SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) EN LA NIÑA Y EL NIÑOALUMNA: WUINNY A. LI HOLGUÍN.PEDIATRÍA – DECIMOSEGUNDO CICLO.

Trujillo, 9 de septiembre del 2016

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL

DEFINICIÓN.- “Síndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variable

intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentación única o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminución del

diámetro interno del árbol bronquial.”

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL

Es la disminución del calibre de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsecas, que dificultan el flujo de aire.

Inflamación de la vía aérea del

tejido peribronquial.

Contracción del músculo liso bronquial.

Obstrucción intraluminal por secreciones o

cuerpo extraño.

Anomalías estructurales o

compresión extrínseca, que a

su vez pueden deberse a

distintas causas.

DIFERENCIAS ANATOMOFUNCIONALES

1. Resistencia2. Calibre 3. Mucosa laxa y

muy vascularizada

4. Glándulas y células caliciformes

5. Estado de hiperreactividad bronquial

6. Ausencia de ventilación colateral

7. Narinas estrechas

8. Epiglotis en posición alta, muy cerca del paladar blando

9. Lengua10.Tejido linfoide11.Diafragma corto

y de inserción horizontal. Pobre en miocitos tipo I.

12.Tórax óseo muy flexible.

EPIDEMIOLOGÍA

10% de los niños produce su primera obstrucción bronquial o bronquiolitis durante el primer año de vida. La hospitalización de esta causa es cercana al 5%, y dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la crisis.

CUADRO CLÍNICO

Tos de intensidad variable

Fiebre moderada Polipnea

Sibilancias audibles (en

los más severos)

Insuficiencia respiratoria Palidez Cianosis Espasmo

bronquial

Tórax hipersonoro

Espiración prolongada

Retracción costal Apnea

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO

Examen físico:

1. Cianosis, palidez, aumento del diámetro antero-posterior del tórax, aleteo nasal. Tirajes.

2. Percusión: sonoridad aumentada.3. Auscultación: pasaje del murmullo

vesicular, sibilancias, espiración prolongada.

Anamnesis:

1. SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria.

2. Patrón de presentación: único o recurrente3. Factores precipitantes: Infecciones virales,

alergenos, irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa).

4. Antecedentes: historia de atopía, corta duración de la lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad ( oxigenoterapia. Ventilación mecánica al nacer).

5. Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo.

6. Crecimiento y desarrollo.7. Historia familiar: atopía, rinitis alérgica, asma.

RECONOCER DOS GRUPOS DE ENFERMEDADES

Tomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

DIAGNÓSTICOSOB secundario (10%)

SOB primario (90%)

Radiografía Tórax

• Confirmar la Hiperinsuflación pulmonar• Hipertransparencia

• Aplanamiento diafragmático

• Aumento espacios intercostales.

• Incremento espacio retroesternal

• Excluir: Atelectasia, Neumonía, Cardiopatía, etc.

Exámenes generales (etiología)

• Hemograma• Gases arteriales• Electrolitos• Oximetría• VSG• PCR

Exámenes específicos

• Espirometría y flujometría

• pHmetría esofágica

• Fibrobroncoscopía

• EKG, Ecocardiograma

• Test del sudor• Determinación de Ig

Diagnóstico diferencial en SOBETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Displasia Broncopulmonar

Prematurez, SDRI del R.N. Vent. mecánica período R.N. Dependencia de O2 > 28 días.

Rx. de Tórax Oximetría de pulso.

Aspiración cuerpo extraño

Episodio asfístico brusco Signos pulmonares asimétricos.

Radiología Broncoscopía

Reflujo gastroesofágico

Vómitos recurrentes Radiología,pH metría

Fibrosis Quística Desnutrición, tos crónica Síndrome de malabsorción Neumonías a repetición.

Electrolitos en sudor, Rx de tórax.

Tomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Malformación vascular

Estridor Hallazgo radiológico

Estudio imagenológico (radiología, esofagograma, eco doppler , TAC con contraste, angiografía, RNM). Endoscopía

Malformaciones pulmonares

Neumopatía recurrente o prolongada. Hallazgo radiológico

Ecografía prenatal Rx. de tórax, TAC de tórax, angiografía

Disquinesia ciliar

Patología sinusal y ótica Situs inverso, Bronquiectasias

Rx. TóraxRx. senos paranasales Biopsia epitelio respiratorio.

Diagnóstico diferencial en SOBTomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Bronquiolitis obliterante

Antecedentes de infección viral grave, adenovirus (+)

Rx de tórax, TAC de tórax Cintigrafía pulmonar V/Q

Traqueobroncomalacia Estridor Mala respuesta al broncodilador

Rx de tórax Fibrobroncoscopía

Compresiones extrínsecas

Atelectasia Neumonía recurrente

Rx de tórax TAC de tórax Fibrobroncoscopía

Diagnóstico diferencial en SOBTomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZUniversidad de Tucson,AZ,

USA

1995

Fernando D. Martinez, MD, is a Regents' Professor of Pediatrics at the University of Arizona College of Medicine and the Director of the UA’s BIO5 Institute, the Arizona Respiratory Center, and the Clinical and Translational Science Institute. Dr. Martinez is internationally renowned for his work studying the childhood origins of adult airway disease, and is focused on finding the links between genetic disposition and environmental triggers underlying the development of asthma and chronic airflow limitation. He has published over 200 original research papers, many in collaboration with investigators from around the world, authored 20 book chapters and co-edited two books. He is a frequent presenter at national and international meetings, and was invited to give the J. Amberson Lecture at the international meeting of the American Thoracic Society in 2008. This is the premier honor bestowed by this national society in recognizing the significant contributions of the invitee to advancing understanding of pulmonary diseases. Dr. Martinez has lead the charge in asthma research as Principal Investigator for a number of national asthma networks as well as a longitudinal cohort unlike any other: the Tucson Children’s Respiratory Study (CRS). The CRS began in 1980 and has followed infants with asthma into adulthood. His 1995 paper on asthma and wheezing in the first years of life also completely changes the way that the disease is understood. Dr. Martinez’s many contributions have cemented him as major policy voice in this field and in 2012 he was invited to be a lifetime member of the National Scientific Council on the Developing Child.

Estudio Tucson publicado en 1995Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8 Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de función pulmonar y registro de sibilancias)

  Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%

Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los 3 años, sin sibilancias a los 6 años (SPT) 20%

Grupo III: Sibilantes tardíos, sibilancias después de los3 años, sibilando a los 6 años (ST) 15%

Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, inician sibilancias antes de los 3 años y persisten hasta los 6 años (SPP) 14%

Tomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

Estudio Tucson - Factores de riesgoTomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

Sibilanciastransitorias

Sibilancias Persistentes:

Asma No Atópica

Sibilancias Persistentes:

Asma Atópica

0 3 6 11

Fenotipos de sibilanciasen el niño

Prevalenciade

sibilancias

Edad:años

Tomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

Evaluación de la gravedad clínica: Puntaje de Bierman y Pierson, modificado por Tal

Puntaje FR < 6 meses

FR > 6 meses

Sibilancias Retraccio-nes

Cianosis

0 < 40 < 30 No No No 1 41 - 55 31 - 45 espiratoria con

estetoscopio LEVE un paquete muscular

perioral al llanto

2 56 -70 46 -60 espiratoria e inspiratoria con

estetoscopio

Moderada2 paquetes musculares

perioral en reposo

3 > de 70 > de 60 Esp e insp sin estetoscopio o tórax silente

Severa mas de 2 paquetes

musculares

Generali-zada en reposo

1. Leve: 0-4 puntos (saturación de oxígeno >95%) 2. Moderada: 5-8 puntos (saturación de oxígeno: 90-95%)

3. Severa: 9-12 puntos (saturación de oxígeno <90%)

Tomado de las diapositivas del Dr. Manuel Meléndez Calderón – Médico Pediatra en EsSalud

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ore:

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a 12

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MEDICAMENTOS PARA LAS CRISIS

BRONCODILATADORES: MDI: Salbutamol en 100 ug por puff – 2 disparos Nebulización:

Fenoterol al 0.5% de 0.02-0.05 mg/Kg/dosis , 1 gota por 5 Kg de peso , dosis máxima : 2.5 mg = 10 gotas.

Salbutamol al 0.5% de 0.1 – 0.15 mg/Kg/dosis, dosis mínima 1.25 mg y dosis máxima 5 mg. Nebulización continua 0.5 mg/Kg/dosis con un máximo de 15 mg en 1 hora.

Balón de Oxígeno con un flujo necesario: 8 L/minuto = vaporización visible y efectiva. Adrenalina: 1:1000 : 0.01 ml/Kg/dosis por VSC cada 20 minutos hasta por 3 veces. Aminofilina 6 mg/Kg ev, en bolo lento y diluido (20 minutos) – Infusión continua de 0.5 a 1

mg/Kg/h

MEDICAMENTOS PARA LAS CRISIS

CORTICOIDES: Dexametasona.- 0.3 – 0.6 mg/Kg/ IM como dosis de ataque (Máxima dosis: 8 mg) + dosis de

mantenimiento 0.3-0.6 mg/Kg en 3 dosis, durante 3 – 5 días. Prednisona.- VO 1 – 2 mg/Kg como dosis de ataque (Dosis máxima: 50 mg) + dosis de

mantenimiento 1 – 2 mg/Kg/d dividido en 2 dosis: 8 am y 3 pm, por 3 – 7 días.

OTRAS RECOMENDACIONES

Hidratación Menos de 10 Kg Más de 10 Kg

Oxigenoterapia En pacientes con un puntaje de Bierman y Pearson mayor a 6 Sat O2 92% Mantener una Sat O2 95% con 2-3 l/m

SIGNOS DE ALARMA

Taquipnea > 60 resp/min con dificultad respiratoria, Apnea. Signos de Hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad). Dificultad para deglutir. Lactante < 6 meses con Historia de Apnea. Segunda visita a EMG en 24 horas. Padres no confiables en cuidado del menor. Compromiso de conciencia ,Tórax silente Sat de Oxígeno < 90% SOB moderada en pacientes de alto riesgo Corticodependientes Antecedentes de complicaciones graves o admisión a UCI Problema socioeconómico extremo Más de 2 hospitalizaciones por asma aguda severa en el último año o una en el último mes.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Trastorno metabólico Neumonía Atelectasia Neumotórax Neumomediastino Infecciones asociadas