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PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA

Diretores acadêmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

2Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro

humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

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VENTILAÇÃO MECÂNICAINVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

SILVIA REGINA RIOS VIEIRA

Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina pela UFRGS. Pós-doutora em Medicina pela Universidade Paris VI. Especialista em Medicina Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientadora da Residência Médica em Medicina Intensiva no Programa de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

INTRODUÇÃO Inicialmente, os objetivos da VMI eram normalizar os gases arteriais sem causar altera­ções hemodinâmicas concomitantes. Para isso, grandes volumes correntes (VC), de 10 a 15ml/kg, eram utilizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP ou Positive end expiratory pressure) era associada ao modo ventilatório com a finalidade de recrutar alvéolos colabados e aumentar a pressão transalveolar no final da expiração, não havendo preocupações maiores com as pressões de vias aéreas.

No entanto, ficou evidente nos últimos anos, através de estudos em animais de laboratório e, mais recentemente, em humanos, que a VMI, por si só, pode ocasionar baro e volutrauma, lesão pulmonar aguda e piorar lesão pulmonar preexistente.

Por este motivo, vários estudos foram desenvolvidos nos últimos anos, quer em nível experi­mental, quer em nível clínico, buscando outras estratégias ventilatórias que sejam eficazes em assegurar ventilação e oxigenação adequadas e que, ao mesmo tempo, minimizem a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

OBJETIVOS Ao final deste capítulo, o médico deverá:

■■■■■ definir as indicações da ventilação mecânica invasiva; ■■■■■ descrever os principais parâmetros a serem iniciados e modificados, quando neces­

sário, no ventilador; ■■■■■ identificar os principais modos de ventilação mecânica invasiva; ■■■■■ identificar as principais estratégias ventilatórias convencionais e não-convencio­

nais empregadas no manejo da insuficiência respiratória aguda; ■■■■■ descrever os principais métodos de monitorização de pacientes em ventilação me­

cânica invasiva; ■■■■■ reconhecer complicações decorrentes da ventilação mecânica invasiva.

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ESQUEMA CONCEITUAL

Definição

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Gasométricas

Ventilatórias

Manifestações clínicas

Parâmetros para o ventilador

Modos ventilatórios

Fração inspirada de oxigênio (FiO2)

Volumes e freqüência respiratórias

Pressões de via aérea e PEEP

Fluxo inspiratório e ondas de fluxo

Inversão I/E

Sensibilidade

Estratégias de Ventilação na IRA

Convencional

Protetora pulmonar

Recrutamento alveolar

Hipercapnia permissiva

Outras estratégias

Monitorizações dos pacientes

Objetivos

Como realizar?

Parâmetros para monitoração

Complicações

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de 1998, os objetivos da ventilação mecânica passaram a ser:

■■■■■ utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente com o qual o médico assistente tenha experiência;

■■■■■ assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo uma sa­turação arterial de oxigênio aceitável (≥ 90%);

■■■■■ assegurar suficiente remoção de CO2, aceitando, porém, elevações dos níveis da PaCO2, desde que não haja contra-indicações;

■■■■■ minimizar a toxidade do oxigênio, utilizando os menores níveis possíveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%);

■■■■■ garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; ■■■■■ maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares

de 25 a 30cmH2O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a 35cmH2O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo atingir valores maiores, de até 40cmH2O, quando a complacência torácica estiver muito diminuída).

Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quais algumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação.

DEFINIÇÃO

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Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação em pacientes portadores de insuficiência respi­ratória aguda (IRA), de maneira artificial invasiva, até que eles possam assumi-laespontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico) conectado ao paciente, através de um tubo endotraqueal (TET) ou de uma cânu­la de traqueostomia.

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DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

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Alterações respiratórias

■■■■■ dispnéia; ■■■■■ alterações

na amplitude, freqüência, ritmo e padrão respiratórios;

■■■■■ respiração paradoxal;

■■■■■ alterações de ausculta pulmo­nar, incluindo a presença de roncos, sibilos e estertores pulmonares ou a ausência de murmúrio vesicular.

Alterações hemodinâmicas

■■■■■ taquicardia ou bradicardia;

■■■■■ arritmias cardíacas;

■■■■■ hipotensão ou hipertensão.

Alterações neurológicas

■■■■■ agitação; ■■■■■ cefaléia; ■■■■■ tremores; ■■■■■ alucinações; ■■■■■ convulsões.

Alterações gerais

■■■■■ sudorese; ■■■■■ cianose; ■■■■■ uso da

musculatur a acessória.

MANIFESTAÇÕES GASOMÉTRICAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pressão arterial de oxigênio (PaO2) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente);Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) elevada (> 50-60mmHg);Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35);Relação PaO2/FiO2 (fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300);Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio);Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%).

MANIFESTAÇÕES VENTILATÓRIAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA

Freqüência respiratória alta (≥ 35 movimentos por minuto);Volume corrente reduzido (< 5ml/kg);Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg);Volume expirado forçado no 1o segundo reduzido (< 10ml/kg);Ventilação voluntária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital);Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH2O);

43 Espaço morto aumentado (> 60%).

INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respirató­rio, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecâni­ca, em geral, costuma ser indicada em:

■■■■■ IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA);

■■■■■ IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma; ■■■■■ IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma; ■■■■■ exacerbações de insuficiência respiratória crônica, como descompensação de

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); ■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratória; ■■■■■ coma e doenças neuromusculares.

Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o pa­ciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI).

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As indicações para VMNI incluem, principalmente:

■■■■■ DPOC descompensado com acidose respiratória (pH de 7,25-7,35); ■■■■■ insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou

doenças neuromusculares; ■■■■■ edema pulmonar cardiogênico; ■■■■■ apnéia do sono; ■■■■■ alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para

VMI esteja prontamente disponível; ■■■■■ desmame da intubação traqueal.

No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os paci­entes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem:

■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratória; ■■■■■ paciente em estado muito grave, com necessidade de elevadas concentrações

de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória; ■■■■■ instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves; ■■■■■ síndrome coronariana aguda grave; ■■■■■ necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração; ■■■■■ paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação; ■■■■■ trauma de face grave ou cirurgia facial recente; ■■■■■ cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente; ■■■■■ não-adaptação às máscaras de VMNI; ■■■■■ obesidade extrema;

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IA As principais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respira­tória crônica incluem:

■■■■■ apnéia ou parada respiratória ou cardiorrespiratória iminentes; ■■■■■ IRA hipoxêmica com a presença de:

• dificuldade respiratória intensa; • freqüência respiratória alta; • hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio; • instabilidade cardiovascular aguda associada; • comprometimento do estado mental com sonolência importante; • incapacidade de proteção de via aérea; • falha ou contra-indicação à VMNI.

■■■■■ exacerbação de DPOC com a presença de:

• dispnéia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdo­minal paradoxal;

• freqüência respiratória alta; • hipoxemia grave e persistente; • acidose e hipercapnia graves; • comprometimento do estado mental com sonolência importante; • incapacidade de proteção de via aérea; • complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardía­

ca); • secreções abundantes e viscosas; • outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia gra­

ve, sepse, embolia pulmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço); • falha ou contra-indicação à VMNI.

■■■■■ insuficiência ventilatória aguda das doenças neuromusculares com a presença de:

• acidose respiratória grave por retenção de CO2; • decréscimo progressivo da capacidade vital; • decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima.

Descreva as principais indicações para o uso de VMI e VMNI, respectivamente.

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PARÂMETROS PARA O VENTILADOR Os principais parâmetros a serem ajustados ou controlados ao iniciar-se uma ventila­ção mecânica invasiva incluem:

■■■■■ o modo ventilatório; ■■■■■ a fração inspirada de oxigênio (FiO2);■■■■■ o volume corrente (VC) e o volume minuto (VM);■■■■■ a freqüência respiratória (FR); ■■■■■ as pressões de via aérea, incluindo os valores de PEEP;■■■■■ o fluxo inspiratório e as ondas de fluxo;■■■■■ a relação inspiração/expiração (I/E); ■■■■■ a sensibilidade.

Ao iniciar-se a ventilação mecânica, o paciente em geral está sedado, porém, sempre que necessário, deve receber todos os esclarecimentos quanto ao procedimento que será inicia­do.

O paciente deve preferencialmente ser colocado em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30o. Depois de feitos os ajustes iniciais, os alarmes devem ser ajustados, nem muito acima nem muito abaixo da programação efetuada.

Após o início da ventilação mecânica, a análise dos gases sangüíneos e a mensuração da mecânica respiratória fornecerão os parâmetros para os ajustes necessários do suporte ventilatório.

MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Aponte os modos ventilatórios e os modos de ciclagem mais utilizados em sua prática clínica.

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Existem vários modos ventilatórios e vários modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica, sendo eles que determinam como será o seu funcionamento.

Deve-se escolher o modo ventilatório e o modo de ciclagem, dependendo do ventilador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente a ser ventilado.

46 Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica

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Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles:

■■■■■ Ciclados a volume. A inspiração termina quando é atingido um volume corrente prede­terminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma.

■■■■■ Ciclados a pressão. A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima prede­terminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica respi­ratória, não havendo garantia de manutenção de volume minuto adequado.

■■■■■ Ciclados a tempo. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. ■■■■■ Ciclados a fluxo. A inspiração termina quando o fluxo inspiratório diminui a um percentual

predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado.

Modos ventilatórios

Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais útil em determinadas situações.

Os modos essenciais para suporte ventilatório incluem:

■■■■■ Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive pressure ventilation) – inclui os tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou a pressão, dentre os quais destaca-se a ventilação controlada a volume.

■■■■■ Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume – a ventilação controlada a volu­me (VCV ou volume control ventilation) é o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilação mecânica controlada.

Neste modo, que é ciclado a volume, o aparelho fornece um determinado VC, uma determina­da Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e um determinado fluxo presta­belecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pela situação clínica ou pela sedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador.

LEMBRAR O paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desen­volve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redu­ção do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmente curarizado) para não competir com o ventilador.

47 Outra possibilidade é a ventilação assistido-controlada a volume. Neste caso, o paciente pode comandar a freqüência respiratória a partir de um esforço inspiratório inicial, que, percebido pelo ventilador, deflagra o ciclo inspiratório. Neste caso, a sensibilidade deve estar ajustada para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador.

■■■■■ Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation) – é um modo assistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programa­da em suas vias aéreas durante um tempo específico.

Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC deve ser continuamente monitorizado, pois é obtido de forma indireta e pode variar conforme as mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório.

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É indicado em pacientes nos quais são esperados altos picos pressóricos caso fosse utilizado VCV, como nos pacientes com SARA.

■■■■■ Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent mandatory ventilation) – permite que o paciente respire em ciclos espontâneos intercala­dos com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em uma freqüência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paci­ente.

Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador, além de poder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco freqüentes.

Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do trabalho respiratório.

LEMBRAR

■■■■■ Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é um modo de ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração.

Este platô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial dos músculos respiratórios.

Proporciona boa adaptação do paciente, o qual, através de seu próprio esforço, controla o VC, a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é um modo totalmente assistido, pode haver apnéia caso o estímulo respiratório cessar, havendo, portanto, a necessidade de que o paci­ente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação.

■■■■■ Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive airway pressure) – o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão po­sitiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório.

48 Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, durante ciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP.

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LEMBRAR

Outros modos ventilatórios, menos freqüentemente utilizados e menos disponí­veis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmen­te concebidos para a realização do método. Entre eles, temos:

■■■■■ Ventilação com volume minuto garantido (MMV ou mandatory minute ventilation) – assegu­ra um volume minuto predeterminado, fazendo um ajuste compensatório de diferentes ciclos.

■■■■■ Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ou volume assisted pressure support ventilation) – combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume, assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte.

■■■■■ Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release ventilation) – utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente a ventilação alveolar.

Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtos de escape ou liberação pressórica.

LEMBRAR

Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsá­vel pelo aumento da ventilação e da eliminação de CO2.

■■■■■ Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP ou biphasic airway pressure) – trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor mais baixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis de pressão.

■■■■■ Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) – baseia-se na idéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório do paciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em fase experimental, tendo pouca indicação para uso clínico.

■■■■■ Ventilação de alta freqüência (HFV ou high frequency ventilation) – trabalha com freqüências muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser rea­lizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO).

49 As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO, que serão discutidas posteriormente.

Resuma os modos ventilatórios e os modos de ciclagem apresentados pela autora.

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FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO

A FiO2 é a concentração de oxigênio que está sendo ofertada pelo ventilador.

Aparelhos atualmente em uso costumam ter um misturador ou blender que permite selecionar a concentração desejada de oxigênio com vista a obter uma oxigenação adequada.

No início da ventilação mecânica, a FiO2 costuma ser de 100% ou 1. Posteriormente, com o paciente estabilizado, é progressivamente reduzida, objetivando chegar a níveis inferiores a 50% ou 0,5, já que se sabe que níveis acima de 60% ou 0,6 por mais de 48 horas podem causar agravamento da lesão pulmonar.

FiO2 deve ser suficiente para tentar manter uma saturação arterial de oxigênio (SaO2) superior a 90% e uma PaO2 superior a 60mmHg, minimizando os riscos da presumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de oxigênio.

VOLUMES E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

O VC determinado, ao se iniciar uma ventilação mecânica, costuma, em geral, ser em torno de 8 a 10ml/kg de peso ideal. Pacientes com doenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg.

Já nos pacientes com SARA, cuja complacência é bastante reduzida, recomenda-se VC em torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se nos dados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente.

Em todos os casos, o VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a 30-35cmH2O, e assim reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma. Grandes volumes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimento hemodinâmico.

A freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajus­tada posteriormente em função de dados gasométricos. Deve-se evitar freqüências muito altas para impedir o aparecimento de PEEP intrínseco.

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IA O volume minuto inicial costuma ser de 8 a 10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve ser ajustado em função de dados gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção de gasometrias o mais próximo da normalidade possível, sabe-se que, em algumas situações, como na ventilação do DPOC descompensado e durante o uso da hipercapnia permissiva na SARA, aceitam-se valores mais elevados de PaCO2 e mais reduzidos de pH.

PRESSÕES DE VIA AÉREA E PEEP

As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.

Em pacientes obesos, com ascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da complacência da parede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH2O, poderiam ser aceitos.

As pressões de pico devem, preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O. Situações como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea.

LEMBRAR Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH2O, valor considerado como o da PEEP fisiológica. Em algumas situações, como na ventila­ção de pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para as­segurar a manutenção do recrutamento alveolar.

Os efeitos da PEEP incluem:

■■■■■ recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora da oxigenação. Em alguns casos, especialmente em lesões unilaterais e em casos de hiperinflação, pode causar piora da oxigenação;

■■■■■ prevenção da lesão pulmonar por abertura e colapso cíclico das unidades alveolares; ■■■■■ diminuição, embora, em alguns casos, quando houver hiperinflação, possa haver aumento

do trabalho respiratório; ■■■■■ baro e volutrauma; ■■■■■ aumento do espaço morto; ■■■■■ aumento da pressão intracraniana; ■■■■■ diminuição do débito cardíaco, sobretudo em casos de hipovolemia; ■■■■■ redução do fluxo sanguíneo renal e portal; ■■■■■ redução da circulação brônquica.

Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEPs mais elevadas para manter recrutamento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda não está definitivamente estabelecida. Os valores de PEEP a serem estabelecidos serão discutidos posteriormente.

51 FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO

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O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração.

Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência das vias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido.

Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado, modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão.

Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendo-se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH2O. Por este motivo, quando se inicia com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min.

Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respi­ratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min.

A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Na modalidade VCV, a onda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante, acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados.

O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem a vantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventila­ção. Na ventilação com PCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado. Na modalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em que existe limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curva e ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada.

O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (re­sistência e complacência).

RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO (I/E)

A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2.

Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório, freqüência respiratória, pausa inspiratória e VC.

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IA Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinflação, podem ser reco­mendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e redu­zir a PEEP intrínseca. Já em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratária, em que a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores de oxigenação adequados, com FiO2 inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da relação I/E, conforme discutiremos posteriormente.

SENSIBILIDADE

Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado.

A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A sensibilidade ini­cialmente definida costuma ser de 2cmH2O ou de 1 a 5L/min.

Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a ­2cmH2O. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5L/min.

Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre: ■■■■■ fração inspirada de O2; ■■■■■ volume e freqüência respiratória; ■■■■■ pressões da via aérea e PEEP; ■■■■■ fluxo respiratório e ondas de fluxo; relação inspiração/respiração; ■■■■■ sensibilidade

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ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA

VENTILAÇÃO CONVENCIONAL

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A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros ventilatórios eram os utilizados até recentemente: ■■■■■ modo volume assistido/controlado; ■■■■■ volumes correntes elevados (acima de 10ml/kg); ■■■■■ PEEP para manter FiO2 menor que 60% sem prejuízo hemodinâmico; ■■■■■ PaCO2 em valores normais, ou seja, entre 25 e 38mmHg; ■■■■■ pressão máxima de vias aéreas não limitadas; ■■■■■ sem manobras de recrutamento alveolar.

Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, principalmente em pacientes portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazes de protegê-lo.

Pacientes sem lesão pulmonar prévia e submetidos à ventilação mecânica por outros motivos, como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros pró­ximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasi­onalmente até 12ml/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas.

VENTILAÇÃO PROTETORA PULMONAR

A ventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmente mais utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmo tempo permissiva com relação à tolerância de hipercapnia.

Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevados níveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (Pinf) das curvas pressão-volume (PV), eviden­ciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de trata­mento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmado tal redução de mortalidade com essa estratégia protetora.

Em estudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do Pinf pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstrada uma diminuição significativa da mortalidade.

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A tendência atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, é a de utilizar volumes menores, limitar as pressões para evitar baro e volutrauma e associar níveis adequados de PEEP. As recomendações para esta ventilação protetora, baseadas nos estudos clínicos randomizados recentes, são:

■■■■■ Empregar modos ventilatórios com os quais o médico assistente esteja mais acostumado, utilizando modos limitados a pressão.

■■■■■ Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8ml/kg). ■■■■■ Ajustar os demais parâmetros do ventilador a uma freqüência entre 12 e 26

ciclos por minuto, uma pausa inspiratória de até 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratório de 50 a 70L/min, com um padrão de fluxo preferentemente desacelerante.

■■■■■ Utilizar PEEP em níveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendo-se que os pacientes com SARA necessitam de PEEPs mais eleva­das para manter recrutamento alveolar.

Conforme discutido previamente, não está bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os níveis de PEEP podem ser escolhidos le­vando em conta as seguintes alternativas:

■■■■■ avaliar as medidas gasométricas da oxigenação e utilizar os valores da PEEP que se correlacionarem com a melhor oxigenação, buscando os melhores valores de PaO2, sem prejuízo hemodinâmico concomitante;

■■■■■ avaliar a mecânica respiratória, experimentando diferentes valores de PEEP, en­tre 8 e 20cmH2O, e escolher aquele que se correlacionar com a melhor complacên­cia pulmonar, traçando as curvas PEEP/complacência. Esta alternativa está sendo bastante utilizada atualmente;

■■■■■ avaliar as curvas PV, quando disponíveis, e colocar valores de PEEPs acima dos valores do Pinf das referidas curvas, quando o Pinf estiver presente ou arbitrar valores em geral em torno de 10cmH2O quando estiver ausente;

■■■■■ avaliar a morfologia pulmonar (por exemplo através de estudos tomográficos), lembrando que diferentes padrões na distribuição de lesões pulmonares apresentam diferentes respostas à PEEP.

LEMBRAR Pacientes com lesões pulmonares que apresentam um padrão mais difuso, e que costumam apresentar curvas PV com Pinf presente, recrutam mais, necessitam níveis mais altos de PEEP e têm risco mínimo de hiperinflação.

Já os pacientes com padrão mais localizado, e que costumam apresentar curvas PV com Pinf ausente, tendem a recrutar menos e apresentam muito mais risco de hiperinflação (devendo ser mantidos com PEEPs mais baixas).

■■■■■ Manter pressões máximas de vias aéreas abaixo de 40cmH2O e pressões de platô abaixo de 30 a, no máximo, 35cmH2O, com vistas a evitar hiperinflação.

55 Se houver possibilidade de realização das curvas PV, a pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior obtido a partir das mesmas. Com esta limitação e dependendo da complacên­cia pulmonar individual, poderão ser gerados volumes correntes baixos, dificultando a extração de CO2 pelos pulmões e produzindo acidose respiratória.

■■■■■ Considerar a realização de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacien­tes com SARA grave e hipoxemia importante.

■■■■■ Permitir PaCO2 de até 40 a 80mmHg (hipercapnia permissiva).

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LEMBRAR Não esquecer outros cuidados gerais como:

■■■■■ iniciar ventilação assistida somente quando houver estabilidade hemodinâmica; ■■■■■ evitar assincronia entre o paciente e o ventilador; ■■■■■ evitar pneumonia de aspiração.

Sintetize as estratégias de ventilação pulmonar convencional e ventilação protetora pul­monar.

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MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

O recrutamento de unidades alveolares não ventiladas é importante para assegurar um me­lhor padrão de oxigenação. A manutenção de tal recrutamento costuma ser obtida graças à ma­nutenção da ventilação mecânica com níveis adequados de PEEP.

Porém, o recrutamento mais amplo destas unidades colabadas pode requerer a realização de manobras de recrutamento alveolar. Estas manobras podem ser necessárias principalmente em situações de lesão pulmonar grave e de hipoxemia refratária, além de situações como desconexão do respirador e aspiração, situações estas sabidamente relacionadas com perda do recrutamento alveolar (desrecrutamento).

A forma mais adequada, bem como a freqüência mais adequada de realização das manobras de recrutamento, ainda não está definida. Este assunto vem sendo alvo de vários estudos nos últimos anos.

Entre algumas das manobras citadas na literatura temos:

■■■■■ uso de CPAP, com pressões de 30 a 40cmH2O por um período de 30 a 40 segun­dos. Estas manobras têm se mostrado eficazes na melhora da oxigenação e seu efeito pode durar até 4 horas, segundo alguns autores. É a manobra de recrutamen­to que mais tem sido utilizada;

■■■■■ uso de suspiros, liberando ventilações com grandes VCs, quer via respirador

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IA quer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores;

■■■■■ uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar a oxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmo­nar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na prática clínica.

HIPERCAPNIA PERMISSIVA

As estratégias ventilatórias protetoras que vêm sendo utilizadas para limitar a lesão pulmonar em pacientes com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volu­mes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO2 (hipercapnia permissiva).

Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidade durante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas.

Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseram respeito a pacientes jovens com SARA grave.

No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacien­tes com edema cerebral, doença arterial coronariana, acidose metabólica grave e hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como:

■■■■■ acidose respiratória; ■■■■■ liberação de catecolaminas com taquiarritmias; ■■■■■ redução da contratilidade miocárdica; ■■■■■ vasodilatação; ■■■■■ redução da resistência vascular sistêmica; ■■■■■ aumento do débito cardíaco; ■■■■■ hipertensão arterial pulmonar; ■■■■■ hipertensão intracraniana e edema cerebral.

Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteção ao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva.

Entre tais estratégias, podemos considerar:

■■■■■ a insuflação traqueal de gases; ■■■■■ circulação extracorpórea.

57 1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar.

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2. Caracterize a hipercapnia permissiva.

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OUTRAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS.

Inversão da relação I/E

Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente utilizada durante VMI é de 1:2.

Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo expiratório é mantido inalterado ou reduzido. Esta técnica deve ser realizada em modo ventilatório limitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressões e volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, ini­cia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1.

O prolongamento do tempo inspiratório, com relações 1:1 ou mesmo invertidas, causa:

■■■■■ aumento do tempo das trocas alveolocapilares; ■■■■■ aumento da pressão média de via aérea;

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AD■■■■■ aumento da PEEP intrínseca, com menor risco de aumento das pressões inspiratórias máxi­

mas.

Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenação em situações como SARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifes­tar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximada­mente, e persistir ao longo do tempo.

LEMBRAR Como tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomenda-se uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, e só deve ser ten­tada quando se dispuser de um aparelho com pressão controlada ou com disposi­tivos de escape de pressão.

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IA Posição prona

A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da oxigenação,(em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que esta estratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacien­tes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária.

Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória.

A melhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das den­sidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões que explicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona.

Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflação em áreas de pulmão normal.

A melhora da oxigenação com a posição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente.

LEMBRAR As melhoras da oxigenação podem diminuir quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repeti­dos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por até seis horas, principalmente para evitar complicações como a formação de pos­síveis escaras e para permitir cuidados médicos e de enfermagem.

A maioria dos estudos com esta estratégia mostram poucas complicações, entre as quais pode-se citar: ■■■■■ lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares; ■■■■■ edema em áreas dependentes da gravidade, como na face; ■■■■■ aumento da pressão intraabdominal; ■■■■■ remoção inadvertida de cateteres e tubos; ■■■■■ raramente, hipotensão e arritmias.

Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se muita atenção aos cateteres e tubos e man­tendo-se rígido controle hemodinâmico.

Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas verte­brais ou pélvicas instáveis e com patologias intra-abdominais importantes.

59 De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucas contra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha difundindo-se rapidamente.

Apesar dos efeitos positivos da posição prona em termos de oxigenação, estudo multicêntrico recente não demonstrou redução de mortalidade com esta estratégia ventilatória.

Portanto, até o momento, a colocação em posição prona tem se mostrado útil para melhorar a oxigenação e a mecânica pulmonar, sem melhora no prognóstico da SARA.

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Que indicações e que cuidados tomar quanto à inversão da relação I/E e a posição prona? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ventilação pulmonar independente

A ventilação habitual pode se tornar difícil em pacientes que apresentem comprometimento pul­monar assimétrico, por exemplo, em casos de pneumonia de aspiração unilateral, havendo uma tendência de ventilar-se apenas o pulmão menos comprometido.

Uma alternativa para ventilar adequadamente, nesta situação, é realizar ventilação pul­monar independente. Para sua efetivação, deve ser realizada uma intubação seletiva, com uma cânula de duplo lume e com balonete de baixa pressão (broncocath) e, após a localização adequada da cânula, o paciente deve ser conectado a dois ventila­dores, preferencialmente sincronizados.

Os modos ventilatórios utilizados, os tempos inspiratórios e os níveis de PEEP se­rão adequados a cada pulmão de acordo com as condições mecânicas dos mesmos. Após a melhora do paciente, a cânula de duplo lume deverá ser retirada, a cânula simples recolocada e os parâmetros ventilatórios reajustados de forma habitual.

Ventilação de alta freqüência

A ventilação de alta freqüência ou high frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatória que usa altas freqüências respiratórias (> 60mpm) e que foi testada na década de 1980 e quase abandonada durante algum tempo devido a resultados inadequados em estudos clínicos realiza­dos em pacientes adultos.

Mais recentemente, a HFV retornou ao interesse dos investigadores pelo seu potencial de otimizar a oxigenação e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Esta modalidade respiratória baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas freqüências, com pressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, com pressões máximas abaixo do ponto de inflexão superior das curvas P-V e com altas pres­sões médias de vias aéreas.

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O fato de propiciar o uso de baixos volumes correntes, com altas pressões mé­dias de via aérea e, portanto, com preservação de recrutamento alveolar, faz com que a HFV esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA.

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Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com hipoxemia grave refratária, devendo, neste caso, ser combinada com alguns ciclos de ventila­ção convencional.

A HFV pode ser usada em situações de emergência quando a intubação for impossí­vel, em casos de fístulas broncopleurais com grandes perdas aéreas e em alguns casos de lesões traqueais. Como a HFV tem-se mostrado estar relacionada com me­nor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório e insuficiência ventricular aguda.

Está contra-indicada em doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença uni­lateral, pelo risco de hiperinflação.

LEMBRAR Todos os tipos de HFV induzem a um efeito de PEEP cuja intensidade depende de fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, como relação I/E, pressões e freqüência respiratória, além de fatores relacionados ao próprio paci­ente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respi­ratória, maior o efeito PEEP e, portanto, maior possibilidade de hiperinflação.

Devido a este efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam monitoradas. Pode ser realizada de diferentes modos como:

■■■■■ high frequency positive pressure ventilation (HFPPV); ■■■■■ high frequency jet ventilation (HFJV); ■■■■■ high frequency oscilation (HFO).

As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO.

A HFJV usa um jato de gás de alta pressão, liberado no tubo endotraqueal com alta freqüência (100-200Hz), produzindo um VC de 2 a 5ml/kg. A expiração ocorre passivamente. Os princi­pais problemas incluem:

■■■■■ umidificação inadequada; ■■■■■ alçaponamento de ar; ■■■■■ necessidade de tubo endotraqueal e de ventilador especial; ■■■■■ dificuldade de regular o ventilador.

61 Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e a oxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenham sido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento.

A HFO usa um oscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de forma ativa. O VC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a freqüência, a relação I/E e a amplitude do oscilador. A pressão média de vias aéreas é alterada modificando-se o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória.

A oxigenação é controlada, por ajustes, na FiO2. A HFO é capaz de promover recrutamento alveolar e melhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-se efetiva, com menos complicações do que a ventilação convencional e, inclusive, com menores índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos.

Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetiva e segura.

1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente.

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2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta freqüência?

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3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação de alta freqüência (HFJV e HFO).

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Insuflação traqueal de gases

Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO2 é a insuflação traqueal de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cuja capacidade de reduzir CO2 baseia-se na redução da relação espaço morto/volume corrente.

A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI, sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva, em humanos, para remover CO2 e aumentar o pH.

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A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar au­mento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório.

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ÓRIA A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode

limitar seu uso em pacientes com risco de baro e volutrauma, principalmente se os valores da PEEP extrínseca não forem reduzidos.

Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contí­nuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase expiratória (lavagem expiratória).

A insuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem inspiratória na redução da PaCO2, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intrínseca, devido ao fluxo expiratório superimposto.

Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratória, de forma a manter cons­tantes as pressões de platô.

Realizou-se, recentemente, estudo comparando a eficácia da lavagem pan-expiratória, com con­trole da PEEP extrínseca e com a ventilação convencional otimizada (obtida pelo aumento da freqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instru­mental) e com a combinação de ambas.

O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2, aumento do pH e redu­ção da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de ambas teve efeitos aditivos.

No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada, mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da oxigenação arterial.

Remoção extracorpórea de CO2

O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal membrane oxygenation) foi proposto há vários anos como alternativa para ventilação e oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária.

63 Apesar de alguns resultados positivos, quando utilizada em neonatos, não mostrou, como documentado em um único e pequeno estudo, melhora de sobrevida comparada ao suporte convencional em adultos, apesar de as taxas de sobrevida terem sido pequenas em ambos os grupos comparados.

Estudos usando circulação extracorpórea com baixos fluxos, associada à ventilação com baixa freqüência, têm mostrado resultados mais promissores. Neste caso o pulmão é colocado em repouso, as excursões respiratórias são reduzidas ao mínimo e cabe à circulação extracorpórea a remoção de importante parcela da produção de CO2.

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Portanto, o objetivo principal da técnica de remoção extracorpórea de CO2 é a eliminação deste gás com a redução de seus paraefeitos, devendo ser mantido algum grau de ventilação associada.

Esta técnica é denominada ECCOR ou extracorporeal CO2 removal. Estudos realizados até o mo­mento mostraram resultados divergentes e novos estudos estão sendo aguardados para ava­liar seus efeitos em termos de sobrevida.

Apesar de alguns autores não recomendarem seu uso como terapia de suporte na SARA, a técni­ca de ECCOR continua sendo utilizada por alguns grupos, como uma alternativa para otimização terapêutica da SARA grave e refratária, a despeito das dificuldades de realização do método e apesar de seus efeitos em termos de eficácia terapêutica não estarem bem escla­recidos.

Ventilação líquida parcial ou total

Outra alternativa ventilatória é o uso da ventilação líquida parcial ou total. Como a SARA caracteriza-se por perda de surfactante com colapso alveolar, o preenchimento destas uni­dades por um líquido especial capaz de manter as trocas gasosas preveniria este colapso.

A ventilação líquida é feita com instilação, parcial ou total, de uma substância (perfluorocarbono) diretamente nos pulmões, sendo a ventilação mecânica mantida nos parâmetros habituais.

LEMBRAR O perfluorocarbono é um líquido inócuo à temperatura ambiente, com baixa tensão de superfície e que dissolve grandes volumes de oxigênio e gás carbônico. Além disso, o perfluorocarbono pode representar um papel de clareador de substâncias indesejá­veis nas vias aéreas, já que secreções respiratórias e restos celulares não-aderentes costumam nele flutuar. Pode ainda diminuir a resposta inflamatória alveolar.

A ventilação líquida total envolve o enchimento total do pulmão com o líquido e exige um ventilador especial para oxigená-lo, o que a torna difícil e dispendiosa. Já a ventilação líquida parcial é uma alternativa mais prática, na qual o pulmão é enchido com o

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IA O uso potencial da ventilação líquida parcial em pacientes com SARA grave consiste na melhora das trocas gasosas devido à abertura, ocasionada pelo líquido, de unidades alveolares nas regiões de­pendentes do pulmão e ao redirecionamento do fluxo sangüíneo para as regiões não dependentes.

Apesar dos seus potenciais efeitos benéficos e de seu uso ser prático e seguro, resultados de ensaios clínicos randomizados, comparando-a com suporte convencional, não têm de­monstrado melhora dos pacientes que receberam esta modalidade ventilatória, embora tais estudos ainda não tenham sido publicados.

1. Caraterize a insuflação traqueal de gases (TGI).

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2. Quais são as indicações da remoção extra-corpórea de CO2.

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3. Descreva a técnica de ventilação líquida total ou parcial.

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MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA A monitorização de pacientes em ventilação mecânica tem por objetivo otimizar seu entendimento e seu manejo, devendo incluir:

■■■■■ monitorização dos sinais vitais;■■■■■ observação direta do paciente, avaliando a interação paciente/ventilador;■■■■■ observação dos alarmes do ventilador;■■■■■ gasometrias arteriais periódicas, com vistas a acompanhar os gases sanguíneos e o pH; ■■■■■ oximetria de pulso, para ter uma idéia constante da saturação arterial de oxigênio; ■■■■■ capnografia para um acompanhamento constante do CO2 expirado, principalmente

nos pacientes retentores de CO2 ou nos que estiverem sendo ventilados com hipercapnia permissiva;

■■■■■ radiografias periódicas de tórax; ■■■■■ monitorização da mecânica respiratória.

65 OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

■■■■■ Caracterizar a fisiopatologia da doença subjacente à insuficiência respiratória e auxiliar no diagnóstico diferencial;

■■■■■ Avaliar o estado e a progressão da doença; ■■■■■ Fornecer guias de orientação no emprego de medidas terapêuticas, como a aplicação de

PEEP, mudanças de posição, administração de líquidos, broncodilatadores, etc.; ■■■■■ Adaptar os modos e os parâmetros ventilatórios à medida que as condições do paciente

mudam, melhorando, com isso, a interação entre o paciente e o ventilador; ■■■■■ Tentar prevenir lesão pulmonar e complicações relacionadas à ventilação mecânica; ■■■■■ Auxiliar no planejamento da retirada da ventilação mecânica.

COMO REALIZAR A MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Vários parâmetros respiratórios podem ser monitorizados apenas com o próprio ventilador mecânico, já que muitos dos aparelhos modernos permitem a avaliação de dados importantes, como curvas e valores de pressão, de fluxo e de volume. Praticamente todos os ventiladores atuais possuem saídas para a adaptação de telas com as medidas básicas das propriedades mecânicas do sistema respiratório.

PARÂMETROS A SEREM MONITORIZADOS

Monitorização das pressões de via aérea e pressão esofágica

Curvas de pressão das vias aéreas

Durante ventilação passiva controlada, com fluxo constante e em um paciente sedado e curarizado (ventilação totalmente dependente do ventilador mecânico), uma oclusão no final da inspiração produz um rápido declínio da pressão de pico (Ppico) para uma menor pressão (P1), a qual é seguida por um gradual decréscimo da pressão para um platô (Pplat) (ver figura 1).

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Figura 1 - Curva de pressão de via aérea (linha cheia) e de pressão alveolar (linha pontilhada) num paciente em ventilação mecânica no modo volume controlado com fluxo constante. Após oclusão do fluxo, no final da inspiração (Ppico), ocorre uma rápida redução (P1), seguida por queda lenta da pressão inspiratória até um platô (Pplat). No final da expiração, a pressão alveolar e de vias aéreas não atingem pres­são igual a zero devido à presença de PEEP.

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IA A Ppico representa a pressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movi­mentação do sistema respiratório.A P1 ou pressão obtida imediatamente após a oclusão no final da inspiração, momento emque o fluxo cai a zero, representa a pressão máxima diminuída de seu componente resistivo.

A Pplat ou pressão obtida após o equilíbrio do sistema respiratório, que ocorre depois dainterrupção do fluxo, representa as pressões elásticas deste sistema.

Durante a fase expiratória, a curva de pressão retorna à linha de base, se o paciente estiver sendo ventilado sem PEEP (zero PEEP ou ZEEP), ou permanece elevada, quando PEEP extrínseca ou PEEP externa estiver sendo aplicada. Além disso, se for realizada uma oclusão no final da expiração, em ZEEP, é possível mensurar a presença de PEEP intrínseca ou PEEP intrínseca.

A excessiva concavidade da rampa da curva de pressão inspiratória das vias aéreas sugere a presença de fluxo programado insuficiente (excessivo esforço para iniciar inspiração) e a rápida ascensão da pressão na via aérea na fase inicial da inspiração pode ser devida a um fluxo excessivo.

LEMBRAR Além disso, as análises das curvas pressão-tempo obtidas em ventilação passiva e ativa podem auxiliar a determinar o esforço respiratório desenvolvido pelo paciente.

Pressão média das vias aéreas

A pressão média das vias aéreas (mPaw) é a pressão média de abertura das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde à pressão que distende, pas­sivamente, os alvéolos e a parede torácica e correlaciona-se com o recrutamen­to alveolar, bem como com a pressão intrapleural média.

Durante ventilação mecânica passiva, a mPaw correlaciona-se claramente com a pressão média alveolar (mPalv), tornando-se equivalente à mesma quando as resistências inspiratória e expiratória forem idênticas. Em ventilação mecânica ativa (ventilação com a participação do paciente) esta correlação é perdida.

Embora a mPaw não seja medida de rotina, é uma variável importante na determinação das trocas gasosas, assim como nos efeitos cardiovasculares associados à ventilação mecânica.

A mPaw pode aumentar quando ocorrer:

■■■■■ aumento no volume minuto; ■■■■■ aumento da PEEP; ■■■■■ aumento do tempo inspiratório;

sendo sua monitorização importante sempre que estes parâmetros ventilatórios forem alterados.

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A mPalv provavelmente tem relação com as lesões pulmonares associadas ao ventilador e sua estimativa pode ser mais útil do que a simples medida da pressão das vias aéreas

LEMBRAR

Pressão esofágica

A pressão esofágica (Pes), medida com a colocação de um cateter balão no terço distal do esôfago, permite estimar as alterações da pressão pleural global com razoável precisão. Durante ventilação mecânica passiva, a avaliação da pressão pleural, a partir da pressão esofágica, permite separar as propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica.

Curvas de fluxo

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As curvas de fluxo que costumam ser avaliadas são a representação gráfica do fluxo versus o tempo ou do fluxo versus o volume.

O fluxo das vias aéreas é medido por um pneumotacógrafo, localizado na via aérea proximal (distal ao “Y”) ou no braço expiratório do circuito do ventilador. O fluxo expiratório é usado para determinar o volume corrente, o que é essencial na monitorização do volume minuto e no cálculo da complacência do sistema respiratório.

Curva de fluxo versus tempo

A curva de fluxo nos permite avaliar:

■■■■■ a forma da curva (em geral quadrada ou desacelerante); ■■■■■ o exato momento do início da inspiração (o fluxo torna-se positivo) e da expiração (o fluxo

torna-se negativo); ■■■■■ a relação correta do tempo inspiratório (Ti) sobre o tempo total (Ttot): ■■■■■ a presença de PEEP intrínseca (na presença de PEEP intrínseca o fluxo persiste durante

toda expiração e é terminado abruptamente quando inicia a próxima inspiração, enquanto que, na ausência de PEEP intrínseca, um período de fluxo zero é evidente antes da próxima inspiração).

Curva de fluxo versus volume

A curva fluxo-volume (figura 2) pode identificar:

■■■■■ a presença de secreção traqueal – o aspecto serrilhado da curva tem um alto valor preditivo (94%) para presença de secreção nas vias aéreas;

■■■■■ a limitação de fluxo durante a expiração, quando ocorre alteração do padrão da curva para curvilínea com convexidade em direção ao eixo do volume.

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Figura 2 - Curvas fluxo-volume obtidas em diferentes situações clínicas. Nas curvas A e B observamos alterações da curva devido à presença de broncoespasmo antes e após o uso de broncodilatador. As curvas de letras C e D foram obtidas de pacientes com secreção respiratória. Nestas podemos identificar o padrão serrilhado nas fases inspiratória e expiratória.

1. Quais são os objetivos da monitoração da mecânica respiratória? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Caracterize os seguintes parâmetros:

a) curvas de pressão das vias aéreas;b) pressão média das vias aéreas;c) curva de fluxo versus tempo e curva de fluxo versus volume.

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Complacência

Complacência é o inverso matemático da elastância. A elastância é definida como a quantidade de pressão necessária para modificar o volume do pulmão.

Várias medidas de complacência podem ser realizadas, como:

■■■■■ complacência estática do sistema respiratório; ■■■■■ complacência pulmonar; ■■■■■ complacência da parede torácica; ■■■■■ complacência dinâmica do sistema respiratório.

69 Complacência estática do sistema respiratório

A complacência estática do sistema respiratório (Crs) inclui a participação de um componente pulmonar e de um componente da parede torácica. É medida em situações estáticas, com pacientes intubados e completamente relaxados (sedados e curarizados).

Devem ser usados padrões de fluxo constante e os volumes pulmonares não devem ser muito altos. As medidas devem tomar por base, pelo menos, três aferições realizadas mantendo-se os mesmos padrões respiratórios. É definida como:

C = V / Pplat – PEEP ,rs t tot

onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat é a pressão de platô; PEEP é at totpressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca e a PEEP intrínseca.

Deve ser utilizada na prática clínica para avaliação da gravidade da lesão do parênquima pulmonar e avaliação evolutiva da função pulmonar. Os valores normais de C em um adulto rsem posição supina situam-se ao redor de 75ml/cmH2O, podendo variar de 60 a 100ml/cmH2O.

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LEMBRAR Redução da complacência pode ser observada em indivíduos normais anestesiados e também em situações patológicas em que há um decréscimo das unidades pulmonares funcionantes (ressecções pulmonares, intubação seletiva, pneumotórax, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar cardiogênico ou não­cardiogênico), assim como nos distúrbios da caixa torácica, grandes derrames pleurais, ascites e diálise peritoneal.

Complacência pulmonar

A complacência pulmonar (CL), excluindo a parede torácica, é calculada como:

CL = Vt / Pplat – PEEPtot – Pes ,

onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat é a pressão de platô; PEEP é at totpressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca ou externa e a PEEP in­trínseca, e Pes é a pressão esofágica.

A complacência pulmonar não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cate­ter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência pulmonar giram em torno de 120ml/cmH2O.

70 Complacência da parede torácica

A complacência da parede torácica (Ccw) é calculada como:

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CÂNIC

A INV

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SUFIC

IÊNCIA

RES

PIRAT

ÓRIA

Ccw = Vt / Pes ,

onde Vt é o volume corrente inspirado ou tidal volume e Pes é a pressão esofágica.

Não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cateter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência torácica giram em torno de 160ml/cmH2O.

Complacência dinâmica do sistema respiratório

A complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn) é um índice comum e facilmente medido. É um índice dinâmico de relação pressão-volume (P-V), calculado como:

Cdyn = Vt / Ppico – PEEPtot

onde V é o volume fornecido pelo ventilador, Ppico é o pico de pressão das viastaéreas e PEEP é a PEEP total.tot

LEMBRAR A complacência dinâmica não é uma medida real da complacência do sistema respiratório, já que engloba, também, a pressão resistiva aplicada, além de poder variar conforme as variações do fluxo inspiratório, motivo pelo qual seus valores devem ser interpretados de forma criteriosa.

Pode estar reduzida em situações de aumento da resistência de vias aéreas e em distúrbios do parênquima pulmonar e da caixa torácica. Os valores normais da complacência dinâmica, em adultos, são de 80 a 180ml/cmH2O.

Curvas de complacência ou curvas pressão-volume

A curva P-V é uma técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas es­táticas do sistema respiratório, sendo essencialmente utilizada em pacientes com le­são pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), situações em que foi proposta como um meio de observar a evolução da gravidade.

As curvas P-V permitem calcular e monitorizar a complacência estática do sistema respirató­rio e verificar, quando presentes, os valores dos pontos de inflexão inferior (Pinf) e superior (Psup) (ver figura 3).

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Figura 3 - Curva pressão-volume mostrando os pontos de inflexão inferior(Pinf) e superior (Psup). A medida da inclinação da porção retilínea da curva(intervalo entre os traços A e B) reflete o valor de complacência estática, quecorresponde à variação de volume sobre a variação de pressão.

As curvas P-V avaliam, em parte, as características do pulmão e, em parte, as carac­terísticas da parede torácica. Em vista disso, essas curvas do sistema respiratório deveriam, idealmente, ser obtidas como um todo, do pulmão (pulmonares) e da caixa torácica (torácicas).

As curvas P-V do sistema respiratório são obtidas plotando os volumes pulmona­res contra as pressões de via aérea (Pplat-PEEP, com ou sem correção da PEEP intrínseca).

As curvas P-V pulmonares são realizadas plotando os volumes pulmonares contra as diferen­ças de pressão entre as pressões de via aérea e esofágicas.

As curvas P-V torácicas são aferidas plotando os volumes pulmonares contra as pressões esofágicas.

a - Avaliação das curvas Em indivíduos normais, em posição supina, a curva P-V mostra duas inflexões: uma infe­rior, devido à mecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares e uma superior, devido à hiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade pulmo­nar total.

Em pacientes com SARA, a forma habitual da curva P-V costuma ser sigmoidal, com uma parte inferior, correspondente a uma complacência baixa, uma inflexão inferior (Pinf), uma parte linear, com uma complacência um pouco menos reduzida, uma inflexão superior (Psup) e uma parte superior, onde a complacência cai novamente (figura 3).

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IA b - Técnicas de obtenção das curvasVárias técnicas têm sido empregadas para obter as curvas P-V:

■■■■■ superseringa;■■■■■ oclusões inspiratórias múltiplas;■■■■■ fluxo contínuo.

Todos estes métodos podem ser utilizados para determinação das curvas P-V, porém o mais rápido, fácil, simples, sem complicações e que mais tem sido utilizado recentemente é o do fluxo contínuo.

Modernos ventiladores estão, cada vez mais, incorporando tecnologia que permite a realiza­ção das curvas P-V com fluxo contínuo à beira de leito e sem que seja necessário desconectar o paciente do ventilador.

Distinga cada tipo de medida de complacência, mencionando sua especificidade, indica­ções e limitações.

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Resistência

Resistência do sistema respiratório (Rrs) é a oposição ao fluxo de gases, devido a forças de fricção, na parte interna do sistema respiratório. Pode ser simplificadamente interpretada como um somatório de três componentes:

■■■■■ resistência da passagem de ar pelas vias aéreas; ■■■■■ resistência gerada pelos componentes viscoelásticos do parênquima pulmonar; ■■■■■ resistência gerada pelas forças de recolhimento elástico da caixa torácica.

A resistência do sistema respiratório não parece constante e pode variar com a fase da respi­ração, o volume pulmonar e a velocidade do fluxo dos gases. Tende a ser maior:

■■■■■ durante a expiração, principalmente em pacientes com doença obstrutiva e limitação dinâ­mica ao fluxo de gases;

■■■■■ nos menores volumes pulmonares; ■■■■■ na presença de alta velocidade de fluxo e fluxo turbulento.

A mensuração da resistência do sistema respiratório é útil tanto no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas bem como para avaliar a resposta às medidas terapêuticas.

73 Várias medidas de resistência podem ser realizadas, como:

■■■■■ resistências inspiratórias máxima, mínima do sistema respiratório; ■■■■■ resistência inspiratória adicional do sistema respiratório; ■■■■■ resistência do tubo endotraqueal e ■■■■■ resistência expiratória.

De todas as medidas de resistência, a mais freqüentemente avaliada é a resistência inspiratória máxima (Rmáx), que representa o somatório das resistências inspiratória mínima e adicional. Pode ser calculada como:

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Rmáx = Ppico – Pplat / fluxo ,

onde Ppico é a pressão de pico e Pplat é a pressão de platô.

Os valores normais de Rrs, em adultos, se situam abaixo de 4cmH2O/L/s. A Rrs encontra-se aumentada em todas as situações de broncoespasmo, podendo ocorrer em pacientes com DPOC e SARA e reduzindo com o uso de broncodilatadores.

A resistência do sistema respiratório pode ser inferida a partir de dados obtidos com o cálcu­lo da complacência dinâmica.

LEMBRAR Em condições passivas, em que o volume total, a velocidade do fluxo e a com­placência estática permanecem inalterados, mudanças na Cdyn podem ser con­seqüência de alterações na resistência. Nestas situações, o aumento da resis­tência causa redução da Cdyn e a resposta aos broncodilatadores será inferida a partir de um aumento da mesma.

Discorra sobre as diferentes medidas de resistência e sua relação no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas.

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COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

As principais complicações da VMI incluem:

■■■■■ barotrauma e volutrauma incluindo pneumotórax, pneumomediastino e enfisema sub­cutâneo, que, em geral, são decorrentes de ventilações com altos volumes e altas pres­sões.

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IA Podem ser prevenidos com o uso de técnicas ventilatórias protetoras;

■■■■■ agravamento da lesão pulmonar, que, em geral, é decorrente de abertura e colabamento cíclico alveolar e do uso de concentrações altas de oxigênio por longos períodos de tempo.

Pode ser minimizada com o uso de técnicas ventilatórias protetoras e das menores concen­trações possíveis de FiO2;

■■■■■ alterações hemodinâmicas que podem estar relacionadas à redução do retorno venoso pelo aumento de pressão positiva intratorácica, pelo surgimento de PEEP intrínseca, pelo aparecimento de complicações do tipo pneumotórax, ou à ocorrência de síndrome coronariana aguda.

Podem ser reduzidas com um controle hemodinâmico rígido e com a prevenção das demais complicações associadas à ventilação mecânica;

■■■■■ assincronia paciente-ventilador, que pode ser causada por parâmetros ventilatórios ina­dequadamente estabelecidos para as necessidades do paciente ou por inadequada sedação / analgesia do mesmo.

Pode ser evitada tomando-se o cuidado de regular os parâmetros do ventilador de forma a satisfazer, da melhor maneira possível, às exigências do paciente, além de mantê-lo sob efeito de adequada sedação e analgesia.

Em resumo, para garantir uma assistência ventilatória mecânica adequada e redu­zir a probabilidade de complicações dela decorrente são necessários:

■■■■■ adequado entendimento da situação fisiopatológica que motivou a IRA ou a agudização de uma insuficiência respiratória prévia;

■■■■■ conhecimento satisfatório do funcionamento do ventilador que será utilizado; ■■■■■ estabelecimento correto dos modos e dos parâmetros ventilatórios necessári­

os para o paciente; ■■■■■ uso de técnicas ventilatórias protetoras, tentando prevenir complicações de­

correntes da ventilação; ■■■■■ conhecimento de técnicas ventilatórias alternativas para as situações de difícil

manejo; ■■■■■ monitorização adequada e constante do paciente; ■■■■■ prevenção de complicações e reconhecimento precoce das mesmas, quando

ocorrerem, para tratá-las correta e prontamente.

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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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Diretores acadêmicos: Cleovaldo T. S. Pinheiro Professor adjunto do Departamento de Medicina Internada Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associaçãode Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviçode Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Coordenador do Programa de Residência em MedicinaIntensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Werther Brunow de Carvalho Professor livre-docente do Departamento de Pediatria daUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialistaem Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associaçãode Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileirade Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de CuidadosIntensivos Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital SantaCatarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo.

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1º Secretário Luiz Alexandre Alegrretti Borges

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