Seguranca do Paciente - Medicamentos

II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ENFERMAGEM, NUTRIÇÃO E FISIOTERAPIA

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE

SEGURANÇA DO PACIENTE — USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS —

Integrantes: Amanda Germann, Carlos Coimbra, Emmanuel Miguel, Ivone Martins, Lisia Castilhos e Luna Marin.

Professor Orientador: Márcio Neres dos Santos.

Porto Alegre, novembro de 2014.


Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP)

Evento adverso: é um incidente que resulta em dano não intencional decorrente da assistência, e não relacionado à evolução natural da doença de base do paciente.

Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado da saúde.

Objetivo: é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde públicos e privados.


Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP)


O Protocolo de Segurança na prescrição, uso e

administração de medicamento: objetiva a

promoção de práticas seguras no uso de

medicamentos em estabelecimentos de saúde.

Segundo o protocolo, estima-se que os erros de

medicação em hospitais provoquem mais de sete mil

mortes por ano nos Estados Unidos, acarretando

custos tangíveis e intangíveis.

Portaria nº 529, de 1º de abril DE 2013 – Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP)


Os 9 certos na administração segura de medicamentos

Paciente Certo

Medicamento Certo

Via Certa

Hora CertaDose Certa

Documentação Certa (Registro

Certo)

Razão


Apresentação dos artigos e temas abordados

Artigo 1: Revisão integrativa da produção científica de

enfermeiros acerca de erros com medicamentos.

Tema: A causa dos erros de medicação.

Artigo 2: A segurança do paciente e o paradoxo no uso de

medicamentos.

Tema: Erro de medicação.


Artigo 1

• Objetivo : A finalidade deste estudo foi contribuído para a

melhora da qualidade da assistência das instituições do país,

focalizando à terapêutica medicamentosa.


Artigo 2

• Objetivo : O artigo tem como finalidade identificar os tipos de erros

e a frequência que eles ocorrem. Assim, os enfermeiros tem uma

percepção geral das falhas cometidas, fazendo com que melhorem

suas técnicas, sempre beneficiando o paciente.


Os artigos equiparam-se ao protocolo nos itens:

• Práticas seguras na administração de medicamentos.

Onde os seus principais tópicos são: itens de verificação para a prescrição segura de medicamento; indicação, cálculos de doses e quantidade de medicamentos; posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de administração; prescrição segura de

medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância e suporte eletrônico para prescrição; e também monitoramentos e indicações para prescrição segura de medicamentos.

• Práticas seguras para prescrição de medicamentos.

Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos


Considerando o art. 7, inciso I, alínea “c” da portaria nº 529 de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP):

O artigo “Revisão integrativa da produção científica de enfermeiros acerca de erros com medicamentos”

Evidenciou que o erro pode ocorrer em qualquer etapa ou em várias etapas do sistema de medicação, no entanto este estudo demonstrou que mais da metade dos erros ocorre na administração.

O motivo para os erros, segundo os enfermeiros dos estudos, é a sobre carga de trabalho, a má qualidade dos rótulos de medicamentos e a aplicação incorreta dos cinco certos (conforme diretriz do artigo).

O estudo comprovou que há falhas na produção dos enfermeiros sobre aspectos farmacodinâmicos ou farmacocinéticos dos medicamentos envolvidos em erros.


Considerando o art. 4, inciso V, alínea “a“ da portaria nº 529 de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de

Segurança do Paciente (PNSP):

O artigo “A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos”:

O artigo enfatiza que seres humanos falham e os erros são esperados. Erros são consequências, não causas.

Ideia central: Criar defesas no sistema, fazendo com que cada profissional busque usar conhecimentos específicos partilhando da responsabilidade de prevenir os possíveis erros.

Fala que os casos de erros de medicamentos sejam da administração, prescrição, rótulo da medicação e etc., são de responsabilidade de vários profissionais juntos, ou seja, um fenômeno multicausal.


Conclusões

É sempre importante preconizar a prática dos nove certos. A identificação do paciente deve ser realiza em formulário institucional e conter os nove certos.

A aderência das tecnologias é uma nova ideia que pode ser implementada para um melhor atendimento ao paciente, seguida de uma capacitação destinada à equipe que for usá-la.

A adequação quantitativa de profissionais pode possibilitar menos incidência de agravos à saúde dos pacientes devido redução de sobrecarga de trabalho e menores riscos à saúde da clientela. É preciso compreender que alguns erros são multifatoriais e a sobrecarga de trabalho é um desses fatores.


Conclusões

É importante definir o uso de qual nome da medicação será utilizado na instituição: O nome científico ou o nome comercial. Os medicamentos precisam ser padronizados para promover uma prática segura.

É preciso notificar os eventos ocorridos. Caso aconteça algum erro em alguma prática, é importante que o profissional notifique, a fim de poder reverter a situação ocorrida da melhor forma visando a melhora do paciente.

É preciso ter atenção quanto aos rótulos e checagem. Referente aos rótulos, devem ser o mais legíveis possíveis e não estarem danificados. E referente a checagem, é de suma importância checar apenas o que foi administrado. Caso não aconteça a administração, não checar e justificar o motivo em forma de registro.


Referência Bibliográficas •CASSIANI, Sílvia Helena De Bortoli. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev

Bras Enferm. 2005 jan-fev; 58(1):95-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000100019. Acesso em: 22 set 2014.

•SILVA, Lolita Dopico da; CARVALHO, Márglory Fraga de. Revisão integrativa da produção científica de

enfermeiros acerca de erros com medicamentos. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 out/dez; 20(4):519-

25. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v20n4/v20n4a18.pdf. Acesso em: 22 set 2014.

•Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do

Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília :

Ministério da Saúde, 2014.

•Ministério da Saúde (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1 de abril de 2013.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: 25

nov 2014.

•Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de

medicamentos. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília(DF): Ministério

da Saúde; 2013.

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