Sepse em Pediatria e Neonatologia Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de...
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Sepse em Pediatria e Neonatologia
Abordagem do Choque Séptico
III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009
Eduardo Juan TrosterCoordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert EinsteinProfessor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP
www.paulomargotto.com.br
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Motivação
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples.
» A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano.
» OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida.
» Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade.
Epidemiologia
WHO: 29 Outubro 2007
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» 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas
» Diariamente morrem 10.000 crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária
Epidemiologia
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EpidemiologiaMortalidade (1-4 anos)
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Epidemiologia
Recursos financeiros – Comparação
Mortalidade (1-4 anos)
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Assembléia do Milênio na ONU
» 2000: 147 países » Determinar uma solução global aos problemas
vexatórios do Mundo no século XX.
» Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI.
Epidemiologia
WHO: 29 Outubro 2007
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As Metas do Milênio
» Erradicar a pobreza extrema e a fome» Atingir educação primária universal» Promover a igualdade entre os gêneros e
proteger as mulheres» Promover desenvolvimento sustentável» Promover uma parceria global para o
desenvolvimento» Melhorar a saúde materna» Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças» Reduzir a mortalidade infantil (Sepse)
Epidemiologia
WHO: 29 Outubro 2007
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Sepse: Estados Unidos
» Tendência a incidência no decorrer dos anos
♂ > ♀
Epidemiologia
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Sepse grave: EUA
» 751.000 casos/ano
» 3,0 casos/1000 hab
» 2,2 casos/100 admissões
» Mortalidade 28,6%
» Aumento de 1,5%/ano
Epidemiologia
884.640 casos/ano(projeção 2006)
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» Registro internacional de Sepse
PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis)R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board
0
10
20
30
40
50
60
70
Mundo Brasil0
20
40
60
AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL
Epidemiologia
Mortalidade Mortalidade
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Impacto: clínico / social / econômico
» Elevada prevalência » Elevada taxa de morbidade» Elevada taxa de mortalidade» Principal causa de mortalidade hospitalar tardia» Elevados custos
Epidemiologia
WHO: 29 Outubro 2007
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INFECÇÃO
» Bacteremia
» Fungemia
» Parasitemia
» Viremia
SEPSE
SIRS
» Pancreatite
» Trauma
» Queimados
» Quimioterapia
Definições ACCP/SCCM 1992
Conceitos
SEPSE GRAVE
CHOQUE SÉPTICO
SDMO
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Conceitos
» SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)» Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo:
» T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos.
» Infecção» Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica
associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais.
» Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada.
» Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes:» Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais).
» Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular
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» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia
» Aspectos inflamatórios e imunológicos» Aspectos metabólicos» Perfil hemodinâmico
» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
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» Parede celular bacteriana
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Imunopatogenia na Sepse
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
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Linfócitos TH3TH1 LinfócitosIL-10 Imunosupressão
MacrófagosIFN-, IL-2
Citocinas
IL-12,18,23CCL-3,4,5
IL4CCL—2,7,8,13IL-25
Imunidade
PMNCXCL8IL
-1, I
FN-
, FNT-
IL-1, IFN- , FN
T-
Adesão de LeucócitosVasos sangüíneos
FebreAnorexia
Fígado
SNC
Linfócitos TH2
Eosinófilos
BasófilosMastócitos
IgE
Recrutamento CelularIL-9,10
IL-5,3, CCL-5,11,24,26
CCL-2,3,5,7
IL-4,13, FNT-
IL- 4,9,13
Imunidade Celular e Humoral
Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Imunopatogenia na Sepse
Resposta antiinflamatória(imunoparalisia)
Imunossupressão exógena
Neutropenia Linfopenia
Terapias imunoestimulatórias
Imunoestimulação da doença crítica
Resposta imune proinflamatória(sepse grave)
Fenótipo imunológico
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
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» Imunopatogenia na Sepse
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
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Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 7 // Dia 14
Restabelecimento da homeostase
Pro
Ant
i Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 7 // Dia 14
Imunoparalisia
Pro
Ant
i
Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008
» Resposta inflamatória
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Lacour AG, Eur J Pediatr 2001
Ação anti- inflamatóriaAção pró-inflamatória
Manifestação da doença
» Manifestações clínicas
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia
» Aspectos inflamatórios e imunológicos» Aspectos metabólicos» Perfil hemodinâmico
» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
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Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Roubenoff R, J Nutr 1997
» Ação dos mediadores inflamatórios
Taxa Taxa Metabólica Metabólica
BasalBasal
Catabolismo Catabolismo MuscularMuscular
NeoglicogêneseNeoglicogênese ddas Proteínas as Proteínas
Inflamatórias e Inflamatórias e da Albumina da Albumina
Modificação Precoce da Composição CorpóreaModificação Precoce da Composição Corpórea
Mediadores Inflamatórios (Citocinas)Mediadores Inflamatórios (Citocinas)
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» Consequências do catabolismo protéico
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
» Função imune» Hipoalbuminemia» Deficiência na cicatrização» Síntese das proteínas
da reação inflamatória
» Coagulação» Função intestinal» Translocação bacteriana
intestinal» Depleção muscular» Atrofia da musculatura
respiratória
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Resposta metabólica hormonal
» Catecolaminas» Cortisol» Glucagon» Insulina» Vasopressina» Aldosterona
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Sepse: Classificação conforme função adrenal
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Insuficiência Adrenal AbsolutaInsuficiência Adrenal Relativa
Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal 20g/dL)
Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL)
n = 57
Insuficiência adrenal
44%
18%
26%
26%
30%18%
26%
26%
30%
Sepse em Pediatria e Neonatologia
100%
80%
60%
35%
20% 20% 35%
20%30%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grupo 1 IAA
Grupo 2 IAR
Grupo 3 RAA
Grupo 4 RAA
Choque Refratário à Catecolaminas
ChoqueResponsivo(Dopamina/Dobutamina)
Choque Responsivo à Fluidoterapia
Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
50% 47%
67%76%
50% 53%
33%24%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Grupo 1 IAA
Grupo 2 IAR
Grupo 3 RAA
Grupo 4 RAA
SOBREVIVENTES
NÃO SOBREVIVENTES
Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Conclusões
» Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico » Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%)
» Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.
» Cristiane Freitas Pizarro
Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Orientadores: » Prof. Dr. Eduardo Juan Troster» Prof. Dr. Durval Damiani
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia
» Aspectos inflamatórios e imunológicos» Aspectos metabólicos» Perfil hemodinâmico
» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2
OFERTA DE O2
Débito Cardíaco
Conteúdo arterial O2
Frequência Cardíaca
Pré-carga
Pós-carga
Contratilidade
Hb
O2
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Disfunção cardíaca
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
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» Vasoplegia
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos
» Choque séptico: vasoplegia
» Conseguem DC por taquicardia e RVS
» Quando não conseguem DC: prognóstico pior
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Parker et al, CCM 1987
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças
» Associado a hipovolemia grave reanimação fluídica agressiva
» Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos.» Adultos: RVS» Crianças: DC (80%) , associado a pior
prognóstico.
» Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Ceneviva et al, Pediatrics 1998
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Redução do consumo de O2: » Adultos: defeito na extração O2» Crianças: oferta de O2
» Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2
Oferta e Consumo de O2
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Luce et al, Crit Care 2007, 11:228
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN
Fatores agravantes:
» Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal.
» Padrão da circulação fetal: RVP > RVS
» Sepse induz acidose e hipóxia que podem RVP
» HPPN pode associar-se a trabalho do VD
Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Terapia guiada por metas» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento
Reserva orgânica funcional
Lesões associadas
Intensidade e duração do choque
CHOQUE SDOM ÓBITOHipoperfusão celular
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento
CHOQUE SDOM ÓBITO
Identificação e intervenção precocesManter oferta de O2 adequada
Suporte a todos os órgãos e sistemas
Reserva orgânica funcional
Lesões associadas
Intensidade e duração do choque
Hipoperfusão celular
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento » Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças
Crit Care Med 2007
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Terapia guiada por metas» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Fluidoterapia
Tratamento | Fluidoterapia
Crit Care Med 2007
Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão.Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO.
0 min
5 min
15 min
Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Fluidoterapia
Tratamento | Fluidoterapia
Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Fluidoterapia
» Objetivos» Taxa de mortalidade na sepse grave/choque séptico
X tempo necessário para a ressuscitação fluídica;» Barreiras para implementação do PALS/Brasil
» Metodologia» Revisão retrospectiva de prontuários e análise
prospectiva do tratamento do choque séptico em CTIP de hospital de ensino terciário.
» 92 pacientes admitidos – 2002 a 2003.
Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Fluidoterapia
Tratamento | Fluidoterapia
33%
52%
73%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
> 40ml/Kg 20-40ml/Kg < 20ml/Kg
Mortalidade
Pacientes com choque séptico: mortalidade X volume de ressuscitação na 1ª hora p = 0,03 (x2 para tendências).
Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Fluidoterapia
40%
54%
73%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
< 30 min 30-60 min > 60 min
Mortalidade
Pacientes com choque séptico: mortalidade X tempo para infusão de volume p = 0,015 (x2 para tendências).
» Fluidoterapia
Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Conclusões:
» Mortalidade » Crianças com mais de 2 anos que receberam
< 40ml/kg na primeira hora;» Tratamento não iniciado nos primeiros 30 minutos
após o diagnóstico de choque séptico.
» Implementação dos algoritmos do “American College of Critical Care Medicine” redução das taxas de mortalidade para crianças com choque séptico.
Tratamento | Fluidoterapia
Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Terapia guiada por metas» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Diagnóstico
Monitorização Tratamento
Parâmetros hemodinâmicos
Parâmetros de transporte de O2
Parâmetros de perfusão regional
PVC SvO2
» Abordagem precoce
Tratamento | Terapia guiada por metas
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Pressão venosa central
Tratamento | Terapia guiada por metas
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Pré-carga depende também da contratilidade e da pós-carga
» Mesmo valor tem significados ≠ na curva paciente normal ou em ICC
Tratamento | Terapia guiada por metas
Crit Care Med 2000
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Saturação venosa central O2
Tratamento | Terapia guiada por metas
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Terapia guiada por metas
» Saturação venosa O2 : central x mista
Pediatr Crit Care Med 2009 Vol. 10, No. 1
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Terapia guiada por metas
NEJM 2001; 345: 1368-1377
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» SatvcO2: Impacto no prognóstico
Tratamento | Terapia guiada por metas
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Terapia guiada por metas
Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075
» SatvcO2: Impacto no prognóstico
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» SatvcO2: Impacto no prognóstico
Tratamento | Terapia guiada por metas
Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075
Grupo Controle
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» SatvcO2: Impacto no prognóstico
Tratamento | Terapia guiada por metas
Grupo de Estudo
Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Resultados
Tratamento | Terapia guiada por metas
Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075
Sobrevida: Controle x Intervenção Sobrevida: ScvO2<70 x ScvO2>70
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Resultados
Tratamento | Terapia guiada por metas
Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075
Sobrevida:ScvO2<70, controle X intervenção Sobrevida: ScvO2>70, controle X intervenção
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Terapia guiada por metas
» Resultados
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Terapia guiada por metas
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Terapia guiada por metas» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Crit Care Med 2002, Vol.30 No.6
» Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças
Tratamento | Drogas vasoativas
5 min
15 min
Ressuscitação inicial: Bolus 20 ml/kg de solução isotônica - 60 ml/kg ou mais, até melhora da perfusão,
ou a menos que apareçam sinais de congestão.Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia.
Iniciar antibióticos.
Iniciar inotrópicos se 2o PIV
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Drogas vasoativas
» Alvos primários do suporte hemodinâmico
Dopamina (0,5-3 μg/kg/min)
Catecolaminas Inib. Fosfodiesterase
Sensibiliz. MiofilamentosVASOCONSTRITORES:
CatecolaminasVasopressina
VASODILATADORES:Inib. Fosfodiesterase
Nitratos
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Drogas vasoativas
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
» Revisão sistemática: » Dopamina dose dopaminérgica (0,5-3 μg/kg/min) –
sepse grave / choque séptico x desenvolvimento de IRA
» Não há evidência suficiente que suporte tal intervenção para proteção renal (IRA) em pacientes com sepse grave e choque séptico
Rev Assoc Med Bras 2003, 49(3)
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Drogas vasoativas
0 min
5 min
15min
60 min
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Drogas vasoativas
RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR
OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE
MÚLTIPLOS ORGÃOS
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Recomendações na Sepse / Choque séptico:
» Culturas antes da antibioticoterapia (ID)
» Iniciar antibióticos na 1a. Hora (IB)
» Reavaliação em 48 – 72 h
Tratamento | Antibioticoterapia
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento
» Fluidoterapia» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório
» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Recomendações na Sepse / Choque séptico:
» Lactentes jovens e RNs com Sepse Grave e Choque Séptico: CRF baixa Intubação precoce.
» Ventilação Protetora (VC baixo com PEEP otimizado)
» RNPT: evitar hiperoxemia prevenção complicações
Tratamento | Suporte Ventilatório
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Tratamento | Suporte Ventilatório» Síndrome do desconforto respiratório agudo
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências
» Limitações» Estratégias para implementação
» Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Evidências em UTI adultos x pediatria
» Aspectos Epidemiológicos
» Admissão em UTI
Reino Unido, 2004:
» Adultos 107.843 pacientes (população: 41.089.000) - incidência = 262 admissões / 100.000
» Pediatria: 12.878 crianças (população: 10.525.314) – incidência = 128 admissões / 100.000
Medicina Baseada em Evidências | Limitações
Intensive Care National Audit and Research Network : www.icnarc.org.ukPediatric Intensive Care Audit Network: www.picanet.org.uk
Sepse em Pediatria e Neonatologia
“Translating research into clinical practice”
Medicina Baseada em Evidências | Limitações
10,3 10,5 10,3 9,6 87,7 6,9
2 2 2 2
12
21
31
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Volume Corrente Médio (ml/kg) %pacientes SDRA com VC=6ml/kg
“ARDS Network” publicado no NEJM 2000: mortalidade 40% 31% (p= 0.007)
Brower RG et al. AJRCCM 2004; 169S: A256
70% dos pacientes não recebem o melhor tratamento
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Fase I - Declaração de Barcelona (2002)
Fase II - Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004)
Fase III - Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005)
Medicina Baseada em Evidências
Crit Care Med 2008, Vol 36 No. 1
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Campanha Sobrevivendo à Sepse
» Diretrizes embasadas em evidências científicas
» Implementação:» Indicadores de Qualidade (13 itens)
» Tratamento - 6 horas (ressuscitação)» Tratamento - 24 horas (manutenção)
» Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback
» Resultados: » Brasil: expressiva da taxa de mortalide
Medicina Baseada em Evidências
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Medicina Baseada em Evidências
www.sepsisnet.org
2a. Edição
Maio 2008
Sepse em Pediatria e Neonatologia
“International Pediatric Sepsis Initiative”http://www.wfpiccs.org/sepsis.phpUma campanha mundial para reduzir “the burden and ravages of sepsis in children”Chair(s):Niranjan Kissoon, MD - British Columbia
Joseph Carcillo, MD - PittsburghAmbassadors:»Bo Sun»Tang Swee Fong»Robert Tasker»Ann Thompson»Thordur Thorkelsson»Eduardo Troster»Nai Shun Tsoi»Parvathi U Iyer
Medicina Baseada em Evidências
ChinaMalaysiaUnited KingdomUnited StatesIcelandBrazilChinaIndia
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Distanásia
Dilemas éticos do doente em estado terminal
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Dilemas éticos do doente em estado terminal
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
» Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR» Pacientes não ressuscitados: características,
registro
» Conclusões: » Registro inverídico no prontuário é frequente» “Receio quanto às conseqüências legais da
conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético.”
J Ped 2000, Vol 76 No.6
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Editorial
Dilemas éticos do doente em estado terminal
J Ped 2000, Vol 76 No.6
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Dilemas éticos do doente em estado terminal
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
» 7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA » 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004 a
2005
» Limites no Suporte de Vida:» Ordem de não reanimação » Não introduzir ou suspender o suporte de vida
Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Dilemas éticos do doente em estado terminalCRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES)
DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO
INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO
REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF
SIM
PACIENTE TERMINAL
SIM
CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃOSuspensão e não introdução de terapêutica curativaSuspensão e não introdução de suporte de vidaNão reanimaçãoSuporte a família e ao paciente
COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA
FAMÍLIA NÃO ACEITA
FAMÍLIA ACEITA
FormulárioRegistro no prontuárioAplicação das condutasSuporte legalSuporte aos cuidadoresComunicação c/equipe multiprofissional
DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA
EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA
NÃO
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança
Índice Geral
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Qualidade e Segurança
» Situação no Brasil
» Prevenção de Infecção Hospitalar
» Racionalizar custos
» Farmacovigilância
» Importância da Autópsia
Qualidade e Segurança
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Infecção x Mortalidade
Qualidade e Segurança | Infecção hospitalar
1724 -------6884
706 -------6696
2242-------6884
970-------6696
UTI Hospital
25%
10,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Infectados Não infectados
32,5%
14,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Infectados Não Infectados
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Qualidade e Segurança | Farmacoecoenomia
Pharmacoeconomic 2008, 26(5)
Trabalho coordenado pelo Dr Eliezer Silva
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Farmacovigilância
Qualidade e Segurança | Farmacovigilância
Pediatria São Paulo 2007, 29(3)
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Qualidade e Segurança | Autópsias
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
» Avaliação prospectiva, N = 102» Diagnósticos clínicos x autópsias» Fatores preditivos para as discrepâncias
» Classificação de Goldman:» Diagnósticos principais: Doença de base ou Causa
mortis» Diagnósticos menores
Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» Resultados» Classe I de Goldman: Discrepância no diagnóstico principal com potencial
impacto direto na terapia e desfecho.
Qualidade e Segurança | Autópsias
Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5
Sepse em Pediatria e Neonatologia
Conclusões
» Incidência crescente, alta mortalidade
» Tempo para o início do tratamento
» Controle da fonte infecciosa
» Terapia guiada por metas» Manter perfusão e DO2 tecidos
Choque sépticoChoque séptico
Princípios Princípios fundamentais fundamentais
» Preocupação com qualidade
» Segurança do paciente
» Respeito à ética e à dignidade do paciente grave
Sepse em Pediatria e Neonatologia
» A importância do trabalho em Equipe
Equipe
Sepse em Pediatria e Neonatologia
“o verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade” Bertold Brecht
Conclusão