SÍNDROME NEFRÓTICA

Prof. José Marcos Iório CarbonariPediatria PUC-Campinas

2009

SÍNDROME NEFRÓTICA

DEFINIÇÃO

Sindrome caracterizado por proteinúria maciça (>50mg/kg/dia) + hipoalbuminemia + edema (anasarca) + hiperlipidemia

EPIDEMIOLOGIA

INCIDÊNCIA : 90% DAS NEFROSES NA INFÂNCIA

IDADE : ENTRE 2 A 6 ANOS

FATORES DE RISCO : HOMENS 2 : 1 MULHERES

PATOGÊNESE

PATOLOGIA : 90% OCORRE ENTRE 1 E 8 ANOS DE IDADE

S.N.LESÃO MÍNIMA (85%)

M.O. : GLOMERULOS NORMAIS OU PEQUENO AUMENTO NAS CELULAS MESANGIAIS

M.E. : RETRAÇÃO DOS PODÓCITOS M.I.F. : NEGATIVA

PATOGÊNESE

S.N. COM ESCLEROSE FOCAL (10%) :

M.O. : GLOMERULOS NORMAIS OU COM PROLIFERAÇÃO MESANGIAL, ALGUNS COM CICATRIZ SEGMENTAR EM 1 OU MAIS LÓBULOS (EVENTUALMENTE TODOS ENVOLVIDOS)

S.N. COM PROLIFERAÇÀO MESANGIAL (5%) :

M.O. : AUMENTO DIFUSO DAS CÉLULAS MESANGIAIS E MATRIZ M.I.F. : NEGATIVA

PATOGÊNESE

PATOLOGIA : 10% OCORRE EM CRIANÇAS > 8 ANOS

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA OU MEMBRANO PROLIFERATIVA

PROTEINURIA

DEVIDO A AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA PAREDE CAPILAR DO GLOMÉRULO, TALVEZ SECUNDARIA À PERDA DE CARGA ELETRICA NEGATIVA (CAMADA DE SIALOPROTEÍNA) OU SECUNDÁRIA À UMA ANORMALIDADE DA FUNÇÃO DE CELULAS T, PROPORCIONANDO UM FATOR QUE AUMENTA A PERMEABILIDADE VASCULAR E PROTEINÚRIA.

EDEMA

SURGEM QUANDO ALBUMINA < 2,5GR/dl

Redução da pressão oncótica

Transudação de liquido para o espaço intersticial

Redução do volume intra-vascular

Aumento da reabsorção de Na (hiperaldosteronismo) e água ( ADH)

HIPERLIPIDEMIA

AUMENTO DE COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES E LIPOPROTEÍNAS :

HIPOALBUMINEMIA : acarreta em aumento da síntese protéica hepática, inclusive de lipoproteínas, fato este que associado à redução da lipase e catabolismo lipídico, levam à hiperlipidemia

HIPERCOAGULABILIDADE

AUMENTO DA SÍNTESE HEPÁTICA DE VARIOS FATORES DE COAGULAÇÃO, ASSOCIADO `A PERDA URINÁRIA DE ANTITROMBINA III

ACHADOS CLÍNICOS

PRÓDROMOS : o primeiro episódio e seguintes recaídas costumam ocorrer após I.V.A.S.

MANIFESTAÇÕES RENAIS :

PROTEINÚRIA (>50mg/kg/dia ou 40mg/m2/hora EDEMA : EVOLUE PARA ANASARCA HIPERTENSÃO : INCOMUM GERAIS : DOR ABDOMINAL , ANOREXIA, DIARRÉIA

COMPLICAÇÕES : INFECÇÕES

> susceptibidade às infecções bacterianas

Peritonite (infecção mais comum)

Streptococcus pneumoniae Gram negativos

Sepsis, pneumonias, celulites, I.T.U.

Deve-se vacinar com vacina pneumocócica polivalente quando em fase de remissão

TROMBOSE ARTERIAL E VENOSA

SECUNDÁRIA À :

AUMENTO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO AUMENTO DE FATORES INIBITORES DA FIBRINÓLISE AUMENTO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DECRÉSCIMO DE ANTI-TROMBINA III DEFICIÊNCIA DE FATORES DE COAGULAÇÃO : IX , XI , XII REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINA D

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

EXAME DE URINA :

PROTEINAS +++/++++

PROTEINÚRIA : >50mg/kg/dia (urina de 24hs)

SULFO-SALICÍLICO A 3%

RELAÇÃO PROTEÍNA/CREATININA EM AMOSTRA ISOLADA DE URINA (nl= 0,2mg/mg , proteinúria macissa> 3,5mg/mg)

< CLEARENCE DE CREATININA (secundário a < volume vascular)

HEMATÚRIA MICROSCÓPICA( 25% SNLM) (raramente macroscópica)

AVALIACÃO LABORATORIAL

SORO :

> COLESTEROL (> LDL E VLDL ) e TRIGLICÉRIDES

HIPOALBUMINEMIA (< 2,5 gr/dl )

EFP : < ALFA-1-GLOBULINA , > ALFA-2 e BETA-GLOBULINA

COMPLEMENTO C3 NORMAL

FUNÇÃO RENAL NORMAL OU DIMINUIDA

BIOPSIA RENAL

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGEREM NÃO SER SNLM

AUSENCIA DE RESPOSTA À CORTICO-TERAPIA

Doença no início primeiro ano de vida Hematúria macroscópica inicial na ausência de I.T.U. Hematúria microscópica persistente associada à hipertensão C3 baixo Insuficiência renal não atribuível à hipovolemia Fora da faixa etária Cortico-resistência

Orientação dietética Dieta normo-proteica

Hipossódica nos períodos de atividade de doença,enquanto o paciente apresentar proteinúria macissa e hipoalbuminemia

Estimular a movimentação do paciente, pelo risco aumentado de trombose

TRATAMENTO

EDEMA LEVE A MODERADO : Dieta sem sal Clorotiazida (10-40mg/Kg/d) + potassio Espironolactona (3-5mg/kg/d)

EDEMA SEVERO : Dieta sem sal Restrição hídrica Furosemida (1-2mg/kg/d) Espironolactona (antagonista da aldosterona) Albumina 25% (0,5-1,0gr/kg/d) seguida de furosemida

TRATAMENTO INICIAL

PROTEINÚRIA :

PREDNISONA : Inicial : 2mg/kg/d ou 60mg/m2 (max. 80mg) / 4 semanas Resposta em 50% casos dentro de 8 dias Resposta em 80% casos dentro de 1 mês Maioria responde dentro de 2 semanas

OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Ausência de proteinúria por 5 dias consecutivos Normalização da albumina sérica

CORTICO-SENSÍVEL

95% PACIENTES LESÃO MÍNIMA

55% PACIENTES COM PROLIFERAÇÃO MESANGIAL

20% PACIENTES COM ESCLEROSE FOCAL

TRATAMENTO DE DESMAME

PREDNISONA : 2mg/kg/d / dias alternados / 4 (protocolo standart) ou 6 semanas (protocolo longo)

Inicia-se quando houver remissão completa

Protocolo longo decresce as recidivas anuais frequentes, de 60% para 30%

Pacientes podem necessitar de suplementação com corticosteroide, por doença severa

TRATAMENTO DA RECIDIVA

PREDNISONA : 2mg/kg/d até proteinúria ausente por 3 dias consecutivos, passando para 1 mg/kg/d/ dias alternados / por 4 semanas

60% pacientes apresentam pelo menos 1 recaída

1/3 deles tem recaídas não frequentes 2/3 deles tem recaídas frequentes (2x em 1 mês ou 4x em 1 ano)

Pacientes com recaídas frequentes, geralmente permanecem corticosteroides responsivos

PACIENTES CORTICO-RESISTENTES

PACIENTES CORTICO-RESISTENTES :

PROTEINÚRIA PERSISTENTE (++ OU MAIS) APÓS 1 MÊS DE TERAPIA CONTÍNUA COM PREDNISONA

PACIENTES CORTICO-DEPENDENTES :

RECAÍDA DE CURTA DURAÇÃO, APÓS MUDANÇA PARA OU CONCLUSÃO DA TERAPIA DE DIAS ALTERNADOS

TERAPIAS ALTERNATIVAS

AGENTES ALQUILANTES :

CICLOFOSFAMIDA OU CLORAMBUCIL

Dose : 3mg/kg/dia por 8 semanas Efeitos colaterais : leucopenia, varicela disseminada, cistite

hemorrágica, alopécia, esterilidade

INDICAÇÕES :

FALHA DA CORTICO-TERAPIA

GRAVE TOXICIDADE AO CORTICOSTEROIDE

RECAÍDAS FREQUENTES

PROGNÓSTICO

Maioria com cortico-dependência apresentam recaídas repetidas até a resolução espontânea entre 10-20anos

Recaída é definida com recorrência do edema

Resposta após 1 mês de cortico-terapia

78% respondem :

92% lesão mínima 8% outras(3% esclerose focal)

22% não respondem :

25% lesão mínima 25% esclerose focal 25% proliferação mesangial 25% outras lesões Pobre prognóstico : hematúria, hipertensão, complemento baixo