SESSÃO DE CASOS CLÍNICOS DO DAMED

PEDIATRIAOrientadora: Profª Cristiana Nascimento Carvalho

Alunos: Mayana LopesJan Lopes

Matheus MendonçaPatrick MacDonald

Salvador – BA 05/10/2005

ANAMNESE

Identificação: J.S, sexo masculino, 1 ano e 10 meses, natural e procedente de Salvador.

Informante: O pai

QP: Febre há cerca de 48 horas.

ANAMNESE

HMA: Paciente previamente hígido, há 48 horas começou a apresentar febre alta até 39O C, associado a vômitos, inapetência, astenia e irritação. Fez uso de dipirona não havendo melhora. Procurou então assistência do HGE, onde foi percebido pequenas petéquias, inicialmente em região genital e posteriormente em todo o corpo. Paciente foi encaminhado para o Hospital Couto Maia para tratamento. Após um dia de internamento, a criança está respondendo bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda apresentando petéquias, irritação e inapetência.

ANAMNESEIS: Nega convulsões, perda ponderal, alterações nasais, alterações nos ouvidos e nos olhos, alterações gastrointestinais e urinárias.

História da gestação e parto: Genitor relata que durante a gestação a genitora realizou o pré-natal. Gestação sem intercorrências. Parto normal, a termo, hospitar, sem intercorrências. Criança nasceu com 3,450 kg, anictérica, acianótica e sem nenhum agravo.

ANAMNESE

História alimentar: Aleitamento materno exclusivo até os 4 meses, quando foi introduzido leite de vaca, chá, sucos e frutas. Dieta atual: Leite de vaca, mingau, sopas, frutas, iogurtes e sucos.

ANAMNESE

Crescimento e desenvolvimento: Adequado para a idade.História Patológica Pregressa: Nega doenças pregressas, internamentos e alergias. Nega contato com doenças infecciosas.Vacinações: Completa (sic). Presença da cicatriz da BCG.

ANAMNESE

História familiar: Nega Diabetes, HAS, discrasiassanguíneas, cardiopatias congênitas, Câncer, malformações, epilepsia, AIDS, atopias.História Social: Pais casados, filho único, mora em casa de alvenaria, com saneamento e luz elétrica.

EXAME FÍSICODados Vitais: FR: 45 imp ; FC:140 bpm ; Temperatura: 36,5OCGeral: Paciente foi encontrado irritado no leito, ativo, eutrófico, hidratado, afebril. Mucosas normocoradas. Pele apresentando petéquias por todo o corpo, principalmente nas extremidades dos membros inferiores, sendo algumas vezes coalescentes. Sem adenomegalias, musculatura normotrófica.

EXAME FÍSICO

•Cabeça e pescoço: Crânio simétrico, sem abaulamentos, olhos bem implantados, sem secreções, boca sem lesões, sem otorréia, epistaxe ou otorragia. Orofaringe sem alterações. Aparelho respiratório: Torax simétrico, taquipnéico. Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios.

EXAME FÍSICO

Sistema Cardiovascular: Pulsos simétricos, cheios, rítmicos. Bulhas rítmicas normofonéticasem dois tempos sem sopros. Abdome: Plano, cicatriz umbilical plana. Sem visceromegalias. Sistema Nervoso: Sinais de irritação meningeapositivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.

VOLTANDO A QUEIXA PRINCIPAL...

QP: Febre há cerca de 48 horas.

FEBRE

Responsável por grande partes dos atendimentos em ambulatórios de pediatria.

Idade inferior a 3 anos.

Levar em conta a temperatura e o tempo de evolução.

Tempo de evoluçãoda febre

AGUDA

Sugere processo infeccioso

Temperatura

Maior que 39oC aumento do risco de bacteremia.

PACIENTE COM: FEBRE+TAQUIPNÉIA

+TAQUICARDIA

DEFINE SRIS

SECUNDÁRIO A SEPSE??

FEBRE + PETÉQUIAS sugere:

BACTEREMIA por MENINGOCOCO,

PNEUMOCOCO, E H. INFLUENZAE TIPO B

Febre, irritabilidade, alterações no humor e

inapetência

Envolvimento do SNC

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA + FEBRE SUGERE:

MENINGITE

Sinais e sintomas clínicos Sintoma ou sinal Freqüência relativa (%)

Dor de cabeça ≥90

Febre ≥90

Meningismo ≥85

Alteração sensorial ≥80

Sinal de Kernig ≥50

Sinal de Brudzinski ≥50

Vômitos ~35

Achados focais 10-20

Papiledema <1

Lesões cutâneas da sepse meningocócica

Warren, H. S. et al. N Engl J Med 2003;349:2341-2349

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico

HemoculturasExame do Líquido Cefalorraqueano

Diagnóstico

E no caso deste paciente?

Líquor:Cor e aspecto: Turvo;Celularidade: 2000 cels/ mm3 (72% de Neutrófilos)Glicose: 34 mg/ dlProteínas: 150 mg/ dlGram: ???

Exame Laboratorial

Hemograma: Leucocitose (23000), neutrofilia (70%), com desvio para esquerda (13% de Bastões) e plaquetopenia (50000).

Suspeita de lesão de massa(abscesso cerebral, empiema subdural)O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE:

A MENINGITE BACTERIANA É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA QUE REQUER UM DIAGNÓSTICO IMEDIATO E INSTITUIÇÃO RÁPIDA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA!

Diagnóstico Radiológico

Meningite Asséptica

Diagnóstico Etiológico

• Meningites Virais

•Enterovirus

•Herpesvirus

•Paramixovirus

•Togavirus

•Flavivirus

•Retrovirus

•Outros

•Meningites por parasitas

•Acanthamoeba sp.

•Balamuthia sp.

•Angiostrongylus cantonensis

•S. stercoralis

•Taenia solium (cisticercose)

Diagnóstico EtiológicoMeningite Asséptica

•Meningite por fungos•Cryptococcus neoformans

•C immitis

•B dermatitidis

•H capsulatum

•Candida sp.

•Aspergillus sp.

•Meningite por bactérias•L monocytogenes

•Brucella species

•Rickettsia rickettsii

•Mycoplasma pneumoniae

•Treponema pallidum

•Leptospira species

•Mycobacterium tuberculosis

•Nocardia species

Meningite Bacteriana Aguda

Diagnóstico Etiológico

Bactéria 1978-1981 1986 1995

H influenzae 48% 45% 7%

Listeria monocytogenes 2% 3% 8%

N meningitidis 20% 14% 25%

Streptococcus agalactiae 3% 6% 12%

S pneumoniae 13% 18% 47%

Meningite Viral

Diagnóstico Etiológico

•Quadro Clínico

•Febre

•Vômitos

•Cefaléia com fotofobia

•Aumento de glândulas salivares

•Sinais de irritação meníngea

•Letargia

•Dor Abdominal

•Convulsões

• Sintomas respiratórios altos

•Anorexia

•Rash

•Diarréia

•Mialgias

Meningite Bacteriana Aguda

Diagnóstico Etiológico

Sinal ou Sintoma Freqüência Relativa (%)Cefaléia ≥90

Febre ≥90

Sinais de irritação meníngea ≥85

Alterações do sensório ≥80

Sinal de Kernig ≥50

Sinal de Brudzinski ≥50

Vômitos ~35

Convulsão ~30

Sinais Focais 10-20

Papiledema <1

Agent Opening Pressure

WBC count per µL

Glucose(mg/dL)

Protein (mg/dL)

Microbiology

Bacterialmeningitis 200-300 100-5000; >80%

PMNs* <40 100-500Specific pathogen demonstrated in 60% of Gram stains and 80% of cultures

Viral meningitis 90-200 10-300; lymphocytes

Normal, reduced in LCM and mumps

Normal but may be slightly elevated

Viral isolation, PCR†

assays

Tuberculousmeningitis 180-300 100-500;

lymphocytes Reduced, <40

Elevated, >100

Acid-fast bacillus stain, culture, PCR

Cryptococcalmeningitis 180-300 10-200;

lymphocytes Reduced 50-200 India ink, cryptococcalantigen, culture

Aseptic meningitis 90-200 10-300; lymphocytes Normal

Normal but may be slightly elevated

Negative findings on workup

Normal values 80-200 0-5; lymphocytes 50-75 15-40 Negative findings on workup

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Etiológico

Gram

CulturaPCR

Diagnóstico EtiológicoMétodo de Gram

•Utilidade Clínica•Identifica o agente etiológico em 60-90% dos casos

•Especificidade próxima de 100%

•Depende do patógeno:•90% em casos de pneumococos

•86% em casos de H. influenzae

•75% em casos de meningococos

•50% em gram-negativos

•<50% em casos de L. monocytogenes

•Diminui com a introdução de antibioticoterapia empírica

Diagnóstico EtiológicoCultura do LCR

•Identifica o agente etiológico em 70-85% dos casos

•Diminui bastante após administração de antibioticoterapia empírica

Diagnóstico EtiológicoOutros métodos

Sensibilidade (%)Organismo Coaglutinação Aglutinação com Látex

H. influenzae tipo B 66-100 78-100

Meningococo 50-78 50-93

Pneumococo 59-93 67-100

S. agalactiae 62-87 69-100

Diagnóstico EtiológicoMeningite por Sífilis

•Anormalidades no LCR (contagem celular e proteínas)•10-20% dos pacientes com sífilis primária

•30-70% dos pacientes com sífilis secundária

•10-30% dos pacientes com sífilis latente

•Pleocitose mononuclear (>10 céls./mm³)

•Concentrações elevadas de proteínas

•Diminuição moderada na concentração de glicose (<50mg/dl em 55% dos pacientes)

Diagnóstico EtiológicoMeningite por Sífilis

•Sorologia no LCR (VDRL)•Possibilidade de contaminação durante a punção lombar

•Alta especificidade

•Baixa sensibilidade (testes reativos em apenas 30-70% dos pacientes)

•FTA-ABS (Absorção de anticorpo anti-treponema fluorescente)•Teste negativo afasta a possibilidade de sífilis

•Baixa especificidade

•Faltam estudos

•PCR (Reação em cadeia da polimerase)

Fisiopatologia da meningite meningocócica

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Corte da membrana celular do meningocóco

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Tratamento

MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Convulsões:Precoces;Tardias.

• Monitoramento Contínuo:–TA, FC, FR, Temperatura, Êmese, Aspiração, Diurese e Evacuação.

• Reidratação:

• SSIHAD

MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterápico:EmpíricoApós GramApós Isolamento do Agente Etiológico

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterápico:EmpíricoApós GramApós Isolamento do Agente Etiológico

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterápico:EmpíricoApós GramApós Isolamento do Agente Etiológico

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

IMPACTO DO USO DE ATB

Swartz, M. N. N Engl J Med 2004; 351:1826-1828,

TERAPIA ADJUVANTE

Anti-Inflamatórios:Indicação Absoluta;Indicação Relativa.

•Cirurgia.

•Redução da Pressão Intracraniana;

PREVENÇÃO, CONTROLE E PROGNÓSTICO

• Quimioprofilaxia;

• Vacinação;

• Prognóstico;

• Seqüelas.

QUIMIOPROFILAXIA

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Referências1. http://www.cite-

sciences.fr/francais/ala_cite/science_actualites/sitesactu/magazine/article.php?id_mag=2&lang=fr&id_article=2062

2. http://associationaudrey.free.fr/professionnelsdroit.htm3. Rosenstein, N. E. et al. Meningococcal Disease. N Engl J Med 2001; 344:1378-13884. Swartz, M. N. Bacterial Meningitis — A View of the Past 90 Years. N Engl J Med 2004; 351:1826-

18285. De Faria, S. M., Farhat, C. K. Meningites Bacterianas – Diagnóstico e Conduta. J Pediatr 1999;

75 (1):S46-S566. Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004;

38:1267-12847. Tunkel, A. R., Scheld, W. M. Acute Meningitis. In: Mandell – Principles and Practices of

Infectious Disease: Churchill Livingstone, 5th ed., 2000, p.9598. Silva, H. R. Meningites. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H.,

Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.230

9. De Carvalho, C. N. Abordagem da Criança com Febre. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.209

10. De Carvalho, C. N, Cruz, R. C. C. Sepse. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.45