1. ACADMICO: RICARDO M. DEL CISTIA PRECEPTORES: DR. RICARDO MARCHI DR. ENIO MOLINA DR. JEFFERSON FISCHER Sepse

2. Introduo: Sndrome clnica antes de tudo. uma sndrome inflamatria multissistmica, que surge em resposta a infeces mais graves e que tende a lesar difusamente os rgos. Existem algumas diferenas bsicas de termos que so importantes de serem conhecidas a seguir. 3. Introduo: Infeco: Presena de micro-organismos em locais normalmente estreis. Bacteremia: Presena de bactrias nas hemoculturas. Pode ser transitria ou associada a sepse e falncia orgnica. SIRS: Achado de 2 ou mais dos seguintes: 1) T > 38 ou < 36C 2) FC > 90 bpm 3) FR > 20 irpm ou pCO2 < 32 mmHg 4) leucograma > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de bastes. 4. Introduo: Sepse: a SIRS a infeces, ou seja, definida por dois critrios citados anteriormente associados evidncia infecciosa. Sepse Grave: Sepse associada a um ou mais sinais de disfuno orgnica: 1) hipotenso (PA 90 mmHg ou PAM 70mmHg) 2) confuso mental 3) oliguria (< 0,5 ml/kg/h) 4) hipxia (PaO2/Fio2 250) 5) acidose metab. (lactato > 1,5 vezes valor normal) 6) CIVD 7) disfuno heptica 5. Introduo: Choque sptico: Sepse grave mais hipotenso NO responsiva a administrao de volume por 1 hora ( 1 a 2 L em 1-2 horas ou 40 ml/kg). Choque sptico refratrio: Choque NO responsivo a vasopressores aps 1 hora de tratamento. 6. Epidemiologia: Estudos mostraram uma incidncia de 3 casos de sepse /1.000 habitantes nos EUA, com aumento desta nos Idosos. Os custos so avaliados em 16 bilhes de dlares por ano. No Brasil o estudo BASES mostrou que a sepse responsvel pela maior gerao de custos nos hospitais pblicos e privados. 7. Epidemiologia: Principais focos iniciais da sepse no Brasil e no mundo so: pulmo, abdome e trato urinrio. As bactrias G (+) e G (-) respondem por cerca de 70% dos casos de sepse com agentes etiolgicos isolados. Estudos recentes no EUA mostraram que h um predomnio, atualmente, de bactrias G (+). A mortalidade varia entre diferentes grupos de indivduos e servios, mas a mdia encontrada fica em torno de 26% nos primeiros 14 dias e 42% nos primeiros 28 dias. 8. Epidemiologia: Os microrganismos relacionados com as maiores taxas de mortalidade so as Pseudomonas aeruginosa, Candida spp e infeces mistas. Idade avanada, cncer e hipotermia esto associados a piores evolues. A incidncia de sepse vem AUMENTANDO nos ltimos anos, porem a taxa de mortalidade vem diminuindo. E a mortalidade brasileira chega ao dobro da mortalidade encontrada em pases desenvolvidos. 9. Fisiopatologia: 10. Fisiopatologia: Incapacidade de eliminar o agente infeccioso Reao inflamatria exagerada com repercusso sistmica. Hipxia tecidual Hipovolem ia relativa Microtromb os Distrbio celular 11. Patognese: Na sepse ocorre: da resistncia a insulina estado de hiperglicemia catabolismo das protenas musculares da protelise muscular do cido ltico liberao de citocinas pr-inflamatrias ( TNF e IL-1) ativao das vias de coagulao CIVD nveis de oxido ntrico 12. Patognese: Vasodilatao perifrica, ocorrendo um compensatrio do DC e RVP Falncia respiratria ( o rgo mais vulnervel na sepse). TNF-alfa, PAF, C5a, IL-8 e tromboxano so os mediadores mais envolvidos na SDRA. O desenvolvimento da coagulopatia e a disfuno endotelial so considerados efeitos centrais no dano tecidual e na falncia orgnica da sepse. 13. Manifestaes clnicas: CRITERIOS PARA SIRS ( 2 OU +) 1) T > 38C ou < 36C 2) FC > 90 bpm 3) FR > 20 irpm ou pCO2 < 32mmHg 4) Leucograma > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de bastes. SEPSE = SIRS + evidncias de infeco. Nos IDOSOS e em IMUNOCOMPROMETIDOS os sinais clnicos e os parmetros laboratoriais sugestivos de sepse podem estar ausente (ex: a febre nem sempre esta presente, a alterao do estado mental muito frequente). 14. Exames Complementares: 1) Hemograma 2)Coagulograma (na CIVD vai ter alargamento do PTT, com fibronogenio baixo e elevao do D-dimero). 3) Funo heptica 4) Albumina srica: queda da albumina em 24 hrs durante a sepse. 5) PCR 6) Glicemia 7) Procalcitonina 8) Lactato 3 a 5 x ( lactato normal ate 2-3 mmol/L) 9) Gasometria: Acidose 10) Hemocultura: devem ser coletadas 2 ou 3 amostras, uma antes do inicio do ATB. As hemoculturas so negativas em 50%, e se vier com resultado negativo no afasta o diagnstico de sepse. 11) RX de trax 15. Tratamento: 1) Reposio volmica agressiva: Infuso de fluidos IV: 1.000 ml de cristalide (de escolha) ou 300 a 500 de colide com intervalo de 30 minutos. Objetivos precoces necessrios a serem atingidos em 6 horas = EARLY- GOAL: PVC entre 8-12 mmHg PAM 65 mmHg Debito urinrio 0,5 ml/kg/h Saturao venosa central 70 ou Sat. Venosa mista 65%. Se no houver melhora da SvO2 mesmo aps ressuscitao inicial de volume, se deve: Infundir hemcias para manter o hematcrito 30%. Iniciar infuso de dobutamina (Max. De 20 mg/kg/min). 16. Tratamento: 2) ATB: 7 a 10 dias. Iniciar logo aps coleta da hemocultura com tratamento emprico, e depois do resultado da cultura se deve reduzir o espectro do antibitico. 3) Vasopressores: Para manter a PAM 65, quando a infuso de lquidos no resolver: Noradrenalina (de escolha no choque sptico - tem ao vasoconstrictora e induz a menor taquicardia que a dopamina) e a Dopamina. 17. Tratamento: 4) Inotrpicos: Administrar na presena de disfuno cardaca (indicada pela SVO2 baixa e DC) = Dobutamina 5) Hidrocortisona: No esta indicado rotineiramente: somente em casos de Choque Refratrio (paciente no responde a ressuscitao volmica e nem a vasopressores). 6) Proteina C recombinante: Eficaz em reduzir a mortalidade na sepse grave nos paciente com critrios de APACHE II 25 e /ou 2 ou mais disfuno orgnica. Esta contraindicada em sangramento ativo, AVC hemorrgico, TCE < 2 meses e plaquetas < 30.000. NO EST MAIS DISPONVEL DESDE 2011... 7) Transfuso de concentrado de hemcias: Quando Hb 7. 8) Controle Glicemico 110 180 mg/dl. 18. Tratamento: 9) Analgesia, Sedao e Bloqueadores Neuromusculares. 10) Ventilao Mecnica 11) Controle Ulceras de Estresse 12) Nutrio 13) Profilaxia trombose venosa profunda 14) Hemodilise 19. Referncias: Westphal, GA et al. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque sptico ressuscitao hemodinmica; Rev. Bras. Ter. Intensiva 2011;23(1):13-23 Emanuel Rivers, et al. The Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group NEJM 2001; 345:1368- 1377 Joo Andrade, et al. Sepse Brasil: Estudo epidemiolgico da sepse em unidades de terapias intensiva brasileiras; Rev. Bras. Ter. Intensiva 2006; vol. 18; n1 R. Phillip Dellinger, MD ate al. Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; Critical Care Medicine; February 2013 Volume