“Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para óbito em

Teresina/PI”

por

Rui Cipriano de Araújo Júnior

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre

Modalidade Profissional em Epidemiologia em Saúde Pública.

Orientador: Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani

Rio de Janeiro, outubro de 2015.

Esta dissertação, intitulada

“Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para óbito em

Teresina/PI”

apresentada por

Rui Cipriano de Araújo Júnior

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. José Wellington Gomes de Araújo

Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt

Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani – Orientadora

Dissertação defendida e aprovada em 08 de outubro de 2015.

3

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

A663t Araújo Júnior, Rui Cipriano de

Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para

óbito em Teresina/PI. / Rui Cipriano de Araújo Júnior. -- 2015.

40 f. : il. ; tab. ; graf.

Orientador: José Fernando de Souza Verani

Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.

1. Tuberculose - mortalidade. 2. Sistemas de Informação -

estatística & dados numéricos. 3. Notificação de Doenças.

4. Sub-Registro. 5. Registros de Mortalidade. I. Título.

CDD – 22.ed. – 616.995098122

4

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho às minhas filhas, Maria Teresa

e Maria Rita, que deram um sentido especial à

minha existência e me proporcionam grandes

momentos de alegria.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus pela oportunidade do aperfeiçoamento e pela disposição para enfrentar os desafios

durante todo o processo de realização deste trabalho;

Aos meus pais, Rui e Rosimary, pelo apoio, incentivo, compreensão, amor e principalmente

pelo companheirismo, sempre estando ao meu lado quando precisei.

Ao meu orientador Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani pelos preciosos ensinamentos e

pela confiança em mim depositada;

Ao Prof. Vinicius Silva Belo pelas orientações prontamente prestadas, pela atenção, incentivo

e críticas que se tornaram valiosas contribuições;

Ao amigo Felipe Dualibe, pelos esclarecimentos de dúvidas e valiosas contribuições;

Aos colegas do mestrado e as novas amizades que daí surgiu;

A todos os docentes do Programa de Pós Graduação em Epidemiologia das Doenças

Transmissíveis, pelos ensinamentos transmitidos;

A minha esposa, Izis Yaponira Dutra Vieira Cipriano, pelo carinho e incentivo;

A todos aqueles que, embora não nomeados, me brindaram com seus inestimáveis apoios em

distintos momentos.

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RESUMO

A subnotificação de casos de tuberculose implica em subestimativas da magnitude da

doença, e, portanto acarreta sub-alocação de ações e recursos para seu controle. O objetivo deste

estudo é avaliar a magnitude da subnotificação de casos de Tuberculose que evoluíram para o óbito no município

de Teresina/PI. Este é um estudo descritivo de dados secundários em que foi feita busca no

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) dos óbitos ocorridos entre 2007 e

2013, que tiveram tuberculose como uma das causas múltiplas e estavam registrados no

Sistema de Informação em Mortalidade (SIM), tendo como variáveis de referência o nome,

data do nascimento, nome da mãe, sexo, município de residência e bairro. Dos óbitos

registrados, 164 eram residentes em Teresina e tiveram tuberculose como uma das causas

múltiplas associadas, 87 (53%) deles notificados no Sinan. Em 120 (73,1%), a

tuberculose foi causa básica. Na proporção de notificações, entre 2007 e 2013, houve pequena

variabilidade e tendência de redução no período, com média de 54,5%, chegando a 80% em

2013. Ocorreram 124 (75,6%) óbitos em 18 estabelecimentos de saúde; daqueles, 40 (24,4%)

ocorreram em domicílio, mas não havia informação do estabelecimento onde foi notificado. O

Sinan encerrou 73 casos como óbito por tuberculose no período de 2002 a 2013. O acréscimo

da notificação dos77 casos de tuberculose que evoluíram para o óbito acarretará incremento

de 3,43% no total de casos notificados no período e de 124,6% no total de evoluções para

óbito. A vigilância de óbitos para TB pode ser útil para aumentar a completude dos sistemas

de informação, elevar a proporção de casos encerrados, corrigir o Sinan e o SIM, diminuir a

subnotificação, avaliar a qualidade do preenchimento das DOs, supervisionar a vigilância

epidemiológica dos hospitais e da unidade de saúde e buscar contatos ainda não avaliados

pela equipe de saúde.

Palavras-chave: Tuberculose. Subnotificação. Sistemas de informação de Mortalidade.

7

ABSTRACT

The underreporting of TB cases entails an underestimation of the magnitude of the

disease, and thus causes under allocation of shares and resources for its control. The aim of this

study is to evaluate the magnitude of underreporting of TB cases that had a fatal outcome in the

city of Teresina / PI. This is a descriptive study of secondary data in which was searched the

Reporting System of Grievance Information (Sinan) of the deaths occurred between 2007 and

2013, who had tuberculosis as one of the multiple causes and were registered in the Information

System on Mortality (SIM), having as variable reference the name, birth date, mother's name, sex,

city of residence and neighborhood. Of recorded deaths, 164 were residents in Teresina and had

tuberculosis as one of the multiple causes allied, 87 (53%) were found in Sinan. In 120 (73.1%),

TB was the underlying cause. In the proportion ofnotifications between 2007 and 2013, there

was little variability and decreasing trend in the period, averaging 54.5%, reaching 80% in

2013. There were124 (75.6%) deaths in 18 health facilities; of those, 40 (24.4%) occurred at

home, but there was no information about the establishment in which has been

notified. The Sinan closed 73 cases as death from tuberculosis from 2002 to

2013. The increase dos77 notification of TB cases that evolved to death will result in an increase

of 3.43% in the total of cases reported in the period and 124.6% in Total figures

for death. Monitoring of deaths for TB can be usefulto increase the wholeness of information

systems, raise the proportion of closed cases, correct the Sinan and SIM, decrease under-

reporting, assessing the quality of filling of DOs, oversee the surveillance of hospitals and

health unit and search for contacts not yet evaluated by the health team.

Keywords: Tuberculosis. Underreporting. Mortality information systems.

8

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Gráfico 1: Proporção de causa básica de óbitos notificados, em Teresina/PI, 2007-2013.........23

Figura 1: Relacionamento probabilístico entre SINAN Tuberculose e SIM...............................24

Figura 2: Identificação dos registros subnotificados de Tuberculose a partir do SIM ............. 25

Tabela 1: Distribuição de óbitos por Tuberculose registrados no SIM e de óbitos não notificados

ao SINAN, por ano de notificação, Teresina/PI, 2007-2013 ................................................... 25

Tabela 2: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por sexo. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .. 26

Tabela 3: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por faixa etária. Teresina/PI, Brasil, 2007 e

2013... ................................................................................................................................ 27

Tabela 4: Distribuição dos casos de tuberculose notificados e não notificados ao SINAN e

incremento de casos conhecidos. Teresina/PI – 2007- 2013 ................................................... 27

Tabela 5: Óbitos por/com tuberculose(TB) notificados e não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo o estabelecimento. Município de

Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .......................................................................................... 28

Tabela 6: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados e não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo local de ocorrência. Município de

Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .......................................................................................... 28

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LISTA DE SIGLAS

OMS: Organização Mundial de Saúde

SIM: Sistema de Informação de Mortalidade

SINAN: Sistema de Informação de Notificação de Agravos de Notificação

IDTNP: Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela

HGV: Hospital Getúlio Vargas

HUT: Hospital de Urgência de Teresina

HSM – APCC: Hospital São Marcos – Associação Piauiense de Combate ao Câncer

10

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 11

A tuberculose no cenário mundial, brasileiro e de Teresina ....................................................................... 12

Organização do sistema de saúde de Teresina ............................................................................................ 13

Aspectos gerais da tuberculose ................................................................................................................... 15

1.1 Objetivos ......................................................................................................................................... 19

2 METODOLOGIA ................................................................................................................... 19

2.1 Tipo e período de estudo ................................................................................................................. 19

2.2 População do estudo ....................................................................................................................... 19

2.3 Critérios de Inclusão ........................................................................................................................ 19

2.4 Relacionamento Sinan e SIM ......................................................................................................... 20

2.5 Análise de dados .............................................................................................................................. 21

2.6 Processo Linkage ............................................................................................................................. 21

2.7 Aspectos Éticos ............................................................................................................................... 22

3 RESULTADOS......................................................................................................................... 23

4 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 30

4.1 Limitação do estudo ........................................................................................................................ 35

5 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 36

6 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 38

11

1. INTRODUÇÃO

A Tuberculose (TB) é considerada um grave problema de saúde pública no mundo,

com profundas raízes sociais, intimamente ligada à fome, às más condições de higiene, de

saneamento, habitação e educação.

O Brasil figura entre os 22 países que, segundo a OMS, concentram 80% da carga

mundial da doença (BRASIL, 2010b). Isso justifica a inclusão da TB no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN) instituído pelo MS do Brasil em 2006, como

Doença de Notificação Compulsória (BRASIL, 2014).

Segundo informações da Organização Mundial de Saúde (2011), a taxa de incidência

da TB vem diminuindo desde 2002 em 1,3% ao ano. No entanto, estima-se que entre 2002 e

2020, mais de 150 milhões de pessoas ficaram/ficarão doentes e 36 milhões morrerão de TB

se não houver controle efetivo. Há problema de subnotificação de casos de tuberculose que

implica em subestimativas da magnitude da doença, e, portanto acarreta sub-alocação de

ações e recursos para seu controle (PANDOVANI, 2009).

Alguns estudos apontaram deficiências na qualidade das informações do SINAN.

Levantamento realizado, em 2005, no município de Fortaleza, capital cearense, mostrou que

apenas 33% dos casos que tiveram tuberculose como uma das causas do óbito foram

notificados (FAÇANHA, 2005). Em 2012, outro estudo, realizado em Recife, apontou uma

subnotificação de 29,4% (SOUSA, et al., 2012).

A associação do SINAN e do SIM são fundamentais no planejamento e na

programação para as ações de controle e avaliação da TB. O SINAN, através do número de

casos novos diagnosticados, avalia a capacidade de detecção dos serviços de saúde e a

tendência da endemia, enquanto que o SIM pode estimar a precocidade com que os casos são

diagnosticados e a adequação do tratamento. Assim, o relacionamento entre essas bases de

dados é uma estratégia útil para que seja avaliada a sensibilidade do sistema de vigilância

(GONÇALVES et al., 2010).

A combinação de dados de bases qualitativamente distintas permite monitorar a

ocorrência de eventos, ampliando a quantidade e a qualidade de informações e permitindo

investigar casos que não foram detectados pelo sistema de vigilância (PEREIRA, 2007;

OLIVEIRA, 2012)(SELIG et al., 2010).

Segundo Teixeira (2006) o relacionamento probabilístico de registros permite analisar

a probabilidade de um par de registros pertencerem ao mesmo indivíduo. O emprego desta

12

técnica justifica-se pela ausência de um campo identificador comum para as bases de dados

dos dois sistemas de informação, SIM e Sinan.

O estudo de OLIVEIRA, et al. (2012), cita que a Organização Mundial de Saúde

recomenda que a avaliação da qualidade dos sistemas de notificação deve ser realizada

rotineiramente pelos países para tornar mais fidedignos os indicadores epidemiológicos e

operacionais da TB, com consequente influência na tomada de decisão em saúde pública.

A subnotificação de casos no SINAN impossibilita o real conhecimento da situação

epidemiológica da TB e prejudica o planejamento das ações voltadas para seu controle. Essa

pesquisa se justifica ao identificar (estimar) a magnitude da subnotificação de casos de

Tuberculose que evoluíram para o óbito no município de Teresina/PI, no período de 2007 a

2013.

A identificação das lacunas do sistema de notificação da TB, proposta neste estudo,

poderá minimizar a ocorrência deste problema. Com isso os gestores poderão definir

adequadamente a alocação de recursos de diagnóstico e terapêutico, bem como a

implementação de ações preventivas e de controle no município de Teresina/PI.

A tuberculose no cenário mundial, brasileiro e de Teresina

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium

tuberculosis, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e

sistemas. A apresentação pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante

para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença (BRASIL,

2015a).

A cada ano ocorrem em torno de nove milhões de novos casos de TB, e cerca de dois

milhões de mortes no mundo. A coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e

pelo bacilo da tuberculose representa um grande desafio para a redução da incidência destas

duas doenças (SANTOS, 2014). Além disso, estima-se que 30% da população mundial esteja

infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e que 75% dos casos incidem na população

economicamente ativa, adultos entre 20 e 49 anos (PELAQUIM, RIBEIRO e SILVA, 2007;

MALHÃO et al. 2010, FEITOZA et al., 2012, WHO, 2013).

De acordo com Santos (2010), as desigualdades sociais, os fluxos migratórios, a

insuficiência de pesquisas visando o desenvolvimento de novos tratamentos e vacinas, e a alta

13

prevalência dos casos de tuberculose multidrogas resistentes associados à infecção pelo HIV,

configuram-se como obstáculos para o controle da doença e contribuem para o agravamento

deste quadro. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), houve mudanças no cenário

mundial entre os anos de 2000 e 2011. A tuberculose não está mais entre as 10 principais

causas de óbito, mas ainda figura entre as 15 primeiras, sendo responsável pela morte de um

milhão de pessoas em 2011 (WHO, 2013).

De acordo com dados do SINAN-MS do Brasil, a cada ano, são notificados no país

cerca de 90.000 novos casos de TB, com média de 500 óbitos. Em 2014, foram registrados

67966 novos casos da doença, sendo o Amazonas o estado que apresentou maior taxa de

incidência com 68,4 casos por 100 mil habitantes, seguido pelo Rio de Janeiro (60,9 casos por

100 mil) e Pernambuco (48,5 casos por 100 mil). O Piauí, no mesmo período, notificou 910

casos, resultando numa incidência de 15,4 casos por 100 mil habitantes. A capital, Teresina,

apresentou uma taxa de 31 casos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2014). Esta taxa pode ter

sido maior, pois dos 224 municípios do estado, 17 encontram-se silenciosos, ou seja, sem

nenhuma notificação recente (ALVES, 2014).

Organização do sistema de saúde de Teresina

Teresina apresenta um notável crescimento do setor de saúde, constituindo-se em um

Centro de Referência Regional. O Setor Saúde é responsável por gerar riqueza na cidade de

Teresina, contribuindo para o desenvolvimento socioeconômico e financeiro. A consolidação

do setor como referência regional teve como consequência a formação do Pólo de Saúde e o

início do desenvolvimento de um Cluster de Saúde em Teresina, onde profissionais e

empresas públicas e privadas relacionadas ao setor, concentram-se em uma mesma área

(TAJRA, et al, 2015). Isso justifica o fato da maior parte das notificações do Estado

ocorrerem na capital que em 2014 notificou 57,3% dos casos do SINAN.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, a capital piauiense apresentou uma taxa

de 4,8% de mortalidade por tuberculose entre os casos registrados em 2013, e uma taxa de

abandono do tratamento da doença de 7,6% (BRASIL, 2015).

14

A tuberculose continua a ser um agravo prioritário para as políticas de saúde. Embora

seja uma das doenças mais antigas da humanidade, ainda apresenta grande magnitude,

transcendência e vulnerabilidade (BIOLCHI, 2012).

A prevalência da tuberculose é maior em áreas de grande concentração populacional, e

precárias condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com

tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com

elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do

número de casos e óbitos por tuberculose. Estão mais sujeitos à doença, indivíduos que

convivem (contatos) com doentes bacilíferos, determinados grupos com redução da

imunidade, silicóticos e pessoas que estejam em uso de corticosteroides, ou infectados pelo

HIV (BRASIL, 2010).

O controle da TB passou a ser prioridade em 1993, quando o Programa Global de

Tuberculose da OMS declarou a doença uma emergência mundial, e recomendou a estratégia

DOTS (Directly Observed Treatment, Shortcourse), com duração de seis meses (DUROVNI,

2013). Em 1999, o governo brasileiro criou o Programa Nacional de Controle da Tuberculose

(PNCT), integrando-o à rede de serviços de saúde e executando em conjunto pelas esferas

federal, estadual e municipal. (BRASIL, 2004).

Outro ponto de destaque para o controle da tuberculose no Brasil é a vigilância

epidemiológica, cujo principal objetivo é identificar as possíveis fontes de infecção. A

investigação epidemiológica deve ser feita entre os contatos de todo caso novo de tuberculose

e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco

de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criança doente, a

provável fonte de infecção será o adulto que com ela convive. No caso destes contatos não

comparecerem à unidade de saúde para exame após uma semana de aprazamento, recomenda-

se que seja feita visita domiciliar (BRASIL, 2010).

Os casos de TB são registrados no SINAN a partir da ficha de investigação e

acompanhamento de casos. Para a OMS, estima-se que ocorram 92 mil casos por ano no

Brasil, porém são registrados cerca de 70 mil casos, que corresponde uma taxa de detecção de

78%. Essa diferença pode ser explicada pela subnotificação, um dos principais desafios para o

controle da doença. Além disso, outro sistema de vigilância para o controle da TB é o SIM,

pois o óbito por TB é um evento sentinela, e sua ocorrência é indicativo de falhas da rede

social e do sistema de saúde (GONÇALVES et al., 2010, OLIVEIRA, 2010).

Segundo Padovani (2009) a coleta de dados que alimentam o SINAN ocorre em todos

os níveis do sistema de saúde e a força da informação depende da qualidade e fidedignidade

15

com que esta é gerada. É necessário que os encarregados da coleta estejam preparados para

diagnosticar corretamente os casos, bem como para realizar uma adequada investigação

epidemiológica.

Aspectos gerais da tuberculose

Etiopatogenia

A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou

bacilo de Koch, transmitida de uma pessoa a outra, através de gotículas eliminadas durante a

fala, espirro ou tosse de um indivíduo portador da forma bacilífera da doença. O agente

etiológico é um complexo constituído por várias espécies, em que outras espécies de

micobactérias podem produzir um quadro clínico semelhante ao da tuberculose, sendo

necessário o diagnóstico diferencial (BRASIL, 2010).

Embora a infecção tuberculosa possa ocorrer em qualquer fase do ciclo de vida, no

Brasil, ela se dá frequentemente na infância e nem todos os expostos à doença se tornam

infectados (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011). A evolução da infecção para a doença depende

de fatores diversos, sendo facilitada pelo HIV, diabetes mellitus, uso prolongado de

corticóides, alcoolismo, uso de drogas, entre outros (BRASIL, 2011).

Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado

nos métodos de baciloscopia e cultura, tomografia computadorizada do tórax (TC),

broncoscopia, prova tuberculínica (PPD), anátomo patológico, além das sorologias,

bioquímicos e biologia molecular. Dentre os exames citados, a baciloscopia direta do escarro

é o método prioritário, pois permite descobrir a fonte mais importante de infecção, o doente

bacilífero. Caso seja executada da maneira correta, ela é capaz de detectar de 70% a 80% dos

casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade (BRASIL, 2010).

A cultura de escarro é indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar e negativos ao

exame direto do escarro. Os exames radiológicos, como a TC de tórax servem para excluir

16

outra doença pulmonar que pode acometer o doente com TB. Já a PPD, está indicada como

método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. Este

método tem por base a reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um

derivado proteico do M. tuberculosis. O resultado positivo evidencia apenas a infecção por

micobactérias, não caracterizando a presença de doença (BRASIL, 2010; SANT'ANNA,

2012).

De acordo com o Ministério da Saúde, diversas atividades foram desenvolvidas ao

longo dos últimos quatro anos no Brasil: novas tecnologias foram incorporadas ao SUS,

como, mais recentemente, o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB). A

sensibilidade do TRM-TB é de cerca de 90% (enquanto a da baciloscopia é de 65%), a

especificidade é de 99% e o resultado é liberado em apenas duas horas, favorecendo o início

oportuno do tratamento convencional. Além disso, o TRM-TB também detecta a resistência à

rifampicina, um dos principais fármacos usados no tratamento da tuberculose, o que

possibilita identificar os casos de resistência ao esquema básico, diminuindo o tempo

necessário para o início do tratamento com medicamentos de 2ª linha (BRASIL, 2014).

Tratamento

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no

serviço de saúde mais próximo da residência, isso porque, apesar de ser uma doença grave,

ela é curável em praticamente 100% dos casos novos. Poucos dias após o início da PQT, os

bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes

“pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio familiar e

comunitário (SOUSA, ANDRADE, DANTAS, CARDOSO, 2012; SANTO, 2006).

É necessário orientar o paciente, antes de se iniciar a poliquimioterapia, quanto ao

tratamento, características da doença, os benefícios do uso regular da medicação,

consequências do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos. Além disso, o

paciente deve ser alertado para o tratamento diretamente observado, que é o fator essencial

para se promover o real e efetivo controle da tuberculose, por meio da estratégia DOTS,

recomendada pela Organização Mundial de Saúde (BRASIL, 2010).

É importante também dar atenção especial no tratamento de doentes que vivem em

situação de risco, como etilistas, mendigos, presidiários, usuários de droga e doentes

17

institucionalizados (asilos e manicômios). Nestes casos, o tratamento deve ser supervisionado,

sendo os serviços de saúde, responsáveis por promover os meios necessários para garantir o

diagnóstico de TB e tratamento sem atraso (SANTOS, 2014).

A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente

são os princípios básicos para o adequado tratamento, evitando a persistência bacteriana e o

desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando-se, assim, a cura do paciente. A

esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para assegurar a cura do doente.

Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comitê

Técnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados

preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antiTB, que mostrou

aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), foi introduzido o etambutol

como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses). O esquema

básico para adultos e adolescentes desde então consiste em: 2 meses de Rifampicina +

Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (fase intensiva) e 4 meses de Rifampicina + Isoniazida

(fase de manutenção).

18

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Geral

Avaliar a magnitude da subnotificação de casos de Tuberculose que evoluíram para o

óbito no município de Teresina/PI, no período de 2007 a 2013.

1.1.2 Específicos

Verificar a qualidade do preenchimento da situação de encerramento por óbito no

SINAN;

Identificar no SIM, por sexo e faixa etária, os casos não notificados ao SINAN;

Mostrar o incremento no total de casos de tuberculose conhecidos a partir dos casos

identificados no SIM;

Explorar os fatores associados à subnotificação.

19

2. METODOLOGIA

2.1 Tipo e período de estudo

Trata-se de um estudo descritivo com utilização de dados do SINAN-TB e do SIM em

Teresina-PI, no período de 2007 a 2013.

2.2 População do estudo

A população de estudo foi constituída de todos os óbitos relacionados à TB no

município de Teresina e registrados no SIM como causa básica (CID 10: A15 a A19.9) ou

associada (CID 10: B90 A B90.9).

2.3 Critérios de Inclusão

Foram selecionados os óbitos ocorridos em Teresina-PI e registrados no SIM entre os

anos de 2007 a 2013 que apresentaram os códigos referentes à TB como causa básica ou

associada ao óbito. Foram incluídas, também, todas as notificações de TB, de pacientes

residentes em Teresina, registradas no SINAN cujo ano de notificação estivesse entre 2002 a

2013. O período (2002-2013) utilizado para o Sinan foi necessário, pois segundo o Ministério

da Saúde, consideram-se casos novos de TB, os pacientes que nunca se submeteram à

quimioterapia antituberculosa, ou fizeram-no por menos de 30 dias, ou há mais de cinco anos.

Assim, um caso de óbito por TB em 2007 deveria ser pareado com os registros do SINAN

entre 2002 e 2006, evitando que esse caso fosse caracterizado erroneamente como

subnotificado.

20

2.4 Relacionamento Sinan e SIM

O relacionamento probabilístico foi realizado com o software Reclink III, versão 3.1.6.

O relacionamento se dá pela utilização conjunta de campos comuns presentes nas bases

analisadas (ex. nome do usuário e nome da mãe), formando assim chaves de identificação

com o objetivo de estimar as probabilidades de determinados registros nas duas bases serem

das mesmas pessoas.

Foram utilizadas variáveis essenciais nas bases de dados para facilitar e simplificar o

processo de relacionamento: nome do paciente, nome da mãe, data de nascimento, sexo,

município de residência e bairro. Assim foi calculada a proporção de subnotificação de TB a

partir dos pares encontrados no linkage.

De acordo com Camargo e Coeli (2000, 2002, 2007), elaboradores do Reclink, – o

relacionamento probabilístico é compreendido em três processos:

i) Padronização: elaboração de uma rotina para a realização da uniformização dos

campos comuns a serem relacionados bem como a aplicação de algoritmos para a

comparação aproximada de caracteres, com vistas a reduzir e contornar os erros

fonéticos e de grafia, maximizando o encontro de pares de registros;

ii) Blocagem: corresponde a divisão das bases de dados em blocos mutuamente

exclusivos e as comparações são restritas a um mesmo bloco, maximizando o

número de comparações entre os registros;

iii) Pareamento: elaboração de escores que vão apontar o grau de concordância

entre registros de um mesmo par a partir de uma determinada estratégia de

blocagem. Essa etapa define o limiar dos registros relacionados como sendo

verdadeiros pares, falsos pares e pares duvidosos. Posteriormente, é feita a revisão

manual de todos os pares elencados como duvidosos a fim de classificá-los como

verdadeiros ou não pares.

Este método de relacionamento visa apoiar o processo de vigilância de um

determinado agravo ou doença a partir da combinação de bases de dados de sistemas de

informação qualitativamente distintas e do aprimoramento do registro de casos nesses

sistemas, excluindo as duplicidades, e incluindo os casos que não seriam detectados se apenas

um dos sistemas de informação de vigilância de agravo fosse utilizado (COELI, 2011).

21

2.5 Processo de linkage

As bases de dados (SIM e SINAN) foram ajustadas, eliminando-se erros de grafia e

fonética que poderiam comprometer o processo de relacionamento. Finalizando essa etapa, a

data de nascimento foi padronizada para o formato AAAA/MM/DD.

A blocagem possibilitou a combinação dos seguintes campos: Soundex (primeiro

nome) + soundex (último nome), possibilitando o pareamento dos registros.

O pareamento foi realizado com as seguintes variáveis: nome do paciente e nome da

mãe. As estimativas para cada par de registros pareados foram feitas de acordo com o manual

do Reclink. Foi utilizado o escore mínimo de 25 para classificar os registros como sendo par.

Escores inferiores a 05 foram classificados como não par. Foi realizada conferência manual

dos pares duvidosos cujos escores foram menor que 25 e maior que 05. Com tal estratégia foi

possível parear o maior número de registro. O nome do paciente e o nome da mãe foram as

variáveis de escolha que mais contribuíram para o valor do escore global.

Outras variáveis como bairro e município de residência foram utilizadas para facilitar

o processo de revisão manual realizado pelo pesquisador. Registros com duplicidade

verdadeira foram mantidos os mais recentes.

2.6 Análise de dados

Foram feitos cálculos da média, mediana e desvios padrão do número de óbitos por

TB registrados e não registrados no SINAN e de suas faixas etárias; por meio do teste Qui-

quadrado ou do teste exato de Fischer, analisou-se a existência de diferenças nas proporções

de notificação entre os sexos, entre os diferentes grupos etários e entre os casos notificados

em ambiente hospitalar ou domiciliar. Utilizou-se o nível de significância de 5% para que se

definisse pela existência de significância estatística nos testes. Todas as análises foram

executadas no programa no Epi-info 6.04. O programa Microsoft® Excel (MICROSOFT,

2007) foi utilizado para armazenamento dos dados.

22

2.7 Aspectos Éticos

O estudo foi autorizado pela Fundação Municipal de Saúde (FMS) de Teresina, e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública

(ENSP), via Plataforma Brasil, CAAE: 40192214.1.0000.5240.

23

3. RESULTADOS

Entre 2007 e 2013, foram registrados 30.037 óbitos no Sistema de Informação em

Mortalidade (SIM) do município de Teresina. Mil cento e oitenta (3,92%) ocorreram por

doenças infecciosas classificadas no capítulo I do Código Internacional de Doenças (CID 10),

e 317 (1,05%) tiveram tuberculose como uma das causas múltiplas associadas. Destes, 164

(51,7%) eram residentes em Teresina, sendo que em 120 (73,1%), a tuberculose foi causa

básica do óbito. Em 21 (14%), a causa básica foi a síndrome de imunodeficiência adquirida,

em 5 (6%), a causa básica foi doença cardiovascular, em 4 (5%) foi neoplasia, e 14 (8%)

distribuíram-se entre outras causas. A maior taxa de mortalidade por tuberculose, em

Teresina, foi de 3,81 por cem mil habitantes em 2010 e a menor de 1,93 por cem mil

habitantes em 2012. A mortalidade média no período foi de 2,89 óbitos por cem mil

habitantes.

Gráfico 1: Proporção de causa básica de óbitos notificados, em Teresina/PI,

2007-2013.

Fonte: SIM e SINAN

No Sinan havia 4182 casos de tuberculose notificados. Todavia, 20 registros

duplicados (transferências e reingressos) foram excluídos totalizando 4162 de registros

24

válidos. Nenhum registro foi excluído por falta ou incompletude de dados, com o objetivo de

ter mais chances de encontrar os pares verdadeiros.

Após a identificação das duplicidades foi realizada a série de linkage, foram utilizados

os dois bancos (Sinan TB e o SIM) sem as duplicidades, onde o Sinan TB foi o arquivo de

comparação (segundo terminologia utilizada no RecLink III) visto que o mesmo apresenta

mais registros.

O linkage feito entre os 4.162 registros do SINAN e os 164 registros do SIM por TB,

residentes em Teresina, encontrou 87 pares (Figura 1). Estes pares representam casos que

foram notificados nos dois sistemas de informação (Sinan e SIM) no período de 2002 a 2013

para o Sinan TB e 2007 a 2013 para o SIM.

Figura 1: Relacionamento probabilístico entre SINAN Tuberculose e SIM.

Fonte: SIM e SINAN

Os registros de óbito por TB, no período de 2007 a 2013, em Teresina, correspondem

às 164 notificações do SIM. Esses 164 registros compuseram o banco para análise da

subnotificação da TB e foi feita uma busca nos pares encontrados no relacionamento

probabilístico. Destes, 87 (53,1%) foram encontrados através do linkage e representaram

registros que foram notificados nos dois Sistemas (Sinan TB e SIM). Setenta e sete (46,9%)

registros não foram encontrados no relacionamento probabilístico e, portanto representam

RecLink

164 notificações no SIM por

TB (2007-2013)

87 pares encontrados

RecLink

4.162 notificações no SINAN

TB (2002-2013)

25

registros com subnotificação de TB. Considerando que o registro de TB no SIM esteja

correto, esse paciente deveria estar notificado no Sinan TB.

Os 77 óbitos não notificados ao SINAN representam 47% dos óbitos por TB entre

2007 e 2013, com média de 11 óbitos não notificados por ano, reduzindo de 19 óbitos em

2009 para 5 em 2012 e 2013 (TABELA 1).

Tabela 1: Distribuição de óbitos por Tuberculose registrados no SIM e de óbitos não

notificados ao SINAN, por ano de notificação, Teresina/PI, 2007-2013.

Ano SIM

Óbitos não

notificados ao SINAN

% de não notificados

em relação ao SIM

2007 23 14 60,9

2008 26 12 46,2

2009 26 19 73,1

2010 31 16 51,6

2011 17 6 35,3

2012 16 5 31,3

2013 25 5 20,0

Geral 164 77 47,0

Fonte: SIM e SINAN

Figura 2: Identificação dos registros subnotificados de Tuberculose a partir do SIM.

Fonte: SIM e SINAN

4182 Registros de TB

(2002 – 2013)

4162 Registros de TB sem

duplicidade (2002 – 2013)

20 registros duplicados

164 Registros com relato de TB no

SIM (2007 – 2013)

87 (53,1%) foram encontrados no

SINAN TB através do linkage

(notificação correta para TB)

77 (46,9%) não foram

encontrados no SINAN TB

através do linkage (Subnotificação

de TB)

SINAN TB

26

A proporção de óbitos não notificados, entre 2007 e 2013, teve pequena variabilidade

e tendência de redução no período, com média de 45,5%, chegando a 20% em 2013. (Tabela

1).

Dos 77 casos não notificados, 68,8% foram do sexo masculino. Dos sub-registros,

54,5% encontram-se na faixa etária: maior ou igual a 50 anos. A média de idade foi de 51

anos (DP ± 18), a moda foi de 49 anos e a mediana foi de 50, com extremos de 7 e 91 no sexo

masculino e de 22 e 82 anos no sexo feminino. Quanto aos 87 casos notificados, 64,4% foram

do sexo masculino e 57,5 % encontram-se na faixa etária de maior ou igual a 50 anos. A

média de idade foi de 54 anos (DP± 20), a moda e a mediana foi de 52 anos, com extremos de

20 e 91 no sexo masculino e de 18 e 96 no sexo feminino. A distribuição dos casos não

notificados, por sexo, se assemelha à distribuição dos casos notificados ao SINAN. Do total

de óbitos (n=164), 109 foram do sexo masculino. Embora a ocorrência de óbitos tenha sido

inferior entre as mulheres, não houve diferença significativa da porcentagem proporcional da

subnotificação entre a variável sexo. Não houve significância estatística entre as variáveis (P-

valor = 0,54) (Tabela 2).

Tabela 2: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN), por sexo. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.

Variável Notificado Não notificado Total p-valor

n % n % n %

Sexo

Masculino 56 64,4 53 68,8 109 66,5 0,54*

Feminino 31 35,6 24 31,2 55 33,5

(*) Teste Qui-quadrado

Fonte: SIM E SINAN.

Os resultados mostram ainda que entre os casos de tuberculose não notificados a maior

proporção concentra-se na faixa etária maior ou igual a 60 anos uma vez que nesse grupo etário

os subnotificados perfazem 44,1%. Não houve significância estatística entre as diferenças de

idade (P-valor = 0,88) (Tabela 3).

27

Tabela 3: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de Informação de Agravos

de Notificação (SINAN), por faixa etária. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.

Variável Notificado Não notificado Total p-valor

n % n % n %

Faixa etária (anos)

0-14 0 0 1 1,3 1 0,6 0,88**

15-19 2 2,3 0 0 2 1,2

20-29 8 9,2 5 6,5 13 7,9

30-39 14 16,1 15 19,5 29 17,7

40-49 13 14,9 14 18,2 27 16,5

50-59 20 23 8 10,4 28 17,1

≥60 30 34,5 34 44,1 64 39,0

(**) Teste de Fisher

Fonte: SIM E SINAN.

A Tabela 4 permite observar que os casos recuperados geraram um incremento de

3,43% nos casos de tuberculose conhecidos (notificados) no período, que variaram de um

mínimo de 1,55% em 2013 a um máximo de 6,21% em 2009.

TABELA 4: Distribuição dos casos de tuberculose notificados e não notificados

ao SINAN e incremento de casos conhecidos. Teresina/PI – 2007- 2013.

Ano

Casos

Notificados

no SINAN

Óbito

Não Notificado Incremento (%)

2007 337 14 4,15

2008 340 12 3,53

2009 306 19 6,21

2010 321 16 4,98

2011 313 6 1,92

2012 305 5 1,64

2013 323 5 1,55

Geral 2245 77 3,43

Fonte: SIM e SINAN.

Ocorreram 124 (75,6%) óbitos em 18 estabelecimentos de saúde; 40 (24,4%)

ocorreram em domicílio, mas não havia informação do estabelecimento onde foi notificado.

Dentre os estabelecimentos de saúde, destacam-se dois que mais notificaram, a saber:

Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP) com 20 (23%) notificações e Hospital

Getúlio Vargas (HGV) com 15 (17,2%), todas instituições de saúde pública. Eles foram

responsáveis por 35 (40,2%) notificações. Observou-se ainda que as proporções de

28

notificações variaram de acordo com o estabelecimento. A maior diferença foi observada

entre o HSM-APCC que notificou todos os casos e o HUT, em que apenas 41% dos casos

foram notificados.

Tabela 5: Óbitos por/com tuberculose(TB) notificados e não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo o estabelecimento. Município de

Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.

Variável Óbitos Notificados Óbitos Não notificados Total

N

% n % n %

Estabelecimento

IDTNP 20 60,6 13 39,4 33 100

HGV 15 46,9 17 53,1 32 100

HUT 5 41,7 7 58,3 12 100

HSM-APCC 6 100,0 0 0,0 6 100

UBS 9 52,9 8 47,1 17 100

DOMICÍLIO 18 45,0 22 55,0 40 100

OUTROS 14 58,3 10 41,7 24 100

TOTAL 87 53,0 77 47,0 164 100

Fonte: SIM/FMS.

Tabela 6: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados e não notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo local de ocorrência. Município de

Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.

LOCAL DE OCORRÊNCIA NOTIFICADOS % NÃO NOTIFICADOS % TOTAL p-valor

HOSPITAIS 60 56,1 47 43,9 107 0,2311

DOMICÍLIO 18 45 22 55 40

TOTAL 78 53,1 69 46,9 147

(*) Teste Qui-quadrado

Fonte: SIM/FMS.

Em relação às frequências dos locais de óbitos no município, verifica-se na Tabela 5,

que, em média, no período estudado, 65,2% dos óbitos ocorreram em ambiente hospitalar e

24,4% dos óbitos ocorreram em domicílio e apenas 10,4% nas UBS.

O número de óbitos no ambiente hospitalar foi maior que o dobro de óbitos ocorridos

em domicílio. A proporção dos óbitos notificados ocorridos no ambiente hospitalar (56,1%)

foi maior que a proporção dos óbitos notificados ocorridos em domicílio (45%), no entanto

não houve significância estatística entre as variáveis (p-valor: 0,2311) (Tabela 5).

Com relação à natureza do serviço, 61% dos doentes foram notificados em serviços

públicos de saúde e apenas 18,4% em serviços privados; os demais óbitos (20,6%) ocorreram

29

em domicílio, mas não se sabia o local de notificação. Dos 61% diagnosticados em serviços

públicos, observa-se que 16,9% foram notificados em unidade básica de saúde (UBS).

Entre os óbitos que tiveram tuberculose como causa básica, a localização respiratória

sem confirmação bacteriológica ou histológica foi diagnosticada em 118 casos (98,3%); em

apenas 2 casos (1,21%) a tuberculose foi codificada como tendo tido confirmação

microbiológica. Em 106 casos (88,3%) a localização foi pulmonar e 14 casos (11,7%) foram

classificados como tuberculose respiratória não especificada.

O Sinan encerrou 73 casos como óbito por tuberculose no período de 2002 a 2013.

Nesse mesmo período ocorreram 164 óbitos por Tuberculose registrados no SIM. O

acréscimo do encerramento dos casos para óbito acarretará um aumento de 124,6% no total de

evoluções para óbito entre os casos registrados no Sinan.

30

4. DISCUSSÃO

O presente estudo analisou a subnotificação de casos de tuberculose em Teresina e

identificou um grande número de indivíduos que vieram a óbito devido à doença, mesmo sem

terem sido anteriormente notificados como casos. A cada ano, muitos pacientes com TB não

são identificados até o óbito ou mesmo depois desse evento. (OLIVEIRA, 2010). Segundo

Romero (2014), o desconhecimento dos óbitos por TB pelo setor de vigilância e a

subnotificação dos casos no sistema de informação, retratam fragilidades na detecção dos

casos da doença. Esta subnotificação dos casos de TB que evoluíram para o óbito pode

contribuir para uma falsa sensação de redução de casos e de sua gravidade quando se analisa a

doença através do Sinan (RABELLO, 2011).

Ainda que as notificações não ofereçam uma visão completa da ocorrência de um

determinado evento, nem sempre é essencial dispor do número total de casos para estabelecer

medidas efetivas de controle. Entretanto, a subnotificação de casos pode determinar

consequências adversas quanto à eficácia das ações de controle de doenças sempre que

induzir distorções na tendência observada em sua incidência, na estimativa do risco atribuível

para se contrair uma enfermidade e na exatidão da avaliação do impacto das medidas de

intervenção (CARVALHO, 2007).

Segundo estimativas da Organização Pan-Americana de Saúde, aproximadamente

10% das declarações de óbito computadas no SIM não citam causa definida, por insuficiência

das informações registradas ou por falta de assistência médica (ORGANIZAÇÃO

PANAMERICANA DA SAÚDE, 2008). Segundo Lima (2011), no Piauí apesar da ampla

divulgação junto aos profissionais das Secretarias Municipais de Saúde, até 2005, a proporção

de óbitos por causa mal definida continuou acima de 20,0% do total de óbitos do Estado. Tais

lacunas vêm diminuindo nos últimos anos, pelos esforços realizados por órgãos federais,

estaduais e municipais.

Ao longo do período analisado houve um aumento progressivo da proporção de óbitos

notificados ao SINAN, acompanhado por uma redução na magnitude da subnotificação,

indicando que as ações preconizadas pelo PNCT podem estar sendo adotadas de modo

adequado. O sub-registro foi máximo em 2007 (60,9%) e apesar da redução em 2013 (20%),

ainda continua elevado.

Estudos realizados em diferentes países constataram magnitudes diversas de

subnotificação. Na Itália, em 2012, um estudo avaliou a qualidade da vigilância no Hospital

31

Universitário em Pisa (UHP), e as taxas de incidência da TB ao longo de um período de dez

anos (1999-2008), e constataram uma taxa de subnotificação de 27% (MELOSINI et al.,

2012). Na Grécia, em 2012, um trabalho envolvendo comparação de dados de vigilância com

os dados de consumo de drogas anti-tuberculose demonstrou 80% de subnotificação de casos

de tuberculose (LYTRAS et al., 2012).

No Brasil pesquisas semelhantes, no Rio de Janeiro e São Paulo, retratam

subnotificações em, aproximadamente, metade dos óbitos com menção de TB, resultado

semelhante ao relatado nesse estudo (ROMERO, 2014).

A falta de notificação dos casos que evoluíram para o óbito pode estar relacionada ao

fato de que estes pacientes só foram diagnosticados na forma mais avançada, quando foi

necessária internação para o diagnóstico e tratamento. É preocupante o fato de que 80% dos

casos em que TB foi a causa básica de óbito, tiveram forma pulmonar, teoricamente a mais

simples de ser diagnosticada e a mais transmissível, dados bem próximos da média estimada

pelos parâmetros da Organização Mundial de Saúde (85,0%) e semelhante a um estudo sobre

subnotificação de TB realizado em Fortaleza em 2005 (FAÇANHA, 2005).

A subnotificação continua a ocorrer apesar da recomendação do Ministério da Saúde

de que todo caso confirmado de tuberculose, seja por critério bacteriológico, epidemiológico

ou clínico, deve ser notificado, quer o paciente vá continuar o tratamento no local em que está

sendo diagnosticado, quer seja encaminhado para outro local. Uma outra recomendação tem

sido que, ao se codificar um óbito por doença de notificação compulsória, deve-se conferir se

ele está notificado no Sinan; se não estiver, deve ser notificado.

Tal fragilidade sinaliza deficiências no acesso dos usuários ao serviço de saúde. Isto

pode estar associado a fatores interdependentes de cunho individual, social e programático. O

desconhecimento sobre a doença e sua gravidade implica na busca tardia por serviços de

saúde, com o diagnóstico acontecendo muitas vezes em âmbito hospitalar ou até mesmo no

momento do óbito. O retardo do diagnóstico e tratamento concorrem para a insufuciência das

ações de promoção e prevenção na comunidade, como a busca de sintomáticos respiratórios, a

identificação de casos suspeitos e a investigação de contatos (ROMERO, 2014).

No período abrangido pelo nosso estudo, a maior frequência de óbitos por TB foi

encontrada em homens (66,5%), corroborando estudos que indicam que os homens são mais

susceptíveis a M. tuberculosis. A maior frequência de óbitos no sexo masculino, alcançando

quase o dobro do sexo feminino, assemelha-se às estimativas da OMS que mostram maior

frequência nesse sexo (OMS, 2009). Apesar disso, no nosso estudo, não há diferença

32

proporcional entre óbitos notificados e subnotificados por sexo, mostrando que essa variável

não contribui para as chances de subnotificação.

A distribuição dos casos não notificados, por sexo, se assemelha à distribuição dos

casos notificados ao SINAN. Segundo Wysocki et. al. (2011), o predomínio de TB em

pessoas do sexo masculino, além de apontar para uma maior suscetibilidade masculina à

doença, reflete os hábitos de vida e a possibilidade da mulher ser mais cuidadosa com a saúde

do que o homem.

Não houve influência da variável sexo nas possíveis barreiras para detecção de casos,

embora o sexo masculino assuma maior peso nos perfis de morbidade e mortalidade por TB,

pois não houve significância estatística entre as variáveis (p-valor: 0,54). Nesse sentido, o

maior número de óbitos no sexo masculino justifica-se pela menor presença dos homens nos

serviços de saúde, o que revela os papéis assumidos socialmente por homens e mulheres e as

diferenças nas formas de expressar e perceber a necessidade de saúde e procurar por

atendimento. Isso sugere a hipótese de dificuldade de acesso ao diagnóstico adequado em

tempo oportuno.

Quanto maior a idade, maior a proporção de não notificação de óbitos no SINAN, com

os valores mais elevados para faixa etária maior ou igual a 50 anos. Segundo Pinheiro (2012),

esse resultado pode ser justificado pela dificuldade em realizar o diagnóstico de TB tanto em

crianças como em idosos. Os idosos normalmente possuem outras morbidades que mascaram

a ocorrência da doença. Uma vez que praticamente não houve casos em crianças, sabe-se que

a dificuldade de realização de baciloscopia e sua baixa sensibilidade podem ser responsáveis

pela não identificação de TB, isso pode ter ocorrido, haja vista o pequeno número de casos

nesse grupo populacional. Esse fato é agravado para os casos menores de cinco anos de idade

por não conseguirem expectorar. Mesmo no óbito, devido à baixa cobertura da autópsia como

método de diagnóstico, a TB não é confirmada, e a causa, no atestado de óbito, costuma ser

relacionada à doença respiratória. Ao final da infância, os sintomas respiratórios tornam-se

mais específicos, facilitando o diagnóstico pelo método convencional. Além disso, no nosso

estudo, a TB mostrou-se mais frequente em adultos (20-59 anos) representantes do setor mais

produtivo da sociedade, faixa de idade que apresentou a menor proporção de subnotificação.

Resultado que vem ao encontro com a literatura (FREIRE, 2014). Resultado semelhante foi

encontrado em estudo realizado na Itália, indicando que pacientes idosos com tuberculose

apresentam maior probabilidade de não serem notificados (VAN HEST, 2007). Apesar disso

não houve associação estatística entre as variáveis (p-valor: 0,88).

33

No estudo de Wysocki et. al. (2011), os doentes de 50 a 59 anos, demoraram mais

tempo para buscar atendimento, embora sintomas clássicos da TB como tosse crônica, febre e

perda de peso tenham se manifestado. A coexistência de outras doenças podem ter mascarado

o quadro de adoecimento tornando a percepção dos sintomas da doença mais complexa, sendo

muitas vezes atribuídas a outras doenças vinculadas ao aparelho respiratório, contribuindo ao

agravamento do quadro clínico pela demora do diagnóstico e corroborando com proporção de

subnotificação nessa faixa etária.

Segundo Vendramini (2003), o crescimento da população de adultos e idosos,

associado ao diagnóstico difícil da TB nessa faixa etária determina a elevada subnotificação.

Este achado corrobora estudos realizados nos municípios de São Paulo e Belo Horizonte, em

que a proporção de indivíduos não notificados foi superior entre as pessoas mais velhas

(ROMERO, 2014).

Resultado semelhante foi encontrado em estudo realizado no Brasil, indicando que

pacientes idosos com tuberculose apresentam maior probabilidade de não serem notificados

(OLIVEIRA, 2010).

A proporção de subnotificação de tuberculose a partir do cruzamento dos dados do

SIM e SINAN, no município de Teresina-PI, para o período de 2003 a 2013 foi de 25%. A

estimativa apresentada fundamenta-se no pressuposto de que o SIM é uma importante fonte

de resgate de casos graves de tuberculose, visto que unidades ambulatoriais, que são a

principal fonte de informação do SINAN, nem sempre tomam conhecimento dos óbitos dos

pacientes com tuberculose, mesmo daqueles que são acompanhados a nível ambulatorial.

Os 77 casos de tuberculose conhecidos a partir do presente estudo geraram um

incremento de 3,43%. Um estudo realizado entre 2008 e 2009 no Brasil, onde foram utilizadas

como resgate de casos, além do SIM, o livro de registro e acompanhamento de tratamento dos

casos de tuberculose (LPATB) e o livro de registro laboratorial (LRLAB), revelou um

incremento de 14,6% e de 11,6%, respectivamente, resultados maiores que o triplo do nosso

estudo (PINHEIRO et al., 2012). Apesar disso, o resultado encontrado evidencia o quão

subdimensionada pode ser a tuberculose em Teresina, levando a subestimativas anuais dessa

doença (TABELA 3).

Cerca de 40% dos óbitos registrados no SINAN foram notificados por duas

instituições de saúde pública, IDTNP e HGV. O primeiro é um hospital-escola considerado

um centro de referência para tratamento de pacientes com AIDS não apenas do Piauí, mas

também de regiões circunvizinhas do Ceará, Maranhão, Pará e Tocantins. O número de

notificações realizadas neste hospital (20) se aproxima quase que 100% dos 21 óbitos cuja

34

causa básica foi a síndrome de imunodeficiência adquirida. O segundo trata-se de um hospital

geral, de grande porte, de ensino e referência estadual para TB no Piauí, atendendo pacientes

procedentes de todo o estado como também pacientes dos estados vizinhos como Maranhão,

Tocantins, Pará e Ceará.

O IDTNP e o HGV, juntos, também foram responsáveis pela maior proporção de

óbitos por TB não notificados no SINAN, cerca de 39%. Considerando que o óbito é o

desfecho mais grave para a TB, casos que evoluíram para óbito e não são conhecidos pelo

sistema de vigilância retratam a fragilidade na detecção da doença. Possivelmente, essas

informações precisam ser reforçadas junto aos profissionais que compõem os núcleos de

vigilância epidemiológica hospitalares, comissões de controle de infecção hospitalar e

codificadores de declarações de óbito. É possível que uma forma de “comunicação” mais

eficiente entre o SIM e o SINAN possa minimizar a subnotificação, talvez através da

conferência automática dos dados da declaração de óbito registrados no SIM com aqueles do

Sinan, e informação dos casos não registrados para posterior investigação e digitação.

Todos os óbitos por TB ocorridos no Hospital São Marcos – Associação Piauiense de

Combate ao Câncer (APCC) - hospital privado especializado em oncologia - foram

notificados. Apesar do número reduzido de óbitos diagnosticados com TB ocorridos nessa

instituição, apenas 3,65%, os 100% dos casos notificados mostra uma vigilância forte e

atuante. Dois motivos podem explicar essa ainda baixa porcentagem do setor privado no

diagnóstico da TB: primeiro a dificuldade dos profissionais desse setor para suspeitar de TB

quando procurados pelos sintomáticos respiratórios e, segundo o fato de que a TB ainda

atinge mais populações economicamente desfavorecidas que não possuem condições

financeiras para consultar nos serviços privados (OLIVEIRA, 2011).

No contexto brasileiro do cuidado no fim da vida verifica-se uma limitação de

possibilidades, centrada no óbito hospitalar, com uma mínima porção de casos domiciliares, o

que leva consequentemente à superlotação das unidades hospitalares. Acredita-se que as taxas

de hospitalização são determinadas pelas políticas públicas de saúde e pela disponibilidade de

leitos hospitalares e o suporte domiciliar (Marcucci; Cabrera, 2015). Isso corrobora nosso

estudo onde a maior proporção de óbitos por TB ocorreu no ambiente hospitalar (65,2%) em

comparação com os óbitos por TB ocorridos em domicílio (24,4%). Apesar disso não houve

associação estatística entre as variáveis (p-valor: 0,2311).

Chama atenção o fato de que 28,6% dos óbitos não notificados em Teresina ocorreram

em domicílio. A ausência de notificação desses casos sugere o atraso do diagnóstico, e a

possível dificuldade de acesso à rede de saúde na área de abrangência do hospital, que pode

35

ser causada tanto pela demora do paciente em buscar o serviço de saúde como pela demora do

serviço no diagnóstico (PINHEIRO, 2012).

A subnotificação pode ocorrer por muitas razões: os profissionais de saúde podem não

estar a par da legislação ou não ter interesse na notificação; eles podem tratar sintomas sem

uma investigação completa de laboratório, sem saber que a simples suspeita deve ser

notificada. Além disso, pacientes e médicos podem esconder doenças que tenham um estigma

social, tais como as doenças sexualmente transmissíveis e a tuberculose. A totalidade das

notificações pode ser significativamente influenciada por fatores como interesse da

comunidade médica, intensidade dos esforços de vigilância e mesmo publicidade

(RABELLO, 2011).

Uma comunicação mais eficiente entre os sistemas de informação pode diminuir a

subnotificação através da conferência automática dos dados da declaração de óbito registrados

no SIM com aqueles do SINAN, informando sobre os casos não notificados para posterior

investigação e digitação. A baixa qualidade dos registros em prontuários é outro fator que

merece ser avaliado, mas que também pode estar refletindo a curta permanência na unidade de

saúde e até a subnotificação do SINAN.

Essa constância na subnotificação dos óbitos no SINAN pode ser um alerta quanto

à gravidade da situação endêmica da doença e à responsabilidade da vigilância e da gestão dos

serviços de saúde nesse cenário (PINHEIRO, 2010).

4.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

A recuperação de um maior número de casos não notificados e, consequentemente, os

percentuais de subnotificação no presente estudo poderiam ter sido muito maiores se

utilizássemos outras fontes, além do SIM, como resgate de casos. Assim como fez Pinheiro et.

al. (2012) em seu estudo.

A limitação de variáveis disponíveis na base de dados do SIM e SINAN fornecidas

pela FMS impossibilitou a exploração de muitos fatores associados à subnotificação. Segundo

Santos (2014) a qualidade das informações constitui importante limitação para análise desses

dados, podendo gerar avaliações equivocadas.

36

5. CONCLUSÕES

Cerca de 46,9% dos óbitos por TB em Teresina deixaram de ser informados ao

SINAN, o que poderia contribuir para a falsa impressão de redução de casos na capital. O

conhecimento de ocorrências de TB através do resgate de casos do SIM gerou um incremento

de 3,43% nos casos conhecidos, aumentando com isso as prevalências anuais dessa doença no

período estudado. O número de óbitos por TB prevaleceu em indivíduos do sexo masculino e

na população idosa, corroborando estudos realizados na maioria dos estados brasileiros, no

país como um todo e em outras nações, indicando que a distribuição desigual de casos de

tuberculose em relação a estas variáveis ocorre em todo o mundo desenvolvido e em

desenvolvimento. Entretanto, o estudo mostra que variáveis individuais como idade e sexo

não influenciam na notificação. Isso foi confirmado através da analise, de tal forma que não

foi encontrado associação estatisticamente significante entre essas variáveis e a subnotificação

de TB.

Ao longo do período houve aumento no número de casos registrados no SINAN,

acompanhado de redução de subnotificação. Embora o percentual de 20% nos últimos anos

sejam indicativos de melhorias, os casos desconhecidos podem não ter sido tratados, fato que

coloca em risco a vida desses pacientes, além de deixar a comunidade exposta a fontes de

infecção. Também é possível que esses casos não notificados tenham sido tratados, ainda que

sem constarem nos registros do SINAN. O diagnóstico tardio, só após o óbito, pode ter

influenciado no entendimento de que não haveria necessidade de notificação, dada a ausência

de notificação prévia ao SINAN. É evidente a importância do SIM, como fonte de resgate de

casos, contribuindo para que a base de dados do SINAN seja mais representativa e confiável.

O presente estudo possui uma amostra pequena de casos, referentes a apenas a casos

residentes em Teresina/PI. Ainda assim, concluímos que a vigilância de óbitos para TB pode

ser útil para aumentar a completude dos sistemas de informação, elevar a proporção de casos

encerrados, corrigir o Sinan e o SIM, diminuir a subnotificação, avaliar a qualidade do

preenchimento das DOs, supervisionar a vigilância epidemiológica dos hospitais e da unidade

de saúde e buscar contatos ainda não avaliados pela equipe de saúde. Os casos

graves de tuberculose encontram-se subnotificados, sendo o SIM uma importante fonte de

resgate desses casos, que pode ser utilizada de forma rotineira e preferencialmente

informatizada. Acredita-se ser de grande relevância a elaboração de outros estudos que

ampliem os dados gerados ao se dedicarem à investigação de mais fatores associados à

37

subnotificação da TB em Teresina/PI, com a perspectiva de se traçarem estratégias para a

redução do índice de sub-registro de casos de tuberculose.

38

6. REFERÊNCIAS

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