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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXII, nº 86, pág. 21-22, Abr.-Jun., 2010

Introdução

Com pelo menos 2500 anos de experiência a sépsis peri-anal mantém-se complicada no diagnóstico e na cura.Hipócrates (460 AC- 370 AC) publicou “ De Fistulis “onde já reconhecia a relação entre os abcessos ano-rectaise as fístulas , desenhou instrumentos e descreveu afistuloctomia, deixando o trajecto aberto para cicatrizarpor segunda intenção sem permitir tunelização nemepitelização. Apesar da grande evolução nos meios dediagnóstico a cura continua a ser difícil e complexa emalguns casos.A ressonância magnética (RM) tem vindo a apresentar-secom benefício na caracterização anatómica do canal anale na avaliação da doença inflamatória, fornecendoinformação adicional à avaliação clínica sob anestesia e àavaliação intra-operatória, em doentes com doença deCrohn ou fístulas anais recidivantes [1,2]. Os primeirosresultados das vantajens da RM surgem entre 1992 e 1994com as publicações de Lunnis e em 2001 Beets-Tan ecolaboradores demonstram o acréscimo de informação daRM, em relação à cirurgia, em 40% dos doentes comdoença de Crohn e em 24% dos doentes com fístulasrecurrentes [2].Ao caracterizar anatomicamente o complexo anal, a RMestabelece a relação da doença inflamatória com odiafragma pélvico e a fossa isquio-anal e consequentementeassume implicações decisivas na abordagem cirúrgica [1].Entende-se por fístula anal qualquer trajecto anormal queligue duas superfícies epitelizadas, geralmente o canal anale a superfície cutânea perianal [3]. São entidades clínicasfrequentes e com elevada tendência para recidivar,geralmente porque existem focos que escapam àidentificação cirúrgica [4]. Têm uma prevalência de 0.01%,predominando nos adultos do sexo masculino com umarelação homem-mulher de 2:1.

Anatomia e Etiologia

O canal anal é composto por dois esfíncteres musculares,o interno (EI) e o externo (EE), constituídosrespectivamente por músculo liso e músculo estriado eresponsáveis respectivamente por 85% e 15% do tonusanal, sendo o EE responsável pela continência voluntária

Sépsis Peri-Anal: RM vs Ecografia

Isabel Maria Duarte, José Venâncio

Serviço de Radiologia, I.P.O.L.F.G.

[1,4]. O espaço interesfinctérico corresponde ao planocirúrgico entre os dois esfíncteres.A linha dentada, correspondendo à junção histológica entreo epitélio anal escamoso e o epitélio rectal cilíndrico,constitui uma referência crucial nas fístulas, porque são asglândulas que lhe estão associadas, situadas profundamenteno espaço interesfinctérico, que estarão na génese dainfecção anal (teoria criptoglandular) [4]. Também osfolículos linfoides que as circundam explicarão a elevadaincidência de sépsis anal na doença de Crohn.

Classificação

A classificação determina em longa medida o tratamento.A classificação criada por Parks e colaboradores, publicadaem 1976 no British Journal of Surgery, continua ainda hojea ser difundida e a mais aplicada. Inclui as fístulasinteresfinctéricas (45% dos casos na estatística de Parks),as transesfinctéricas (30% dos casos), supraesfinctéricas(20%) e finalmente extraesfinctéricas, com apenas 5% dototal de doentes (figura 1) [5]. Acrescentam-se as fístulassubmucosas, muito superficiais, que não envolvem ocomplexo esfinctérico.Apesar da maioria começar por um trajecto primáriosimples, de fácil identificação cirúrgica e tratamento eficaz,na doença recidivante e na doença de Crohn é frequenteexistirem extensões (interesfinctéricas, isquioanais ousupraelevadoras), abcessos e fístulas em ferradura,originando fístulas complexas de difícil identificação noacto cirúrgico e responsáveis pelo insucesso terapêutico(figuras 2, 3, 4 e 5) [2].

Imagem

Durante muitos anos os radiologistas procuraram responderàs insuficiências da observação cirúrgica sem sucesso. Afistulografia falhava no preenchimento das fístulas cheiasde pus e não estabelecia qualquer relação com o complexoesfinctérico. Na tomografia computorizada a atenuação doesfíncter anal e do pavimento pélvico é semelhante à dotecido inflamatório não permitido distingui-los [4].A ecografia endoanal, desenvolvida por Bartram e outros,consegue visualizar directamente o complexo anal, comuma sonda rotativa de 360 graus e elevada frequência

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(utilizamos sonda mecânica de 10-16 MHz), e forneceimagens de elevada resolução espacial. É um examesimples e rápido. O EI é visualizado como um anelhipoecogénico e o EE tem uma ecogenicidade mista. Oespaço interesfinctérico é de fácil identificação, quandose utilizam equipamentos modernos com sondas de altafrequência.É uma técnica altamente dependente da experiência dooperador, mas quando bem manuseada é suficiente nagrande maioria das fístulas simples. Com a obtenção dereconstruções a três dimensões, nos novos aparelhos quepermitem uma aquisição de volume num eixo de 6 cm aolongo do canal anal/recto, caracterizamos a doença emmúltiplos planos, inclusive no plano coronal, tão ao agradodos cirurgiões. A elevada resolução espacial converte-ana técnica ideal para identificar o orifício interno edeiscências do EE em doentes com incontinência [3,4](geralmente após uma intervenção cirúrgica prévia malsucedida).O recurso a injecção de H2 02 a partir do orifício externomelhora a acuidade na identificação do trajecto fistuloso.A RM, sendo bem tolerada, realizada sem preparação nemrecurso a fármacos anti-espasmódicos, apresenta-se comotécnica mais abrangente, com acesso à fossa isquioanal eao compartimento supra-elevador. A maioria dos autoresusa antenas de corpo “phased-array”, dispensando antenasendoanais, desconfortáveis, susceptíveis a artefactos demovimento e com um campo de visão limitado [4,6],embora oferecendo imagens com maior resolução espacial.

Fig. 1 - Ilustração no plano coronal da classificação das fístulas anaisde acordo com Parks e col (Br J Surg 1976). As fístulas são classificadas,em superficial (A) quando têm trajecto submucoso sem atravessar o EI,interesfinctérica (B) quando se definem entre o EI e o EE,transesfinctérica (C) quando atravessam o EI e o EE e entram na fossaisquioanal, supraesfinctérica (D) quando ascendem do orifício internono canal anal através do espaço interesfinctérico para acima do músculopuborectal atravessarem o elevador do ânus e descer até à pele, efinalmente extraesfinctérica (E) sempre que passam directamente dorecto através do elevador do ânus até à pele externamente ao EE.Adaptação de Horsthuis K, Stoker J. MRI of perianal Crohn’s disease,in American Journal of Roentgenology 2004; 183:1309-1315.

Fig. 2 - Abcesso interesfincteriano anterior avaliado por via endorectale com sonda linear na margem do ânus. A e B - Imagens endoanais noplano axial. C - Visualização da fístula com sonda linear na margem doânus.

Alguns autores sugerem o recurso conjunto de antenasexternas e endocavitárias [7], mas mesmo assim continuasendo prática “standard” a utilização de uma antena decorpo “phased-array” [4,8].Relativamente às sequências aplicadas, também aqui asestratégias diferem. As sequências ponderadas em T2 são

A

B

C

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Fig. 3 A - Abcesso em ferradura em ecografia endoanal (EEA) 3D. B - Abcesso em ferradura, EEA 2D.

Fig. 4 - Axial T2. Fístula interesfinctérica (seta) posterior às 6h, contida pelo EE. Não vemos inflamação na fossa isquioanal.

Fig. 5 - Doença extraesfinctérica com vários abcessos na fossa isquioanal,fibrose e envolvimento exuberante dos tegumentos e tecidos molesadjacentes. Visualização em imagens de RM em T2.

rápidas e oferecem bom contraste entre o tecidoinflamatório hiperintenso com a parede fibrosa hipointensa,e em simultâneo descriminam os elementos anatómicosdo esfíncter. O uso de sequências ponderadas em T1 obrigaao uso de contraste ev (gadolíneo). Em ambas assequências, T1 e T2, a supressão de gordura aumenta aresolução de contraste [4,2].Sequências T1 sem contraste são úteis na avaliação pós-operatória, porque identificam focos hemorrágicoshiperintensos e eventuais retalhos contendo gordura, quepossam aplicar-se no preenchimento de cavidades(exemplo das fístulas ano/recto-vaginais) [1]. A utilizaçãode contraste para-magnético beneficia a diferenciação entresituações agudas e alterações em cronicidade (fibrose).Sequências T1 com contraste e saturação de gordura sãoaplicadas na doença de Crohn para diferenciar abcessosde alterações inflamatórias, porque o pus não realça coma administração de contraste contrariamente ao tecidoinflamatório [9].A aplicação de uma solução salina, através do orifícioexterno da fístula (fistulografia por RM), aumenta acomplexidade e o desconforto do exame [4].O alinhamento das imagens deve fazer-se de acordo coma orientação do canal anal em planos em paralelo e emperpendicular, planeados a partir de uma imagem sagitalna linha média [2,4]. Na doença de Crohn as imagens no

A B

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plano transversal devem estender-se até L5 e no planosagital devem incluir os acetábulos [8].

Orifício Interno

Nem sempre é fácil identificar o local exacto do orifíciointerno. A maioria das fístulas comunicam com o canalanal ao nível da linha dentada (hipótese criptoglandular),posteriores, às 6 horas (de acordo com a rotação dosponteiros do relógio, anterior-12 horas e posterior-6 horas),mas a linha dentada em RM tem tradução discreta.Podemos, contudo, indirectamente admiti-la próximo doplano médio estabelecido entre o bordo superior domúsculo puborectal e a extensão mais caudal, subcutânea,do EE [4].

Diagnóstico Diferencial

Nem todas as situações de sepsis perianal se devem afístulas. Outras causas serão encontradas: hidroadenitesupurativa, seios pilonidais, tuberculose, vírus daimunodeficiência humana adquirida e tumores.A doença de Crohn deve ser ponderada sempre queestivermos perante situações inflamatórias complexas emfases inicias da doença. A sepsis perianal aparece comomanifestação inicial em 5% dos casos e entre 30-40% dosdoentes com doença de Crohn irão experimentarenvolvimento anal no decurso da doença [4]. Asmanifestações morfológicas manifestadas e detectáveisincluem, para além de fístulas e abcessos, estenoses,fissuras, lacerações esfinctéricas e úlceras cutâneas, numespectro de alterações mais alargadas e complexasrelativamente à origem criptogénica (Hughes/Cardiff, 1979classification of anal Crohn’ s disease) [9]. A maiorfrequência com que ocorrem trajectos complexos, comextensões e abcessos, e envolvimento dos espaços perianais(fossa isquioanal, sepsis intrapélvica, tecidos moles) realçao contributo decisivo da RM no planeamento da terapêutica(médica vs cirúrgica) da sepsis perianal em doentes comdoença de Crohn.

Quando Devemos Recorrer à Imagem

As fístulas simples também o são no diagnóstico e notratamento e não beneficiarão da avaliação pré-cirúrgica,prescindindo-se facilmente da RM, ainda que em situaçõesde fácil acesso os doentes possam ser submetidos a umexame pré-operatório. Na recidiva e na doença de Crohndiagnosticada ou suspeita, o recurso à RM pré-terapêuticaserá sempre vantajoso, pela maior frequência com queocorrem alterações inflamatórias complexas [4]. Nasfístulas complexas e nas recurrências após terapêutica éimprescindível o mapeamento pré-cirúrgico por RM.A RM e os seus resultados não são restritos ao planeamentocirúrgico. A utilização de anti-corpos monoclonais(Infliximab) no tratamento médico da doença de Crohn,especialmente em doentes com inflamação anal crónica,obriga à exclusão da presença de abcessos quecontraindicam a sua aplicação, sendo os resultados da RMdecisivos no planeamento da terapêutica médica [4].A ecografia endoanal é proposta como alternativa. Temresultados superiores à observação cirúrgica e nalguns

pontos próximos da RM [10]. Nas condições adequadas éna grande maioria das fístulas simples suficiente para acaracterização pré-cirúrgica.

Bibliografia

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