Síntese de evidências para políticas de saúde : controle...

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF2016

S íntese de ev idências para pol í t icas de saúdeControle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Ciência e Tecnologia

Brasília – DF2016

Síntese de evidências para políticas de saúde

Controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde : controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 40 p. : il.

ISBN 978-85-334-2460-9

1. Políticas informadas por evidências. 2. Diabetes mellitus tipo 2. 3. Políticas públicas. I. Título.

CDU 616.379-008.64 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0545

Título para indexação:Evidence brief for policy: type two diabetes mellitus control in Franco da Rocha, Brazil

2016 Ministério da Saúde.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.

Esse trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização Pan-Americana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaSCN, Quadra 2, Projeção C CEP: 70712-902 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-6291 Site: <www.brasil.evipnet.org>E-mail: [email protected]

Revisão de Método:Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz/DF)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Elaboração: Aprimorandas:Bruna Florença Cardoso (IS/SES-SP) Magna Fraga Vitório (IS/SES-SP)Naiana Fernandes Silva (IS/SES-SP)Taís Rodrigues Tesser (IS/SES-SP)Tatiane Ribeiro Silveira (IS/SES-SP)Orientadoras: Tereza Setsuko Toma (IS/SES-SP)Maritsa Carla de Bortoli (IS/SES-SP)

Editoração:Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)

Projeto Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)

Fotografia:Acervo DABDomínio públicoRadilson Carlos Gomes da Silva

Normalização: Mariana A. S. Pereira (CGDI/Editora MS)

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Sem Derivações 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

MENSAGENS-CHAVE

O problema

Opções para enfrentar o problema

Considerações gerais acerca das opções propostas

CONTEXTO E ANTECEDENTES

DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Magnitude da diabetes mellitus

Cuidado das pessoas com diabetes

Diabetes mellitus no município de Franco da Rocha

OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com diabetes mellitus tipo 2

Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção

ao paciente com diabetes mellitus tipo 2

Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para pacientes com

diabetes mellitus tipo 2

Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com diabetes mellitus tipo 2

por meio de intervenções combinadas

Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do

controle glicêmico

Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

Apêndices A – Revisões sistemáticas sobre a opção 1 – Fortalecer a

autogestão do paciente com DM2

Apêndice B – Revisões sistemáticas sobre a opção 2 – Ampliar a atuação de

profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2

Apêndice C – Revisão sistemática sobre a opção 3 – Promover consultas

compartilhadas para o paciente com DM2

Apêndice D – Revisões sistemáticas sobre a opção 4 – Modificar a assistência

ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas

Apêndice E – Revisões sistemáticas sobre a opção 5 – Promover o uso de

ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico

Apêndice F – Revisão de revisões sistemáticas com resultados relativos às

opções 1, 2 e 4

Apêndice G – Bases de dados e estratégias de busca utilizadas para

identificação das opções para políticas

Apêndice H – Artigos excluídos após leitura de resumos ou de artigos completos

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Sumário

Síntese de evidências para políticas de saúde:

Controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha.

Incluindo

Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções viáveis para resolver esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.

Não incluindo

Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.

Para quem essa síntese de evidências é endereçada?

Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.

Para que essa síntese de evidências foi preparada?

Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.

O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?

Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.

*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir dessas pesquisas.

Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde

As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:

Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;Subsidiar políticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios, riscos e custos;Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.

Resumo Informativo

As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.

EVIPNet Brasil

A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos

resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.

Instituto de Saúde – Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo

Essa síntese é resultado do trabalho de conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde 2015. No ano de 2014, os alunos do programa realizaram um diagnóstico de saúde do município de Franco da Rocha. Com base nesse trabalho, a Secretaria Municipal de Saúde definiu três grandes áreas com problemas que poderiam se beneficiar com a elaboração de síntese de evidências para informar políticas de saúde, dentre elas as doenças crônicas. Nesse âmbito, em 2015, as aprimorandas levantaram indicadores de saúde do município que foram apresentados aos gestores da Secretaria Municipal de Saúde, e após duas reuniões foi decidido que a diabetes mellitus em adultos seria o problema a ser abordado.

Financiamento

Essa síntese de evidências não recebeu financiamento externo para sua realização.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse.

Revisão do mérito dessa síntese de evidências

Essa síntese de evidências foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor científico e relevância para o sistema de saúde.

Agradecimentos

Carmem Verônica Mendes Abdala, bibliotecária, gerente de serviços cooperativos de informação e evidências, Bireme/OPAS/OMS. Jorge Otávio Maia Barreto, pesquisador da Fiocruz-DF. Marli de Fátima Prado, bióloga, pesquisadora do Instituto de Saúde.Rosemeire Rocha Pinto, bibliotecária, supervisora do serviço de atenção ao usuário, Bireme/OPAS/OMS.

Citação

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2016. 40 p.

MENSAGENS-CHAVEO problema

Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível, classificada nos tipos 1 e 2, de acordo com seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. A diabetes mellitus tipo 2 (DM2), foco desta síntese, é uma condição que ocorre de forma insidiosa, apesar da disponibilidade de insulina no organismo. No Brasil, estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de nove milhões na população de 18 anos ou mais, sendo a maioria dos casos de DM2 uma condição sensível à Atenção Primária. Estudos apontam que o bom manejo do cuidado ao paciente, por meio do incentivo à adoção de hábitos de vida saudáveis, automonitoramento glicêmico e tratamento medicamentoso, pode evitar hospitalizações e mortes por complicações. No município de Franco da Rocha, estado de São Paulo, verificou-se que tem aumentado o número de mortes precoces por diabetes nos últimos anos, e que a maior frequência está entre os homens. Assim, essa síntese busca levantar e analisar opções que podem contribuir para o controle da DM2 no município.

Opções para enfrentar o problema

Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2

Intervenções de educação em grupo e individual podem melhorar o autocuidado e propiciar mais adesão a mudanças da dieta, prática de atividade física, tratamento medicamentoso e automonitoramento contínuo da glicemia.

Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2

A participação do farmacêutico em equipes multiprofissionais ou na gestão de casos possibilita intervenções de aconselhamento, avaliação e gestão do tratamento medicamentoso, autogestão do paciente, mudanças no estilo de vida, entre outros.

Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2

As consultas compartilhadas, realizadas em conjunto por diferentes categorias de profissionais de saúde, possibilitam uma atenção humanizada e integral.

Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas

Pode-se remodelar a organização da assistência aos pacientes diabéticos por meio de um conjunto de intervenções que envolvem medidas educativas, informação sobre dados clínicos aos profissionais de saúde, auditoria e incentivos financeiros.

Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico

As ferramentas online e de telefonia propiciam o desenvolvimento de diferentes estratégias que podem facilitar o acesso à informação e a interação entre o paciente e o serviço de saúde.

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Ministério da Saúde

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Considerações gerais acerca das opções propostas

No município de Franco da Rocha, a existência de ações da Atenção Básica, de equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e Núcleos de Apoio à ESF nas unidades básicas de saúde poderá facilitar a implantação de algumas das intervenções propostas. Outros aspectos que podem facilitar a implementação das opções relacionam-se ao grande número de pessoas que possuem telefone fixo, aparelhos de celular, computador e acesso à internet. A inclusão do profissional farmacêutico nas equipes poderá ser de grande valia na promoção da autogestão do cuidado dos pacientes diabéticos e no estabelecimento de planos terapêuticos individualizados. Entretanto, é importante que as atividades possam alcançar vários grupos populacionais como, por exemplo, os pacientes que trabalham ou que vivem em locais de acesso mais difícil. Também se deve atentar para a realidade econômica e social dos diferentes extratos da população, como os analfabetos, os sem moradia e aqueles que não têm acesso às tecnologias e ferramentas online, que podem não se beneficiar de todas as opções.

10 Fonte: <pexels.com/photo/health-medical-medicine-diet-46173/>.

CONTEXTO E ANTECEDENTESO Instituto de Saúde, com apoio do Conselho dos Secretários Municipais de

Saúde de São Paulo (COSEMS-SP), estabeleceu desde 2014 uma parceria com o município de Franco da Rocha para desenvolver atividades para apoiar a gestão de saúde e fortalecer a Atenção Básica, contando com a participação dos alunos do Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) em Saúde Coletiva, sob a supervisão de pesquisadores do Instituto de Saúde (IS).

Em 2014 foi elaborado um diagnóstico da situação de vida e condições de saúde da população no município, que resultou na identificação de um conjunto de problemas relevantes. Três problemas foram apontados como prioritários: altas taxas de mortalidade materna relacionadas a causas evitáveis; excesso de internações por diabetes mellitus, que poderiam ser reduzidas pelo adequado manejo na Atenção Básica; e falhas na organização da Rede de Atenção Psicossocial.

Em 2015, esses problemas prioritários tornaram-se objeto de estudo dos alunos, que elaboraram sínteses de evidências para informar políticas de saúde, entre elas o controle da diabetes mellitus no município de Franco da Rocha.

A região de Franco da Rocha tem sua origem com o Povoado de Juqueri (IBGE, c2016a). Seu desenvolvimento iniciou-se com a construção da ferrovia São Paulo Railway e em 1885 iniciaram-se a construção do Hospital Psiquiátrico Juquery, cujo funcionamento foi determinante para o progresso da região. Somente em 1944, o território recebe seu nome e a divisão como município (FRANCO DA ROCHA, [201?]). Em 2010, a população local era de 131.604 habitantes, com a estimativa crescente desse número para 147.650 habitantes em 2016 (IBGE, c2016b), uma área territorial de 132,775 km2 e 18 estabelecimentos de saúde do SUS (IBGE, c2016c).

Para melhor compreensão da situação de saúde atual do lugar, duas reuniões no início de 2015 foram realizadas (06 e 27 de maio de 2015) pela equipe do projeto com profissionais que atuam na gestão do sistema local de saúde de Franco da Rocha. Nesse contexto, o município contava com 10 Unidades Básicas de Saúde, apenas cinco equipes de Estratégia Saúde da Família e uma Academia da Saúde. Atualmente, existem 25 equipes completas da ESF e três Academias da Saúde.

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Antecedentes da síntese de evidências

Essa síntese de evidências para formulação de políticas mobiliza evidências em níveis global e local sobre o controle da diabetes mellitus tipo 2. Apresenta cinco opções para abordar o problema e as considerações fundamentais de implementação. A evidência foi obtida de revisões sistemáticas da literatura.

A preparação dessa síntese incluiu cinco passos:

1) realização de reuniões com a equipe da Atenção Básica do Município de Franco da Rocha para o levantamento e a definição do problema;

2) desenvolvimento e aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular a definição do problema e cinco opções viáveis para abordar o problema;

3) identificação, seleção, avaliação e síntese das evidências relevantes sobre o problema, as opções e as considerações sobre a implementação;


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4) redação da síntese de evidências, com conteúdo conciso e em linguagem acessível, para apresentação dos resultados das evidências sobre o problema; e

5) finalização da síntese de evidências baseada nas contribuições de vários revisores meritórios.

As opções para abordar o problema não foram desenhadas para serem mutuamente excludentes. Podem ser levadas a cabo de forma simultânea ou podem ser extraídos elementos de cada opção para criar uma nova.

A síntese foi elaborada para informar um diálogo deliberativo no qual a evidência de investigação é uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – que só ocorrem quando todos os que estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.

12 Fonte: Guia alimentar para a populacao brasileira, página 94.

DESCRIÇÃO DO PROBLEMAMagnitude do problema

Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível, que se caracteriza por um transtorno metabólico ocasionado pela alteração na produção ou na liberação da insulina pelas células beta, ou ainda, pela incapacidade dos tecidos em utilizar a glicose. A doença é classificada nos tipos 1 e 2, de acordo com seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. Diabetes mellitus tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas, comportando-se como doença autoimune. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição que ocorre apesar da disponibilidade de insulina, sendo mais frequente em pessoas mais velhas. As anormalidades metabólicas que contribuem para a hiperglicemia em pessoas com DM2 consistem em distúrbio da secreção ou resistência periférica à insulina e maior produção hepática da glicose (GUVEN; KUENZI; MATFIN, 2004).

A partir de dados da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013 no Brasil, estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de nove milhões na população brasileira de 18 anos ou mais. Entre os adultos, a estimativa é de aproximadamente cinco milhões de mulheres e mais de três milhões entre os homens, sendo que 20% da incidência se concentra em pessoas de 65 a 74 anos de idade, e quando somadas às pessoas de 75 anos ou mais, excedem os 3,5 milhões de indivíduos com diabetes (ISER et al., 2015).

Cuidado das pessoas com diabetes

A diabetes mellitus é considerada uma condição sensível à Atenção Primária, em que o bom manejo do cuidado ao paciente pode evitar hospitalizações e mortes por complicações (BRASIL, 2013).

A doença requer cuidados permanentes para seu controle, principalmente a adoção de hábitos de vida saudáveis como atividade física, alimentação adequada, diminuição ou abandono de fumo e bebida alcoólica, e o automonitoramento glicêmico (GUIDONI et al., 2009; BRASIL, 2013; SANTOS et al., 2011). Para pacientes que não conseguem atingir o controle glicêmico através das medidas mencionadas, introduz-se o tratamento medicamentoso, que pode ser realizado de forma isolada ou com associações (GUIDONI et al., 2009; BRASIL, 2013).

Fonte: <freepik.com/fotos-gratis/jovem-medico-apoiando-o-seu-paciente_863047.htm>.

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As dificuldades em seguir o tratamento proposto são reconhecidas na prática clínica, uma vez que envolvem mudanças no estilo de vida dos pacientes, sendo necessário lidar com fatores psicológicos, sociais e econômicos, o que implica na condução do caso por uma equipe interdisciplinar (GUIDONI et al., 2009; SANTOS et al., 2011).

Diabetes mellitus no município de Franco da Rocha

Nas reuniões com a equipe de gestão da saúde do município, a diabetes foi apontada como uma das preocupações. Algumas perguntas que surgiram nesses encontros foram: Os casos não estão sendo diagnosticados a contento? A adesão ao tratamento é inadequada? Há falha no monitoramento? A população precisa ser sensibilizada para a importância da doença? Os profissionais de saúde precisam de melhor capacitação? Diante das situações expostas, foi acordado que DM2 seria o foco da síntese de evidências de um dos grupos da turma de aprimoramento profissional de 2015/2016.

A análise da mortalidade precoce por diabetes (mortes em pessoas com menos de 60 anos) na região, de 2009 a 2013, mostrou que houve redução expressiva nos três primeiros anos do período, seguida de um aumento gradativo a partir de 2012 (Gráfico 1). No Gráfico 1, observa-se que em 2013 a proporção de mortes precoces na região superou os valores do estado de São Paulo, embora ainda esteja abaixo dos valores apresentados pela região de saúde (RRAS 3) em que o município está inserido. No Gráfico 2, observa-se a média da mortalidade precoce por sexo, indicando que a mortalidade precoce é muito mais frequente entre os homens do que entre as mulheres1.

Gráfico 1 – Proporção de mortalidade precoce (<60 anos) por diabetes mellitus por ano. Franco da Rocha, RRAS03 e estado de São Paulo, 2009-2013

1 SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade. Ministério da Saúde. Portal da Saúde, DATASUS. Informações de Saúde (TABNET). Estatísticas Vitais, s/d. Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205>. Acessado em maio de 2015.

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM1.

Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha

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Gráfico 2 – Média da mortalidade por faixa etária (20 a 59 anos) e sexo. Franco da Rocha, São Paulo, 2009-2013

Fonte: <freepik.com/free-photo/top-view-of-psychologist-writing-a-diagnosis_863204.htm>.

Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.

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OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAPara elaborar essa síntese, a equipe utilizou como referência a metodologia da

Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet) (LAVIS et al., 2009). O foco desse trabalho foi a busca e análise de opções que pudessem contribuir para o controle da DM2. Nas revisões sistemáticas selecionadas verificou-se que o desfecho principal de quase todos os estudos tem sido a redução da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada, a hemoglobina glicosilada ou a glico-hemoglobina (HbA1C) indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada à glicose. Ela reflete os níveis médios de glicemia ocorridos nos últimos dois a três meses, sendo recomendada como exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico (BRASIL, 2013).

Esta síntese identificou cinco opções para promover o controle da diabetes por meio da redução dos níveis de hemoglobina glicada: 1) Fortalecer a autogestão do paciente com DM2; 2) Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2; 3) Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2; 4) Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas; 5) Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico.

As opções envolvem diferentes formas de atuar na melhoria do cuidado da DM2 nos serviços de saúde e ressaltam a importância de se investir na autogestão do cuidado, na atuação individual ou grupal das equipes multiprofissionais, e na utilização de intervenções múltiplas de acordo com as possibilidades de cada paciente.

A implantação de qualquer uma das opções irá requerer um planejamento que dê conta de motivar e capacitar as equipes de saúde, de oferecer condições adequadas de trabalho a essas equipes e de acompanhar e avaliar o desenvolvimento do trabalho.

Há evidências disponíveis e sintetizadas sobre os potenciais efeitos de uma série de estratégias que abordam muitos dos componentes destas opções. Nos Quadros 1 a 5 se apresentam resumos dos principais resultados destes estudos. Para aqueles que desejem saber mais sobre as revisões sistemáticas que figuram nas tabelas mencionadas (ou para obter citações para as revisões), os Apêndices A a F apresentam descrições mais completas dos estudos incluídos.

Fonte: Radilson Carlos Gomes da Silva.

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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes

Benefícios

Em quatro revisões sistemáticas de qualidade moderada e alta foi observado que intervenções para promover a autogestão do paciente, com estratégias de educação em grupo ou individual, tiveram efeito na redução da hemoglobina glicada (ASANTE, 2013; BOLEN et al., 2014; PILLAY et al., 2015; STEINSBEKK et al., 2012). Em duas delas, foi observado como efeito secundário a redução de peso (BOLEN et al., 2014; STEINSBEKK et al., 2012). Outros achados foram a redução da glicemia em jejum nos grupos com mais de doze meses de intervenção e melhora no estilo de vida devido ao maior conhecimento sobre diabetes e habilidades em autogestão (STEINSBEKK et al., 2012). Também foram relatadas diminuição da pressão arterial, melhora do perfil lipídico e de triglicérides nos estudos que envolveram intervenções de ativação de pacientes (BOLEN et al., 2014). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou vinte e um estudos sobre diferentes intervenções envolvendo educação e apoio aos pacientes apresentou resultados de melhoria no controle glicêmico, pressão arterial e colesterol, além de redução nas complicações da diabetes (WORSWICK et al., 2013).

Uma revisão sistemática de qualidade moderada, que analisou apenas o monitoramento de glicose no sangue e na urina como estratégia de autogestão, demonstrou que os testes não foram efetivos no controle da glicemia (COSTER et al., 2000).

Danos potenciaisUma revisão sistemática relatou a potencialidade de ocorrência de hiperglicemia e hipotensão arterial. No entanto, os estudos analisados foram inconclusivos (BOLEN et al., 2014).

Continua

Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com diabetes mellitus tipo 2

Esta opção envolve intervenções de educação em grupo e individual para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso, mudanças da dieta, prática de atividade física e automonitoramento contínuo da glicemia. O objetivo é envolver o paciente em seu próprio cuidado, promover um maior conhecimento sobre a doença, desenvolver habilidades e confiança. As intervenções podem incluir resolução de problemas, auditoria e feedback, planos de cuidados individualizados, apoio psicológico e aconselhamento para motivar a mudança comportamental, incentivo financeiro, apoio de colegas e família, presença de um conselheiro de saúde na comunidade.

Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas

Buscando evidências científicas sobre as opções

A equipe utilizou estratégias de busca de evidências científicas para identificar revisões sistemáticas nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde, Health Systems Evidence e PubMed. Os termos utilizados para realizar a busca foram “diabetes mellitus” e “mortalidade”, em português, espanhol e inglês, de acordo com a especificidade de cada base. No total foram obtidos 186 artigos, dos quais 122 foram excluídos após leitura dos títulos e mais 52 após a leitura dos resumos ou dos artigos integrais. Após essa etapa, duas revisões sistemáticas adicionais foram incluídas, uma recebida via alerta eletrônico e outra identificada por meio do buscador Google. Portanto, 14 revisões sistemáticas de qualidade metodológica moderada e alta e uma revisão de revisões sistemáticas foram analisadas para identificar possíveis opções para uma política de saúde. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR – Assessing the Methodological quality of systematic Reviews (dez revisões já continham o escore fornecido pela própria base de dados Health System Evidence e três foram avaliadas pelas autoras da síntese) (SHEA et al., 2007). Os detalhes com relação a estratégias de busca e motivos de exclusão encontram-se nos Apêndices G e H.


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Continua


Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual

Uma revisão sistemática trouxe dados de um estudo onde as estratégias se mostraram custo-efetivas na prevenção da deterioração do controle metabólico e qualidade de vida nos pacientes com DM2, sem aumentar o tratamento farmacológico, sendo estimado um gasto adicional de 2,12 dólares americanos por ponto ganho no escore de qualidade de vida (STEINSBEKK et al., 2012).

Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

A força das evidências foi considerada moderada para hemoglobina glicada e baixa para os resultados relacionados à redução de peso, redução da pressão arterial, melhora do perfil lipídico e de triglicérides. A maioria dos estudos analisados contou com poucos participantes e apresentou pouco tempo de intervenção, limitando a capacidade de detectar clinicamente importantes danos e benefícios em longo prazo (BOLEN et al., 2014). Uma revisão sistemática mostrou que embora a educação em autogestão da diabetes leve a melhorias clínicas, observou-se pouco benefício quando foi oferecida sem apoio e com menos de 10 horas de intervenção. Os programas mais eficazes foram, em sua maioria, realizados pessoalmente por profissionais e não contaram com tecnologia. A redução da hemoglobina glicada foi maior em pessoas com controle glicêmico subótimo ou pobre, adultos com menos de 65 anos e grupos étnicos minoritários (PILLAY et al., 2015).

Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)

Os principais elementos dessa opção são grupos educativos e educação individualizada para a autogestão da diabetes e testes de monitoramento de glicose no sangue e na urina (ASANTE, 2013; ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; BOLEN et al., 2014; COSTER et al., 2000; STEINSBEKK et al., 2012). As intervenções comportamentais em grupos geralmente incluíam uma equipe composta de médicos, enfermeiros, nutricionistas e/ou educadores em diabetes. Verificou-se que a atuação de farmacêuticos na liderança e desenvolvimento das intervenções que combinam estratégias de ativação do paciente e medicação, pode melhorar a autogestão dos pacientes (BOLEN et al., 2014). A educação individualizada, incluindo contatos telefônicos, realizada por especialistas em diabetes ou enfermeiros treinados promoveu a adesão ao tratamento. O conteúdo das intervenções abordou temas acerca de adesão a medicamentos, dieta, exercício, cuidados com os pés, testes regulares de glicose no sangue e gestão da depressão (ASANTE, 2013).

Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)

Os estudos que avaliaram o nível de satisfação dos participantes apontaram maior satisfação entre as pessoas dos grupos de intervenção (STEINSBEKK et al., 2012). Em relação ao automonitoramento, houve preferência dos usuários pelo teste de urina ao invés do de sangue (COSTER et al., 2000).

Conclusão

Fonte: Elaboração própria.

Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com diabetes mellitus tipo 2

Os farmacêuticos inseridos em equipes multiprofissionais ou atuando em intervenções específicas são capazes de facilitar a comunicação com os pacientes, promovendo a avaliação e gestão do tratamento medicamentoso, a autogestão do paciente, as mudanças no estilo de vida, entre outros fatores que podem trazer resultados positivos no controle do diabetes.



Benefícios

Três revisões sistemáticas de qualidade moderada encontraram resultados positivos na melhoria da hemoglobina glicada associada a programas que inserem o profissional farmacêutico, seja com intervenções específicas ou na equipe multiprofissional. Também foram relatadas melhoras na autogestão e no automonitoramento da diabetes pelos pacientes, além de facilitar a comunicação deles com os profissionais de saúde. Intervenções em que os farmacêuticos podiam participar das decisões, em conjunto com o médico, sobre ajustes ou alterações na medicação apresentaram melhores resultados (LI; MAO; PING, 2010; LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).


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Benefícios

Duas destas revisões relataram que a participação do farmacêutico no cuidado do paciente diabético resultou também na melhoria da pressão arterial, do perfil lipídico e redução de complicações crônicas (LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008). Intervenções como lembretes da consulta médica, refil do medicamento e embalagens especializadas, ajudaram na adesão do paciente ao tratamento, conforme descrito em uma revisão (LINDENMEYER et al., 2006). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou sete estudos mostrou resultados que corroboram a importância da atuação do farmacêutico e da equipe multidisciplinar (WORSWICK et al., 2013).

Danos potenciaisDuas revisões relataram a ocorrência de hipoglicemia em alguns estudos, um evento adverso que deve ser antecipado ao se projetar intervenções para melhorar o controle glicêmico (LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).


Duas revisões analisaram estudos sobre o custo da inserção do farmacêutico no cuidado do paciente diabético, sugerindo que a intervenção pode resultar na economia em longo prazo. No entanto, não houve comparação com o custo dos cuidados habituais (LI; MAO; PING, 2010; WUBBEN; VIVIAN, 2008).


Nas intervenções que incluíram outros profissionais de saúde na gestão de pacientes diabéticos, não foi possível determinar o resultado preciso da inserção apenas dos farmacêuticos (WUBBEN; VIVIAN, 2008).


Em uma das revisões houve o relato da implantação da assistência farmacêutica em 42 hospitais na China até o ano de 2009, que se mostrou benéfica no controle da diabetes (LI; MAO; PING, 2010). Nos EUA, os farmacêuticos auxiliavam médicos em definições de tratamentos medicamentosos, bem como realizavam visitas individuais aos pacientes (WUBBEN; VIVIAN, 2008).


Na análise dos estudos, não há informações quanto à percepção dos grupos envolvidos nas intervenções (LI; MAO; PING, 2010; LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).


Benefícios

Uma revisão sistemática de qualidade moderada verificou que consultas compartilhadas melhoraram a hemoglobina glicada e a pressão arterial sistólica de pacientes com DM2. Foi constatado que as consultas compartilhadas são mais eficientes quando comparadas aos cuidados habituais (EDELMAN et al., 2015).

Danos potenciais Não foram reportados potenciais riscos ou danos relacionados a esta opção (EDELMAN et al., 2015).


Alguns dos estudos analisados nesta revisão sistemática mostraram resultados contraditórios em relação aos custos. Um estudo mostrou que, após seis meses, os custos foram maiores para consultas compartilhadas devido ao número de internações e uso de ambulatório. No entanto, outro estudo mostrou que, após um ano, houve diminuição do custo para esse tipo de intervenção em virtude do menor número de internações. Outros dois estudos não mostraram diferenças nos custos das consultas compartilhadas comparadas com os cuidados habituais (EDELMAN et al., 2015).

Conclusão


Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com diabetes mellitus tipo 2

Nas consultas compartilhadas participam diferentes categorias de profissionais de saúde e pode envolver intervenções educacionais e estratégias para melhora da autogestão, em conjunto com a administração de medicamentos e esforços para melhorar as condições de saúde do paciente.


Continua


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Benefícios

Uma revisão sistemática de qualidade moderada relatou que a educação dos profissionais de saúde, isoladamente ou em combinação com outras intervenções, e a autogestão da doença reduziu a hemoglobina glicada. Esta redução foi mais acentuada com estratégias que envolviam a educação dos profissionais. A intervenção também melhorou a adesão dos profissionais ao programa de melhoria da qualidade do cuidado, principalmente quando associada à auditoria e feedback (SHOJANIA et al., 2004). Outra revisão sistemática de qualidade moderada observou que intervenções como a educação e aconselhamento do paciente, mudanças no sistema de prontuário, organização do sistema de acompanhamento e revisão de papéis dos profissionais associadas a medidas do controle da glicemia, pressão arterial, peso e lipídios, resultaram em redução da hemoglobina glicada (RENDERS et al., 2000). Além disso, intervenções, principalmente as focadas nos profissionais e nos sistemas que envolviam mais de uma estratégia de melhoria de qualidade, resultaram em um benefício maior do que intervenções que envolviam apenas uma única estratégia (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou oito estudos mostrou resultados que corroboram a efetividade de múltiplas abordagens de intervenção (WORSWICK et al., 2013).

Danos potenciais Não foram relatados danos ou riscos potenciais relacionados com esta opção (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).


Não foram identificados dados de custos ou custo-efetividade nas revisões analisadas (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

A revisão sistemática encontrou algumas lacunas nos estudos analisados. Houve poucos dados sobre satisfação, acesso e melhoria do apoio entre os pares e da autogestão. Os procedimentos dos grupos bem sucedidos não estão claros, tendo em vista que a variedade de intervenções utilizadas nas consultas compartilhadas não foi descrita nos estudos (EDELMAN et al., 2015).


Os estudos analisados foram realizados principalmente com populações dos Estados Unidos e Itália. As consultas compartilhadas foram conduzidas por equipes de um a três profissionais que incluíam médico, farmacêutico, enfermeiro ou outros. Os grupos variavam entre seis a vinte e cinco indivíduos e tinham duração média de duas horas (EDELMAN et al., 2015).


Não foram relatados aspectos sobre as percepções dos sujeitos. Os autores recomendam que as próximas pesquisas sobre consultas compartilhadas para esses pacientes procurem diminuir as lacunas que foram identificadas nos estudos (EDELMAN et al., 2015).

Conclusão


Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com diabetes mellitus tipo 2 por meio de intervenções combinadas

Remodelar a organização da assistência à saúde por meio de estratégias que utilizam um conjunto de intervenções: educativa e lembretes (ajustes de medicação, testes adequados) para profissionais e pacientes, informação sobre dados clínicos aos profissionais de saúde, resumo de feedback e auditoria (porcentagem de pacientes que atingiram algumas metas clínicas), promoção da autogestão, mudança organizacional, e incentivos financeiros, regulatórios e legislativos.


Continua


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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada

A principal incerteza refere-se a identificar quais combinações de estratégias surtem maior efeito nos níveis de hemoglobina glicada, porque a descrição da escolha das estratégias e dos marcos conceituais não são claros nos estudos analisados (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).


A maioria dos estudos analisados nas revisões sistemáticas foi realizada em países desenvolvidos, embora também tenham sido incluídos estudos de países de renda média. As intervenções mais complexas foram desenvolvidas com maior frequência em instituições mais comprometidas com a melhoria da qualidade, o que poderia ter refletido no apoio da alta administração, na disponibilidade de recursos e nas atitudes dos participantes (SHOJANIA et al., 2004). A generalização deve ser realizada com cautela, uma vez que a população de diabéticos nos estudos e o tipo e nível de assistência podem ser muito diferentes da nossa realidade. Enfermeiros e farmacêuticos podem desempenhar importante papel em facilitar a participação na educação do paciente, e até mesmo substituir o médico, desde que haja protocolos clínicos e capacitação apropriada (RENDERS et al., 2000).


Nenhuma das revisões relatou a percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).

Conclusão



As ferramentas online e de telefonia – telefone fixo, celular e computador – propiciam o desenvolvimento de diferentes estratégias que podem facilitar o acesso à informação e a interação entre o paciente e o serviço de saúde.



Benefícios

Duas revisões sistemáticas de qualidade moderada relataram maior redução da hemoglobina glicada e melhora do perfil lipídico, da autogestão e da relação paciente e equipe de saúde quando usadas combinações de diferentes ferramentas: telefone fixo, celular e computador (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). Somente em uma delas foi relatada redução da pressão arterial com o uso de redes sociais como estratégia de intervenção (TOMA et al., 2014).

Danos potenciais Não foram relatados potenciais riscos e danos dessas intervenções (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014).


Apenas um estudo analisado relatou o custo da utilização de redes sociais, que seria de oito dólares por paciente durante todo o período da intervenção (TOMA et al., 2014).


A utilização de apenas uma ferramenta (internet ou celular) não se mostrou tão eficaz quanto o uso de ferramentas combinadas (TOMA et al., 2014). Os autores alertam para possibilidade de redução da efetividade das estratégias ao longo do tempo de uso dessas ferramentas, com diminuição da motivação e do entusiasmo dos pacientes (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011). Também foi relatada a necessidade de mais estudos que avaliem as intervenções realizadas com aparelhos de celular (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014).

Continua


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Conclusão




Os estudos analisados nas revisões sistemáticas foram realizados em países de rendas alta e média, com predomínio dos de alta renda. As intervenções possuem potencial de aplicabilidade global, possibilitando a troca de informações entre diferentes pacientes e equipes de saúde com condições semelhantes. No entanto, foram relatadas dificuldades no manuseio e administração das ferramentas online por parte de pacientes e equipes de saúde, bem como limitações na transmissão de dados (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). Ressalta-se a importância da confidencialidade dos dados e a necessidade de um profissional responsável pela comunicação online com os pacientes e equipes (TOMA et al., 2014).


Uma das revisões relatou que os pacientes estavam satisfeitos, sendo particularmente bem recebidas as intervenções de comunicação direta com a equipe de saúde, rápido retorno de resultados e a revisão das informações online (TOMA et al., 2014).

Fonte: Radilson Carlos Gomes da SIlva. 23

Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade

Algumas considerações sobre a promoção da equidade, de acordo com a escolha da opção a ser implantada são necessárias, haja vista a possibilidade de alguns grupos não serem contemplados pelas intervenções. Considerando as especificidades do município, foram identificados, dentro de cada uma das opções, os grupos mais vulneráveis às desigualdades populacionais por meio do acrônimo PROGRESS (<http://www.nccmt.ca/resources/search/234>), formado pelas primeiras letras (em inglês), que podem ser utilizadas para descrever grupos: P (place of residence), R (race/ethnicity/culture/language); O (occupation); G (gender); R (religion); E (education); S (socioecnomic status) e S (social capital). De toda forma, o relatório da análise de situação de saúde do município ressalta a importância da “atenção diferenciada nas ações de promoção, prevenção, reabilitação e comunicação entre equipe de saúde, usuário e família” dos pacientes analfabetos e levando em conta o cuidado de contemplar as pessoas sem residência, que por diversas vezes não possuem acesso ao sistema de saúde (SILVA et al., 2015), portanto, em todas as opções esses usuários devem ser prioritariamente considerados.


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Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2

É importante que as atividades propostas nessa opção possam alcançar vários grupos populacionais, como por exemplo os pacientes que trabalham ou que vivem em locais de acesso mais difícil. Por isso, é aconselhável que as atividades em grupo sejam realizadas em diversos horários para atender, principalmente, os pacientes que trabalham. Eventualmente, essas atividades poderiam ser realizadas em locais mais próximos da comunidade e com facilidade de acesso, especialmente para os pacientes com mobilidade reduzida ou deficiência.

Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2

Nesta opção, o principal fator que pode expor a população as vulnerabilidades refere-se à cultura do atendimento centrado na figura do médico, onde a transição para um modelo em que o farmacêutico se torna um protagonista para o tratamento de pacientes com DM2 pode ser dificultada. Movimentos para conscientização da população sobre a atuação do farmacêutico podem melhorar a adesão ao tratamento.

Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para pacientes com DM2

Considerando que as consultas compartilhadas envolvem grupos, intervenções educacionais e estratégias para fortalecer a autogestão e podem ter longa duração, é necessário que alcancem vários grupos populacionais. Por isso, da mesma forma que na opção 1, é importante que as atividades em grupo sejam programadas para atenderem diversos horários, e, possivelmente, sejam realizadas em locais mais próximos da comunidade e com facilidade de acesso. Além disso, é necessário considerar, como na opção 2, um movimento de conscientização da população para a adesão à essas consultas, tendo em vista que é um modelo muito diferente do praticado atualmente.

Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas

As intervenções dessa opção envolvem equipe de saúde e população. Algumas ações voltadas à população podem necessitar de estratégias para sensibilizar os usuários para novos modelos de atendimento, bem como agendar atividades em horários compatíveis com todos os pacientes, em especial aqueles que trabalham, ou em locais mais próximos e acessíveis, para aqueles com locomoção comprometida.


Na descrição da opção já foram relatadas dificuldades no manuseio e administração das ferramentas online por parte de pacientes e equipes de saúde, bem como limitações na transmissão de dados (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). É importante considerar esse aspecto tendo em vista a realidade econômica local, onde aproximadamente ¼ da população encontra-se em situação de pobreza, o que pode dificultar a participação do usuário nas atividades propostas e o acesso aos equipamentos, como computador e telefone, rede de internet e, consequentemente, ferramentas online. Aliado a isso, verifica-se uma alta taxa de analfabetismo em Franco da Rocha (5,44% no ano de 2010) (SILVA et al., 2015), que pode ser mais um fator restritivo ao uso dessas ferramentas por uma grande parcela da população.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES

A definição da atenção ao paciente com DM2 como prioridade da atual gestão do município de Franco da Rocha é fator de fundamental importância para a implantação das opções propostas.

A existência de equipes da Estratégia de Saúde da Família em parte das unidades básicas de saúde e Núcleos de Apoio à Saúde da Família poderá facilitar a implantação de algumas intervenções.

A presença do profissional farmacêutico nas equipes de saúde pode contribuir para o uso racional de medicamentos, melhoria na adesão dos pacientes ao tratamento medicamentoso e aos hábitos saudáveis, assim como pode ajudar a equipe no estabelecimento de planos terapêuticos individualizados.

Estratégias em andamento no município, como o estímulo à realização de orientação em grupo nas unidades de saúde e a distribuição de material para automonitoramento da glicemia, assim como a existência do Programa Academia da Saúde, também são facilitadores para a implantação das opções.

Um grande número de pessoas no país possui telefone fixo, aparelhos de celular, computador e acesso à internet. Os aparelhos de celular, em especial, são de uso bastante frequente mesmo nas camadas menos favorecidas da população.

No entanto, é necessário levar em consideração possíveis barreiras para implantação de cada uma das opções para ajudar na tomada de decisão sobre o que vale a pena e o que é possível de ser realizado pela atual gestão municipal.

As barreiras e possibilidades de superação foram elencadas a partir de uma chuva de ideias entre as componentes da equipe de elaboração desta síntese, considerando os equipamentos de saúde disponíveis no município de Franco da Rocha.

Embora seja recomendável o levantamento de barreiras e facilitadores de implementação a partir de experiências em outros estudos, a estratégia utilizada se deu devido ao contexto específico do município, e mostrou-se adequada uma vez que o que foi listado pelas pesquisadoras estava de acordo com o que foi mencionado pelos gestores no diálogo deliberativo (DD). O DD tem como objetivo a revisão do conteúdo da síntese de evidências e a articulação das evidências científicas com as experiências dos participantes, para melhor esclarecimento das opções levantadas para lidar com o problema trabalhado, bem como suas considerações de implementação e equidade. O diálogo deliberativo foi realizado no dia 4 de fevereiro de 2016, no CEFOR Franco da Rocha e as principais barreiras apontadas para a implementação das opções foram: apenas duas farmacêuticas que trabalham na Farmácia Central, escassez de recursos humanos e financeiros, indisponibilidade de internet em todas as UBS, ausência de protocolos de trabalho, cidade dormitório com dificuldade de propiciar acesso à Atenção Básica para as pessoas que trabalham fora.

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Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 1


Níveis Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2

Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão

Possíveis barreiras: o transporte para participar dos grupos; pacientes com sequelas, com condição clínica comprometida e dificuldades de locomoção podem ter dificuldade de acessar os serviços para participação dos grupos; horários de grupos incompatíveis com os horários de trabalho dos pacientes; resistência às mudanças do tratamento e adoção de novas estratégias, especialmente para pacientes com mais tempo de doença.

Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar a comunidade sobre a importância das estratégias de autogestão; propiciar facilidades de locomoção de pacientes até a unidade de saúde; organizar horários alternativos de funcionamento das unidades para promover atividades aos usuários.

Trabalhadores de saúde

Possíveis barreiras: resistência dos profissionais em realizar as atividades em grupos; necessidade de capacitação específica dos profissionais de saúde em diabetes; trabalhadores sobrecarregados, com muitas atividades e responsabilidades.

Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais para desempenhar intervenções individuais e em grupo; desenvolver estratégias para melhorar a realização dos grupos educativos já existentes; considerar a adequação do quadro de profissionais para diminuir o acúmulo de funções e distruibuir as tarefas de forma equilibrada.

Organização de serviços de saúde

Possíveis barreiras: não há flexibilidade de horário que permita atender as necessidades de parte dos pacientes diabéticos, especialmente aqueles que trabalham; tamanho da equipe não adequado para o número de atividades.

Possibilidades de superação das barreiras: reorganizar a agenda para possibilitar o atendimento de pacientes que não são contemplados pelo horário habitual de funcionamento da unidade de saúde; avaliar possibilidade de contratação de profissionais para adequar o quadro de funcionários das unidades básicas de saúde.

Sistemas de saúde

Possíveis barreiras: limitação orçamentária.

Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.

Níveis Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2


Possíveis barreiras: o farmacêutico é visto apenas como aquele que dispensa os medicamentos.

Possibilidades de superação das barreiras: conscientizar a população e os trabalhadores da saúde acerca do potencial de atuação do farmacêutico nos cuidados da saúde.


Possíveis barreiras: o próprio farmacêutico pode não aceitar a alteração de funções e responsabilidades; necessidade de treinamento das equipes; necessidade de capacitação específica para os farmacêuticos.

Possibilidades de superação das barreiras: capacitar os farmacêuticos para exercer novas funções e possibilitar a conscientização da relevância de suas atribuições e responsabilidades, sensibilizar os demais profissionais e a população sobre a importância da atuação do farmacêutico na equipe multiprofissional.


Possíveis barreiras: farmacêuticos em número insuficiente para assumir novas atribuições; visão do farmacêutico somente como quem distribui a medicação e não aquele que pode participar da promoção da saúde; cuidado centrado no médico.

Possibilidades de superação das barreiras: contratar mais farmacêuticos; compartilhar o cuidado nas unidades entre os profissionais.

Sistemas de saúde

Possíveis barreiras: limitação orçamentária.

Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde.


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Níveis Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2


Possíveis barreiras: resistência dos pacientes a consultas compartilhadas.

Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar os pacientes sobre a importância das consultas compartilhadas, uma vez que ela pode reduzir o número de visitas aos serviços de saúde e oferecer uma visão global do problema de saúde.


Possíveis barreiras: resistência dos profissionais à mudanças no modo de realizar consultas; falta de formação profissional para realizar esse tipo de consulta; dificuldade de relacionamento entre os profissionais.

Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais de diferentes categorias para realizar essa intervenção; desenvolver estratégias para a melhoria do relacionamento interpessoal da equipe.


Possíveis barreiras: incompatibilidade de horário dos diferentes profissionais; espaço físico inadequado para realizar esse tipo de consulta; falta de determinados profissionais nas equipes.

Possibilidades de superação das barreiras: estruturar as agendas possibilitando a compatibilidade de horários; reorganizar o espaço físico a fim de que seja utilizado de forma adequada para a realização das consultas compartilhadas; utilizar espaços existentes na comunidade como alternativa; adequar o quadro de profissionais das unidades de saúde.

Sistemas de saúde

Possíveis barreiras: falta de protocolos clínicos para sistematizar o atendimento; falta de educação permanente dos profissionais de saúde; limitação orçamentária para contratar novos profissionais.

Possibilidades de superação das barreiras: elaborar protocolos que sistematizem o atendimento para consultas compartilhadas; ofertar a educação permanente dos profissionais; incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.

Níveis Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas


Possíveis barreiras: resistência do paciente a mudanças e alguma atividade que envolva sua maior participação.

Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar os pacientes para minimizar possível resistência a atividades que envolvam sua participação.


Possíveis barreiras: resistência a alguma atividade que envolva sua maior participação; necessidade de tornar a agenda mais flexível para inserir novas atividades.

Possibilidades de superação das barreiras: estimular a motivação dos profissionais de saúde para minimizar a resistência quanto à sua participação em ações que envolvam mudanças na assistência de saúde; reorganizar a agenda dos profissionais para não os sobrecarregar.


Possíveis barreiras: necessidade de prever horário para a formação de profissionais nas unidades de saúde.

Possibilidades de superação das barreiras: organizar os horários para formação dos profissionais nas unidades de saúde.

Sistemas de saúde

Possíveis barreiras: dificuldade orçamentária.



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Níveis Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico


Possíveis barreiras: dificuldade de manuseio dos aparelhos e programas; dificuldade de acesso à internet; falta de recursos financeiros para o custeio dos equipamentos e rede de internet.

Possibilidades de superação das barreiras: expandir a rede de internet no município; capacitar a comunidade para o uso dos diferentes aparelhos e programas.


Possíveis barreiras: necessidade de capacitação de profissionais para realizar o trabalho com as diferentes ferramentas; trabalhadores da saúde sobrecarregados, com muitas atividades e responsabilidades.

Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais para realizar o trabalho com as diferentes ferramentas; aumentar o quadro da equipe para diminuir o acúmulo de funções e distruibuir as tarefas de forma equilibrada.


Possíveis barreiras: falta de equipamentos e dificuldade de acesso à internet.

Possibilidades de superação das barreiras: disponibilizar mais equipamentos e promover o acesso à internet.

Sistemas de saúde

Possíveis barreiras: baixa cobertura de rede de internet; falta de profissionais para administrar o programa; restrição orçamentária para contratar empresa especializada para desenvolver os programas.


Fonte: <freepik.com/free-photo/doctor-looking-for-information-in-the-database_863249.htm>.28

REFERÊNCIAS

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WUBBEN, D.; VIVIAN, E. Effects of pharmacist outpatient interventions on adults with diabetes mellitus: A systematic review. Pharmacotherapy, Malden, v. 28, n. 4, p. 421-436, 2008.

APÊNDICESOs quadros a seguir fornecem informações detalhadas sobre as revisões sistemáticas

identificadas. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão sistemática ou estudo em particular. A revisão sistemática é identificada na primeira coluna; a segunda coluna descreve a intervenção analisada; os objetivos da revisão sistemática estão descritos na terceira coluna e as principais conclusões do estudo que se relacionadas com a opção estão listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se à avaliação da qualidade global metodológica da revisão sistemática utilizando o instrumento AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que avalia a qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma revisão da mais alta qualidade. No entanto, sempre que algum aspecto do instrumento não se aplicou ou não pode ser avaliado e a revisão sistemática foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR será diferente de 11. É importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões sistemáticas de estudos sobre intervenções clínicas e não os aspectos de políticas analisados nessa síntese de evidências, como arranjos de governança, financiamento, provisão de serviços e implementação de estratégias no âmbito dos sistemas de saúde. Portanto, notas baixas não refletem, necessariamente, que uma revisão sistemática tenha má qualidade. Ademais uma revisão sistemática com alto escore pelo AMSTAR pode conter evidência de baixa qualidade, dependendo do desenho metodológico e da qualidade geral dos estudos primários incluídos nesta revisão, e vice-versa. As demais colunas trazem a proporção dos estudos que incluíram a população-alvo, a proporção dos estudos que foram realizados em cenários/países de baixa ou média renda (LMIC – Low and Middle Income Countries) e demais países, a proporção dos estudos com foco no problema e o último ano da busca para inclusão de estudos na revisão sistemática respectiva.

Apêndices A a F – Apresentam os resultados mais detalhados de treze revisões sistemáticas e uma revisão de revisões sistemáticas analisadas para a definição das cinco opções para políticas, sua qualidade metodológica e países onde foram realizados os estudos primários incluídos nessas revisões. Dez revisões já continham o escore fornecido pela própria base de dados Health System Evidence e três foram avaliadas pelas autoras da síntese. As revisões analisadas são de qualidade moderada (escore 5/11 a 8/11) e alta (escore 9/11 a 11/11).

Apêndice G – Apresenta as três bases de dados utilizadas, as estratégias de busca realizadas e a quantidade de revisões sistemáticas obtidas. Recomenda-se que sejam utilizadas revisões sistemáticas para a identificação de opções para políticas porque são os desenhos de estudo com o melhor nível de evidência.

Apêndice H – Apresenta a lista dos 52 estudos que foram excluídos após leitura dos resumos ou dos textos completos. Após leitura dos resumos, 42 artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: artigos repetidos (6), estudos que não atendiam ao interesse desta síntese com relação à população ou desfechos (21), artigo em idioma que não o português, espanhol ou inglês (1), estudos de baixa qualidade metodológica (3) e estudos com resultados inconclusivos (11). De 22 artigos selecionados para leitura completa, dois foram excluídos porque não eram revisão sistemática, um não estava mais disponível na base Cochrane por falta de atualização, dois artigos sobre grupos populacionais minoritários não eram representativos para a realidade de Franco da Rocha, dois estudos apresentaram resultados inconclusivos e três não contemplavam a população de interesse.

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Stei

nsbe

kk

et a

l., 2

012

Educ

ação

em

gru

po

sobr

e au

tocu

idad

o da

dia

bete

s (E

GAD

).

Ava

liar o

s ef

eito

s de

EG

AD, e

m

com

para

ção

com

tr

atam

ento

de

rotin

a,

nos

resu

ltado

s cl

ínic

os, e

stilo

de

vida

e p

sico

ssoc

iais

em

pac

ient

es c

om

DM

2.

Nes

ta

revi

são

siste

máti

ca

com

m

etan

álise

fo

ram

in

cluí

dos

21

ensa

ios

clín

icos

ra

ndom

izado

s, t

otal

izand

o 2.

833

paci

ente

s, d

os q

uais

1.45

4 pa

rtici

para

m d

o gr

upo

inte

rven

ção.

Sob

re o

s lo

cais

da in

terv

ençã

o, 1

2 es

tudo

s fo

ram

rea

lizad

os n

a at

ençã

o pr

imár

ia, c

inco

em

hos

pita

is e

quat

ro n

ão in

form

ados

. Com

rel

ação

ao

risco

de

viés

, do

is es

tudo

s fo

ram

cla

ssifi

cado

s co

mo

baix

o ris

co, 1

2 de

risc

o m

oder

ado

e se

te d

e ris

co

elev

ado.

He

mog

lobi

na g

licad

a ao

s se

is m

eses

: m

etan

álise

de

13 e

stud

os e

nvol

vend

o 1.

827

parti

cipa

ntes

mos

trou

dife

renç

a m

édia

(DM

) es

tatis

ticam

ente

sig

nific

ante

a f

avor

da

EGAD

(DM

-0,4

4 po

ntos

per

cent

uais;

IC95

% -0

,69

a -0

,19;

P=0

,000

6; I2

56%

). He

mog

lobi

na g

licad

a ao

s 12

mes

es:

met

anál

ise d

e 11

est

udos

env

olve

ndo

1.50

3 pa

rtici

pant

es m

ostr

ou d

ifere

nça

méd

ia (

DM)

esta

tistic

amen

te s

igni

fican

te a

fav

or d

a EG

AD d

e -0

,46

pont

os p

erce

ntua

is (IC

95%

-0,7

4 a

-0,1

8; P

=0,0

01; I

2 65

%).

Hem

oglo

bina

glic

ada

aos

24 m

eses

: m

etan

álise

de

três

est

udos

env

olve

ndo

397

parti

cipa

ntes

mos

trou

red

ução

est

atisti

cam

ente

sig

nific

ante

na

hem

oglo

bina

glic

ada

a fa

vor

da E

GAD

(DM

-0.8

7 po

ntos

per

cent

uais;

IC95

% -1

,25

a -0

,49;

P<0

,000

01; I

2 0%

). U

m e

stud

o m

ostr

ou d

ifere

nça

esta

tistic

amen

te s

igni

fican

te n

a re

duçã

o de

hem

oglo

bina

gl

icad

a, a

pós 4

-5 a

nos d

e se

guim

ento

.Gl

icem

ia d

e je

jum

aos

sei

s m

eses

: hav

ia tr

ês e

stud

os e

nvol

vend

o 40

1 pa

cien

tes,

mas

a

hete

roge

neid

ade

entr

e el

es e

ra g

rand

e; e

xclu

indo

um

del

es, a

met

anál

ise d

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is es

tudo

s m

ostr

ou u

ma

dife

renç

a m

édia

est

atisti

cam

ente

sig

nific

ante

a fa

vor

da E

GAD

(DM

-1,5

3 m

mol

/l; IC

95%

-2,3

7 a

-0,6

9; P

=0,0

004;

I2 0

%).

Glice

mia

de

jeju

m a

os 1

2 m

eses

: m

etan

álise

de

cinco

est

udos

mos

trou

uma

dife

renç

a m

édia

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atisti

cam

ente

sig

nific

ante

a fa

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a EG

AD (D

M -1

,26

mm

ol/l;

IC95

% -1

,69

a -0

,83;

P<

0,00

001;

I2 0

%).

Conh

ecim

ento

so

bre

diab

etes

ao

s se

is m

eses

: ha

via

seis

estu

dos,

po

rém

, a

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roge

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ade

entr

e el

es e

ra g

rand

e; a

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excl

usão

de

um d

eles

, m

etan

álise

de

cinc

o es

tudo

s m

ostr

ou u

ma

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renç

a es

tatis

ticam

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sig

nific

ante

na

Dife

renç

a M

édia

Pa

dron

izada

(DM

P) a

favo

r do

EGAD

em

mel

hora

r os c

onhe

cim

ento

s (DM

P 0,

83; I

C (9

5%

0,67

a 0

,99;

P<0

,000

01; I

2 0%

). Co

nhec

imen

to s

obre

dia

bete

s ao

s 12

mes

es:

de c

inco

est

udos

, ap

ós e

xclu

são

de

três

dev

ido

à gr

ande

het

erog

enei

dade

, m

etan

álise

de

dois

estu

dos

envo

lven

do 3

33

parti

cipa

ntes

mos

trou

um

a di

fere

nça

esta

tistic

amen

te s

igni

fican

te a

favo

r do

EGA

D em

m

elho

rar o

s con

heci

men

tos (

DMP

1,03

; IC9

5% 0

,8 a

1,2

6; P

<0,0

0001

; I2

0%).

Auto

cuid

ado

aos

seis

mes

es: d

e qu

atro

est

udos

, apó

s ex

clus

ão d

e um

del

es d

evid

o à

hete

roge

neid

ade,

met

anál

ise d

e tr

ês e

stud

os m

ostr

ou u

ma

dife

renç

a es

tatis

ticam

ente

sig

nific

ante

a f

avor

do

EGAD

(DM

P 0,

29;

IC95

% 0

,11

a 0,

46;

P=0,

002;

I2

0%).

Esta

m

etan

álise

mos

trou

um

a m

elho

ra s

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ficati

va e

ntre

os

paci

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s qu

e re

cebe

ram

EGA

D,

tant

o na

red

ução

da

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oglo

bina

glic

ada

quan

to n

a gl

icem

ia e

m je

jum

, em

tod

os o

s m

omen

tos

estu

dado

s de

sei

s m

eses

a c

inco

ano

s. C

oncl

uiu-

se q

ue e

m g

eral

EGA

D de

pe

ssoa

s com

DM

2 re

sulto

u em

mel

horia

s na c

línic

a, e

stilo

de

vida

e as

pect

os p

sicos

soci

ais.

Com

bas

e na

s ev

idên

cias

ana

lisad

as, s

uger

e-se

que

as

inte

rven

ções

pro

ferid

as p

or u

m

únic

o ed

ucad

or, r

ealiz

adas

em

men

os d

e 10

mes

es, c

om d

uraç

ão a

cim

a de

12

hora

s, e

de

6 a

10

sess

ões

dão

mel

hore

s re

sulta

dos,

por

ém m

ais

pesq

uisa

s sã

o ne

cess

ária

s pa

ra

confi

rmar

ess

a co

nclu

são.

9/11

*21

/21

EUA

(8);

Rein

o U

nido

(4);

Suéc

ia (3

);Áu

stria

(1);

Méx

ico

(1);

Tailâ

ndia

(1);

Espa

nha

(1);

Hola

nda

(1);

Itália

(1).

21/2

120

08

Co

ncl

usã

o

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>


34

Ap

ênd

ice

B –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a o

pçã

o 2

– A

mp

liar

a at

uaç

ão d

e p

rofi

ssio

nai

s fa

rmac

êuti

cos

na

aten

ção

ao

pac

ien

te c

om

DM

2

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

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udos

re

aliz

ados

em

LM

IC e

dem

ais

país

es

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Li e

t al.,

201

0Pr

ogra

mas

de

cui

dado

s fa

rmac

êutic

os.

Aval

iar o

efe

ito

dos

prog

ram

as

de a

ssis

tênc

ia

farm

acêu

tica

no c

ontr

ole

glic

êmic

o em

pa

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tes

com

dia

bete

s m

ellit

us.

Nes

ta r

evis

ão s

iste

mát

ica

com

met

anál

ise

fora

m i

nclu

ídos

14

ensa

ios

clín

icos

ra

ndom

izad

os (

seis

de

alta

qua

lidad

e m

etod

ológ

ica

e oi

to d

e ba

ixa

qual

idad

e).

Toda

s as

inte

rven

ções

incl

uíam

a a

tuaç

ão d

e fa

rmac

êutic

os n

o cu

idad

o de

pac

ient

es

com

dia

bete

s e

não

apen

as a

dis

pens

a de

med

icam

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s. O

s co

mpo

nent

es d

os

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ram

as in

cluí

am a

cons

elha

men

to s

obre

med

icam

ento

s, m

anej

o do

tra

tam

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m

edic

amen

toso

, edu

caçã

o so

bre

estil

o de

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a, a

utoc

uida

do e

reco

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daçõ

es so

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mud

ança

s no

trat

amen

to m

edic

amen

toso

. Em

doz

e en

saio

s, o

s fa

rmac

êutic

os fo

ram

os

prin

cipa

is im

puls

iona

dore

s da

inte

rven

ção,

enq

uant

o qu

e no

s ou

tros

doi

s es

tudo

s pa

rtic

ipar

am

com

o pr

ofis

sion

ais

de

uma

equi

pe

mul

tidis

cipl

inar

. Tr

ês

ensa

ios

rela

tara

m a

cap

acita

ção

rece

bida

pel

os f

arm

acêu

ticos

. Q

uatr

o en

saio

s re

lata

ram

um

per

íodo

de

inte

raçã

o fa

rmac

êutic

o-pa

cien

te d

e 26

a 7

4 m

inut

os. T

reze

ens

aios

re

lata

ram

red

ução

clin

icam

ente

sig

nific

ante

na

hem

oglo

bina

glic

ada

nos

grup

os

inte

rven

ção

em r

elaç

ão a

os c

ontr

oles

. A

met

anál

ise

cum

ulat

iva

dos

14 e

nsai

os

mos

trou

efe

ito e

stat

istic

amen

te s

igni

fican

te a

fav

or d

a in

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ençã

o, a

pres

enta

da

com

o D

ifere

nça

Pond

erad

a de

Méd

ias

(DM

= –

0,68

; IC9

5% –

1,03

a –

0,34

; p=0

,000

). Co

nclu

iu-s

e qu

e, a

pesa

r de

gra

nde

hete

roge

neid

ade

entr

e os

est

udos

e a

bai

xa

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idad

e m

etod

ológ

ica

de m

ais

da m

etad

e do

s es

tudo

s in

cluí

dos,

pro

gram

as

de c

uida

dos

farm

acêu

ticos

, is

olad

amen

te o

u em

com

bina

ção

com

out

ras

açõe

s,

mos

trar

am-s

e ef

icaz

es n

a re

duçã

o da

hem

oglo

bina

glic

ada

de p

acie

ntes

dia

bétic

os.

8/11

*10

/14

(n=

1.40

1;

79,1

5%)

EUA

(5);

Aust

rália

(2);

Tailâ

ndia

(2);

Emira

dos

Árab

es

Uni

dos

(2);

Chin

a (1

);Fr

ança

(1);

Espa

nha

(1).

10/1

420

10

Lind

enm

eyer

et

al.,

200

6

Inte

rven

ções

fa

rmac

êutic

as c

om

foco

no

aum

ento

da

ades

ão à

med

icaç

ão.

Anal

isar a

s ev

idên

cias

sobr

e os

ben

efíci

os

pote

ncia

is de

in

terv

ençõ

es

farm

acêu

ticas

com

fo

co n

o au

men

to

da a

desã

o à

med

icaçã

o pa

ra

pess

oas c

om D

M2.

Nes

ta

revi

são

siste

máti

ca

fora

m

incl

uído

s ci

nco

estu

dos

sobr

e in

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ençõ

es

farm

acêu

ticas

: um

ens

aio

clín

ico

rand

omiza

do, d

ois

ensa

ios

não

cego

s, d

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ios

do

tipo

ante

s-de

pois.

Con

clui

u-se

que

, em

bora

os

estu

dos

incl

uído

s fo

ssem

de

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idad

e lim

itada

, ho

uve

indi

caçã

o de

pot

enci

al b

enefí

cio

de in

terv

ençõ

es f

arm

acêu

ticas

par

a m

elho

rar

a ad

esão

à m

edic

ação

em

dia

bete

s, e

spec

ialm

ente

qua

nto

à ed

ucaç

ão d

o pa

cien

te. O

utro

s est

udos

que

abo

rdem

as c

ompl

exid

ades

de

defin

ir e

med

ir a

ades

ão a

o tr

atam

ento

são

nece

ssár

ios.

7/11

*N

ão fo

i po

ssív

el

iden

tific

ar.

EUA

(5)

2/5

200

5

Wub

ben;

Vi

vian

, 200

8

Cont

role

glic

êmic

o at

ravé

s de

in

terv

ençõ

es

farm

acêu

ticas

.

Anál

ise

da

efic

ácia

das

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trat

égia

s pa

ra m

elho

rar

o co

ntro

le

glic

êmic

o do

s pa

cien

tes

diab

étic

os

atra

vés

de

inte

rven

ções

fa

rmac

êutic

as.

Revi

são

sist

emát

ica

que

incl

uiu

21

estu

dos,

se

ndo

nove

en

saio

s cl

ínic

os

rand

omiz

ados

, um

ens

aio

clín

ico

cont

rola

do e

11

estu

dos

de c

oort

e. T

odos

os

paci

ente

s er

am m

aior

es d

e 18

ano

s e

a m

aior

ia d

os p

acie

ntes

tin

ha D

M2

(74%

ou

mai

s em

todo

s os

est

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). T

odas

as

inte

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ções

env

olve

ram

vis

itas

adic

iona

is p

or

farm

acêu

ticos

com

fun

ções

am

plia

das

no a

tend

imen

to a

os p

acie

ntes

adu

ltos

com

di

abet

es.

A he

mog

lobi

na g

licad

a fo

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esfe

cho

prim

ário

de

inte

ress

e pa

ra t

odos

, ex

ceto

doi

s es

tudo

s, o

s re

sulta

dos

dest

a av

alia

ção

reve

lara

m m

elho

ria g

loba

l da

he

mog

lobi

na g

licad

a pa

ra p

acie

ntes

que

rece

bera

m a

inte

rven

ção.

A p

ress

ão a

rter

ial

tam

bém

foi

um

des

fech

o qu

e fo

i re

port

ado

em s

ete

estu

dos,

hou

ve d

imin

uiçã

o no

s va

lore

s si

stól

icos

e d

iast

ólic

os.

Toda

s as

int

erve

nçõe

s en

volv

iam

vis

itas

de

paci

ente

s am

bula

toria

is c

om f

arm

acêu

ticos

, cu

jos

papé

is f

oram

exp

andi

dos

para

al

ém d

a di

spen

sa d

e fá

rmac

os (

aval

iaçã

o da

ter

apia

med

icam

ento

sa, e

duca

ção

do

paci

ente

sob

re e

stilo

de

vida

e/o

u au

tocu

idad

o e

auto

gest

ão d

a do

ença

. Em

12/

21

estu

dos,

a in

terv

ençã

o es

peci

ficam

ente

incl

uía

aval

iaçã

o fa

rmac

êutic

a do

regi

stro

da

glic

emia

cap

ilar

que

o pa

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te r

ealiz

ava

em c

asa.

Tre

ze e

stud

os n

orte

-am

eric

anos

to

rnar

am o

s fa

rmac

êutic

os c

omo

tom

ador

es d

e de

cisõ

es d

a ge

stão

a t

erap

ia

med

icam

ento

sa,

utili

zand

o um

aco

rdo

de p

rátic

a co

labo

rativ

a so

b a

supe

rvis

ão

de m

édic

os,

apre

sent

ando

mel

hore

s re

sulta

dos.

For

am a

nalis

ados

os

cust

os d

o fa

rmac

êutic

o co

mo

gest

or d

e ca

so.

Um

est

udo

real

izou

a a

valia

ção

econ

ômic

a de

um

pro

gram

a op

erad

o po

r tr

ês fa

rmac

êutic

os c

línic

os e

um

ges

tor

de c

aso

dura

nte

dois

ano

s (2

001

a 20

03),

real

izan

do c

onsu

ltas

men

sais

com

a d

uraç

ão d

e 39

min

utos

ap

roxi

mad

amen

te. O

cus

to fo

i de

U$3

7 pa

cien

te/m

ês, e

o c

usto

da

impl

emen

taçã

o fo

i de

U$2

5,5

paci

ente

/mês

. O

utro

est

udo

real

izou

aná

lise

de c

usto

-efic

ácia

de

sete

ses

sões

sob

re e

duca

ção,

ter

apia

med

icam

ento

sa e

aut

oges

tão

real

izad

as

por

farm

acêu

ticos

foi

de

U$3

15/p

acie

nte

em u

m p

erío

do d

e no

ve m

eses

. Al

guns

fa

tore

s de

con

fusã

o do

s es

tudo

s, c

omo

outr

as m

udan

ças

de m

elho

ria d

a qu

alid

ade

da d

iabe

tes

ou m

otiv

ação

do

paci

ente

, de

vem

ser

con

side

rado

s co

mo

viés

dos

re

sulta

dos.

Por

cau

sa d

a he

tero

gene

idad

e, n

o en

tant

o, n

ão fo

i pos

síve

l com

bina

r os

re

sulta

dos

e re

aliz

ar u

ma

met

anál

ise

dos

estu

dos.

8/10

*20

/21*

qua

tro

eram

tipo

1

e 2

e 1

não

espe

cífic

o

EUA

(13)

;Au

strá

lia (5

);Ca

nadá

(1);

Espa

nha

(1);

Hon

g Ko

ng (1

).

19/2

120

07

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>


35

Ap

ênd

ice

C –

Rev

isão

sis

tem

átic

a so

bre

a o

pçã

o 3

– P

rom

ove

r co

nsu

ltas

co

mp

arti

lhad

as p

ara

o p

acie

nte

co

m D

M2

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC e

dem

ais

país

es

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Edel

man

et

al.,

2013

Cons

ulta

s co

mpa

rtilh

adas

pa

ra p

acie

ntes

co

m d

iabe

tes

com

o es

trat

égia

de

mel

hora

r o a

cess

o e

a qu

alid

ade

da

assis

tênc

ia.

Obs

erva

r o

impa

cto

das

inte

rven

ções

da

s co

nsul

tas

com

part

ilhad

as

nos

desf

echo

s/re

sulta

dos

de

paci

ente

s co

m

diab

etes

.

Na

mai

oria

dos

est

udos

des

ta re

visã

o si

stem

átic

a, a

s equ

ipes

era

m m

ultid

isci

plin

ares

e

os p

acie

ntes

era

m a

tend

idos

em

um

mes

mo

grup

o. O

s gr

upos

for

am f

orm

ados

co

m s

eis

a 25

pac

ient

es e

o in

terv

alo

entr

e as

con

sulta

s er

a de

trê

s se

man

as a

té

três

mes

es. C

onsu

ltas

com

part

ilhad

as f

oram

ass

ocia

das

com

a r

eduç

ão n

a ta

xa d

e gl

icem

ia q

uand

o co

mpa

rada

s ao

tra

tam

ento

con

venc

iona

l e

mel

hor

cont

role

da

pres

são

arte

rial;

a re

duçã

o do

col

este

rol

não

foi

esta

tistic

amen

te s

igni

fican

te;

a re

duçã

o de

cus

tos

foi i

ncon

clus

iva.

Os

auto

res

conc

luíra

m q

ue a

inda

que

o ta

man

ho

do e

feito

med

ido

sobr

e a

pres

são

arte

rial,

hem

oglo

bina

glic

ada

e o

perf

il lip

ídic

o se

jam

peq

ueno

s, s

ão d

e im

port

ânci

a cl

ínic

a.

7/11

*10

/13

EUA

(13)

;Itá

lia (3

);O

utro

s (1

).16

/16

2013

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>


36

Ap

ênd

ice

D –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a o

pçã

o 4

– M

od

ific

ar a

ass

istê

nci

a ao

pac

ien

te c

om

DM

2 p

or

mei

o d

e in

terv

ençõ

es c

om

bin

adas

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

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osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC e

dem

ais

país

es

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Rend

ers

et

al.,

2000

Inte

rven

ções

par

a m

elho

rar a

ges

tão

da d

iabe

tes m

ellit

us

na a

tenç

ão p

rimár

ia,

ambu

lató

rios e

co

mun

itário

s.

Aval

iar a

efic

ácia

de

dife

rent

es

inte

rven

ções

, di

rigid

as a

os

prof

issi

onai

s ou

eq

uipa

men

tos

de s

aúde

par

a m

elho

rar o

at

endi

men

to d

os

paci

ente

s co

m

diab

etes

.

Nes

ta r

evis

ão s

iste

mát

ica,

os

estu

dos

fora

m m

isto

s, i

nclu

indo

dia

bete

s tip

o 1

e 2

ou a

pena

s de

um

del

es,

bem

com

o co

ntou

com

int

erve

nçõe

s de

dife

rent

es

abor

dage

ns. O

nív

el d

a he

mog

lobi

na g

licad

a ob

teve

pou

ca d

imin

uiçã

o, s

endo

que

a

mud

ança

não

foi

est

atis

ticam

ente

sig

nific

ativ

a. E

ntre

tant

o, e

m e

stra

tégi

as d

e en

vio

de le

mbr

etes

aos

pac

ient

es, o

s re

sulta

dos

obtid

os fo

ram

de

mel

hore

s ta

xas

para

com

plic

açõe

s oc

ular

es d

a di

abet

es, p

orém

a m

elho

ra r

elat

ada

foi m

odes

ta e

pa

reci

a se

r de

cur

ta d

uraç

ão.

Out

ro r

ecur

so f

oi o

env

io d

e m

ater

iais

edu

cativ

os,

lem

bret

es d

e co

mpr

omis

sos

e te

lefo

nem

as, q

ue re

sulto

u em

mai

s vi

sita

s m

antid

as

no g

rupo

de

inte

rven

ção

em r

elaç

ão a

o gr

upo

cont

role

. A

com

bina

ção

de u

ma

equi

pe m

ultid

isci

plin

ar c

om c

aso,

ges

tão

e ed

ucaç

ão d

o pa

cien

te m

ostr

ou e

feito

s fa

vorá

veis

sob

re o

pro

cess

o e

os re

sulta

dos

dos

paci

ente

s.

7/11

*29

/41

EUA

(24)

;Re

ino

Uni

do (9

);N

orue

ga (3

);Au

strá

lia (2

);Áu

stria

(1);

Alem

anha

(1);

Suéc

ia (1

).

29/4

119

99

Shoj

ania

et

al.,

2004

Mel

hora

r a q

ualid

ade

do c

uida

do d

o pa

cien

te c

om D

M2

visa

ndo

estr

atég

ias

de m

udan

ça

orga

niza

cion

al,

educ

ação

do

paci

ente

e d

o pr

ofis

sion

al d

e sa

úde.

Estr

atég

ias p

ara

mel

hora

r a

qual

idad

e do

s cu

idad

os d

e pe

ssoa

s adu

ltas

com

dia

bete

s m

ellit

us ti

po2

atra

vés d

e m

udan

ças n

o co

mpo

rtam

ento

do

s pro

fissio

nais

e m

odifi

caçõ

es

na o

rgan

izaçã

o da

as

sistê

ncia

.

A re

visã

o si

stem

ática

inc

luiu

58

estu

dos,

sen

do 4

7 en

saio

s cl

ínic

os r

ando

miza

dos,

18

est

udos

con

trol

ados

e u

m q

uase

-ran

dom

izado

. As

int

erve

nçõe

s pa

ra m

elho

ria

da q

ualid

ade

fora

m a

grup

adas

em

cat

egor

ias,

sen

do e

las

mud

ança

s or

gani

zaci

onai

s (4

0 co

mpa

raçõ

es e

m 2

4 en

saio

s cl

ínic

os r

ando

miza

dos)

, ed

ucaç

ão d

o pa

cien

te (

28

com

para

ções

em

23

ensa

ios

clín

icos

ran

dom

izado

s e

educ

ação

do

profi

ssio

nal

de

saúd

e (2

4 co

mpa

raçõ

es e

m 1

6 en

saio

s cl

ínic

os ra

ndom

izado

s). S

uas

estr

atég

ias

fora

m

sepa

rada

s da

segu

inte

form

a: le

mbr

etes

aos

pro

fissi

onai

s (aj

uste

s de

med

icaç

ão, t

este

s ad

equa

dos)

, ras

trea

men

to d

os d

ados

clín

icos

aos

pro

fissi

onai

s (r

etra

nsm

itir d

ados

aos

m

édic

os e

out

ros

profi

ssio

nais

que

não

for

am c

olhi

dos

em a

mbi

ente

am

bula

toria

l/ho

spita

lar)

, res

umo

de fe

edba

ck e

aud

itoria

(por

cent

agem

de

paci

ente

s qu

e ati

ngira

m

alvo

s clín

icos

), in

terv

ençã

o ed

ucati

va p

ara

o pr

ofiss

iona

l (pa

lest

ras,

reun

iões

, mat

eria

is ed

ucati

vos)

, ed

ucaç

ão d

o pa

cien

te (

real

izada

atr

avés

de

dist

ribui

ção

de m

ater

ias

impr

esso

s ou

aud

iovi

suai

s, s

endo

um

a es

trat

égia

mul

tifac

etad

a), p

rom

oção

da

auto

-ge

stão

(di

strib

uiçã

o de

dis

posi

tivos

de

auto

mon

itora

men

to),

lem

bret

es a

o pa

cien

te

(forn

ecid

o ve

rbal

men

te,

por

escr

ito o

u po

r co

mpu

tado

r, po

r ex

empl

o, p

ara

faze

r aj

uste

s de

med

icaç

ão o

u pa

ra a

real

izaçã

o de

um

pro

cess

o es

pecí

fico

de a

tend

imen

to),

mud

ança

org

aniza

cion

al (

mud

ança

s na

est

rutu

ra o

u na

pre

staç

ão d

e cu

idad

os p

ara

mel

hora

r a e

ficiê

ncia

ou

ampl

itude

e p

rofu

ndid

ade

dos

cuid

ados

clín

icos

) e in

centi

vos

finan

ceiro

s, re

gula

tório

s e le

gisl

ativo

s (ad

esão

de

um p

roce

sso

de cu

idad

o ou

capi

taçã

o de

recu

rso)

. Os

resu

ltado

s da

revi

são

mos

trar

am q

ue a

edu

caçã

o do

s pr

ofiss

iona

is d

e sa

úde,

iso

lada

men

te o

u em

com

bina

ção

com

out

ras

inte

rven

ções

e a

utog

estã

o da

do

ença

red

uziu

a h

emog

lobi

na g

licad

a. A

int

erve

nção

tam

bém

mel

horo

u a

ades

ão

dos

profi

ssio

nais

ao

prog

ram

a de

mel

horia

da

qual

idad

e do

cui

dado

, prin

cipa

lmen

te

quan

do a

ssoc

iada

à a

udito

ria e

feed

back

. Alé

m d

isso

, as

inte

rven

ções

que

env

olvi

am

mai

s de

um

a es

trat

égia

de

mel

horia

de

qual

idad

e re

sulta

ram

em

um

ben

efíci

o m

aior

do

que

int

erve

nçõe

s qu

e en

volv

iam

ape

nas

uma

únic

a es

trat

égia

. Po

rém

, ai

nda

é in

cert

o qu

ais

dess

as e

stra

tégi

as c

ombi

nada

s po

dem

obt

er u

m m

aior

efe

ito n

os n

ívei

s de

hem

oglo

bina

glic

ada.

5\11

*48

/58

EUA

(31)

;N

orue

ga (6

);Au

strá

lia (4

);Re

ino

Uni

do (4

);Di

nam

arca

(3);

Cana

dá (2

);Fi

nlân

dia

(1);

Alem

anha

(1);

Core

ia d

o Su

l (1)

;Ci

ngap

ura

(1);

Suéc

ia (1

);Em

irado

s Ára

bes

Uni

dos (

1);

Rein

o U

nido

(1).

48/5

8 2

003

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>


37

Ap

ênd

ice

E –

Rev

isõ

es s

iste

mát

icas

so

bre

a o

pçã

o 5

– P

rom

ove

r o

uso

de

ferr

amen

tas

on

line

e te

lefo

nia

no

au

xílio

do

co

ntr

ole

glic

êmic

o

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

e in

cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

Prop

orçã

o de

est

udos

re

aliz

ados

em

LM

IC e

dem

ais

país

es

Prop

orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Ange

les

et

al.,

2011

Cont

role

da

diab

etes

po

r mei

o de

fe

rram

enta

s onl

ine.

Aval

iar a

ef

etiv

idad

e do

uso

de

ferr

amen

tas

onlin

e pa

ra

mel

hora

r o

cont

role

gl

icêm

ico.

Nes

ta m

etan

ális

e fo

ram

sel

ecio

nado

s no

ve e

nsai

os c

línic

os r

ando

miz

ados

com

pa

cien

tes d

iabé

ticos

. Par

a a

met

anál

ise,

os e

nsai

os n

ão fo

ram

sepa

rado

s em

dia

bete

s m

ellit

us t

ipo

1 e

2 e

envo

lveu

1.8

22 p

artic

ipan

tes,

sen

do d

ois

estu

dos

clas

sific

ados

co

mo

alta

qua

lidad

e, c

inco

com

méd

ia e

doi

s co

m b

aixa

. O

ito e

stud

os u

tiliz

aram

a

hem

oglo

bina

glic

ada

com

o de

sfec

ho p

rinci

pal,

além

de

pres

são

arte

rial

e pe

rfil

lipíd

ico.

Trê

s es

tudo

s re

aliz

aram

a in

terv

ençã

o us

ando

com

puta

dor

e ce

lula

r. O

ito

estu

dos

real

izar

am e

duca

ção

em d

iabe

tes

(mat

eria

is d

e ed

ucaç

ão p

ara

a sa

úde

em

rede

s lig

adas

a f

erra

men

tas

onlin

e) e

m c

onju

nto

com

um

fee

dbac

k pe

rson

aliz

ado

de c

ada

paci

ente

, co

nsel

hos

sobr

e sa

úde

feito

s po

r pr

ofis

sion

ais

(enf

erm

eiro

, fa

rmac

êutic

o ou

méd

ico)

via

e-m

ail,

SMS

e vi

deoc

onfe

rênc

ia, e

nqua

nto

um e

stud

o ut

ilizo

u so

men

te

educ

ação

pa

dron

izad

a.

Obs

ervo

u-se

qu

e o

trat

amen

to

com

fe

rram

enta

s on

line

(bas

eada

da

inte

rnet

; in

terv

ençõ

es p

ara

mel

hora

r o

cuid

ado

com

a d

oenç

a, b

em c

omo

conh

ecim

ento

, atit

ude

e pr

átic

as e

m r

elaç

ão à

dia

bete

s)

em r

elaç

ão a

o tr

atam

ento

con

venc

iona

l pr

omov

eu r

eduç

ão m

ais

acen

tuad

a na

he

mog

lobi

na g

licad

a (-

0,43

%),

e ta

mbé

m h

ouve

redu

ção

nos v

alor

es d

e LD

L (-

0,27

%).

Um

dos

est

udos

que

util

izou

vár

ios

mod

os d

e ab

orda

gem

(te

lefo

nes,

cel

ular

es e

co

mpu

tado

res)

mos

trou

um

a di

fere

nça

de H

bA1c

de

-1,6

3% e

ntre

ferr

amen

tas o

nlin

e e

cuid

ados

hab

ituai

s qu

ase

três

vez

es m

aior

do

que

a es

timat

iva.

Out

ros

bene

fício

s m

ostr

ados

nos

est

udos

incl

uíra

m u

ma

mel

hor s

atis

façã

o do

pac

ient

e co

m o

cui

dado

da

dia

bete

s, m

enor

núm

ero

de v

isita

s cl

ínic

as p

ara

méd

icos

e e

nfer

mei

ros

e m

elho

ra

na a

utog

estã

o.

8/11

*

6/9,

so

man

do 8

55

part

icip

ante

s de

um

tota

l de

1.8

12, o

u se

ja, 4

7,2%

.

Core

ia (4

);

EUA

(3);

Fi

nlân

dia

(1);

Cana

dá (1

).6/

920

10

Tom

a et

al.,

20

14

Serv

iços

de

rede

s so

ciai

s on

line

no

man

ejo

do p

acie

nte

com

dia

bete

s m

ellit

us.

Aval

iar o

uso

de

serv

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de

rede

s so

ciai

s via

cel

ular

ou

ferr

amen

tas

onlin

e,

com

para

dos c

om

cuid

ado

padr

ão

no m

anej

o do

con

trol

e gl

icêm

ico

de

paci

ente

s com

di

abet

es, t

endo

co

mo

desf

echo

a

hem

oglo

bina

gl

icad

a.

Os

resu

ltado

s de

sta

revi

são

sist

emáti

ca in

dica

ram

redu

ção

sign

ifica

tiva

nos

níve

is d

e he

mog

lobi

na g

licad

a, p

orém

com

gra

nde

hete

roge

neid

ade.

Alé

m d

isso

, foi

obs

erva

do

mel

hor c

ontr

ole

da p

ress

ão s

angu

ínea

e p

erfil

lipí

dico

. A in

terv

ençã

o po

r ser

viço

s de

re

de s

ocia

l se

mos

trar

am m

ais

efici

ente

s en

tre

os p

acie

ntes

com

DM

2. E

ssa

dife

renç

a en

tre

os g

rupo

s de

pac

ient

es p

ode

se d

ar d

evid

o ao

fato

de

que

as in

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ençõ

es

alm

ejam

prin

cipa

lmen

te fa

tore

s de

risc

o e

de e

stilo

de

vida

mod

ificá

veis

(obe

sida

de

e in

ativi

dade

físi

ca),

que

pred

omin

ante

men

te c

ontr

ibue

m p

ara

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cidê

ncia

do

DM2.

O

s re

sulta

dos

tam

bém

dem

onst

rara

m q

ue a

s in

terv

ençõ

es s

omen

te p

or te

lefo

ne n

ão

fora

m e

ficie

ntes

. Os

auto

res

dest

acar

am q

ue o

pro

fissi

onal

ism

o e

a co

nfide

ncia

lidad

e de

vem

ser

est

ritam

ente

man

tidos

enq

uant

o há

con

tato

onl

ine

com

os

paci

ente

s e

que

as in

form

açõe

s in

corr

etas

ou

não

confi

ávei

s de

vem

ser

mon

itora

das.

Con

side

raçõ

es

sobr

e cu

stos

, qua

lidad

e, s

egur

ança

, apl

icaç

ão e

m e

scal

a e

sust

enta

bilid

ade

aind

a sã

o ne

cess

ária

s pa

ra a

dec

isão

da

impl

emen

taçã

o de

ser

viço

s de

rede

s so

ciai

s no

cui

dado

da

dia

bete

s.

8/11

*27

/34

3/34

Core

ia d

o Su

l (11

); EU

A (1

1);

Cana

dá (3

); Fi

nlân

dia

(1);

Fran

ça (1

); Ín

dia

(1);

Irã (1

); Is

rael

(1);

Itália

(1);

Taiw

an (1

); Tu

rqui

a (1

); Re

ino

Uni

do (1

).

27/3

4 2

013

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.*C

álcu

lo d

o AM

STAR

disp

onív

el n

os e

stud

os a

pres

enta

dos n

o sit

e <h

ttps

://w

ww

.hea

lthsy

stem

sevi

denc

e.or

g>


38

Ap

ênd

ice

F –

Rev

isão

de

revi

sões

sis

tem

átic

as c

om

res

ult

ado

s re

lati

vos

às o

pçõ

es 1

, 2 e

4

Estu

doEl

emen

tos

da o

pção

Obj

etiv

o do

es

tudo

Prin

cipa

is a

chad

osAM

STAR

Prop

orçã

o de

es

tudo

s qu

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cluí

ram

a

popu

laçã

o-al

vo

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orçã

o de

es

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s re

aliz

ados

em

LM

IC e

dem

ais

país

es

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orçã

o de

est

udo

com

foco

no

prob

lem

a

Últ

imo

ano

da

busc

a

Wor

swic

k et

al

., 20

13M

elho

ria n

a qu

alid

ade

do c

uida

do

aos d

iabé

ticos

.

Aval

iar a

efic

ácia

de

inte

rven

ções

de

stin

adas

à

mel

hora

no

trat

amen

to d

e pa

cien

tes

com

di

abet

es.

Fora

m s

elec

iona

das

50 r

evis

ões

sist

emát

icas

de

alta

qua

lidad

e. D

esse

tot

al,

21 e

stud

os a

nalis

aram

o i

mpa

cto

das

inte

rven

ções

de

educ

ação

e a

poio

as

pess

oas

com

dia

bete

s; d

ez e

stud

os t

roux

eram

est

raté

gias

na

área

tecn

ológ

ica,

m

ais

espe

cific

amen

te n

a te

lem

edic

ina;

set

e es

tudo

s ex

amin

aram

a e

ficác

ia

em r

elaç

ão à

mud

ança

de

com

port

amen

to e

inte

graç

ão d

os p

rofis

sion

ais

de

saúd

e de

dife

rent

es á

reas

na

mel

hora

do

cuid

ado

ao p

acie

nte;

qua

tro

estu

dos

aval

iara

m a

lgum

as m

udan

ças

orga

niza

cion

ais

para

mel

hora

r a

gest

ão d

a do

ença

e a

ssis

tênc

ia a

o di

abét

ico

e em

oito

est

udos

um

a sé

rie d

e in

terv

ençõ

es

dife

rent

es fo

i lev

anta

da.

Not

aram

-se

nas

inte

rven

ções

de

educ

ação

e d

e ap

oio

aos

doen

tes

resu

ltado

s m

isto

s em

rel

ação

à d

imin

uiçã

o de

nív

eis

de p

ress

ão a

rter

ial e

per

fil li

pídi

co,

tam

bém

com

um

a di

min

uiçã

o na

oco

rrên

cia

de d

esfe

chos

do

pé d

iabé

tico,

ta

is c

omo

ulce

raçõ

es, i

nfec

ções

e a

mpu

taçõ

es. I

nter

venç

ões

com

o a

mud

ança

no

pap

el d

o pr

ofis

sion

al t

ambé

m f

oram

ass

ocia

das

com

mel

horia

s no

per

fil

lipíd

ico

e ní

veis

de

pres

são

arte

rial.

Nas

inte

rven

ções

org

aniz

acio

nais

não

fico

u cl

aro

qual

o im

pact

o qu

e el

as t

iver

am s

obre

o c

ontr

ole

glic

êmic

o. O

s au

tore

s re

lata

m q

ue o

s fo

rmul

ador

es d

e po

lític

as p

reci

sam

con

side

rar

e fo

rnec

er e

stas

in

terv

ençõ

es e

ficaz

es p

ara

a po

pula

ção

de p

acie

ntes

com

dia

bete

s.

Toda

s as

re

visõ

es

incl

uída

s er

am

de a

lta

qual

idad

e.

18/5

0

Aust

rália

(1);

Bélg

ica

(1);

Cana

dá (6

);Ch

ina

(1);

Din

amar

ca (1

);Fr

ança

(1);

Alem

anha

(1);

País

es B

aixo

s (3

);N

orue

ga (1

);Ar

ábia

Sau

dita

(1);

Suíç

a (1

);Re

ino

Uni

do (1

4);

EUA

(11)

.

18/5

020

11

Font

e: E

labo

raçã

o pr

ópria

.


39

Ap

ênd

ice

G –

Bas

es d

e d

ado

s e

estr

atég

ias

de

bu

sca

uti

lizad

as p

ara

iden

tifi

caçã

o d

as o

pçõ

es p

ara

po

lític

as

Dat

a Ba

se d

e da

dos

Estr

atég

ia

Resu

ltado

08/0

7/20

15Pu

bMed

<htt

p://

ww

w.n

cbi.n

lm.

nih.

gov/

pubm

ed>

((“D

iabe

tes

Mel

litus

, Typ

e 2”

[Mes

h] O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R “n

iddm

”[Al

l Fie

lds]

) O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

mat

urity

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

onse

t”[A

ll Fi

elds

] AN

D “d

iabe

tes”

[All

Fiel

ds])

OR

“mat

urity

ons

et d

iabe

tes”

[All

Fiel

ds])

OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fi

elds

] OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s] A

ND

“m

ellit

us”[

All F

ield

s] A

ND

“no

nins

ulin

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

depe

nden

t”[A

ll Fi

elds

]) O

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iabe

tes

mel

litus

, no

nins

ulin

dep

ende

nt”[

All F

ield

s]) O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

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etes

”[Al

l Fi

elds

] AN

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mel

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”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

adul

t”[A

ll Fi

elds

] AN

D “

onse

t”[A

ll Fi

elds

])) O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

adul

t”[A

ll Fi

elds

] AN

D “

onse

t”[A

ll Fi

elds

] AN

D “

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etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

) OR

“adu

lt on

set

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s]

AND

“m

ellit

us”[

All F

ield

s] A

ND

“ad

ult”

[All

Fiel

ds] A

ND

“on

set”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

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etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

mel

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”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

keto

sis”

[All

Fiel

ds] A

ND

“re

sist

ant”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

diab

etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

mel

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”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

keto

sis”

[All

Fiel

ds] A

ND

“re

sist

ant”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“ke

tosi

s”[A

ll Fi

elds

] AN

D “

resi

stan

t”[A

ll Fi

elds

] AN

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etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

) OR

“ket

osis

resi

stan

t dia

bete

s m

ellit

us”[

All F

ield

s]) O

R (“

diab

etes

m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s] A

ND

“m

ellit

us”[

All F

ield

s] A

ND

“m

atur

ity”[

All

Fiel

ds] A

ND

“on

set”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s]

AND

“m

ellit

us”[

All F

ield

s] A

ND

“m

atur

ity”[

All F

ield

s] A

ND

“on

set”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

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etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

mel

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”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

non”

[All

Fiel

ds] A

ND

“in

sulin

”[Al

l Fie

lds]

AN

D “

depe

nden

t”[A

ll Fi

elds

]) O

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iabe

tes

mel

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, non

insu

lin d

epen

dent

”[Al

l Fie

lds]

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fi

elds

] OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s] A

ND

“m

ellit

us”[

All F

ield

s] A

ND

“no

n”[A

ll Fi

elds

] AN

D “

insu

lin”[

All F

ield

s] A

ND

“de

pend

ent”

[All

Fiel

ds])

OR

“dia

bete

s m

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on in

sulin

dep

ende

nt”[

All F

ield

s]) O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

us”[

All F

ield

s] O

R (“

non”

[All

Fiel

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ND

“in

sulin

”[Al

l Fie

lds]

AN

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depe

nden

t”[A

ll Fi

elds

] AN

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etes

”[Al

l Fie

lds]

AN

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mel

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”[Al

l Fie

lds]

) OR

“non

insu

lin

depe

nden

t dia

bete

s m

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us”[

All F

ield

s]) O

R (“

diab

etes

mel

litus

, typ

e 2”

[MeS

H T

erm

s] O

R “t

ype

2 di

abet

es m

ellit

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All F

ield

s] O

R (“

diab

etes

”[Al

l Fi

elds

] AN

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”[Al

l Fie

lds]

AN

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noni

nsul

in”[

All F

ield

s] A

ND

“de

pend

ent”

[All

Fiel

ds])

OR

“dia

bete

s m

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us, n

onin

sulin

dep

ende

nt”[

All

Fiel

ds])

OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“di

abet

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All F

ield

s] A

ND

“m

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All

Fiel

ds] A

ND

“sl

ow”[

All F

ield

s] A

ND

“on

set”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

Ter

ms]

OR

“typ

e 2

diab

etes

mel

litus

”[Al

l Fie

lds]

OR

(“di

abet

es”[

All F

ield

s] A

ND

“m

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All F

ield

s] A

ND

“sl

ow”[

All F

ield

s] A

ND

“on

set”

[All

Fiel

ds])

) OR

(“di

abet

es m

ellit

us, t

ype

2”[M

eSH

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40

Apêndice H – Artigos excluídos após leitura de resumos ou artigos completos e justificativa da exclusão

Título Autor Justificativa

1. Effectiveness of empowerment education in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review Lan et al. (2013) Artigo em chinês.

2. Culturally appropriate health education for people in ethnic minority groups with type 2 diabetes mellitus Attridge et al. (2014) Artigo repetido.

3. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with type 2 diabetes mellitus Norris et al., (2005) Artigo repetido.

4. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus – I

Hemmingsen et al. (2011) Artigo repetido.

5. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus – I

Hemmingsen et al. (2011) Artigo repetido.

6. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Moore et al. (2004) Artigo repetido.

7. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2007) Artigo repetido.

8. A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus

Steed et al. (2003) Desfechos psicossociais, que não é objeto da síntese.

9. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2007) Estudo de baixa qualidade metodológica.

10. Improving the adherence of type 2 diabetes mellitus patients with pharmacy care: A systematic review of randomized controlled trials

Antoine et al. (2014) Estudo de baixa qualidade metodológica.

11. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus Vermeire et al. (2005) Estudo de baixa qualidade metodológica.

12. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus

Montani et al. (2001) Foco em controle metabólico, que não é objeto da síntese.

13. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials

Boussageon et al. (2011) Foco em controle metabólico.

14. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials

Buehler et al. (2013) Foco em controle metabólico.

15. Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups Attridge et al. (2014)

Foco em grupos minoritários que não representam a população de interesse da síntese.

16. The global challenge of type 2 diabetes and the strategies for response in ethnic minority groups Lirussi et al. (2010)

Foco em grupos minoritários que não representam a população de interesse da síntese.

17. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus Thomas; Elliott (2009) Foco em indivíduos saudáveis, que não é

objeto da síntese.

18. Long-term health benefits of physical activity-a systematic review of longitudinal studies Reiner et al. (2013) Foco em indivíduos saudáveis.

19. Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis Huang et al. (2013) Foco em pacientes com depressão, que não é

objeto da síntese.

20. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults Brown et al. (2009) Foco em pacientes pré-diabéticos, que não é

objeto da síntese.

21. Lifestyle and medication interventions for the prevention or delay of type 2 diabetes mellitus in prediabetes: A systematic review of randomised controlled trials diabetes

Yuen et al. (2010) Foco em pacientes pré-diabéticos.

22. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: A systematic review Armour et al. (2005) Foco em populações jovens e diabetes tipo 1,

que não é objeto da síntese.

23. A systematic review of lifestyle modification and glucose intolerance in the prevention of type 2 diabetes Thomas et al. (2010) Foco em prevenção da diabetes, que não é

objeto da síntese.

24. An integrative literature review of lifestyle interventions for the prevention of type II diabetes mellitus

Madden et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.

25. Can primary care professional’s adherence to Evidence Based Medicine tools improve quality of care in type 2 diabetes mellitus? A systematic review

Belvis et al. (2009) Foco em prevenção da diabetes.

26. Dietary advice for the prevention of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.

Continua


41

Título Autor Justificativa

27. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus Orozco et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.

28. Intensive versus routine education on diabetes mellitus for prevention diabetic foot ulcer: A systematic review He et al. (2013) Foco em prevenção da diabetes.

29. Non-pharmacological interventions to reduce the risk of diabetes in people with impaired glucose regulation: a systematic review and economic evaluation

Gillett et al. (2012) Foco em prevenção da diabetes.

30. Preventing type 2 diabetes: can we make the evidence work? Yates et al. (2009) Foco em prevenção da diabetes.

31. Screening adults for type 2 diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Harris et al. (2003) Foco em triagem populacional para DM2.

32. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials

Ray et al. (2009) Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.

33. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus

Hemmingsen et al. (2013)

Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.

34. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus

Hemmingsen et al. (2012)

Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.

35. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes Kelly et al. (2009) Foco no controle glicêmico apenas por uso de

medicamentos.

36. Care of adults with type 2 diabetes mellitus. A review of the evidence O'Connor et al. (1998) Não é revisão sistemática.

37. Factors influencing the ability to self-manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes Wilkinson et al. (2014) Não é revisão sistemática.

38. Type 2 diabetes sits in a chair Solomon; Thyfault (2013) Não é revisão sistemática.

39. Computer-assisted versus oral-and-written dietary history taking for diabetes mellitus Wei et al. (2011) Resultados não conclusivos.

40. Computer-assisted versus oral-and-written family history taking for identifying people with elevated risk of type 2 diabetes mellitus

Pappas et al. (2011) Resultados não conclusivos.

41. Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus Pal et al. (2013) Resultados não conclusivos.

42. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus Duke et al. (2009) Resultados não conclusivos.

43. Long-term non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes Norris et al. (2009) Resultados não conclusivos.

44. Meta-analysis of the effects of educational and psychosocial interventions on management of diabetes mellitus

Padgett et al. (1988) Resultados não conclusivos.

45. Screening for type 2 diabetes mellitus: update of 2003 systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force

Norris et al. (2008) Resultados não conclusivos.

46. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis Coster et al. (2000) Resultados não conclusivos.

47. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin Malanda et al. (2013) Resultados não conclusivos.

48. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis Towfigh et al. (2008) Resultados não conclusivos.

49. Specialist nurses in diabetes mellitus Loveman et al. (2003) Resultados não conclusivos.

50. Stress management training in diabetes mellitus Soo; Lam (2009) Resultados não conclusivos.

51. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Moore et al. (2004) Resultados não conclusivos.

52. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Deakin et al. (2005) Retirado da base Cochrane porque não foi

atualizado.

Conclusão

Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela nome da gráfica, em dezembro de 2016. A Editora do Ministério da Saúde foi responsável pela

normalização (OS 2016/0545).


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Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs

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ISBN 978-85-334-2460-9

Síntese de evidências para políticas de saúde : controle...

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