’s Wort and S-Adenosyl Methionine as “Natural” Alternatives to Conventional Antidepressants in the Era of the Suicidality Boxed Warning: What is the Evidence for Clinically Relevant Bene!t?

Trata de medicamentos naturais alternativos aos antidepressivos, não é objeto desta síntese.

Malpass et al. (2009)18. “Medication career” or “moral career”? The two sides of managing antidepressants: a metaethnography of patients’ experience of antidepressants

Foco no uso de antidepressivos em longo prazo.

Piek et al. (2010) 19. Guideline recommendations for long-term treatment of depression with antidepressants in primary care — a critical review

Foco no tratamento de transtorno depressivo maior, não é objeto desta síntese.

Vergouwen et al. (2003)

20. Improving adherence to antidepressants: a systematic review of interventions

Foco na melhoria da adesão de antidepressivos, não é objeto desta síntese.

Bower; Sibbald (2000)

21. Systematic review of the effect of on¬site mental healthprofessionals on the clinical behaviour of general practitioners

Foco nos efeitos dos profissionais de saúde mental no comportamento de médicos clínicos.

Benjamin et al. (2011)

22. The Impact of Evidence-Based Education on Prescribing in a Psychiatry Residency Não é uma revisão sistemática.

Ho et al. (2013)23. Technology-Enabled Academic Detailing: Computer-mediated education between pharmacists and physicians for evidence-based prescribing

Não é uma revisão sistemática.

Lin et al. (2011) 24. Physician prescribing patterns of innovative antidepressants in the United States: the case of MDD patients 1993¬2007

Foco na prescrição de antidepressivos para depressão.

Winchester et al. (2013)

25. Mental health treatment associated with ommunity¬based depression screening: considerations for planning multidisciplinary collaborative care

25. Mental health treatment associated with ommunity¬based depression screening: considerations for planning multidisciplinary collaborative care

Bulloch; Olin (2003) 26. Instruments for evaluating medication use and prescribing in older adults

Foco no uso de instrumento para avaliação de medicação.

Constantine et al. (2013)

27. Improving Psychotherapeutic Medication Prescribing in Florida: Implementation of the Florida Medicaid Drug Therapy Management Program (MDTMP)

Foco em programa específico para gestão da prescrição.

Sarris (2011) 28. Clinical depression: an evidence¬based ntegrative complementary medicine treatment model Não é uma revisão sistemática.

Macdonald; Loder (2015) 29. Too much medicine: the challenge of finding common ground Não é revisão sistemática, é um editorial.

Anderson et al. (2014)

30. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis

Foco em barreiras para alterar o comportamento prescritivo sem abordar opções para melhorar a prescrição.

Lainer et al. (2013) 31. Information technology interventions to improve medication safety in primary care: a systematic review

Aborda intervenções muito especificas e de pouca viabilidade financeira.

Fournier et al. (2014) 32. Identifying competencies required for medication prescribing for general practice residents: a nominal group technique study Não é uma revisão sistemática.

Clyne et al. (2013)33. Addressing potentially inappropriate prescribing in older patients: development and pilot study of an intervention in primary care (the OPTI-SCRIPT study)

Aborda intervenções muito especificas e de pouca viabilidade financeira.

MacPherson et al. (2013)

34. Acupuncture and Counselling for Depression in Primary Care: A Randomised Controlled Trial Não é uma revisão sistemática.

Cullinan et al. (2014) 35. A metasynthesis of potentially inappropriate prescribing in older patients

O foco está nas causas das prescrições inadequadas, porém não aborda opções para solucionar o problema.

Sarris (2011) 36. Clinical depression: an evidence based integrative complementary medicine treatment model

Trata de medicamentos naturais alternativos aos antidepressivos, não é objeto desta síntese.

Fournie et al. (2014) 37. Identifying competencies required for medication prescribing for general practice residents: a nominal group technique study

Foco nas competências necessárias para a prescrição de medicamentos em residentes clínicos, não é objeto desta síntese.

Bland (2011) 38. Raising standards of care for patients with depressionFoco na qualidade do tratamento da depressão em adultos, não é objeto desta síntese.

Ho et al. (2013)39. Technology-Enabled Academic Detailing: Computer-mediated education between pharmacistsand physicians for evidence-based prescribing

Não é uma revisão sistemática.

Conclusão

Fonte: Elaboração Própria.


45

Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela Nome da Gráfica, em Março de 2018. A Editora do Ministério da Saúde foi responsável pela

normalização (OS 2018/xxxx).

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs

9 7 8 8 5 3 3 4 2 7 1 0 5

ISBN 978-85-334-2710-5

Síntese de evidências para políticas de saúde: Estratégias...

Documents

Transcript of Síntese de evidências para políticas de saúde: Estratégias...