Sepse e Choque Séptico

Jose Roberto Fioretto

Introdução - Sepse

Fioretto JR. Choque Séptico. In: UTI Pediátrica. Fioretto JR, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SMQ e Moraes MA. eds. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2013, p.197-202. ISBN: 978-85-277-2242-1.

Processo complexo

Grupo heterogêneo de pacientes

Múltiplos sítios

Múltiplos sinais e sintomas

Múltiplos patógenos

“Choque Séptico Pediátrico” – Características

• Tipicamente associado com hipovolemia grave

• Ao contrário de adultos, crianças exibem maior

mortalidade quando há diminuição do débito

cardíaco

• Crianças previamente hígidas com sepse adquirida

na comunidade - baixo DC e RVS aumentada

• Crianças hospitalizadas – alto DC e RVS baixa

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Reconhecimento

“Bundles” de cada instituição ⟼ reconhecimento,

ressuscitação, estabilização e performance no choque:

Reconhecimento

• Triar paciente para choque séptico usando esquema

institucional

• Avaliação clínica dentro de 15 min para pacientes com

triagem positiva

• Iniciar ressuscitação dentro de 15 min para pacientes

confirmados com o diagnóstico de choque séptico

Choque Séptico

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Ressuscitação

• Obter acesso IV em 5 min

• Iniciar reposição volêmica em 30 min

• Iniciar antibiótico em 60 min

• Iniciar inotrópico por via periférica para choque refratário a

fluido em 60 min

Choque SépticoRessuscitação

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Estabilização e Performance

Choque Séptico

Estabilização

• Utilizar monitoração para otimizar fluidos, hormônios e

terapia cardiovascular

• Confirmar administração apropriada de antibiótico e controle

do foco

Performance

• Medir aderência às medidas

• Identificar barreiras à aderência

• Fornecer plano de ação para superar barreiras

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Caracterização

• Clínica

• Hemodinâmica

• Utilização de oxigênio

Sepse e Choque Séptico

Choque Séptico - Sinais Clínicos

• Hipertermia ou hipotermia

• Alteração estado consciência

• Vasodilatação periférica (choque quente) ou

vasoconstrição (tempo de enchimento capilar > 2 sec –

choque frio)

• Hipotensão: tardia

• Níveis de FC associados com ↑ mortalidade (não apenas em

sepse)

• FC < 90 ou > 160 em lactentes

• FC < 70 ou > 150 em crianças

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Choque Séptico – Hemodinâmica

• Pressão de perfusão (PP = PAM- PVC) e débito cardíaco

• Pressão arterial invasiva mais precisa

• SvcO2 (> 70%): indicador indireto da adequação do DC; se >

80 a 85% = disfunção mitocondrial, ↑ DC ou ressuscitação

supranormal

• Débito urinário

• Índice de choque (shock index) = FC/PAS

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Choque Séptico – Variáveis de Utilização de O2

Marcadores laboratoriais de função cardíaca

e liberação de oxigênio

• Troponina: boa correlação com ↓ função

cardíaca

• Lactato: utilização duvidosa em crianças

• Se elevado em medida inicial, pode ser útil para julgar

resolução do choque

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Utilizar exame clínico e não testes bioquímicos

Choque Séptico - Protocolo de Identificação

Paciente com infecção e/ou alt.

temperatura (no PS ou em 4h da

chegada)

Não

Excluir do protocolo

SimContinuar avaliação

Paciente grave ?Sim Transferir para sala de emergência /

alerta ao time de ressuscitaçãoNão

Continuar triagem do choque

• Obter todos SS incluindo PA e temperatura

• Breve HMA e EF avaliando estado de consciência, pele, pulsos e TEC

Choque Séptico “Checklist”

Alteração da temperatura

Hipotensão

Taquicardia

Taquipneia

Anormalidade do enchimento capilar

Alteração do estado de consciência

Anormalidade dos pulsos

Anormalidade da pele

Sim

Paciente hipotenso ?Iniciar/continuar protocolo de

tratamento

Não

Preenche 3 ou + dos 8 critérios clínicosOU

É pac. de alto risco com 2 ou + dos 8 critérios

clínicos ?

Sim

Identificar o paciente como com critérios

preenchidos, internar e alertar equipe

NãoContinuar triagem de rotina

Não

Continuar cuidados de rotina

O médico assistente concorda com a triagem ?Sim

Choque Séptico - Protocolo de Identificação

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Condições de Alto Risco

• Oncológicos

• Asplênicos

• Transplantado de medula óssea

• Cateter venoso central

• Transplantado de órgão sólido

• Imunodeficiência

Choque Séptico - Protocolo de Identificação

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Regras Gerais

Melhor prática

• 1ª hora para reposição volêmica e terapia

com inotrópicos baseada nos níveis da FC,

PA e TEC + Antibioticoterapia

• Subsequente suporte hemodinâmico na UTI

direcionado a: SvcO2 > 70% e IC de 3,3 –

6,0 L/min/m2 + ATB e controle de foco

Tratamento

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Tratamento

Tratamento da Sepse / Choque Séptico

Foco de

Infecção

Erradicação

microrganismos

Patogênese da Sepse / Choque Séptico

Invasão

sangue

Neutralizar

toxinas

Choque /

SDMOS

Tratamento

em UTIP

Ativação

defesas

Liberação

mediadores

Modular resposta

hospedeiro

Tratamento – Monitoração

• Oximetria de pulso

• ECG contínuo

• Pressão arterial

• Temperatura

• Débito urinário

• Glicose e cálcio ionizado

Medidas Iniciais

1.Reconhecer os sinais de perfusão (0 – 5 min)

• Diminuição do nível de consciência

• Extremidades frias

• Enchimento capilar prolongado

• Pulsos fracos, com diferencial entre centrais e periféricos

• Diminuição do débito urinário

• Hipotensão

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

2.Desconforto respiratório e hipoxemia

• Iniciar máscara facial O2 100% em alto fluxo (15L) ou CPAP

• Estabelecer acesso vascular ou IO (fluidos e inotrópicos)

• Se precisar intubação e VM, haverá menor instabilidade

cardiovascular depois de apropriada ressuscitação cardiovascular

3. Metas iniciais da ressuscitação do choque séptico

• Enchimento capilar ≤ 2 segundos

• PA normal para idade

• Pulsos normais sem gradiente central e periférico

• Extremidades quentes; Débito urinário > 1 mL/kg/h

• Consciência normal; Svc O2 ≥ 70% e IC: 3,3 e 6,0 L/min/m2

Medidas Iniciais

Medidas Iniciais

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

4. Estabelecer acesso intravenoso e monitorar

1. Dois acessos periféricos; se difícil IV, obter acesso IO; um

acesso pode ser suficiente se não usar inotrópicos

2. Considerar avaliação laboratorial

5. Avaliações adicionais em casos refratários

1. Pneumotórax

2. Tamponamento cardíaco

3. Emergências endocrinológicas

Medidas Iniciais

• Aumento de trabalho respiratório

• Hipoventilação

• Alteração consciência

• “Estado moribundo”

• Não esperar testes confirmatórios

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

Decisão de Intubar

Medidas Iniciais

• Administrar volume

• Administrar inotrópico (se um segundo

acesso estiver disponível)

• Intubar utilizando SRI (cetamina)

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

ANTES de Intubar

Medidas Iniciais - Antibioticoterapia

1. ATB empírico dentro da 1ª hora do diagnóstico

2. Culturas antes dos ATB quando possível (não atrasar ATB)

3. Levar em conta características locais e epidêmicas

4. Clindamicina deve ser utilizada em Síndrome do Choque Tóxico com

hipotensão refratária

5. Realizar controle de foco precoce e agressivo

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

Medidas Inicias – Considerações Especiais

Fluidoterapia no Choque Séptico

1. Cristaloides – fluido inicial

2. Contra o uso de Hidroxietilamidos

3. Albumina

4. Alícotas – 20 mL/kg (continuar até melhora)

5. Cuidado com o excesso de volume !!!!

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. NEJM 2011; 34:26.

DROGAS VASOATIVAS

Dopamina ou Adrenalina?

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

DROGAS VASOATIVAS

Atualmente, ADRENALINA

Dopamina

• Promove mais taquicardia, arritmia e aumenta mais o

consumo de oxigênio do miocárdio

• Aumenta a resistência vascular pulmonar

• Associa-se com maior risco de morte e infecção

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Medidas Inicias – Considerações Especiais

1. Terapia com hidrocortisona, em tempo, deve ser

administrada para crianças com choque refratário a fluido

e resistente a catecolamina e insuficiência adrenal

suspeitada ou comprovada

2. Dose: 1 – 2 mg/kg/dia até 50 mg/kg/dia

Corticoterapia

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41

Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

Titular Adrenalina 0,05 - 0,3 µ/kg/min – choque frioTitular Dopamina 5 - 9 µ/kg/min se não houver Epinefrina.

Titular Norepinefrina central: 0,05 µ/kg/min - choque quenteTitular Dopamina ≥ 10 µ/kg/min se não houver Norepinefrina

Reconhecer ↓ consciência e perfusão

Iniciar cateter de alto fluxo de O2 e estabelecer acesso IO/IV (PALS)

0 min

Se NÃO hepatomegalia ou estertores = 20 mL/kg salina isotônica e reavaliar depois de

cada alíquota (60 mL/kg) até melhora da perfusão. Parar se houver hepatomeg ou

estertores. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar ATB

5 min

Choque refratário a fluido ?

Iniciar Adrenalina 0,05 - 0,3 mcg/kg/min IV periférico/IO, preferencialmente,

Use atropina/cetamina IV/IO/IM se preciso para acesso venoso e via aérea

15 min

Se risco de Insuficiência Adrenal Absoluta – considerar Hidrocortisona

Usar ultrassonografia para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor, vasodilatador

OBJETIVO: PP nl (55+1,5 x idd anos), SvcO2 > 70% e IC entre 3,3 e 6,0 L/min/m2

Choque resistente a catecolamina60 min

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

Protocolo de Tratamento Inicial - 2017

Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

↓ DC, PA nl e ↑ RVS – “Frio” - SvcO2 < 70% /

Hb > 10 sob epinefrina?

• Começar Milrinone

• Adicionar Nitro-vasodilatador se IC < 3,3L/min/m2

com ↑RVS e/ou ↓ perfusão da pele

• Considerar Levosimendana se não houver sucesso

Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

↓PA – “Frio” - SvcO2 < 70% / Hb > 10 sob epinefrina?

• Adicinonar norepinefrina à epinefrina para obter PAD nl

• Se IC < 3,3 L/min/m2 adicionar dobutamina,

enoximone ou milrinone ou levosimendana

Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

↓ PA– “Quente” - SvcO2 > 70% / Hb > 10 sob norepinefrina?

• Se euvolêmico, adicionar vasopressina, terlepressina ou

angiotensiva.

• Mas, se IC ↓ abaixo de 3,3 L/min/m2, adicionar

epinefrina, dobutamina, enoxinone, levosimendana.

Choque resistente à catecolamina persistente?

Avaliar derrame pericárdico ou pneumotórax

Manter pressão intra-abdominal < 12 mmHg

Choque Refratário?

E C M O

Protocolo de Tratamento Posterior - 2017

Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support

of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93

© Copyright©2017 Editora Manole Ltda.

Todos os direitos reservados.Nenhuma parte deste conteúdo poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão

expressa dos editores.Diretos adquiridos pela: Editora Manole Ltda.

Obrigado