SESSÕES CLÍNICAS E PROTOCOLOS DE OBSTETRÍCIA · A pré-eclampsia é frequente em JOVENS...
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SESSÕES CLÍNICAS E
PROTOCOLOS DE
OBSTETRÍCIA
Dra. Júlia Beatriz Coelho
Ginecologia – Obstetrícia – Clínica Geral – Ultrassonografia
CRM: 174042
1. Hipertensão Arterial Crônica - HAC
2. Hipertensão Transitória da Gravidez
3. Pré-Eclâmpsia
4. Pré-Eclâmpsia Superposta a HAC
5. Eclâmpsia
6. Síndrome HELLP
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
DA GRAVIDEZ
Fisiopatologia
• Idiopática: Não definida.
• Hereditariedade (mãe): predisposição genética;
• Matrimonial (pai): mulheres que estejam grávidas pela primeira vez de seu parceiro;
• Imunológica (placenta-feto): migração do trofoblasto – nidação.
Teoria Imunológica da DHEG
A mãe não rejeita o filho (outro código genético) porque existe uma
série de mecanismos imunológicos que acontecem no interior do útero
feminino com a finalidade de proteger mãe e filho.
Esses mecanismos envolvem a placenta, tecido que faz a conexão do
feto com a mãe e através da qual há as trocas gasosas e de nutrientes
essenciais para o desenvolvimento do feto.
Fisiopatologia
Formação da placenta
Fisiopatologia
Os vilos (diminutas projeções) originários da placenta em
desenvolvimento estendem-se até o interior da parede uterina, ramificando-se
sucessivamente em um complicado arranjo arboriforme. Este arranjo aumenta
bastante a área de contato entre a mãe e a placenta, permitindo que mais
nutrientes passem da mãe para o feto e que os produtos da degradação
metabólica passem do feto para a mãe.
Fisiopatologia
Em alguns casos, porém, essa interação da mãe com a placenta e o feto é
disfuncional do ponto de vista imunológico porque são liberadas proteínas do
filho na circulação materna que provocam uma resposta imunológica da mãe
contra os tecidos fetais.
Como consequência, muitas vezes a reação imunológica agride as paredes dos
vasos sanguíneos, provocando uma vasoconstrição.
Para vencer a resistência dos vasos contraídos, o coração é obrigado a
bombear com mais força e a pressão arterial aumenta.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Países desenvolvidos têm taxa de mortalidade materna de
12 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos; e os países em
desenvolvimento, 239 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos.
Considera-se razoável até 20 óbitos maternos, por 100 mil
nascidos vivos.
No Brasil, em 2014, foram registrados 1.552 óbitos
maternos, por 100 mil nascidos vivos, com destaque para as regiões
Sudeste, com 540 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos.
No estado de Minas Gerais e no município de Juiz de Fora,
foram registrados 111 óbitos fetais e 04 óbitos maternos, por 100
mil nascidos vivos, respectivamente.
A elevada taxa de mortalidade materna viola os diretos
humanos femininos, e a sua alta prevalência incide-se em
comunidades com poucos recursos econômicos e sociais
Fonte: MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna.
Revista Brasileira de Enfermagem.
vol.71 supl.1 Brasília . 2018
Epidemiologia
Epidemiologia
As mulheres mais vulneráveis à DHEG –
aspectos sócio-psicológicos
“ Trabalham demais, não dormem bem, estão sempre
estressadas e pressionadas para resolver problemas.”
Encaixam-se nessa classificação também as executivas, as
profissionais liberais, as trabalhadoras braçais e as
mulheres solteiras.
A pré-eclampsia é frequente em JOVENS SOLTEIRAS.
Durante toda a gravidez, a mulher solteira, que não conta
com suporte familiar adequado, acaba se envolvendo em
grandes preocupações responsáveis pela elevação da
pressão arterial o que prejudica a gravidez.
http://www.drauziovarella.com.br/entrevistas/eclampsia_galleta3.asp
Epidemiologia
As mulheres mais vulneráveis à DHEG –
aspectos clínicos
• História de aumento da pressão
antes da concepção ou em gestação
prévia, especialmente antes de 34
semanas;
• Diabetes, doença do colágeno ou
doença renal vascular ou
parenquimatosa;
• Mulheres com gestação múltipla.
Epidemiologia
Hipertensão Arterial Crônica –
HAC
• Hipertensão (> 140x90mmHg)
antes da gravidez;
• Sem alterações de exames da
propedêutica de DHEG;
• Mantém hipertensão após a
gravidez.
Definições
Hipertensão Transitória da
Gravidez
• Hipertensão (> 140x90mmHg) detectada
após a 20ª semana;
• Sem alterações de exames da
propedêutica de DHEG;
• Ocorre normalização após o parto.
Definições
Pré-eclâmpsia
• Hipertensão (> 140x90mmHg)
após a 20ª semana;
• Proteinúria (> 300 mg);
• Edema;
• Desaparecimento até 12 semanas
após o parto.
Definições
Pré-eclâmpsia Superposta a HAC
• Picos hipertensivos (> 140x90 mmHg);
•Aparecimento de proteinúria (> 300 mg)
após a 20ª semana;
• Edema;
• Portadora de HAC
Definições
Eclâmpsia
• Pré-eclâmpsia;
• Convulsão;
• Desaparecimento até 12 semanas
após o parto.
Definições
Síndrome HELLP
"HELLP" significa os três principais elementos da
Síndrome:
• (H - Hemolysis): hemólise
BT > 1,2; esquizocitos >5%
• (EL - Enzyme Liver): enzimas hepáticas
TGO e TGP > 60U/L; DHL > 600U/L
• (LP - Low Platelet): baixa de plaquetas
PQT < 100.000
Definições
Síndrome HELLP
Clínica• Pressão arterial diastólica igual/maior
que 110mmHg;
• Proteinúria igual/maior que 3,0g em 24
horas ou 2+ em fita urinária;
• Oligúria (menor que 500ml/dia ou
25ml/hora);
• Níveis séricos de creatinina maiores que
1,2mg/dL;
• Sinais de encefalopatia hipertensiva
(cefaléia e distúrbios visuais);
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio
direito;
• Evidência clínica e/ou laboratorial de
coagulopatia;
• Plaquetopenia;
• Convulsões tônico-clônicas.
Diagnóstico
Propedêutica de DHEG
Diagnóstico
Protocolo de Assistência Ambulatorial
• Consultas semanais;
• Repouso relativo (evitar grandes esforços);
• Pesar diariamente pela manhã;
• Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;
• Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia (2 braços!!!);
• Propedêutica de DHEG, se apresentar sintomas;
• Encaminhar para pré-natal de alto risco se confirmada DHEG
(UNESP);
• Manter pré-natal também na cidade de origem;
•Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas
semanas;
• Dopplerfluxometria fetal semanalmente.
Diagnóstico
Retorno Imediato ao Hospital
• PA ≥ 150/100mmHg;
• Proteinúria na fita ++ ou mais;
•Aumento exagerado de peso;
• Cefaléia grave e persistente;
• Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e
hipocôndrio direito;
• Sangramento vaginal;
• Presença de contrações uterinas regulares;
• Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia,
escotomas etc.;
• Náusea ou vômitos persistentes;
• Diminuição dos movimentos fetais.
Diagnóstico
Retorno Imediato ao Hospital
Dúvidas!!!!!!!!!!!!!!!
Diagnóstico
Protocolo de Assistência Hospitalar
Na avaliação das condições maternas deve constar:
• PA de 4/4h durante o dia (2 braços!!!);
• Pesagem diária;
•Avaliar: Cefaleia frontal ou occipital persistente; Distúrbios
visuais (escotomas, diplopia, amaurose); Dor epigástrica ou no
hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos;
Hiper-reflexia;
• Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas, semanalmente;
• Hematócrito e plaquetas; provas de função renal, hepática e
coagulograma de 2 em 2 dias;
• Contagem de plaquetas diariamente.
Diagnóstico
Protocolo de Assistência Hospitalar
Condições maternas (Eclâmpsia/ HELLP):
• Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;
• Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;
• Cateter nasal com oxigênio (2-5 l/min);
• Punção de veia central ou periférica calibrosa;
• Cateter vesical contínuo;
• Controle hídrico (entradas e saídas);
•Anti-hipertensivos: Hidralazina EV ou Nifedipino VO;
• Terapia anticonvulsivante: devendo ser mantido por 24 horas
(40ml So4Mg –Ataque: lento em 15 min;
100ml So4Mg + 400ml SG5%) – Manutenção: BIC 100 ml/h;
• RESGATE DE DEXAMETASONA: 10mg IV de 12 em 12h. Sempre que
plaquetas ≤ 50.000/µL;
• Fenergan, Diazepam, Fenitoína, Fentanil, Dormonid.
Diagnóstico
Protocolo de Assistência Hospitalar
Na avaliação das condições fetais deve constar:
• Contagem de movimentos fetais diariamente;
•Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os
resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas;
• Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente
e PBF duas vezes por semana;
•Avaliação do crescimento fetal por Ultrassonografia;
• Dopplerfluxometria fetal.
Tratamento
• Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e
medicação oral);
•Administração de sulfato de magnésio;
• Uso de corticóide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2
aplicações IM);
•Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina
ou Nifedipina);
• Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h, se necessário;
• Exames laboratoriais: Propedêutica de DHEG.
Tratamento
O parto é o único tratamento definitivo para a DHEG
Tratamento
De modo geral, a dieta
balanceada é fundamental para o
sucesso de qualquer gestação.
Em relação a DHEG,
existem evidências científicas
sugerindo que uma dieta rica em
cálcio (2 a 3 boas fatias de queijo
branco e/ou cerca de 1 litro de
leite ao dia) podem diminuir o
risco de instalação de DHEG.
Cuidados
Dieta
DIETA HIPOSSÓDICA PREVINE PRÉ-
ECLÂMPSIA?
Não existe informação suficiente sobre os
efeitos da redução do sal no tratamento da pré-
eclâmpsia.
Conclusão:
O consumo de sal durante a gestação, deve se
manter como uma questão de preferência pessoal.
DULEY L , HENDERSON-SMART D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt,
or high intake, in pregnancy (COCHRANE REVIEW). In: The Cochrane Library, Issue 3,
2003. Oxford: Update Software.
http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=148
Dieta
Cuidados
Suplementação de Cálcio
Conclusão:
Suplementação de cálcio tem efeito
benéfico para mulheres de alto risco
de DHEG e em comunidades com
baixa ingestão Ca+.
A dosagem ideal a ser suplementada
requer investigação adicional =>
Serviço de Nutrição.
Citation: Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy
for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
Dieta
Cuidados
Bibliografiawww.cochrane.org
cochrane.bvsalud.org
MURRAY W. ENKIN MARC J. N. C. KEIRSE JAMES P. NEILSON ET AL Guia Para Atenção Efetiva Na Gravidez E No
Parto GUANABARA KOOGAN , Rio de Janeiro, 2004
Ron Mueck Pregnant woman 2002 Collection: National Gallery of Australia
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência pré-natal. Manual Técnico. 3a. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, 2000. 66p.
Portal de Ginecologia - HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&new_topic
http://www.baby-parenting.com/pregnancy/abrupt.html
Manual Merck - Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher. Capítulo 239 - Cânceres do Sistema Reprodutivo Feminino.
http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec22_239.htm
Intercorrências nutricionais na gravidez http://www.copacabanarunners.net/intercorrencias-nutricionais-gravidez.html
http://www.hipertensaonagravidez.unifesp.br/perg_ecla.htm#c1
Boccia, P. Dieta sob medida. http://meunene.uol.com.br/edicoes/72/artigo1445-5.asp.
MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna. Revista Brasileira de
Enfermagem. vol.71 supl.1 Brasília . 2018
Biblioteca virtual de Medicina http://www.geocities.com/claudio2ubr/medicina/obstetricia/abortamento.htm
Obrigada!!!