CHOQUE E DISFUNÇÃO CHOQUE E DISFUNÇÃO MULTIPLA DE ÓRGÃOSMULTIPLA DE ÓRGÃOS

Francisco NascimentoFrancisco Nascimento

Classificação do ChoqueClassificação do Choque

Choque e Disfunção de OrgãosChoque e Disfunção de Orgãos

Choque e Disfunção de Orgãos.Choque e Disfunção de Orgãos.

IntroduçãoIntrodução

�� A sepse com disfunção orgânica é comum A sepse com disfunção orgânica é comum e freqüentemente fatal.e freqüentemente fatal.

�� A incidência e a morbiA incidência e a morbi--mortalidade é mortalidade é subestimada.subestimada.subestimada.subestimada.

�� Sepse geralmente não é o diagnóstico Sepse geralmente não é o diagnóstico primário e é sempre pensada como primário e é sempre pensada como complicação da doença de base.complicação da doença de base.

Diagnóstico da SepsesDiagnóstico da Sepses

DefiniçõesDefinições

DefiniçõesDefinições

�� Não há justificativa para mudança nos critérios, Não há justificativa para mudança nos critérios, porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais e sintomas:e sintomas:

�� GeraisGerais: alteração dos estado mental, edema : alteração dos estado mental, edema significativo, balanço positivo, hiperglicemia.significativo, balanço positivo, hiperglicemia.InflamatóriosInflamatórios: PCR, procalcitonina.: PCR, procalcitonina.�� InflamatóriosInflamatórios: PCR, procalcitonina.: PCR, procalcitonina.

�� HemodinâmicoHemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco : SVO2 >70%, índice cardíaco >3,5l>3,5l

�� Disfunção orgânicaDisfunção orgânica: coagulação anormal, íleo : coagulação anormal, íleo paralítico, aumento de bilirrubina.paralítico, aumento de bilirrubina.

�� Perfusão tecidualPerfusão tecidual: livedo, diminuição no : livedo, diminuição no enchimento capilar.enchimento capilar.

Sistema Imune Sistema Imune

�� Sistema composto por componentes Sistema composto por componentes adaptativos ( céls B e T) e inatos.adaptativos ( céls B e T) e inatos.

�� A imunidade adaptativa contribui A imunidade adaptativa contribui significativamente para a resposta imune significativamente para a resposta imune e providencia proteção contra futuros e providencia proteção contra futuros e providencia proteção contra futuros e providencia proteção contra futuros encontros com o patógeno, gerando encontros com o patógeno, gerando imunidade primária e resposta celular de imunidade primária e resposta celular de dias a semanas, tempo inavaliável no dias a semanas, tempo inavaliável no paciente séptico.paciente séptico.

�� A imunidade inata responde A imunidade inata responde instantaneamente a agressão.instantaneamente a agressão.

Sistema Imune InatoSistema Imune Inato

�� Componentes celulares da imunidade Componentes celulares da imunidade inatainata::

�� Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Natural Killer e plaquetas.Natural Killer e plaquetas.

�� 3 tipos de receptores:3 tipos de receptores:�� 3 tipos de receptores:3 tipos de receptores:1) Endocíticos: reconhece os componentes 1) Endocíticos: reconhece os componentes moleculares dos patógenos e estimulam a moleculares dos patógenos e estimulam a fagocitose por macrófagos.fagocitose por macrófagos.

2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a 2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a resposta imune responsável por funções resposta imune responsável por funções celulares, como liberação de citocinas.celulares, como liberação de citocinas.

3) Secretores: estimulam secreção celular.3) Secretores: estimulam secreção celular.

Sistema Imune InatoSistema Imune Inato�� ““tool genetool gene”: Receptor transmembrana ”: Receptor transmembrana sinalizador em organismos primitivos.sinalizador em organismos primitivos.

�� São genes que codificam receptores chamados São genes que codificam receptores chamados TRL, que são os reguladores chave da TRL, que são os reguladores chave da imunidade inata. imunidade inata.

�� Resposta inata: febre, secreção de Resposta inata: febre, secreção de interleucinas, fixação de complemento, interleucinas, fixação de complemento, interleucinas, fixação de complemento, interleucinas, fixação de complemento, ativação do macrófagos, ativação da cascata ativação do macrófagos, ativação da cascata da coagulação.da coagulação.

�� As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao aumento do fator tecidual de macrófagos e aumento do fator tecidual de macrófagos e monócitos no endotélio e toda a cascata de monócitos no endotélio e toda a cascata de liberação de outras citocinas envolvida na liberação de outras citocinas envolvida na SIRS.SIRS.

�� O fator tecidual está presente na via O fator tecidual está presente na via extrínseca e estimula a cascata da coagulação.extrínseca e estimula a cascata da coagulação.

Sistema Imune InatoSistema Imune Inato

�� Componentes fluidos da imunidade inata:Componentes fluidos da imunidade inata:

�� São as citocinas e o sistema complemento.São as citocinas e o sistema complemento.�� Macrófagos ativos estimulam a secreção de Macrófagos ativos estimulam a secreção de interleucinas próinterleucinas pró--inflamatórias, interferon e fator inflamatórias, interferon e fator interleucinas próinterleucinas pró--inflamatórias, interferon e fator inflamatórias, interferon e fator ativador de plaquetas. Isso produz SIRS.ativador de plaquetas. Isso produz SIRS.

�� Se a sepse persiste, as citocinas se tornam antiSe a sepse persiste, as citocinas se tornam anti--inflamatórias. Há perda de células B e T por inflamatórias. Há perda de células B e T por apoptose e há imunossupressão. Conforme apoptose e há imunossupressão. Conforme progride, o paciente se torna anérgico.progride, o paciente se torna anérgico.

�� Complemento: faz opsonização e promove Complemento: faz opsonização e promove inflamação.inflamação.

Disfunção das Células Disfunção das Células EndoteliaisEndoteliais

�� Endotélio tem superfície de 1000 m2: Endotélio tem superfície de 1000 m2: maior órgão do corpo humano.maior órgão do corpo humano.

�� Servem como interface entre inflamação e Servem como interface entre inflamação e coagulação.coagulação.coagulação.coagulação.

�� A disfunção endotelial é a chave da A disfunção endotelial é a chave da patogênese da sepse. É secundária ao patogênese da sepse. É secundária ao efeito de endotoxinas e citocinas próefeito de endotoxinas e citocinas pró--inflamatórias. inflamatórias.

Disfunção das Células Disfunção das Células EndoteliaisEndoteliais

�� Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes em cada órgão e mudam ao longo do tempo( em cada órgão e mudam ao longo do tempo( pode ser transitória). pode ser transitória).

�� Há aumento dos níveis sanguíneos de Há aumento dos níveis sanguíneos de trombomodulina, molécula de adesão trombomodulina, molécula de adesão Há aumento dos níveis sanguíneos de Há aumento dos níveis sanguíneos de trombomodulina, molécula de adesão trombomodulina, molécula de adesão intercelularI, selectina e Fator de von intercelularI, selectina e Fator de von Willembrand.Willembrand.

�� Citocinas e células inflamatórias causam dano no Citocinas e células inflamatórias causam dano no endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo microvascular e a habilidade do corpo em microvascular e a habilidade do corpo em restaurar sua homeotase. restaurar sua homeotase.

Mediadores :Mediadores :

FisiopatologiaFisiopatologia

Da Disfunção Da Disfunção Orgânica Orgânica

MúltiplaMúltipla

Sistema CárdioSistema Cárdio--VascularVascular

�� A hipotensão induzida pela sepse é A hipotensão induzida pela sepse é multifatorial: redistribuição do fluxo multifatorial: redistribuição do fluxo sanguíneo, autosanguíneo, auto--regulação metabólica, regulação metabólica, perda de fluido para terceiro espaço, perda de fluido para terceiro espaço, vómitos, diarréia.vómitos, diarréia.vómitos, diarréia.vómitos, diarréia.

�� Inicialmente: RVS alta e DC pode ser Inicialmente: RVS alta e DC pode ser diminuído.diminuído.

�� Tipicamente: RVS diminuída e DC Tipicamente: RVS diminuída e DC aumentado .aumentado .

Sistema CárdioSistema Cárdio--VasuclarVasuclar

MiocárdioMiocárdio::

�� 40% dos pacientes podem ter disfunção 40% dos pacientes podem ter disfunção miocárdica reversível.miocárdica reversível.

�� Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3 dias e resolve em 73 dias e resolve em 7--10 dias.10 dias.Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3 dias e resolve em 73 dias e resolve em 7--10 dias.10 dias.

�� Injúria miocárdica mediada por citocinas induz Injúria miocárdica mediada por citocinas induz dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós isquemia. isquemia.

�� Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular.Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular.�� ManifestaManifesta--se com disfunção de paredes, se com disfunção de paredes, alterações no ECG e de troponina.alterações no ECG e de troponina.

Sistema CárdioSistema Cárdio--VascularVascular

�� Paciente sépticos são vasodilatados por 3 Paciente sépticos são vasodilatados por 3 mecanismos:mecanismos:

1)1) Ativação dos canais KAtivação dos canais K--ATP: hipóxia e queda do ATP: hipóxia e queda do metabolismo estimula a entrada de K na célula, metabolismo estimula a entrada de K na célula, leva a hiperpolarização, queda do cálcio e leva a hiperpolarização, queda do cálcio e metabolismo estimula a entrada de K na célula, metabolismo estimula a entrada de K na célula, leva a hiperpolarização, queda do cálcio e leva a hiperpolarização, queda do cálcio e relaxamento e vasodilatação.relaxamento e vasodilatação.

2)2) Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa os canais de K na célula.os canais de K na célula.

3)3) Deficiência de vasopressina: A vasopressina Deficiência de vasopressina: A vasopressina controla os barorreceptores da musculatura controla os barorreceptores da musculatura lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K. lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K.

Sistema RespiratórioSistema Respiratório

Componentes sistêmicos da injúria Componentes sistêmicos da injúria pulmonarpulmonar::

�� Citocinas próCitocinas pró--inflamatórias da sepses inflamatórias da sepses alteram o fenótipo endotelial e as células alteram o fenótipo endotelial e as células se tornam próse tornam pró--trombóticas, aumentam a trombóticas, aumentam a se tornam próse tornam pró--trombóticas, aumentam a trombóticas, aumentam a adesão molecular e secretam mediadores adesão molecular e secretam mediadores quimioquimio--atraentes.atraentes.

�� Neutrófilos migram para a circulação Neutrófilos migram para a circulação pulmonar, saem do capilar para a alvéolo pulmonar, saem do capilar para a alvéolo e promovem liberação de oxidases, e promovem liberação de oxidases, proteases, leucotrienos e fator ativador de proteases, leucotrienos e fator ativador de plaquetas. plaquetas.

Sistema RespiratórioSistema Respiratório

�� Em resposta, macrófagos liberam citocinas Em resposta, macrófagos liberam citocinas e lesam pneumócitos e causam e lesam pneumócitos e causam taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na relação PaO2/FiO2.relação PaO2/FiO2.

�� Ativação da coagulação faz deposição de Ativação da coagulação faz deposição de fibrina intrafibrina intra--alveolar, favorecendo alveolar, favorecendo formação de mb hialina e disfunção formação de mb hialina e disfunção pulmonar. pulmonar.

�� Essa inflamação pode levar a fibrose Essa inflamação pode levar a fibrose pulmonar.pulmonar.

Sistema RespiratórioSistema Respiratório

Ventilação mecânicaVentilação mecânica::�� IOT + deficiência das defesas dos IOT + deficiência das defesas dos hospedeiros + má nutrição = VAPhospedeiros + má nutrição = VAP

�� Pneumonia pode ser causa primária de Pneumonia pode ser causa primária de injúria pulmonar e SARA.injúria pulmonar e SARA.injúria pulmonar e SARA.injúria pulmonar e SARA.

�� Barotrauma e o “abrir e fechar”dos Barotrauma e o “abrir e fechar”dos alvéolos favorece injúria pulmonar.alvéolos favorece injúria pulmonar.

�� Ventilação protetora na SARA aumenta Ventilação protetora na SARA aumenta sobrevida. sobrevida.

Sistema GatrointestinalSistema Gatrointestinal

�� A hipotensão arterial leva a hipoperfusão A hipotensão arterial leva a hipoperfusão intestinal.intestinal.

�� Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas mais ativas metabolicamente e isso mais ativas metabolicamente e isso preserva a barreia de proteção e previne preserva a barreia de proteção e previne preserva a barreia de proteção e previne preserva a barreia de proteção e previne translocação bacteriana. O fluxo não é translocação bacteriana. O fluxo não é suficiente para suprir a demanda, o pH cai suficiente para suprir a demanda, o pH cai e o lactato aumenta.e o lactato aumenta.

�� Alimentação precoce protege contra Alimentação precoce protege contra translocação bacteriana.translocação bacteriana.

Trato HepatobiliarTrato Hepatobiliar

�� A queda da perfusão é o evento mais A queda da perfusão é o evento mais importante para disfunção hepática nas importante para disfunção hepática nas primeiras horas do choque séptico.primeiras horas do choque séptico.

1)1) Células de KupfferCélulas de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado : Macrófagos fixos no fígado que limpam o sangue portal. . Modulam a que limpam o sangue portal. . Modulam a resposta do hepatócito por meio de secreção e resposta do hepatócito por meio de secreção e resposta do hepatócito por meio de secreção e resposta do hepatócito por meio de secreção e liberação de proteínas e outros mediadores. liberação de proteínas e outros mediadores.

2)2) HepatócitosHepatócitos: expressam receptores para : expressam receptores para endotoxinas, substâncias vasoativas, endotoxinas, substâncias vasoativas, mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações metabólicas priorizam a gliconeogênese e a metabólicas priorizam a gliconeogênese e a síntese protéica.síntese protéica.

Sangue e Medula ÓsseaSangue e Medula Óssea

�� O sistema hematológico restaura a O sistema hematológico restaura a homeostase eliminando o patógeno e homeostase eliminando o patógeno e isolando a infecção.isolando a infecção.

Quando o foco infeccioso é isolado, a Quando o foco infeccioso é isolado, a �� Quando o foco infeccioso é isolado, a Quando o foco infeccioso é isolado, a resposta sistêmica é favorável.resposta sistêmica é favorável.

�� Em pacientes com sepses severa, essa Em pacientes com sepses severa, essa resposta exuberante é deletéria.resposta exuberante é deletéria.

Sangue e Medula ÓsseaSangue e Medula Óssea

�� 2 componentes da resposta hematológica:2 componentes da resposta hematológica:1)1) Reposta Celular:Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e leucócitos, eritrócitos e

plaquetas.plaquetas.�� Hemácia: bloqueio da transferência do ferro = Hemácia: bloqueio da transferência do ferro =

hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida.hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida.�� Leucocitose inicial resulta do recrutamento de Leucocitose inicial resulta do recrutamento de �� Leucocitose inicial resulta do recrutamento de Leucocitose inicial resulta do recrutamento de

neutrófilos e aumento da maturação de neutrófilos e aumento da maturação de granulócitos na M.O .granulócitos na M.O .

�� Leucopenia pode acontecer por migração Leucopenia pode acontecer por migração maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou falência da M.O. falência da M.O.

�� Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão e agregação na microvasculatura.e agregação na microvasculatura.

Sangue e Medula ÓsseaSangue e Medula Óssea

2)2) Resposta FluidaResposta Fluida: proteínas da coagulação: proteínas da coagulação�� A sepses é um estado próA sepses é um estado pró--trombótico: trombótico: aumento na coagulação e defeito na aumento na coagulação e defeito na fibrinólise.fibrinólise.

�� Cai a síntese de anticoagulantes Cai a síntese de anticoagulantes �� Cai a síntese de anticoagulantes Cai a síntese de anticoagulantes hepáticos, proteína C e S e aumenta a hepáticos, proteína C e S e aumenta a liberação de fibrinogênio.liberação de fibrinogênio.

�� Formação de trombos é maior que a Formação de trombos é maior que a capacidade de dissolução.capacidade de dissolução.

�� Aumento dos níveis de dAumento dos níveis de d--dímero e dímero e produtos da degradação da fibrina.produtos da degradação da fibrina.

RimRim

�� Disfunção por vários fatores: Disfunção por vários fatores: hipotensão sistêmica, redistribuição do hipotensão sistêmica, redistribuição do fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal, fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal, efeitos das citocinas e endotoxinas no efeitos das citocinas e endotoxinas no endotélio da vasculatura renal, ativação endotélio da vasculatura renal, ativação endotélio da vasculatura renal, ativação endotélio da vasculatura renal, ativação da inflamação celular por mediadores da inflamação celular por mediadores inflamatórios e LPS.inflamatórios e LPS.

�� Há queda na taxa de filtração Há queda na taxa de filtração glomerular e azotemia préglomerular e azotemia pré--renal e pode renal e pode haver necrose tubular aguda.haver necrose tubular aguda.

�� Drogas que predispõem a falência Drogas que predispõem a falência renal, como exemplo, AINH. renal, como exemplo, AINH.

Sistema NervosoSistema Nervoso

SNCSNC::�� Há 71% de disfunção cerebral nos casos de Há 71% de disfunção cerebral nos casos de sepse severa.sepse severa.

�� Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um preditor independente de mau prognóstico. preditor independente de mau prognóstico. preditor independente de mau prognóstico. preditor independente de mau prognóstico.

�� A etiologia é multifatorial: anormalidades na A etiologia é multifatorial: anormalidades na barreira hematobarreira hemato--encefálica, alteração do fluxo encefálica, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal e alteração na composição de e alteração na composição de neurotransmissores.neurotransmissores.

�� Edema perivascular impede o fluxo de O2 e Edema perivascular impede o fluxo de O2 e diminui o consumo cerebral. diminui o consumo cerebral.

�� Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células da glia e astrócitos. da glia e astrócitos.

Sistema NervosoSistema Nervoso

Sistema Nervoso AutônomoSistema Nervoso Autônomo�� Modelo experimental mostra estimulação do Modelo experimental mostra estimulação do parassimpático por endotoxinas.parassimpático por endotoxinas.

Sistema Nervoso Periférico e músculosSistema Nervoso Periférico e músculos::Sistema Nervoso Periférico e músculosSistema Nervoso Periférico e músculos::�� É a maior causa de morbidade em pacientes com É a maior causa de morbidade em pacientes com sepses severa.sepses severa.

�� Desnervação parcial em 90% dos paciente Desnervação parcial em 90% dos paciente internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta. internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta.

�� Mioneuropatia em 66% dos casos.Mioneuropatia em 66% dos casos.

Avaliação ClínicaAvaliação Clínica

Sinais vitaisSinais vitais: : �� Febre >38Febre >38°°C e hipotermia < 35C e hipotermia < 35°°C.C.�� 50% dos pacientes são normo ou 50% dos pacientes são normo ou hipotérmicos.hipotérmicos.hipotérmicos.hipotérmicos.

Alteração do estado mentalAlteração do estado mental::�� Delirium Delirium –– agitação ou hipoatividade.agitação ou hipoatividade.�� Pode denotar infecção de SNCPode denotar infecção de SNC

Exames de ImagemExames de Imagem

�� Técnicas de RX no leito são limitadas por Técnicas de RX no leito são limitadas por aparelhos portáteis.aparelhos portáteis.

�� PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e especif 28%.especif 28%.especif 28%.especif 28%.

�� Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h de sintomas de pneumonia e em de sintomas de pneumonia e em neutropênicos.neutropênicos.

�� O tipo de exame é definido pela suspeita O tipo de exame é definido pela suspeita do foco infeccioso.do foco infeccioso.

MicrobiologiaMicrobiologia

�� Todos os focos em potencial de infecção Todos os focos em potencial de infecção devem ser levados para cultura.devem ser levados para cultura.

�� Em 20Em 20--30% o foco de infecção não é 30% o foco de infecção não é localizado. localizado. localizado. localizado.

�� O sangue é um bom material para cultura, O sangue é um bom material para cultura, porém 70% dos pacientes sépticos não porém 70% dos pacientes sépticos não tem patógenos circulantes no sangue.tem patógenos circulantes no sangue.

Marcadores LaboratoriaisMarcadores Laboratoriais

�� São usados para identificação de pacientes co ativação São usados para identificação de pacientes co ativação sistêmica da cascata de coagulação.sistêmica da cascata de coagulação.

�� Não são usados de rotina na prática clínica.Não são usados de rotina na prática clínica.

�� ILIL--66: Relação com o prognóstico.: Relação com o prognóstico.PCRPCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada : É sintetizada na fase aguda da sepses e usada �� PCRPCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada : É sintetizada na fase aguda da sepses e usada para diagnóstico de SIRS. para diagnóstico de SIRS. Seu aumento é paralelo ao curso da infecção.Seu aumento é paralelo ao curso da infecção.

�� C3C3: É o marcador mais sensível e específico para : É o marcador mais sensível e específico para diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS. diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS.

�� ProcalcitoninaProcalcitonina: bom preditor de sepses.: bom preditor de sepses.=> C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif => C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif

para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.

Obrigado!!Obrigado!!