Doenas Sexualmente TransmissveisSFILIS Agente etiolgico Treponema pallidum, uma espiroqueta anaerbica. Sfilis primria: perodo de incubao de 10 a 90 dias; um cancro surge no localda infeco (vulvar, vaginal, cervical); adenopatia inguinal comum. A leso cicatriza em 2 a 6 semanas sem tratamento. Sfilis secundria: devida a disseminao sangnea de espiroquetas;se d 6 semanas a 6 meses aps a ulcerao. Sintomas: Febre, mal-estar e rush maculopapular incluindo palmas; leses vulvares (Condyloma lata) pode ocorrer nesta fase.Sfilis terciria: surge 2 a 20 anos depois. Manifestaes: . atrofia ptica, . tabes dorsalis, . paresia generalizada, . aneurisma artico e . neurosfilis. A transmisso sexual, por transfuses de sangue, acidentes ou uso de materiais contaminados. O Treponema no resiste por mais de 4 dias em sangue armazenado. Pode haver transmisso materno-fetal via transplacentria no incio da gravidez, quando se atrofiam as clulas gigantes de Langhans, que cobrem as vilosidades placentrias, mas o tratamento precoce da me evita a sfilis congnita. Na sfilis congnita precoce as manifestaes clnicas surgem desde o nascimento at os 2 anos de idade; na tardia, surgem aps o segundo ano de vida. Diagnstico laboratorial As reaes sorolgicas tornam-se positivas 1 a 2 semanas aps o aparecimento do cancro, cerca de 2 a 4 semanas aps a infeco. Reaes lipdicas - no treponmicas = a mais usada em todo mundo a de VDRL. Sua indicaoprincipal para o acompanhamento teraputico, pois h queda nos ttulos com o tratamento. Com a cura, a reao torna-se negativa em at 1 ano, com exceo de alguns casos onde permanece positiva, porm com ttulos baixos (1/2,1/4,1/8) por mais tempo e at por toda a vida. Estes indivduos devem ser considerados apenas como portadores de Ac. A elevao do ttulo de Ac de pelo menos 2 diluies, pode significar reinfeco ou tratamento inadequado. Reaes no lipdicas - treponmicas - TPI (teste de imobilizao do Treponema): muito especfico, de tcnica sofisticada e alto custo; FTA-ABS; TPHA. Tanto o FTA-ABS como o TPHA so altamente sensveis e especficos, sendo que o FTA o primeiro a se positivar. Podemos encontrar VDRL positivo sem sfilis, principalmente na fase aguda de doenas infecciosas: pneumonia, endocardite bacteriana subaguda, varicela, mononucleose, escarlatina. Tambm pode ocorrer em viciados em drogas e em doenas crnicas: MHV, LES. Nestes casosos ttulos do VDRL no ultrapassam 1/32. O falso positivo no FTA mais raro, descrito em casosde MHV e LES. Deve-se utilizar como triagem o VDRL, e, como confirmatrio, o FTA ou o TPHA, nos casos de reao positiva. A sensibilidade e especificidade do FTA e do TPHA se eqivalem.Esta sensibilidade e especificidade fazem com que um indivduo com histria passada de sfilis possa apresentar o FTA ou TPHA positivos com VDRL negativo , ou positivo com ttulo baixo (1/2, 1/4). Estes indivduos so considerados como portadores de "cicatriz sorolgica", nohavendo indicao de tratamento. O VDRL positivo com reao treponmica negativa, afasta o diagnstico de sfilis. O cancro sifiltico facilita a penetrao do HIV 1 e a presena deste acelera a progresso neurolgica da sfilis. Assim pesquisar HIV 1 em todo indivduo soropositivo para sfilis e vice-versa. Critrios para sfilis congnita 1) Sfilis congnita confirmada: isolamento do Treponema pallidum em secrees, placenta, cordo ou necropsia. 2) Sfilis congnita provvel : a) RN, independente das manifestaes clnicas e laboratoriais, cuja me no foi tratada adequadamente para sfilis durante a gestao; - ausncia de cuidados pr-natal ou de triagem para sfilis no pr-natal; - tratamento incompleto com penicilina; - tratamento com penicilina 30 dias pr-parto; - tratamento com outras drogas que no a penicilina; - companheiro no tratado de maneira adequada. b) RN com teste treponmico srico positivo para sfilis e uma ou mais das alteraes seguintes: - qualquer evidncia clnica de sfilis congnita; - qualquer manifestao radiolgica de sfilis congnita; - VDRL positiva no liquor; - liquor com aumento de clulas ou protenas, sem causa aparente; - testes sorolgicos no treponmicos quantitativos com ttulo de RN 4 vezes maior que o materno; - sorologia para sfilis positiva aps o sexto ms de vida ou sem diminuio nos 3 primeiros meses de vida; - FTA-ABS IgM 19S positivo no RN. Fatores de risco para sfilis na mulher em idade frtil: pobreza, promiscuidade sexual, falta de acesso ao mdico, uso de drogas e abandono da escola. Diagnstico1) anamnese adequada; 2) colher sorologia de toda me na hora do parto e de todo RN ao nascimento: VDRL, FTA-ABS IgG. O FTA-ABS IgM no deve ser colhido, pois tem grande nmero de falso negativo e positivo. Nenhum RN deve ter alta at que sejam obtidos os resultados do VDRL da me e do RN, colhidos na sala de parto; 3) na presena de qualquer fator de risco, enviar a placenta com o cordo umbilical para anatomopatolgico. Indica sfilis congnita a presena de: . placenta aumentada e plida, . vilosite focal proliferativa, . proliferao endovascular, . imaturidade relativa do vilo e . funisite; 4) fazer exame rigoroso do RN com ateno para: a) prematuridade ou baixo peso ao nascer; b) hidropsia fetal sem incompatibilidade sangnea; c) alteraes muco-cutneas; exantema mculo-papular, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano, rinite pio-sanginolenta; d) hepatoesplenomegalia com hepatite neonatal e linfadenopatia; e) anemia, trombocitopenia e CIVD; f) quadro neurolgico, tipo meningtico; g) coriorrenite com fundo de olho em "sal e pimenta", glaucoma e uvete; h) pseudoparalisia de Parrot (aparece no final do perodo neonatal); i) quadro pneumnico grave compatvel com a pneumonia alba; j) sindrome nefrtica pura ou mista.5) Fazer os seguintes exames se h suspeita de sfilis congnita: a) Lquor - obrigatrio. Alteraes: hipercelularidade s custas de linfcitos e hiperproteinorraquia. A sorologia deve ser feita pelo VDRL. Se positiva indica neurolues, mesmo na ausnciade outras alteraes. b) Rx de ossos longos: verificar metafisite, periostite e sinal de Winberger (eroso bilateral do cndilo medial da tbia) c) hemograma: anemia, leucocitose com monocitose ou linfocitose e plaquetopenia. d) bilirrubinas: aumento BD (hepatite neonatal) e/ou BI (ictercia hemoltica com Coombs direto negativo). e) sorologia para HIV: devido s interrelaes epidemiolgicas entre sfilis e Aids; f) sorologia para hepatite B: colher de todo RN com suspeita de sfilis cuja me seja positiva, ou tenha outra DST, ou use drogas EV. g) Rx de trax, eletroforese de protenas e EAS. Tratamento 1) sfilis adquirida e latente, recente: penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM 7/7 dias, 2 vezes; crianas: 50.000 U/kg IM dose nica. 2) sfilis adquirida e latente, tardia: penicilina G benzatina 2.400.000 U IM 7/7 dias, 3 vezes; crianas: 50.000 U/kg IM 7/7 dias, 3 vezes. 3) neurosfilis: penicilina G cristalina, 2 a 4 milhes U IV, 4/4 horas, 10 a 14 dias. 4) sfilis na gestao: a) fase primria, secundria ou latncia precoce: penicilina G benzatina 2,4 milhes U IM. b) latncia tardia, tempo de latncia desconhecido, fase terciria: penicilina G benzatina 2,4 milhes U IM, 3 vezes, 7/7 dias. c) gestante HIV positiva em qualquer fase: penicilina G cristalina (100.000 a 150.000 U/kg/dia, EV, 8/8 horas, por 10-14 dias) ou penicilina G procana (50.000 U/kg/dia, IM, 1 vez/dia, por 10-14 dias). 5) Sfilis congnita: a) quando confirmada, provvel ou VDRL positivo para sfilis em RN de me HIV positiva : penicilina G cristalina: 100.000 a 150.000 U/kg/dia, EV, 8/8 horas, por 10 a 14 dias; b) RN VDRL positivo para lues, cuja me foi adequadamente tratada durante a gestao e HIV negativa, mas que no poder ter seguimento ps-natal apropriado: penicilina G benzatina: 50.000 U/kg, IM, dose nica. Acompanhamento Todo RN cuja me soropositiva para sfilis deve ser seguidopor, pelo menos 2 anos. a) RN que no atingiram os critrios diagnsticos e, portanto, no foram tratados no perodo neonatal:- realizar VDRL com 1, 2, 4, 6 e 12 meses de vida. - fazer HAI ou FTA-ABS IgG com 12 meses de vida. Se os ttulos do VDRL estiverem caindonos primeiros 4 meses e forem negativos no 6 ms de vida, seguido do teste treponmico tambm negativo no 12 ms, o lactente no foi afetado pela sfilis. Caso contrrio, proceder reavaliao diagnstica e ao tratamento adequado. b) RN tratados para sfilis congnita no perodo neonatal : - realizar VDRL com 1, 2, 4, 6, 12, 18 e 24 meses de vida.Fazer exame liqurico (celularidade, bioqumica e sorologia) 6/6 meses, at o fim do segundo ano. Se os ttulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros 4 meses e forem negativos no sexto mse o VDRL do LCR apresentar-se negativo no 6 ms de vida, com lquor absolutamente normalao fim do 2 ano, a criana foi tratada de maneira correta. Caso contrrio, reavaliar e tratar. Em toda criana com Lues obrigatrio o acompanhamento da acuidade visual e auditiva at, pelo menos, o final do terceiro ano de vida.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS A Chlamydia foi descrita por Prowasek em l907, como grnulos no interior das clulasconjuntivas trachomatosas. As clamdias so ATP-parasitas, sendo impossvel a cultura extracelular. A incidncia maior que a gonorria. a mais comum DST. Entre os fatores de risco esto: . promiscuidade, . DST, . associao com gonorria,. jovens, . grande atividade sexual. Na mulher pode haver disria, eritema vulvar e vaginal e eroso cervical com secreo muco-purulenta, edema, congesto e friabilidade. A chlamydia responsvel por 63% das DIP em mulheres menores que 30 anos. ainda a causa mais comum de ophtalmia neonatorum, ocorrendo em 30% dos RN de mes infectadas. O uso do Cred no tem efeito nestes casos, mas o curso desta conjuntivite benigno.Pode ainda ocorrer pneumonia entre 4 e 11 semanas de vida, sendo bastante benigna. Cursoafebril, envolvimento difuso pulmonar, taquipnia e elevado nvel de IgG e IgM. Em geraltem resoluo espontnea. As clamdias tem 2 formas: a) corpos elementares, que so formas infecciosas maduras, que sobrevivem no meio extra-celular, aproximam-se da parede celular e estimulam a clula a fagocit-los; envolvidos pela prpria membrana celular, formando um vacolo que os proteger da ao lisossmica; a inicia sua transformao, originando os no-infectantes; b) corpos reticulares, que no sobrevivem fora da clula. Nesta fase no h infectividade; os corpos reticulares vo se dividindo por fisso binria, aumentando de tamanho o vacolo e ocupando cada vez mais o espao citoplasmtico. Surgem os corpos elementares maduros; o vacolo atinge o mximo de volume, rompendo a clula e liberando-os no meio externo, indo infectar novas clulas e repetindo novos ciclos. Cada ciclo de 49 horas. A chlamydia causa: . uretrite, . prostatite, . epididimite (no homem), . conjuntivite,. otite mdia, . faringite, . pneumonia e gastroenterite (no RN), . cervicite, . endometrite, . salpingite, . infertilidade, . displasia, . bartolinite e uretrite (na mulher), devido 13 sorotipos diferentes. A cepa L, mais virulenta, causa o LGV; onde o tracoma epidmico, e os tipos A, B, BA e C so os principais sorotipos. Onde ele endmico, as infeces so por sorotipos D a K, que tambm infectam o TGF. Diagnstico No trato genital feminino pode ser assintomtica, provocar corrimento mucopurulento, disria, eritema vulvar e vaginal e eroso cervical. H ectopia edematosa exoftica, a colpite de aspecto folicular, muco cervical turvo e ectopia frivel colposcopia. Ao AP, infiltrao celular, microabscessos intra-epiteliais, necrose e ulcerao (cervicite muco-purulenta). H folculos linfides bem formados no estroma cervical = cervicite folicular crnica. s vezes, atipias nucleares em clulas metaplsicas (quando difcil diferenciar de displasias). Os exames mais utilizados so a RFC e a RIF (usa-se anticorpos monoclonais conjugados com fluorescena; as amostras endocervicais ou uretrais so fixadas em lminas, coradas e levadas ao microscpio de fluorescena). Suas indicaes so: pneumonia da criana, o LGV, e a DIP. Atualmente h o teste imunoenzimtico (ELISA), que rene vantagens como fcil transporte e armazenamento, objetividade do mtodo, no dependncia de observador treinado, alm da realizao de muitos testes simultneos. Como desvantagens h o alto custo do equipamento, alm da impossibilidade de rever o material. As amostras so incubadas junto a uma fase slida; aps a adsoro do Ag haver aadio de um Ac especfico formando um complexo Ag-Ac, que ser incubado com o conjugado.Adiciona-se o substrato, e a evidenciao do complexo possvel com o desenvolvimentode cor, dependendo da quantidade de Ag adsorvido na fase slida. A PCR uma prova direta, rpida e utiliza sondas de DNA; tem alta sensibilidade e especificidade. A cultura o padro ouro para sua deteco, por sua alta sensibilidadee especificidade; as amostras so obtidas de secrees e devem conter clulas epiteliaisconservadas em tampo fosfato. O microorganismo isolado em culturas de clulas em ovos embrionados ou aps inoculao peritoneal ou intracerebral em camundongos, apsincubao por 48 horas. Aps colorao especfica, so examinados microscopia eobservadas as incluses citoplasmticas. Tratamento A conjuntivite de incluso responde com pomadas de tetraciclina, eritromicina ou sulfonamidas, 6/6 horas, 2 semanas; ou tetraciclina 40 mg/kg/dia, 4 vezes.Assim evita-se a pneumonia por erradicar o microorganismo da nasofaringe. A mulher e o parceiro devem ser tratados com azitromicina 500 mg 1 x/dia, 2 dias, e em caso de infeco da crvice uterina usar cremes vaginais. Na vigncia de gravidez preferir eritromicina. A uretrite no gonoccica a DST mais comum entre homens, causada por Chlamydia e Ureaplasma urealyticum. Tratar com os congneres da tetraciclina.

GONORRIA A descarga uretral o sintoma mais comum de DST no homem. A gonorria confirmadapela presena de diplococos Gram negativos intracelular; uma infeco da superfcie mucosa da membrana, e esta a razo pela qual o material deve ser colhido da endocrvix e uretra, e no da vagina. Pode levar a salpingite, abscesso tuboovariano e esterilidade. Pode haver febre,artrite, dermatite, pericardite, endocardite e meningite. Diagnstico Setenta e cinco por cento das mulheres so assintomticas. Pode haver descarga mucopurulenta, amarela e causar uretrite, cervicite, endometrite e perihepatite; s vezes bartolinite. Testar tambm para chlamydia, sfilis e HIV. Tratamento Ceftriaxona, 250 mg IM, 1x; pode usar na gravidez, ou 4,8 milhes de penicilina G procana IM mais 1,0 g de probenecide, ou ampicilina 3,5 g dose nica mais 1.0 g de probenecide; todos associados tetraciclina 500 mg, 6/6 horas, 7 dias. Ou apenas usar azitromicina, 500 mg, 1x/dia, 2 dias.

PAPILOMAVRUS HUMANO O HPV-6 ocorre em 60% dos condilomas acuminados vulvares e cervicais e desprovido de potencial carcinognico; o HPV-11 em 30% dos condilomas acuminados e 50% das displasias coilocitticas cervicais; os HPV-16, 18, 30, 31 e 35 so incriminados como os de maior potencial carcinognico (isolados em 70% dasbipsias de Carcinoma epidermide invasor do colo uterino, vulva e pnis); o HPV-16 ocorre em displasias atpicas, sem caractersticas coilocitticas, emCarcinoma in situ e 80% da doena de Bowen. H mais de 70 tipos, mas o tratamento o mesmo para todos; certos tipos,relacionados displasia epitelial e ao Carcinoma so encontrados em grande parte dapopulao, que jamais desenvolver leses cancerclinas e o Carcinoma. A infecoincide mais em mulheres jovens, e a totalidade das displasias leves e moderadas em menores de 20 anos e 88% entre a 2 e 4 dcadas tem caractersticas histolgicas da infeco pelo HPV. comum mais de uma leso cervical e/ou vaginal nas pacientes com displasia coilocittica na presena de condiloma acuminado vulvoperineal. Para o diagnstico da infeco cervicovaginal por HPV, dispomos da colposcopia,citologia e histopatologia. colposcopia: l) o condiloma acuminado geralmente detectado a olho nu e apresenta aspecto colposcpico tpico. A superfcie irregular, com projees digitiformes, no centro das quais se v ala capilar; esta forma iodo-positiva. O condiloma incipiente iodo-negativo em 1/3 dos casos, e a leso cervical no difere histologicamente da vaginal; tambm pode permanecer como tal, evoluir ou no para graus mais severos de displasias ou curar espontaneamente; o condiloma acuminado "early" a forma transicional entre o incipiente e o exoftico; pode ser colposcopicamente confundido com displasias de graus mais severos, ou mesmo Carcinoma in situ, mas as bordas elevadas, a superfcie micropapilar e spera sugerem etiologiavirtica; so iodo-negativos e coram-se pelo azul de toluidina. H um quarto tipo = condiloma invertido ou endoftico; baixa incidncia e de diagnsticoda Anatomia Patolgica; a displasia virtica acomete at a profundidade das glndulasendocervicais. 2) o condiloma espiculado no perceptvel a olho nu; caracterizado por superfcie irregular com salincias papilares; 3) o condiloma plano s visvel aps a aplicao de cido actico; observam-se imagens planas, leucoacticas, s vezes mosaicos e pontilhados. Quando totalmente planos, impossvel ao colposcpiodiferenci-los da neoplasia intra-epitelial; 4) a condilomatose cervicovaginal a imagem mais comum na vagina. constituda por salincias extensas nas paredes vaginais,as quais, quando submetidas ao "teste de Schiller", no se coram assumindo aspecto tigride. clula infectada pelo HPV denominamos coilcito. So clulas superficiais e/ou intermedirias alargadas, com bordas citoplasmticas irregulares e com zona perinuclearnitidamente mais clara rodeada por rea de citoplasma espesso, zona esta denominada coilocitose, e que a expresso citolgica "patognomnica de HPV". A coilocitose diminui na proporo em que aumenta a gravidade da neoplasia intra-epitelial. Queratinizao achado comum, produzindo hiperqueratose. Os ncleos hipercromticos,bi ou multinucleados, tem caracteres morfolgicos de displasia. A neoplasia epitelial cervical pode ser uma conseqncia imediata ou tardia de infeco pelo HPV. Tratamento As recidivas podem estar relacionadas presena da infeco na regio perianal e na mucosa retal. Muitas vezes, condilomas incipientes e acuminadosdesaparecem aps instituio de teraputica para leucorria; o restabelecimento do meio bioecolgico um fator de resistncia implantao do HPV. Um exame negativo, seja por hibridizao "in situ", por PCR, por PCR "in situ" ou por captura de hbridos, no garante que o paciente no tenha o HPV; apenas que no tem os tipos de vrus que foram testados. Trata-se as leses visveis e no o exame de laboratrio, independente dos tipos de vrus,se e quando forem detectados. Aps a cauterizao, se aparecerem outras leses,habitualmente estas no sero devidas ao 1 tipo detectado e sim a outros. Diatermocoagulao das leses cervicais e vaginais (com xylocana 2%) colposcopicamentecompatveis ou reatoras ao azul de toluidina a 2%; complementar com cido metacresolsulfnicogel, em dias alternados, para facilitar a remoo dos tecidos coagulados e atuar nas formasincipientes, que no so visveis colposcopia alargada. Se h leses proeminentes, extensas e contnuas, iniciar com cido metacresolsulfnico lquido, em embrocaes cervico-vaginais dirias durante 3 minutos, 7 dias consecutivos at melhora do quadro, e posterior coagulao (assim evita estenose cervical ou vaginal). Na condilomatose difusa, em grvidas, fazer embrocaes vaginais dirias com o mesmo cido por 5 dias consecutivos, e depois, em dias alternados, 6 x. Podofilina - aplicao tpica a 25% em soluo oleosa, na forma acuminada vulvoperineal e/ou coagulao. O uso na gravidez pode levar a efeitos teratognicos, polineurite, coma e bito do concepto. S a utilizamos na pele. cido tricloroactico - a 50% ou 60% usado na pele; seu uso intravaginal (7/7 dias,at o desaparecimento das leses) discutvel. Pode usar na gravidez.5-FU - mais efetivo na vagina, quer nas verrugas da mesma e colo, quer no condiloma viral; no usar na gravidez. A pele vulvar deve ser protegida durante o tratamento. usado em creme a 5%, sendo aplicado profundamente na vagina, 2 x/semana,6-8 semanas. Imunoterapia - 30% dos pacientes tem remisso espontnea em 6 meses, por sua prpria resposta imunolgica. A recidiva devida deficincia de IL-2, interferon-gamae diminuio da atividade killer celular; quando ocorre, repetir o esquema. Nos casos rebeldes fazer exame proctolgico. O parceiro sexual portador do HPV, sob a forma latente ou incipiente na mucosapeniana e/ou no meato uretral; fazer balanoscopia com lupa simples (a colposcopia no melhor); com freqncia h leses diminutas de aproximadamente 0,1 cm, espiculadas,sem brilho, isoladas, ou aglomeradas, e at disseminadas; comprovar com a citologiado raspado balano-prepucial aps uno peniana com glicerina; tratar com sabonetesanti-spticos, 3 semanas, associado ou no a 5-FU creme (pode fissurar ou ulcerar)noturno, 10 dias; ou coagulao. Aps tratamento, colher novo material citopatolgico para controle aps 90 dias ou mais.Titulao do VDRLQuando a reao de VDRL positiva, ocorre uma microfloculao das reaginas IgG e IgM e a cardiolipina, formando partculas maiores e insolveis no plasma ou soro. Dependendo da quantidade de anticorpos presentes no sangue testado pode-se realizar 1, 2, 3, 4 ou mais diluies sucessivas da amostra do soro, at que a reao no acontea mais.Assim, um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo aps diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluio em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo o resultado. O VDRL = 1/2 um ttulo mais baixo que 1/4, que mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o ttulo, mais positivo o exame.FTA-ABS ou VDRLO FTA-ABS um teste mais especfico e sensvel que o VDRL. A sua janela imunolgica mais curta, podendo estar positivo j aps alguns dias depois do aparecimento do cancro duro. O FTA-ABS ou o TPHA tambm apresentam menores taxas de falso positivo que o VDRL.Uma vez positivo, o FTA-ABS assim permanecer para o resto da vida, mesmo aps a cura do paciente. J os valores do VDRL caem progressivamente aps a cura, podendo ou no tornar-se negativos aps um tratamento bem sucedido.Habitualmente o VDRL usado para rastreio da doena e o FTA-ABS para confirmao num estado latente ou tercirio da sfilisInterpretao de resultados de VDRL e FTA-ABS- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnstico de sfilis. - VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doena que no sfilis. - VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sfilis em fase bem inicial ou sfilis j curada ou sfilis na fase terciria. - VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnstico de sfilis.