Rede de Referenciação Hospitalar

ESTOMATOLOGIA

Rede de Referenciação Hospitalar

Estomatologia Grupo de Trabalho

Dra. Rosário Malheiro estomatologista CHLC-HDE, presidente da direção do Colégio de Estomatologia da OM, coordenadora

Dra. Gabriela Maia ACSS Prof. Dr. Carlos Moreira DGS Dr. Fernando Tavares ARS Norte Dr. António Amador Machado estomatologista CHUC-HUC, ARS Centro Dra. Fátima Carvalho estomatologista CHUC-H. Geral, ARS Centro Dr. José Ferrão ARS LVT Dr. Adriano Natário ARS Alentejo Dr. Luís Barradas estomatologista CHU Algarve, ARS Algarve Dr. Rui Moreira estomatologista CHP, SRN-OM Dr. Jorge Serafim de Freitas estomatologista CH S. João, SRN-OM Dr. Miguel André Martins estomatologista SRC-OM Dra. Rita Simão estomatologista CHLN, SRS-OM Dra. Ana Fernandes estomatologista CHLC-HDE Dr. Jorge Pinheiro estomatologista CHLC-HDE Dr. Luís Fonseca interno de estomatologia CHLC-H S. José

30 de Dezembro de 2016

RRH ESPECIALIDADE

ÍNDICE

Índice ............................................................................................................................................................ 3

Índice Tabelas .............................................................................................................................................. 4

1 – Enquadramento legislativo e histórico .................................................................................................... 4

2 – Âmbito da Especialidade hospitalar ...................................................................................................... 11

3 – Epidemiologia das Condições Clínicas mais frequentes ...................................................................... 18

4 – Caraterização da Situação Nacional Atual............................................................................................ 21

5 – Necessidades previsíveis de cuidados e de recursos .......................................................................... 37

5.1. Indicadores ...................................................................................................................................... 37

5.2. Estimativa das Necessidades de cuidados e de recursos ............................................................... 41

6– Caracterização e definição dos diferentes níveis................................................................................... 45

6.1. Definição dos tipos de patologias, procedimentos, equipamentos e tecnologias esperados, por nível ........................................................................................................................................................ 45

6.2. Localização Esperada dos Serviços de Urgência da Especialidade ............................................... 48

6.3 Caracterização Esperada das Equipas ............................................................................................ 51

6.4. Arquitetura das RRH ....................................................................................................................... 52

7- Monitorização da RRH e Observatório ................................................................................................... 62

8– Anexos .................................................................................................................................................. 63

9 – Bibliografia ............................................................................................................................................ 65

10 – Abreviaturas, siglas e acrónimos ........................................................................................................ 69

RRH ESPECIALIDADE

4

ÍNDICE TABELAS

Índice ............................................................................................................................................................ 3 Índice Tabelas .............................................................................................................................................. 4 1 – Enquadramento legislativo e histórico .................................................................................................... 6 2 – Âmbito da Especialidade hospitalar ...................................................................................................... 11 3 – Epidemiologia das Condições Clínicas mais frequentes ...................................................................... 18 4 – Caraterização da Situação Nacional Atual............................................................................................ 21 5 – Necessidades previsíveis de cuidados e de recursos .......................................................................... 37

5.1. Indicadores ...................................................................................................................................... 37 5.2. Estimativa das Necessidades de cuidados e de recursos ............................................................... 41

6– Caracterização e definição dos diferentes níveis................................................................................... 45 6.1. Definição dos tipos de patologias, procedimentos, equipamentos e tecnologias esperados, por nível ........................................................................................................................................................ 45 6.2. Localização Esperada dos Serviços de Urgência da Especialidade ............................................... 48 6.3 Caracterização Esperada das Equipas ............................................................................................ 51 6.4. Arquitetura das RRH ....................................................................................................................... 52

7- Monitorização da RRH ............................................................................................................................ 62 8– Anexos ................................................................................................................................................... 64 9 – Bibliografia ............................................................................................................................................ 65 9 – Abreviaturas, siglas e acrónimos .......................................................................................................... 69

RRH ESPECIALIDADE

RRH ESPECIALIDADE

6

1 – ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO

Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica.

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as Redes de Referenciação Hospitalar (RRH) assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.

Em termos históricos, as RRH tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RRH pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na saúde.

Deste modo, as RRH instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.

Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprovou as Grandes Opções do Plano para 2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizavam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.

Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da

RRH ESPECIALIDADE

República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar português.

No seu relatório, o GTRH defendia que na reorganização da rede hospitalar deviam ser considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade sociodemográfica de cada região.

O GTRH elencou, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RRH existentes à data, designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria tinha sido elaborada até 2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RHH publicadas; (iv) ausência de integração entre RRH de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RRH.

No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propôs a elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, foi proposta a revisão das RRH em vigor, bem como a elaboração das redes inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e tecnológico.

De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações, nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Ademais, O Plano Nacional de Saúde – Revisão e extensão a 2020 sugere, no eixo “Equidade e Acesso Adequado aos Cuidados de

RRH ESPECIALIDADE

8

Saúde”, “O desenvolvimento de redes de referenciação de cuidados não apenas de base geográfica, mas também de hierarquia de competências técnicas”. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.

Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Tratava-se de um normativo legal que definia, predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população.

Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar seria operacionalizada através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.

Desta forma, as RRH desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares.

Assim, as RRH permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de criação e revisão das RRH, bem como as áreas que estas deviam abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RRH deviam obedecer, nomeadamente: “a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares

RRH ESPECIALIDADE

envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”

No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RRH. Com efeito, o processo iniciou-se com a elaboração das seguintes RRH: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo VIH e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou revisão das RRH de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica, Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.

Também o XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, preconiza a redução das desigualdades entre os cidadãos no que respeita ao acesso à prestação de cuidados, bem como o reforço do papel do cidadão no SNS. Ora, a capacitação do cidadão pressupõe a disponibilização de informação relevante para a sua tomada de decisão, por forma a optar pela instituição do SNS onde pretende ser assistido, de acordo com as suas preferências, critérios de conveniência pessoal e da natureza da resposta das instituições.

Com a publicação da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, que surge precisamente com o intuito de reforçar o papel do cidadão no SNS, contribuir para a melhoria da sua governação bem como para a melhoria da gestão hospitalar, são revogadas as Portarias n.ºs 82/2014, de 10 de abril, e a 123-A/2014, de 19 de junho. Nesta perspetiva, foram definidas como medidas fulcrais a “promoção da disponibilidade e acessibilidade dos serviços” aos utentes e “a liberdade de escolherem em que unidades desejam ser assistidos”, mediante a articulação com o médico de família e cumprindo a hierarquização técnica e as regras de referenciação em vigor, indo ao encontro do preconizado na Lei n.º 7-B/2016, de 31 de março, que aprova as Grandes Opções do Plano para 2016 -2019.

RRH ESPECIALIDADE

10

A referida Portaria objetiva: (i) definir o processo de classificação dos hospitais, centros hospitalares e unidades locais de saúde do SNS (independentemente da sua natureza jurídica e tendo como princípio a definição das RRH) e (ii) continuar o processo de criação e revisão das RRH.

Por último, o Despacho n.º 6696/2016, de 12 de maio, veio designar os responsáveis pela elaboração das RRH nas especialidades de: Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Maxilofacial, Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética, Dermatovenereologia, Endocrinologia e Nutrição, Estomatologia, Genética Médica, Imunoalergologia, Imuno-hemoterapia, Infeciologia, Medicina Interna, Neurocirurgia, Neurologia, Otorrinolaringologia e Psiquiatria da Infância e da Adolescência.

Até à presente data, não foi aprovada qualquer RRH de Estomatologia.

RRH ESPECIALIDADE

2 – ÂMBITO DA ESPECIALIDADE HOSPITALAR

A Estomatologia é a especialidade médica, de diferenciação médico-cirúrgica, que se dedica à investigação, estudo, diagnóstico, profilaxia e tratamento da patologia que afeta não apenas o sistema estomatognático, mas todas as estruturas da boca e anexos, integrando-a na patologia sistémica.

Inclui as anomalias do crescimento facial e as dismorfias orofaciais, bem como as alterações funcionais ou patológicas, orais e maxilares, odontogénicas e não odontogénicas, de origem inflamatória, infeciosa, traumática, genética ou tumoral.

Abrange as doenças das glândulas salivares e das articulações temporo-mandibulares, bem como a patologia médica e cirúrgica da mucosa oral, constituam ou não manifestação de doenças sistémicas e sua iatrogenia.

Foi uma das primeiras áreas de conhecimento médico a ver-se reconhecida como especialidade em Portugal, a 26 de Maio de 1911; introduzida no ensino médico em 1916, foi a primeira especialidade a constituir uma sociedade científica, a Sociedade Portuguesa de Estomatologia, a 21 de Junho de 1919.

O seu saber e saber fazer cruzam-se com os de outras especialidades médicas com quem partilha território anatómico, métodos e técnicas, como é o caso da Cirurgia Plástica, da Cirurgia Maxilofacial, da Otorrinolaringologia, da Cirurgia Pediátrica, da Dermatologia, da Radiologia, mas também com a Medicina Dentária, de diferenciação não médica e início mais recente, praticamente sem presença hospitalar.

A latitude de ação da Estomatologia explica a heterogeneidade dos serviços hospitalares, tornando difícil a respetiva caracterização. A maioria dos serviços desenvolve atividade na área médica, na área cirúrgica e na área dentária e presta cuidados integrados, quer conservadores, quer invasivos, a doentes com multipatologia ou com necessidades especiais.

Os serviços hospitalares de Estomatologia confrontam-se com uma elevada necessidade de assistência dentária, desenvolvendo relevante atividade do foro meramente odontológico.

A maior parte da população é referenciada a partir de outras especialidades hospitalares. Não havendo, no exterior, acesso a cuidados dentários, a Estomatologia é assim procurada, direta e indiretamente, mesmo pelos que não encontrariam vantagem direta na logística hospitalar.

RRH ESPECIALIDADE

12

A referenciação e pedidos de apoio intra-hospitalar são feitos a partir das Consulta Externas, da Urgência e das Enfermarias e, esporadicamente, do Bloco Operatório, no sentido da rendibilização de tempos anestésicos.

A restante população tem origem quer na Medicina Geral e Familiar, quer a partir de entidades predominantemente públicas, com especial significado em pediatria

Entre as entidades públicas, contam-se os hospitais em que a Estomatologia não se encontra representada, pedindo apoio para os seus próprios doentes, externos ou internados e contam-se também os serviços de Estomatologia que não promovem alguns cuidados reabilitacionais, sobretudo na área das dismorfias e ortodôncia e da Pediatria.

É menos relevante o pedido de acesso por mera iniciativa de cidadãos que procuram resolução e apoio a patologia oral e orofacial com menos onerosidade que a que encontram no exercício liberal. Existe, ainda, alguma consultoria para uma segunda opinião, na sequência de diagnósticos ou indicações terapêuticas díspares ou dadas por muito invasivas.

De uma forma geral, o apoio direto à atividade depende de assistentes operacionais cuja diferenciação vai sendo adquirida em exercício e de enfermeiros que também se vão diferenciando especificamente em sede dos serviços. Menos vezes, contam com assistentes dentários, na sequência de formação profissional própria, também integrados por enfermeiros. Os serviços administrativos são do respetivo foro e, frequentemente, resultam de sinergias com outros serviços ou unidades. Não é possível comparar de forma útil a dotação de cada serviço, encontrando-se às vezes imputados aos respetivos centros de custo os recursos humanos de todas as especialidades presentes na Consulta Externa geral.

Os serviços, em geral, não incluem técnicos de prótese o que dificulta a resposta às necessidades de reabilitação da população parcial ou totalmente edêntula. A sua ausência penaliza a latitude de atividade clínica, também na área das dismorfias e respetiva abordagem médica e cirúrgica. A anaplastologia só encontra resposta no IPO de Lisboa.

Os serviços só excecionalmente contam com higienistas, ainda que a diferenciação de alguns enfermeiros os aproxime de algumas das atribuições desses profissionais.

É relevante poder contar com apoio por parte dos terapeutas da fala, bem como por parte dos fisioterapeutas, num intercâmbio lato com outros grupos profissionais não centrados na Estomatologia, mas carecendo de experiência específica. Os psicólogos têm especial utilidade nas dismorfias, na DTM e na doença crónica incapacitante.

RRH ESPECIALIDADE

De forma heterogénea, de serviço hospitalar a serviço hospitalar, a Estomatologia move-se sobretudo no espaço da patologia sobre a qual se seguem breves comentários e os respetivos códigos diagnósticos do ICD-9. No Quadro XIV - ICD-9, encontram-se reunidos os códigos diagnósticos e os procedimentos associados mais frequentes.

CÁRIE DENTÁRIA E DOENÇA PULPAR A cárie é uma doença multifatorial, de origem bacteriana, que tem relação profunda com o nível de educação em saúde e a fluorização, bem como com a inserção socioeconómica, caracterizando-se pela desmineralização progressiva dos tecidos duros dos dentes. A sua evolução natural conduz à formação de cavidades e a eventual necrose pulpar, a que podem associar-se complicações locais, à distância e sistémicas. A Estomatologia intervém na prevenção e no tratamento da cárie, de forma conservadora ou invasiva e lida especialmente com as respetivas complicações, maioritariamente em doentes com comorbilidades. (ICD 9: 521.0, 522)

OUTRAS ALTERAÇÕES DENTÁRIAS Trata-se de anomalias quer congénitas e hereditárias, quer adquiridas, do desenvolvimento dentário, de compromisso da estrutura, número, forma, tamanho e erupção e/ou de alterações de origem física, química ou funcional. Podem induzir complicações tão relevantes quanto as da cárie dentária e implicar procedimentos mais complexos. (ICD 9: 520.0-520.9, 521.1, 521.5, 521.6, 521.7)

DOENÇA PERIODONTAL As suas formas mais comuns são a gengivite e a periodontite, ambas constituindo doenças inflamatórias dos tecidos de suporte dos dentes, com origem bacteriana. A periodontite pode integrar-se nalguma patologia sistémica, mas também influenciando o seu decurso, de forma bidirecional, como acontece com a diabetes. A implementação de bons hábitos de higiene, profiláticos, o diagnóstico atempado e a terapêutica adequada são fatores relevantes no controlo da doença e na evicção do edentulismo. (ICD 9: 523.00-523.9)

TRAUMATISMOS ALVÉOLO-DENTÁRIOS Incluem os traumatismos dos tecidos duros dentários e da polpa, as lesões das estruturas periodontais e do osso alveolar de suporte, da gengiva e da mucosa oral, associando-se a maior ou menor atingimento dos lábios, mucosa jugal e tecidos subjacentes, da língua, do palato e das bases ósseas. Interessam

RRH ESPECIALIDADE

14

especialmente as idades pediátricas e complicam com frequência os traumatismos orofaciais noutras idades, sendo muitas vezes abordados a destempo, de forma pouco conservadora ou mutilante, dada a frequente ausência da Estomatologia nos Serviços de Urgência. (ICD 9: 873.4-873.9)

COMPLICAÇÕES DA PATOLOGIA DENTÁRIA E INFEÇÃO ODONTOGÉNICA A doença dentária, sobretudo a partir da necrose pulpar, pode acarretar complicações. Tendencialmente locais, como acontece com o granuloma e o quisto periodontal apical, estendem-se do simples abcesso alveolar agudo e respetiva osteíte, à osteomielite supurada aguda ou crónica, com ou sem periostite proliferativa, passando pela displasia óssea florida e pela osteíte condensante. As complicações microbianas incluem diferentes modalidades de celulite oro-facial, com ou sem extensão cervical, todas frequentes na prática clínica hospitalar, mas também outras complicações mais raras, como a tromboflebite do seio cavernoso ou mesmo o abcesso cerebral. (ICD 9: 320.9, 320.81, 320.82, 323.9, 324.0, 325, 519.2, 522.5, 526.4, 526.5, 526.89, 528.3, 682.0, 682.1, 682.2, 683, 728.86, 730)

EDENTULISMO PARCIAL / TOTAL E SUA REABILITAÇÃO

A perda total ou parcial de dentes é tanto mais frequente quanto maior a idade e quanto menor o acesso a assistência dentária. O edentulismo total atinge especialmente a população com mais de 65 anos, induzindo alterações funcionais, sobretudo mastigatórias e determinando seleção alimentar perversa, com agravamento dos estados carenciais da subnutrição do idoso. O compromisso da fala e estético agravam a perda de autoestima e acrescem ao isolamento social. (ICD 9: 525.0, 525.1, 525.2, 525.4, 525.5)

PATOLOGIA DA MUCOSA ORAL / MEDICINA ORAL / CANCRO ORAL A patologia da mucosa oral e tecidos subjacentes é um dos pilares da Estomatologia. Para além de constituir um espaço de referenciação a partir de outras especialidades, especialmente na vertente da doença reumatológica, autoimune e da infeciologia, implica o conhecimento da patologia sistémica e das suas repercussões na cavidade oral e estruturas anexas. Não existe especialidade hospitalar que se não debata com a procura de melhor orientação ou diagnóstico imediato de lesões nem sempre acompanhadas de outras manifestações evidentes. O próprio despiste e evicção do cancro oral passam pelo acompanhamento de lesões e parâmetros epidemiológicos que circunscrevem risco acrescido de malignidade, na fronteira do diagnóstico diferencial das lesões que atingem predominantemente o epitélio. A Medicina Oral estende-se da orogranulomatose, associada ou não à Doença de Crohn, ao

RRH ESPECIALIDADE

Síndroma de Stevens-Johnson, passando pelas doenças microbianas, pela estomatite aftosa, pelo pênfigo e lupus. Cruza fronteiras com a Dermatologia. (ICD 9: 140-146, 210, 528, 528.1, 528.2, 528.5, 528.6, 528.71, 528.72, 528.79, 528.8, 528.9, 529.0-529.9, 684, 694.0,694.2, 694.3,694.4,694.5,694.6,695.1,695.4, 696, 697, 702.0, 709.1)

QUISTOS E TUMORES ODONTOGÉNICOS E NÃO ODONTOGÉNICOS

São entidades de diagnóstico diferencial constante na clínica estomatológica e na semiologia radiológica das estruturas oromaxilares. Dos processos afinal apenas proliferativos (Ex: exostoses) e dos pequenos tumores das estruturas moles, da superfície (Ex: granuloma piogénico), aos sarcomas de Ewing e de Burkitt, os tumores lato sensu incluem as neoplasias de qualquer dos tecidos orais que podem também ser sede de metástases. Os tumores odontogénicos são especialmente familiares à Estomatologia. A doença quística releva pela frequência, sobretudo dos quistos odontogénicos, com o periodontal apical e residual a predominarem no adulto e o folicular na criança e no adolescente. (ICD 9: 200.2, 200.8, 201, 203, 204-208, 210.4, 226.0, 226.81, 522.8, 523.8, 523.82, 526.0-526.3, 526.8, 528.5, 528.7)

PATOLOGIA MAXILAR A maxila e a mandíbula podem também apresentar alterações que constituem ou não parte de doenças com atingimento multiorgânico. Umas são relevantes pelo compromisso esquelético global (osteogénese imperfeita, hiperostose cortical infantil) e graves repercussões no crescimento e desenvolvimento; outras, pela quase predileção pelos ossos da face (displasia fibrosa, querubismo) e outras ainda pela patologia sistémica de que decorrem (hiperparatiroidismo, raquitismo, osteomalácia). Juntem-se-lhes entidades como a doença de Paget e os focos de eritropoiese extra-medular e compreenda-se que o seu despiste é parte integrante do diagnóstico diferencial, clínico-radiológico, da clínica estomatológica do dia-a-dia. (ICD 9: 252.00, 526.89, 731.0, 756.4, 756.50-765.54)

ANOMALIAS DENTO-ALVEOLARES, DESARMONIAS DENTO-MAXILARES,

MALFORMAÇÕES CRANIO-FACIAIS E SINDROMAS POLIMALFORMATIVOS Podem integrar-se em anomalias morfológicas, craniofaciais e sindromáticas (Ex: fendas palatinas e fendas lábio-alvéolo-palatinas, complexo de Robin, Síndroma de Treacher-Collins), de diagnóstico precoce, podem dizer respeito a alterações funcionais que se estendem dos vícios posturais e hábitos deletérios às doenças neurológicas (Ex: paralisia cerebral) ou podem associar-se a doenças sistémicas com repercussão multiorgânica (Ex: mucopolissacaridoses).

RRH ESPECIALIDADE

16

Algumas anomalias são dimensionais ou posicionais, podendo afetar apenas o osso alveolar, mas com ónus social importante, alterações da fala e alimentares; outras comprometem as bases ósseas, carecendo de correção ortognática e outras, ainda, associam-se a maior incidência de patologia quística ou tumoral (Ex: Síndroma de Gorlin-Goltz). A maioria decorre com má-oclusão, são especialmente relevantes em pediatria e a sua abordagem é transdisciplinar e hospitalar. (ICD 9: 524.0 , 524.1, 524.2, 524.3, 524.4 e 524.5, 524.7, 524.8, 524.9, 744.82, 744.83, 744.84, 749.0-749.2, 750.0-750.16, 754.0, 757.31, 758.0, 759.5, 784.81)

DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR E DOR FACIAL A Disfunção Temporomandibular (DTM) pode atingir de 15 a 30% da população e pode manifestar-se por dor ligeira a intensa, limitação da abertura bucal, ressaltos e ruídos articulares. A sua abordagem, visando primordialmente eliminar a dor, pode ser conservadora (farmacoterapia, alteração de hábitos/postura, fisioterapia, uso de goteiras e manipulação articular) ou cirúrgica (artrocentese, artroscopia, artroplastia, discectomia, reconstrução aloplástica). É relevante o diagnóstico diferencial, sempre presente, com outros tipos de dor facial, associados ou não a patologia neurológica. O tratamento conservador da disfunção é útil em fases iniciais, permitindo resolver a maioria dos casos por recurso a infiltração de pontos-gatilho, goteiras miorelaxantes e técnicas de desprogramação. Os doentes com disfunção refratária são abordáveis por artrocentese de lise e lavagem, recorrendo-se a artroscopia e cirurgia aberta nos casos severos, só excecionalmente se equacionando a substituição protética da articulação. É um caminho de desenvolvimento em que se pretende evoluir, permitindo que a Estomatologia aborde de forma resolutiva a disfunção de qualquer tipo de gravidade. (ICD 9: 524.60, 524.61, 524.62, 524.63, 524.64, 524.69, 350.1, 350.2, 350.8, 351.0, 352.1, 352.2, 352.5, 524.60, 524.61, 524.62, 524.63, 524.64, 524.69, 784.0)

PATOLOGIA SALIVAR A patologia salivar mais frequente é a do foro inflamatório e do foro infecioso, justificando frequente interlocução com internistas, pediatras, reumatologistas e radiologistas. Estende-se das alterações congénitas (agenesia, ectopia) à patologia tumoral, com predomínio claro do adenoma pleomórfico, passando pela sarcoidose, pelo Síndroma de Sjogren e pela mera doença obstrutiva, de origem litiásica. É muito frequente a consultoria por alterações funcionais (sialorreia / drooling), especialmente pela hiposialia iatrogénica dos antidepressivos e outros fármacos, a que acabam por associar-se alterações de outras estruturas orais. A sua abordagem é cada vez mais conservadora. A simples biopsia das glândulas salivares acessórias é um ato muito solicitado por generalistas. (ICD 9: 210-210.6, 527.0-527.9, 750.2)

RRH ESPECIALIDADE

PATOLOGIA DO SONO

É variada a patologia que cursa com alterações do aparelho estomatognático, designadamente a roncopatia, o Síndroma de resistência aumentada da via aérea superior (SRVAS), o Síndroma da apneia obstrutiva do sono (SAHOS) e as perturbações do movimento associadas ao sono, incluindo o Bruxismo do Sono e a Dor Orofacial. A própria Pressão Aérea Positiva pode associar-se a dispositivos intraorais, permitindo aumentar o índice de adesão terapêutica e diminuir a pressão positiva corretora. (ICD 9: 327.23, 327.20, 327.53)

RRH ESPECIALIDADE

18

3 – EPIDEMIOLOGIA DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS FREQUENTES

Seguem-se breves considerações epidemiológicas sobre algumas das entidades nosológicas apontadas em , "2 - ÂMBITO DA ESPECIALIDADE HOSPITALAR".

CÁRIE DENTÁRIA Em 2010, o atingimento por cárie da dentição definitiva atingiu 2.400 milhões de pessoas, representando a doença mais prevalente do globo. Comprometeu a dentição decídua em 621 milhões de crianças, sendo, nesse grupo, a décima doença mais prevalente no mundo. Em 2013, os incidentes de odontalgia, em dentes permanentes, ultrapassaram os 200 milhões. Apesar do esforço desenvolvido nos últimos anos em Portugal, através do PNPSO, em coortes pediátricas e em segmentos da população, os cuidados profiláticos e terapêuticos carecem de ser estabelecidos mais cedo. Muitas crianças, entre os 3 e 4 anos de idade, com informação alimentar insuficiente, ausência de escovagem, fluorização inconsistente e ausência de controlo de hábitos deletérios (amamentação tardia, manutenção de biberão e chupeta) procuram ajuda hospitalar em circunstâncias que ultrapassam a viabilidade de reabilitação. As complicações da cárie precoce da infância e a infeção odontogénica têm-se tornado mais frequentes e mais graves, apesar de terem origem numa doença evitável e carecem da logística hospitalar. Tudo faz prever o acréscimo do problema, de forma paralela ao aumento da pobreza, conforme também se vem verificando noutros países.

DOENÇA PERIODONTAL

A doença periodontal é maioritariamente responsável pela perda total dos dentes de quase 30% da população mundial, entre os 65 e os 74 anos e atinge até 78% da população adulta, na Europa. Tem relevante impacto na mastigação e fala, bem como na qualidade de vida.

A Cárie Dentária e a Doença Periodontal representam, à escala mundial, 15 milhões de DALY. A primeira é evitável e a segunda é controlável, revelando a insuficiência global de medidas de Saúde Pública. São a primeira causa de acesso aos Serviços de Estomatologia e, em crescendo, também à Urgência, em paralelo com o agravamento das condições de vida da população economicamente mais frágil. Tudo aponta para a necessidade de reforço cada vez mais precoce de hábitos de vida geradores de saúde.

TRAUMATISMOS ALVÉOLO-DENTÁRIOS Representam 5% de todos os traumatismos, com uma prevalência de 17% na idade pré-escolar, em que constituem os traumatismos mais frequentes. Em 92% das circunstâncias, as lesões comprometem as

RRH ESPECIALIDADE

estruturas dentárias e periodontais, atingindo em 30% dos casos a dentição decídua e só em 20% dos casos a dentição definitiva, acometendo, associadamente, outras estruturas. Interessam especialmente a idade pediátrica, mas são parte integrante dos traumatismos orofaciais mais extensos, com compromisso das bases ósseas e carecem de correção multidisciplinar em tempo útil, só passível de cuidados em regime de Urgência integrada.

COMPLICAÇÕES DA PATOLOGIA DENTÁRIA E INFECÇÃO ODONTOGÉNICA A variedade das complicações não conta com epidemiologia orientadora, muito variável de zona a zona do globo. Reconhece-se que a frequência é tanto mais elevada quanto maior a iliteracia em Saúde e quanto menor o acesso a cuidados dentários. É raro encontrar jovens que usem goteiras protetoras durante a prática desportiva, mesmo em desportos de contacto. Os recreios escolares parecem especialmente turbulentos e projetam para a Urgência Geral os traumatismos alvéolo-dentários, independentemente da presença de estomatologistas, gerando expectativas não satisfeitas e contencioso até entre os profissionais. EDENTULISMO PARCIAL / TOTAL E REABILITAÇÃO O edentulismo total ou parcial ronda 60% da população, com atingimento muito elevado dos que têm mais do que 65 anos que, no último censo, representavam 19% da população geral. Perspetivando o envelhecimento progressivo da população, é esperável o aumento da procura de reabilitação.

ANOMALIAS DENTO-ALVEOLARES, DESARMONIAS DENTO-MAXILARES, MALFORMAÇÕES CRANIO-FACIAIS E SINDROMAS POLIMALFORMATIVOS

As anomalias dento-alveolares e oro-dento-maxilares têm prevalência variável. As deformidades faciais associadas a Classe II esquelética atingem 4,3% da população norte-americana e as de Classe III, 0,3%, com variação entre áreas geográficas. Das malformações craniofaciais, as mais prevalentes são as fendas palatinas e lábio-alvéolo-palatinas, atingindo aproximadamente 1 em cada 600 a 1000 recém-nascidos.

DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR A Disfunção Temporomandibular (DTM) atinge cerca de 15 % a 30% da população. PATOLOGIA SALIVAR A patologia salivar é relativamente rara e variável de região a região. A sialolitíase (e suas consequências) representa quase 50% da patologia salivar, atinge predominantemente a população adulta e é seguida, em frequência, pela parotidite epidémica infantil e juvenil. Os tumores não

RRH ESPECIALIDADE

20

ultrapassam 5% das neoplasias da cabeça e pescoço, sendo metade deles representados pelo adenoma pleomórfico.

PATOLOGIA DO SONO

O Síndroma da Apneia Obstrutiva do Sono é a situação clinicamente mais relevante, atingindo 5 a 8% da população geral, entre 500 a 800 mil portugueses.

A maioria da patologia que interessa à Estomatologia carece de informação epidemiológica, pelo que são breves e internacionais quase todos os dados apontados e limitados a alguns territórios.

Enquanto a prevalente doença dentária dos saudáveis não se encontrar sob controlo e fora da ambiência hospitalar, não será possível prestar cuidados atempados aos que carecem de visão médica e da logística hospitalar.

RRH ESPECIALIDADE

4 – CARATERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO NACIONAL ATUAL

4.1 - Quadros Médicos Segundo os dados disponibilizados pela ACSS e pelas Sociedades Gestoras dos Estabelecimentos, parceiros privados nos hospitais P.P.P., em Setembro de 2016 os hospitais do SNS contavam com 146 médicos nos Serviços Hospitalares de Estomatologia, incluindo 8 elementos dos IPO, um número total quase sobreponível ao de 2011 (145), 38 dos quais internos em formação específica (26,03%).

Quadro I

A respetiva distribuição por grupos etários encontra-se no Quadro I. Aos 10 médicos do CHP, devem acrescentar-se 3 elementos do Ex-Hospital Pediátrico Maria Pia, transformando o total de 146 quadros médicos em 149. Aos 146 médicos correspondia, em Agosto de 2016, um total geral de 157,5 ETCs (Quadro II).

Médicos (Existências ago 2016) - Estomatologia

0-29 30-39 40-49 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ARS do Norte 11 6 17 4 4 22 7 3 40 57

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 1 1 1 1 1 3 4Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 7 5 12 2 6 3 3 14 26Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 1 1 1 2 5 1 9 10 + 3 **Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, E. P. E. / Hospital de São José - Fafe 1 1 1Hospital de Braga, P.P.P.* 2 1 3 1 1 1 1 4 7IPO do Porto, E.P.E. 3 3 3Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 3 3 3Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 2 2 2Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 1 1 1

ARS do Centro 1 3 4 10 12 2 24 28Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. 1 1 2 2Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 1 1 2 2Centro Hospitalar de Leiria E.P.E. 1 1 2 2Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. 1 3 4 6 8 1 15 19IPO de Coimbra, E.P.E. 1 1 1Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E. 1 1 2 2

ARS de Lisboa e Vale do Tejo 7 9 1 17 3 3 22 10 1 39 56Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 5 5 1 11 1 8 3 12 23Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 1 3 1 5 5Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 1 3 4 4Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 2 4 6 1 2 5 5 1 14 20IPO de Lisboa, E.P.E. 3 1 4 4

ARS do Alentejo 1 1 2 2Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora 1 1 2 2

ARS do Algarve 2 1 3 3Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. 2 1 3 3

Total Geral 19 18 1 38 8 7 56 31 6 108 146 + 3 **Fonte: ACSS. RHV* Fonte: Sociedades Gestoras dos Estabelecimentos, parceiros priv ados nos hospitais P.P.P. (dados a set/2016)

Administração Regional de Saúde / Instuição Médicos Existências

ago-16Internos Internos

TotalMédicos Médicos

Total Total Geral

RRH ESPECIALIDADE

22

Quadro II

Em Novembro de 2016, dos inscritos no Colégio da especialidade de Estomatologia da Ordem dos Médicos, contabilizavam-se, nas três Secções Regionais, 374 médicos com menos de 70 anos. Considera-se que a Secção Regional Sul corresponde grosso modo ao somatório dos médicos na área da ARSLVT, da ARS Alentejo e da ARS Algarve.

Quadro III

Dada a exiguidade de vagas abertas, a evolução do número de quadros médicos hospitalares, entre 2002 e 2011 foi negativa, de -19% e contou com uma taxa de reposição de apenas 5%, tendo aumentado em 35% o número de médicos com mais de 50 anos. O número de vagas colocadas a concurso para formação específica só a partir de 2012 começou a aumentar, na tentativa de aproximação do número de vagas credibilizadas para o efeito, ainda que de forma insuficiente.

Médicos (ETC ago 2016) - Estomatologia

0-29 30-39 40-49 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ARS do Norte 12,6 6,9 19,43 4,6 3,9 23,8 7,5 3,3 42,97 62,40

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 1,1 1,14 1,1 1,1 1,0 3,29 4,43Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 8,0 5,7 13,71 2,3 6,8 3,2 3,3 15,57 29,29Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 1,1 1,14 1,1 1,6 5,7 1,0 9,40 10,54Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, E. P. E. / Hospital de São José - Fafe 1,1 1,14 1,14Hospital de Braga, P.P.P. * 2,3 1,1 3,43 1,1 1,1 0,8 1,1 4,23 7,66IPO do Porto, E.P.E. 3,0 3,00 3,00Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 3,0 3,00 3,00Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 2,2 2,20 2,20Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 1,1 1,14 1,14

ARS do Centro 1,1 3,4 4,57 10,6 12,9 1,7 25,23 29,80Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. 1,1 1,1 2,29 2,29Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 1,2 1,2 2,40 2,40Centro Hospitalar de Leiria E.P.E. 0,9 0,7 1,57 1,57Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. 1,1 3,4 4,57 6,3 8,4 1,0 15,71 20,29IPO de Coimbra, E.P.E. 1,1 1,14 1,14Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E. 1,1 1,0 2,11 2,11

ARS de Lisboa e Vale do Tejo 8,0 10,3 1,1 19,43 3,4 3,1 22,6 10,3 1,0 40,47 59,90Centro Hopitalar de Lisboa Central, E.P.E 5,7 5,7 1,1 12,57 1,1 8,6 3,3 13,00 25,57Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 1,0 3,0 1,0 5,00 5,00Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 1,1 3,0 4,14 4,14Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 2,3 4,6 6,86 1,1 2,1 5,1 5,1 1,0 14,54 21,40IPO Lisboa, E.P.E. 2,9 0,9 3,79 3,79

ARS do Alentejo 1,1 1,1 2,29 2,29Hospital do Espírito Santo - Évora, E.P.E. 1,1 1,1 2,29 2,29ARS do Algarve 2,0 1,1 3,14 3,14Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. 2,0 1,1 3,14 3,14Total Geral 21,7 20,6 1,1 43,43 9,1 7,0 59,0 33,0 6,0 114,10 157,53Fonte: ACSS. RHV - (ETC 40h/semana)

Administração Regional de Saúde / Instuição Médicos ETC

ago-16Internos Internos

TotalMédicos Médicos

Total Total Geral

Número de Estomatologistas por grupo etário e por Secção Regional da Ordem dos Médicos, em 2016 Idade Secção Regional Norte Secção Regional Centro Secção Regional Sul 30 - 39 6 2 3 40 - 49 4 0 4 50 - 59 40 21 70 60 - 69 65 33 126 Total 115 56 203

Fonte: Ordem dos Médicos, Colégio de Especialidade

RRH ESPECIALIDADE

As vagas têm sido totalmente preenchidas, considerando-se existir boa atratividade, ainda que com uma taxa de sucesso insuficiente, que ronda os 71%.

Quadro IV – Estatística de formação específica em Estomatologia

Segundo os dados do "Estudo de Evolução Prospetiva de Médicos no Sistema Nacional de Saúde" (Junho, 2013), calcula-se que, entre 2011 e 2025, seria necessário o mínimo de 18 novos especialistas em Estomatologia, por ano, para se atingir uma taxa de crescimento, ainda assim, de -1%, garantindo 397 estomatologistas no sistema. A manter-se o perfil organizativo da satisfação de necessidades desta área da Saúde, de crescimento desejável, seria necessária a entrada anual de 25 internos, facto só compatível com novos polos formadores. 4.2 - Outros Quadros Em 2 - Âmbito da Especialidade Hospitalar, fez-se referência à interlocução com outras especialidades médicas e cirúrgicas e comentou-se o apoio concedido pelos terapeutas da fala e fisioterapeutas.

Quadro V - Recursos Humanos

Critérios 2012 2013 2014 2015 2016 TotalNº Internos 7 13 15 9 14 58Nº Abandonos 0 7 7 1 2 17Taxa de Sucesso 100% 46,15% 53,33% 88,89% 85,71% 70,69%Fonte: Ordem dos Médicos, Colégio da especialidade de Estomatologia

RECURSOS HUMANOS EnfermeirosAssistentes

OperacionaisAssistentes Dentárias

Assistentes Técnicos

Técnico de Imagiologia

Técnico de Prótese

Higienista Oral

ARS NorteCH Vila Nova de Gaia - Espinho 2 5 0 1 0 0 0CH de São João 14 9 0 4 1 0 0CH do Porto 1 7 0 2 1 0 0Hospital de Braga 5 2ULS do Alto Minho - Viana do Castelo 1 3 0 1 0 0 0SUBTOTAL 23 26 0 8 2 0 0ARS CentroCH Cova da Beira 3CH do Baixo Vouga 2 1 0 0 0 0 0CH de Leiria 0 0 0 0 0 0 0CHUC 7 23 0 9 0 1 1ULS de Castelo Branco 1 1 0 2 0 0 0SUBTOTAL 10 28 0 11 0 1 1ARS Lisboa e Vale do TejoCHLC 5 10 0 3 0 0 0CHLO 1 2 0 1 0 0 0CH de Setúbal 0 2 0 0 0 0 0CHLN 5 3 3 3 0 0 0SUBTOTAL 11 17 3 7 0 0 0ARS AlentejoHospital do Espírito Santo - Évora 1 1 0 0 0 0 0ARS AlgarveCH do Algarve 1 1 0 0 0 0 0TOTAL 46 73 3 26 2 1 1TOTAL GERAL 152Fonte: Serviços de Estomatologia / Colégio de especialidade de Estomatologia da Ordem dos Médicos

RRH ESPECIALIDADE

24

O Quadro V assinala os funcionários alocados aos centros de custo dos vários serviços. Importa referir que não existe comparabilidade nestes dados de 152 funcionários em 16 serviços, quer pela diversidade da dimensão dos mesmos, quer pelas respetivas atividades. Em verdade, alguns Centros Hospitalares comportam mais do que um hospital (Exs: CHUC - Hospital Geral, Hospital Pediátrico, Hospital Universitário; CHLC - Hospital de D. Estefânia, Hospital de S. José). O serviço do Hospital de S. João possui dois blocos operatórios, um para anestesia geral, também utilizado por outras especialidades e outro para anestesia loco-regional, justificando um número mais relevante de enfermeiros. O CHUC disponibiliza meios à Faculdade de Medicina Dentária, explicando o maior número de assistentes operacionais. Parece só poder afirmar-se que predominam os assistentes operacionais, seguidos pelos enfermeiros, com funções muito variáveis e, finalmente, pelos assistentes técnicos. Estes últimos estão alocados, às vezes, a outros centros de custo, com óbvia sinergia. Não é comum o recurso a assistentes dentários, nem a técnicos de prótese, o que como já referido dificulta a reabilitação do edentulismo. 4.3 - Atividade A atividade dos serviços hospitalares é diferente de unidade a unidade, distribuindo-se essencialmente pela Consulta Externa e Consultas de Grupo, Enfermaria, Bloco Operatório e Urgência. 4.3.1 - Consulta Externa e Consultas de Grupo A consulta vê alocado o maior número de horas de trabalho. A sua estrutura e as suas frentes caracterizam a heterogeneidade dos serviços, sendo que os que dispõem de mais recursos humanos, para além da sua atividade estrita, colaboram em Consultas de Grupo, com outros médicos e profissionais. A consultoria é uma atividade intra-hospitalar comum, frequentemente sem procedimentos associados que não a elaboração da história clínica. Entende-se a necessidade de valoração especializada da patologia oral no seio da patologia sistémica e sua implicação em quadros que se estendem do síndroma febril indeterminado às tumefações cervico-faciais recidivantes e aos quadros álgicos oro-faciais. As consultas atingiram o total de 225.026 em 2015. A quantificação apresentada no Quadro VI, porém, não permite uma leitura simples. A título de exemplo, o somatório relativo ao Centro Hospitalar do Porto pode incluir as consultas de Cirurgia Maxilofacial, dado tratar-se de serviço único, ainda que, numa população com o total de 15 médicos (se considerarmos a junção de 3 elementos do Hospital Pediátrico), só 3 sejam cirurgiões maxilofaciais. O Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra conta com utentes que, na ausência de patologia sistémica ou de risco acrescido, são veiculados para a Faculdade de Medicina Dentária.

RRH ESPECIALIDADE

Quadro VI

A Consulta Externa tende a desenvolver-se a partir da Triagem que orienta os doentes para espaços segmentares ou valências, após ponderação diagnóstica e terapêutica. As valências potenciam a atividade formadora, na área dentária, sendo exemplos a Exodôncia, a Dentisteria Operatória, a Endodôncia, a Periodontologia, a Ortodôncia / Ortopedia dento-facial e a Oclusão. Costumam também contar com áreas específicas a Disfunção temporo-mandibular e Dor facial, a Cirurgia Oral e a Medicina Oral. A atividade comporta, especialmente na área dentária, grande número de procedimentos, não decorrendo apenas no espaço da consultoria. A quantificação dos MCDT constitui o Anexo 1 deste documento e encontra-se resumida no Quadro VII. Nas 19 unidades estudadas, registaram-se 120.854 procedimentos na ambiência da Consulta Externa, dos quais 3074 são exames radiológicos. A interpretação dos MCDT da consulta é complexa, sendo claro que alguns serviços registam os procedimentos de forma muito insuficiente. O número de radiografias está muito abaixo dos mínimos

Consultas de Estomatologia

2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015ARS do Norte 25.828 26.380 27.383 68.378 70.305 70.718 94.206 96.685 98.101 Centro Hospitalar de São João, EPE 6.743 7.133 7.577 17.643 17.581 17.390 24.386 24.714 24.967 Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, E. P. E. / Hospital de São José - Fafe 840 984 868 1.691 2.130 2.274 2.531 3.114 3.142 Centro Hospitalar do Porto, EPE 6.172 6.052 6.028 22.343 23.200 24.148 28.515 29.252 30.176 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 3.469 3.401 3.556 3.874 4.033 4.138 7.343 7.434 7.694 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 2.141 2.009 1.862 5.879 5.892 5.740 8.020 7.901 7.602 Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 1.717 1.762 2.144 5.752 5.957 5.522 7.469 7.719 7.666 Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 387 389 419 485 474 509 872 863 928 Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 1.190 1.185 1.293 3.605 3.577 3.537 4.795 4.762 4.830 Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 620 602 666 1.504 1.429 1.478 2.124 2.031 2.144 Hospital de Braga, PPP 2.549 2.863 2.970 5.602 6.032 5.982 8.151 8.895 8.952

ARS do Centro 14.512 14.072 12.921 50.456 48.182 48.710 64.968 62.254 61.631 Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 1.340 1.421 1.422 3.567 4.402 3.754 4.907 5.823 5.176 Centro Hospitalar de Leiria, EPE 2.360 2.458 2.121 3.411 3.356 3.383 5.771 5.814 5.504 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 381 561 648 3.385 3.244 3.532 3.766 3.805 4.180 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 8.967 8.350 7.695 34.665 31.987 33.478 43.632 40.337 41.173 Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 607 654 590 3.867 4.031 3.978 4.474 4.685 4.568 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 857 628 445 1.561 1.162 585 2.418 1.790 1.030

ARS de Lisboa e Vale do Tejo 14.239 14.095 14.715 41.528 41.475 41.175 55.767 55.570 55.890 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 4.367 4.388 4.353 12.868 13.250 12.843 17.235 17.638 17.196 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 3.506 3.772 4.042 10.062 8.961 8.701 13.568 12.733 12.743 Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 630 717 739 2.862 3.114 3.047 3.492 3.831 3.786 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 4.775 4.352 4.710 12.191 12.392 12.703 16.966 16.744 17.413 Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 961 866 871 3.545 3.758 3.881 4.506 4.624 4.752

ARS do Alentejo 1.805 1.783 1.999 4.302 4.985 4.982 6.107 6.768 6.981 Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 1.805 1.783 1.999 4.302 4.985 4.982 6.107 6.768 6.981

ARS do Algarve 1.689 1.417 1.390 1.367 1.124 1.033 3.056 2.541 2.423 Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1.689 1.417 1.390 1.367 1.124 1.033 3.056 2.541 2 423

Total Geral 58.073 57.747 58.408 166.031 166.071 166.618 224.104 223.818 225.026 Fonte: ACSS. Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento (SICA).

ARS / Instituição HospitalarPrimeiras Consultas (Base +

Adicional)Consultas Subsequentes (Base +

Adicional) Total

RRH ESPECIALIDADE

26

esperáveis, tal como o das cefalometrias e fotografias, tendo em consideração a atividade relativa às dismorfias, expressa em vários hospitais. Verifica-se empolamento na fração HUC do CHUC, com procedimentos conotáveis com a Faculdade de Medicina Dentária, tornando clara a diversidade de registos. De referir a diminuta atividade em prótese.

Quadro VII MCDTs da Consulta Externa

Fonte: ACSS e Serviços Hospitalares É relevante a atividade na pequena cirurgia da cavidade oral, já que os atos conduzidos nos blocos operatórios não encontram expressão neste espaço. Não são especificamente registadas as Consultas de Grupo. As Consultas de Grupo, juntando diferentes especialidades médicas e diferentes profissionais, são diferentes de hospital a hospital, na tentativa de resposta às necessidades institucionais reconhecidas. São exemplos, com pequenas variações terminológicas, a Consulta de Fendas Palatinas e/ou Consulta de Dismorfias Craniofaciais, a Consulta da Dor, a Consulta de Oncologia da Cabeça e Pescoço, a Consulta de Medicina Oral do Sono e a Consulta de Doenças Auto-Imunes. A segmentação, enquanto método organizativo, não é universal e não é habitual em Estomatologia Pediátrica.

A exiguidade dos recursos disponíveis em muitos dos poucos serviços de Estomatologia existentes, com populações de atracão direta e indireta muito grandes, justificam tempos de espera para consulta tendencialmente longos ou muito longos.

Dentisteria Operatória Periodontologia Endodontia Ortodontia

e Oclusão Prostodontia Cirurgia Oral Outros TOTAL

CHVNG 857 706 73 0 0 1388 0 3024CH S. João 4279 2345 567 1217 4 5686 80 14178CH Porto 3858 1581 236 1460 71 3056 0 10262Hosp. Braga 871 651 68 0 2 3516 41 5149ULS Alto Minho 221 6 14 0 0 365 0 606ULS Nordeste 226 7 14 0 0 209 0 456ULS Matosinhos 0 0 0 0 0 76 0 76CH Tâmega e Sousa 0 0 0 0 0 70 0 70CH Cova da Beira 1308 872 71 0 8 856 0 3115CH Baixo Bouga 921 39 13 0 0 371 46 1390CH Leiria 1873 747 9 0 0 2135 0 4764CHUC 8927 6341 1965 2573 2206 10504 2348 34864Hosp. C. Branco 796 330 115 0 15 473 0 1729CHLC 4050 4405 315 314 11 7542 284 16921CHLO 4369 1458 484 4 20 3337 6 9678CH Setúbal 536 320 49 6 0 285 0 1196CHLN 2716 2024 252 778 745 1989 269 8773Hosp. Évora 728 255 67 0 0 2000 0 3050CH Algarve 310 75 65 0 0 1103 0 1553TOTAL 36846 22162 4377 6352 3082 44961 3074 120854

RRH ESPECIALIDADE

O Tempo médio de resposta aos pedidos varia entre 12,5 dias (Centro Hospitalar da Cova da Beira) e 390,5 dias (Centro Hospitalar do Baixo Vouga) e a sua interpretação exige cautela. Não se tomam em linha de conta os serviços dos IPO, por se tratar de hospitais especializados. Só a abertura de novos polos de prestação de cuidados, associada ao aumento dos recursos humanos dos já existentes, pode minorar esta desproporção entre oferta e procura.

Quadro VIII Tempos de resposta até à realização da consulta - 2015

É de salientar que o Quadro VIII retrata tempos de espera relativos ao acesso às primeiras consultas, mas só dos utentes provenientes dos cuidados de saúde primários/ACES. Se é clara a importância das primeiras consultas, pela oportunidade de eventual reconhecimento de patologia grave em tempo útil, igualmente importante seria conhecer o tempo decorrido entre a primeira

ARS de destino do pedido CH / ULS (H) de destino do pedido Hospital de destino do pedido Tempo médio de resposta ao pedido (dias)

CHSJ - Hospital de São João 105,9Total 105,9CHAA - Unidade de Guimarães 57,5Total 57,5CHP - Hospital Geral de Santo António 64,6Total 64,6CHTS - Hosp. Padre Américo-Vale do Sousa 61,5Total 61,5CH de Vila Nova de Gaia/Espinho 109,3Hospital de Braga 155,8Instituto Português de Oncologia do Porto 18,4Total 133,7ULSAM - Viana do Castelo 30,2Total 30,2ULSN - Bragança 27,6Total 27,6

Total 95,7CHBV - Aveiro 390,5Total 390,5CHCB - Covilhã 12,5Total 12,5CHUC - Hospitais da Universidade de Coimbra 262,9CHUC - Hospital Geral 93,5CHUC - Hospital Pediátrico 91,6Total 178,1Centro Hospitalar Leiria 115,1Instituto Português de Oncologia de Coimbra 11,1Total 89,3ULSCB - Hospital Amato Lusitano 74,1Total 74,1

Total 152,3CHLC - Hospital de São José 57,9CHLC - Hospital Dona Estefânia 31,6Total 53,1CHLN - Hospital de Santa Maria 68,1Total 68,1CHLO - Hospital de Egas Moniz 13,8Total 13,8CH de Setúbal, E.P.E. 39,7Total 39,7

Total 37,0Hospital do Espírito Santo de Évora, E.P.E. 68,1Total 68,1

Total 68,1CHA - Hospital de Faro 202,0Total 202,0

Total 202,0Total 96,8Fonte: ACSS, Sistema de Informação Consulta a Tempo e Horas (CTH)

ARS Algarve CH do Algarve

ARS LVT

CH de Lisboa Central, E.P.E.

CH de Lisboa Norte, E.P.E.CH de Lisboa Ocidental, E.P.E.Não Aplicável

ARS Alentejo Não Aplicável

ULS do Alto Minho, E.P.E.ULS do Nordeste

ARS Centro

CH Baixo VougaCH da Cova da Beira

CH Universitário de Coimbra

Não Aplicável

ULS de Castelo Branco, EPE

ARS Norte

CH de São JoãoCH do Alto Ave, E.P.E.CH do Porto, E.P.E.CH do Tâmega e Sousa, E.P.E.

Não Aplicável

RRH ESPECIALIDADE

28

consulta e eventual consulta subsequente, por ser conhecido, mas pouco apontado, poder tratar-se de prazos irrazoáveis. Propõe-se a introdução desse indicador. 4.3.2 - Enfermaria A assistência às enfermarias decorre do internamento de doentes com patologia terceira, carecendo de assistência estomatológica, frequentemente dentária ou por patologia oral que decorre com ou sem relação direta com a sua patologia sistémica e respetiva terapêutica. Comporta, também, os doentes internados pela Estomatologia, para cuidados médicos e cuidados cirúrgicos, bem como os casos de patologia oro-facial que são internados por especialidades presentes na Urgência, na ausência da Estomatologia. São frequentes as complicações da cárie dentária, nomeadamente a infeção odontogénica, bem como os traumatismos alvéolo-dentários, aguardando resolução operatória ou cirúrgica. Nestes dois territórios, importa salientar que - a nível hospitalar - só a Estomatologia presta atividade conservadora e que, no fim de linha dos traumatismos alvéolo-dentários e das complicações da patologia odontogénica, é quem assume atividade resolutiva. O Quadro IX apenas quantifica, na maioria dos casos, os internamentos em camas atribuídas à especialidade, sendo certo que a maioria dos internamentos decorre em camas disponíveis "de outrem", independentemente da sua localização, não passíveis de contabilização segundo esta perspetiva. Na ARSLVT, por exemplo, estão ausentes os grandes centros hospitalares, como são o caso do CHLN e do CHLC; na ARS Centro, está ausente o CHUC. Apesar de ser elevada a taxa de ambulatorização da Estomatologia, é certo que à atividade na Enfermaria corresponde mais tempo de trabalho do que é dedutível do Quadro IX. A assistência à enfermaria comporta interlocução continuada com as outras especialidades, relevando a atividade hospitalar como carecendo de formação médica transversal.

RRH ESPECIALIDADE

Quadro IX

4.3.3 - Bloco Operatório A atividade operatória insere-se, em 91% das situações, no âmbito da Cirurgia do Ambulatório (Quadro X) e decorre, em função dos serviços, quer em bloco próprio - com anestesia loco-regional ou com anestesia geral - quer nos blocos operatórios centrais e unidades de Cirurgia do Ambulatório, geralmente numa associação calendarizada destes vários meios.

Quadro X Intervenções cirúrgicas - 2015 / Ambulatorização

Internamento de Estomatologia

2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015Região de Saúde do Norte 273 297 372Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 71 72 99 3,6 2,8 4,1Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 111 123 122 1,1 1,0 1,1Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 24 26 24 1,0 1,5 1,3Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 59 2,2Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 6 11 8 6,8% 4,2 3,3 2,6Hospital de Braga, P.P.P. 61 65 60 1,4 1,1 1,1

Região de Saúde do Centro 104 95 74Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. 69 69 57 48,2% 18,9% 2,6 1,7 1,2Centro Hospitalar de Leiria E.P.E. 2 2 3,0% 3,3% 5,5 6,0Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 33 26 15 18,1% 6,8% 2,0 2,3 1,7Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo 45 36 29Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 45 36 29 22,7% 15,3% 1,8 1,5 1,9Região de Saúde do Alentejo 4 2 0Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 4 2 0 4,5 5,0Região de Saúde do AlgarveTotal Geral 426 430 475Fonte: ACSS. Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento (SICA).

Demora MédiaARS / Instituição Hospitalar

Nº Doentes Saídos Taxa de Ocupação

ARS / Instituição hospitalar Total Cirurgias (Base+Adicional)

Cirurgia Electiva (Base+Adicional)

Cirurgia Ambulatória

(Base+Adicional)% Amb / Total

Cirurgia Convencional

(Base+Adicional)Cirurgia Urgente

ARS do Norte 3.039 3.023 2.667 88% 356 16Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 1.311 1.297 1.166 89% 131 14Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. 306 306 306 100%Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 405 404 380 94% 24 1Hospital de Braga, P.P.P. 383 383 324 85% 59IPO do Porto, E.P.E. 38 38 34 89% 4Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 412 412 321 78% 91Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 163 163 123 75% 40Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 21 20 13 62% 7 1

ARS do Centro 1.429 1.422 1.072 75% 350 7Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 13 13 0% 13Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. 833 833 613 74% 220Centro Hospitalar de Leiria E.P.E. #DIV/0!Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. 277 270 232 84% 38 7Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E. 306 306 227 74% 79

ARS de Lisboa e Vale do Tejo 6.198 6.196 6.019 97% 177 2Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 2.155 2.154 2.101 97% 53 1Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 3.160 3.159 3.063 97% 96 1Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 90 90 90 100%Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 697 697 669 96% 28IPO de Lisboa, E.P.E. 96 96 96 100%

ARS do Alentejo 31 31 31 100% 0 0Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora 31 31 31 100%

ARS do Algarve 35 34 30 86% 4 1Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. 35 34 30 86% 4 1

Total 10.732 10.706 9.819 91% 887 26Fonte: ACSS, DPS, SICA 19-12-2016

RRH ESPECIALIDADE

30

O âmbito das intervenções é muito diferente de serviço a serviço, podendo enquadrar todos os diagnósticos discriminados no Quadro XV (ICD-9), bem como a maioria dos respetivos procedimentos. Tendem a predominar os procedimentos relativos às complicações da cárie dentária, em doentes com handicap e/ou incolaborantes, impossibilitando o recurso a anestesia loco-regional, na envolvente dos abcessos alveolares de repetição, das celulites e osteítes odontogénicas, sobretudo na população pediátrica. Em verdade, o grupo pediátrico confronta-se com o aumento da necessidade de acesso a cuidados secundários, dada a extensa destruição da dentição decídua, associada a antibioterapia repetida. A procura de cuidados sob anestesia geral é significativa, tem aumentado em todo o mundo e associa a elevada expectativa, por parte da população, de junção de procedimentos invasivos com procedimentos reabilitadores, num só tempo, de forma resolutiva. Quando se promove a resolução dos focos sépticos e só esses, de forma seletiva, sabe-se que os restantes tratamentos não serão, em geral, realizados, aumentando a probabilidade de novos problemas, com novas complicações e reintervenções. A maioria destes procedimentos são codificáveis no GDH Médico de Ambulatório 114. Numa pesquisa de outros códigos frequentes, para além do 114, nomeadamente os 92 (Procedimentos nos ossos da face exceto procedimentos major nos ossos do crânio e face), 98 (Outros procedimentos no ouvido, nariz, boca e/ou garganta) e 115 (Outros diagnósticos de ouvido, nariz, boca, garganta, cabeça/face), verificou-se que se encontram registados em todos os hospitais, independentemente da presença ou ausência da Estomatologia.

RRH ESPECIALIDADE

Quadro XI

É possível uma outra visão quantitativa da atividade operatória no Quadro XI, com um total de 7.903 intervenções, em 2015. Verifica-se uma diferença de 2.803 intervenções, relativamente às 10.706 registadas no Quadro X, devido a grandes diferenças nos totais do Centro e LVT, nomeadamente no Centro Hospitalar da Cova da Beira e no Centro Hospitalar de Lisboa Norte. A desproporção entre a grande magnitude das Áreas de Influência, o reduzido número de serviços hospitalares e a exiguidade dos seus espaços e quadros encontram-se retratados nos tempos de espera. É de salientar que, nalguns serviços, tem significado cirúrgico a patologia salivar e, noutros, a vertente mais invasiva diz respeito aos atos operatórios relativos à articulação temporo-mandibular e à cirurgia ortognática; quase todos os serviços de maior dimensão intervencionam quistos e tumores dos maxilares; alguns outros serviços, ainda, não têm atividade cirúrgica (nem quadros médicos que a possibilitem); outros parecem ter alguma atividade cirúrgica, mas sem doentes inscritos em LIC. Também na atividade cirúrgica, portanto, os serviços são muito heterogéneos, traduzindo até diferentes métodos de registo e impossibilitando um benchmarking esclarecedor.

Indicadores da Atividade de Cirurgia Programada de Estomatologia

2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015ARS do Norte 1.154 1.099 1.527 2.669 2.939 2.881 Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 612 508 678 1253 1334 1291 3,48 3,07 3,47 0,7% 0,4% 4,6% 3,4% 3,0% 4,5%Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. 43 57 104 187 213 223 1,10 1,83 2,33 0,9% 1,8%Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 44 38 107 524 439 350 2,88 1,85 7,10 27,3% 15,8% 52,3% 3,6% 5,7% 8,6%Hospital de Braga, P.P.P. 318 318 439 229 352 383 7,15 7,50 6,10 36,8% 42,1% 34,9% 14,4% 42,9% 32,1%IPO do Porto, E.P.E. 2 5 54 38 38 1,28 1,37 2,6%Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 51 77 84 213 364 413 1,17 1,13 1,73 0,5% 0,3% 0,7%Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 86 99 110 183 177 163 2,98 2,57 5,63 1,2% 1,0% 14,5% 4,9% 20,3% 40,5%Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 26 22 20

ARS do Centro 196 254 212 659 690 653Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 1 2 1 32 23 13 0,87 2,30 15,17 100,0% 100,0% 12,5% 8,7%Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. 25 31 16 248 304 292 2,77 2,10 2,37 9,7% 6,3% 0,8% 1,6% 1,0%Centro Hospitalar de Leiria E.P.E.Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. 170 221 195 241 252 269 2,88 4,20 5,63 10,0% 25,6% 4,6% 7,1% 31,2%Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E. 138 111 79

ARS de Lisboa e Vale do Tejo 537 558 630 5262 5644 4307Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 221 201 195 3169 3538 2154 0,87 0,90 1,50 1,5% 1,0% 0,3% 0,9%Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 255 300 385 1144 1214 1270 1,83 1,80 2,33 14,1% 2,7% 3,1% 4,9% 4,9% 1,7%Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 8 8 85 89 90 6,90 0,43Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 30 36 43 665 667 697 2,92 2,37 3,10 10,0% 5,6% 27,9% 1,1% 2,7% 2,6%IPO de Lisboa, E.P.E. 23 13 7 199 136 96 0,83 0,30 1,00 8,7% 15,4% 14,3% 1,0% 4,4% 1,0%

ARS do Alentejo 32 48 20 17 17 28Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora 32 48 20 17 17 28 11,78 10,40 2,37 62,5% 62,5% 30,0% 35,3% 70,6% 25,0%

ARS do Algarve 75 68 99 48 51 34Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. 75 68 99 48 51 34 7,20 4,15 7,27 30,7% 19,1% 32,3% 4,2% 92,2% 85,3%

Total 1.994 2.027 2.488 8.655 9.341 7.903 Fonte: SIGLIC

Mediana do TE da LIC (meses) %LIC > TMRG %Op. > TMRGOperadosARS / Instituição hospitalar LIC

RRH ESPECIALIDADE

32

Os fatores de maior influência da atividade cirúrgica são a disponibilidade de tempos operatórios, incluindo a disponibilidade de médicos especialistas em Anestesiologia, enfermeiros treinados e o número de médicos dos próprios serviços de Estomatologia. 4.3.4 - Urgência A Urgência de Estomatologia, que se propõe que seja reformulada, tem existência formal no CHUC e no CHLN, embora tenha existência efetiva noutros Centros Hospitalares. No CHUC, decorre nos HUC e no Hospital Pediátrico, em presença física de um médico em cada, nos dias úteis, das 8 às 20 horas e, no mesmo horário, sábados, domingos e feriados, com um médico para ambos, em regime de prevenção. No CHLN, decorre no Hospital de Sta. Maria, em presença física de geralmente 2 especialistas, das 8 às 20 horas, todos os dias do ano.

Quadro XII - Urgência Nacional

Instituição Estatuto formal Horário Período abrangido

Tipo

Centro Hospitalar São João . Hospital de São João "Apoio" à Urgência 8 às 20h Dias úteis Presença física Centro Hospitalar do Porto (urgência de cirurgia maxilo-facial, com estomatologistas 3 dias/semana) Hospital de Santo António Serviço de Urgência 8.30 às

20.30h Todo o ano Presença física

20.30h às 8.30h

Todo o ano Prevenção

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra . HUC Serviço de Urgência 8 às 20h Dias úteis Presença física 8 às 20h Fim de semana e

feriados Prevenção

Hospital Pediátrico Serviço de Urgência 8 às 20h Dias úteis Presença física 8 às 20h Fim de semana e

feriados Prevenção

Centro Hospitalar Lisboa Norte . Hospital de Santa Maria Serviço de Urgência 8 às 20h Todo o ano Presença física Centro Hospitalar Lisboa Central . Hospital de São José "Apoio" à Urgência 8 às 20h Dias úteis Presença física Hospital de D.ª Estefânia (hospital pediátrico)

"Apoio" à Urgência 8 às 20h Dias úteis Presença física

RRH ESPECIALIDADE

O CHP tem uma urgência de Cirurgia Maxilofacial todos os dias do ano, das 8.30 às 20.30 horas, em presença física de um médico e, das 20.30 às 8.30 horas, em regime de prevenção. Só nos 3 dias semanais em que a prestação está a cargo de especialistas em Estomatologia é que se prestam cuidados estomatológicos e nunca existe atendimento pediátrico, implicando recurso subsequente ao CH S. João, exceto aos fins-de-semana e feriados que impõem recurso ao CHUC. O CH S. João e o CHLC "apoiam" a urgência nos dias úteis, das 8 às 20 horas, neste último durante o decurso da atividade programada. No CH S. João estão escalados 2 especialistas, um dos quais com consultas agendadas que são desmarcadas perante eventual necessidade de ajuda cirúrgica ou outra atividade que careça de 2 intervenientes. O CHLC envolve 2 polos, o do Hospital de S. José, com "apoio" das 8 às 20 horas dos dias úteis e o do Hospital de D. Estefânia, só com "apoio" em 3 dias úteis, também das 8 às 20 h. Sob o ponto de vista dos profissionais, o "apoio" colide com a atividade programada, nomeadamente com a Consulta Externa, origina atrasos e respetivas reclamações, quando não adiamentos, mesmo que não haja necessidade de acesso ao bloco operatório. A nosologia que releva a Estomatologia na Urgência, ainda que podendo interessar direta ou indiretamente as entidades listadas no Quadro ICD - 9, são, a título de exemplo e porque não raras: a. Síndromas álgicos orofaciais Diagnóstico diferencial odontogénico / não odontogénico Patologia do complexo dentino-pulpar e periodontite Alveolite Disfunção da ATM Dor orofacial de outra etiologia b. Traumatismos orofaciais e alvéolo-dentários Feridas dos tecidos moles, incluindo esfacelos faciais com compromisso oral Fraturas, luxações, avulsões dentárias e fraturas das tábuas e apófises alveolares com ou sem compromisso das bases ósseas

RRH ESPECIALIDADE

34

Lesões associadas a corpos estranhos c. Hemorragia Diagnóstico etiopatogénico: local / sistémica, traumática /pós-operatória / espontânea Procedimentos específicos de hemostase local, com ou sem discrasia d. Infeção e/ou Inflamação (com maior ou menor compromisso da via aérea) Pulpite, periodontite, pericoronarite, abcesso, osteíte, celulite, osteomielite Gengivite úlcero-necrótica aguda, estomatite herpética, doença de Behçet Síndroma de Stevens-Johnson, necrose epidérmica tóxica, neutropénia cíclica Diagnóstico etiopatogénico de massas cervicais / adenofleimões / adenopatias e. Alterações da abertura e encerramento bucal Constrição intra e extra-articular Luxação da ATM Má-oclusão aguda (traumática/iatrogénica, encravamento/fratura de dispositivos) e. Lesões agudas da mucosa Iatrogénicas, por dispositivos ortodôncicos ou prótese Alterações do comportamento (Ex: automutilação) f. Patologia Salivar Sialolitíase, hérnia e cólica salivares Sialite e pansialite g. Doença Sistémica Manifestações orais agudas das doenças sistémicas e sua iatrogenia 4.3.5 - Normas de Orientação Clínica da DGS (NOCS)

Das NOCs da DGS, segue-se lista com algumas das que influenciam a atividade em Estomatologia, quer sob o ponto de vista médico, cirúrgico e dentário, quer sob o ponto de vista organizativo.

• Norma nº 008/2016 de 01/09/2016 atualizada a 13/10/2016: Projeto Saúde Oral - Experiência Piloto

• Norma nº 005/2016 de 11/03/2016: Regras de Utilização da Marca “Centro de Referência-Portugal”

• Norma nº 004/2016 de 01/03/20162016-03-01: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Pessoas com infeção por VIH/SIDA

• Norma nº 003/2016 de 01/03/2016: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Jovens da coorte dos 18 anos

RRH ESPECIALIDADE

• Norma nº 019/2015 de 15/12/2015: “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Urinária Associada a Cateter Vesical

• Norma nº 013/2014 de 25/08/2014 atualizada a 07/08/2015: Uso e Gestão de Luvas nas Unidades de Saúde

• Norma nº 006/2014 de 08/05/2014 atualizada a 08/05/2015: Duração de Terapêutica Antibiótica

• Norma nº 002/2014 de 25/02/2014: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral

• Norma nº 029/2013 de 31/12/2013 atualizada a 24/04/2015: Avaliação pré-anestésica para procedimentos eletivos

• Norma nº 024/2013 de 23/12/2013: Prevenção da Infeção do Local Cirúrgico

• Norma nº 021/2013 de 06/12/2013 atualizada a 15/06/2015: Tratamento do cancro da cavidade oral

• Norma nº 020/2013 de 06/12/2013 atualizada a 27/04/2015: Tratamento do Cancro da Orofaringe no Adulto

• Norma nº 015/2013 de 03/10/2013 atualizada a 04/11/2015: Consentimento informado, esclarecido e livre dado por escrito.

• Norma nº 013/2013 de 01/08/2013: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Crianças e Jovens da rede pública e IPSS da coorte dos 15 anos completos

• Norma nº 010/2013 de 31/05/2013: Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil

• Norma nº 009/2013 de 17/05/2013: Saúde Oral em Idade Escolar - Nova estratégia de intervenção do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral

Norma nº 008/2013 de 15/05/2013: Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

• Norma nº 003/2013 de 15/02/2013: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Auditorias internas e seguimento de queixas

• Norma nº 014/2012 de 16/12/2012 atualizada a 18/12/2014: Anafilaxia: Abordagem Clínica

RRH ESPECIALIDADE

36

• Norma nº 006/2012 de 16/12/2012: Profilaxia da Endocardite Bacteriana na Idade Pediátrica

• Norma nº 002/2012 de 04/07/2012 atualizada a 11/08/2015: Registo de Alergias e Reações Adversas.

• Norma nº 064/2011 de 30/12/2011 atualizada a 25/11/2014: Prescrição de Antibióticos em Patologia Dentária

• Norma nº 062/2011 de 29/12/2011 atualizada a 01/08/2014: Prescrição de Analgésicos em Patologia Dentária

• Norma nº 049/2011 de 27/12/2011: Prescrição Imagiológica da Cabeça: Tomografia Computadorizada Maxilofacial

• Norma nº 013/2011 de 27/06/2011 atualizada a 13/02/2013:Anti-inflamatórios não esteroides sistémicos em adultos: orientações para a utilização de inibidores da COX-2

• Norma nº 002/2010 de 27/10/2010: Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral

RRH ESPECIALIDADE

5 – NECESSIDADES PREVISÍVEIS DE CUIDADOS E DE RECURSOS

5.1. INDICADORES 5.1.1 - Números por mil habitantes É possível resumir aspetos da insuficiência de registos, através da exiguidade dos números do Quadro XIII, a interpretar com cautela, pelas considerações segmentares apontadas ao longo do texto.

Quadro XIII - Indicadores por 1000 habitantes

ARS Consultas 2015 População Consultas por 1000 habitantesARS do Norte 98.101 3.682.370 26,64 ARS do Centro 61.631 1.846.954 33,37 ARS de Lisboa e Vale do Tejo 55.890 3.557.442 15,71 ARS do Alentejo 6.981 509.849 13,69 ARS do Algarve 2.423 451.006 5,37 Total Geral 225.026 10.047.621 22,40

ARS Internamentos 2015 População Internamentos por 1000 habitantesARS do Norte 372 3.682.370 0,10 ARS do Centro 74 1.846.954 0,04 ARS de Lisboa e Vale do Tejo 29 3.557.442 0,01 ARS do Alentejo - 509.849 - ARS do Algarve - 451.006 - Total Geral 475 10.047.621 0,05

ARS Demora Média (dias)ARS do Norte 2 ARS do Centro 3 ARS de Lisboa e Vale do Tejo 2 ARS do Alentejo - ARS do Algarve - Total Geral 2

ARS Nº Cirurgias 2015 População Cirurgias por 1000 habitantesARS do Norte 2.881 3.682.370 0,78 ARS do Centro 653 1.846.954 0,35 ARS de Lisboa e Vale do Tejo 4.307 3.557.442 1,21 ARS do Alentejo 28 509.849 0,05 ARS do Algarve 34 451.006 0,08 Total Geral 7.903 10.047.621 0,79

Nº Médicos 2016 População Médicos por 1000 habitantesARS do Norte 43 3.682.370 0,01 ARS do Centro 24 1.846.954 0,01 ARS de Lisboa e Vale do Tejo 39 3.557.442 0,01 ARS do Alentejo 2 509.849 0,00 ARS do Algarve 3 451.006 0,01 Total Geral 111 10.047.621 0,01

RRH ESPECIALIDADE

38

5.1.2 - Diagnósticos principais e procedimentos específicos Foi já comentada a impossibilidade de conotação direta entre os códigos GDH mais frequentes em Estomatologia e a especialidade, dada a latitude terminológica dos mesmos que constitui "chapéu" de várias especialidades. Resumem-se, no Quadro XIV - ICD 9, códigos diagnósticos e de procedimentos, recorrendo à codificação ICD-9 (International Classification of Diseases, Ninth Revision) e também às Tabelas de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica preceituadas na Portaria n.º 234/2015, de 7 de Agosto. Não se incluem códigos de consultoria.

Quadro XIV - ICD-9

Patologia ICD9 - Diagnósticos Procedimentos

ICD9 MCDT

Cárie Dentária

521.0

522

23.0-23.6, 24.5

23.7

37010-37055, 37301-37380, 37640, 37540, 37597, 37595, 37600, 37505, 37510, 37612, 37613, 37553, 37550, 37515, 37905-37915

37150-37152, 37520, 37524, 37522, 37545, 37515

Outras Alterações Dentárias 520.0-520.9, 521.1,521.5, 521.6, 521.7

Doença Periodontal 523.00-523.9 24.1, 24.2, 24.3, 24.9 - 24.9, 9654

37100-37130, 37105, 37110, 37115, 37120, 37120, 37122, 37125

Traumatismos Alvéolo-Dentários 873.4-873.9 24.32, 27.52, 25.51, 93.53, 93.55, 97.33

37127, 37130, 37210, 37370, 37380, 37605, 37645

RRH ESPECIALIDADE

Complicações da Patologia Dentária e Infeção Odontogénica

320.9, 320.81, 320.82, 323.9, 324.0, 325, 519.2, 522.5, 526.4, 526.5, 526.89, 528.3, 682.0, 682.1, 682.2, 683, 728.86, 730

27, 76.69, 76.01, 86.04 37597, 37595

Edentulismo Parcial / Total e Reabilitação 525.0, 525.1, 525.2, 525.4, 525.5

23.3, 23.41, 23.42, 23.43, 23.49, 23.6, 89.31, 99.97

37301 - 37304, 37351 - 37353, 37360, 37370, 37380, 37553, 37550

Patologia da Mucosa Oral/Medicina Oral/ Cancro Oral

140 – 146, 210, 528, 528.1, 528.2, 528.5, 528.6, 528.71, 528.72, 528.79, 528.8, 528.9, 529.0-529.9,684,694.0,694.2,694.3,694.4,694.5,694.6,695.1,695.4, 696, 697, 702.0, 709.1,

24.11, 24.3, 25.01, 25.02, 25.09

39080, 39090

Quistos e Tumores Odontogénicos e Não Odontogénicos

200.2, 200.8, 201, 203, 204-208, 210.4, 522.8, 523.8, 526.0-526.3, 526.8, 526.8, 523.82, 528.4, 528.5, 528.7 24.4

Patologia Maxilar 252.00, 526.89, 731.0, 756.4, 756.50-765.54 24.12, 24.19, 76.31, 76.39, 98.22

Anomalias Dento-Alveolares, Oro-Dento-Faciais e Síndromas Malformativos

524.0, 524.1, 524.2, 524.3, 524.4, 524.5, 524.7, 524.8, 524.9, 744.82, 744.83, 744.84, 749.0-749.2, 750.0-750.16, 754.0, 757.31, 758.0, 759.5

24.6, 24.7, 24.8, 25.03, 25.91, , 27.91, 76.61-76.69

37205, 37210, 37215, 37220, 37225, 37229, 37230, 37235

Disfunção Temporo-Mandibular e Dor Facial

350.1, 350.2, 350.8, 351.0, 352.1, 352.2, 353.5, 524.60, 524.61, 524.62, 524.63, 524.64, 524.69, 784.0

24.7, 76.95, 76.96, 81.91, 79.79, 80.2, 81.98

37245

Patologia Salivar 210.2, 527.0-521.9, 750.2

26.0, 26.11, 26.12, 26.19, 26.21, 26.29, 26.30, 26.31, 26.32, 26.42, 26.49, 26.91, 26.99

Patologia do Sono 327.23, 327.20, 327,53 5.1.3 - Equipamentos essenciais e acesso a outros meios complementares Resumem-se, no Quadro XV, os meios essenciais de dotação dos serviços que responderam ao inquérito elaborado, alguns dos quais com respostas incompletas. Verifica-se que não existe nenhum serviço que

RRH ESPECIALIDADE

40

tenha conseguido implementar meios para recurso a sialoendoscopia, a artroscopia ou ao LASER e nenhum dispõe de aparelho de radiologia por feixe cónico. Apenas 6 serviços reconhecem a existência de métodos informáticos com aplicabilidade em ortodontia e cirurgia ortognática, dos quais só 3 possuem mesa para cirurgia de modelos.

Quadro XV - Equipamentos

ÁREAS Quantidade Idade < 10 Idade > 10 Funcional Não FuncionalBase 179 41% 59% 98% 2%Equipamento estomatológico 83 36% 64% 98% 2%Banco de trabalho 96 46% 54% 98% 2%Odontologia 573 68% 32% 97% 3%Destartarizador 90 57% 43% 94% 6%Turbina 193 72% 28% 91% 9%Contra-ângulo / micromotor 151 74% 26% 100% 0%Peça-de-mão 65 78% 22% 97% 3%Fotopolimerizador 69 78% 22% 94% 6%Equipamento para endodontia mecanizada 3 67% 33% 100% 0%Local izador apical 2 50% 50% 100% 0%Cirurgia 46 73% 27% 96% 4%Equipamento estomatológico modular portátil (Bloco Operatório) 15 67% 33% 100% 0%Electrocautério / bisturi eléctrico 16 31% 69% 88% 13%Motor para peça-de-mão/serras 13 69% 31% 92% 8%Equipamento de piezocirurgia 1 100% 0% 100% 0%Microscópio cirúrgico 1 100% 0% 100% 0%Imagiologia 196 60% 40% 83% 17%Máquina fotográfica 10 70% 30% 80% 20%Equipamento de estomatovisiografia (STV) 3 33% 67% 33% 67%Aparelho de radiografia intra-oral 49 41% 59% 100% 0%Aparelho de revelação de radiografia intra-oral 7 43% 57% 71% 29%Equipamento de radiovisiografia (RVG) 27 96% 4% 96% 4%Ortopantomógrafo 12 50% 50% 100% 0%Aparelho de radiologia por feixe cónico 0Proteção de irradiação (avental, cervical , dosímetro) 88 89% 11% 100% 0%Prótese 76 41% 59% 94% 6%Compressor 8 25% 75% 100% 0%Cortadora de gesso 9 22% 78% 100% 0%Micromotor eléctrico 8 38% 63% 100% 0%Vibrador de gesso 11 36% 64% 91% 9%Aparelho de vácuo 5 60% 40% 80% 20%Polidor de modelos/próteses 5 40% 60% 80% 20%Articulador 27 74% 26% 100% 0%Mesa para cirurgia de modelos 3 33% 67% 100% 0%Informática 175 91% 9% 98% 2%Computador 104 98% 2% 99% 1%Impressora 55 100% 0% 100% 0%Digitalizador (scanner) 9 89% 11% 89% 11%Software de ortodontia e cirurgia ortognática 6 67% 33% 100% 0%Outro software técnico 1 100% 0% 100% 0%Outro 13 91% 9% 100% 0%Equipamento de reanimação 11 82% 18% 100% 0%Equipamento de sedação inalatória 2 100% 0% 100% 0%Equipamento de sialoendoscopia 0Equipamento de artroscopia 0Equipamento de LASER 0Acesso Nº Respostas S NAcesso no hospital a Cintigrafia 11 73% 27%Acesso no hospital a Ecografia 11 100% 0%Acesso no hospital a RMN/IRM 11 73% 27%Acesso no hospital a TAC 11 100% 0%

RRH ESPECIALIDADE

Saliente-se que 64% dos equipamentos estomatológicos basilares têm mais de 10 anos, a maioria dos quais mais de 15, aproximando-se da época de inevitável substituição (20 anos), dada a relação entre longevidade e onerosidade de assistência técnica.

5.2. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES DE CUIDADOS E DE RECURSOS As necessidades futuras não parecem escrutináveis, encontrando-se até, também, na dependência de dados que só acontecerão no futuro.

Adivinha-se, contudo, o aumento das necessidades cirúrgicas e médicas que derivam de maior despiste de patologia oral e de patologia maxilar.

Assim, continua a considera-se desejável o mínimo de 1 estomatologista por cada 30.000 habitantes, devendo a prestação dos respetivos serviços públicos organizar-se, idealmente, em estruturas não inferiores a 5, 10 ou 16 estomatologistas (Colégio da especialidade de Estomatologia da OM, Dezembro/2011).

Na terminologia então vigente, clarificou-se a necessidade de:

• um quadro mínimo de 5 especialistas em hospitais de tipologia B2, servindo uma população de 150.000 habitantes e integrando a Rede de Referenciação de Emergência / Urgência com pelo menos 3 equipamentos estomatológicos e disponibilidade semanal de bloco operatório para Cirurgia do Ambulatório e Convencional;

• um quadro mínimo de 10 especialistas em hospitais de tipologia B1, servindo uma população de 300.000 habitantes e integrando a Rede de Referenciação de Emergência / Urgência, com pelo menos 6 equipamentos estomatológicos e disponibilidade semanal de bloco operatório para Cirurgia do Ambulatório e Convencional; participação em Consultas de Grupo, com desenvolvimento em áreas específicas, como por exemplo dismorfias/desarmonias oro-maxilares e cirurgia ortognática, doença reumatológica, doença neoplásica, Medicina Oral, patologia da ATM;

• um quadro mínimo de 16 especialistas em hospitais de tipologia A1, servindo uma população igual ou superior a 500.000 habitantes e integrando a Rede de Referenciação de Emergência / Urgência, bem como Consulta Externa e Consulta Interna de apoio e consultoria a diferentes especialidades, Consultas de Grupo, atividade formadora pré e/ou pós-graduada, com pelo menos 10 equipamentos estomatológicos (um dos quais exclusivo para a Urgência, com 24 horas de vigência) e disponibilidade semanal de bloco operatório para Cirurgia do Ambulatório e Convencional.

RRH ESPECIALIDADE

42

Já não sendo esta a estrutura vigente, reconheceu-se a organização em 3 modelos: Consulta Externa, Unidade e Serviço (Colégio da especialidade de Estomatologia da OM, Janeiro/2014):

• a Consulta Externa pode contar com apenas 1 especialista, assistido por técnico com treino específico, mas deve articular-se com Unidade ou Serviço para onde referenciar toda a patologia cirúrgica, a patologia médica complexa e/ou outra que lhe não seja acessível; colabora com a Unidade ou Serviço nos quadros da Urgência;

• a Unidade conta com o mínimo de 3 especialistas, assistidos por técnicos com treino específico e pelo menos 1 enfermeiro; articula-se com Serviço ou Serviços para onde referencia a patologia cirúrgica que não possa resolver e a patologia médica que lhe não seja acessível; colabora com os Serviços, nos quadros da Urgência;

• o Serviço conta com o mínimo de 5 especialistas, assistidos por técnicos com treino específico e pelo menos 2 enfermeiros e articula-se formalmente com serviços de outras especialidades, por exemplo através de Consultas de Grupo e colaboração cirúrgica; participa no processo organizativo das Áreas ou Departamentos; tem atividade formadora (ensino pós-graduado), atividade investigacional e centraliza a Urgência.

Na perspetiva e proporção de 1/30.000 até 16 elementos, considerando exclusivamente as áreas de influência direta e o corpo de especialistas dos Centros Hospitalares e ULS, verifica-se uma diferença de 217 especialistas, conforme se expressa no Quadro XVI.

RRH ESPECIALIDADE

Quadro XVI - Áreas de Influência Direta

Estes dados encontram-se resumidos no Quadro XVII e correspondem à diferença para o regime ideal, em que a Estomatologia pode assumir não só a sua clara dotação multitasking, como elevada capacidade resolutiva e interlocução integradora e nivelada com o conhecimento médico

Nos números apresentados, o CHP já contém os 3 médicos do Ex-Hospital Maria Pia. Não estão contabilizados os quadros médicos dos IPO por se tratar de hospitais especializados, não fazendo parte da RRH aqui em estudo.

Hospital População Nº Desejável Nº Real DiferençaALENTEJO 509.849 16 2 -14

HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO, E.P.E. - ÉVORA 166.726 5 2 3UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO BAIXO ALENTEJO, E.P.E. 126.692 4 0UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO LITORAL ALENTEJANO, E.P.E. 97.925 3 0UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJANO, E.P.E. 118.506 3 0

ALGARVE 451.006 15 3 -12CENTRO HOSPITALAR DO ALGARVE, E.P.E. 451.006 15 3 -12

CENTRO 1.846.954 59 23 -36CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA, E.P.E. 87.869 2 2 0CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO VOUGA, E.P.E. 314.996 10 2 -8CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA, E.P.E. 337.192 11 15 4CENTRO HOSPITALAR TONDELA-VISEU, E.P.E. 267.633 8 0HOSPITAL ARCEBISPO JOÃO CRISÓSTOMO - CANTANHEDE 49.060 1 0HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, E.P.E. 107.541 3 0HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO - OVAR 55.398 1 0UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA, E.P.E. 155.466 5 0UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO, E.P.E. 108.395 3 2 -1CENTRO HOSPITALAR DE LEIRIA E.P.E. 363.404 12 2 -10

LISBOA E VALE DO TEJO 3.557.442 113 35 -78CENTRO HOSPITALAR BARREIRO-MONTIJO, E.P.E. 213.584 7 0CENTRO HOSPITALAR DO OESTE 290.782 9 0CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE, E.P.E. 226.229 7 14 7HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO - LOURES, P.P.P. 288.883 9 0HOSPITAL DE CASCAIS DR. JOSÉ DE ALMEIDA, P.P.P. 206.479 6 0HOSPITAL DE VILA FRANCA DE XIRA, P.P.P. 244.377 8 0HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E. 196.620 6 0CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL, E.P.E. 240.328 8 5 -3HOSPITAL PROFESSOR DOUTOR FERNANDO FONSECA, E.P.E. 552.971 17 0CENTRO HOSPITALAR MÉDIO TEJO, E.P.E. 182.067 6 0CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL, E.P.E. 349.307 11 12 1HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E. 332.299 11 0CENTRO HOSPITALAR DE SETÚBAL, E.P.E. 233.516 7 4 -3

NORTE 3.682.370 117 40 -77CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E. 330.386 11 14 3CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO AVE, E.P.E. 244.361 8 0CENTRO HOSPITALAR ENTRE DOURO E VOUGA, E.P.E. 274.856 9 0CENTRO HOSPITALAR PÓVOA DO VARZIM - VILA DO CONDE, E.P.E. 142.941 4 0CENTRO HOSPITALAR TÂMEGA E SOUSA, E.P.E. 519.769 16 0CENTRO HOSPITALAR TRÁS OS MONTES E ALTO DOURO, E.P.E. 273.263 9 0CENTRO HOSPITALAR VILA NOVA DE GAIA - ESPINHO, E.P.E. 335.589 11 3 -8HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA, GUIMARÃES, E. P. E. 256.660 8 1 -7HOSPITAL DE BRAGA, P.P.P. 290.443 9 4 -5HOSPITAL DE SANTA MARIA MAIOR, E.P.E. - BARCELOS 154.645 5 0UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS, E.P.E. 175.478 5 1 -4UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, E.P.E. 244.836 8 3 -5UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE, E.P.E. 136.252 4 2 -2CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, E.P.E. 302.891 10 12 2

Total Geral 10.047.621 320 103 -217

RRH ESPECIALIDADE

44

Quadro XVII – N.º Desejável de Médicos

Saliente-se que, considerado o número exíguo de polos de Estomatologia, a maioria dos serviços se debate com áreas de referenciação direta e indireta com populações cujas necessidades são impassíveis de satisfação. Os mapas de arquitetura da RRH revelam com clareza o somatório das populações. A visão da arquitetura da RRH da Estomatologia resume a proposta de uma primeira fase de novos polos, a atingir em 5 anos, 1 por ARS, exceto 2 na ARS Norte e 2 na ARSLVT, com que se pretende melhoria assistencial e de acesso, bem como maior elencagem com os cuidados primários.

Na proposta dos mesmos, seguiram-se critérios de razoabilidade e exequibilidade no prazo, nomeadamente no que respeita à formação de quadros médicos, já que são precisos 11 anos para formar um estomatologista (6 anos de licenciatura em Medicina, 1 ano dito comum e 4 anos de formação específica, no presente momento).

É, portanto, indispensável cativar todos os novos especialistas.

Hospital População Nº Desejável Nº Real DiferençaALENTEJO 509.849 16 2 -14ALGARVE 451.006 15 3 -12CENTRO 1.846.954 59 23 -36LISBOA E VALE DO TEJO 3.557.442 113 35 -78NORTE 3.682.370 117 40 -77Total Geral 10.047.621 320 103 -217

RRH ESPECIALIDADE

6– CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS

6.1. DEFINIÇÃO DOS TIPOS DE PATOLOGIAS, PROCEDIMENTOS, EQUIPAMENTOS E TECNOLOGIAS ESPERADOS, POR NÍVEL A atividade multifatorial da Estomatologia e alguma segmentação que decorre não se coadunam com rating nem ranking, apenas se pretendendo uma visão funcional, geral, sobre os serviços públicos.

Sob o ponto de vista organizacional, como em 5.2 se aclara, só a partir do número mínimo de 3 médicos se pode conceber uma unidade funcional e ser dotada de cariz aprendente, no sentido de garantir que os polos garantem o seu próprio desenvolvimento.

Continuam a não ser tomados em consideração os serviços dos IPO, pelo seu carácter especializado. Tendo, nos últimos meses, havido algumas alterações na contratualização dos serviços, pode haver algum desacerto, devendo persistir o conceito e não o que se discrimina nos quadros que se seguem.

Assim, parte-se de uma lógica quantitativa e consideram-se de Nível 1 ou Básico os polos com menos de 3 médicos, correspondendo ao conceito de Consulta Externa, salvo exceção.

A caracterização quantitativa não contempla o valor intangível do conhecimento que constitui a dotação profissional mais relevante e que não é plasmável por esta via que tem objetivos distintos.

Quadro XVIII - Nível 1 ou Básico

Administração Regional de Saúde / Instituição Médicos ARS do Norte Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, E.P.E. 1 Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 1 ARS do Centro Centro Hospitalar Cova da Beira E.P.E. 2 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. 2 Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E. 2 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E. 2

RRH ESPECIALIDADE

46

No Nível 1, conforme se verifica (ver Anexo 1 - MCDT da Consulta Externa), é previsível o desempenho dos procedimentos contemplados no Anexo III da Portaria n.º 234/2015, de 7 de Agosto, excetuados os relativos à "Ortodontia" e os que, em "Cirurgia Oral", possam dizer respeito a doentes de risco acrescido (ex: diátese hemorrágica severa, hepatopatia crónica, insuficiência renal crónica, etc). Os cuidados de Prostodontia estão, em geral, na dependência da orientação promovida pelas administrações, pelo ónus financeiro, não merecendo nenhuma reserva clínica e cabendo-lhes satisfação também no Nível 1.

Os estabelecimentos de Nível 1 devem estar efetivamente elencados com unidades dos Níveis 2 e 3, no sentido da referenciação - de forma próxima e circunstanciada - das situações mais graves de medicina oral, da patologia maxilar, dos quistos e tumores odontogénicos, da infeção oro-facial severa, das anomalias dento-alveolares/desarmonias dento-maxilares, das malformações e síndromas polimalformativos, bem como da patologia salivar com componente sistémico relevante (ver 2 - Âmbito da especialidade hospitalar).

Os polos com 3 ou 4 médicos podem aproximar-se, no seu perfil, quer do Nível 1, quer do Nível 3 e constituem o Nível 2 ou Intermédio.

No Nível 2, é esperável a resolução da patologia do Nível 1 e, paralelamente, atividade no Bloco Operatório superior a 300 casos /ano, por patologia quer médica, quer cirúrgica, quer dentária, permitindo esta última resolução das complicações da cárie dentária nos incolaborantes e nos doentes com necessidades especiais. Trata-se de serviços dotados de reconhecimento de idoneidade formativa, quer parcial, quer segmentar (exceto o da ULSAM e o do CHLO) e procurando algum espaço de desenvolvimento de competências específicas, como acontece com a cirurgia ortognática e com a patologia da ATM no Hospital de Setúbal.

Podem ser o espaço resolutivo de patologia maxilar, quística e tumoral e devem estar elencados com unidades do Nível 3, no sentido da referenciação - de forma próxima e circunstanciada - das situações fora da sua alçada. Devem articular-se com a Urgência metropolitana correspondente.

Os serviços de Vila Nova de Gaia, de Braga (este, sendo uma PPP, por cláusulas contratuais) e o de Viana do Castelo não prestam cuidados às desarmonias maxilares e malformações oro-faciais, tornando necessária a sua referenciação para o fim de linha. Em nenhum dos serviços se reconhece atividade em Prostodontia, provavelmente pelas razões já apontadas no Nível 1, não parecendo adequado referenciar-lhes quem careça dessa reabilitação.

RRH ESPECIALIDADE

Quadro XIX- Nível 2 ou Intermédio

Médicos ARS do Norte Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho, E.P.E. 3 Hospital de Braga, P.P.P. 4 Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 3 ARS de Lisboa e Vale do Tejo Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 5(**) Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 4 ARS Alentejo Hospital Espírito Santo, E.P.E. - Évora 3 ARS do Algarve Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E. (H Faro) 3

Os serviços de Nível 3 devem proporcionar todos os cuidados do Nível 1 e do Nível 2, genericamente contemplando a patologia de códigos listados no Quadro XIV - ICD-9, bem como os respetivos procedimentos. A sua atividade operatória deve ser superior a 500 casos/ano (apenas 1 não ultrapassa 1000 casos/ano) e devem estar elencados com os serviços de Cirurgia Plástica, ORL, CMF, Radiologia, Medicina Interna, Pediatria, Reumatologia e Dermatologia. Colaboram em Consultas de Grupo (Ex: Consulta de Fendas Palatinas, Consulta de Neoplasia da Cabeça e Pescoço) e têm idoneidade formativa parcial.

Quadro XX- Nível 3 ou Elevado

Médicos ARS do Norte Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 14 Centro Hospitalar do Porto, E.P.E ´9+3 ARS do Centro Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. 15 ARS de Lisboa e Vale do Tejo Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 12 Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 14

RRH ESPECIALIDADE

48

**Constitui exceção o serviço do CHLO, com atividade cirúrgica e operatória inferior a 300 casos/ano e sem LIC; não desenvolve cuidados na área das desarmonias dento-maxilares e malformações oro-faciais, nem participa em Consultas de Grupo e não tem idoneidade formativa.

6.2. LOCALIZAÇÃO ESPERADA DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA DA ESPECIALIDADE Em 4.3.3, fez-se o reconhecimento da prestação de cuidados na Urgência e, em 5.2, recordou-se que a Estomatologia possui uma clara dotação multitasking, com elevada capacidade resolutiva e interlocução integradora e nivelada com as restantes áreas de conhecimento médico.

Afirmou-se já, em 2., que a traumatologia alvéolo-dentária é muitas vezes abordada a destempo, de forma frequentemente mutilante e até com diferentes cuidados prestados em hospitais diferentes.

Justifica-se, portanto, reafirmar que a insuficiente presença da Estomatologia na Urgência tem sido especialmente deletéria na traumatologia, sobretudo no grupo pediátrico que acresce às abordagens mutilantes as perturbações do crescimento oro-facial.

Importa reiterar que, no meio hospitalar, mais ninguém presta cuidados dentários conservadores entrosados com cuidados cirúrgicos, associados ou não em equipas mistas. E que, em 92% dos traumatismos oro-faciais, as lesões atingem, em 30% dos casos, a dentição decídua e, em 20% dos casos, a dentição definitiva, acometendo, associadamente, outras estruturas.

Especialmente a traumatologia alvéolo-dentária carece de correção em tempo útil, só passível de cuidados em regime de Urgência. Basta lembrar que a simples avulsão dentária só encontra sucesso biológico provável no reimplante e ferulização a 1 hora ou menos.

Assim, parece fundamental que haja pelo menos um Serviço de Urgência estomatológica 24 horas por dia, no Porto, Coimbra e Lisboa, com presença de dois especialistas por equipa, dada a eventual necessidade de intervenção em bloco operatório.

É, no entanto, razoável a existência de especialistas em regime de prevenção entre as 24h e as 8h da manhã, dada a menor afluência durante o período noturno.

No presente momento, a solução encontrada em Coimbra parece ser a dotação mínima (ver 4.3.3), ainda que o regime de presença devesse estender-se das 8 às 24 horas e não das 8 às 20 horas. Conhece-se, sobretudo em pediatria, a turbulência das últimas horas do dia, com o regresso da escola ou liceu e o reconhecimento, por parte dos pais, de doença em decurso

RRH ESPECIALIDADE

Assim, seria de desenvolver, com óbvia sinergia, uma única Urgência metropolitana em Lisboa e no Porto.

Nesse sentido, foi apresentado pelo Serviço de Estomatologia do Centro Hospitalar de São João, ao Centro Hospitalar e à competente ARS, um projeto de centralização da Urgência Metropolitana estomatológica do Porto no CHSJ. Essa Urgência Metropolitana juntaria os estomatologistas do CHSJ, CHP e CHVNG, o que permitiria criar, com menores custos, um Serviço que abrangeria todos os dias do ano, pelo menos das 8 às 20h ou mesmo das 8 às 24h. Permitiria, ainda - o que é relevante - prestar cuidados à população pediátrica, o que até hoje não é possível e obriga a deslocar alguns traumatizados para o CHUC, com todos os inconvenientes daí resultantes.

Reconhecendo-se a necessidade de chegada a serviço de atendimento competente em menos de uma hora, seria fundamental vir a prever serviços de Estomatologia com capacidade de atendimento urgente em Faro, Évora, Viseu e Vila Real. Este facto implicaria o robusto redimensionamento dos Serviços de Faro e Évora, bem como a criação de Serviços de Estomatologia em Viseu e Vila Real.

Só com este mapa se poderá atingir uma cobertura suficiente do país.

6.2.1 - Localização das Urgências Metropolitanas de Estomatologia

a) a sediar no Norte: Serviço de Estomatologia do Centro Hospitalar de São João (Hospital de São João);

b) já existente no Centro: Serviço de Estomatologia do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra, cobrindo os 3 polos hospitalares;

c) a sediar no Sul: Serviço de Estomatologia do Centro Hospitalar Lisboa Central ou Lisboa Norte ou ambos, alternadamente ou sinergicamente, a definir com a ajuda da ARSLVT.

6.2.2 - Horário de Funcionamento

Opção A - Das 8 às 20 horas, todos os dias do ano, em presença física;

Opção B - Das 8 às 24 horas, todos os dias do ano, em presença física;

Opção C - Das 8 às 24 horas, todos os dias do ano, em presença física e das 0 às 8 horas, todos os dias do ano, em regime de prevenção.

É possível estabelecer, organizada no tempo, uma transição progressiva de A a C, dado só C garantir 24

RRH ESPECIALIDADE

50

horas de acesso a cuidados e ser o objetivo final.

6.2.3 - Constituição das Equipas

• 2 médicos estomatologistas; • médico(s) interno(s) de Estomatologia (conforme programa de formação); • 1 enfermeiro diferenciado em Estomatologia, adstrito ao Serviço hospedeiro; • 1 assistente operacional, adstrito ao Serviço hospedeiro.

Esta solução poderia ser implementada de forma célere, já que a logística está montada, não exige mais médicos, antes os liberta, evitando duplicações e permitindo custos aceitáveis.

Subentende-se, naturalmente, a abertura contínua dos serviços hospedeiros, com a dotação de um equipamento estomatológico cativo para a Urgência e disponibilização de todos os meios para todos os tipos de procedimentos que se conduzem, por rotina, fora da Urgência, incluindo o armamentário ortodôncico/ortopédico.

6.2.4 - Redimensionamento futuro da Rede de Urgência a médio e longo prazo

Em 5 anos, poderiam alargar-se estes Serviços a Évora e Faro, onde já existem Serviços de Estomatologia a redimensionar.

Em 10 anos, poderiam alargar-se estes Serviços a Vila Real e Viseu, em Serviços de Estomatologia a criar em Hospitais das regiões envolvidas.

RRH ESPECIALIDADE

6.3 CARACTERIZAÇÃO ESPERADA DAS EQUIPAS Os serviços de Nível 1 e de Nível 2 carecem de ampliação.

Todos os serviços de nível 1 e 2 devem caminhar para uma relação efetiva com o Nível anterior (nomeadamente com os Centros de Saúde e USF) e com o Nível seguinte e hospitais especializados.

No Nível 1, os serviços com apenas 1 elemento são entendidos como mera Consulta Externa (ver página 40), parecendo desperspectivados das necessidades do âmbito hospitalar, dada a sua conhecida desagregação relativamente aos serviços dos níveis seguintes.

Ainda que apenas num dos 2 casos tenha sido possível aferir os respetivos MCDT, pareceria lícito ponderar o alargamento imediato dos quadros e, portanto, a capacidade instalada, com inegável vantagem para o SNS.

RRH ESTOMATOLOGIA

52

6.4. ARQUITETURA DAS RRH A RRH encontra-se resumida nos diagramas das páginas seguintes, elaborados a partir do esquema validado pelas ARS, em Setembro de 2016. Houve a preocupação de registo continuado das populações de influência direta e indireta dos diferentes hospitais, na exposição clara da magnitude dos números. Assinalou-se a vermelho o fluxo específico da Urgência. As caixas cor-de-laranja correspondem a hospitais sem Estomatologia. A tracejado, figuram os polos cuja abertura se propõe no espaço de 5 anos, com a dotação inicial de 3 estomatologistas, segundo o conceito de Unidade Funcional, a saber: ARS Norte CH Tâmega e Sousa, para uma população de 519 769 habitantes CH Trás-os-Montes e Alto Douro, para uma população de 273 263 habitantes ARS Centro CH Tondela - Viseu, para uma população de 267 633 habitantes ARS LVT H Prof. Dr. Fernando Fonseca, para uma população de 535 927 habitantes H Garcia de Orta, para uma população de 332 229 habitantes. ARS Alentejo H José Joaquim Fernandes (Beja), para uma população de 224 617 habitantes ARS Algarve H do Barlavento Algarvio, para uma população de 163 951 habitantes

RRH ESTOMATOLOGIA

RRH ESTOMATOLOGIA

54

RRH ESTOMATOLOGIA

RRH ESTOMATOLOGIA

56

RRH ESTOMATOLOGIA

RRH ESTOMATOLOGIA

58

RRH ESTOMATOLOGIA

RRH ESTOMATOLOGIA

60

RRH ESTOMATOLOGIA

RRH ESTOMATOLOGIA

62

7- MONITORIZAÇÃO DA RRH

7.1 O Quadro XXI resume indicadores úteis na caracterização da atividade desenvolvida.

Indicadores Acesso • % 1ªas Consultas realizadas em tempo adequado Desempenho Assistencial • % Cirurgia Ambulatório (GDH) para procedimentos ambulatorizáveis • Reinternamentos em 30 dias Segurança • Taxa de infecções das feridas cirúrgicas • Taxa de registo de utilização da "Lista de verificação de segurança cirúrgica" Volume e utilização • Capacidade utilizada do bloco operatório • Volume de patologia odontogénica e volume de patologia não odontogénica Produtividade

Globais: • Demora média antes da cirurgia • Demora média antes da 1ª consulta • Demora média entre a 1ª consulta e consulta subsequente Produção e Rácios de eficiência - Actividade Assistencial: • Total de consultas médicas • Total de entrevistas de enfermagem • Primeiras consultas • Consultas subsequentes • Total de Atendimentos Urgência • Intervenções Cirúrgicas Programadas • Intervenções Cirúrgicas Programadas Ambulatório • Intervenções Cirúrgicas Programadas Convencionais • Intervenções Cirúrgicas Urgentes Produção e rácios de eficiência - Cirurgia: • Intervenções cirúrgicas programadas • Intervenções cirúrgicas programadas ambulatório • Intervenções cirúrgicas programadas convencionais • Intervenções cirúrgicas urgentes • % incritos LIC c/ tempo espera inferior ou igual TMRG • % Ambulatorização cirúrgica • % GDH Ambulatorização cirúrgica p/ procedimentos ambulatorizáveis Produção e rácios de eficiência - Consulta Externa: • Total de consultas • Primeiras consultas • Consultas subsequentes • 1ªs Consultas no total de consultas • % 1ªs Consultas realizadas e registadas na CTH • % 1ªs Consultas realizadas em tempo adequado • % Consultas Externas com registo de alta no total de consultas • % CE não realizadas por não comparência utente no total CE • % CE não realizadas por responsabilidade da instituição • % CE não realizadas por não comparência utente no total CE Produção e rácios de eficiência - Urgência: • Número total de atendimentos • % Atendimentos urgentes com internamemto

RRH ESTOMATOLOGIA

7.2 Observatório

A Estomatologia junta um saber e saber fazer que a dotam de competências que satisfazem por si só, na presente circunstância, uma parte muito significativa das necessidades reconhecíveis em cuidados primários, secundários e terciários em patologia oro-maxilar. A sua ligação ao crescimento e desenvolvimento facial, acrescidamente, contribui para uma visão alargada das desarmonias oro-faciais e sua abordagem precoce. Seria, de resto, capaz de orientar por métodos audiovisuais simples, numa espécie de consultoria à distância, por videoconferência, parte importante das situações que procuram ajuda hospitalar.

A formação médica, cirúrgica e dentária dos estomatologistas permite-lhes uma atividade multitasking francamente resolutiva, com vantagens óbvias no SNS, por constituírem uma cadeia de valor muito abrangente e pouco exportadora.

A necessidade de abordagem eficiente da patologia oral, especialmente se envolvida em multipatologia e polimedicação, implica uma interligação profunda entre o conhecimento médico e o conhecimento dentário, sem passagem e troca arrastada entre profissionais de preparação segmentar e menor capacidade resolutiva, induzindo fluxos complexos, onerosos e ineficazes.

Os programas e organizações em coexistência carecem de um observatório que pondere o que efetivamente decorre, de forma independente.

A presente RRH pode constituir uma grande oportunidade de ponderação e realinhamento interprofissional sérios. É desejável que os serviços hospitalares criem, eles mesmos, uma dinâmica de apuramento contínuo da própria referenciação.

RRH ESTOMATOLOGIA

64

8– ANEXOS

Anexo 1 - MCDT da Consulta Externa

RRH ESTOMATOLOGIA

9 – BIBLIOGRAFIA

1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015;386(9995):743-800. 2. Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, Flaxman M, Naghavi A, Lopez CJL, et al. Global Burden of Oral Conditions in 1990-2010: A Systematic Analysis. Journal of Dental Research 2013;92(7):592–597. 3. Malheiro R. Parte XXVII - Estomatologia. In: Amaral JMV. Tratado de Clínica Pediátrica: Volume II. 2. ed. Amadora, ABBOTT Laboratórios; 2013. p.1220-1251. 4. Shapira Y, Haklai Z, Blum I, Shpack N, Amitai Y. Prevalence of non-syndromicorofacial clefts among Jews and Arabs, by type, site, gender and geography: a multi-center study in Israel. Isr Med Assoc J 2014;16(12):759-63. 5. Gundlach K, Maus C. Epidemiological studies on the frequency of clefts in Europe and world-wide. J Craniomaxillofac Surg 2006;34(2):1-2. 6. Azami-Aghdash S, Azar FE, Azar FP, Rezapour A, Moradi-Joo M, Moosavi A, et al. Prevalence, etiology, and types of dental trauma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Med J Islam Repub Iran. 2015; 29(4):234. 7. Glendor U, Andersson L. Public health aspects of oral diseases and disorders: dental trauma. In: Pine C, Harris R. Community Oral Health. London: Quintessence Publishing; 2007. p. 203–11. 8. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1(5):235–9. 9. Granville-Garcia AF, Vieira IT, Siqueira MJ, de Menezes VA, Cavalcanti AL. Traumatic dental injuries and associated factors among Brazilian preschool children aged 1-5 years. Acta Odontol Latinoam 2010;23(1):47–52.

RRH ESTOMATOLOGIA

66

10. Borum MK, Andreasen JO. Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paediatr Dent 2001;11(4):249–58. 11. Skaare AB, Jacobsen I. Dental injuries in Norwegians aged 7–18 years. Dent Traumatol 2003;19(2):67–71. 12. Cascarini L, McGurk M. Epidemiology of salivary gland infections. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21(3):353-7. 13. Santana P, Peixoto H, Duarte N. Demografia Médica em Portugal: Análise Prospetiva. Acta Med Port 2014; 27(2):246-251. 14. Santana P, Peixoto H, Loureiro A, Costa C, Nunes C. Estudo de Evolução Prospectiva de Médicos no Sistema Nacional de Saúde: Relatório Final. Coimbra: Universidade de Coimbra e Ordem dos Médicos; 2013. 15. Santos J. Abordagem do doente com patologia do sono. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar 2006;22(5):599-610. 16. Bettio A, Salgado G, Azevedo-Alanis LR, Machado M, Grégio A, Lima A. Prevalência das lesões de glândulas salivares em laudos histopatológicos do Laboratório de Patologia Experimental da PUCPR no período de 1999-2008. Revista Sul-Brasileia de Odontologia 2009;6(3):231-236. 17. Moreira A, Oliveira C, Figueirêdo E, Silva R, Lopes F, Bastos E. Levantamento epidemiológico das enfermidades das glândulas salivares em São Luís - MA – casuística de vinte anos. RFO 2009;14(2):105-110. 18. Natário A, Amaral JC. Actuais e Futuras Necessidades Previsionais de Médicos (SNS). Administração Central de Sistemas de Saúde e Ministério da Saúde; 2011. 19. Malheiro R, Falcão M. Estomatologia especialidade centenária 1911-2011: 100 anos. Porto: Conselho Directivo do Colégio da Especialidade de Estomatologia 2009/2012; 2011.

RRH ESTOMATOLOGIA

20. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andreasen L, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dental Traumatology 2012;28(3):174-182. 21. Glendor U, Halling A, Andersson L, Eilert-Petersson E. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20(1-2):15-28. 22. Andreasen J, Andreasen L, DiAngelis A, Day P, Ebeleseder K, Kenny D, et al. Dental Trauma Guidelines. International Association of Dental Traumatology 2012. Disponível em: https://www.iadt-dentaltrauma.org/1-9%20%20iadt%20guidelines%20combined%20-%20lr%20-%2011-5-2013.pdf 23. Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, Hyder A, Branche C, Rahman A, et al. World report on child injury prevention. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data 2008:7;145–55. 24. Oral Health: Fact Sheet N.318. World Health Organization; 2012. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/ 25. Acesso, concorrência e qualidade no Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral. Entidade Reguladora da Saúde; 2014. Disponível em: https://www.ers.pt/pages/18?news_id=928 26. Rajendran R, Sivapathasundharam B. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. 7 ed. New-Delhi: Elsevier; 2012. 27. Brocklehurst P, Kujan O, O’Malley LA, Ogden G, Shepherd S, Glenny A. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:11;CD004150. 28. Miranda N, Nogueira PJ, Silva AJ, Rosa MV, Alves MI, Afonso D, et al. Portugal: Doenças oncológicas em números – 2013. Programa Nacional de Doenças Oncológicas. Direção Geral de Saúde; 2013. ISSN: 2183-0746. 29. Netto D, Ferreira M, Silva M, Lobão M, Dinis J, Khouri L. Norma DGS 021/2013: Tratamento do cancro da cavidade oral. Direção Geral de Saúde 2015. Disponível em: http://www.dgs.pt/?cr=25137

RRH ESTOMATOLOGIA

68

30. Grupo de trabalho da DGS e OMD. Guia para profissionais de saúde: Intervenção Precoce do Cancro Oral. Direção Geral de Saúde e Ordem dos Médicos Dentistas. Disponível em: https://www.omd.pt/noticias/2014/03/livrocancrooral.pdf 31. Direção Geral de Saúde. Norma DGS 002/2014: Projeto de Intervenção Precoce do Cancro Oral. DGS; 2014. Disponível em: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0022014-de-25022014.aspx.

32. Majchrzak E, Szybiak B, Wegner A, Pienkowski P, Pazdrowski J, Luczewski L, et al. Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma in young adults: a review of the literature. Radiol Oncol 2014;48(1):1-10.

33. Simard EP, Torre LA, Jemal A. International trends in head and neck cancer incidence rates: Differences by country, sex and anatomic site. Oral Oncol 2014;50(5):387-403. 34. Santos LL, Medeiros L. Oncologia Oral. Lisboa: Lidel; 2011. 35. Colégio da Especialidade de Estomatologia da Ordem dos Médicos. Critérios de Idoneidade. Ordem dos Médicos; 2007. Disponível em: http://ordemdosmedicos.pt/wp-content/uploads/2017/09/CIF_Estomatologia.pdf

RRH ESTOMATOLOGIA

9 – ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

ARS Administração Regional de Saúde

ATM Articulação Temporomandibular

CH Centro Hospitalar

CHLC Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E.

CHLN Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E.

CHP Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

CHSJ Centro Hospitalar de São João, E.P.E.

CHUC Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.

CHVNGE Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.

CMF Cirurgia Maxilo-Facial

CTH Consulta a tempo e horas

DALY Disability-Adjusted Life-Year

DGS Direção-Geral da Saúde

DTM Disfunção Temporomandibular

EPE Entidade Pública Empresarial

ETC Equivalente a tempo completo

EX Exemplo

HDE Hospital de D. Estefânia

RRH ESTOMATOLOGIA

70

HSJ Hospital de S. José

HSJoão Hospital de S. João

INE Instituto Nacional de Estatística

IPO Instituto Português de Oncologia

LIC Lista de Inscritos para Cirurgia

LEC Lista de Espera para Consulta

LVT Lisboa e Vale do Tejo

MGF Medicina Geral e Familiar

MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

OM Ordem dos Médicos

ORL Otorrinolaringologia

PNPSO Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral

PPP Parceria Público Privada

PPT PowerPoint

RR Redes de Referenciação

SNS Serviço Nacional de Saúde

SRC Secção Regional do Centro (Ordem dos Médicos)

SRN Secção Regional do Norte (Ordem dos Médicos)

SRS Secção Regional do Sul (Ordem dos Médicos)

TMRG Tempo máximo de resposta garantido

RRH ESTOMATOLOGIA

ANEXO 1 - MCDTs da Consulta Externa

ALENT ALGCÓDIGOS MCDT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

37010 Obturações (Comp) - 1F 704 2686 2022 686 122 107 0 0 838 600 1399 4069 352 2331 3477 173 966 724 20937012 Obturações (Comp) - 1F+ 121 760 787 96 50 89 0 0 383 301 391 890 345 1075 833 175 332 3 037014 Obturações (Comp) - 1 Pino 0 11 13 0 1 4 0 0 2 3 0 24 3 17 25 4 0 0 037016 Obturações (Comp) - 1 Parafuso 0 7 10 0 1 2 0 0 1 1 0 14 2 1 18 1 1 0 037020 Obturações (Amal) - 1F 0 372 152 50 34 13 0 0 65 13 71 1358 48 391 3 87 528 0 10137022 Obturações (Amal) - 1F+ 0 293 71 19 13 11 0 0 18 0 10 298 44 168 1 96 118 1 037024 Obturações (Amal) - 1 Pino 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 2 7 8 0 0 0 037026 Obturações (Amal) - 1 Parafuso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 037040 Selantes De Fissura / Quad 32 101 341 20 0 0 0 0 1 0 0 1956 0 32 0 0 19 0 037050 Aplicações De Flúor 0 44 462 0 0 0 0 0 0 0 2 286 0 27 0 0 752 0 037055 Branqueamento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 27 0 0 1 0 0 0 0

TOTAL 857 4279 3858 871 221 226 0 0 1308 921 1873 8927 796 4050 4369 536 2716 728 310

37100 Destartarização 706 2323 1572 634 6 5 0 0 870 39 742 5624 325 2414 1217 316 1771 251 7237105 Alisamento Radicular / Quad 0 6 1 4 0 1 0 0 0 0 5 617 0 118 117 0 226 0 137110 Gengivectomia 0 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 15 4 92 59 1 25 1 237115 Gengivoplastia 0 2 1 7 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1653 64 2 0 0 037120 Cirurgia Periodontal / Quad 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 4 0 0 0 2 037122 Enxerto Gengival 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 1 037125 Incisão Em Cunha Distal 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 037127 Férulas Provisórias 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 11 0 41 1 0 2 0 037130 Férulas Estabilização 0 7 2 2 0 0 0 0 2 0 0 28 1 83 0 1 0 0 0

TOTAL 706 2345 1581 651 6 7 0 0 872 39 747 6341 330 4405 1458 320 2024 255 75

37150 Endodontia 1 Canal, Por Sessão 47 327 157 47 0 6 0 0 48 13 6 1282 75 254 286 30 194 48 6537151 Endodontia 2 Canais, Por Sessão 11 83 39 12 14 4 0 0 12 0 2 294 19 33 110 6 33 8 037152 Endodontia 3 Canais, Por Sessão 15 157 40 9 0 4 0 0 11 0 1 389 21 28 88 13 25 11 0

TOTAL 73 567 236 68 14 14 0 0 71 13 9 1965 115 315 484 49 252 67 65

NORTE

Dentisteria Operatória

CENTRO LVT

Periodontologia

Endodontia

RRH ESTOMATOLOGIA

72

ALENT ALG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

37205 Impressões E Modelos De Estudo 0 21 115 0 0 0 0 0 0 0 0 296 0 89 0 2 107 0 037210 Fotos 0 550 20 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 119 1 1 66 0 037215 Cefalometria Manual 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 037220 Cefalometria Por Computador 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 037225 Aparelho Removível Unimaxilar 0 25 264 0 0 0 0 0 0 0 0 433 0 11 1 0 351 0 037229 Outros Aparelhos Fixos, Pré-Tratamento 0 32 15 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 25 2 0 41 0 037230 Aparelho Fixo Unimaxilar 0 25 1038 0 0 0 0 0 0 0 0 1660 0 48 0 2 102 0 037235 Aparelho Fixo Bimaxilar 0 560 6 0 0 0 0 0 0 0 0 96 0 19 0 0 111 0 037245 Montagem Em Articulador 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0

TOTAL 0 1217 1460 0 0 0 0 0 0 0 0 2573 0 314 4 6 778 0 0

37301 Prostodontia Removível, 1ª 0 2 2 1 0 0 0 0 8 0 0 1135 0 0 0 0 126 0 037302 Prostodontia Removível, 2ª 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 453 0 0 0 0 208 0 037303 Prostodontia Removível, Prova 0 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 207 0 0 0 0 136 0 037304 Prostodontia Removível, Colocação 0 1 13 0 0 0 0 0 0 0 0 180 0 0 0 0 215 0 037351 Prostodontia Fixa, 1ª 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 114 0 0 0 0 6 0 037352 Prostodontia Fixa, Prova 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 9 0 037353 Prostodontia Fixa, Colocação 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0 23 0 037360 Recimentar Coroa 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 15 7 2 15 0 0 0 037370 Colocação De Coroa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 5 1 1 0 0 0 037380 Coroa Provisória em Compósito 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 9 3 8 4 0 22 0 0

TOTAL 0 4 71 2 0 0 0 0 8 0 0 2206 15 11 20 0 745 0 0

NORTE

Prostodontia

CENTRO LVTOrtodontia e Oclusão

RRH ESTOMATOLOGIA

ALENT ALG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

37505 Exodontia 1156 5125 2730 3494 79 21 0 0 814 314 1783 7962 450 2984 2125 0 1766 1949 98937510 Exodontia cirúrgica 0 514 186 0 227 158 0 0 11 18 160 540 14 2518 831 0 61 8 037515 Quistectomia 0 2 1 5 0 5 0 0 4 0 67 15 0 1745 173 0 19 2 1837520 Apicectomia com obturação 0 1 2 4 0 0 0 0 0 0 0 6 6 3 3 0 2 0 037522 Apicectomia sem obturação 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 237524 Apicectomia com quistectomia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 9 0 6 2 0 0 1 437530 Cirurgia de pequenos tumores 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 92 2 0 135 106 0 0 15 2837540 Dentes inclusos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 140 0 61 60 0 0 11 3237550 Implantes com anestesia local 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 3 1 0 0 0 037553 Implante adicional, cada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 037585 Afundamento do vestíbulo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 037590 Frenectomia 8 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 8 0 8 3 0 0 8 237595 Drenagem de abcessos PO 0 0 2 5 0 3 0 0 0 1 5 86 0 24 4 0 14 2 737597 Drenagem de abcessos Outros 0 1 0 0 10 1 0 0 0 0 1 13 1 3 2 1 2 1 037600 Encerramento fístula oro-antral 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 4 0 25 0 0 0 0 037605 Reimplantação dentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 1 3 0 2 0 037610 Exposição coronária para tração 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 11 0 0 0 0 037612 Extracção + fibrina (1ml) 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 10 0 037613 Extração + fibrina (2ml) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 4 0 0 4 0 037615 Remoção parcial quisto de erupção 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 137625 Remoção exostoses 0 0 0 1 2 2 0 0 0 0 7 9 0 5 4 0 2 0 1137630 Remoção hiperplasia fibrosa 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 7 9 2 0 6 1 0 0 737635 Sialolitotomia 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 037645 Remoção de corpo estranho 0 2 12 0 31 1 0 0 6 0 5 11 0 0 14 0 64 2 237650 Sinusotomia maxilar 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 039010 Suturas de pequenas feridas 0 1 3 0 0 0 0 0 2 0 0 176 0 0 0 14 0 0 039020 Suturas de feridas da cavidade oral 224 1 99 0 0 0 0 0 2 0 0 1194 0 1 0 6 41 0 039040 Colocação de fios de aço 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 039050 Extracção de osteossíntese 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 039060 Extracção de contenção 0 20 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 039070 Extracção de corpos estranhos 0 2 1 0 2 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 039080 Excisão e biópsia incisional - Pele 0 0 5 0 0 0 10 0 2 4 0 0 0 0 0 12 0 0 039090 Excisão e biópsia incisional - Boca 0 0 5 0 12 0 66 0 0 30 0 148 0 4 0 6 2 0 039140 Excisão de pequenos quistos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 039150 Limpeza cirúrgica- Feridas 0 6 1 0 0 0 0 60 14 0 0 73 0 0 0 244 0 0 039160 Regularização de rebordo alveolar 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 039180 Frenectomia 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 1388 5686 3056 3516 365 209 76 70 856 371 2135 10504 473 7542 3337 285 1989 2000 1103

NORTECirurgia Oral

CENTRO LVT

RRH ESTOMATOLOGIA

74

LEGENDA

1. CH VNG (1) 11. CH Baixo Vouga (2) 2. CH São João (1) 12. CHUC (1) 3. CH Porto (1) 13. Hosp. Castelo Branco (1) 4. Hosp. Braga (1) 14. CHLC (1) 5. ULS Alto Minho (2) 15. CHLO (1) 6. ULS Nordeste (1) 16. CH Setúbal (2) 7. ULS Matosinhos (2) 17. CHLN (1) 8. CH Tâmega e Sousa (2) 18. Hosp. Évora (1) 9. CH Cova da Beira (2) 19. CHU Algarve (1) 10. CH Baixo Vouga (2)

FONTE: (1) Serviços de Estomatologia (2) ACSS Dados a zero: Hosp. Sra da Oliveira - Guimarães

ALENT ALG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

37905 Rx Oclusal 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 116 0 115 3 0 2 0 037910 Rx retro-alveolar 0 77 0 41 0 0 0 0 0 46 0 1882 0 85 3 0 267 0 037915 Rx "Bite-Wing" 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 350 0 84 0 0 0 0 0

TOTAL 0 80 0 41 0 0 0 0 0 46 0 2348 0 284 6 0 269 0 0

NORTEOutros

CENTRO LVT

ALENT ALG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

3024 14178 10262 5149 606 456 76 70 3115 1390 4764 34864 1729 16921 9678 1196 8773 3050 1553NORTE

TOTAISTOTAL 120854

CENTRO LVT

RRH ESTOMATOLOGIA