Sepse grave e choque Sepse grave e choque sépticoséptico

Internato de Pediatria- HRAS Internato de Pediatria- HRAS Liliane Monteiro AlvaresLiliane Monteiro Alvares

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFCoordenação: Elisa de Carvalha, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalha, Paulo R.

MargottoMargotto

ConceitosConceitos Síndrome da Resposta Inflamatória Síndrome da Resposta Inflamatória

SistêmicaSistêmica: : é a resposta sistêmica a é a resposta sistêmica a uma variedade de insultos clínicos uma variedade de insultos clínicos graves. A resposta é manifestada por 2 graves. A resposta é manifestada por 2 ou mais critérios:ou mais critérios:• Temperatura:Temperatura: >38ºC ou <36ºC>38ºC ou <36ºC• FC:FC: entre >120 e >180 (varia com a idade)entre >120 e >180 (varia com a idade)• FR:FR: entre >20 e >50 (varia com a idade)entre >20 e >50 (varia com a idade)• Leucócitos:Leucócitos: >12000 cel/mm>12000 cel/mm³, < 4000 ³, < 4000

cel/mm³ ou >10% bastões.cel/mm³ ou >10% bastões.

ConceitosConceitos Sepse:Sepse: SIRS associada à infecção; é SIRS associada à infecção; é

manifestada por 2 ou mais condições já manifestada por 2 ou mais condições já descritas resultantes de uma infecção.descritas resultantes de uma infecção.

Sepse grave:Sepse grave: sepse associada a sepse associada a disfunção orgânica, hipoperfusão ou disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão.hipotensão.• Sinais de hipoperfusão: acidose lática, Sinais de hipoperfusão: acidose lática,

oligúria, acidose metabólica alteração oligúria, acidose metabólica alteração no nível de consciência ou meningite, no nível de consciência ou meningite, hipóxia. hipóxia.

ConceitosConceitos Choque séptico:Choque séptico: Sepse associada a hipotensão Sepse associada a hipotensão

apesar da reanimação fluídica adequada. Pode apesar da reanimação fluídica adequada. Pode se considerar também infecção associada a se considerar também infecção associada a hipo/hipertermia, taquicardia, alteração do hipo/hipertermia, taquicardia, alteração do estado mental e pelo menos um dos sinaisestado mental e pelo menos um dos sinais::

-Pulsos periféricos < pulsos centrais-Enchimento capilar >2s ou enchimento capilar instantâneo-Extremidades frias-Baixo débito urinário (<1ml/kg)

ConceitosConceitos Disfunção de Múltiplos Órgãos e Disfunção de Múltiplos Órgãos e

Sistemas:Sistemas: é a presença de função é a presença de função alterada de sistemas e órgãos no alterada de sistemas e órgãos no paciente grave devido a dificuldade paciente grave devido a dificuldade de manter a homeostase adequada de manter a homeostase adequada sem intervenção. Quanto > o sem intervenção. Quanto > o número de órgãos atingidos > o número de órgãos atingidos > o risco de morte.risco de morte.

EpidemiologiaEpidemiologia Mortalidade hospitalar: 10,3%Mortalidade hospitalar: 10,3% 50% das casos de sepse grave em 50% das casos de sepse grave em

pediatria são em RN, sendo a pediatria são em RN, sendo a maioria de baixo peso ao nascer.maioria de baixo peso ao nascer.

50% apresenta doença crônica de 50% apresenta doença crônica de basebase

Tempo médio de internação é de 31 Tempo médio de internação é de 31 dias. dias.

Fatores Fatores predisponentespredisponentes Fatores ambientais, genéticos e Fatores ambientais, genéticos e

reduzida função imune. Estes fatores reduzida função imune. Estes fatores incluem:incluem:-Pneumonia -Artrite -Doença pulmonar

crônica-Diarréia -Celulite -Presença de cateteres-Desnutrição -Trauma -Procedimentos invasivos-Idade<1ano -Queimados -Antibioticoterapia prévia-Epiglotite -Imunossupressão -Antecedente esplenectomia-Bronquiolite -Cirurgia prévia -Úlcera de estresse -Meningite - Doença crônica

PatogeniaPatogenia A identificação do agente etiológico e A identificação do agente etiológico e

tratamento efetivo da infecção depende de:tratamento efetivo da infecção depende de:o Sítio de infecção ( pleuropulmonar, urinário, Sítio de infecção ( pleuropulmonar, urinário,

bacteremia primária, intra-abdominal)bacteremia primária, intra-abdominal)o idade do doenteidade do doenteo estado imuneestado imuneo doenças predisponentesdoenças predisponenteso co-morbidadesco-morbidadeso padrão local de suscetibilidade aos padrão local de suscetibilidade aos

antibióticosantibióticos..

FOCO FOCO AGENTESAGENTES 0 a 3 meses0 a 3 meses

GastrintestinalVias urináriasPele e subcutâneoArticulações e ossosVias aéreas inferioresMeninges

Pele e SubcutâneoArticulações e ossosVias aéreas inferioresMeninges

Bact. Gram – entéricasBact. Gram – entéricasStaphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

S.Aureus

Streptococcus β hemolítico grupo B, Bact.Gram-entericas, S.aureus

Bact.Gram –entéricas, Neisseria meningitidis

3 meses a 1 anoS.aureus, S. pyogenes

Haemophilus influenzae tipo B, S.aureus

S. pneumoniae, H.influezae tipo B, S.aureus

Neisseria menigitidis, S. pneumoniae, H.influenzae tipo B

Estadiamento da sepseEstadiamento da sepse

Sistema PIROSistema PIRO Fatores Fatores PPredisponentes: inatos redisponentes: inatos

ou adquiridosou adquiridos IInfecçãonfecção RResposta do hospedeiroesposta do hospedeiro Disfunção Disfunção OOrgânicargânica

FisiopatologiaFisiopatologia Estágio 1: Agressão infecciosaEstágio 1: Agressão infecciosa Fatores relacionados ao individuoFatores relacionados ao individuo Barreira epitelial íntegra Barreira epitelial íntegra primeira linha primeira linha

de defesa; pode ser quebrada por trauma de defesa; pode ser quebrada por trauma local ou alterações da defesa da mucosa local ou alterações da defesa da mucosa resultante de toxinas e alterações resultante de toxinas e alterações hemodinâmicas.hemodinâmicas.

Imunidade adaptativa ou inataImunidade adaptativa ou inata Diabetes, desnutrição e câncerDiabetes, desnutrição e câncer Sexo e idadeSexo e idade Fatores que previnem infecção localFatores que previnem infecção local

FisiopatologiaFisiopatologia Fatores bacterianos e fúngicos:Fatores bacterianos e fúngicos: VirulênciaVirulência- Lipídio A: componente da endotoxina - Lipídio A: componente da endotoxina

das bactérias Gram negativas.das bactérias Gram negativas.- Bactérias Gram positivos possuem - Bactérias Gram positivos possuem

exotoxinas, os superantígenos que não exotoxinas, os superantígenos que não interagem com o complexo de interagem com o complexo de histocompatibilidade ou com receptor histocompatibilidade ou com receptor toll, podendo produzir ativações toll, podendo produzir ativações maciças de linfócitos T, liberando maciças de linfócitos T, liberando citocinas.citocinas.

FisiopatologiaFisiopatologia Estágio 2: Resposta sistêmica preliminarEstágio 2: Resposta sistêmica preliminar Mediadores inflamatórios e hemostáticos Mediadores inflamatórios e hemostáticos

modulam a resposta do individuo frente a modulam a resposta do individuo frente a sepse grave.sepse grave.

A concentração local das primeiras citocinas A concentração local das primeiras citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias são pró-inflamatórias e antiinflamatórias são maiores do que a concentração sistêmicamaiores do que a concentração sistêmica

Citocinas pró-inflamatórias (FNT-alfa IL-1, IL-6 Citocinas pró-inflamatórias (FNT-alfa IL-1, IL-6 e INF-e INF-γγ) serão responsáveis pelos sinais e ) serão responsáveis pelos sinais e sintomas da infecção sistêmica, o que indica sintomas da infecção sistêmica, o que indica uma inabilidade no controle local da infecção.uma inabilidade no controle local da infecção.

FisiopatologiaFisiopatologia Estágio 3: Resposta sistêmica amplificadaEstágio 3: Resposta sistêmica amplificada Ocorre quando o indivíduo não consegue Ocorre quando o indivíduo não consegue

conter o processo pró-inflamatório havendo o conter o processo pró-inflamatório havendo o aparecimento de sintomas resultantes da aparecimento de sintomas resultantes da atividade sistêmica da citocinas.atividade sistêmica da citocinas.

A liberação maciça de citocinas e mediadores A liberação maciça de citocinas e mediadores pró-inflamatórios são responsáveis pela SIRS: pró-inflamatórios são responsáveis pela SIRS: febre, hipo/hipertemia, taquicardia, taquipnéia, febre, hipo/hipertemia, taquicardia, taquipnéia, leucocitose/leucopenia e desvio à esquerda.leucocitose/leucopenia e desvio à esquerda.

Disfunção das células endoteliais que perdem Disfunção das células endoteliais que perdem sua habilidade de regular o fluxo sanguíneo, sua habilidade de regular o fluxo sanguíneo, logo há logo há permeabilidade microvascular, permeabilidade microvascular, vasodilatação profunda, transudação de vasodilatação profunda, transudação de fluídos, disfunção orgânica e choquefluídos, disfunção orgânica e choque

FisiopatologiaFisiopatologia Estágio 4: Reação inflamatória Estágio 4: Reação inflamatória

compensatóriacompensatória Após a ativação da cascata pró-inflamatória Após a ativação da cascata pró-inflamatória

o organismo inicia uma resposta contra-o organismo inicia uma resposta contra-reguladora local ou sistêmica.reguladora local ou sistêmica.

Imunomoduladores fazem a down-regulation Imunomoduladores fazem a down-regulation das citocinas pró-inflamatórias.das citocinas pró-inflamatórias.

Citocinas contra reguladoras: IL-4, IL-10, Citocinas contra reguladoras: IL-4, IL-10, TGF-TGF-ββ, indução e regulação da expressão do , indução e regulação da expressão do HLA-DR e receptores solúveis de citocinas.HLA-DR e receptores solúveis de citocinas.

FisiopatologiaFisiopatologia A excessiva resposta anti-inflamatória A excessiva resposta anti-inflamatória

leva a CARS.leva a CARS. A CARS é caracterizada pela A CARS é caracterizada pela

expressão diminuída do HLA-DR pelos expressão diminuída do HLA-DR pelos monócitos e pela monócitos e pela habilidade dos habilidade dos monócitos em produzir citocinas monócitos em produzir citocinas inflamatórias.inflamatórias.

Essa situação leva o paciente a Essa situação leva o paciente a imunoparalisia e o predispõe a imunoparalisia e o predispõe a persistência da infecção primária ou a persistência da infecção primária ou a infecções secundárias.infecções secundárias.

FisiopatologiaFisiopatologia Estágio 5: falha na imonumodulaçãoEstágio 5: falha na imonumodulação Dissonância imunológicaDissonância imunológicainflamação inflamação

persistente e falha em restabelecer a persistente e falha em restabelecer a homeostase.homeostase.

TTHH2 induz pelos monócitos a 2 induz pelos monócitos a produção produção de TNF-alfa e a expressão de HLA-DR, logo de TNF-alfa e a expressão de HLA-DR, logo não há morte intracelular de bactérias e não há morte intracelular de bactérias e fungos e a apresentação de antígenos.fungos e a apresentação de antígenos.

Infecção primaria persistente, disfunção de Infecção primaria persistente, disfunção de múltiplos órgãos persistente, infecção múltiplos órgãos persistente, infecção recorrente.recorrente.

Quadro clínicoQuadro clínico Choque quente (hiperdinâmico)Choque quente (hiperdinâmico)Clínica Clínica Fisiologia Fisiologia Bioquímica Bioquímica-Boa perfusão periférica-Pele quente e seca-FC-FR-Instabilidade térmica-Pulsos cheios-Alteração do nível de consciência-Sinais clínicos não refletem gravidade

-Débito urinário normal ou -DC-RVS-Trombocitopenia-SatO2 > 70%

-Hipóxia--Alcalose respiratória--Lactato elevado--Hiperglicemia--PO2

Quadro clínicoQuadro clínico Choque frio (hipodinâmico)Choque frio (hipodinâmico)ClínicaClínica FisiologiaFisiologia BioquímicaBioquímica

-Hipóxia-Acidose metabólica-Coagulopatia-Hipoglicemia

-Oligúria-DC c/ RVS-DC c/ RVS-Trombocitopenia- Sat O2 <70%

-Acrocianose e/ou cianose-Pele úmida e fria-Pulsos finos-Respiração superficial-FC-Redução do nível de consciência

DiagnósticoDiagnóstico Hemograma completoHemograma completo Provas de coagulaçãoProvas de coagulação Cultura dos sítios de infecçãoCultura dos sítios de infecção Gasometria arterialGasometria arterial EletrólitosEletrólitos Exames de imagemExames de imagem

Raio-X de tórax (PA e perfil)Raio-X de tórax (PA e perfil) Raio-X de abdome (supino, em pé e decúbito Raio-X de abdome (supino, em pé e decúbito

lateral)lateral) US abdominalUS abdominal EcocardiogramaEcocardiograma TCTC

TratamentoTratamento A transição de SIRS p/ sepse grave e a A transição de SIRS p/ sepse grave e a

choque séptico envolve modificações choque séptico envolve modificações fisiopatológicas incluindo anormalidades fisiopatológicas incluindo anormalidades circulatórias que resultam em hipóxia circulatórias que resultam em hipóxia tissular global e regional.tissular global e regional.

Durante as horas críticas do choque Durante as horas críticas do choque séptico, o reconhecimento definitivo e séptico, o reconhecimento definitivo e tratamento efetivo provêem benefícios tratamento efetivo provêem benefícios máximos em termo de prognostico.máximos em termo de prognostico.

Estas horas, geralmente, ocorrem no Estas horas, geralmente, ocorrem no setor de emergência.setor de emergência.

TratamentoTratamento As recomendações atuais são subdivididas As recomendações atuais são subdivididas

em duas fases:em duas fases: 1ª fase: reanimação precoce, iniciada no 1ª fase: reanimação precoce, iniciada no

local de diagnóstico, duração média de 1h.local de diagnóstico, duração média de 1h. 2ª fase: estabilização e correção de 2ª fase: estabilização e correção de

distúrbios específicos.distúrbios específicos. Terapia Meta Atingida:Terapia Meta Atingida: Envolve Envolve

abordagens precoces e controladas dos abordagens precoces e controladas dos parâmetros fisiológicos para ajudar a manter, parâmetros fisiológicos para ajudar a manter, melhorar ou corrigir a homeostase a nível melhorar ou corrigir a homeostase a nível celular, metabólico e endócrino, e que devem celular, metabólico e endócrino, e que devem ser iniciadas usualmente nas primeiras 6hsde ser iniciadas usualmente nas primeiras 6hsde admissão hospitalar.admissão hospitalar.

TratamentoTratamento Reconhecer paciente em choque séptico Reconhecer paciente em choque séptico

pelos sinais de alteração estado mental, pelos sinais de alteração estado mental, alterações respiratórias e de perfusão;alterações respiratórias e de perfusão;

Manter via aérea e estabelecer via de acesso.Manter via aérea e estabelecer via de acesso.– Suplementar OSuplementar O22 se necessário; monitor cardíaco e se necessário; monitor cardíaco e

oximetria; PAM invasiva.oximetria; PAM invasiva.– Intubação endotraqueal precoce se o doente está Intubação endotraqueal precoce se o doente está

sem via aérea segura, troca gasosa ou equilíbrio sem via aérea segura, troca gasosa ou equilíbrio ácido-básico comprometido, evidência de fadiga ácido-básico comprometido, evidência de fadiga muscular, hipoventilação, comprometimento do muscular, hipoventilação, comprometimento do estado mental.estado mental.

TratamentoTratamento Reanimação fluídica: SF 0,9% e/ou Reanimação fluídica: SF 0,9% e/ou

colóides em colóides em bolusbolus de 20 ml/kg. de 20 ml/kg. Importante para manter DC, Importante para manter DC, perfusão e hemoglobina adequadas.perfusão e hemoglobina adequadas.

Se o choque responder à reanimação Se o choque responder à reanimação fluídica, deve-se observar o paciente fluídica, deve-se observar o paciente na UTI.na UTI.

TratamentoTratamento Choque refratário a Choque refratário a

FluídosFluídospersiste após 60ml/kg a persiste após 60ml/kg a 100ml/kg de fluídos. 100ml/kg de fluídos. -Redução de PaO2>15%

-Vasodilatação ou vasoconstrição persistente-Hipotensão não responsiva à fluídos -Diurese < 1 ml/kg/h -Sat O2<65%ou >85% sem melhora-Sinais clínicos e radiológicos de edema pulmonar-Sinais clínicos de edema periférico-Bordas hepáticas palpáveis e presença de sopros

TratamentoTratamento Suporte Hemodinâmico:Suporte Hemodinâmico: Passagem de cateter centralPassagem de cateter central DopaminaDopaminadroga de 1ª escolha (5droga de 1ª escolha (5μμg/kg/min g/kg/min

em incrementos de 2,5em incrementos de 2,5μμg/kg/min)g/kg/min) Se o choque for refratário a dopamina, Se o choque for refratário a dopamina,

iniciar adrenalina (0,05 iniciar adrenalina (0,05 μμg/kg/min em g/kg/min em incrementos de 0,1 incrementos de 0,1 μμg/kg/min) para choque g/kg/min) para choque hipodinâmico OU noradrenalina (0,05 hipodinâmico OU noradrenalina (0,05 μμg/kg/min em incrementos de 0,1 g/kg/min em incrementos de 0,1 μμg/kg/min) para choque hiperdinâmico, com g/kg/min) para choque hiperdinâmico, com objetivo de restaurar perfusão e PA.objetivo de restaurar perfusão e PA.

TratamentoTratamento Drogas vasoativas:Drogas vasoativas: DOPAMINA:DOPAMINA: Droga de 1ª escolha, indicada Droga de 1ª escolha, indicada

p/choque refratário a fluídos.p/choque refratário a fluídos.o 2-3 2-3 μμg/kg/min g/kg/min melhora perfusão renal e diuresemelhora perfusão renal e diureseo 4-10 4-10 μμg/kg/min g/kg/min inotrópico, inotrópico, FCFCo 11-20 11-20 μμg/kg/min g/kg/min vasoconstrição, vasoconstrição, RVPRVP DOBUTAMINA:DOBUTAMINA: 1-20 1-20 μμg/kg/min g/kg/min inotrópica, inotrópica,

vasodilatador,vasodilatador,RVPRVP ADRENALINA:ADRENALINA:usada no choque frio,inotrópica, usada no choque frio,inotrópica,

FC, vasoconstritoraFC, vasoconstritora NORADRENALINA:NORADRENALINA: usada no choque quente, usada no choque quente,

vasoconstritora, inotrópica vasoconstritora, inotrópica

TratamentoTratamento Corrigir hipoglicemia e hipocalcemiaCorrigir hipoglicemia e hipocalcemia Hidrocortisona: considerar risco de Hidrocortisona: considerar risco de

insuficiência adrenal se houver insuficiência adrenal se houver hipotensão resistente a catecolaminas.hipotensão resistente a catecolaminas.

Ventilação Pulmonar Mecânica: reduz Ventilação Pulmonar Mecânica: reduz gasto energético pela musculatura gasto energético pela musculatura respiratória durante o choque séptico.respiratória durante o choque séptico.

Terapêutica antipirética: reduz consumo e Terapêutica antipirética: reduz consumo e demanda de Odemanda de O2 2 pelos tecidos, sendo que pelos tecidos, sendo que pode interferir na resposta imune normal.pode interferir na resposta imune normal.

TratamentoTratamento Reposição de hormônio tireoidiano Reposição de hormônio tireoidiano

(levotiroxina): indicado quando TSH está (levotiroxina): indicado quando TSH está baixo e a síndrome do eutireoidiano baixo e a síndrome do eutireoidiano doente for excluída. Contribui para o doente for excluída. Contribui para o choque resistente a catecolaminas.choque resistente a catecolaminas.

Concentrado de plaquetas e plasma Concentrado de plaquetas e plasma fresco: trombocitopenia, coagulopatia fresco: trombocitopenia, coagulopatia (evidência de sangramento ativo) e CIVD.(evidência de sangramento ativo) e CIVD.

Sedação e analgesia sem paralisia Sedação e analgesia sem paralisia neuromuscular: reduz consumo e neuromuscular: reduz consumo e demanda de Odemanda de O22

Tratamento -Tratamento -AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Indicações de antibioticoterapia Indicações de antibioticoterapia

empírica:empírica: Características clínicas do doente;Características clínicas do doente; Infecção intra ou extra hospitalarInfecção intra ou extra hospitalar Drenagem ou remoção de focos sépticosDrenagem ou remoção de focos sépticos Excisão de tecidos necróticosExcisão de tecidos necróticos Suposição do microorganismo infectanteSuposição do microorganismo infectante

O tratamento empírico deve ser dirigido O tratamento empírico deve ser dirigido p/ maior quantidade de patógenos p/ maior quantidade de patógenos possivelmente envolvidos na infecção.possivelmente envolvidos na infecção.

Tratamento -Tratamento -AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Reavaliar resultado do tratamento com resultados Reavaliar resultado do tratamento com resultados

das culturas.das culturas. Bactérias resistentes e pacientes neutropênicos Bactérias resistentes e pacientes neutropênicos

exigem tratamento combinadoexigem tratamento combinado Bacteremias polimicrobianasBacteremias polimicrobianastratamento com tratamento com

base no foco; associam-se cefalosporinas de 3ª base no foco; associam-se cefalosporinas de 3ª geração com metronidazol ou ampicilina com geração com metronidazol ou ampicilina com sulbactam.sulbactam.

Bacteremias no imunocomprometidoBacteremias no imunocomprometidopredominio predominio de Gram -, cocos Gram + e fungos; cefalosporinas de Gram -, cocos Gram + e fungos; cefalosporinas de 3ª geração com ação antipseudomonas, de 3ª geração com ação antipseudomonas, carbapenem e antifungicoscarbapenem e antifungicos

Tratamento -Tratamento -AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Bacteremias relacionadas a cateteres Bacteremias relacionadas a cateteres

predomínio de cocos Gram +, bacilos Gram – e predomínio de cocos Gram +, bacilos Gram – e fungos; tratamento empírico com vancomicina, fungos; tratamento empírico com vancomicina, podendo associar ceftazidima.podendo associar ceftazidima.

Retirar cateteres transitórios na suspeita de Retirar cateteres transitórios na suspeita de sepse;sepse;

Retirar cateteres permanentes em caso de:Retirar cateteres permanentes em caso de:-celulite grave na zona do cateter;-celulite grave na zona do cateter;-sepse em foco;-sepse em foco;-infecção recorrente-infecção recorrente-falha no tratamento médico (associado à cultura)-falha no tratamento médico (associado à cultura)

Tratamento- Suporte Tratamento- Suporte nutricionalnutricional Jejum prolongado altera funções da Jejum prolongado altera funções da

barreira gastrintestinal, levando a barreira gastrintestinal, levando a atrofia intestinal, translocação atrofia intestinal, translocação bacteriana e alterações da função bacteriana e alterações da função imune.imune.

Nutrição enteral: método de escolha Nutrição enteral: método de escolha pois melhora integridade gastrintestinal pois melhora integridade gastrintestinal e diminui disfunção de múltiplos órgãos.e diminui disfunção de múltiplos órgãos.

Micronutrientes: acelera cicatrização e Micronutrientes: acelera cicatrização e melhora resposta imunológicamelhora resposta imunológica

Tratamento – Tratamento – peculiaridades do RNpeculiaridades do RN Suspeita-se de choque séptico no neonato Suspeita-se de choque séptico no neonato

quando há desconforto respiratório, redução quando há desconforto respiratório, redução da perfusão, historia materna de da perfusão, historia materna de corioaminionite ou ruptura prolongada de corioaminionite ou ruptura prolongada de membranas.membranas.

Neonatos em choque séptico apresentam Neonatos em choque séptico apresentam aumento da pressão na artéria pulmonar que aumento da pressão na artéria pulmonar que leva a hipertensão pulmonar e falência de VD.leva a hipertensão pulmonar e falência de VD.

Deve-se diferenciar choque séptico do choque Deve-se diferenciar choque séptico do choque cardiogênico que ocorre devido ao cardiogênico que ocorre devido ao fechamento do PCA.fechamento do PCA.

Tratamento-Tratamento-peculiaridades do RNpeculiaridades do RN Choque séptico neonatal;Choque séptico neonatal; Manter vias aéreas e estabelecer acesso Manter vias aéreas e estabelecer acesso

arterial e venoso umbilical;arterial e venoso umbilical; Infusão rápida de 10ml/kg e observar Infusão rápida de 10ml/kg e observar

sinais de intolerância a fluídossinais de intolerância a fluídos No caso de choque refratário a fluídos, No caso de choque refratário a fluídos,

estabelecer via de acesso central e estabelecer via de acesso central e iniciar dopamina associada a iniciar dopamina associada a dobutamina.dobutamina.

Se for choque resistente a dopamina Se for choque resistente a dopamina iniciar adrenalinainiciar adrenalina

Choque resistente a catecolaminas: Choque resistente a catecolaminas: monitorização arterial, ECG e PVCmonitorização arterial, ECG e PVC

Choque frio, PA normal, disfunção do Choque frio, PA normal, disfunção do VE e sat O2 <70%VE e sat O2 <70%iniciar iniciar vasodilatador ou inibidores da vasodilatador ou inibidores da fosfodiesterase.fosfodiesterase.

Choque frio ou quente, disfunção do VD Choque frio ou quente, disfunção do VD ou HPP, sat O2 <70%ou HPP, sat O2 <70% óxido nítrico óxido nítrico inaladoinalado

Choque quente, PA baixaChoque quente, PA baixainiciar iniciar volume e adrenalinavolume e adrenalina

Tratamento- Tratamento- peculiaridades do RNpeculiaridades do RN

ComplicaçõesComplicações Hipotensão refrataria as catecolaminasHipotensão refrataria as catecolaminas Necrose tubular agudaNecrose tubular aguda Insuf. HepáticaInsuf. Hepática EncefalopatiaEncefalopatia PolineuropatiaPolineuropatia Disfunção GastrintestinalDisfunção Gastrintestinal Síndrome do desconforto respiratório agudoSíndrome do desconforto respiratório agudo Distúrbios de coagulaçãoDistúrbios de coagulação Disfunção imune e endócrinaDisfunção imune e endócrina Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicoDistúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básico Diarréia associada a antibióticosDiarréia associada a antibióticos

PrognósticoPrognóstico Fatores determinantes:Fatores determinantes: Resposta hemodinâmica do pacienteResposta hemodinâmica do paciente Desenvolvimento e extensão da DMOSDesenvolvimento e extensão da DMOS Sítios de infecção e virulênciaSítios de infecção e virulência Co-morbidadesCo-morbidades Tx de mortalidade varia entre 40 e 80%Tx de mortalidade varia entre 40 e 80% Mortalidade de 70 a 80% ocorre entre 7 e Mortalidade de 70 a 80% ocorre entre 7 e

14 dias.14 dias. Mortalidade> em normotérmicos ou Mortalidade> em normotérmicos ou

hipotérmicos do que em pacientes febris.hipotérmicos do que em pacientes febris.

PrognósticoPrognóstico A DMOS é responsável pela maioria A DMOS é responsável pela maioria

dos óbitos secundários ao choque dos óbitos secundários ao choque sépticoséptico

Melhora das medidas de suporte Melhora das medidas de suporte diminui a morbidade e mortalidade.diminui a morbidade e mortalidade.

Terapia meta atingida melhora a Terapia meta atingida melhora a sobrevida dos pacientes com sobrevida dos pacientes com choque séptico.choque séptico.