Sessão Clínica de Pediatria Caso Clínico: SÍNDROMES ASPIRATIVAS Larissa Caetano (residente) Dra...
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Sessão Clínica de Pediatria
Caso Clínico:SÍNDROMES ASPIRATIVAS
Larissa Caetano (residente) Dra Lisliê Capoulade
Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17/4/2012
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Caso clínico Identificação: RMS, masculino, 6
anos, procedente de Santa Maria QP: “Febre há 2 dias” HMA: febre, tosse produtiva,
irritabilidade com choro há 2 dias. Apetite preservado, com tosses e engasgos frequentes durante alimentação. Eliminações fisiológicas.
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Caso clínico Antecedentes:
Encefalopatia crônica não progressiva (agenesia do corpo caloso)
Várias internações anteriores por PNM, última há 2 semanas da admissão
Exame físico: BEG, emagrecido, hipocorado 1+/4+, hidratado,
acianótico, anictérico, ativo AR: com sinais de desconforto respiratório leve, MV diminuído à direita, com sibilos esparsos, FR 37irpm, SaO2 93-96% em ar ambiente
ABD: plano, normotenso, indolor, sem VMG, RHA normoativos, sem sinais de peritonite
Demais exames segmentares sem alterações
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Caso clínico Exames complementares:
Hemograma: Hb 8,7; Hct 24,8%; Leuco 7.100 (Neut 37,0 /Bast:3,0 /Seg 34,0 /Eos 0,0/ Baso 0,0 /Mono 4,0 /Linfo 59,0), Pqtas:236.000
Radiografia de tórax
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Radiografia de tórax PA e perfil: infiltrado pneumômico no lobo superior direito e na região peri-hilar do pulmão esquerdo
Caso clínico
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Caso clínico PNM de repetição Tosse crônica Engasgos (distúrbio da
deglutição?) Encefalopata Anemia Ganho de peso insatisfatório
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Caso clínico Hipóteses diagnósticas
Pneumonite aspirativa Pneumonia bacteriana Distúrbio de deglutição Encefalopatia Anemia
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SÍNDROMES ASPIRATIVAS
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Síndromes respiratórias associadas a aspiração Sibilância recorrente Apneia Tosse crônica Pneumonia recorrente
* Critérios: Quantidade e natureza do material aspirado Frequência da aspiração Fatores de risco e de proteção do paciente
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Definições Fases da deglutição
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Definições Aspiração direta:
Aspiração do bolus alimentar durante deglutição
Aspiração indireta: Refluxo de alimento do estômago
para o esôfago e aparelho respiratório
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Causas Alterações estruturais
Fístula traqueoesofágica Atresia duodenal Acalásia Atresia de coanas Tumores faríngeos Fenda palatina
Falha de mecanismos protetores Reflexo da tosse Macrófagos pulmonares Movimento mucociliar
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Causas Alterações funcionais
Distúrbios da deglutição Atraso no desenvolvimento (síndrome de
Down, prematuridade) Lesão cerebral (infecções intra-uterinas,
asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, encefalite, meningite)
Doenças hereditárias (atrofia muscular, disautonomia familiar, miastenia gravis)
Refluxo gastroesofágico (DRGE)
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Causas DRGE x Sintomas respiratórios
Broncoespasmo reflexo pelo nervo vago Retificação do diafragma por
hiperinsuflação > reatividade bronquial Medicamentos
Beta-agonistas e metilxantinas:< tônus do esfíncter esofágico superior
Aminofilina: > secreção ácida gástrica Corticoides inalatórios: tosse crônica (raro)
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Condições associadas ALTE Fibrose cística Displasia broncopulmonar Fibrose pulmonar Bronquite bacteriana crônica Bronquiectasia Bronquiolite obliterante
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Diagnóstico diferencial Síndrome do desconforto respiratório Insuficiência respiratória Infecção por vírus sincicial
respiratório Síndrome da morte súbita do
lactente Alergias alimentares
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História clínica Tosse por mais de 4 semanas Apneia/cianose durante alimentação Engasgos durante alimentação Chiado no peito Sucção débil Baixo peso para idade Febre noturna inexplicada Sudorese noturna Expectoração purulenta Soluços
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Exame físico Febre Taquipneia Sibilância Estridor Crepitações Respiração
ruidosa
• Desconforto respiratório• Hipoxemia• Sucção débil• Voz ou choro roucos• Irritabilidade
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Exames complementares Laboratório
Hemograma Leucocitose (> neutrófilos) Anemia trombocitose
Teste do suor (cloro) Testes de função pulmonar Imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE) Prick teste Hemocultura
Suspeita de bacteremia
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Exames complementares Imagem
Radiografia de tórax Lobos médio e inferior à direita: brônquio de maior
calibre e mais verticalizado Videofluoroscopia com bário (MBS) Esofagograma (EED)
Outros pHmetria Endoscopia digestiva alta Broncoscopia
Suspeita de aspiração de corpo estranho ou alimento
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Síndromes pulmonares aspirativas Síndromes
Pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson): reação inflamatória à lesão química
Pneumonia bacteriana: aspiração de bactérias da orofaringe
Pneumonia lipoídica: aspiração de óleo
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Prevenção Terapia conservadora
Posição Elevação de cabeceira Modificações dietéticas Amamentação
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Tratamento Suporte
Vias aéreas pérvias+oxigênio complementar
Monitorização por 48 horas Cardíaca e oximetria de pulso
Dieta transpilórica Observação Corticosteroides?
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Tratamento Antibióticos
Indicações: Pneumonites aspirativas sem melhora em
48 horas Pneumonias bacterianas Obstrução intestinal com colonização do
conteúdo gástrico Uso de antiácidos com risco de
colonização gástrica
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Tratamento Antibióticos
Escolha empírica nas pneumonias aspirativas: Adquirida na comunidade (anaeróbios orais e microrganismos
típicos): Ampicilina-sulbactam Clindamicina
Nosocomial (gram negativos – Klebsiella pneumoniae): Ticacilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Meropenem
Encefalopatas adolescentes (anaeróbios, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae):
Fluoroquinolona (moxifloxacina)
* Associar Vancomicina se suspeita de MRSA
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Tratamento Medicamentos anti-refluxo
Pró-cinéticos Antagonistas do receptor de histamina (H2) Inibidores de bomba de prótons
Cirurgia Fundoplicatura à Nissen Gastrojejunostomia
Internação hospitalar Necessidade de oxigênio suplementar Esforço respiratório persistente Rebaixamento do nível de consciência Instabilidade hemodinâmica
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Complicações Doença pulmonar crônica Fibrose pulmonar Bronquite crônica Bronquiectasia
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Armadilhas médicas Não identificar fatores de risco de
aspiração Alimentar via oral pacientes com alto
risco de aspiração Restabelecer alimentação sem avaliar
deglutição Atrasar o diagnóstico de infecções
bacterianas e tratar com antibióticos as não-bacterianas
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Obrigada