SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A … · Na Inglaterra e Estados Unidos, mais...

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

PROMEFPROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA

DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINADE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Diretores acadêmicos

Eno Dias de Castro FilhoMaria Inez Padula Anderson

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROMEF | PORTO ALEGRE | CICLO 2 | MÓDULO 4 | 2008

PromefC2M4-01-08.pmd 31/1/2008, 16:023

Os autores têm realizado todos os esforços paralocalizar e indicar os detentores dos direitos deautor das fontes do material utilizado. No entanto,se alguma omissão ocorreu, terão a maiorsatisfação de, na primeira oportunidade, reparar asfalhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanenteatualização científica. À medida que as novaspesquisas e a experiência clínica ampliam nossoconhecimento, modificações são necessárias nasmodalidades terapêuticas e nos tratamentosfarmacológicos. Os autores desta obra verifica-ram toda a informação com fontes confiáveis paraassegurar-se de que esta é completa e de acordocom os padrões aceitos no momento da publica-ção. No entanto, em vista da possibilidade de um

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e ComunidadeAv. 28 de Setembro, 44 - sl 80420551-031 - Vila Isabel- Rio de Janeiro, RJTel/Fax: (21) [email protected]

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®)PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEArtmed/Panamericana Editora Ltda.Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – BrasilFone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555E-mail: [email protected] [email protected]://www.semcad.com.br

erro humano ou de mudanças nas ciênciasmédicas, nem os autores, nem a editora ouqualquer outra pessoa envolvida na preparaçãoda publicação deste trabalho garantem que atotalidade da informação aqui contida seja exataou completa e não se responsabilizam por errosou omissões ou por resultados obtidos do uso dainformação. Aconselha-se aos leitores confirmá-lacom outras fontes. Por exemplo, e em particular,recomenda-se aos leitores revisar o prospecto decada fármaco que planejam administrar paracertificar-se de que a informação contida nestelivro seja correta e não tenha produzido mudan-ças nas doses sugeridas ou nas contra-indica-ções da sua administração. Esta recomendaçãotem especial importância em relação a fármacosnovos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste Programa de Atualização e Medicina de Família e Comunidade, notodo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia,distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora.

Os inscritos aprovados na avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunida-de receberão Certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunida-de e pelo Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, ecréditos a serem contabilizados, pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação(Certificado de Avaliação Profissional).

PromefC2M4-01-08.pmd 31/1/2008, 16:022

PR

OM

EF

S

EM

CA

D

71

ATENÇÃO DOMICILIARÀ SAÚDE

Médico de Família e Comunidade – SMS Nova Petrópolis/RS. Professor deMedicina da Universidade de Caxias do Sul

LEONARDO VIEIRA TARGA

LEMBRAR

INTRODUÇÃO

O processo saúde-doença sobrepassa o corpo individual e social, confrontando-se com as turbulênciasdo ser humano enquanto ser total. Trata-se de um fenômeno clínico e sociológico vivido culturalmentee, assim, importa tanto por seus efeitos no corpo, como por suas repercussões no imaginário.1 Assimcomo a cultura e as civilizações variam conforme geografia e tempo, assim também o cuidar da saúdee a própria nomeação desse, seus atores, instrumentos, objetivos explícitos e implícitos, suasconseqüências, valores e resultados.

A atenção domiciliar (AD) constitui-se característica da Medicina por centenas de anos.2 Entretanto, aolongo do tempo e conforme o espaço e as opções alternativas disponíveis, ela assumiu formas, tarefase importâncias diferentes. Existiu no Brasil durante muito tempo como arte das ações de vigilânciasanitária.

Utiliza-se aqui o termo “atenção domiciliar” por referir-se mais claramente à idéia do“cuidado” à saúde e como forma mais geral de englobar as ações “visita”, “internação”,“busca ativa” e “assistência”, que se relacionam a práticas mais específicas. Os termosde citações foram mantidos conforme opções dos autores originais.

Desde o início dos anos 80, a AD foi revalorizada do ponto de vista da atenção integral à saúde pelosprogramas de Residência em Medicina Geral Comunitária, mas ainda era uma prática de saúde isoladadessas experiências formadoras. Recentemente, ela ressurge com força em nosso país como partedas propostas que tentam redefinir o cuidado à saúde e impregna-se de grande potencial de estimulara concretização de conceitos tradicionalmente tidos como distantes da realidade, tais como areorientação do sistema de saúde a partir das necessidades integrais dos cidadãos.

PROMEF-ATENÇAO.pmd 31/1/2008, 16:0571

72AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

ESQUEMA CONCEITUAL

A contextualização do estado atual de nossas práticas é importante não só para um agirmais lúcido, mas também deve influenciar os resultados, visto que a própria escolha dequais destes assumirão o papel de indicadores avaliativos é determinada historicamente.Procurou-se, dessa forma, iniciar o estudo do tema a partir de sua perspectiva histórica,para ter em conta a profunda importância que pode assumir um certo modo de exerceratenção domiciliar aplicado à realidade brasileira.

OBJETIVOS

Ao final do texto o leitor deve estar apto a:

■■■■■ descrever um breve histórico da atenção domiciliar na prática de cuidado à saúde;■■■■■ definir atenção domiciliar e suas classificações;■■■■■ reconhecer a existência de evidências científicas que suportem esta prática;■■■■■ conhecer a legislação nacional sobre o tema;■■■■■ reconhecer o potencial para qualificação do trabalho do MFC e para reorientações do sistema de

saúde;■■■■■ aplicar os conhecimentos adquiridos em casos reais;

■■■■■ reconhecer pontos nos quais pode aprimorar sua prática de AD.

Um pouco de história

História brasileira e legislação

(In) Especificidades da atenção domiciliar

Propostas de classificações

Os “chamados”

Visitas periódicas

Internações domiciliares

Busca ativaRevisão de evidências

Estratégia atual Aspectos práticos da atenção

domiliar em atenção primária

em saúde

Planejamento

Como fazer?

Registro

Como avaliar a ação?

Conclusão


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

73

UM POUCO DE HISTÓRIA

Não é preciso aprofundar-se muito na História da Medicina e do cuidado da saúde em geral para chegar àimportância do domicílio como espaço de encontros terapêuticos. O próprio juramento de Hipócrates, prestadopelos iniciantes perante os sábios, desde cinco séculos antes de Cristo sob um plátano na ilha de Cós, eainda hoje proferido, prevê que “(...) Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes (...)”.3

Ainda na Grécia, há 2.500 anos, médicos percorriam as cidades prestando assistência às famílias, de casaem casa, orientando-as quanto ao controle e à melhoria do ambiente físico, provisão de água e alimentospuros, alívio da incapacidade e do desamparo.4 Hipócrates escreveu a seus discípulos que fizessem asvisitas antes do meio-dia porque, “pela manhã, tanto o paciente quanto o médico encontram-se em estadode espírito mais tranqüilo”.5 Há relatos de que o médico babilônico, em suas visitas, carregava sempredrogas, bandagens e instrumentos e, após as consultas, anotava os resultados em placas de argila.5

Foucault nos ensina sobre o surgimento relativamente recente dos hospitais na História Ocidental,6 emborase saiba da existência muito anterior de hospitais na cultura oriental e mesmo no Ocidente, na IdadeMédia, com caráter religioso.5 Esse fato indiretamente nos sugere a importância do domicílio na história dotrabalho com a saúde.

A respeito dos hospitais monásticos autônomos da idade média, conta-se que, com o passardo tempo, os monges foram saindo de suas clausuras para visitar os doentes em casa. Issoinfringia as regras da ordem, pois seus membros eram expostos às tentações do mundomundano. O assunto tornou-se tema de debate nos conselhos eclesiásticos, resultando naproibição da medicina monástica.5

As cirurgias domiciliares também são descritas. Essa especialidade, que teve nascimento edesenvolvimento relativamente diverso da clínica e inicialmente era realizada por barbeiros-cirurgiões, nãocontava com o aparato atual. Eduardo VII, com 50 anos em 1902, teria sido operado em casa. “Foi andandopara a mesa de cirurgia onde foi tratado de “peritiflite” (denominação vaga usada para apendicite) pelobaronete Sir Frederick Treves”. A rainha Alexandra é descrita segurando sua mão até terminar a aplicaçãoda anestesia e, novamente, um pouco antes dele voltar à consciência.7

Na Inglaterra e Estados Unidos, mais recentemente, a tradição de oferecer assistência médica e deenfermagem aos doentes pobres fez com que esses profissionais, em maior escala as enfermeiras, sedeslocassem dos hospitais para a comunidade. De casa em casa, elas exerciam práticas educativas queepidemiologicamente surtiram efeito no combate aos males que assolavam aqueles países, tais como“...cólera, peste, varíola, tifo, mortalidade infantil e outras tantas epidemias de febres que surgiam”.4

Entre os anos de 1854 e 1856, anteriormente ao surgimento das enfermeiras visitadoras, essa prática erarealizada por mulheres da comunidade sem muita instrução, que recebiam um salário do Estado paraeducar as famílias carentes quanto aos cuidados de saúde. Elas eram chamadas de visitadoras sanitárias,e a Sociedade de Epidemiologia de Londres era responsável por seu treinamento. Essa tendência foiacompanhada por outros países. No ano de 1951, nos Estados Unidos, estavam em atividade 25.461enfermeiras de saúde pública, 12.556 delas trabalhando com visitas domiciliares.4

LEMBRAR


74AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E Na Itália, um sistema dual que combinava visitas realizadas por general practitioners e um serviço on call(Guardia Medica) à noite, nos fins-de-semana e feriados.8 Cuba mantém bons níveis de saúde baseado,entre outras coisas, na presença da equipe de saúde nas comunidades em tempo integral.

O Medicare americano, nos últimos anos, tem criado mecanismos de ampliação da cobertura preventiva,inclusive com o estabelecimento do programa Welcome to Medicare, que organiza visitas para membrosnovos da terceira idade, inclusive para abordar aspectos preventivos, orientar testes de screening evacinações. O sistema é pago, o que diminuiu o impacto populacional. Sua lista de procedimentosrecomendados não é plenamente sustentada por evidências (como, por exemplo, ECG para todos) eapresenta uma série de outros problemas.9

No sistema de saúde inglês, 10% dos atendimentos médicos são realizados na casa dos indivíduos. Apesardessa elevada taxa, nota-se uma progressiva diminuição dessa atividade nos últimos anos.10

No Canadá, os serviços de AD orientados para a alta precoce de pacientes cirúrgicos funcionam desde osanos 60. Posteriormente, em 1987, desenvolveu-se uma experiência-piloto em três hospitais da área deMontreal para o atendimento a pessoas com problemas clínicos agudos, com especial atenção para aadministração e controle de antibióticos parenterais no domicílio. A AD está prevista na lei nacional dasaúde (Canada Health Act) como um componente complementar, de forma descentralizada e baseada emcritérios claros de elegibilidade.11

Nota-se na literatura desses países certa tendência na distribuição das visitas domiciliares, com predomínio deidosos e classes mais baixas.10 Em um estudo eslavo12 e em um estudo canadense13 também são descritascaracterísticas predominantes tanto nos cidadãos visitados como nos médicos visitadores. Essas variaçõesprecisam ser mais bem estudadas em nosso meio, pois relacionam-se ao acesso e à eqüidade da atenção.

Para estabelecermos o real papel que desejamos que assuma a atenção domiciliar no Brasil, háde se considerar que esse não necessariamente deve ser o mesmo que o de outros países. Apartir da análise dos artigos publicados, pode-se dizer que a prática domiciliar desses sistemasde saúde é relativamente fragmentada e centrada no episódio de doença e no profissional, sejaele médico ou enfermeiro.

HISTÓRIA BRASILEIRA E LEGISLAÇÃO

No Brasil, temos relatos de contatos entre profissionais de saúde e a população em ambiente domiciliar jána fase colonial. Por vezes, a ação dos profissionais de saúde – nessa época, informais ou os raros ocupantesdos cargos de físico-mor ou cirurgião-mor criados pelo Conselho Ultramarino Português – era aceita portodos, como no isolamento domiciliar ou afastamento social dos “bexiguentos” de varíola. Outras vezes, oisolamento vinha por vontade ou pânico de parte da população, que fugia dos médicos e curandeiros,quando estes tentavam prevenir a varíola fazendo um pequeno corte no braço e colocando aí um pouco depus extraído das feridas de um doente em convalescença.14

Ainda antes da Proclamação da República e, portanto, muito anterior a qualquer tentativa de estabelecimentode um Sistema de Saúde, temos relatos de visitas dos “fiscais da Câmara”, que “deveriam realizar inspeçõese sugerir medidas adequadas como, por exemplo, em relação aos cortiços”. Já nesses tempos, surgiamproblemas não muito diferentes dos atuais. Relata-se, por exemplo, que os “(...) fiscais temiam que asmedidas mais efetivas comprometessem seu compadrio com os vereadores e que isso levasse à perda doseu emprego...”.15


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

75

Outras vezes, esse contato entre profissionais de saúde e população em ambiente domiciliarse dava de forma ainda mais desastrosa, ao incorporar elementos ideológicos de “combateao inimigo, às doenças” e gerar um consenso que desse legitimidade às ações, inclusive àpossibilidade de utilização da violência.

Em 1889, a cidade de Santos experimenta uma epidemia de febre amarela e, em 1899, a entrada da pestebubônica. Como resposta, o governo contrata um engenheiro sanitário da Universidade de Cornell paraprojetar o saneamento geral da cidade. Forma-se, em 1893, uma Comissão Sanitária para extermínio doscortiços. Com sabor de “dever cumprido”, assim relata um zeloso inspetor sanitário: “Quando intimava ademolição de algum cortiço e não era cumprida a minha resolução no fim do prazo, era aplicar a multa eimediatamente fazia demolir por uma turma de operários, garantida a boa marcha do serviço com a presençade praças, requisitados às autoridades competentes”.15

A história brasileira registra também a existência das visitadoras domiciliares, agentes leigos que assistiama população com conhecimento empírico, sem organização e controle formais e a progressiva capacitaçãode enfermeiras visitadoras com auxílio de instituições americanas. 16

Além desses e dos conhecidos relatos dos protestos contra a vacina obrigatória,17 temos diversas outrasvariações do mesmo tema: “Lá vem o Doutor da Comissão Sanitária (campanha de ancilostomíase em1920, em Santos) subindo o Morro de São Bento com seus auxiliares fazendo listas de moradores, exigindoamostra de suas fezes, receitando vermífugos, impondo uso de calçados, convencendo ou reprimindo”.15

Interessa atentar para como, muitas vezes, impregnados de nossa história, corremos risco de repeti-la senão estivermos atentos.

A implantação da AD no Brasil como uma atividade planejada, segundo alguns autores, seiniciou pelo setor público, com o Serviço de Assistência Domiciliar do Hospital de ServidoresPúblicos do Estado de São Paulo (HSPE), que funciona desde 1963.11 Entretanto, há registroda existência do “Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência” – SAMDU, criadoem 1944, como comunidade de serviços da Previdência Social. Contou com 13 leitos na SãoPaulo de 1953.18

A portaria do Ministério da Saúde de 1998, de número 2.416, estabelecia requisitos para credenciamentode Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. Inclui na Tabela do SIH-SUS oGrupo de Procedimentos Internação Domiciliar.

A portaria 2.416/98, atualmente revogada, era restrita a situações de pós-internação hospitalar, vinculava oprocedimento à indicação médica, “avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidado ao pacientepor membro da equipe de saúde”, sugeria “sempre que possível anuência do paciente ou responsável”, edeterminava prioritárias as seguintes situações:19 pacientes com “idade superior a 65 anos com pelo menostrês internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas,tais como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes;pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção osteoarticular em recuperação; pacientes portadoresde neoplasias malignas.”

LEMBRAR

LEMBRAR


76AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E A portaria 2.416/98 colocava ainda, entre outras coisas, como requisito para o credenciamento do Hospitalpara realizar internação domiciliar a existência de “equipe multidisciplinar, para atendimento máximo de 10pacientes/mês por equipe” e que essa realize visita semanal programada.19

A Lei nº 10.424/02 20 acrescenta capítulo e artigo à Lei n°. 8.080/90 regulamentando a assistência domiciliarno SUS, conforme transcrito a seguir:

CAPÍTULO VI – do subsistema de atendimento e internação domiciliar.

Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimentodomiciliar e a internação domiciliar.§ 1o. Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliaresincluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem,fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessáriosao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio.§ 2º. O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipesmultidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica ereabilitadora.§ 3o. O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados porindicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família.

O Conselho Federal de Medicina editou a resolução CFM nº 1.668/200321 sobre o assunto. Nessa resolução,o principal enfoque foi a internação domiciliar. A mesma, entre outros pontos, destaca que “as equipes (deAD) serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico-assistente o responsável maior pela eleiçãodos pacientes a serem contemplados e pela manutenção da condição clínica dos mesmos. A assistênciadomiciliar somente será realizada após avaliação médica, registrada em prontuário específico. A atribuiçãodos demais membros da equipe multidisciplinar deverá ser estabelecida pelo conselho profissional de cadacomponente. Os protocolos de visitas devem estabelecer o número mínimo de visitas de cada componenteda equipe ao paciente internado no domicílio. O número máximo de pacientes internados no domicílio soba responsabilidade de um médico não poderá exceder a 15. O médico assistente de paciente internado eminstituição hospitalar e que quer submeter-se à internação domiciliar tem a prerrogativa de decidir se desejamanter o acompanhamento no domicílio”.

A Portaria nº 2.529 de 2006 do Ministério da Saúde,22 “institui a internação domiciliar no âmbito do SUS”como segue:

Define como “Internação Domiciliar, no âmbito do SUS, o conjunto de atividadesprestadas no domicílio a pessoas clinicamente estáveis que exijam intensidadede cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidasem casa, por equipe exclusiva para esse fim”. Define que “os Serviços deInternação Domiciliar são compostos de:

I - Equipes Multiprofissionais compostas, no mínimo, por médico, enfermeiro etécnico ou auxiliar de enfermagem; eII - Equipes Matriciais de Apoio, podendo ser compartilhadas por várias equipesou serviços de Internação Domiciliar, ou mesmo com a rede de serviços de saúde.”


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

77

Além disso, a portaria 2.529/06 define que uma Equipe Multiprofissional de Internação Domiciliar estejareferida a uma população mínima de 100.000 (cem mil) habitantes; estabelece meta a média de 30 (trinta)internações/mês por equipe, com média de permanência de até 30 (trinta) dias. Os Serviços de InternaçãoDomiciliar devem garantir a retaguarda no período da noite e finais de semana.

Estabelece como prioridade de eleição os seguintes grupos populacionais: idoso; portadores de doençascrônico-degenerativas agudizadas; portadores de patologias que necessitem de cuidados paliativos; eportadores de incapacidade funcional, provisória ou permanente. Exclui usuários com necessidade deventilação mecânica; monitorização contínua; enfermagem intensiva; propedêutica complementar comdemanda potencial de realização de vários procedimentos diagnósticos em seqüência com urgência; emuso de medicação complexa com efeitos colaterais potencialmente graves, ou de difícil administração;tratamento cirúrgico em caráter de urgência; e que não tenham cuidador contínuo identificado.22

Estabelece-se ainda que os serviços que preencherem os requisitos constantes nessa Portaria passem adispor das condições necessárias para se integrarem ao Sistema Único de Saúde e receberem a remuneraçãopor equipe em funcionamento, de acordo com os tetos financeiros previstos pelo Ministério da Saúde paraos estados e municípios.22

Esse momento de produção de políticas de saúde voltadas à desospitalização demonstra-se bem embasadoe apóia-se nas experiências já existentes no país, que destacam quatro objetivos centrais:22

■■■■■ “desospitalização de eventos desnecessários gerados por falta de suporte ou por questões vinculadasao processo de exclusão social que terminam por produzir internações hospitalares por falta de melhoralternativa;

■■■■■ processos de “alta precoce”, demonstrando um forte viés de busca da garantia de economicidade doprocesso hospitalar ao se empreender uma troca entre o ônus do cuidado sob internação hospitalar,pela garantia de cuidados e insumos mínimos com economia da hotelaria e disponibilização de recursosescassos, tais como os leitos de clínica médica;

■■■■■ busca de períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com históricode reinternações recorrentes; e

■■■■■ processo terapêutico humanizado de redução do sofrimento em situação de cuidados paliativos,em que o alívio da dor e, porque não dizer, uma boa morte são os objetos do processo de trabalhoem saúde.”

No embasamento teórico que acompanha a publicação da Portaria,22 aprofunda-se a análise de que “omundo das necessidades dos usuários vem a exigir respostas por parte dos equipamentos de saúde quecontemplem oportunidade de conquista. Boas condições de vida, acesso às tecnologias que diminuam osofrimento e prolonguem a vida, reconhecimento de necessidades especiais dadas pela singularidade daspessoas, criação de vínculo e responsabilidade por parte de profissionais e equipes cuidadoras e recuperação,a maior possível autonomia para dirigir a própria vida, são algumas delas. Essa interação ou intervençãoterapêutica “é uma parte essencial da clínica” e “não se trata, portanto, de uma preocupação tão-somentehumanizadora, mas também de estabelecimento de uma técnica que qualifique o trabalho em saúde”.

Destaca-se ainda, a vinculação territorial planejada, o suporte para diálogo entre as diversas atividadesprofissionais e o esforço que se faz necessário de vinculação dessa forma assistencial à rede decuidados à saúde.


78AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

LEMBRAR

A Constituição de 1988 e as Leis 8.080 e 8.142 de 1990 são passos importantes do processoevolutivo da saúde em nosso país e colocam em jogo novas formas de articulação entreEstado e sociedade no Brasil.

A luta pela formação de um sistema nacional de saúde universal, descentralizado e equânime,que garanta integralidade na atenção à saúde e “supere os procedimentos autoritários,populistas ou clientelistas, com a participação ativa e representativa dos atores sociais”,23

abre campo de possibilidades para a posterior adoção da estratégia de Saúde da Família.Esta, por sua vez, assume agora a grande responsabilidade de saciar boa parte dos anseiospopulacionais quanto ao cuidado da saúde bem como a demanda histórica de agir a partir deum conceito integral de saúde e de cuidado.

1. Assinale a alternativa correta quanto aos aspectos históricos e características da ADapresentados no capítulo.

A) ( ) A perspectiva da AD é um fenômeno recente na medicina.B) ( ) A AD sempre foi exercida da mesma forma ao longo do tempo no âmbito

da Medicina.C) ( ) A partir da análise dos estudos de outros países pode-se definir o real

papel da AD no Brasil.D) ( ) Estudos apontam que a prática em AD é fragmentada e centrada no

episódio da doença e no profissional.

Resposta no final do capítulo

2. Em função de que fatores a AD ressurge com força como prática médica nas políticas públi-cas em saúde no Brasil?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

3. A definição dos serviços de internação domiciliar constituídos por equipesmultidisciplinares e equipes matriciais de apoio está em que documento legal?

A) Resolução CFM n°. 1.668/2003.B) Portaria n°. 2.529/06 do Ministério da Saúde.C) Portaria n°. 2.416/98 do Ministério da Saúde.D) Lei n°. 8.080/90.



PR

OM

EF

S

EM

CA

D

79

4. Segundo a Portaria 2.529/2006 do Ministério da Saúde, estão incluídos como priorida-de de eleição à AD os seguintes grupos, EXCETO:

A) idosos.B) portadores de patologias que necessitem de cuidados paliativos.C) pacientes que usam medicação complexa com efeitos colaterais potencialmente

graves.D) portadores de doenças crônico-degenerativas agudizadas.


5. Quais são os quatro objetivos centrais nos quais se apóia a atual produção de políticas públi-cas voltadas à desospitalização?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

(IN)ESPECIFICIDADES DA ATENÇÃO DOMICILIAR

Quando se estuda a AD, depara-se com a impossibilidade de especificações radicais quanto a categoriasprofissionais e ambientes. Essa forma de abordagem ou estratégia não é exclusiva nem típica da civilizaçãoocidental.

Em culturas indígenas, os pajés freqüentemente vão até as ocas, que podem ficar em outras aldeias, comintuito de avaliar doentes ou, dependendo da concepção, do enfeitiçado. Em minhas vivências como médicodo Distrito Sanitário Especial Indígena do Xingu/MT e como médico residente participante de ações desaúde em comunidades ribeirinhas no Alto Rio Purus/AC, pude constatar que há importância no local doadoecimento e do tratamento para as possibilidades de cura.

Em etnias do alto Xingu, por exemplo, os Kamaiurá ou os Waurá, o pajé referia poder ir até o hospital dacidade vizinha, mas não garantiria os resultados lá, sendo fortemente preferível o tratamento na aldeia. Nobaixo Xingu, presencia-se freqüentemente o tratamento domiciliar realizado pelo pajé que, por vezes, pernoitana casa do doente até terminar seu trabalho (o que pode levar dias). As equipes não-índigenas da FUNASAque trabalham nesses locais têm respeitado e adotado a estratégia de respeito aos conhecimentos ancestrais.

Um trecho de relato de Sikan Kalapalo, de etnia Kalapalo, do parque indígena de Xingu, ilustra essa realidade:

Quando uma pessoa fica doente, a família pode chamar o pajé para saber o queestá acontecendo. O pajé vai ver o doente, assim que ele chega na casa logocomeça a fumar e rezar o doente. Depois da pajelança o doente fica bom etranqüilo. (...) Quando o pajé fuma ele consegue ver o que está acontecendo, denoite ele sonha e aprende muitas coisas com os espíritos. Assim que ele acorda,conta para sua família tudo o que ele viu e aprendeu nos sonhos.24


80AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

As residências em Medicina de Família e Comunidade (MFC) – anteriormente, MedicinaGeral Comunitária, tradicionalmente incluem esse instrumento (AD) na formação dos seusespecialistas. Além desses, outras especialidades médicas e outras categorias profissionaiscomo enfermeiras, fisioterapeutas, assistentes sociais e pesquisadores vêm progressiva-mente utilizando essa estratégia. Constitui-se também a tarefa mais importante do AgenteComunitário de Saúde.25

Apesar dessa variedade de atores da área da saúde que se valem da AD, o MFC sobressai-se pela potencialmaestria com que se utiliza dessa “ferramenta” e as diversas tecnologias a ela acopladas, se entendemosos conceitos de ferramenta e tecnologia a partir das apreciações de trabalhos como os de Merhy e Onocko.26

Juntamente com sua equipe, detém o conhecimento mais profundo do cidadão, sua forma de viver o processosaúde-doença, apreendendo aspectos relevantes através de sua competência cultural e familiar que sãoignorados por outros atores em pontos diversos do sistema.

Não se pode relacionar AD exclusivamente ao setor público. Diante das constatações deeficácia e satisfação, vê-se o setor privado brasileiro investindo recentemente cada vez maisem aspectos da APS e, especificamente, na assistência domiciliar. Em poucos anos, o nú-mero de empresas que faziam assistência domiciliar no setor privado subiu de 5 para maisde 180.27

A assistência domiciliar aumenta a disponibilidade de leitos hospitalares e também diminui o período deinternação, sendo os custos para a internação domiciliar menores do que os para ampliar e manter leitosem hospitais.27

PROPOSTAS DE CLASSIFICAÇÕES

Uma proposta de classificação que permanece útil (do Grupo Hospitalar Conceição, citada porOliveira e Berger, 1996) 2 dividiu a AD em:

■■■■■ “chamados”;■■■■■ visitas periódicas;■■■■■ internação domiciliar;■■■■■ “busca ativa”.

LEMBRAR

LEMBRAR


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

81

OS “CHAMADOS”

A primeira definição refere-se aos atendimentos de pacientes que, por doença aguda ou agudizaçãode problema crônico ou outro tipo de limitação, têm dificuldade de locomoção. No dia-a-dia dofuncionamento de uma unidade de saúde, esse tipo de chamado pode ocorrer com alguma freqüênciae deve haver uma normatização para sua realização, visando a evitar desorganização do resto dasatividades. Deve haver turnos intercalados na semana (após atividade de grupo ou em momento deAD programada, por exemplo) nos quais podem ser abertas algumas exceções razoáveis aos problemasagudos que realmente podem ocorrer dentro do território de responsabilidade da equipe e que devemser adequadamente encaminhados por esta.

O quanto a equipe será mais ou menos rígida fora desses horários deve fazer parte da capacidade de lidarcom as demandas, sendo escutado o familiar ou vizinho que as trouxer, para uma avaliação séria do quadroagudo e da possibilidade de sua resolução ou encaminhamento. Deve-se adequar também de acordo coma realidade local, ou seja, quais outros recursos o cidadão dispõe para resolução desse evento, tais comoserviço de transporte emergencial público, serviço de emergência, plano suplementar de saúde, etc.

Questões referentes à adequação à realidade local assumem especial importância em um paíscom as dimensões do nosso e diferentes realidades entre zonas rurais e urbanas, mais oumenos povoadas ou inseridas dentro de uma rede de cuidados em que a unidade de saúde podeser, algumas vezes, a única possibilidade de atenção à saúde em um prazo razoável. Por último,devemos lembrar que, muitas vezes, outro profissional além do MFC pode adequadamenteresolver ou iniciar a avaliação do chamado.

VISITAS PERIÓDICAS

As visitas periódicas, referem-se, em geral, a pessoas com problemas crônicos, devendo ser agendadascom antecedência e manter periodicidade variável. Podem ser de grande valor, devido às dificuldades deadesão ao tratamento que nesses transtornos se registram. Deve-se tomar o cuidado de não restringirdemasiadamente esse tipo de atenção a pessoas acamadas, embora essas possam ser a maioria.

Nas visitas periódicas, podem e devem ser incluídos quaisquer casos de famílias de risco (inclusive social),cidadãos com necessidades especiais, idosos solitários, famílias longínquas com acesso restrito aos serviçosde saúde por questões de transporte, etc. Essas inclusões devem ser apropriada e periodicamente debatidas,caso a caso e em equipe, conforme a capacidade de resolução dessa e sua real necessidade.

Para real eqüidade do cuidado à saúde, a porta de entrada do sistema deve incluir tambémoportunidades de acessibilidade, inclusive capacidade e custo do transporte, horários, tempodecorrido entre o problema gerar demanda para atenção e obtenção dessa e até possibilidadede comunicação, entre outros.

LEMBRAR


82AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

Visita domiciliar fim

Na propaganda políticaNa internação domiciliarNa atenção domiciliar terapêuticaNa visita a pacientes acamadosNa atenção ao parto

Visita domiciliar meio

Busca ativa ou demanda reprimidaEducação para a saúde mais individualizadaEstimular o cuidado com a saúdeApontar necessidades de ações de promoção à saúdeEstabelecer canais permanentes de comunicação

INTERNAÇÕES DOMICILIARES

As internações domiciliares são realizadas após consenso entre o paciente, seus familiares e equipe desaúde, desde que haja condições físicas e psicológicas para tanto. Um exemplo comum ocorre no cuidadode pessoas com neoplasias avançadas. Nesses casos, e desde que realizada regularmente, é propiciadorade apoio e confiança, aliando-se ao manejo da dor tudo o que o paciente e familiares necessitam nessafase para obter uma melhor qualidade de vida.

As internações domiciliares podem também ser um recurso para descompensações com menor severidadede problemas crônicos, ou mesmo para afecções agudas. Apesar da legislação não estabelecer comopapel definido da equipe de PSF e os incentivos da ESF não a custearem, é decisão do MFC a realizaçãode alguma forma de internação domiciliar, com os devidos cuidados.

BUSCA ATIVA

A denominação “busca ativa” refere-se à mobilização de esforços no sentido de encontrar usuários de difíciladesão, faltosos aos seus programas de saúde (vacinação, exames preventivos atrasados ou alterados,etc.) e aos serviços de vigilância como a dos recém-nascidos.

Um estudo realizado no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (Porto Alegre/RS)obteve bons resultados com essa estratégia, independentemente da categoria profissional do visitador.28

Os mesmos autores ressaltam que a prática é mais dinâmica e que as categorias apresentadas podem setransformar umas nas outras ao longo do tempo.

Outra tentativa de sistematização divide a AD em duas categorias, conforme o Quadro 1.29 Evidentemente,toda AD é meio, tendo como finalidade o cuidado da saúde do cidadão, sua família e comunidade. Essesaspectos podem ser ainda mais explorados conforme mostraremos adiante.

Quadro 1

OBJETIVOS DA VISITA DOMICILIAR FIM E DA VISITA DOMICILIAR MEIO

Outra proposta mostrou alguma variação na classificação e propôs regras para organização da assistência,que podem ser adaptadas a cada serviço.30,31

Fonte: Coelho e Savassi (2004).29


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

83

As sistematizações podem eventualmente auxiliar o entendimento didático do assunto, mastem potencial de limitar a imaginação nas práticas domiciliares. Na prática do MFC e equipe,o próprio caminho para uma visita periódica pode despertar debate interdisciplinar sobrealgum aspecto novo do território que pode gerar momentos de busca ativa imediatos ouplanejados. O atendimento de uma emergência nos levará a ações de promoção e prevençãode saúde. Da mesma forma, não se deve estar de todo fechado para um chamado ao executaroutras formas de atividade na comunidade.

Um estudo que, se for aplicado, deve apresentar interface cuidadosa com o acolhimento, procura estabelecerformas de priorização de visitas domiciliares com base em pontuação de risco a partir da ficha A do SIAB,em situações em que isso se faça necessário.29

Estudos conforme mencionados no parágrafo anterior podem ser especialmente importantes em locaisonde ainda não ocorra uma adequada distribuição territorial em relação aos recursos da equipe. Apresentama vantagem adicional de não se necessitar criar instrumentos novos, o que pode sobrecarregar a dinâmicade trabalho. Contudo, apresentam o risco de toda sistematização se empregado de forma rígida. Parecemrefletir, infelizmente, mais uma vez, a necessidade de inovações criativas que nos auxiliem em curto prazona nem sempre fácil equação entre acesso, eqüidade e qualidade da atenção. Entretanto, não devemencobrir os verdadeiros debates de adequação territorial e populacional, bem como de acolhimentointerdisciplinar mesmo no domicílio.

6. Por que, segundo o texto, o MFC, dentre os diversos atores da área da Saúde que se valemda AD, é o profissional que mais se sobressai em seu uso?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

7. Segundo o texto, a AD está relacionada somente ao setor público?

Justifique sua resposta.

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................


LEMBRAR

Sim Não


84AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E 8. Complete o quadro com os pontos principais acerca dos quatro pontos da classificação daAD, segundo Oliveira e Berger.2

9. Quais são os cuidados que se devem ter com as classificações no âmbito da AD?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

REVISÃO DE EVIDÊNCIAS

Como muitas ações em saúde, em tempos de medicina baseada em evidências, as visitas domiciliares têmsido estudadas quanto à sua efetividade. O objetivo desse capítulo não é, entretanto, realizar uma revisãosistemática sobre a literatura em questão. Como temos visto, o papel da AD varia entre os sistemas desaúde de diversos países, e a abordagem biomédica é que aparece na maioria dos estudos de metodologiamais formal e procura reduzir a AD à categoria de ação pontual endereçada por um técnico específico (sejaele médico, enfermeiro ou outro) a uma condição patológica específica e não como política de saúde.Entretanto, apresentaremos aqui um apanhado geral da literatura publicada relevante.

Um primeiro enfoque, baseado em estudos de metodologia quantitativa, apresenta evidências sobre aAD. A seguir, o Quadro 2 resume os artigos (a partir da análise de seus abstracts) adquiridos a partir de umapesquisa no Pubmed com os termos House Calls [MesH] e Home Care adicionados limites para trabalhospublicados após 1990, de metodologia RCT com humanos, publicados em língua inglesa, espanhola ouportuguesa, em core clinical journals e que apresentem o termo pesquisado no título ou resumo.

A associação de termos que direcionem a pesquisa para Family Physicians ou General Practitioners (usandoos MeSH terms relacionados) não encontra resultados exceto alguns poucos estudos incluídos na pesquisaanterior, o que demonstra relativa carência em literatura específica para o MFC.

Itens“Chamados”

Visitas periódicas

Internações domiciliares

“Busca ativa”

Considerações


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

85

Quadro 2

RESUMO DOS RESULTADOS OBTIDOS EM PESQUISA NO PUBMED

COM OS TERMOS HOUSE CALLS E HOME CARE, REALIZADA EM JULHO/2007

Objetivo geral

Comparação de taxas decesareana com visitas deenfermeiras ou manejotelefônico contra tradicional.

Comparar interação mãe-bebê, risco de negligência ouabuso e outros indicadorescom ou sem visitas de MFC(GP).Efeitos na taxa deamamentação com e sem ADmais orientação hospitalar.

AD semanal porparaprofissionais nasprimeiras 8 semanas de vidamelhoram interação mãe-bebê, cognição ecomportamento do RN?AD reduz desfechos negativospós-parto e melhoraconhecimento decontracepção, amamentaçãoe vacinas?

Revisões pós-parto ADenfermagem versus em umaclínica melhoram amamentaçãoe ganho de peso RN?AD para investigar alérgenospara tratamento de asma.

Intervenção AD enfermeiraespecialista melhora desfechoclínico.Amamentação, depressãopuerperal, satisfação maternalapós 2 semanas do parto comAD enfermeira ou grupos nohospital.AD para melhorar segurançano lar e diminuir acidentesem crianças.

AD enfermeira reduz quedase dificuldade motora?

População-alvo

Nulíparas com pré-natalnão-complicado

Famílias vulneráveis

Partos hospitalares(Brasil)

Crianças de baixo peso

Puérperas adolescentes

RNs 36horas pós-parto

Crianças com asma emambiente urbano

Pessoas com altahospitalar após internaçãopor insuficiência cardíaca.Pós-parto baixo-risco

< 8 anos de idade

Idosos

Desenho

metodológico

RCT

RCTmulticêntrico

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCTmulticêntrico

RCT

Resultado-

conclusão

AD reduz número devisitas ao hospital emfase latente, mas nãomuda taxas decesareana.Melhora potencial eaumenta aidentificaçãode crianças de risco.

Significativadiferença.Prevalência média de45% no grupo comvisitas contra 13%sem visitas.Resultado positivo ecom baixo custo

Diminui efeitosadversos neonatais emelhoracontracepção, masnão afetaamamentação evacinação.Ambas comresultadossatisfatórios

Influência positiva emfamílias pobres

Melhora desfechos.

Sem diferença naamamentação, masmelhor satisfaçãocom AD e maiorcusto.Visita única foiinsuficiente paraadotar medidas desegurança, mas foiefetiva para diminuirocorrências.Sem efeito

Referência

Janssen ecolaboradores(2006).32

Barlow ecolaboradores(2007).33

Coutinho ecolaboradores(2005).34

Gardner ecolaboradores(2003).35

Quinlivan ecolaboradores(2003).36

Gagnon ecolaboradores(2002).37

Carter ecolaboradores(2001).38

Blue ecolaboradores(2001).39

Escobar ecolaboradores(2001).40

King ecolaboradores(2001).41

van Haastregt ecolaboradores(2000).42

(CONTINUA)


86AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

Objetivo geral

Avaliar a custo-efetividadede suporte pós-natal nacomunidade adicionado aocuidado usual de parteirascomunitárias.AD por 3 enfermeiras de egeriatra para postergar o iníciode incapacidades em idosos.

Efeitos a longo prazo na ADde pré-natal e puericultura, porenfermeiras, em famílias dealto risco.

Efeitos da AD pré-natal einfância por enfermeirasem pré-eclâmpsia, partoprematuro, baixo peso aonascer, lesões na infância,imunização, desenvolvimentomental e problemaspsicológicos e gravidezsubseqüente.Determinar o tempo salvo paratrombolítico em casa ou nohospital e aferir se em casadiminui mortalidade por IAM.AD por enfermeiras mudadesfecho em IC em 10 anos?

AD pós-parto diminui estadaem hospital?

AD enfermeira melhora acessoà reabilitação pulmonar?

AD é útil para DPOC pós-internação?

Custo efetividade de ADpós-parto?AD para melhorar saúdematerno-infantil?Comparar AD pediátrica eatenção hospitalar.

AD versus hospital paraadmissões por trabalho departo prematuro (TPP).

População-alvo

Puérperas

791 pessoas com maisde 75 anos

Adolescentes de áreasemi-rural

1139 mulheres afro-americanas com menosde 29 semanas, sem filhosvivos, e com ao menos 2fatores de risco (solteira,<12 anos de educação,desemprego).

311 pessoas com suspeitade IAM vistos pelo MFC(GP) antes de 4 horasde início dos sintomas.Idosos com IC

Puérperas

> or = 45 anos com DPOC

DPOC

459 puérperas baixo risco

Puérperas de primeiro filho

399 crianças com falta dear, diarréia e vômitos oufebre250 mulheres com >= 18anos, que moram a 50kmou menos do hospital, semTPP prévia

Desenho

metodológico

RCT

RCT

Randomizadocom 15 anosde seguimento

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

Resultado-

conclusão

Sem benefícioadicional

Reduz incapacidadesnos idosos de baixo,mas não nos de altorisco.Reduzcomportamento anti-social grave emadolescentesnascidasem famílias de altorisco.Reduz HASgestação, lesões nainfância e gravidezsubseqüente.

2 horas de tempoganho em casa eredução namortalidade por IAM.Prolonga sobrevida ereduz internações.AD é custo e tempo-efetiva.Aceitável paragravidezde baixo risco.Sem vantagens.

Melhoraconhecimentoem aspectos dequalidadede vida, não previnehospitalizações.Reduz custo sempiores desfechos.Melhora saúdematerno-infantilAD aceitável epreferível por pais ecrianças.AD é eficiente eaceitável

Referência

Morrell ecolaboradores(2000).43

Stuck ecolaboradores(2000).44

Olds ecolaboradores(1998).45

Kitzman ecolaboradores(1997).46

Rawles(1994).47

Inglis ecolaboradores(2006).48

Beulvain ecolaboradores(2004).49

Coultas ecolaboradores(2005).50

Hermiz ecolaboradores(2002).51

Petrou e colaboradores(2004).52

Olds e colaboradores(2002).53

Sartain ecolaboradores(2002).54

Goulet ecolaboradores(2001).55

(CONTINUAÇÃO)

(CONTINUA)


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

87

Objetivo geral

AD para DPOC comoxigenoterapia

AD para funcionalidade deidosos, qualidade de vida,satisfação e custos.

Comparar AD e hospitalpara exacerbações agudasde DPOC.

Compara programasde orientações quanto àescolha de local de óbitocom cuidado usual.

Comparar custos de ADe admissão hospitalar

Comparação de efetividadeAD x hospital

Avalia o impacto no localde morte com AD paliativa

Comparar custos de altaprecoce para AD comtratamento hospitalar

Comparar efetividadee aceitação de altaprecoce para AD

Comparar custos ADe hospital AD versus hospital

População-alvo

DPOC + O2 terapia

1966 pessoas com idademédica de 70 anos, 2 oumais atividades diáriascomprometidas ou doençaterminal, ICC ou DPOC.

Pessoas comexacerbações de DPOC

434 pessoas com doençasincuráveis malignas e combaixa expectativa de vida.

199 idosos compossibilidade de AD

199 pessoasencaminhadas parainternação por MFC (GP)

229 pessoasencaminhadas para serviçode AD241 idosos estáveishospitalizados e comcritérios para alta precocepara AD e que consentiramem participar241 idosos estáveishospitalizados e comcritérios para alta precocepara AD e que consentiramem participarPessoas recuperando-sede cirurgia de quadril(n=86), joelho (n=86), ehisterectomia (n=238);idosos (n=96); e comDPOC (n=32).

Desenho

metodológico

RCT

RCTmulticêntrico

RCT

RCT

Análise decusto emRCTRCT

RCT

Análisede custo

RCT

Análise decustos em RCT

Resultado-

conclusão

Alternativa eficaz àhospitalização ereduz uso derecursos hospitalarese custos.Melhora qualidade devida para doentesterminais e satisfaçãonos demais. Melhora,satisfação, qualidadede vida do provedorde cuidadoe reduz readmissãohospitalar em 6meses. Alto custo daestratégia de ADdesse estudo.AD é uma opção àadmissão naemergência parapacientesselecionados.O grupo deintervençãopossibilitou maispessoas morreremem casa desde quedesejassem.AD é semelhante oumais barato do queinternação hospitalarAD semelhante aohospital. AD menostempo de tratamentosem maior risco dereadmissão.Inconclusivo

Menos custo paraAD.

AD igual a hospital.

AD não diminuicustos e foi,inclusive, maior parahisterectomia eDPOC.

Referência

Farrero ecolaboradores(2001).56

Hughes ecolaboradores(2000).57

Davies ecolaboradores(2000).58

Jordhoy ecolaboradores(2000).59

Jones ecolaboradores(1999).60

Wilson ecolaboradores(1999).61

Grande ecolaboradores(1999).62

Coast ecolaboradores(1998).63

Richards ecolaboradores(1998).64

Shepperd ecolaboradores(1998).65

(CONTINUAÇÃO)

(CONTINUA)


88AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

Um segundo enfoque pode ser obtido na análise das discussões de AD em momentos-chave do ciclo vitale que foram progressivamente “hospitalizados” e “medicalizados”, como o nascimento, o adoecimento, oenvelhecimento e a morte.72 Muitos estudos tentam esclarecer questões antigas sobre o melhor local parao parto/nascimento.73-77 Da mesma forma, volta-se ao debate sobre a morte no ambiente familiar, amedicalização da menopausa, a humanização78,79 dos serviços com maior permeabilidade aos familiares eamigos, entre outros aspectos.

Objetivo geral

AD versus hospitalpara desfechos clínicos

Efeito da AD em readmissõese mortalidade

Comparar efeitos de programade reabilitação pulmonarhospitalar com programadomiciliar ambos por 12semanasDeterminar se a monitoraçãoda atividade uterina reduz achance de parto prematuro.

Eficácia da AD para doençamental severa

Custo e efetividade deprograma de AD

População-alvo

Pessoas recuperando-sede cirurgia de quadril(n=86), joelho (n=86), ehisterectomia (n=238);idosos (n=96); e comDPOC (n=32).

ICC alto risco

45 pessoas com DPOCmoderada a severa

Mulheres entre 20-34semanas de gestaçãoque foram tratadas comsucesso para partoprematuroN = 189

419 pessoas com 2 oumais déficits funcionaisou doença terminal

Desenho

metodológico

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

Resultado-

conclusão

Pouca diferençanotada em: estadogeral; limitaçõesfuncionais emhisterectomizadas;índice de Barthelpara idosos, escoresde Oxford paraquadril, e de Bristolpara joelho;readmissõeshospitalares emortalidade; estressede cuidadores eforma preferida decuidado parapacientes ecuidadores.AD associada comdiminuição dereadmissõeshospitalares e morteem 6 meses.Benefício em ambossendo possivelmentede maior duraçãocom AD

Ineficaz

Vantagens levescomparadas comhospitalÉ custo-efetiva

Referência

Shepperd ecolaboradores(1998).66

Stewart ecolaboradores(1998).67

Strijbos ecolaboradores(1996).68

Nagey ecolaboradores(1993).69

Muijen ecolaboradores(1992).70

Cummings ecolaboradores(1990).71

(CONTINUAÇÃO)


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

89

Os debates sobre os momentos-chave do ciclo vital são complexos e necessitam ser abordadosinclusive do ponto de vista histórico e antropológico. Qual o papel do hospital e da figura domédico nesses casos? A que interesses servem? Que evidências reais há dos benefícios desseprocesso? Como são construídas as “verdades” e os “consensos” em nossa área? Como serelacionam com os medos (e a construção desses) e ansiedades das pessoas? O aprofundamentode cada item citado transcende a proposta desse texto, mas devem ser citados comodeterminantes das atuais formas de produção da saúde.

ESTRATÉGIA ATUAL

O Programa de Saúde da Família (PSF) adotou a visita domiciliar com grande repercussão para o SUS pelaabrangência de sua utilização.80 Sugere-se que seja feita por diferentes atores da equipe, com periodicidadevariável de acordo com a categoria profissional, privilegiando a prevenção, educação em saúde e buscaativa da população.

Percebe-se ainda, apesar disso, por parte dos médicos, a tendência de manter a visita domiciliar comoação “de exceção”.81 O fato descrito pode evidenciar a falta de formação específica dos médicos do PSFnas competências do MFC ou o não entendimento dos gestores sobre todo o potencial que essa ferramentadetém, já que os médicos muitas vezes não têm horário próprio para tal atividade.82

De forma prática, nem sempre é possível separar totalmente as modalidades mais formais de AD (videclassificações acima) entre si e nem do próprio trabalho de territorialização da saúde. Essas práticas seentrelaçam no cotidiano, de forma que o próprio trajeto para uma visita domiciliar deve ser já realizado comolhar especial para a realidade local.

O trabalho de territorialização também não deve acontecer alienado das atividades educativas eaté mesmo de atendimento. Caso contrário, fragmentaremos nossas ações em rotinas fechadasao improviso, insensíveis aos acontecimentos imprevistos e, portanto, não-centradas nasnecessidades comunitárias e individuais.

A necessária mudança de enfoque na assistência domiciliar (como parcela de uma maior: da atenção àsaúde) é exemplificada por este entrelaçamento de ações que deslocam do foco de atenção os técnicospara priorizar a complexidade real das pessoas e suas histórias de vida.

A recente maior utilização da estratégia de priorização na complexidade e nas histórias de vida das pessoasna realidade brasileira parece relacionada ao esforço de aprimoramento das práticas nascidas doamadurecimento da percepção de exaustão do modelo tradicional. Esse modelo, sustentado no grandedesenvolvimento das indústrias capitalistas farmacêuticas e de exames subsidiários, reforça a noção culturalde incapacidade por parte das pessoas em cuidar de sua saúde e de suas famílias. Essa lógica também‘patologiza’ etapas do ciclo vital para, logo após, ‘medicalizá-las’.83 Isso implica piores índices de saúde, desatisfação dos profissionais e de comunidades, além de maiores e sempre crescentes custos para o sistema.84


90AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

LEMBRAR

Havendo a percepção de esgotamento do que o modelo de atenção tradicional poderia oferecere iniciando-se a transformação da atenção à saúde para centrar-se no cuidado, é que a ADganha nova importância e se recria como estratégia.

Além da reestruturação das equipes de Saúde da Família, a AD pode servir como grande instrumentoauxiliar na reorganização da própria rede de cuidado à saúde. A internação domiciliar, por exemplo,como é proposta atualmente, vincula simultaneamente o usuário em hospital de referência, equipe deinternação domiciliar, equipe de atenção básica e do SAMU e na rede de proteção social. “A proposta deInternação Domiciliar pode atuar como “costura” entre o nível hospitalar e a atenção básica, fortalecendo osistema e, particularmente, o PSF.”22

Citam-se também, como vantagens desta estratégia, a maior disponibilidade de leitos, a diminuição dorisco de infecção hospitalar, a humanização do atendimento, a redução de custos (tanto pelo menor tempode internação e comparativo à ampliação de leitos) e outras como visto no quadro abaixo.

Quadro 3

VANTAGENS DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Os estudos sobre a atenção domiciliar no Brasil são escassos. Dentre as experiências melhordocumentadas estão as dos Programas de Internação Domiciliar (PID) de Marília (SP), Santos (SP) eLondrina (PR). As análises de custo realizadas nesses locais confirmaram que o PID tem uma relaçãocusto/benefício positiva em comparação à internação hospitalar. Contudo, as análises não contemplamos custos gerados para as famílias.

Essas análises referem como principais dificuldades para a AD o fluxo de informações entre o PID e oshospitais, discordância quanto aos critérios de elegibilidade do usuário, deficiências do sistema de referência,falhas de comunicação entre as equipes, usuários e famílias. Relata-se que, nesses locais, existiria vínculoentre o PID e o Programa de Saúde da Família sem ocorrer conflitos na atuação.

Fonte: Cotta (2004).27

Sistema de Saúde

Incremento da eficácia e efetividademediante assistência mais humanizadaUso mais eficiente dos recursos sanitários

Possibilidade de integrar e melhorar asrelações entre os diversos níveisassistenciaisPossibilidade de atenção continuada,integral e multidisciplinar entre osprofissionais da atenção primária

Hospital

Melhor rentabilidade de recursosdisponíveisAumento em rotação edisponibilidade de leitosRedução de permanênciasdesnecessárias

Redução do período de internação

Pressuposição de reduçãode custosPossibilidade de melhorar osserviços

Pacientes e suas Famílias

Melhor atenção, participaçãoe responsabilidadeMelhor qualidade de vidaintimidade e bem-estarAssistência personalizadae mais humanizada

Educação para a saúde

Prevenção de desinserçãosocial e hospitalismo psíquicoMenor risco de iatrogenia


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

91

Entretanto, discute-se a contradição de uma nova fragmentação sem sentido em que o PSF trabalhariaprevenção e o PID, o tratamento do agravo, reduzindo-se o domicílio a mero espaço físico alternativoao hospital onde antes se prestava o cuidado. Na prática, as relações entre PID e UBS restringem-seà prestação de cuidados e fornecimento de recursos materiais, não tendo sido possível identificarelementos que caracterizem uma articulação de serviços para garantir complementaridade de açõese integralidade da atenção.85

10. Quais são os dois enfoques apresentados pelo autor com relação à revisão de evidências?Em seu entendimento, quais seriam os pontos positivos e negativos desses enfoques?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

11. Correlacione as colunas entre temas estudados e seus resultados, tendo por referênciaos estudos sintetizados no Quadro 2.

Respostas ao final do capítulo

12. De que maneiras a AD poderia ser considerada como um instrumento auxiliar na reorganizaçãoda própria rede de cuidado à saúde?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

13. Quais são as principais vantagens da internação domiciliar?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

( 1 ) AD melhora acesso reabilitaçãopulmonar.

( 2 ) AD para DPOC comoxigenoterapia.

( 3 ) Determinar o tempo salvo paratrombolítico em casa ou nohospital e aferir se em casadiminui mortalidade por IAM.

( 4 ) Determinar se a monitoração daatividade uterina reduz a chancede parto prematuro.

( 5 ) AD por enfermeiras mudadesfecho em IC em 10 anos.

( ) 2 horas de tempo ganho emcasa e redução na mortalidadepor IAM.

( ) Prolonga sobrevida e reduzinternações. AD é custo e tem-po-efetiva.

( ) Alternativa eficaz àhospitalização e reduz uso derecursos hospitalares e custos.

( ) Sem vantagens.( ) Ineficaz


92AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E ASPECTOS PRÁTICOS DA AD EM APS

O PSF dissemina e oficializa o pressuposto de responsabilidade por território (conceito vivo de território-processo) por parte da equipe de saúde. É estratégia central da reorganização do sistema brasileiro desaúde a partir do conceito dessa como direito (e não mercadoria) ligado à noção ampla de cidadania.

À AD cabe, entre outras coisas, o papel de abraçar necessidades tradicionalmente reprimidascomo a dos cidadãos com dificuldades de locomoção e contactantes não-cooperativos, porexemplo.

Além disso, a AD fornece materiais para conhecimento da realidade que não se obtêm domesmo modo no consultório médico, tais como dinâmica familiar, relação com ambiente, adesãoaos tratamentos, condições de vida e trabalho e aspectos antropológicos.

A AD também potencializa atividades educacionais, terapêuticas e profiláticas. Cumpretambém papel importante no cuidado à saúde de cuidadores de doentes crônicos, bem como nasua capacitação técnica e emocional.

A AD exige dos profissionais, para realizar as atividades mencionadas no parágrafo anterior, conhecimentoe boa utilização dos recursos familiares, muitas vezes necessitando-se auxiliar o cuidador de diversasformas como, por exemplo, promover revezamento de responsabilidades com o restante da família.

Estando inserida dentro de uma visão ampla de trabalho com territórios vivos e rede social, a AD soma-sena compreensão do local de ação, no discernimento de heterogeneidades, no apontamento de micro-árease famílias prioritárias para o trabalho eqüitativo e na mobilização de atores não-tradicionalmente relacionadoscom o setor saúde como igrejas, clubes, locais de trabalho, de lazer, escolas, creches, etc. Sendo assim,com a AD se ganha potencial de aproximar equipes das comunidades, melhorar vínculo e a auto-estimados envolvidos.

Espera-se, adicionalmente, que a AD apóie a identificação de demandas de saúde que tradicionalmentenão chegam aos serviços de saúde por vários motivos, seja porque não são vistos como problemas desaúde, seja porque a população não vê o profissional de saúde como o mais adequado para tratar determinadacondição, seja por outros obstáculos culturais como medo e vergonha. Por exemplo, alcoolismo, abusosexual, violência, relação dos problemas de saúde da família com a realidade de trabalho, etc.

Discute-se a natureza e resultados da AD compulsória. Os ACSs, pelo programa oficial, deveminsistentemente percorrer o território, devendo os demais profissionais otimizar seu tempo em relação àsoutras atividades. Isto pode significar uma “excessiva intromissão do Estado na vida das pessoas, limitandosobremaneira seu grau de privacidade e liberdade. O controle que o Estado pode exercer sobre cadacidadão é reconhecido como problema...”.86 Essa questão está em aberto e deve ser aprofundada em todasas equipes de APS rumo a um consenso amadurecido.

Saiba mais:Para aprofundar o conceito de território e suas implicações, o que ultrapassa o escopo deste trabalho, recomenda-se consultar a obra do geógrafo Milton Santos.


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

93

LEMBRAR

A AD, na estratégia da saúde da família, “expressa a assimilação do princípio da integralidade”.87 Convém,para cumprir esse objetivo adequadamente, que a AD seja planejada antecipadamente. Para tanto, seesquematizam didaticamente as seguintes etapas:

■■■■■ planejamento;■■■■■ execução;■■■■■ registro;■■■■■ avaliação.

Planejamento

Quem vai?

O trabalho é em equipe (o que não quer dizer que todos devam fazer tudo, nem da mesma maneira ou aomesmo tempo).

Não é incomum o relato de experiências frustrantes quanto à definição de papéis em equipe no PSF. Épreferível pensar esse item, baseado no objetivo da visita. Nem sempre a profissão ou o grau de escolarizaçãodeve ser o definidor, visto que o trabalho com comunidades e mais especificamente com famílias em ambientedomiciliar exige virtuose em tecnologias denominadas de leve-duras e leves ainda não bem incorporadasentre técnicas formais ensinadas curricularmente.

Envolver membros diferentes da equipe torna o olhar mais rico sobre a realidade, o planejamento eexecução mais eficazes e a avaliação mais realista. Além disso, o vínculo principal, fator por si só játerapêutico, muitas vezes se dá com profissional de uma profissão não-médica.

Técnicas formais leve-duras e leves são terminologias que têm por base os estudos de Merhye Onocko, e que dizem respeito à, por exemplo, capacidade de comunicação, à empatia, àconstrução de autonomia, etc.26

Como vamos?

O Brasil é um país enorme e com diversos climas, relevos e financiamentos. Infelizmente, ainda hoje, pertoou longe dos grandes centros, deixa-se de construir um desenho de atenção mais completo por dificuldadede locomoção. Áreas rurais, ribeirinhas distantes e de periferia sofrem especialmente com esse problema.É comum, em muitas regiões do país, a necessidade de barcos, lanchas e até pequenos aviões para aassistência à saúde. Esses dados também devem ser levados em conta, apesar de não o seremtradicionalmente, na avaliação das características de acesso ou porta de entrada da APS, conforme jádiscutido.


94AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E Quanto tempo temos?

O tempo de uma VD deve ser flexível, sem deixar de ser realista. Devemos lembrar que o tempo nãocorre subjetivamente igual para uma família indígena, uma de zona rural e uma de grande centro urbano.De mesma forma o profissional de saúde e as equipes devem estar atentas e adequar-se com bom-sensoaos ritmos peculiares à sua realidade para serem eficazes. Mesmo para famílias de uma mesma região, otempo necessário para atingirmos o ponto-chave de um encontro pode ser variável, pois há inúmeros outroselementos que o determinam, tais como questões de idioma e dialeto, educação e nível educacional,personalidade e temperamento, questões relacionadas à doença e ao momento do ciclo vital, etc.

Bem como na discussão de como o transporte será realizado, a execução de um planejamentoque organize geograficamente a AD pode facilitar a capacidade de trabalho da equipe.

Que há para ver, ouvir, fazer, avaliar lá?

Estas questões são esboçadas, mas não devem estar completamente respondidas previamente àvisita. Serão respondidas parcialmente no andamento do encontro, e são aberturas para outros planos depercepção, muitas vezes descortinados somente quando os integrantes da equipe que participaram davisita começam a trocar reflexões sobre o que encontraram e fizeram. Isso, por sua vez, pode ou não gerarnovas demandas realimentando o processo nesse ou em outros momentos.

Assim como antes, deve-se levar em consideração a questão dos tempos e ritmos individuais e coletivos,tendo incorporado a longitudinalidade como característica facilitadora básica desse tipo de atenção.

A característica de competência familiar e comunitária do MFC nos leva a situações eventualmenteimprevistas, tais como revisar a situação das ações em saúde da mulher cuidadora do cidadão visitado porlimitação funcional, ou observação sobre destino do lixo da microárea durante assistência a um indivíduosolitário deprimido, por exemplo.

Como fazer?

Não há resposta única, nem estudo científico sobre como se deve conduzir um contato domiciliar. Assimcomo na consulta médica e em outros contatos, cada um e cada equipe fazem de um jeito. Encontramo-nos em espaço relativamente aberto à porção artística de nossas práticas, que é constantementeaperfeiçoada pela técnica sistematizada e compartilhada. Têm lugar também as diferenças pessoais ede assimilação da formação.

De forma geral, mantêm-se as condutas éticas profissionais e respeitam-se as variedades culturais.Alguns aspectos da execução já foram estudados ao longo da discussão sobre modelo de atenção e nopróprio planejamento, sendo importante ressaltar a importância do domínio de tecnologias leve-duras eleves, citadas anteriormente, e do caráter misto do contato: vínculo adequadamente afetuoso e respeitoso,atitude de escuta e interesse, aliados à alta resolutividade por estar em conexão com restante dos saberesterritoriais e científicos. A área de interseção com a consulta médica é variável conforme o objetivo da visita.Aqui se evidenciará também a capacidade de trabalho em equipe e as características desta.


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

95

Registro

O registro, como de qualquer outro momento da atenção à saúde, é muito importante por diversos fatores:auxiliar de memória dos profissionais envolvidos no cuidado; auxiliar de troca de informações quandoprofissionais diferentes se revezarem em parte ou todo o cuidado (por exemplo, mudança de necessidadesou serviços de alta rotatividade, como os de ensino); defesa profissional em caso de conflitos; organizaçãofamiliar e comunitária da informação, o que facilita a visão sistêmica dos problemas.

Alguns serviços optam por sistemas de registro separados do restante, o que pode facilitar burocraticamentee no momento de análise conjunta, mas deve evitar-se fragmentação excessiva da informação, pelo motivoexposto acima. Folhas de rosto especiais, com dados importantes como vacinas, genograma, lista deproblemas, etc. podem ser úteis para fácil e mais completa visualização e compreensão dos casos.

Atenção para não sobrecarregar com múltiplos locais de registro da mesma informação,como ainda é comum (e contraproducente) em alguns serviços! A retroalimentação doprocesso é muito importante, debatendo na equipe e na comunidade o modelo e osresultados da AD.

Como avaliar a ação?

Avaliação em saúde é sempre importante e nem sempre fácil de se realizar. Isso se dá, em parte, pelariqueza e complexidade da realidade interferida, em parte pela rotina de trabalho e em parte pela freqüentenão-preparação acadêmica dos profissionais de saúde para execução dessas tarefas.Pode-se avaliar em diversos níveis.

O mais prioritário é a avaliação da tarefa imediata. Deve-se levar em conta os aspectos subjetivos e os quesão construídos ao longo do processo de cuidado. Como já dito, recomenda-se estar atento para aretroalimentação por parte da família, dos outros membros da equipe e do próprio visitado. E há os aspectosmais objetivos, tais como responder as questões que foram levantadas previamente e que dizem respeitoao objetivo da visita.

De uma forma global, avalia-se a estratégia através dos indicadores tradicionais de saúde como, por exemplo,morbimortalidade ou necessidade de internação. Podem-se introduzir também indicadores de processo,baseados no diagnóstico e na intervenção proposta.

Por exemplo: no caso de AD com vistas a promover mudanças nos hábitos alimentares da família, cardápiofamiliar e alimentos da geladeira poderiam servir de indicadores de processo, em um momento a seguir, apartir das intervenções longitudinais. O feedback da comunidade, seja através dos Conselhos de Saúde,seja no dia-a-dia, nas falas informais ou nos acontecimentos, é sempre muito importante.

LEMBRAR


96AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

A ligação com o restante da atenção é variável, mas importantíssima. Isso é um dos fatoresmais importantes para caracterizar a AD não como um fim em si mesma, mas um instrumentode qualificação da atenção global da saúde familiar e comunitária por uma determinada equipe.Essa ligação é planejada em todos os momentos da intervenção e deve estar presente comocritério avaliativo das propostas de AD.

Sendo assim, teremos em mente as consultas realizadas no posto de saúde quando realizarmos AD;estaremos munidos dos dados apreendidos no processo de territorialização nesses encontros; muitas vezesesses momentos terão intersecção com programas de saúde; podem-se organizar visitas ou outrasintervenções de grupos realizados na unidade (o grupo vai à casa de um indivíduo solitário e/ou acamadoda comunidade, por exemplo), bem como convidar a algum destes o visitado.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a AD pode e deve ressurgir reinventada e readequada, em nosso tempo, como uma daspráticas importantes para inversão do modelo tradicional de cuidado à saúde devido ao seu potencial auxiliardiagnóstico (individual e coletivo), terapêutico (adesão, adequação cultural e pessoal), ampliador de acessoe integralidade, além de suas características ricas de facilitador de interdisciplinaridade e humanização.Como fator adicional, pode ser grande catalisadora da arte da territorialização e auxiliar na aproximação deserviços tradicionalmente apartados em níveis de atenção. Deve-se, para tanto, evitar as armadilhas daburocratização, das hierarquizações verticais e centradas em determinado profissional, da ênfase excessivana patologia, no uso de tecnologia “dura” e na fragmentação das práticas.

14. Segundo o autor, quais seriam as principais atribuições da AD em seus aspectos práticos?

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

15. Complete o quadro com as idéias do autor sobre o planejamento da AD. Discuta-as à luz desua experiência médica.

LEMBRAR

Planejamento

Como fazer?

Registro

Avaliação

Quem vai?Como vamos?Quanto tempo temos?O que há para ver,ouvir e avaliar lá?

Idéias do autor e discussãoEtapas


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

97

16. Considerando as seguintes afirmações:

I – A atenção domiciliar não é uma prática nova nem exclusiva de uma determinada espe-cialidade, mas assume características especiais no contexto do trabalho do Médico deFamília e Comunidade. Dentre essas podemos destacar o potencial para cuidar integral-mente das pessoas com compreensão ampliada do seu processo saúde-doença, comenfoque familiar e competência cultural.

II – A atenção domiciliar é uma ferramenta de trabalho do MFC, tendo a equipe papelsecundário somente como auxiliar eventual. Os conhecimentos do território, o planeja-mento, os atendimentos na unidade de saúde e os grupos, exclusivamente médicos pornatureza, devem auxiliar o MFC nessa prática.

III – A atenção domiciliar tem grande potencial qualificador da atenção à saúde e auxiliarna reordenação do sistema de saúde. Este potencial pode ser exemplificado pela internaçãodomiciliar geradora de interlocução entre equipes de hospital e de atenção básica.

Podemos considerar correta(s):

A) somente I.B) somente II.C) somente III.D) I e III.


Responda às atividades 17 a 20 a partir do seguinte caso clínico:

A ACS, em reunião de equipe, apresenta situação de uma família que acumula situações derisco. Moram no domicílio seis crianças (1, 4, 5, 7, 9 e 10 anos) e pais (ela faxineira, 32 anos, eele, pedreiro, 40 anos). Os cinco filhos mais velhos são de outro relacionamento. Há boato dacomunidade de que ela teria sido “garota de programa”. Refere haver possível situação deviolência familiar. As crianças estão todas matriculadas na pré-escola ou na escola locais comexceção da mais nova (J.), que fica com a avó materna (aposentada e solitária, 60 anos), quemora ao lado.

O prontuário da família registra consultas das crianças por IVAS, escabiose, uma queda acidentalcom escoriações leves além de tratamento dentário. A mãe consultou uma vez por queda nobanheiro (descritos hematomas na cabeça e membros). O pai nunca consultou, nem há relatode participação da família em nenhuma atividade da equipe, que trabalha no local há um ano.Após uma consulta por IVAS de J., foi agendada consulta de puericultura, sem comparecimento.Busca ativa realizada pela ACS não obteve resultado.

Agenda-se uma visita domiciliar para a semana seguinte com propósito declarado de revisão desaúde das crianças. A mãe combina com a ACS e enfermeira um dia e horário que acha bompara a visita.


98AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E No caminho para a casa a ser visitada, identificam-se alguns membros de grupos conhecidos daequipe e que moram ao lado da família em questão. Obtém-se melhor noção da área que vemrecentemente sendo mapeada. Passa-se em frente à casa da avó que cuida do menor e estacumprimenta a ACS da janela, vendo que a equipe vai à casa da filha, ao lado.

Quem recebe a todos é a filha mais velha, K., com J. no colo. Refere que a mãe teve um chamadode última hora para uma faxina. O MFC pede para chamar a avó. A menina volta dizendo queesta já vem. K. convida todos a entrar e, a ACS e enfermeira referem consentimento préviomaterno para a visita.

Os irmãos encontram-se pelos quartos, sobre as camas, brincando e vendo TV. O pai estátrabalhando. A casa é de madeira com áreas de compensado precário, é iluminada por umalâmpada única e está com as janelas totalmente fechadas mesmo com o fogão à lenha em uso.Este é alimentado com tábuas irregulares com pregos amontoados no canto da sala que tambémserve de cozinha. Há uma cortina de plástico separando um pequeno banheiro. O encanamentolibera os resíduos no fundo do pátio que apresenta grande declive e um mato sem moradores.

K. é muito extrovertida e apresenta rapidamente todos irmãos. Refere muitas vezes assumir ocuidado da casa. Acha fácil cuidar de J. e diz que, quando precisa, a avó ajuda. Apresentatambém o cão da família que está no pátio. Mostra a seguir, sem ser solicitada, onde dormecada um: no quarto do casal, J. e um irmão e ela e os três maiores no quarto ao lado, em duascamas de casal que se encostam formando uma só. J. dorme com os pais. Refere que naqueleoutro quarto, “ela é a mãe” e aponta um irmão como “pai”.

A enfermeira pergunta à K. onde o irmão do meio teve os ferimentos registrados na consulta eela mostra fenda na cerca do pátio que impede acesso à forte declive. Após mais 15 minutos deconversas, nota-se que a avó não compareceu. K. comenta que ela não gosta muito de ir lá pornão “se entender” com o pai das crianças.

17. Cite alguns problemas ou fatores de risco que você identifica no domicílio.

A) Ausência de responsável no local, moradia precária.B) Risco de acidentes.C) Co-leito e possível estimulação sexual precoce.D) Todas as respostas acima estão corretas.



PR

OM

EF

S

EM

CA

D

99

18. Que tarefas você agendaria para aprofundar nos próximos encontros, após melhorarvínculo com a família e entender melhor a realidade local?

A) Melhoria da infra-estrutura, investigação quanto às possibilidades de apoio à organi-zação comunitária para legalização da posse da terra.

B) Revisão das ações de saúde das crianças.C) Revisão da situação da saúde da mulher e do homem.D) Todas as respostas acima estão corretas.

19. Que itens você não incluiria em um plano de ação para curto prazo a sugerir para aequipe?

A) Contato imediato com a avó responsável no momento e, conforme o relacionamentocom esta, debater riscos observados e procurar conjuntamente e respeitosamentesoluções em curto prazo (ao menos no que diz respeito ao risco de ferimentos compregos na sala e cerca do pátio).

B) Remarcação de visita domiciliar em horário que algum dos pais possa estar pre-sente.

C) Afastamento das crianças de ambiente impróprio mediante denúncia formal imediataao conselho tutelar

D) Coleta de informações na escola e com outros atores sociais pode enriquecer a visãoda equipe.

20. Que outros atores e setores poderiam, conforme a evolução dos contatos, ser envol-vidos no cuidado desta família?

A) Escola.B) Lideranças comunitárias e espirituais.C) Grupos da comunidade e da unidade.D) Todas as respostas acima estão corretas.

Respostas no final do capítulo


100AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1Resposta: DComentário: A alternativa A é incorreta, porque a atenção domiciliar (AD) constitui-se característica daMedicina por centenas de anos.2 A alternativa B é incorreta pois, para estabelecermos o real papel quedesejamos que assuma a atenção domiciliar no Brasil, há de se considerar que esse não necessariamentedeve ser o mesmo do que o de outros países. A alternativa C é incorreta, porque, ao longo do tempo econforme o espaço e as opções alternativas disponíveis, a AD assumiu formas, tarefas e importânciasdiferentes. Existiu no Brasil durante muito tempo como arte das ações de vigilância sanitária. A alternativaD é correta.

Atividade 3Resposta: BComentário: A portaria nº 2.529 de 2006 do Ministério da Saúde Define que “os Serviços de InternaçãoDomiciliar são compostos de: I - Equipes Multiprofissionais compostas, no mínimo, por médico, enfermeiroe técnico ou auxiliar de enfermagem; e II - Equipes Matriciais de Apoio, podendo ser compartilhadas porvárias equipes ou serviços de Internação Domiciliar, ou mesmo com a rede de serviços de saúde.”

Atividade 4Resposta: CComentário: A Portaria 2.529/2006 exclui como prioridade de eleição à AD pacientes em uso de medicaçãocomplexa com efeitos colaterais potencialmente graves ou de difícil administração.

Atividade 7Resposta: NãoComentário: Segundo o texto, não se pode relacionar AD exclusivamente ao setor público. Diante dasconstatações de eficácia e satisfação, vê-se o setor privado brasileiro investindo recentemente cada vezmais em aspectos da APS e, especificamente, na assistência domiciliar. Em poucos anos, o número deempresas que faziam assistência domiciliar no setor privado subiu de 5 para mais de 180.27

Atividade 11Respostas: 3; 5; 2; 1; 4.

Atividade 16Resposta: DComentário: O MFC destaca-se por ser um médico que trabalha com maestria em equipe conjugando seusaber com o de outros profissionais e da comunidade para a produção de outro saber maior e melhor. Devereconhecer seu potencial e suas limitações e compreender a relação de seus esforços diários e localizadoscom a construção de algo maior: a produção e manutenção da saúde em seu território de responsabilidadee para além deste, bem como o fortalecimento do sistema de saúde em que está inserido.


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

101

Atividade 17Resposta: DComentário: Muitos fatores de risco ou problemas podem ser identificados. Um olhar apressado pode deixarescapar riscos importantes que podem não ser claramente declarados pela família e que mais dificilmentesurgiriam em uma consulta médica formal, tais como os acima.

Atividade 18Resposta: DComentário: Todas as medidas descritas servem para melhorar o vínculo com a família em questão. Oimportante, em situações complexas como esta, é estabelecer um planejamento com metas em curto,médio e longo prazo. Elementos mais urgentes devem ser identificados e manejados, num primeiro momento,porém com o cuidado de não abordar temas mais delicados sem o estabelecimento de um vínculo maisconsistente.

Atividade 19Resposta: CComentário: Conforme afirmado no comentário da questão anterior, deve-se evitar, em um primeiro momento,ações que acabem invalidando a possibilidade de criação de vínculo com a família em médio e longo prazo,tais como realizar uma denúncia formal ao conselho tutelar requerendo afastamento das crianças de ambienteimpróprio.

Atividade 20Resposta: DComentário: As ações intersetoriais não raramente podem ser importantes no cuidado à saúde individual efamiliar e não somente à comunitária de forma mais ampla.


102AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E REFERÊNCIAS

1 Minayo MC. O desafio do conhecimento. 2 ed. São Paulo: Hucitec; 2004.

2 Oliveira FJ, Berger CB. Visitas domiciliares em APS: eqüidade e qualificação dos serviços Mom & Perspec Saúde.1996;9(2):69-74.

3 Juramento de Hipócrates. [capturado 2007 Aug 03]. Disponível em: http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=Historia&esc=3

4 Rosen G. Uma história da saúde pública. Rio de Janeiro: Hucitec; 1994. (Série Saúde em Debate).

5 Margotta R. História ilustrada da medicina. 1 ed. São Paulo: Manole; 1998.

6 Foucault M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal; 1979.

7 Gordon R. A assustadora história da medicina. 8 ed. Rio de Janeiro: Ediouro; 1997.

8 Beecham L. Home visits will fall with new GP scheme. BMJ. 1993;307:1375.

9 Woolf SH, Coffield AB. The “Welcome to Medicare” visit: a chance to raise the profile of prevention among olderadults. BMJ. 2005;330:E337-8.

10 Aylin P, Majeed FA, Cook DG. Home visiting by general practitioners in England and Wales. BMJ. 1996 Jul27;313(7051):207-10.

11 Rehem TC, Trad LA. Assistência domiciliar em saúde: subsídios para um projeto de básica brasileira. Ciênc SaúdeColetiva. 2005;10(suppl):231-42.

12 Kersnik J. Observational study of home visits in Slovene general practice: patient characteristics, practicecharacteristics and health care utilization. Fam Pract. 2000 Oct;17(5):389-93.

13 Bergeron R, Laberge A, Vézina L, Aubin M. Which physicians make home visits and why? A survey. CMAJ. 1999Aug 24;161(4):369-73.

14 Bertolli Filho C. História da saúde pública no Brasil. 4 ed. São Paulo: Ática; 2001.

15 Iyda M. Cem anos de saúde pública: a cidadania negada. São Paulo: Editora da Universidade Estadual Paulista; 1994.

16 Reinaldo AM, Rocha RM. Visita domiciliar de enfermagem em saúde mental: idéias para hoje e amanhã. RevistaEletrônica de Enfermagem. 2002;4(2):36-41.

17 Scliar M, Pamplona M, Rios MA, Souza MH. Saúde pública: histórias, políticas e revolta. São Paulo: Scipione; 2002.

18 Guimarães C. Evolução da assistência hospitalar geral no Estado de São Paulo, Brasil, no período de 1935 a 1974.Rev Saúde Pública. 1976;10(suppl 2):1-68.

19 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.416, de 23 de março de 1998. [capturado 2007 Aug 07]. Disponível em:http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port98/GM/GM-2416.html

20 Presidência da República. Casa Civil. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/leis/2002/L10424.htm

21 Conselho Federal de Medicina. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1668_2003.htm


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

103

22 Brasil. Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-2818.htm

23 Jovchelovitch M. Municipalização e saúde – possibilidades e limites. Porto Alegre: Editora da Universidade/UFRGS; 1993.

24 Kalapalo S. O Pajé é um homem sábio. In: Kalapalo S. Histórias de hoje e de antigamente / Professores indígenasdo Parque Indígena do Xingu. São Paulo: ISA; Brasília, DF: MEC; 1998.

25 Ferraz L, Aerts DR. O cotidiano de trabalho do agente comunitário de saúde no PSF em Porto Alegre. Ciênc SaúdeColetiva. 2005;10(2):347-55.

26 Merhy EE, Onocko R. Agir em saúde: um desafio para o público. 2 ed. São Paulo: Hucitec; 1997.

27. Cotta RM. Assistência Domiciliar – Instrumento para potencializar processos de trabalho na assistência e na formação.In: Barros AF (org.). Observatório de recursos humanos em saúde no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde;2004. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

28 Tavares MR, Takeda SM. Vale a pena buscar “faltosos”? Avaliação da efetividade das visitas domiciliares paracontactar faltosos das ações programadas de saúde. Mom & Perspec Saúde. 1996;9(2).

29 Coelho FL, Savassi LC. Aplicação de Escala de Risco Familiar como Instrumento de Priorização das VisitasDomiciliares. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2004;1(2).30.Ceratti JM, Oliveira LM, Toledo GD, SchwarsbachJ. Assistência domiciliar: uma proposta de organização. Mom & Perspec Saúde. 1998;11(1).

31 Grupo Hospitalar Conceição. Manual de assistência domiciliar na atenção primária à saúde. Experiência do SSC/GHC. Porto Alegre: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição; 2003.

32. Janssen PA, Still DK, Klein MC, Singer J, Carty EA, Liston RM, et al. Early labor assessment and support at homeversus telephone triage: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006 Dec;108(6):1463-9.

33 Barlow J, Davis H, McIntosh E, Jarrett P, Mockford C, Stewart-Brown S. Role of home visiting in improving parentingand health in families at risk of abuse and neglect: results of a multicentre randomised controlled trial and economicevaluation. Arch Dis Child. 2007 Mar;92(3):229-33. Epub 2006 Oct 26.

34 Coutinho SB, de Lira PI, de Carvalho Lima M, Ashworth A. Comparison of the effect of two systems for the promotionof exclusive breastfeeding. Lancet. 2005 Sep 24-30;366(9491):1094-100.

35 Gardner JM, Walker SP, Powell CA, Grantham-McGregor S. A randomized controlled trial of a home-visitingintervention on cognition and behavior in term low birth weight infants. J Pediatr. 2003 Nov;143(5):634-9.

36 Quinlivan JA, Box H, Evans SF. Postnatal home visits in teenage mothers: a randomised controlled trial. Lancet.2003 Mar 15;361(9361):893-900.

37 Gagnon AJ, Dougherty G, Jimenez V, Leduc N. Randomized trial of postpartum care after hospital discharge.Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1074-80.

38 Carter MC, Perzanowski MS, Raymond A, Platts-Mills TA. Home intervention in the treatment of asthma amonginner-city children. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5):732-7.

39 Blue L, Lang E, McMurray JJ, Davie AP, McDonagh TA, Murdoch DR, et al. Randomised controlled trial of specialistnurse intervention in heart failure. BMJ. 2001 Sep 29;323(7315):715-8.

40 Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson L, Odouli R, Coleman-Phox K, Capra AM, et al. A randomized comparison ofhome visits and hospital-based group follow-up visits after early postpartum discharge. Pediatrics. 2001Sep;108(3):719-27.


104AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E 41 King WJ, Klassen TP, LeBlanc J, Bernard-Bonnin AC, Robitaille Y, Pham B, et al. The effectiveness of a home visitto prevent childhood injury. Pediatrics. 2001 Aug;108(2):382-8.

42 van Haastregt JC, Diederiks JP, van Rossum E, de Witte LP, Voorhoeve PM, Crebolder HF. Effects of a programmeof multifactorial home visits on falls and mobility impairments in elderly people at risk: randomised controlled trial.BMJ. 2000 Oct 21;321(7267):994-8.

43 Morrell CJ, Spiby H, Stewart P, Walters S, Morgan A. Costs and effectiveness of community postnatal supportworkers: randomised controlled trial. BMJ. 2000 Sep 9;321(7261):593-8.

44 Stuck AE, Minder CE, Peter-Wüest I, Gillmann G, Egli C, Kesselring A, et al. A randomized trial of in-home visits fordisability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. ArchIntern Med. 2000 Apr 10;160(7):977-86.

45 Olds D, Henderson CR Jr, Cole R, Eckenrode J, Kitzman H, Luckey D, et al. Long-term effects of nurse homevisitation on children’s criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial. JAMA.1998 Oct 14;280(14):1238-44.

46 Kitzman H, Olds DL, Henderson CR Jr, Hanks C, Cole R, Tatelbaum R, et al. Effect of prenatal and infancy homevisitation by nurses on pregnancy outcomes, childhood injuries, and repeated childbearing. A randomized controlledtrial. JAMA. 1997 Aug 27;278(8):644-52.

47 Rawles J. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian Region Early Anistreplase Trial(GREAT). J Am Coll Cardiol. 1994 Jan;23(1):1-5.

48 Inglis SC, Pearson S, Treen S, Gallasch T, Horowitz JD, Stewart S. Extending the horizon in chronic heart failure:effects of multidisciplinary, home-based intervention relative to usual care. Circulation. 2006 Dec 5;114(23):2466-73. Epub 2006 Nov 20.

49 Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V, Petrou S, Berner M, Irion O. Home-based versus hospital-based postnatalcare: a randomised trial. BJOG. 2004 Aug;111(8):807-13.

50 Coultas D, Frederick J, Barnett B, Singh G, Wludyka P. A randomized trial of two types of nurse-assisted home carefor patients with COPD. Chest. 2005 Oct;128(4):2017-24.

51 Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial of home based care ofpatients with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):938.

52 Petrou S, Boulvain M, Simon J, Maricot P, Borst F, Perneger T, et al. Home-based care after a shortened hospitalstay versus hospital-based care postpartum: an economic evaluation. BJOG. 2004 Aug;111(8):800-6.

53 Olds DL, Robinson J, O’Brien R, Luckey DW, Pettitt LM, Henderson CR Jr, et al. Home visiting by paraprofessionalsand by nurses: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002 Sep;110(3):486-96.

54 Sartain SA, Maxwell MJ, Todd PJ, Jones KH, Bagust A, Haycox A, et al. Randomised controlled trial comparing anacute paediatric hospital at home scheme with conventional hospital care. Arch Dis Child. 2002 Nov;87(5):371-5.

55 Goulet C, Gévry H, Lemay M, Gauthier RJ, Lepage L, Fraser W, et al. A randomized clinical trial of care for womenwith preterm labour: home management versus hospital management. CMAJ. 2001 Apr 3;164(7):985-91.

56 Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a hospital-based home-care program on themanagement of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest. 2001 Feb;119(2):364-9.

57 Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD, et al. Effectiveness of team-managed home-based primary care: a randomized multicenter trial. JAMA. 2000 Dec 13;284(22):2877-85.


PR

OM

EF

S

EM

CA

D

105

58 Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley PM, Angus RM. “Hospital at home” versus hospital care in patients withexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. BMJ. 2000 Nov18;321(7271):1265-8.

59 Jordhøy MS, Fayers P, Saltnes T, Ahlner-Elmqvist M, Jannert M, Kaasa S. A palliative-care intervention and deathat home: a cluster randomised trial. Lancet. 2000 Sep 9;356(9233):888-93.

60 Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospitalcare: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ. 1999 Dec 11;319(7224):1547-50.

61 Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Jones J, et al. Randomised controlled trial of effectiveness ofLeicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ. 1999 Dec 11;319(7224):1542-6.

62 Grande GE, Todd CJ, Barclay SI, Farquhar MC. Does hospital at home for palliative care facilitate death at home?Randomised controlled trial. BMJ. 1999 Dec 4;319(7223):1472-5.

63 Coast J, Richards SH, Peters TJ, Gunnell DJ, Darlow MA, Pounsford J. Hospital at home or acute hospital care? Acost minimisation analysis. BMJ. 1998 Jun 13;316(7147):1802-6.

64 Richards SH, Coast J, Gunnell DJ, Peters TJ, Pounsford J, Darlow MA. Randomised controlled trial comparingeffectiveness and acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care. BMJ. 1998Jun 13;316(7147):1796-801. Erratum in: BMJ. 1998 Sep;317(7161):786.

65 Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at homecare with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ. 1998 Jun 13;316(7147):1791-6.

66 Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospitalat home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ. 1998 Jun13;316(7147):1786-91.

67 Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heartfailure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med. 1998 May 25;158(10):1067-72.

68 Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F, Koëter GH. A comparison between an outpatient hospital-basedpulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. Afollow-up of 18 months. Chest. 1996 Feb;109(2):366-72.

69 Nagey DA, Bailey-Jones C, Herman AA. Randomized comparison of home uterine activity monitoring and routinecare in patients discharged after treatment for preterm labor. Obstet Gynecol. 1993 Sep;82(3):319-23.

70 Muijen M, Marks I, Connolly J, Audini B. Home based care and standard hospital care for patients with severemental illness: a randomised controlled trial. BMJ. 1992 Mar 21;304(6829):749-54.

71 Cummings JE, Hughes SL, Weaver FM, Manheim LM, Conrad KJ, Nash K, et al. Cost-effectiveness of VeteransAdministration hospital-based home care. A randomized clinical trial. Arch Intern Med. 1990 Jun;150(6):1274-80.

72 Smith R. In search of “non-disease”. BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):883-5.

73 Hodnett ED. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev.2001;(4):CD000012.

74 Olsen O, Jewell MD. Home versus hospital birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000352.

75 Davis-Floyd R. Mutual accommodation or biomedical hegemony? Anthropological perspectives on global issues inmidwifery. Midwifery Today Int Midwife. 2000 Spring;(53):12-6, 68-9.


106AT

ENÇÃ

O DO

MIC

ILIA

R À

SAÚD

E

76 Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care: place of birth. BMJ. 1999 Mar 13;318(7185):721-3.

77 Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospectivestudy in North America. BMJ. 2005 Jun 18;330(7505):1416.

78 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.HumanizaSUS - Visita Aberta e Direito a Acompanhante. Brasília,DF: Ministério da Saúde; 2004. (Série B. TextosBásicos de Saúde).

79 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Pré-natal e Puerpério - Atenção Qualificada e Humanizada. Brasília,DF: Ministério da Saúde; 2005. (Manual Técnico.Série A. Normas e Manuais Técnicos. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5).

80 Brasil. Ministério da Saúde. Disponível em: www.saude.gov.br

81 Sant’Ana AM. A propósito da medicina de família. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2004;1(1).

82 Franco AL, Bastos AC, Alves VS. A relação médico-paciente no Programa Saúde da Família: um estudo em trêsmunicípios do Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública. 2005;21(1):246-55.

83 Leibovici L, Lièvre M. Medicalisation: peering from inside medicine. BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):866.

84 Starfield B. Atenção Primária – Equilíbrio Entre Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia. Brasília, DF:UNESCO/Ministério de Saúde; 2002.

85 Silva KL, Sena R, Leite JC, Seixas CT, Gonçalves AM. Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde. RevSaúde Pública. 2005;39(3):391-7.

86 Franco T, Merhy E. PSF: contradições e novos desafios. Conferência Nacional de Saúde. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cns/cns.htm

87 Alves VS. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção ereorientação do modelo assistencial. Comunic Saúde Educ. 2005;9(6):39-52.


Reservados todos os direitos de publicação àARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana90040-340 – Porto Alegre, RSFone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555E-mail: [email protected]@semcad.com.brhttp://www.semcad.com.br

Capa e projeto: Tatiana SperhackeProjeto gráfico do miolo: Ethel KawaEditoração eletrônica: Eska Design + ComunicaçãoCoordenação pedagógica: Magda CollinCoordenação de programa editorial: Israel PedrosoProcessamento pedagógico: Evandro Alves, Rodrigo Rodembusch,Luciane Ines Ely e Rita de Lourdes Bernardes JustinoRevisão do processamento pedagógico: Israel PedrosoRevisão bibliográfica: Caroline Costa CharlesSecretaria editorial: Jamile Daiana C. da Luz e Deisi Cuadro PachecoPlanejamento e controle da produção editorial: Bruno Bonfanti RiosGerência da produção editorial: Lisiane WolffCoordenação-geral: Geraldo F. Huff

Diretores Acadêmicos:

Eno Dias de Castro Filho

Médico de Família e Comunidade. Mestrado em Educação.Secretário Adjunto de Saúde de Porto Alegre de 1993 a 1997.Diretor do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) de 2003 a fevereiro de 2005.Preceptor do PRM/MFC do SSC/GHC e Diretor Científico da SBMFC.

Maria Inez Padula Anderson

Professora Adjunta e Preceptora da Residência em Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutora em Saúde Coletiva. Presidente da SociedadeBrasileira de Medicina de Família e Comunidade.

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

P964 Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade (PROMEF) / organizado pela Sociedade Brasileira de Medicina de

Família e Comunidade; diretores acadêmicos: Eno Dias de Castro Filho,Maria Inez Padula Anderson. – Porto Alegre: Artmed/PanamericanaEditora, 2006.

184p.; 25cm + cartela – (Sistema de Educação Médica Continuada aDistância – SEMCAD).

ISSN 1809-0435

1. Medicina – Família – Educação a Distância. I. Sociedade Brasileirade Medicina de Família e Comunidade. II. Castro Filho, Eno Dias de.III. Anderson, Maria Inez Padula.

CDU 616-084

PromefC2M4-01-08.pmd 31/1/2008, 16:024

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e ComunidadeAv. 28 de Setembro, 44 - sl 804

20551-031 - Vila Isabel - Rio de Janeiro, RJTel/Fax: (21) 2264-5117

[email protected] - www.sbmfc.org.br

PresidenteMaria Inez Padula Anderson

Vice-PresidenteMarcelo Dalla Bernardina Dalla

Primeira SecretáriaDébora Silva TeixeiraDiretor Financeiro

Carlos Eduardo Aguilera CamposDiretora de Comunicação

Renata Luciana H. FregoneziDiretor de Graduação

Marcelo Marcos Piva DemarzoDiretor de Residência MédicaGustavo Diniz Ferreira Gusso

Diretora de Pesquisa e Pós Graduação Stricto SensuAna Cristina Vidor

Diretor de EspecializaçãoJoão Carlos Schneider

Diretor CientíficoEno Dias de Castro FilhoDiretor de PublicaçãoHamilton Lima WagnerDiretor de Titulação

João Werner FalkDiretora de Exercício Profissional

Aline Piol SáDiretor de Saúde Suplementar

Teófilo Guimarães FerreiraDiretora de Residentes

Marcela DohmsDiretor de Residentes SuplenteIzaias Francisco de Souza Junior

Presidente da SBMFCMaria Inez Padula AndersonVice-Presidente da SBMFC

Marcello Dala Bernardino DallaRepresentante do Estado Acre

Rodrigo Pereira SilveiraPresidente e Representante do Estado Alagoas

Irapuan Medeiros Barros JuniorPresidente e Representante do Estado Amazonas

David Ferreira Vieira MirandaPresidente e Representante do Estado Bahia

Hildete de Santana FerreiraPresidente e Representante do Estado Ceará

José Roberto Pereira de SousaPresidente e Representante do Estado Distrito Federal

Cláudio Henrique P.F.da SilvaRepresentante do Estado Espírito Santo

Claudia Reis Cardoso de MelloRepresentante do Estado Goiás

Marco Aurélio Cândido de MeloRepresentante do Estado Minas Gerais

Hércules de Pinho

Presidente e Representante do EstadoMato Grosso do Sul

Vera Lúcia Ferreira Gomes DrehmerPresidente e Representante do Estado Mato Grosso

Ricardo Donato RodriguesPresidente e Representante do Estado Pará

Ana Cristina VidorRepresentante do Estado Pernambuco

Robinson Cardoso MachadoPresidente e Representante do Estado Paraná

Flávia HenriquePresidente e Representante do Estado Rio de Janeiro

Martin Elviro JuniorRepresentante do Estado Rondônia

Raimundo Célio Pedreira

Presidente de Estadual, mas quenão faz parte do Conselho Diretor

(delegou a representação)Presidente do Estado Goiás

Roque Gomide Fernandes

Diretoria (órgão executivo)Gestão 2006-2008

Conselho Diretor (órgão deliberativo)Gestão 2006-2008

PromefC2M4-01-08.pmd 31/1/2008, 16:025

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A … · Na Inglaterra e Estados Unidos, mais...

Documents

Transcript of SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A … · Na Inglaterra e Estados Unidos, mais...