Seminário de Cirugia Geral ISeminário de Cirugia Geral I

Drenagem Torácica e Drenagem Torácica e TraqueostomiaTraqueostomia

Alunas: Paula Marques Lourenço Vivian Quintella Rutherford Malta

Niterói, Janeiro de 2010

Introdução de dreno tubular no tórax para

drenagem de líquido ou ar acumulado na cavidade pleural.

Quando há acúmulo de líquido ou ar no espaço pleural, a expansibilidade pulmonar é prejudicada e surge desconforto ou insuficiência respiratória.

A Pleura:

Folheto contínuo, formado por camada única de células mesoteliais, que a liga à superfície pulmonar externa, à parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica.

Pode ser dividida em visceral, que recobre pulmões e cissuras interlobares, e parietal nos demais trajetos.

O espaço pleural é real, contém líquido límpido e incolor (0,1-0,2 ml/kg), proteínas e 1500 células/mm3 (monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares).

Classificação: transudatos e exsudatos: Transudativos decorrem da alteração do equilíbrio

hídrico do espaço pleural sendo na maioria das vezes benignos

Exsudativos decorrem da perda da integridade da pleura ou dos linfáticos, sendo as doenças malignas causa comum

Classificados de acordo com a concentração de proteínas e de desidrogenase lática do líquido

Critérios para derrame exsudativo: Proteína do líquido pleura/proteína sérica >0,5 LDH líquido pleural/LDH sérica >0,6 LDH líquido pleural 1,67 vez a do soro normal

Tipo mais frequente é o empiema pleural - infecção piogênica do espaço pleural que geralmente resulta da extensão de uma infecção ou inflamação devido a uma pneumonia, podendo também decorrer de trauma torácico, disseminação hematológica ou ruptura de abscesso intrapulmonar.

Fases: Aguda/exsudativa Transicional/fibrinopurulenta Crônica/organizacional

EXSUDATOS:

-Neoplasia primária ou metastática - Tuberculose pleural- Pneumonias bacterianas- Embolia pulmonar- Pancreatite- Pleurite urêmica- Colagenoses (artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico)

TRANSUDATOS:

-ICC- Embolia pulmonar- Síndrome nefrótica- Cirrose hepática- Desnutrição-Enteropatia perdedora deproteínas

QUILOTÓRAX:

- Rotura traumática do ducto torácico

- Obstrução ao retorno venoso central (trombose de grandes vasos)

- Obstrução do ducto torácico (linfomas, aneurisma de aorta, tuberculose, filariose, fibrose mediastinal)

- Doenças do sistema vascular linfático (linfomas, linfangiomatose, linfangioleiomiomatose)

DERRAME PLEURALHEMORRÁGICO:

- Traumatismo torácico- Neoplasias-Embolia pulmonar com ou

sem infarto pulmonar- Pancreatite- Insuficiência cardíaca

O Quadro Clínico depende da doença de base (infeccioso

ou não), extensão do acometimento e comorbidades do

paciente:

- Dor torácica - Macicez à percussão - Tosse - Febre alta - Dispnéia - Mal-estar - Taquicardia - Sudorese - Cianose - Hemoptise - Diminuiçao da expansibilidade - Redução do murmúrio vesicular

RX: Velamento homogêneo, comdensidade de partes moles, na

parteinferior do hemitórax, obliterando

oseio costofrênico (curva de

Damoiseau), neste caso no mínimo 300mL.

Pode haver desvio do mediastino para o lado oposto, proporcional ao volume do derrame.

RX em decúbito lateral comraios horizontais (Laurell) auxilia adetecção de líquido livre nos casosduvidosos.

US: Ajuda no diagnóstico, evolução e conduta e pode dirigir a toracocentese.

- Examinador depedente. - Avalia volume, localização e presença de debris, septações ou loculações que podem indicar uma toracoscopia.

TC: Indicada em casos arrastados, empiemas crônicos ou com suspeita de encarceramento pulmonar.

- Permite avaliar mais detalhadamente pulmões, pleura e mediastino. - Ajuda a diferenciar a densidade de pus, debris e exsudatos, além de excluir outras afecções como: tumores, malformações, etc.

Extravasamento de ar para o espaço pleural. Pode ser

espontâneo ou ocorrer secundariamente a um evento

traumático, infeccioso ou iatrogênico. O ar comprime o tecido pulmonar, reduz a

elasticidade,os volumes ventilatórios e a capacidade de difusão

dopulmão. Pneumotórax hipertensivo: causado pela entrada

de arno espaço pleural de forma repetida, havendo

acúmulo,que gera uma pressão positiva, causando

compressãopulmonar, comprometimento respiratório e colapsohemodinâmico.

ESPONTÂNEO:Primário ou idiopático, enfisemabolhoso,grande esforço

inspiratório.

INFECCIOSO:Pneumonia necrotizante, abscessopulmonar, tuberculose (caverna),pneumocistose.

PÓS-CIRURGIA/PROCEDIMENTOS

INVASIVOS:Punção venosa central, BX

pulmonar,renal ou hepática, broncoscopia,pericardiocentese, toracoscopia,traqueostomia, pós cirurgia

torácica oucardíaca.

PNEUMOPATIAS:Asma, embolia e infartopulmonar, pneumatocele,DPOC, fibrose cística, SARA,cistos congênitos

COMPLICAÇÃO DEVENTILAÇÃO

ASSISTIDA:Barotrauma, volutrauma,

autopeep, sedação inadequada

OUTROS: Corpo estranho, trauma de tórax, perfuração por fratura

decostela, perfuração de

esôfago.

Pacientes com pneumotórax pequeno (<20%) podem ser

assintomáticos. Quando volumoso, a redução da complacência

pulmonar e do volume ventilatório, causa insuficiência ventilatória aguda.

No moderado (20-40%) e no grande (>40%) pode ocorrer:

- Dor torácica - Aparecimento ou piora súbita da dispnéia - Piora dos parâmetros ventilatórios - Queda da saturação ou cianose - Desvio do ictus - Hipersonoridade à percussão - Redução murmúrio vesicular

Rx: Área de

hipertransparênciapulmonar, sem trama vasobrônquica. Dependendo

dotamanho do pneumotórax e

se forhipertensivo, pode haver

desviodo mediastino, da traquéia erebaixamento diafragmático. Nos casos em que se

associampneumotórax e derrame,

nota-sea imagem do derrame com

nívelhidroaéreo.

Toracocentese:

Indicada para a retirada de

líquido pleural para diagnóstico

ou para evitar restriçãorespiratória nos derramesvolumosos (punção de alívio)

Material necessário: seringa de

10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm e

25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool

iodado, campos e luvas estéreis.

Com o paciente sentado, procura-se a interseção da linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na altura do apêndice xifóide (aproximadamente sobre o 6°espaço intercostal).

Deve-se margear a borda superior da costela para evitar lesão do feixe vasculonervoso.

Faz-se anestesia local e em seguida punciona-se o espaço pleural e colhe-se 50 ml de líquido para exames.

Dependendo do volume do derrame, deve ser feita uma drenagem de alívio.

Em casos de pneumotórax, a punção deve ser feita no 2° ou 3° EIC na linha hemiclavicular.

Processamento do material: o líquido coletado para exame deverá ser enviado para análise bioquímica, bacteriológica, cultura, e para citologia diferencial e exame citopatológico.

Interpretação dos resultados:

Drenagem Torácica Fechada: Em geral a drenagem em selo d'água está

sempre indicada no caso de empiema e pneumotórax.

No hemotórax fazer somente quando o volume de sangue for suficiente para causar instabilidade respiratória ou for decorrente de trauma torácico aberto.

A drenagem não deve ser realizada de rotina em caso de transudatos ouderrames pleurais não purulentos.

Incisão oblíqua, no 5º ou 6º EIC, na

linha axilar média, de 1-2cm. Com uma pinça hemostática, abre-

se o espaço intercostal, separando a musculatura intercostal próximo à borda superior da costela, para evitar lesões dos vasos e nervos intercostais.

Quando a pleura é ultrapassada, há uma perda de resistência, e saída de ar ou líquido pleural.

O dreno é inserido na cavidade pleural e sua ponta é direcionada para a região posterior em caso de empiema ou ântero-apical, em caso de pneumotórax.

Manter as fenestrações do dreno dentro da cavidade pleural

O dreno é fixado à pele com fio de sutura resistente, com um ou dois pontos em bolsa e fixado com nós de zigue-zague (sapatilha de bailarina)

Após a fixação e feito curativo, deve-se verificar a posição do dreno com Rx de tórax, inclusive em perfil, para observar o posicionamento anterior ou posterior da ponta dodreno.

Toracoscopia: Indicações: limpeza e desbridamento pleural quando o

derrame fibrinopurulento torna-se gelatinoso e espesso demais para ser drenado; nos derrames loculados ou refratários à drenagem adequada.

2-3 trocartes na parede torácica, sendo a introdução da óptica também no 5º-6º espaço intercostal na linha axilar média. O(s) outro(s) são utilizados para introdução de pinças ou do aspirador.

Observa-se a reexpansão pulmonar à medida que o derrame pleural é evacuado e as aderências são desfeitas.

Após o procedimento, instala-se o dreno em selo d’água.

- Atelectasia - Osteomielite de costela

- Laceração pulmonar - Lesão Cardíaca- Empiema Crônico- Pericardite- Mediastinite- Enfisema subcutâneo- Condrite- Hemotórax (lesão da a. intercostal)- Neurite intercostal (lesão do nervo)

Critérios para retirada do Critérios para retirada do drenodreno

O dreno deve ser retirado quando perder a sua função. Deve-se observar: RX de tórax sem evidência de ar na cavidade pleural Pulmão completamente espandido Não há borbulhamento ou oscilação do sitema em selo d´água Resolução da intercorrência pleural

Derivação externa da luz traqueal através de cânula plástica ou metálica implantada em procedimento cirúrgico ou de emergência.

Pode ser eletiva (por técnica percutânea ou cirurgia aberta) ou de emergência (cricotireoideostomia ou traqueostomia rápida)

Principal indicação: garantir via aérea pérvia nos casos de obstrução respiratória ou como medida auxiliar na ventilação assistida prolongada.

Anatomia: Laringe: composta por um

esqueleto cartilaginoso rígidoFunção: permeio das vias aéreas, fonação, deglutiçãoCartilagens: ímpares: tireóide, cricóide e epiglótica; pares: aritenóidea, corniculada e cuneiforme.

Traquéia: estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até a carina. Parede posterior é membranosa e faz relação com a parede anterior do esôfago. No segundo anel traqueal situa-se o istmo da tireóide.

TraqueostomiaTraqueostomia

Traqueostomia de urgência:

Só indicada para pacientes portadores de obstrução de vias aéreas superiores.

Traumas de face e/ou laringe e faringe associados a edema

Aspiração de corpos estranhos (obstrução laríngea) Anomalias congênitas do sistema respiratório

superior, como anel laríngeo e deformidades da cartilagem cricóide

Edema de glote Disfunção laríngea, por paralisia bilateral do

n.recorrente ou por condições que causem espasmos laríngeos

Traqueostomia eletiva: Retenção de secreções: quando o paciente não

tem condições de manter toalete brônquica adequada

Traumatismos torácicos: por diminuir o esforço respiratório ao retirar a resistência das vias aéreas superiores do circuito

Ventilação mecânica prolongada

Escolha da cânula Cânulas maleáveis (látex,

PVC,silicone): usadas para conexão ao circuito de VM ou ao ambu. Assim como o TOT, as mais finas também não têm balonete, sendo usadas em crianças menores.

Cânulas metálicas: apresentam mandril que facilita sua inserção na luz traqueal. Úteis para pacientes que não necessitam de

VM e não estão hospitalizados. A cânula pode ser retirada diariamente para limpeza

Traqueostomia percutânea Procedimento eletivo usado em adultos em

ventilação mecânica (5º-7º dias com desmame improvável ou previsão >21 dias).

Não deve ser usado em crianças (pequeno lúmen traqueal e anéis cartilaginosos mais frágeis), obesos mórbidos, traqueostomia prévia, distorções anatômicas.

Traqueostomia percutânea Técnica:

Introduzir broncoscópio flexível pelo TOT Fazer incisão mediana ou transversal entre a

cartilagem cricóide e a fúrcula esternal Puncionar entre o 2° e o 3° anéis traqueais na

linha mediana mantendo aspiração para checar saída de ar

Introduzir o fio guia através da agulha e retirá-la Passar o cateter guia duro Passar o dilatador e dilatar até o tamanho

desejado Retirar o dilatador e passar a cânula escolhida Retirar o fio e cateter guia Fixar a cânula e encher o balonete

Traqueostomia aberta Técnica

Paciente sedado, com anestesia local Incisão mediana da pele e tecido subcutâneo

entre a cartilagem cricóide e o manúbrio esternal

Seccionar a fáscia cervical superficial, separar os músculos pré-tireoidianos e afastá-los lateralmente

Identificar a traquéia na linha mediana e afastar o ístimo da tireóide

Abertura da fáscia pré-traqueal e reparo da traquéia lateralmente

Traqueostomia aberta Tracionar parcialmente o TOT e inserir a cânula

conectada ao mandril Retirar o mandril e verificar a perviedade Insuflar o balão e fixar a cânula Manter a incisão da pele parcialmente aberta

para evitar enfisema subcutâneo Rx de tórax para checar posicionamento e

afastar complicações

Traqueostomia de urgência Indicada apenas para pacientes com obstrução

de vias aéreas, quando não for indicada a intubação traqueal ou a cricotireoidostomia.

Técnica: Paciente em decúbito dorsal com hiperextensão

da cabeça Incisão transversal ou mediana da cartilagem

cricóide até a fúrcula esternal Imobilizar o segmento traqueal e abrir a parede

anterior da traquéia Inserir a cânula insuflar o balonete Fixar a cânula

Cricotireoidostomia Usada raramente em situações de emergência em

adultos, como trauma facial ou da laringe e traquéia.

Ganha-se a luz traqueal mais facilmente através da membrana cricotireoidiana do que através da traquéia, por ser recoberta apenas por pele e tecido celular subcutâneo

Deve ser evitado em menores de 12 anos pelo risco de lesão da cartilagem cricóide (principal suporte da traquéia superior)

Garante oxigenação razoável por cerca de 30min, mas não evita hipercapnia progressiva

Cricotireoideostomia Técnica:

Palpar as cartilagens tireóide e cricóide e identificar o espaço em meia lua entre elas

Puncionar a membrana cricotireoidiana usando cateter venoso curto e calibroso acoplado a uma seringa com soro, mantendo uma pressão negativa

Conectar um equipo de oxigênio diretamente à agulha e insuflar com 15L/seg intercalado com 4seg de desconexão

Cuidados pós-operatórios Manter um fio único na extremidade da cartilagem

aberta em U, que deverá ser tracionado superiormente para identificação da abertura traqueal

Conferir diariamente a pressão do balonete, para evitar lesão da mucosa traqueal

Nas traqueostomias permanentes, trocar por cânula metálica 1 semana antes da alta hospitalar

Limpar a cânula interna da traqueostomia metálica 3x/dia para evitar obstrução

Trocar a cânula metálica a cada 1-2meses e a maleável a cada mês

Decanulação 1º dia: trocar a cânula para

uma de menor calibre 2º dia: ocluir a cânula por

12 horas. Se a respiração estiver adequada, manter a oclusão por mais 12 horas. Se o paciente não tolerar, manter a cânula à noite e repetir no dia seguinte.

3º dia: retirar a cânula e observar o paciente.

4º dia: observação 5º dia: alta hospitalar.

Vinháes, J.C. Clínica e Terapêutica Cirúrgicas, segunda edição, ed. Guanabara Koogan- Rio de Janeiro, 2003

Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Tratado de Cirurgia, 17ª edição, ed. Saunders Elsevier – Rio de Janeiro, 2005

Schwartz, S. I. Princípios de Cirurgia, 4ª edição, ed. Guanabara-Koogan – Rio de Janeiro, 1988

Petroianu,A., Miranda, M.E., Oliveira, R.G. Black Book – Cirurgia, 1ª edição, ed. Black-Book – Belo Horizonte, 2008

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