Sistema Estadual de Transplantes

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Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados e perspectivas

Luiz Augusto Pereira1

Sonia Angélica Coria2

Francisco Monteiro3

Marcelo Caetano Scandiuzzi4

Introdução

Foi no fi nal da década de 60 que se iniciaram as atividades de trans-plantes no Brasil, a partir do Estado de São Paulo. Com o crescimen-to progressivo deste procedimento fez-se necessário regulamentar

esta atividade, que se inicia com o diagnóstico da morte encefálica, chegando até os critérios de distribuição. Em 1986 foi constituído o São Paulo Interior Transplantes (SPIT), em Ribeirão Preto. Independente de legislações estaduais ou federais, foi implantado o primeiro sistema de alocação de rim proveniente de doador falecido e já utilizando a com-patibilidade HLA como critério principal de seleção de receptores; este sistema serviu como base para outros estados, inclusive para a legisla-ção federal hoje vigente.

Outro aspecto importante e que também contribuiu de maneira positiva foi o desenvolvimento da farmacologia, em particular as drogas imunossu-pressoras, fato que possibilitou a diminuição da rejeição aguda e crônica nos pacientes transplantados.

1 Médico Coordenador da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo2 Enfermeira com Especialização em Saúde Pública e Administração Hospitalar da Central de Transplantes da Secreta-ria de Estado da Saúde de São Paulo3 Médico pesquisador do Laboratório de Imunologia Incor –HCFMUSP, Doutor em Nefrologia da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.4 Analista de Sistemas DBA da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

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Apesar de todo o avanço ocorrido nesta área com a publicação de legis-lações e o desenvolvimento das drogas, observa-se que ainda permanece como grande desafi o aperfeiçoar os critérios de seleção de receptores para os diversos tipos de transplante, tendo em vista a escassez de órgãos dis-poníveis para a doação. Em última instância, quando uma família doa os órgãos, está doando para o estado e este tem a responsabilidade de sele-cionar os receptores a serem transplantados. Quais seriam os critérios mais adequados? Gravidade, expectativa de melhor sobrevida e idade poderiam ser citados, entre outros.

Nos últimos anos, o país vem apresentando desenvolvimento crescente no setor de transplantes. No período de 2002 a 2005, foram pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 12.352 transplantes de órgãos e de tecidos no estado de São Paulo (tabela 1), o que coloca o Brasil com um dos maio-res programas públicos de transplantes de órgãos e de tecidos do mundo.

Tabela 1 - Distribuição dos transplantes com doador cadáver, segundo a fonte pagadora. estado de São Paulo, 2002- 2005.

Órgão/Tecido

SUStransplantes

%

Convêniotransplantes

%

Particulartransplantes

%

córnea 8.664 62,0 3.372 24,0 1.904 14,0

fígado 1.031 87,3 134 11,4 15 1,3

rim 1.979 94,4 96 4,6 22 1,0

rim/pâncreas 225 80,3 53 19,0 2 0,7

coração 318 87,8 37 10,2 7 2,0

pâncreas 90 65,2 46 33,3 2 1,5

pulmão 45 85,0 8 15,0 - -

Total 12.352 68,4 3.746 20,8 1.952 10,8

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Histórico

A regulação das atividades de transplantes teve seu início em 1987, na região de Ribeirão Preto através do SPIT, entidade sem fi ns lucrativos que congregava 42 centros de diálise e equipes de transplante renal em 30 cidades do interior do estado de São Paulo e de Minas Gerais. Inicialmen-te todas as etapas do trabalho eram feitas de forma manual, sendo que, o posterior desenvolvimento de um sistema informatizado específi co, foi fator decisivo para propiciar agilidade e maior transparência aos processos envolvidos no trabalho.

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Nas demais regiões do Estado, inclusive na Capital, a distribuição dos órgãos era feita mediante um rodízio das equipes de transplante que sele-cionavam seus pacientes com critérios próprios e independentes.

A distribuição dos órgãos para o transplante renal, na região de Ribeirão Preto, levava em consideração o sistema denominado HLA (Human Lym-phocyte Antigens), ou seja a compatibilidade imunológica entre doador e receptor. Este sistema é adotado em vários países do mundo, pois repre-senta uma expectativa de sobrevida maior para o enxerto renal. HLA são proteínas que se localizam na superfície de todas as células do organismo. Existem três grupos de HLA que são levados em consideração para a sele-ção de receptores para o transplante renal, HLA-A, HLA-B e HLA-DR. Em cada um desses grupos existem muitas proteínas HLA específi cas e diferen-tes e cada um dos HLA tem uma designação numérica.

A coordenação do sistema era feita pela Unidade de Transplante Renal - UTR do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e utilizava o laboratório de histocompatibili-dade da universidade.

No que diz respeito à legislação, a primeira lei foi a de número 5.479, de agosto de 1968, que não foi regulamentada; em julho de 1990 foi criado na Secretaria de Estado da Saúde o Banco de Órgãos, Tecidos e Substâncias Humanas, através do Decreto 31.936, de 24 de julho, e a partir daí foram publicadas outras normas legais, atualizando e aperfeiçoando as legislações anteriores, além de regulamentar as atividades de retirada e transplante de órgãos e de tecidos. A lei 8.489 de novembro de 1992, regulamentada pelo Decreto 879 de julho de 1993, incorporou o conceito de morte ence-fálica, restringiu as possibilidades de emprego de doadores vivos, defi niu a doação como consentida e determinou critérios para cadastrar equipes e hospitais de transplante.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, antes mesmo da publica-ção da lei 9.434 de fevereiro de 1997, atualmente em vigor, instituiu em abril de 1996, através da resolução SS 107, o Cadastro Técnico para seleção de re-ceptores passíveis de transplantes de rim, fígado, coração, pulmão e córnea.

Em junho de 1997, com a publicação do Decreto 2.268, regulamentado pela Lei 9.434, foi implantado o Cadastro Técnico Único em São Paulo, para os pacientes passíveis de transplantes. Esta lei, entre outros aspectos, adotou o conceito de doação presumida e entrou em vigor em janeiro de 1998.

A doação presumida não encontrou respaldo na sociedade brasileira e a Lei 10.211, publicada em 2001, defi niu o consentimento informado como forma de manifestação à doação.

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No estado de São Paulo foi implantado o Cadastro Técnico Único dos pacientes passíveis de transplantes de órgãos, através da Resolução Es-tadual 51, de abril de 1997. Somente em 2000 foi implantada a estrutu-ra organizacional e operacional do Módulo de Transplante de Córnea.

Desde a implantação do cadastro técnico a Secretaria de Estado da Saúde (SES), através da Central de Transplantes, vem aperfeiçoando o sistema estadual de transplantes, de acordo com novas sugestões pro-postas pelas comissões técnicas, que têm como uma de suas atribuições assessorar a SES e rever anualmente as normas e procedimentos esta-belecidos.

Há um protocolo de Cooperação entre a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério Público do Estado de São Paulo, objetivando cooperação técnica e operacional, intercâmbio de informações na área de transplantes de órgãos, tecidos do corpo humano, além de acompanhamento e fi scali-zação da obediência ao cadastro técnico de receptores. Como parte desta cooperação, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Central de Trans-plantes, compromete-se a enviar relatórios mensais de todos os doadores efetivos no estado, assim como quaisquer eventuais irregularidades que tenham ocorrido.

Organização

O Sistema Estadual de Transplantes atua com duas Centrais de Noti-fi cação Captação e Distribuição de Órgãos: CNCDO 1 (responsável pela Capital, Grande São Paulo, Vale do Ribeira e Litoral) com aproximada-mente 21 milhões de habitantes, que funciona na Secretaria de Estado da Saúde, e a CNCDO 2, no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, responsável pelo interior do estado, com aproximadamente 19 milhões de habitantes.

No sentido de descentralizar a captação de órgãos, foram criadas as Or-ganizações de Procura de Órgãos/Córneas (OPO/OPC). Atualmente são 10 (dez) as organizações, cada uma delas responsável por uma área geográfi ca (fi gura 1). Estas organizações têm como algumas de suas atribuições: busca e identifi cação de potenciais doadores, realizar e, ou, colaborar na realiza-ção do diagnóstico de morte encefálica, notifi car a Central de Transplantes, providenciar, se necessário, a avaliação, manutenção e remoção do poten-cial doador dentro da sua área territorial de atuação.

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Hospital de Base de SJRP

HC-Marília

UNESP - Botucatu

Sorocaba

HC - São Paulo

HC - Ribeirão Preto

Unicamp

Santa Casa de São Paulo

IAMSPE/Dante Pazzanese

Unifesp

Figura 1

A CNCDO 1 é subdividida em quatro Organizações de Procura de Ór-gãos/Córneas: Hospital das Clínicas de São Paulo, Santa Casa de São Paulo, Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina e Instituto Dante Pazza-nese de Cardiologia/Hospital do Servidor Público Estadual.

A CNCDO 2 é subdividida em seis Organizações de Procura de Órgãos/Córneas: Hospital das Clínicas UNICAMP, Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina de Ribeirão Preto USP, Hospital Universitário de São José do Rio Preto, UNESP Botucatu, Conjunto Hospitalar de Sorocaba/Hospital Oftalmológico de Sorocaba e Hospital das Clínicas de Marília.

A citada resolução de 1997 também defi ne as atribuições de todos os integrantes do sistema, os critérios de alocação dos órgãos, além de consti-tuir comissões técnico-científi cas, que assessoraram tecnicamente a SES.

Merece destaque a iniciativa de disponibilizar o acesso do receptor, atra-vés da internet, à sua situação e à evolução de sua posição na lista de espe-ra, permitindo um maior controle social e transparência do sistema.

A última revisão daquela resolução foi publicada em junho de 2005 (resolução SS-94), aprimorando o sistema com a unifi cação das listas de espera para o transplante renal na Regional 1, possibilitando uma melhor compatibilidade HLA para os receptores transplantados e a racionalização da seleção dos receptores, porque as equipes passaram a informar as carac-terísticas dos doadores aceitáveis para seus receptores de forma individua-lizada, equacionando a questão dos órgãos limítrofes.

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Sistema de Informação

Em 1987, no início do funcionamento do SPIT, foi utilizado um siste-ma manual para cadastrar e selecionar os receptores para transplante, que depois evoluiu para um sistema informatizado, utilizando o Dbase como banco de dados. Para o gerenciamento do sistema estadual, a partir de 1997, foi desenvolvido um novo sistema informatizado para atender todo o estado e para todos os órgãos, utilizando o banco de dados Access. Cada central tinha a base de dados independente, ocorrendo eventualmente du-plicação de inscrições. Este modelo foi utilizado até 2001, quando nova versão foi desenvolvida.

A partir de então as duas Centrais estão interligadas por uma linha pri-vada (Frame Relay) permitindo unifi car os bancos de dados e constituir uma base de dados estadual. O banco de dados utilizado é o SQL- Server e o sistema utiliza o gerenciador Delphi 6.0 para o desenvolvimento.

O aplicativo prevê que a entrada e a manutenção de dados se dêem pelos funcionários da Central de Transplantes, através de formulários próprios para cada órgão/tecido dos receptores encaminhados pelas equipes de transplante, pelos laboratórios de histocompatibilidade e pe-los centros de diálise. Para a operacionalização do sistema foram cadas-tradas todas as instituições envolvidas, ou seja, as Organizações de Pro-cura de Órgãos/Córneas, os Centros de Diálise, os Hospitais Notifi cantes e os Hospitais e Equipes de Transplantes, bem como os Laboratórios de Histocompatibilidade.

O cadastro de doadores é feito de acordo com informações encaminha-das à central estadual pelas OPO/OPC, através de formulários próprios.

Atualmente o sistema gerencia as informações de mais de 16.000 re-ceptores em lista de espera, recebendo um enorme volume de documentos (próximo de 90.000 por ano). As informações contidas nestes documentos, certamente próximo de 1 milhão de dados, são digitadas no sistema infor-matizado, necessitando de recursos humanos preparados, equipamentos de porte e área física adequada, além de logística apurada para arquiva-mento de todos os documentos.

No intuito de descentralizar e agilizar a entrada de dados, racionalizar o fl uxo de informações, consolidar a credibilidade e transparência do sistema de transplantes, a SES está desenvolvendo um novo sistema via internet junto ao Instituto de Pesquisa Tecnológica - IPT, incluindo os profi ssionais atualmente responsáveis pelo sistema do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Este sistema utilizará infra-estrutura WEB para os usuários do siste-ma, em linguagem Asp.net/C# e o banco de dados em SQL - Server.

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Na primeira fase prevê-se que, além da central de transplantes, os La-boratórios de Histocompatibilidade e as equipes de transplantes utilizarão o sistema.

Operacionalização dos Módulos

Vale a pena ressaltar que até 1997 a distribuição dos órgãos era feita através de rodízio entre as equipes cadastradas, isto é, as equipes realiza-vam a captação e transplantavam de acordo com seus próprios critérios. Em 1997, com a regulamentação federal e a implantação do Cadastro Técnico Único (CTU), a distribuição passou a ter critérios técnicos bem estabeleci-dos, atendendo à compatibilidade “doador versus receptor”, e utilizando o tempo de espera em lista para a classifi cação dos receptores compatíveis, o que trouxe maior eqüidade ao processo.

A regionalização para a distribuição de órgãos/tecidos obedece à le-gislação federal, que permite a divisão dos estados em mais de uma lista de espera, de acordo com critérios populacional e logístico de captação e alocação.

Figura 2 Figura 3

Figura 4 Figura 5

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Módulo de Transplante Renal

Para o transplante renal com doador falecido, o estado foi inicialmente dividido em duas Regionais, cada uma delas com duas sub-regionais, vincu-ladas aos respectivos laboratórios de histocompatibilidade do Hospital das Clínicas de São Paulo, da UNIFESP, da UNICAMP e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Estes laboratórios são responsáveis por armazenar o soro dos receptores inscritos para transplante, realizar o HLA dos receptores e dos doadores, bem como o “crossmatch” (prova cruzada) dos receptores selecionados para o transplante.

Para a alocação dos rins é necessário que sejam realizados dois exames para verifi cação da compatibilidade “doador versus receptor”: tipagem HLA e “crossmatch” (prova cruzada). Portanto é imprescindível que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada, e renovada a cada 90 dias, no Laboratório de Histocompatibilidade. O hospital indicado para transplante, no momento da inscrição do receptor, determina o laboratório de referência. Na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clí-nicas de Ribeirão Preto, os receptores são inscritos pelos centros de diálise.

Quando duas pessoas compartilham os mesmos Antígenos Leucocitários Humanos, elas são compatíveis, isto é, seus tecidos são imunologicamente compatíveis. O “crossmatch” é um teste que determina se o receptor tem anticorpos contra o potencial doador.

Desde 1997, e até 2001, a distribuição dos órgãos era realizada pela contagem do tempo de espera, não levando em consideração a compati-bilidade HLA, exceto na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, onde a distribuição já era realizada por com-patibilidade HLA - Antígeno Leucocitário Humano desde a implantação do SPIT(1987).

A partir de 2000 os laboratórios passaram a tipifi car o HLA de todos os receptores em lista de espera, e, para as novas inscrições, tornou-se obriga-tória a tipifi cação HLA.

A partir de janeiro de 2002, a compatibilidade HLA passa a ser o critério principal para a seleção dos receptores inscritos para o transplante renal, sendo que o tempo de espera em lista é um dos critérios de desempate entre 2 ou mais receptores com a mesma pontuação HLA.

Em junho de 2005, com a publicação da Resolução SS 94 foram unifi ca-das as listas de espera vinculadas aos laboratórios do HC-SP e da UNIFESP – atualmente o estado conta com 3 regiões de distribuição de rins de doador falecido. Esta unifi cação teve por objetivo selecionar receptores com maior grau de compatibilidade HLA e, consequentemente, uma maior sobrevida

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do enxerto. A contagem para o tempo de espera passa a ser baseada na data de início da diálise e não mais na data da inscrição, no sentido de não prejudicar os receptores que, por qualquer circunstância, sejam inscritos tardiamente, ou reinscritos. Os receptores que acumulam 365 dias como semi-ativos são removidos automaticamente do sistema.

Critério de Alocação

Para fi ns de seleção é considerado pelo número de “mismatchs” (in-compatibilidades) HLA, com a seguinte pontuação:

a) no “lócus” DR 0MM = 6 pontos 1MM = 3 pontos 2MM = 0 ponto

b) no “lócus” B 0MM = 4 pontos 1MM = 2 pontos 2MM = 0 ponto

c) no “lócus” A 0MM = 1 ponto 1MM = 0,5 ponto 2MM = 0 ponto

Portanto a pontuação pode variar de 0 (zero) a 11(onze) pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior a compatibilidade. Ocorrendo em-pate na pontuação HLA entre dois ou mais receptores, estes receptores são reclassifi cados de acordo com os seguintes critérios:

a) Tempo de espera para o transplante: para a contagem do tempo de es-pera, é considerada a data de início da diálise (qualquer tipo de diálise). Para os receptores que não realizam diálise, é considerada a data da inclusão no CTU.

Para efeito de pontuação considera-se:a1) 0 ponto até o primeiro ano de espera;a2) 1 ponto para o primeiro ano completo de espera; ea3) 0,5 ponto para cada ano subseqüente de espera até o máximo de

5 pontos.b) receptores hipersensibilizados: são atribuídos 4 (quatro) pontos adi-

cionais aos receptores com a Porcentagem de Anticorpos Reativos - PRA igual ou superior a 80% e 2 pontos adicionais a receptores com PRA entre 50% e 79%;

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c) crianças e adolescentes: são atribuídos 4 (quatro) pontos para recep-tores com idade inferior a 18 (dezoito) anos;

d) receptores diabéticos (tipo I ou tipo II): são atribuídos 3 (três) pontos.e) o único critério de priorização é a impossibilidade total de acesso à

diálise.

A seleção de receptores portanto obedece os critérios abaixo:1 - O sistema busca entre todos os receptores do Estado, aqueles que

são 0 (zero) “mismatch”, ou seja, com 11(onze) pontos. Portanto para es-tes casos não se leva em consideração a subregionalização.

2 - Após a seleção de receptores com 0 (zero) “mismatch”, o sistema seleciona os priorizados, levando em conta a lista na subregional, a pontu-ção HLA, a igualdade ABO e a compatibilidade ABO.

3 - Em seguida os não priorizados, dentro da subregional.Para os doadores até 18 anos (crianças), são selecionados, após os re-

ceptores com (zero) “mismatch”, os receptores com até 18 anos, prioriza-dos e os não priorizados.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante renal no Estado de São Paulo.

Tabela 2 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, doador vivo e óbitos em lista de espera, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1987 a 2005.

Cadastro técnico 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Inscrição 1.599 2.980 3.429 3.440 1.910 2.544 2.146 3.105

Transplante doa-dor cadáver 372 449 507 493 426 474 627 503

Transplante doa-dor vivo 169 338 400 428 448 417 374 391

Óbito em lista de espera 492 834 1.014 1.248 976 1.080 700 543

Lista de espera em 31/12

10.261 9.971 10.138 10.015 7.930


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Conforme pode ser observado, o número de inscrições apresenta uma variação de 1.599 a 3.440 inscriçoes por ano, o que representa 40 a 86 inscrições por milhão de habitantes por ano. Durante estes anos algumas medidas foram tomadas, que podem explicar esta oscilação, como por exemplo a exigência, na inscrição do receptor, da tipifi cação HLA e a obri-gatoriedade da anuência de uma equipe de transplante, não mais sendo aceita a inscrição feita diretamente pelo centro de diálise. A diminuicao da lista de espera no fi nal de 2005, é explicada pela remoção dos receptores que acumulavam 365 dias com o status de semi-ativos.

O número de transplantes com doador falecido é diretamente propor-cional ao número de doadores viabilizados. Nota-se um crescimento cons-tante até 2004 e uma queda de 20% em 2005.

A descentralização da captação, através das OPO, a conscientização da sociedade e o envolvimento dos profi ssionais de saúde em detectar os ca-sos de morte encefálica, entre outros fatores, podem explicar este aumento da atividade transplantadora.

Para os transplantes intervivos, somente são contabilizados aqueles re-ceptores que estavam na lista de espera para doador falecido.

A proporção do número de receptores inscritos, em relação ao número de pacientes em diálise, é de aproximadamente 50%, muito acima de ou-tros países, como Espanha e Estados Unidos.

Atualmente o número de transplantes é insufi ciente para atender a deman-da, sendo necessários mais de 60 doadores por milhão de habitantes por ano.

Gráfi co 1 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, com doador vivo e óbitos, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1988 a 2005.


inscriçõestx cadávertx vivo

óbitos

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

casos

anos

90

Gráfi co 2 - Distribuição percentual dos receptores para o transplante re-nal em lista de espera, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, feve-reiro 2005.


As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, com um núme-ro reduzido de crianças, até 18 anos, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 40 e 60 anos. A distribuição total por sexo é de 58,3% para o sexo masculino e 41,7% para o feminino.

Gráfi co 3 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante renal por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.


masculino

feminino

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 e +

35

30

25

20

15

10

5

0

%

faixas etária

Glomerulonefrites

Nefrites intersticiais

D. Hipertensiva

Diabetes

Outro

23.3%

3.8% 33.5%

12.3%

27.1%

91

A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico “outro” é maioria, prejudicando as análises. Para os demais diagnósticos, prevale-ce a doença hipertensiva e a glomerulonefrite; o diabetes com 12,3% é menor que sua incidência na população geral. Sem dúvida é preciso me-lhorar a qualidade desta informação, talvez estratifi cando o diagnóstico “outro”.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (93,2%), contem-plando também pacientes de outros estados; entre estes o maior número de inscritos é de Minas Gerais (1,1%) e do Rio de Janeiro (0,6%), restando 5,1% para os demais estados.

Gráfi co 4 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes, por tempo de espera em lista, para o transplante renal. Estado de São Pau-lo, 2002 a 2005.


A tendência é que estas curvas fi quem sobrepostas, pois a probabilidade de encontrar uma maior compatibilidade HLA é proporcional ao número de receptores.

0-01 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10e+0

10

20

30

40

inscriçõestransplantes

%

anos

92

Gráfi co 5 - Distribuição dos receptores renais na lista de espera, transplan-tados por tempo de espera (2000 a 2001) e transplantados por compatibili-dade HLA (2002 a 2003) segundo faixa etária. Estado de São Paulo.


O alto percentual de transplantes em crianças, com relação à lista de espera, é explicado pelos critérios de distribuição vigentes, que priorizam o transplante em crianças quando o doador tem até 18 anos.

Transplante renal - análise da sobrevida

A partir de janeiro de 2000, todos os transplantes de rim, com doa-dor falecido, realizados no Estado de São Paulo foram estudados, visando, numa primeira instância, comparar os dois critérios de alocação até então utilizado e, em seguida, avaliar a sobrevida do transplante renal após a im-plantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA.

É digno de nota que todos os transplantes eram ABO-compatíveis e foram realizados com prova cruzada negativa contra seus respectivos do-adores. A probabilidade de perda de enxerto foi analisada pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

O primeiro estudo envolveu 1911 transplantes consecutivos, ocorridos entre janeiro de 2000 e dezembro 2003, sendo que, 911 deles foram alo-cados com base no tempo de espera em lista, que corresponde ao periodo entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. Já os demais enxertos renais foram alocados baseados na pontuação HLA, e ocorreram entre janeiro

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60e+0

5

10

15

20

25

30

lista de esperaT x tempo de esperaT x H L A

%

faixas etária

93

de 2002 e dezembro de 2003. O seguimento mínimo de ambos os grupos foi de 1 ano. O gráfi co 6 mostra que a sobrevida de enxerto de recepto-res transplantados por tempo de espera em lista, e a estatisticamente sig-nifi cante mais baixa do que daqueles transplantados por pontuação HLA (67,9% vs 75,8%, p=0,018).

Gráfi co 6- Sobrevida do enxerto dos receptores transplantados, por tempo de espera (2000 a 2001) e por compatibilidade HLA (2002 a 2003). Estado de São Paulo.


O estudo que avaliou a sobrevida do transplante renal, após a implan-tação da distribuição de órgãos por pontuação HLA, envolveu 1.866 trans-plantes consecutivos, realizados entre janeiro de 2002 e agosto de 2005. O seguimento médio foi de 503 dias, sendo analisados os parâmetros que seguem: pontuação HLA, compatibilidade HLA –A, –B e –DR, e compatibi-lidade HLA –DR.

O gráfi co 7 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais, quanto maior a pontuação HLA. Assim, pacientes transplantados com pontuação HLA >9-11 (N=159), >6-9 (N=822), >3-6 (N=601) e <3 (N=284), apresen-taram sobrevida em 4 anos de 82, 69, 67 e 66%, respectivamente (P = 0,013) e corresponderam a 9, 44, 33 e 15% de todos os transpalntes rea-lizados, respectivamente.

0

20

40

60

80

100

2000 a 2001 (n=1000)2002 a 2003 (n=911)

75,8% vs 67,9% p = 0,018

% sobrevida

1 2 3

Tempo pós-transplante (anos)

94

Gráfi co 7- Sobrevida do enxerto dos receptores de rim, segundo pontuação HLA. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.


O gráfi co 8 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade HLA –A, –B, –DR. Assim, receptores transplan-tados com 0 (N=77), 1-2 (N=564), 3-4 (N=974), 5-6 (N=251) MM HLA-A,-B,-DR apresentaram sobrevida em 4 anos de 86, 75, 65 e 67%, respec-tivamente (P = 0,003) e corresponderam a 4, 30, 52 e 14% de todos os transplantes realizados.

Gráfi co 8 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo pontuação HLA e compatibilidade em HLA-A, B, DR. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 0-3 (65,9%)> 3-6 (66,1%)>6-9 (68,7%)>9-11 (82,2%)

P = 0,013

1 2 3 4

% sobrevida


s

r

i

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 MM (85,5%)

1-2 MM (74,6%)

3-4 MM (65,0%)5-6 MM (66,8%)

P = 0,0027

1 2 3 4

%

ob

ev

da


95

O gráfi co 9 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade do locus HLA-DR. Assim, receptores transplan-tados com 0 (N=999) ou com 1 ou 2 (N=867) MM HLA-DR apresenta-ram sobrevida do enxerto em 4 anos de 71 e 66%, respectivamente (P = 0,017).

Gráfi co 9 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo compatibi-lidade em HLA-DR. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.


Assim, a análise conjunta destes dados deixa claro que o sistema de pontuação utilizado pela SET-SP, apesar de pouco tempo de acompanha-mento, mostra uma correlação entre pontuação e sobrevida do enxerto. Já a sobrevida em 4 anos, associada à melhor compatibilidade HLA ava-liada por número de MM, confi rma dados da literatura (ref.: UNOS/Euro-transplant), onde se evidencia a importância deste sistema na evolução do transplante renal.

É claro que, apesar dos dados apresentados neste período, faz-se neces-sário aperfeiçoar a seleção de receptores, mediante compatibilidade HLA. Alguns pontos devem ser discutidos no que diz respeito aos receptores sen-sibilizados, aos receptores que apresentem homozigose, aos priorizados, às crianças e aos idosos.

Módulo de Transplante Hepático

O estado de São Paulo está dividido em duas regiões para a distribuição deste órgão: Regional 1 com 20,9 milhões de habitantes e na Regional 2, com 18,5 milhões de habitantes.

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 MM DR(71%)1+2 MMDR (66%

P = 0,017% sobrevida

1 2 3 4Tempo pós-transplante (anos)

96

Foram estabelecidos alguns critérios para a seleção de receptores levan-do em consideração a regionalização, compatibilidade ABO, idade e tempo de inscrição. Para os receptores inscritos em priorização, são duas as situa-ções: Insufi ciência hepática fulminante, retransplante agudo (pós-cadáver, pós-vivo), de acordo com a legislação federal e excepcionalmente os casos que são autorizados pela Comissão Técnico-Científi ca. Para os receptores priorizados não há regionalização.

Os receptores não priorizados são selecionados conforme a origem do doador, obedecendo tempo de inscrição em lista, igualdade ABO e em se-guida a compatibilidade ABO. Para os doadores com até 12 anos, são sele-cionados os receptores até 12 anos.

Em junho de 2005, com a publicação da resolução estadual SS-94, foi im-plantada a fi cha complementar, com características do doador, para a inscri-ção dos receptores. Esta fi cha contém alguns parâmetros como idade, peso e antecedentes do doador, exames laboratoriais (sódio, creatinina, enzimas hepáticas), sorologia. As equipes informam a cada um dos seus receptores inscritos as características aceitáveis do doador. Assim foi possível atender, de alguma forma, a questão da distribuição dos órgãos limítrofes.

A seleção dos receptores considera estas informações o que possibilitou uma racionalização do processo de seleção e distribuição do órgão.

Gráfi co 10 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera e transplantados, por tempo de espera em lista, para o transplante hepático. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.


A distribuição apresentada no gráfi co 10 é esperada pois o principal critério para a seleção dos receptores é o tempo de espera.

0-06 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36 e +0

5

10

15

20

25

30

inscriçõestransplantes

%

meses

97

Gráfi co 11- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.


Gráfi co 12 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.


As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 30 e 60 anos. A distribuição por sexo é de 67% para o sexo masculino e de 33% para o feminino.

0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +0

10

20

30

40%

idade

masculino

feminino

67.0%

33.0%

98

Gráfi co 13 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.


A distribuição por diagnóstico mostra que a cirrose Child B-C é maioria (80,5%), seguida de outras patologias como: cirrose biliar primária, PAF - polineuropatia amiloidótica familiar, e para os receptores até 18 anos (atre-sia das vias biliares, outras doenças com colestase, defeitos congênitos).

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (76,4%), seguido do Acre e Minas Gerais com 2,6% e 1,1% respectivamente e 19,9% distri-buídos entre os demais estados.

Transplante hepático - análise da sobrevida

Foram analisados 911 transplantes com doador falecido, no período de 2002 a fevereiro de 2005.

Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, que podem in-fl uenciar na sobrevida do enxerto, conforme se segue: a) relativo ao doa-dor: idade (cut off = 50 anos), peso (cut off = 100kg), níveis séricos de TGO, TGP e sódio (cut off = 170mg%, 140mg% e 160mEq/L, respectivamente), tempo de isquemia total (cut off = 12h) e compatibilidade quanto ao sexo e b) relativo ao receptor: número de transplante (primeiro ou re-transplante) e priorização do receptor.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

Dos parâmetros avaliados relativos ao doador, apenas a idade associou -se à pior sobrevida do transplante hepático. Assim, gráfi co 14 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 50 anos (N=728) tiveram sobrevida em 3 anos, 13,1% maior do que aqueles com idade > 50anos (N=183) (63,7% vs 50,6%, P = 0,0004).

Cirrose Child B-C

Ca hepatocelular

80.5%

3.7%

Outras patologias5.5%

Patologias até 18 anos4.1%

Cirrose Child A6.2%

99

Gráfi co 14 - Sobrevida do enxerto para o transplante hepático segundo a idade do doador. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.


Por outro lado, ambos os parâmetros relativos ao receptor foram im-portantes para a evolução do enxerto. Assim, receptores que receberam 1 (N=848), 2 (N=54) ou 3(N=9) transplantes apresentaram, respectivamente, sobrevida em 3 anos de 63,3, 36,5 e 11,1%, (10 transplante versus re-transplante - P < 0,0001) e, em se tratando dos transplantes realizados em priorização ou não (N=178 vs 733), a sobrevida em 3 anos foi de 46,8 e 64,4 %, respectivamente (P< 0,0001).

A análise conjunta dos parâmetros relativos ao receptor mostra que, do total de 911 transplantes, 731 (80,2%) foram realizados em recepto-res na condição de não priorizados e transplantados pela primeira vez (10 transplante), 117 (12,8%) em receptores priorizados 10 transplante, 61 (6,7%) em receptores priorizados que receberam mais de um transplante e 2 (0,2%) em receptores não priorizados que receberam mais de um trans-plante. O gráfi co 16 resume estes dados e mostra que a melhor sobrevida do enxerto foi observada em pacientes que receberam o seu primeiro en-xerto na condição de não priorizado (N=731, 61,6%), seguido dos pacien-tes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de priorizado, isto é, em insufi ciência hepática aguda (N=117, 56,7%). Já os pacientes prioriza-dos, submetidos a mais de um transplante, apresentaram a pior sobrevida

00

20

40

60

80

100

63,7%

56,6%

p = 0,0004

% sobrevida

Tempo pós-transplante (dias)

365 730 1095

< 50 anos (n=728)

> 50 anos (n=183)

100

do enxerto em 3 anos, a saber: 36,0% (N=52) e de 11,1% (N=9) respecti-vamente para o segundo e o terceiro transplante (P < 0,0001 pacientes não priorizados 10 transplante versus as demais condições).

Gráfi co 15 - Sobrevida do enxerto segundo a necessidade de priorização do receptor e número de transplantes. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.


Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos, observamos que a so-brevida do enxerto está relacionada com o número de transplantes, a con-dição do receptor – se priorizado ou não – e a idade do doador.

No Brasil está se discutindo a mudança no critério de distribuição - é pro-vável que seja adotado o modelo que hoje é utilizado nos Estados Unidos: o MELD e PELD – Model for End-Stage Liver Disease e Pediatric End-Stage Liver Disease, baseados no risco de morte dos pacientes na fi la de espera.

Módulo de Transplante Cardíaco

Não há regionalização para a distribuição do coração no estado de São Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando o tipo sanguíneo, tempo de espera, priorização e outras características do doador como a idade, peso, realização ou não do ecocardiograma ou cate-terismo cardíaco, ser usuário de drogas e, exames sorológicos do doador;

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de sobrevida

1 2 3

61,6%56,7%

36,0%

11,1%

p<0,0001


Priorizado - 3º tx (n=9)

Priorizado - 1ºtx(n=731)

Insuf. hep. aguda - 1ºtx (n=117)

101

estas informações estão contempladas na fi cha complementar de inscrição, similar ao descrito para o transplante hepático. Esta fi cha é preenchida pela equipe no momento da inscrição, com anuência do receptor. Tem por fi nalidade atender critérios da equipe para a aceitação do doador, sendo individualizada por receptor.

Gráfi co 16 - Distribuição dos receptores cardíacos, segundo número de ins-crições, transplantes e óbitos em lista de espera, para o transplante cardía-co. Estado de São Paulo, 1998 a 2005.


O gráfi co 16 mostra um aumento no número de transplantes a partir de 2003. Este fato pode ser explicado pelo maior aproveitamento de órgãos ofertados; em parte pode ter sido infl uenciado pela regulamentação quan-to à utilização de transporte aéreo privado pelas equipes de transplantes. A queda no número de transplantes em 2005 está relacionada à diminuição do número de doadores.

0

50

100

150

200 inscriçõestx cadáveróbitos

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos

anos

102

Gráfi co 17 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante cardíaco por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, feve-reiro 2006.


Na distribuição por sexo e por faixa etária observa-se um aumento a partir da faixa etária acima de 39 anos. A distribuição total por sexo é de 74% para o sexo masculino e de 26% para o feminino.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (87,4%), seguido pelos estados de Mato Grosso (4%), Espírito Santo (2%), Goiás (2%) e demais (4,6%).

Gráfi co 18 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.


0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 4950 - 59 60 e +0

10

20

30

40masculinofeminino

%

faixas etária

Moléstia de Chagas

Outro

27.3%

10.1%Cardiopatia isquemica

18.2%

Cardiopatia Congênita7.1%

Doença Valvar6.1%

Cardiopatia idiopática31.3%

103

Transplante cardíaco - análise da sobrevida

Foram analisados 287 transplantes, no período de 2002 a fevereiro de 2005.

Os receptores transplantados receberam enxerto ABO-compatível, e fo-ram seguidos por um período médio de 368 dias. Os fatores de riscos es-tudados foram: a) idade do doador (cut off = 50 anos), b) compatibilidade quanto ao sexo e c) priorização do receptor.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de Log-Rank.

O número de doadores de múltiplos órgãos deste período foi de 1022, sendo 608 (59,5%) do sexo masculino e 414 (40,5%) do sexo feminino.

Foram utilizados para transplante 287 (28,1%), sendo 205 provenientes de doadores do sexo masculino (33,7%) em relação ao total dos doadores do sexo masculino e 82 de doadores do sexo feminino (19,8%) em relação ao total de doadores do sexo feminino.

Os 287 doadores, cujos corações foram utilizados para transplante, ti-nham idade média de 29 anos (mediana de 26 anos).

Já os 287 receptores cardíacos transplantados, apresentaram idade mé-dia de 41 anos (mediana de 46 anos) sendo que 128 deles (45%), eram priorizados, e 211 (74%) eram do sexo masculino. Dos receptores dos pa-cientes do sexo masculino, 50 deles (24%) receberam enxerto de doador do sexo feminino.

Os resultados mostram que a sobrevida global em 3 anos, dos pacientes transplantados cardíacos, foi de 65%. Além disto, mostra também que dos fatores de riscos estudados, apenas a incompatibilidade quanto ao sexo associou-se à pior sobrevida do transplante cardíaco, de acordo com o grá-fi co 20. Assim, receptores do sexo masculino, que receberam enxertos do sexo feminino, apresentaram sobrevida em 3 anos 20% mais baixa do que aqueles transplantados sem esta condição (69,3% vs 49% - P = 0,033, respectivamente).

104

Gráfi co 19 - Sobrevida do enxerto segundo o sexo do doador x receptor. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.


Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos observamos que o apro-veitamento de enxertos cardíacos é baixo, não chegando a 30% do “pool” de doadores. Isto se deve provavelmente às características do doador/órgão ofertado, como idade, uso de drogas vassopressoras, ausência de estudo hemodinâmico e distância.

A incompatibilade quanto ao sexo, feminino para masculino, é um fator de risco com impacto signifi cativo na sobrevida do enxerto cardíaco. Final-mente, a idade do doador ou a priorização do receptor são fatores que não infl uenciaram a sobrevida do transplante cardíaco.

Módulo de Transplante de Pâncreas

Para o transplante de pâncreas isolado não há regionalização para a seleção dos receptores. A distribuição é feita considerando a compatibili-dade sanguínea, idade, antecedentes de diabetes, informações contidas na fi cha complementar e tempo de espera. Esta fi cha complementar leva em consideração algumas características do doador, como o índice de massa corpórea, antecedentes do doador, características do órgão (tempo de is-quemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia.

0

20

40

60

80

100

F M M F

1 2 3

69,3%65,3%

49,0%

p=0,033

% sobrevida


Mesmo Sexo n=193n=44n=50

105

Para a alocação do pâncreas isolado é necessário que seja realizado o “crossmatch” (prova cruzada), para a verifi cação da compatibilidade “do-ador versus receptor”. Portanto, é necessário que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada no Laboratório de Histocompatibilidade de referência.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante pancreático no Estado de São Paulo.

Tabela 3 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.

Cadastro Técnico 2001 2002 2003 2004 2005

inscrição 41 59 68 54 46

transplante 23 33 24 43 38

óbitos em lista de espera

0 0 0 3 0

Lista de espera 31/12

53 64 104 119 45


O número de inscrições apresenta uma variação entre 41 e 68 por ano, o que representa em torno de 1,5 inscrições por milhão de habitantes, por ano. O receptor que aguarda um transplante pancreático isolado pode ser indicado após um transplante renal, conjugado com o transplante renal de doador vivo ou, excepcionalmente, sem transplante renal anterior. O número de transplantes é próximo à demanda e a queda na lista de espera, no fi nal de 2005, deve-se à remoção da lista de espera dos receptores que estavam há mais de 365 dias inativos.

106

Gráfi co 20 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Esta-do de São Paulo, 2001 a 2005.


Gráfi co 21 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante pancreático, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro 2006.


As distribuições por sexo e por faixa etária são similares. A distribuição total por sexo é de 48,9% para o sexo masculino e de 51,1% para o feminino.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (72,6%), seguido de Goiás (6,4%), Rio de Janeiro (6,3%), Pernambuco (4,2%), Bahia (4,2%), Minas Gerais (2,1%), Distrito Federal (2,1%) e Mato Grosso do Sul (2,1%).

1

1

1

2001 2002 2003 2004 20050

20

40

60

80

00

20

40

inscriçõestransplantesóbitoslista de espera

casos

anos

0

10

20

30

40

50

masculinofeminino

%

faixas etária

0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +

107

Transplante pancreático - análise da sobrevida

Foram analisados 170 transplantes, no período de 2000 a 2005. Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, a saber: relativos

ao doador ou ao receptor. Daqueles relativos ao receptor, apenas o número do transplante (10 transplante ou re-transplante) foi avaliado, haja visto que não há critérios para priorização de receptores deste tipo de transplan-te. Em se tratando dos parâmetros do doador, foram avaliados a idade (cut off = 30 anos), o sexo e o tempo de isquemia total (cut off = 12h). Outros parâmetros do doador também foram testados, tais como o índice de mas-sa corpórea (ou IMC), os níveis séricos de amilase, glicemia e creatinina sendo avaliados, vários “cut offs”.


Pacientes transplantados na condição de retransplante não apresenta-ram pior sobrevida em 4 anos do enxerto, provavelmtente porque apenas 18/170 deles (10,6%) foram transplantados nesta condição.

Por outro lado, dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade se associou à pior sobrevida do transplante de pâncreas. Assim, o gráfi co 22 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 30 anos (N=116) tiveram melhor sobrevida em 5 anos, do que aqueles aqueles com idade > 30anos (N=54) (63,6% vs 59,9%, P = 0,020).

Gráfi co 22 - Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, pâncreas pancreático. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 30 anos (n=116)

> 30 anos (n=54)p = 0,020

63,6%

59,9%

Tempo pós-transplante (anos )

% de sobrevida

1 2 3 4 5

108

Em conclusão, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena, e possa estar infl uenciando os resultados obtidos.

Módulo de Transplante de Pâncreas conjugado rim

Para o transplante de pâncreas conjugado ao de rim, a regionalização obedece à mesma adotada para o rim. Para a seleção dos receptores, leva-se em conta a compatibilidade sanguínea, a idade do doador, os antece-dentes de diabetes, as informações da fi cha complementar do receptor e o tempo de espera em lista. Esta fi cha complementar contém alguns parâ-metros relativos ao doador, como índice de massa corpórea, antecedentes do doador (usuário ou não de drogas), características do órgão (tempo de isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia.

Dados referentes à evolução da lista de espera para o transplante pân-creas conjugado rim no Estado de São Paulo.

Tabela 4 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes e lista de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.

Cadastro Técnico 2002 2003 2004 2005

Inscrição 126 131 137 161

Transplante 62 75 83 60

Óbitos em lista de espera 27 21 12 4

Lista de espera 31/12 225 236 248 230


O número de inscrições apresenta uma variação de 126 a 161 por ano, o que representa em torno de 3,5 inscrições por milhão de habitantes por ano. O número de transplantes não atende à demanda e a lista de espera mantém-se estável ao longo dos últimos anos.

109

Gráfi co 23 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pâncreas conjuga-do rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.


Gráfi co 24 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplan-tes, por tempo de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Esta-do de São Paulo, 2002 a 2006.


0

50

100

150

200

250

300 inscriçõesóbitos

transplanteslista de espera

2002 2003 2004 2005

casos

anos

0

10

20

30

40

50

60

70

0 - 01 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10 10 e +

masculinofeminino

anos

%

110

Gráfi co 25 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por sexo e faixa etária, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, fevereiro 2006.


A distribuição por faixa etária é similar para o sexo masculino e feminino. A distribuição total por sexo é de 54,8% para o sexo masculino e de

45,2% para o feminino. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (80,8%), seguido

por Minas Gerais (7,6%), Rio de Janeiro (3,4%) e demais estados (8,2%).

Transplante de pâncreas conjugado com rim - análise da sobrevida

Foram analisados 366 transplantes no período de 2000 a 2005. Foram analisados os parâmetros relativos ao doador, a saber: idade (cut

off = 35 anos), sexo e tempo de isquemia total (cut off = 12h), índice de massa corpórea (IMC) níveis séricos de amilase, de glicemia e de creatinina, sendo que para estes últimos fatores, vários “cut offs” foram avaliados.

É digno de nota que os parâmetros relativos ao receptor, tais como nú-mero do transplante (10 transplante ou re-transplante) e priorização do re-ceptor, não foram foram avaliados, haja visto que menos de 2% dos pa-cientes foram transplantados nesta condição (5/366, 1,4%, eram pacientes que receberam mais de um enxerto e 7/366, 1,9%, receberam o enxerto na condição de priorizado).

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 e+0

5

10

15

20

25

30

35

40

masculinofeminino

faixa etária

%

111

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier e as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

Dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade associou-se à pior sobrevida do transplante de pâncreas conjugado ao de rim. Assim, o gráfi -co xx mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com ida-de < 35 anos (N=268) tiveram melhor sobrevida em 5 anos do que aqueles aqueles com idade > 30anos (N=98) (73,2% vs 62,9%, P = 0,039).

Gráfi co 26- Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, para o trans-plante pâncreas conjugado rim . Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.


Em conclusão, dos fatores analisados, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas conjugado ao de rim. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena e possa estar infl uenciando os resultados obtidos.

Módulo de Transplante PulmonarNão há regionalização para a distribuição do pulmão no estado de São

Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando tipo sanguíneo, tempo de espera e priorização. O programa de transplante pulmonar teve início em 2002.

Apesar da casuística – apenas 53 transplantes ocorridos entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005 – o transplante de pulmão com doador falecido

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 3 5 anos ( n= 26 8)

> 3 5 anos ( n= 98 )

p= 0 ,0 39

7 3 ,2 %

62 ,0%

% de s

o

br

evida

1 2 3 4 5 6

Tempo pós transplante (anos)

112

teve a sua sobrevida avaliada. Neste caso, foram analisados 2 períodos: o primeiro compreendeu pacientes que receberam um enxerto pulmonar até dezembro/2003 (n = 17) e o segundo, com os pacientes transplantados a partir de janeiro/2004. O seguimento observado foi de seis meses.


O gráfi co 28 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplan-tados até dezembro de 2003 é estatisticamente signifi cante mais baixa do que daqueles transplantados a partir de janeiro de 2004 (37,5% vs 82,3%, p=0,002).

Gráfi co 27 - Sobrevida do enxerto para o transplante pulmonar. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.


Há vários fatores que podem explicar esta diferença na evolução, tais como imunossupressão empregada, técnica cirúrgica utilizada, líquido de preservação e seleção dos doadores.

Módulo de Transplante de Córnea

Foi o último módulo a ser implantado pela Central de Transplantes, atra-vés da Resolução SS-12, de 20-01-2000. O Estado foi subdividido em 10 Organizações de Procura de Córneas (OPC). Esta divisão obedeceu à lo-

0 30 60 90 120 150 1800

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ano 2002 /2003 (n= 17)

Ano 2004 /2005 )n= 36)

T em p o p ó s -tr an s p lan te (m es es )

% de sobrevida

82 ,3%

37,5%

p= 0 ,002

113

gística das OPO, ou seja, 6 na região 1 (Capital) e 4 na região 2 (Interior). Antes da implantação do cadastro técnico, a distribuição dos tecidos era feita pelos Bancos de Olhos, diretamente para as equipes transplantadoras. Havia uma estimativa de 12.000 receptores aguardando por um transplan-te de córnea no Estado de São Paulo.

A Central recebeu, no início de 2000, 4.000 inscrições provenientes das equipes de transplante existentes no Estado de São Paulo. Deste to-tal, observou-se que havia pacientes inscritos em mais de um banco, ou-tros que já tinham sido transplantados e outros que não necessitavam de transplante naquele momento, gerando grande difi culdade na distribui-ção dos tecidos.

A regionalização para o transplante de córnea compreendia 2 regionais, subdivididas em 10 sub-regionais, e o critério para a seleção dos receptores levava em consideração apenas o tempo de espera em lista. Em janeiro de 2004 foram unifi cadas as sub-regionais da Regional 1.

No início havia muita difi culdade para distribuir os tecidos ofertados, e algumas medidas foram tomadas: limitar o tempo em que o receptor po-deria fi car inativo e o número máximo de recusas por parte da equipe, as equipes passaram a informar a faixa etária do doador e qualidade mínima aceitável do tecido.

Hoje no Estado de São Paulo existem, autorizados pelo Ministério da Saú-de, 6 bancos de tecidos oculares; os demais estão em fase de adequação.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante de córneas no Estado de São Paulo.

Tabela 5 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes, e lista de espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.

Cadastro Técnico 2001 2002 2003 2004 2005

inscrição 4493 4824 4885 5098 5856

transplante 2484 2708 3184 3402 4645

lista de espera 31/12 4057 4824 5120 5295 4336


O número de inscrições está em torno de 130 inscrições por milhão de habitantes, por ano. O número de transplantes apresenta um aumento progressivo e está próximo de atender à demanda, com diminuição da lista

114

de espera por um transplante. A meta é que este procedimento torne-se eletivo em curto prazo de tempo.

Gráfi co 28 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantes e lista de espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.


Gráfi co 29 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por sexo e faixa etária, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fe-vereiro de 2006.


A distribuição por faixa etária é similar entre os receptores do sexo mas-culino e feminino. Quanto ao sexo, 49,5% são do sexo masculino e 50,5% feminino.

0

1

2

3

4

5

6

7 inscriçõestransplanteslista de espera

2001 2002 2003 2004 2005

casos x1000

anos

0 - 040

10

20

30

40

50

5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +faixa etária

%

115

Gráfi co 30- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por diagnóstico, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.


A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico ceratocone é maioria, o que pode explicar o número signifi cativo de receptores inscritos na faixa de 20 a 29 anos. Em seguida a ceratopatia bolhosa com 20,5%.

A maioria dos inscritos é do estado de São Paulo (86,6%), seguido de Minas Gerais (1,4%), Rio de Janeiro (0,8%) e os demais (11,2%).

Considerações FinaisForam muitas as conquistas alcançadas nestes oito anos de trabalho de

implantação e aprimoramento do sistema estadual de transplantes em São Paulo. Entretanto, ainda é longo o caminho a ser percorrido em busca de maior agilidade, eqüidade e efi ciência na prática do trabalho referente aos transplantes de órgãos.

No sentido de aprimorar o sistema, podem ser apontadas ações a serem desenvolvidas no sentido de melhorar o funcionamento da prática em vi-gor. Podem ser destacadas:• aumentar a captação de órgãos e tecidos, através do efetivo funciona-

mento das comissões intra-hospitalares de transplantes;• descentralizar a entrada de dados do sistema, disponibilizando aos inte-

grantes o acesso ao sistema pela internet;• disponibilizar mais informações para as instâncias envolvidas no proces-

so (pacientes, gestores e equipes);• defi nir critérios de inclusão dos receptores em lista de espera;• defi nir critérios de exclusão de doadores e órgãos/tecidos para trans-

plante;• aperfeiçoar os critérios de distribuição de órgão;

Ceratopatia

Outros

Ceratocone

Outras patologias

Rejeição20.5%

13.0% Opacidade9.1%

Fuchs5.4%

5.4%

4.9%

41.7%

116

Após estes anos, muitas mudanças foram feitas, desde aquelas refe-rentes ao sistema de informações, até alterações signifi cativas relativas à operacionalização do sistema. Cabe ressaltar que todo o processo está em constante atualização, em consonância com a legislação vigente.

A Central de Transplantes e todos os demais integrantes do sistema po-dem contribuir para a melhoria do processo doação/transplante, atuando tanto na conscientização das pessoas, como na divulgação de dados para os profi ssionais de saúde.

Hoje, percebe-se que a sociedade em geral já tem um grau de conhe-cimento maior sobre este processo, fruto da divulgação na mídia e nas organizações não governamentais.

Cabe ressaltar que mais de 40% dos transplantes em todo o Brasil são realizados no Estado de São Paulo, onde se concentram os centros trans-plantadores, o que faz com que São Paulo seja referência para os demais Estados.

Referências

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Nacional de Transplantes. Disponível em URL: http//www.saude.gov.br/transplantes. Acesso em fevereiro de 2006.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, Central de Transplan-tes. Disponível em URL: http//www.saude.sp.gov.br. Acesso em feve-reiro de 2006.

ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANTATION NETWORK- OPTN. Dis-ponível em URL: http//www. Optn.org. Acesso em março de 2006.

EUROTRANSPLANT. Disponível em URL: http//www.eurotransplant.nl. Aces-so em março de 2006.

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