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GATTAZ WF ET AL.

SSSSSÍNDROMEÍNDROMEÍNDROMEÍNDROMEÍNDROME DEDEDEDEDE M M M M MÜNCHHAUSENÜNCHHAUSENÜNCHHAUSENÜNCHHAUSENÜNCHHAUSEN: : : : : DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO EEEEE MANEJOMANEJOMANEJOMANEJOMANEJO CLÍNICOCLÍNICOCLÍNICOCLÍNICOCLÍNICOWAGNER F. GATTAZ*, HARALD DRESSING, WALTER HEWER, PAULA NUNES

Trabalho realizado no Instituto Central de Saúde Mental, Mannheim, Alemanha e Departamentoe Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP.

Artigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de Revisão

RESUMO � Os autores apresentam uma revisão da literatura sobrea síndrome de Münchhausen, ilustrada pela descrição de um casoclínico bastante característico do transtôrno. Discute-se o diagnós-tico e o diagnóstico diferencial com a simulação, a esquizofrenia etranstornos somatoformes tais como somatização e conversão. Éimportante que o clínico e o cirurgião estejam alertas para odiagnóstico de Münchhausen, porque esses pacientes se expõem agraves complicações de procedimentos clínicos e cirúrgicos desne-cessários. Devido à baixa adesão ao tratamento, o manejo clínico da

INTRODUÇÃO

Nota � Publicamos em 1990 uma primeiraversão desta revisão em um periódico psiqui-átrico (Gattaz WF, Dressing H e Hewer W,Münchhausen syndrome: Psychopathologyand management, Psychopathology 23: 33-39, 1990). Todavia, apenas uma minoria doscasos da síndrome de Münchhausen são aten-didos por um psiquiatra. Pelas próprias carac-terísticas do quadro, a maioria destes pacien-tes perambula entre inúmeros hospitais, sendoatendidos nos diferentes serviços de clínica ede cirurgia de emergência. Assim, decidimospreparar esta versão atualizada do trabalhopara divulgação no meio médico geral, nosentido de alertar e orientar a condutadiagnóstica e o encaminhamento terapêutico.

Em 1951, Asher cunhou o termo �Síndro-me de Münchhausen� para descrever indiví-duos que intencionalmente produziam e apre-sentavam sintomas físicos para receber trata-mento hospitalar freqüente. Característicasassociadas eram mentira patológica (pseu-dologia fantástica) e a passagem por diversoslugares para receber tratamento. Asher identi-ficou três tipos: abdômen agudo, o mais fre-

qüente, caracterizado por sintomas abdomi-nais recorrentes e evidências de múltiplaslaparotomias; hemorrágico, caracterizado porepisódios de sangramento por múltiplos orifí-cios; neurológico, com ataques epilépticos,desmaios, dores de cabeça e anestesias.

Após o artigo de Asher, vários tipos foramadicionados na forma de relatos de caso(freqüentemente com a grafia incorreta�Munchausen�1) nos quais a sintomatologiaartefatual afetava a maioria dos órgãos e siste-mas2. Sua caracterização com base em órgãose sistemas envolvidos vem sendo, no entanto,criticada3, pois geralmente as queixas simula-das afetam simultaneamente órgãos diferentesou variam no curso da doença4.

Na quarta edição do Manual Diagnóstico eEstatístico das Doenças Mentais - DSM-IV5, asíndrome de Münchhausen está classificada nogrupo dos transtornos factícios com o dígito300.19 (transtorno factício com sintomas pre-dominantemente físicos). Os critérios diagnós-ticos são: A) produção ou simulação intencio-nal de sintomas e sinais predominantementefísicos; B) o papel de doente é o que motiva ocomportamento; C) ausência de incentivosexternos para o comportamento (ganho eco-nômico, fuga de responsabilidade legal oumelhora de bem-estar físico). Não pode ocor-rer exclusivamente durante o curso de umaoutra doença do eixo I, como por exemplo aesquizofrenia.

Três outras categorias estão inclusas noscritérios do DSM-IV: transtorno factício comsintomas predominantemente psicológicos

*Correspondência:Departamento de Psiquiatria da Faculdade de

Medicina da Universidade de São PauloR. Dr. Ovídio Pires de Campos s/n

05403-010 São Paulo – SPE-mail: gattaz@usp.br – Fone: (+5511) 3062 9029

Fax: (+5511) 3083 6588

síndrome de Münchhausen é difícil. O diagnóstico precoce pode, demaneira considerável, excluir estes riscos iatrogênicos. Recomen-damos que os pacientes com as características psicopatológicas dasíndrome de Münchhausen sejam observados de forma cautelosa.Deve-se tentar clarificar tanto o diagnóstico clínico quanto psiqui-átrico antes de se realizar qualquer procedimento invasivo.

UNITERMOS: Síndrome de Münchhausen. Transtorno factício. Transtornosomatoforme.

(300.16), transtorno factício com sintomaspsicológicos e físicos (300.19) e transtornofactício sem outra especificação (300.19).Fazer a diferenciação de transtorno factíciomeramente com base em sintomas físicos epsicológicos pode, no entanto, não seradequado, uma vez que geralmente ambosestão presentes3.

Na Classificação de Transtornos Mentais ede Comportamento da CID-106, a síndromede Münchhausen está classificada dentro dostranstornos factícios (F68.1).

Para ilustrar o quadro clínico, descrevere-mos a seguir um caso de uma paciente comquadro bastante característico de um transtor-no factício com sintomas físicos e psicológicos.Apenas como curiosidade, durante sua�carreira� com a síndrome de Münchhausen,esta paciente causou um custo de aproximada-mente 300 mil dólares ao seu seguro-saúde naAlemanha, além, naturalmente, dos riscos aosquais ela se expôs.

RELATO DE CASO

Uma mulher de 25 anos buscou, por contaprópria, o nosso atendimento de emergênciano Instituto Central de Saúde Mental deMannheim, na Alemanha, relatando pensa-mentos suicidas. Uma investigação mais deta-lhada revelou que sua queixa principal consistiade problemas físicos: sofria de dores no tóraxque começaram agudamente e estavamconectadas com a respiração; além disso, caiuquatro vezes nas últimas horas antes de vir à

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SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN

sala de observação. Essas descrições exatas econcisas das queixas pareciam plausíveis esugeriam que esta paciente extremamenteobesa (168 cm, 114 kg) sofria de embolismopulmonar.

No entanto, os dados subseqüentes dahistória pareciam muito vagos e levantaramsuspeita. Dezoito dias antes tinha sidolaparotomizada em Hamburgo devido a gravi-dez extrauterina. Sete dias depois, saiu dohospital mesmo contra as orientações médi-cas. Viajou (aproximadamente 700 km) paraStuttgart e referiu ter desmaido. Foi levada aum pronto-socorro e lá encontrava-se emestado de turvação de consciência. Novamen-te laparotomizada, uma flebotrombose foi re-movida de sua pelve. Mais uma vez fugiu, e trêsdias depois, em outro hospital, foi submetida auma cirurgia por causa de um abscesso naparede abdominal. Muito embora estivessecom drenos e cuidado cirúrgico complemen-tar fosse necessário, saiu do hospital por contaprópria.

A paciente observou que não podia enten-der seu comportamento nestas últimas sema-nas. Por algum motivo, quando sentia umasensação de pânico aumentar, não conseguiaresistir ao impulso de sair correndo. Ela sabiaestar arriscando muito a sua vida e por causadisso decidiu procurar um hospital psiquiátricopara poder finalmente ser ajudada.

O exame físico revelou uma enorme lesãosupurada no abdômen inferior englobando ostrês drenos e chegando até a fáscia. Não haviaevidência de sintomatologia psicoorgânica oupsicótica. Uma das características marcanteseram os dados vagos, imprecisos e parcial-mente inconsistentes sobre sua história. Elaparecia bastante amigável, mas afetivamenteindiferente e displicente. Seu comportamentosocial era ligeiramente inadequado. Apoiavasuas colocações com o uso correto de termi-nologia médica (dizia ser enfermeira, mas pos-teriormente descobriu-se que esse dado esta-va incorreto). Seus comentários, depreciativosem relação ao cuidado médico durante ashospitalizações passadas bem como suasdescrições extremamente positivas de nossohospital, chamavam a atenção.

Apesar das condições um tanto quantoestranhas no primeiro contato (cuja importân-cia poderia ser entendida muito mais tarde) apaciente foi imediatamente transferida para odepartamento clínico. Objetivava-se avaliar

melhor as queixas somáticas, fazer uma cintilo-grafia pulmonar e cirurgia complementar paraa lesão abdominal. Através da cintilografia, umêmbolo pulmonar não pôde ser descartado. Aabordagem da lesão abdominal requeria pelomenos algumas semanas de hospitalização.Isso parecia exposição a mais risco, dada ahistória de múltiplas fugas do hospital. Destaforma, solicitamos uma autorização sua paraser admitida em nossa unidade de internaçãofechada.

Ela forneceu mais detalhes de sua história(os quais, no entanto, permaneceram frag-mentados e parcialmente mentirosos) e nosautorizou investigar com sua seguradora desaúde dados a respeito de suas hospitalizaçõesprévias. Descobrimos que nos últimos trêsmeses tinha sido internada em mais de 20hospitais. Esteve inúmeras vezes em setoresde clínica médica, ginecologia, urologia, cirur-gia e psiquiatria em toda Alemanha alegando:dores agudas no abdômen (dizia não ter mens-truado e que o teste de gravidez foi positivo),sintomas de um êmbolo pulmonar, desmaio,febre, hipertonia (um feocromocitoma haviasido descoberto), estados de irritabilidade eideação suicida.

O curso das suas internações - das quaisrepetidamente escapou após um curto perío-do - exames e procedimentos cirúrgicos foramcom freqüência arriscados e perigosos. Porexemplo, teve pelo menos seis laparotomiasde emergência (e provavelmente até mais) etambém abrasões, várias laparoscopias,colposcopias e citoscopias. Diversas vezes saiudo hospital imediatamente após a operação,chegando a sair com um cateter subclávio edrenos. Vários raios-X, cintilogramas pulmo-nares e flebografias foram feitos. Tomoudrogas de alta potência como morfina, anti-coagulantes, antibióticos e antihipertensivos.

Além das questões médicas, a pacientedespertou considerável atenção devido ao seutranstorno de personalidade. Nos últimosanos passou trotes para a polícia, bombeiros eambulância dizendo, por exemplo, que haviatomado uma dose letal de droga. Recebeudiversas advertências por abusar de chamadasde emergência. Somado a isso, repetidas ve-zes roubou dinheiro e jóias de familiares, ami-gos e estranhos. Conheceu homens e ganhouconfiança e ajuda ao fingir estar desamparada.Abusou dessa confiança e roubou grandessomas em dinheiro, cheques e cadernetas de

poupança deixando estas pessoas com dívidas.Com intensidade variável, a sintomato-

logia podia ser reconhecida há pelo menossete anos, quando teve um tratamento psi-quiátrico. Tentou suicídio com medicamen-tos e recebeu o diagnóstico de personalidadeinfantil histérica com desenvolvimento anti-social. Naquela época, já simulava estupros,gravidez e abortos e teve diversas admissõesforçadas em hospitais.

Para obter uma história objetiva, conta-tamos à mãe da paciente. A paciente tinha umirmão cinco anos mais novo e uma irmã quatroanos mais nova, ambos sem história psiquiátri-ca. Quando tinha 11 anos, seus pais se separa-ram (o pai era um arquiteto autônomo, a mãedona-de-casa). Os filhos do casal ficaram, poralgum tempo, com uma família tutelar e depoisforam criados pela mãe. Desde criança já eranotório o quanto escapava e faltava à escola,mentia e fraudava.

Quando terminou a escola, estava sobcustódia de uma moradia terapêutica e peda-gógica, pois a família não conseguia maiscontrolá-la. Conseguiu concluir um treina-mento em economia doméstica. Resolveuexercer a função por um ano, mas logo foicolocada sob aviso, uma vez que freqüen-temente faltava sem justificativa. Passou a mu-dar sempre de lugar, tinha relacionamentossuperficiais e passageiros, viveu em hotéis sempagar as contas ou em admissões forçadas emhospitais com falsas pretensões.

Em 1982, foi presa e avaliada por umperito em psiquiatria. A sentença de três anosde prisão foi suspensa e em seu lugar precisoucumprir tratamento psicoterápico sob custó-dia. Sem sucesso, a terapia precisou ser inter-rompida, pois tinha tendência a atuar. Comoconseqüência, foi presa por aproximadamentemeio ano. Depois disso, foi liberada sob custó-dia. De 1985 a 1988 teve um relacionamentofirme e razoavelmente estável com um ho-mem e com ele teve um filho. Era, no entanto,negligente com a criança, não a alimentava outrocava as fraldas, voltou a contrair dívidas,tinha longas conversas com a polícia e bombei-ros e deflagrou várias ações de emergência aodizer, por exemplo, que tomou medicamen-tos ou que seu bebê foi morto. Após a separa-ção, iniciou a mencionada peregrinação porhospitais.

Por meio de cuidado psicoterapêutico in-tensivo, tentamos nos aproximar da paciente e

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por aproximadamente seis semanas consegui-mos mantê-la em contato próximo. No entan-to, o trabalho psicoterapêutico foi sempredificultado por suas extensas pseudologias. Porexemplo, fez declarações falsas sobre o seucurriculum vitae, dizia ter completado o se-gundo grau e recebido treinamento como en-fermeira. Alegava ter sido estuprada diversasvezes; dizia ter sido molestada sexualmentepela primeira vez por seu pai quando tinha 10anos. Sem aviso prévio e de forma surpreen-dente, um dia a paciente não retornou de umpasseio externo que lhe havia sido permitido.

Pelo contato com hospitais que seguiramo tratamento da paciente, descobrimos queum dia após sair do nosso serviço ela simulousintomas abdominais e foi novamente laparo-tomizada. Alguns dias depois, o mesmoprocedimento cirúrgico foi realizado em umterceiro hospital. Posteriormente, foi inter-nada por um curto período em um hospitalpsiquiátrico devido a comportamentos suici-das. Não dispomos de mais informaçõessobre esta paciente, mas provavelmentemais intervenções cirúrgicas e procedimen-tos diagnósticos foram realizados.

DISCUSSÃO

Nossa paciente preenchia os critérios doDSM-IV para transtorno factício com sintomasfísicos e psíquicos. Foi internada diversas vezesdevido a queixas somáticas e foi admitida duasvezes em hospitais psiquiátricos devido a de-pressão e pensamentos suicidas. Mais ainda,apresentava em sua anamnese as diferentescaracterísticas resumidas na Tabela 1, que sãocaracterísticas da síndrome de Münchhausental qual Asher definia7: Deve-se suspeitar dasíndrome de Münchhausen em pacientesapresentando essas características. Outros

sinais que reforçam a suspeita são a não res-posta ao tratamento ou resposta placebo eexacerbação ou produção de sintomas quandoo paciente está sendo ciente de ser observa-da8. A prevalência dos transtornos factícios édesconhecida. Provavelmente, é bem maiscomum do que se diagnostica. Com freqüên-cia acomete profissionais da área de enferma-gem e em geral se manifesta entre os 20 e 30anos. Na síndrome de Müchhausen encontra-se uma maior prevalência de homens9. Destaforma, para o diagnóstico, são necessários umaanamnese detalhada e um exame físico caute-loso. São essenciais também dados vindosda família (sempre que possível) e de outrosrelatos médicos.

O diagnóstico diferencial mais importanteé, obviamente, uma doença física verdadeira.Estes pacientes têm um risco aumentado paradoenças físicas como conseqüência de seucomportamento autodestrutivo ou suas com-plicações iatrogênicas induzidas (por exemplo,por tratamentos cirúrgicos e clínicos prévios).Enoch e Trethowan2 citaram um caso em queo paciente morreu porque a equipe médicarecusou-se a realizar uma cirurgia para abdô-men agudo. Síndromes Mentais Orgânicas,como por exemplo as lesões fronto-parietais,principalmente no hemisfério direito, podem,da mesma forma, apresentar os mesmossintomas psíquicos10,11,12.

O diagnóstico diferencial de transtornossomatoformes, tais como transtorno conver-sivo e transtorno de somatização devem serconsiderados. Tanto na síndrome de Mün-chhausen quanto nos transtornos somato-formes há a presença de sintomas sem adoença de base. Muito embora em ambaspatologias a motivação seja inconsciente(a formação de sintomas é uma solução para

um conflito psicológico), na síndrome deMünchhausen a produção de sintomas é in-tencional, pois a motivação primária está emse assumir o papel de doente. Esta diferenci-ação pode ser bem difícil13. Já a produçãointencional de sintomas para se obter umganho pessoal (motivação consciente), carac-teriza a simulação e a diferencia dessas duascondições. Nesta última, o ganho secundáriovem de recompensas externas, tais comobenefícios financeiros, obtenção de aposen-tadoria ou escape de uma punição.

Para completar o diagnóstico diferencial,deve-se mencionar a esquizofrenia com sinto-mas cenestésicos. Esta é uma forma de psicosecom uma predominância de alucinações cor-porais que muitas vezes se apresenta comqueixas físicas14. No entanto, a ausência desintomas psicóticos na síndrome de Mün-chhausen geralmente permite o diagnósticodiferencial sem maiores dificuldades.

A síndrome de Münchhausen estáfreqüentemente associada a um transtorno depersonalidade, outro diagnóstico do eixo II(DSM-IV). Na nossa paciente, um transtornode personalidade borderline grave foi diagnos-ticado com base nos seguintes critérios: 1)comportamento impulsivo, imprevisível talcomo seus roubos, ingestão descontroladacom adiposidade maciça e atos autodestru-tivos ao provocar procedimentos cirúrgicosarriscados e desnecessários; 2) relacionamen-tos interpessoais intensos mas instáveis queoscilavam entre idealização e depreciação,particularmente aparente na relação terapêu-tica mas também no tipo e duração de parce-rias descritas acima; 3) instabilidade afetiva:durante o período de observação dentro dohospital alternava fases de raiva inapropriada eirritabilidade com amizade, ajustamento e so-licitude; 4) insegurança óbvia de identidadecom autopercepção controversa e vaga; idéiasirrealistas sobre o futuro; percepção dos ou-tros superficial, rasa e limitada; 5) dificilmentetolerava estar sozinha: durante o período deobservação continuamente buscava contato eafeição; a história de longas e freqüentes con-versas ao telefone com a polícia, bombeiros,etc também devem ser mencionadas; (6) auto-destrutividade física devido ao grande númerode procedimentos cirúrgicos induzidos porpretensões falsas.

Como com a nossa paciente, o transtor-no de personalidade borderline é provavel-

Tabela 1 � Características associadas à síndrome de Münchhausen

História extensa de viagem (errante) pelo país buscando um novo hospital para ser internadoHospitalizações curtas, interrompidas por saídas contra orientação médicaHistória dramática com um conhecimento extenso de terminologia médica sem, no entanto, participaçãoemocional (belle indiférence)Inconsistências na históriaPseudologia fantásticaSintomatologia flutuante�Abdômen em grelha� devido aos procedimentos cirúrgicos múltiplosHistória criminal

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SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN

mente o diagnóstico mais freqüentementeassociado à síndrome de Münchhausen4,15,16,17,18.A coexistência freqüente de característicasanti-sociais não justifica, neste caso, o diag-nóstico de transtorno de personalidadeanti-social, uma vez que este último não estáassociado ao comportamento que buscahospitalizações visto na síndrome deMünchhausen.

O principal objetivo do tratamento dasíndrome de Münchhausen é evitar danoextra ao se prevenir procedimentos médicosdesnecessários. O segundo objetivo é conse-guir motivar o paciente para uma relaçãoterapêutica9. Até o momento, as abordagensterapêuticas mostraram resultados insatisfa-tórios e não existe consenso quanto ao me-lhor tratamento13,19. Cada internação podereforçar os temores dos pacientes de quepode existir algo de grave que justifique osprocedimentos diagnósticos invasivos20. Ape-sar da necessidade óbvia por tratamento psi-quiátrico, apenas uma porcentagem muitopequena é encaminhada para o psiquiatra21.Isto é provavelmente conseqüente à tendênciahumana de negar a existência de uma doença(inclusive psiquiátrica) quando a simulação édescoberta e uma doença física é descartada.O zelo inicial da equipe do hospital é substi-tuído por uma sensação de fracasso e conse-qüentes sentimentos de frustração, raiva eeventualmente rejeição22. Ao invés de ser en-caminhado para o tratamento psiquiátrico, ospacientes podem ser rotulados de mentirososou simuladores e em alguns casos são subme-tidos a processos legais ou de punição23.

Quando confrontados com sua história,esses pacientes geralmente partem contra asorientações médicas para recomeçar a buscapor outra admissão hospitalar. Kellner e Eth24

sugeriram que evitar o confronto com estespacientes pode levar a um resultado terapêu-tico melhor. Deixar o paciente saber paulati-namente sobre sua condição traz maischances de cooperação25. O paciente temmais chances de aceitar ajuda psiquiátrica sesentir que o seu comportamento é aceito eentendido como uma expressão de fatorespsicológicos (isto é, inconscientes). Uma vezque o paciente deseja saber que não estámedicamente doente e deseja se redefinircomo doente psiquiátrico, a psicoterapiapode ser possível26.

Não existe até o momento uma aborda-

gem psicoterapêutica que se provou útil nomanejo da síndrome de Münchhausen.Cremona-Barbaro27 sugeriu uma análisepsicodinâmica profunda, mas não forneceunenhuma estratégia terapêutica. Enoch e Tre-thowan2 discutiram a impossibilidade práticados métodos psicoanalíticos nestes casos, massalientaram a necessidade de psicoterapia desuporte prolongada �pelo menos para manterestes pacientes fora dos departamentosclínicos e cirúrgicos dos hospitais�. Powell eBoast19 sugerem técnicas cognitivo-compor-tamentais para lidar com problemas, treino dehabilidades sociais e psicoeducação. O objeti-vo seria promover reintegração social e redu-zir o comportamento inadequado. O grandeproblema é que tais técnicas exigem a coope-ração do paciente23.

Tanto antidepressivos quanto neurolép-ticos já foram utilizados para o tratamento.Como é de se imaginar, antidepressivos são,em geral, benéficos quando há um transtornoafetivo concomitante9.

Como já mencionado, é evidente que pa-cientes com a síndrome de Münchhausen seexpõem a altos riscos os quais são, de maneiraconsiderável, induzidos de forma iatrogênica.Protegê-los destes riscos é uma tarefa de má-xima relevância. Janofsky28 sugere que deveser obrigatório para pacientes com uma histó-ria médica complexa e várias internações pré-vias fornecer um registro de todas as inter-nações prévias antes de sua admissão eletivano hospital. Apesar de seu valor teórico, consi-deramos que esta medida não tem aplicaçõespráticas para a maioria dos pacientes diante decircunstâncias normais e ainda menos em umasituação de emergência. Markantonakis e Lee29

propuseram o estabelecimento de um registrocentral que poderia conter descrições do paci-ente, os nomes utilizados, padrões anterioresde apresentação e fornecer informação telefô-nica quando necessário. Acreditamos que oestabelecimento deste registro pode forneceruma ajuda definitiva na identificação precocedestes pacientes e desta forma evitar ao menosmutilações induzidas iatrogenicamente. Noentanto, ao menos na Alemanha, este projetonão tem apoio da legislação vigente de prote-ção de informações pessoais30.

Como na maioria das áreas médicas, odiagnóstico precoce da síndrome de Mün-chhausen é o meio mais efetivo de trataradequadamente estes pacientes, ou pelo

menos evitar complicações induzidasiatrogenicamente. Recomendamos, destaforma, que pacientes que apresentam as ca-racterísticas da síndrome de Münchhausen(Tabela 1) devem ser observados de formacuidadosa e conservadora o maior períodode tempo possível (se necessário em terapiaintensiva) e um esforço para esclarecer odiagnóstico deve ser feito antes de se realizarqualquer procedimento invasivo.

SUMMARY

MÜNCHHAUSEN SYNDROME: DIAGNOSIS

AND MANAGEMENT

The authors review the literature onMünchhausen syndrome, and ilustrate theclinical features of the disorder with thedescription of a characteristic case. Diagnosisand differential diagnosis are discussed withregard to other somatoform disorders such asconversion disorder and somatization disorder aswell as to malingering and schizophrenia. Theawareness of general practitioners and surgeonsregarding this syndrome may avoid the exposureof these patients to serious complications ofunnecessary medical and surgical procedures.The management of Müchhausen syndrome isaggravated by the low compliance in thesepatients. Early diagnosis could to a considerableextent prevent the iatrogenic risks. The authorsrecommend that patients presenting the psycho-pathological features of a Münchhausen syndro-me should be conservatively observed and anattempt to clarify both the medical and thepsychiatric diagnosis should be made before anyinvasive procedure is undertaken. [Rev AssocMed Bras 2003; 49(2): 220-4]

KEY WORDS: Münchhausen syndrome. Fac-titious disorder. Somatoform disorders.

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Artigo recebido: 07/08/02Aceito para publicação: 29/08/02

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