ReVISTA CA CRO CUTANEO - ordemdosmedicos.pt
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Comissão
Permanente
dos Médicos
daCEE Por se ter revestido de aspectos especialmente importantes, considero oportuno dedicar a primeira parte
deste Editorial à reunião da Comissão Permanente dos Médicos da CEE, que se realizou em Madrid, nos dias 26 e 27 de Maio. Tratava-se da reunião dos Chefes de Delegação mas, como é costume, cada país era representado por dois ou mais Delegados. Assumiu a Presidência o actual Presidente do Conselho Geral de Colégios de Médicos de Espanha, Dr. Alberto Berguer, também Presidente da Comissão Permanente de Médicos da CEE e que desempenhou as suas ru·nções de maneira brilhante, com grande conhecimento de todos os «dossiers» a ser discutidos, com ponderação e tendência para o consenso que, aliás, foi conseguido em todos os pontos. Dentro dos assuntos que mais preocupam a Comissão Permanente contam-se a demografia e migração dos médicos, o «numerus clausus», o desemprego e a reconversão dos médicos. Foi constituída uma Comissão «ad-hoc», de que faço parte, para se reunir durante um dia, no princípio de Setembro, a fim de elaborar um documento que será apresentado na Assembleia Geral da Comissão Permanente que se reune, também em Madrid, no mês de Novembro. A seu tempo será dado conhecimento aos Colegas Portugueses, nesta Revista, das propostas da Comissão.
Durante a discussão àcerca da necessidade de adopção do «numerus clausus», chegou-se à conclusão de que, a partir do ano em que se inicia a livre circulação (1993), não faz sentido que uns países tenham um «numerus clausus» instituído legalmente quando outros não o têm. O reflexo desse facto far-se-à especialmente sentir nos países em que foi adaptada a limitação do número de alunos que se arriscam a ser «invadidos» pelo grande excesso de médicos de outros países da CEE. E foi referido também que não basta existir «numerus clausus». É necessário estabelecer uma forma de ensino, especialmente no ciclo clínico, em que estudantes e docentes, este último com aptidão para o ensino e por ele motivados, constituam equipas de trabalho nos Serviços. Da mesma forma é necessário estabelecer qual o número suficiente de camas que estão adstritas ao ensino de modo a permitir aos alunos uma experiência de bom nível durante a permanência pré-graduada nos serviços clínicos. A idoneidade para o ensino de um Serviço depende do número de camas, das várias facilidades que existam, do acesso à biblioteca, do número de docentes responsáveis e de outros factores como o «débito» do trabalho, os tipos de patologias nele tratadas, a organização da consulta externa, etc. Mas a idoneidade não pode ser estabelecida de maneira vaga. Tem de se considerar não só se o Serviço é idóneo, mas também qual o número de estudantes que pode receber. Deverá seguir-se a mesma ideia que já se aplica ao internato geral, ou mesmo ao internato complementar, assim como ao internato voluntário. A capacidade formativa dos serviços deve ser condicionada pela avaliação de todos os parâmetros interligados e os voluntários só poderão ser aceites para as vagas «sobrantes». Desta forma, a atitude e o pensamento condutor será idêntico no ensino pré e pós-graduado.
No fim da Presidência Aberta, desta vez «aberta aos Açores», coincidindo com o dia 10 de Junho, Dia de Portugal, de Camões e das Comunidades Portuguesas, realizou-se uma Sessão Solene no Teatro Micaelense de Ponta Delgada em que foi, pela primeira vez, atribuído o Prémio Luís de Camões. Um júri Luso-Brasileiro de alto nível escolheu, por unanimidade, Miguel Torga para receber esse Prémio, no valor de dez mil contos. Teve esta Revista ocasião de publicar um texto inédito de Miguel Torga no número dedicado ao cinquentenário da Ordem dos Médicos. Realça-se agora o discurso de agradecimento do grande Poeta e Escritor Português, perfeito monumento da arte e engenho literário do nosso Colega Transmontano que vive em Coimbra. O discurso de Sua Excelência o Presidente da República encerrou a Sessão. Foi uma verdadeira alocução de Homem de Estado num dia certamente festivo mas que, acima de tudo, comemora a história de um Povo que se distinguiu no passado e continuará, num futuro difícil e de desafio, a mostrar a sua qualidade.
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RôVISTA
Director Manuel E. Machado Macedo
Redactores Artur Manuel Osório Morais de Araújo
Pedro Correia da Silva
Isabel Cristina Pires
Rui Pato
José Germano Rego de Sousa
JUNH0/89
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27 500 exemplares
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Comunicado do CNE - As conclusões do CNE após a análise
do projecto de Decreto-Lei proveniente do Ministério da Saúde e
que visa rever o Decreto-Lei n.0 310/82 sobre Carreiras Médicas.
Cancro Cutâneo- Um artigo
da autoria dos Drs. A. Pinto
Soares e J. Campos Lopes. Vem
ao encontro da campanha do
Conselho da Europa, que decla
rou 1989 como Ano Europeu de
Informação Contra o Cancro.
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O Serviço de Urgência - Passado, Presente e Futuro -Um oportuno e interessante trabalho do Prof. Jaime Celestino da
Costa, já publicado na Revista da Ordem dos Médicos de Jan./Fev.
No entanto, e atendendo às falhas então verificadas, repete-se neste
número a sua publicação.
EDITORIAL 3 CANCRO CUTÂNEO 11
COMUNICADO DO CNE 6 SERVIÇO DE URGÊNCIA 22
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COMUNICADO DO CNE Da análise do projecto de Decreto-Lei proveniente do Ministério da Saúde que
visa rever o Decreto-Lei n.0 310/82 sobre Carreiras Médicas, o Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos chega às seguintes conclusões:
A - Na generalidade
a) Face ao Decreto-Lei n.º 310/82 quepretende substituir e que aliás tinha sido fortemente contestado por esta Ordem quando da sua feitura, não apresenta qualquer vantagem na medida em que acentua fortementeos aspectos negativos que possuía, além de lhes acrescentar outros, e graves, ex. novo. Assim:
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1. Ressalta em primeiro lugar aintenção, explícita ou tacitamente mal disfarçada, de generalizar o regime de dedicação exclusiva tornando-o se não claramente obrigatório, pelo menos rodeado de condições tão leoninas que na prática oresultado será o mesmo.São bem demonstrativos de tal intenção nítida: - o padrão de vencimento ser odesse regime; - a determinação do regime de trabalho na abertura dos concursos, que sem imaginação desmedida pode vir a ser interpretado como,com facilidade, passar a ser corrente ou universal a condição de dedicação exclusiva; - os critérios de nomeação deDirector de Serviço em que é imposta como condição;- o desaparecimento do regime detrabalho completo prolongado que cria um fosso financeiro entre o regime de tempo completo e o regimede dedicação exclusiva. Considera este Conselho Nacional Executivo que a linha de orientação escolhida é extremamente infeliz pois fere de forma insanável a liberdade de trabalho dos médicos e a ser generalizada terá como resultado global uma perda de independência da profissão médica com os inerente inconvenientes para a população. Poder-se-á legitimamente pôr a interrogação se não será este, de facto , o efeito pretendido. 2. Acresce que o regime de dedicação exclusiva para que se aponta está longe de ser transparente e abre, em termos pouco claros, apossibilidade de exercício de clínica privada, embora cingida a Chefes de Clínica e Directores, e Convencionada a pessoas nesse regime.
A nosso ver tal orientação cria um regime de promiscuidade facilmente gerador de efeitos perversos, além da perturbação do funcionamento hospitalar com discriminação quer de pessoal quer de doentes dentro da mesma Instituição que levou ao seu abandono em vários países em que foi tentado. 3. É mantida e acentuada a separação entre a obtenção de graus e oprovimento de lugares já existentes no Decreto n.º 310/82. Tal sistema, que julgamos ser original pois nãoconseguimos observá-lo em nenhum outro país, tem dado resultados práticos bastante negativos pois gera conflitos de competência e hierarquia que dificultam o funcionamento dos serviços, pelo que umarevisão deveria ser no sentido da sua supressão.Ao contrário, o presente projectoao institucionalizar estes fenómenos criando uma categoria intermédia de assistente graduado irá, concerteza, agravá-los mais ainda. Efectivamente a natureza do trabalho médico não se coaduna com uma hierarquia profissional tão pesada, ou seja, na prática comquatro categorias só com paralelo na carreira militar. Aliás, é uma tendência simplificadora que severifica na generalidade dos países europeus. Se se pretende progressão remuneratória poder-se-ão adaptar outros esquemas que nãoimpliqµem hierarquização técnica, ou seja, um sistema de fases horizontais.4. Não se descortina qualquer alteração no espírito e esquema remuneratório da Carreira de Clínica Geral na linha que anteriomente tinha sido esboçada, ainda que deforma a nosso ver incorrecta e insuficiente, de remuneração por acto médico e relação desburocratizada de médico/doente. Faz-se notar que já no dia 4 deOutubro de 1988, a Ordem dos Médicos entregou ao Ministério daSaúde uma proposta de alteração da Carreira de Clínica Geral, quenão foi minimamente acolhida no presente projecto.5. O projecto é omisso na fase deformação, que consideramos fundamental, e na mecânica e tipo de
concursos e exames que remete para legislação complementar de regulamentação. Afigura-se que num projecto de Carreira, estes aspectos são mais relevantes e determinantes da apreciação que se possa fazer do que as exaustivas discrições do conteúdo funcional das várias categorias que não deixam de revestir um carácter um pouco literário.
6. Parece que um projecto destetipo deveria obrigatoriamente inse-rir o esquema remuneratório, pelomenos na sua estrutura, ainda que não fosse possível atribuir de momento os valores concretos
.para poder ser comparado com actual e com carreiras semelhantes.
7. Para terminar, mas fundamen-tal do ponto de vista da Ordem dos Médicos, a existência dum concurso de habilitação a nível nacional e da designação do 1. º grau como de Especialista, faz prever que se mantenha e agrave a querela da dupla titulação apesar de todosos protestos em contrário produzidos pelo Governo.
b) Dada a relevância de todos estesaspectos gerais, parece desnecessário entrar na análise do ante-projecto na especialidade embora muitos fossem os pontos susceptíveis de levantar reparos.
c) Acresce que para além destes desméri tos, e ainda que méritostivesse, uma proposta de alteraçãde Carreiras de carácter tão pr fundo nunca poderia ser aceite desenquadrada de uma revisão econhecimento prévio da política geral de saúde.
d) Por tudo o exposto, o ConselhoNacional Executivo da Ordem dos Médicos, propõe: 1. que seja comunicado ao Ministério da Saúde a rejeição em blocodo projecto fundamentando-o com a presente crítica;
2. a divulgação larga à ClasseMédica e ao público das razões que levaram a tal posição;
3. a adopção de medidas de todosos tipos quer autónomos, quer em conjunto com outras estruturas médicas, que de uma forma tenaz edecidida impeçam a adopção do projecto proposto dadas as nefastasconsequências que teria para a Medicina Portuguesa.
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VII CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA 19 DE NOVEMBRO - DOMINGO
18.00 horas - SESSÃO DE ABERTURA
Presidida por sua Excelênciao Presidente da República
- INAUGURAÇÃO DE EXPOSIÇÕES- História da Medicina- Arte Médica- Livros Médicos Históricos
20 DE NOVEMBRO - SEGUNDA-FEIRA
TEMA: A MEDICINA NOS DESCOBRIMENTOS E OS DESCOBRIMENTOS DA MEDICINA
MANHÃ:
09.30 horas - Mesa Redonda: - A Medicina nos Descobrimentos
- Os Descobrimentos Portugueses e a Medicina- O Hospital Real de Todos os Santos- Garcia de Orta- Amato Lusitano- Hospitais de Além-Mar e Assistência Sanitária
às Armadas- A Medicina e o Ensino Médico em Goa- A Medicina dos «Bárbaros do Sul»
TARDE: 14.30 horas - Mesa Redonda:
Composição: 17-butiroto de hidrocortisona o 0,1 %
- Os Descobrimentos da Medicina- Medicina Espacial- Engenharia Genética- Novas Tecnologias Médicas- Implicações Jurídico-éticas da Medicina do Futuro
21 DE NOVEMBRO - TERÇA-FEIRA
TEMA: POLÍTICA DE SAÚDE
MANHÃ:
09.30 horas - Mesa Redonda: - Integração Europeia
11.30 horas - Mesa Redonda: - Ética Médica
TARDE:
14.30 horas - Mesa Redonda: - Sistemas de Saúde
e Independência Profissional
16.30 horas - Mesa Redonda: - Política de Saúde
22 DE NOVEMBRO - QUARTA-FEIRA
MANHÃ:
- CONCLUSÕES- ENCERRAMENTO
Escolha terapêutica com
Alta Aceitabilidade Cosmética
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CUSTO C.M.D.T. • li g) Indicações: dermatoses cortico-sensiveis e mais particularmente nos lesões sub-agudas P.V.P Estado/Utente Estado/Utente ou crónicos e secas localizadas ém regiões sensíveis. Posoloqio: 2 o 4 aplicações por dia.
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CANCRO �
CUTANEO -
O Conselho da Europa declarou 1989 como o Ano Europeu da Informação Contra o Cancro. Este interesse resultou em grande medida de constatação que em 1988 um em cada quatro óbitos registado no Velho Continente foi determinado por doença Oncológica. O combate contra o Cancro deverá ser desenvolvido simultaneamente em duas frentes: o da investigação, na procura de novos medicamentos cada vez mais activos e também mais específicos, com ensaios comparativos apoiados nos grupos cooperativos, e também o desenvolvimento de novas e mais sofisticadas técnicas diagnósticas e de estadiamento.
Por outro lado é fundamental que a educação médica e da população em geral no sentido de obter um diagnóstico tão precoce quanto possível e promover e difundir métodos profiláticos, pois só deste modo se poderá pensar em reduzir a mortalidade e a mortalidade da doença oncológica.
DR. A. PINTO SOARES
- Director do Serviço de Dermatologia do Hospital do Desterro - Hospitais Civis de Lisboa
DR. J. CAMPOS LOPES
- Assistente Hospitalar Graduado de Dermatologia do Hospital do Desterro - Hospitais Civis de Lisboa
A frequência, morbilidade e mortalidade atribuídas aos tumores malignos cutâneos colocam-nos em
•sição relevante entre as preocupaes dos dermatologistas. Abordareos os T. malignos epiteliais mais fre
quentes (Carcinoma Baso Celular e Carcinoma Espino Celular) e o Melanoma pelo peso que possuem nas estatísticas oncológicas.
São múltiplas as condicionantes apontadas na etiopatogénese destas situações: ambientiais, geográficas, raciais, hábitos e ocupações, susceptibi l idade individual geneticamente determinada, etc.
O reconhecimento dos factores ambienciais remonta a 1775 quando Percival Pott descreve carcinomas do escroto em limpa chaminés, relacionando-os com o contacto com carcinogénios derivados do alcatrão.
Igualmente o conteúdo em Arsénico da água de certas regiões foi incriminado na génese de neoplasias malignas cutâneas desde 1888. Do mesmo modo o uso industrial de derivados arsenicais, bem como a utilização farmacológica de sais inorgânicos de arsénico
trivalente para o tratamento de psoríase, epilepsia e sífilis e ainda a incorporação do arsénico em tónicos e preparações homeopáticas é apontado como agente carcinogénio cutâneo (e igualmente ligado a diversas neoplasias internas).
Os factores rácicos relacionam-se com o fotótipo (diferente capacidade de reacção às radiações solares com especial relevância para a porção de espectro entre os 290 e 330 mm (U.V.B.).
No capítulo de fotoindução tumoral há que considerar dois tipos de situações: o efeito solar cumulativo com o consequente fotoenvelpecimento (dermatoheliose) particularmente resultante de exposições determinadas por actividades profissionais ao ar livre. Por outro lado há a exposição mais ocasional de índole recreativa causadora de queimaduras solares. Com a primeira (exposição continuada) relacionam-se os T. Melignos Epiteliais e com a segunda o Melanoma.
As condicionantes geográficas da carcinogénese dizem respeito à inexistência da uniformidade no atingimento da crosta terrestre pelas radia-
ções solares. A quantidade e qualidade das radiações dependem da quantidade de ozono da estratosfera, humidade atmosférica, latitude, superflcies reflectoras, etc.
No que se refere aos hábitos, um exemplo paradigmático é o uso de brazeiras e a sua relação com neoplasias atribuídas a radiações ·intravermelhos de maior comprimento de onda que os U.V.B.
A influência de factores genéticoscondicionando particular susceptibilidade aos agentes carcinogénicos é bem exemplificada no Xeroderma Pigmentosum em que existem alterações geneticamente determinadas para a reparação e replicação do D.N.A. alterado pelas radiações actínicas.
Factores constitucionais sem base genética conhecida podem ser relevantes na associação a múltiplos tumores malignos viscerais no sindroma de Torre.
A fotoindução pelas radiações U. V. de neoplasias cutâneas é hoje em dia inquestionável e é particularmente importante em indivíduos mais fotossensíveis. A fotossensibilidade relaciona-se com características morfológicas
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como cor de iris e cabelo e mais ainda com a tendência para fazer queimaduras solares, daí a conveniência de classificar os indivíduos consoante o fotótipo:
Fotótipo 1 - queima-se sempre e nunca se bronzeia
Fotótipo 2 - queima-se sempre e pouco se bronzeia
Fotótipo 3 - queima-se esporadicamente e adquire bronzeamento gradual
Fotótipo 4 - raramente se queima e bronzeia-se sempre
Fotótipo 5 - não se queima, pele fortemente pigmentada
A queimadura solar consiste em eritema doloroso, edema e por vezes vesiculação seguida em geral de descamação e deve-se essencialmente aos U.V.B. (Radiações entre 290 e320mm).
As radiações de maior comprimento de onda (U.V.A. - 320 a 400mm) estão mais relacionadas com o bronzeamento, tendo papel mais modesto na carcinogénese. No entanto são relevantes no fotoenvelhecimento ou dermatoheliose já que têm maior poder de penetração até à derme. Poderão também actuar como co-carcinogénicos.
A consequência mais evidente da queimadura solar é a formação de Efelides, frequentemente encaradas como «sinais de saúde» mas que são na realidade o sinal menor de fotoagressão. Devem-se ao aumento da síntese de melanina sem proliferação de melanocitos e portanto praticamente desaparecem meses depois de cessar a fotoexposição. Fotoagressões mais intensas e/ ou mais duradouras determinam máculas hiperpigmentadas permanentes - Lentigo Solar (Queratose Senil) em que já se verifica uma proliferação benigna de melanocitos.
A exposição crónica às radiações solares altera as fibras elásticas da derme - elastose solar - aspecto amarelado com acentuação das marcas cutâneas e formação de comedões e grãos de milia sendo a expressão máxima a Cutis Romboidalis observada mais frequentemente no pescoço e nuca bem como dorso das mãos onde a pele tem menor elasticidade, é mais seca, rugosa e atrófica.
QUERATOSE ACTÍNICA
É a dermatose pré-cancerosa mais frequente, consiste inicialmente numa mancha acastanhada de limites irregulares e mal definidos, plana ou discretamente saliente, superfície lisa ou um pouco rugosa por vezes descamativa. Evolui lentamente, espessando-se e tornando-se mais infiltrada de bordos mais salientes e nítidos. Pode erosionar-se na porção central ou adquirir uma espessa camada córnea.
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Fig. I - Queratoses Actínicas múltiplas
As queratoses actínicas são em regra múltiplas e localizam-se preferencialmente nas áreas fotoexpostas como o dorso das mãos, antebraços e face e sobretudo na fronte, regiões temporais e genianas (Fig. 1). Igualmente o couro cabeludo com alopécia é uma área vulnerável.
Como dermatoses pré-cancerosas que são, podem originar carcinomas Espino Celulares e menos frequentemente Baso Celulares pelo que se impõe a terapêutica atempada das queratoses actínicas com criocirurgia ou 5 F. U. tópico com bons resultados tanto do ponto de vista clínico como cosmético. Esta terapêutica deverá ser complementada com adequada fotoprotecção.
QUEILITE ACTÍNICA
Equivalente mucoso da queratose actínica afecta com mais frequência o lábio inferior, anatomicamente mais predisposto a danos actínicos. Consiste numa placa esbranquiçada - leucoplaquia- com superflcie lisa atró-
fica por vezes descamativa e fa� mente erosionada.
A infiltração facilmente detectável à palpação bem como a erosão constituem evidência clínica da transformação carcionamatosa - em regra um carcinoma espinocelular agressivo com potencial metastático considerável (Fig. 2).
Poder-se-á pois histologicamente encontrar na queilite actínica uma variedade de aspectos histológicos que vão da displasia epidérmica in situ ou mesmo ao carcinoma Espino Celular invasivos. Portanto a excisão cirúrgica com margem de segurança deve ser praticada.
CARCINOMA ESPINO CELULAR
Neoplasia maligna originada na epiderme ou seus anexos cujas células evidenciam grau variável de diferenciação no sentido da queratinisação. O gr' de diferenciação condiciona diferent potenciais de malignidade (tanto maior quanto menos diferenciados
Fig. 2 - Carcinoma Espino Celular sobre Queilite A clínica
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QUIMIF
forem as suas células) podendo infiltrar as estruturas adjacentes ou metastizar por via linfática com compromisso da sobrevida do doente. Pode localizar-se em qualquer ponto da superficie cutânea (incluindo palmas e plantas) sendo frequente a localização nas mucosas.
Atinge os dois sexos em proporções equivalentes com excepção da localização labial onde o predomínio masculino é bem evidente.
Raramente surge em pele sem lesão pré-existente. Múltiplos carcinogénios actuando isoladamente ou em conjunto podem ser incriminados na génese do C.E.C., se bem que as radiações actínicas ocupem lugar de destaque já que são responsáveis directos pelas queratoses actínicas como se referiu anteriormente. Igualmente, em tempo não muito distantes, profissionais de radiodiagnóstico bem como doentes tratados com RX em que se desenvolviam radiodermites estavam parcialmente sujeitos a este tipo de Neoplasia.
O contacto habitual com hidrocarbonetos policíclicos, cicatrizes de diversas etiologias (queimaduras, herpes vulgar, etc.) bem como ulcerações de evolução tórpida (úlcera de perna) são igualmente situações potencialmente condicionantes ao carcinoma Espino Celular. Este pode também complicar diversas genodermatoses como Albinismo ou Xeroderma Pigmentosum. Naquele há alterações do mecanismo de fotoprotecção e neste defeito na reparação do D.N.A. alterado pelas radiações U. V .. A oncogénese virai é também apontada como importante na etiopatogenia do C.E.C. vírus do grupo PAPOVA quepodem estar na base dos CarcinomasVerrucosos.
O reconhecimento precoce de formar in situ de C.E.C. (doença de Bowen e Eritroplasia de Queyrat) é condição fundamental para uma terapêutica eficaz.
DOENÇA DE BOWEN
Carcinoma intraepidérmico habitualmente único, pode localizar-se em qualquer área, com predomínio nas pernas, dorso das mãos e face. É uma placa eritemato escamosa bem limitada e pouco saliente, facilmente confundida com lesões benignas como eczema mumular ou placa de psoríase.
Surge em regra em pele com sinais de dermatoheliose devendo pensar-se na etiologia arsenical no caso de lesões múltiplas.
Do ponto de vista histológico os achados na doença de Bowen são de carcinoma in situ com paraqueratose, acontose e sinais de displasia. A arquitectura epitelial está desorganizada e há perda da maturação celular, pleo-
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morfismo nuclear e citoplasmático, aumento da actividade mitótica a vários níveis da epiderme.
ERITROPLASIA DE QUEYRAT
É a variante mucosa da doença de Bowen. Em geral trata-se de uma placa eritemato"sa vermelho vivo, de limites bem marcados, superficie aveludada e brilhante e totalmente assintomática.
A ausência de diagnóstico e terapêutica atempada conduz à evolução para C.E.C. invasivo.
NO CARCINOMA ESPINO CELULAR INVASIVO
Clinicamente, em fases precoces do seu desenvolvimento é possível reconhecer a queratose actínica que lhe deu origem (lesão que sofreu aumento do diâmetro e espessura, se infiltrou tornando-se os bordos mais salientes e vegetantes, ou sofrendo ulceração).
Fig. 3 - Carcinoma Espino Celular nodular
O C.E.C. é relativamente pouco polimonfo descrevendo-se essencialmente duas formas clínicas: Nodular e Ulcerada.
O C.E.C. Nodular tem crescimento exofitico, cor vermelha rosada, superficie irregularmente crostosa ou erosionada, consistência dura elástica com sensação de infiltração em profundidade (Fig. 3). Por vezes observase um conjunto de proliferações neoplásicas confluentes de superficie irregular e queratósica podendo atingir dimensões consideráveis.
A forma ulcero-vegetante é a mais frequente e característica, tem base anfractuosa, margem elevada, firme e irregular.
A ulceração tem dimensões e contornos variáveis, fundo vegetante e sangrando facilmente.
Entre os dois tipos limite, no que respeita ao grau de malignidade
(Doença de Bowen e C.E.C. invasivo) situa-se o C.E.C. verrucoso que pode ter localização.na mucosa oral- Papilomatose Oral Florida, na área genito-anal - Condiloma Gigante de Buschke Lowenstein ou palmo plantar - Carcinoma Cuniculatum.
São variedades de C.E.C. em que hágrande evidência da etiopatogenia virai, têm crescimento lento são invasivos localmente mas com menor tendência para metastizar.
Embora nos C.E.C. o prognóstico seja reservado há localização particularmente temíveis (como a mucosa labial, pavilhão auricular, couro cabeludo, e aqueles que se desenvolvem em pele aparentemente sã. O tipo histológico (grau de anaplasia) igualmente condiciona o prognóstico.
A metastização viceral é menos frequente que a ganglionar e atingem pr� ferenciamente o pulmão e em men� grau, figado e osso.
A terapêutica é cirúrgica com esvaseamento ganglionar impondo-se a quimioterápia citostática adjuvante nas formas metastizadas.
CARCINOMA BASE CELULAR -HASALIOMA
Tumor maligno cutâneo cuja designação advém da semelhança. da sua celularidade com as células da camada basal da epiderme. Tem origem provável em células epiteliais pluripotenciais. Os ninhos de células basaloides que constituem o tumor estão envolvidas por um estroma de tecido conjuntivo dérmico, sem o qual não são viáveis. Este facto poderá ser uma das razões porque o Basiloma raramente matastiza. É o tumor maligno mais frequente na raça caucosiana, malignidade que se situa nos aspectos histopatológicos e no poder invasivo local condicionando por vezes importantes
Fig. 4 - Basa/iama com pérolas epiteliomatosas e pigmento
destruições locais, nomeadamente na face onde predomina.
Atinge de igual modo os dois sexos com maior incidência a partir da 4_a década sendo as radiações actínicas acumuladas ao longo dos anos factor etiopatogénico de realçar já que a incidência do Basalioma varia na razão inversa do grau de pigmentação cutânea, sendo excepcional na raça Congoide. Também carcinogénios químicos, sais inorgânicos de arsénico, outras radiações ionisantes são factores a considerar. Factores genéticos estão na base do síndroma dos Basaliomas Nevoides (sindroma de Gorlin) no qual surgem múltiplos basaliomas progressivamente a partir da infância, acompanhados de «picotado» paleno plantar, anomalias esqueléticas, ao S.N.C., etc.
Contrastando com a rápida progressão e pequeno polimorfismo clínico do C.E.C. o Basalioma cresce lentamentee possui notável variedade de aspectosclínicos relacionáveis com volume damassa terminal, intensidade da reacção dérmica no sentido da cicatrizaçãoe do maior ou menor poder invasivo.O polimorfismo que caracteriza estaneoplasia dificulta a classificação embases clínicas. Há, no entanto, um elemento clínico quase constante característico - pérola epiteliomatosapápula ou pequeno nódulo hemisférico, eritemaso, translúcido de superfície lisa regular e consistência dura elástica.
Também a existência de finas telangectasias e ponteado melânico são elementos constituintes habituais (Fig. 4).
Tipos clínicos da Basalioma:
a) Nodular - o mais frequente noqual a ponção central do tumor se mantém inalterável até fases avançadas da evolução, podendo confundir-se com quistos benignos dada a
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dimensão que pode atingir em progressão lenta e assintomática. No caso de ocorrer ulceração constitui um subtipo clínico: Basalioma Nodular Ulcerado (Fig. 5).
b) Ulcuns Rodens ou BasaliomaTerebrante - é uma uluração ab initio, indolor, podendo passar ignorada pelo doente longo tempo. Possui o bondo talhado a pique com pérolas e telangectasias, sangra facilmente ao toque, forma crosta mas sem evidenciar tendência para a cura.
A este tipo pertencem as formas terebrontes, responsáveis por grandes destruições, incluindo cartilagem e osso.
c) Basalioma Superficial - ocorrepreferencialmente no tronco e quando múltiplo leva a pensar na etiologia arsenical. É uma placa avermelhada escamosa, de escama aderente pouco saliente se bem que com o decorrer do tempo possa evoluir para formas mais
invasivas. Para o diagnóstico clínico deste tipo de Basalioma é fundamental a identificação na margem, rolada, de pérolas epiteliornatosas e telonjectasias.
Quando os basaliomas possuem intensa reacção fibrosa adquirem um aspecto particular com áreas de atrofia e aspecto cicatricial retractil - sub-tipo Plano-cicatricial.
d) Basalioma Morfeiforme (esclerodermiforme) é uma forma variante menos frequente, que põe problemas particulares de terapêutica já que há dificuldade em estabelecer os limites reais do tumor. Também há dificuldades diagnósticas já que não parece um tumor mas uma placa, dada a grande reacção fibrosa peritunural - placa de superfície irregular com esclerose retractil limitada (mal) por um bordo
&filiforme onde existem pérolas epite• liomatosas. A lesão progride insidiosamente.
e) Basalioma pigmentado - não émais do que uma variante que podem assumir os tipos acima descritos no qual a característica clínica mais em evidência é a existência de quantidade variável de pigmento melânico, o que pode conduzir a problemas de diagnóstico diferencial com o Melanoma (Fig. 6).
Pelo potencial destrutivo que possuem são necessárias medidas terapêuticas efectivas após confirmação histológica do diagnóstico clínico, exame que permite classificar o Basalioma de acordo com critérios anátomo patológicos, verificar a profundidade de invasão terminal bem como a quantificação de relação massa tirmural/ /estroma, aspectos que devem ser ponderados na escolha do método terapêutico. Nesta escolha deverá se tomada em conta igualmente o tipo
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Fig. 6 - Basa/iama- pigmentado
-línico, a dimensão, a localização,estado do doente bem como as capacidades técnicas do médico. A cirurgia
- convencional, a cirurgia microscopicamente controlada, criocirurgia, electrocirurgia com crititagem, a pnimioterapia típica ou radioterapia, são métodos que, quando criteriosamente seleccionados e executados, permitem curar na ordem dos 95 por cento de doentes.
MELANOMA
Nos últimos anos tem-se assistido a um interesse crescente em redor do melanoma não apenas pelo aumento da incidência e da mortalidade atribuíveis a esta neoplasia como pelo facto de atingir grupos etários baixos. A incidência do melanoma cresce muito nos últimos anos:
Na década de 60 duplicou na Escaninávia e na Austrália, onde existem 2 e 32 novos casos por 100 000 mil
habitantes por ano nesses países. Nos E.U.A. houve em 1986 23 000
novos casos e em 1987 25 000. Mantendo-se o ritmo de crescimento
poderá prever-se que no ano 2000 um em cada 100 a 150 americanos poderá ter um melanoma no decorrrer da sua vida. Justifica-se pois a existência de campanhas de educação médica e da população em geral promovendo a prevenção e o diagnóstico precoce já que a terapêutica em fases iniciais é a única que permite a cura. Devem ser identificados os grupos de maior risco (raça cancesiana, fototipos mais baixos, antecedentes de queimaduras solares, antecedentes pessoais e/ou familiares de melanoma, portadores de lesões percussoras, etc.). Nestes é vital incentivar a adequada fotoprotecção e exercer vigilância médica.
Para que a maior parte dos metanomas surjam «de novo» (em pele aparentemente normal) um terço surge em
associação estreita com Nevus funcionais pré-existentes.
Sabendo-se que a maioria dos adultos cancesianos têm mais de vinte Nevus Melanocíticos tornar-se-á impraticável a exerese profiláctica de todos eles. No entanto, aquela atitude justifica-se em certas condições: Nevus melanocíticos congénitos de grandes dimensões, pesando as consequências cosméticas de excisão profiláctica, mas está indicada a fotopretecção efectiva. Nevus displásicos - reconhecida a forma familiar desde os anos 70 em que membros de famílias possuem Nevus melanocíticos com características particulares dos pontos de vista clínico e histológico. Têm bordo irregular e mal definido, variações de coloração, superfície por vezes saliente e rugosa, predominam no tronco e áreas menos fotoexpostas, com diâmetro superior a 1 cm, lesões que continuam a surgir de novo após os 35 anos de idade (Fig. 7).
Em 1980 foram descritos casos não familiares de Nevus com característi-
Fig. 7 - Nevus displásico
cas semelhantes às formas familiares descritos pelo grupo de Clark, igualmente com risco de transformação em melanoma (embora alguns autores defendam que são desde o início melanomas in situ). Histologicamente há hiperplasia intra-epidérmica de melanocitos atípicos.
É importante considerar não apenas as características clínicas das Nevus Melanocíticos mas as alterações que eles podem sofrer e que podem ser sinais de transformação maligna. São mais relevantes as modificações consignadas na mnemónica ABCDE
Assimetria Bordo (irregular) Coloração (alteração desta) Diâmetro (aumento) Elevação da lesão
O melanoma metastiza precocemente por via linfáctica e possui também metastisação hematogénia sendo os órgãos mais frequentemente afectados a pele, cérebro, osso. O diferente comportamento quanto à evolução e as diferentes formas clínicas conduziram Clark em 1969 a propor uma classificação anatomo-clínica em três tipos: Lentigo, Maligno ou Melanoma de Dubreuilh, Melanoma de Crescimento Superficial e Melanoma Nodular. Reed em 1976 acrescenta a esta classificação um quarto tipo: Melanoma acrolentiginoso.
a) Lentigo Maligno - É um Melanoma in situ, com forte predomínio em áreas fotoexpostas da face com danos actínicos e na 6.ª e 7 _a décadas da vida, e crescimento muito lento. Representa menos de 10% dos melanomas e é uma mácula hiperpigmentada a tonalidades variáveis, castanho escuro a negro podendo conter áreas avermelhadas ou azuladas, de limites irregulares havendo interrupção das marcas cutâneas.
17
vi,
Fig. 8 - Melanoma de Crescimento superficial
Cresce lentamente ao longo dos anos como um borrão de tinta. O aparecimento de nódulos no seio da mácula é a tradução 'clínica da passagem à fase invasiva com a propagação dos melanocíticos atípicos à derme.
b) Melanoma de Crescimento Superficial (Fig. 8) - É o tipo mais frequente (50 a 60% dos melanomas) predominando na 3.ª e 4.ª décadas de vida, localizando-se preferencialmente ao tronco e membros inferiores. Inicialmente é lesão pigmentada pouco elevada de coloração variável, castanha escura podendo conter áreas avermelhadas e/ou azuladas. Nele se verificam também a interrupção das marcas cutâneas e áreas de inflamação perilesional. Pode pois ter aspecto sobreponível aos Nevus displásicos.
Embora não seja nodular desde o início pode na sua evolução surgir um
• ódulo assimétrico que pode ulcerar etraduz a fase invasiva com capacidade de metastizar.
c) Melanoma Nodular (Fig. 9) -Representa 25 a 30% dos melanomas tendo desde o início uma componente de invasão vertical, distribuição ubiquitária, tanto em áreas fotoexpostas como cobertas. O aspecto clínico maishabitual é o de um nódulo saliente avermelhado com pigmento em quantidade e com distribuição variáveis. Aulceração e hemorragia é com frequência o motivo que leva o doente ao médico.
São nodulares a maioria dos Melanomas Amelanóticos o que põe particulares problemas de diagnóstico em fase precoce.
d) Melanoma Acrolentiginoso(acromelanoma) - É uma variedademenos frequente com largo predomínio nas plantas dos pés. Inicia-se de forma idêntica ao Lentigo Maligno e evidencia um comportamento bioló-
gico mais agressivo com crescimento vertical e metastização precoce. De início é lesão plana de contornos e distribuição pigmentar muito irregulares. Decorrido pouco tempo torna-se saliente e nodular. Incluem-se neste grupo os melanomas subungueais que põem problemas de diagnóstico diferencial com o hematoma subungueal (que raramente possui pigmento no rebordo ungueal ao contrário da que ocorre em regra no melanoma).
O acromelanoma tem incidência considerável nas raças congóide e mongólica (acromelanoma representa quase 50% dos melanomas registados no Japão).
Perante a suspeita de Melanoma impõe-se a biopsia excisional não apenas para confirmar o diagnóstico clínico mas também para estabelecer o estadiamento e consequentemente critérios de prognóstico .
a) Níveis de Clark indicam o graude invasão (nível I para o melanoma in
Fig. 9 - Melanoma Nodular
situ até nível V com infiltração do tecido celular subcutâneo.
b) Índice de Breslow baseado naespessura do tumor medida da parte mais superficial da granulose até ao limite inferior da lesão. Assim, tumores com espessura inferior a O, 75 mm têm prognóstico favorável (com 97,4% de sobrevida aos 5 anos) e tumores com índice de Breslow superiores a 1,5 mm estão associados a um mau prognóstico. Outros parâmetros são igualmente úteis como o índice mitótico de Braun Falco (número de mitoses por campo com ampliação de 300 vezes), subtipo histogénico, grau de pleomorfismo, presença ou ausência de infiltrado linfocitário, localização do tumor, existência de ulceração no seio do tumor e finalmente a existência de adenopatias.
A terapêutica é essencialmente cirúrgica com margem de segurança e eventual esvazeamento ganglionar.
A Quimioterapia é adjuvante nas formas disseminadas e metastáticas (entre nós utilizamos essencialmente a Dacarbazina associada ao Interferon).
Concluindo, importa destacar dois pontos relevantes com vista à modificação do panorama actual da oncologia cutânea:
A fotoprotecção que deverá ser iniciada precocemente e de preferência acompanhada de informação adequada aos grupos etários mais baixos, não esquecendo os estratos populacionais de maior risco.
Por último, mas não menos importante o diagnóstico precoce. Sendo a pele de fácil observação, não fará sentido protelar o reconhecimento de lesões pré-malignas e malignas cutâneas comprometendo a terapêutica eficaz.
Parafraseando B. Ackerman, diremos, «não há razão para se morrer de Melonoma.
19
O SERVIÇO DE URGENCIA *PASSADO, PRESENTE E FUTURO
• PROF. DR. JAIME CELESTINO DA COSTA
A perplexidade em que vive a classe médica e a indefinição duma política de saúde causam grande
perturbação no espírito do público leigo, particularmente na área da urgência, erradamente conside
rada como o fúlcro da questão. Na realidade, os serviços de urgência que temos são apenas o espelho da desorganização e da incapa
cidade do nosso sistema de saúde, não a sua causa.
Para esta apreciação crítica
poderíamos ter considerado base
suficiente 50 anos de vivência do
problema, mas desejámos ir mais
longe e adquirir uma perspectiva
actual, real, da situação. Isso nos
levou a visitar, pessoalmente, os
maiores serviços de urgência do
país. No Porto, o Hospital de
S. João (H. S. Jo.) e o Hospital
de Santo António (H. S. A.), em
Coimbra o Hospital da
Universidade (H. U. C.) e em
Lisboa os Hospitais de Santa
Maria (H. S. M.) de S. José
(H. S. Je.) e o de São Francisco
Xavier (H. S. F. X.); colhemos
ainda informações directas do
H. Distrital de Beja.
Recebidos com a maior gentileza
fomos também informados com
a maior honestidade, mas os
números que apresentamos
devem ser considerados como
estimativas: não são números
registados. Completou-se assim a
nossa perspectiva histórica do
problema e fortaleceu-se-nos a
convicção de não ser possível
mudar a medicina portuguesa,
sem desmistificar esse fantasma
do passado - o Banco.
Atendendo às falhas verificadas no número de Janeiro/Fevereiro,
neste número da Revista da Ordem dos Médicos repete-se o artigo
«O Serviço de Urgência, Passado, Presente e Futuro», da autoria
do Prof. Jaime Celestino da Costa. Ao Autor e a todos os leitores
apresentamos as mais sinceras desculpas.
• Tema de abertura do XIII Curso Internacional de Cirurgia Digestiva, organizado pelo Prof. Araújo Teixeira - Porto - 22.1.89.
22
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1. O PADRÃO SETECENTISTA DA URGÊNCIA (Fig. 1)
De origem longínqua pois remonta ao ano de 1663 e ao Hospital de Todos-os-Santos e se perpetuou através do seu sucessor - o Hospital de S. Joséinfluencia ainda hoje, de forma significativa, todo o sistema hospitalar português.
Duas enfermarias principais - a dos feridos e a dos males- representavam naquele hospital, respectivamente, a cirurgia e a medicina. À primeira estava ligada um local a que se chamou «banco» por razões que não foram nunca esclarecidas, mas cujas funções estavam perfeitamente definidas.
Ao «banco» competia a admissão de .a.eridos e casos urgentes e, igualmente, a 9cepção por transferência dos doentes
que nas enfermarias careciam de cuidados urgentes ou especiais.
Mas ao pessoal do «banco» competia também fazer a admissão geral do Hospital (através da Junta Consultiva).
Três outros hospitais - S. Lázaro, Desterro e Estefânia- estavam associados ao hospital principal e, através do «banco», dele recebiam e para ele enviavam doentes carecidos de cuidados especiais.
O «cirurgião do banco» era o responsável pelo funcionamento do serviço e os seus ajudantes depressa se transformaram em médicos residentes, vivendo no hospital, única maneira de se garantir a assistência médica nas 24 horas. O cirurgião, contudo, após a visita e admissão de doentes, ficava livre às 11 horas da manhã; mas podia ser chamado a passar visita nos hospitais associados, nas faltas dos respectivos clí-
•icos.Pouco evoluiu o padrão até ao
século XIX. Ser-se «cirurgião doBanco» era o primeiro passo na carreira hospitalar e não exigia sequerdemonstração particular de competência. Por lá passaram cirurgiões ilustresda época: Lourenço da Luz, Bernardino António Gomes, Alves Branco,António Maria Barbosa, ArantesPedroso, Eduardo Motta, ManuelBento de Sousa, Curry Cabral, Oliveira Feijão, José António Serrano,etc.
Mas a função do cirurgião do Bancoera profissionalmente indefinida:médicos notáveis, como Sousa Martins, Miguel Bombarda e Câmara Pestana, começaram por ser cirurgiões doBanco.
Só por decreto de 1884 passou aadmissão dos cirurgiões a ser feita porconcurso de provas práticas (no cadáver e clínica) e documentais. Tambémeste esquema de concurso se prolongou até aos nossos dias.
PADRAO SETECENTISTA DA URGÊNCIA
-'- 1663 -
HOSPITAL DE TODOS OS SANTOS - HOSPITAL DE S. JOSÉ
ENFERMARIA DOS FERIDOS 1
ENFERMARIA DOS IAALES
t---------4 ��+-
HOSPITAL DE S LAZARO
�-
...._
�---i---'
1
• - CIRURGIAO DO BANCO
-- BANCO
HOSPITAL ------- MÉDICOS RESIDENTES .... DO DESTERRO ·-----�T �-----.--·· .. �-�·--- - - -
--;;-HOSPITAL DA ESTEFÂNIA
ADMISSAO GERAL
T 1
FERIDOS CASOS URGENTES Fig. 1
2. OS PADRÕES DESTE SÉCULO
Com a reforma universitária de 1911 e a ênfase na especialização em medicina ser-se cirurgião do Banco é então uma posição profissional, ligada à carreira cirúrgica.
Pela transformação do Hospital de Santa Marta em Hospital Escolar (1910) nascem clínicas universitárias,libertas do padrão setecentista, num novo estilo de clínica, com capacidade de investigação, que deixou marca na história da medicina portuguesa.
Mas o Banco de S. José mantém-se como paradigma de escola cirúrgica,particularmente na era áurea em que José Gentil o dirigiu (entre 1920 e 1930). Exercendo um controlo eficaz, por disciplina férrea e educação cirúrgica inteligente, José Gentil, como todos os grandes «patrões» desta terra, tinha compreendido que para dirigir era necessário associar o medo à persuação.
Foi o início dos grandes e famosos concursos para cirurgião da época moderna que deram origem a uma série de homens competentes e prestigiados. Por razões de brevidade não os irei nomear.
A força daquela escola era tão grande que se manteve a tradição de se concorrer a cirurgião dos hospitais antes de se concorrer a Professor da Faculdade.
O Concurso de provas públicas a que tínhamos de nos sujeitar era o mais difícil de todos, na carreira médica portuguesa, e obedecia, como já dissemos, a um padrão secular.
Encontrei uma lista de pontos duma prova de cadáver, elaborada um século antes do meu concurso, perfeitamente semelhante à que tive de executar. Se cito este facto é apenas para realçar a força duma tradição que nos fazia julgar por operações obsoletas, já sem qualquer significado na nossa época, mas que ninguém queria mudar. Quando publiquei, já nos anos 60, um artigo crítico intitulado «Porquê o Farabeuf?» houve homens inteligentes que me criticaram, pois não queriam ver o passado alterado.
Porque nos devemos admirar então de ver médicos responsáveis querer manter o sistema de urgência ancestral, anacrónico, quase criminoso, que herdámos?
A visão do meu tempo do Serviço de Urgência dos H. C. L. decorre de 1938 a 48, como interno e voluntário, e de 1948 a 1958, como cirurgião-chefe duma equipa do Banco.
Nesse período, chefiavam as equipas de Banco os l O cirurgiões mais novos dos H. C. L. Com pouco mais de 30 anos tinha aos meus ombros a urgência de toda a cidade e era responsável por uma gama de soluções terapêuticas que iam da trepanação à cesariana e à versão, passando pela grande cirurgia abdominal, do ventre agudo, por alguma cirurgia do tórax, pela cirurgia dos membros, osteoarticular e vascular, pela cirurgia infantil, etc.
A experiência que vivi como cirurgião do Banco de S. José mostrou-me à evidência, que não nos tínhamos
23
libertado do passado. Mantinham-se os defeitos graves:
a) Concentração da assistência hospitalar num só lugar - o Banco: ao qual estavam ligados 7 hospitais que para ali transferiam os doentes graves ou urgentes. As enfermarias ficavam desertas de médicos a partir do almoço, concentrados a partir d·essa hora nas equipas do Banco. Estes médicos aqui escalados podiam então ser chamados (independentemente dos serviços e hospitais onde trabalhavam) para dar assistência aos doentes de vários hospitais, (num esquema terapêutico que oscilava entre a coramina e a morfina) ou então para verificarem os óbitos.
b) O Banco mantinha-se como agrande zona de atendimento da cidade, para os doentes externos e, era, simultaneamente, a grande zonade internamento dos 7 hospitais. O Director do Banco fazia, de manhã, perante o mapa geral de vagas, a admissão dos doentes que lhe eram directamente enviados e a distribuição dos doentes acumulados nos corredores, pelos diversos hospitais e para serviços que não eram consultados para os aceitar. O Director podia ainda mandar «armar camas», ou seja, exceder a lotação dos serviços quando as vagas não chegavam. À tarde e durante a noite o mapa de vagas estava na posse do cirurgião de serviço que tinha, então, a seu cargo a distribuição dos doentes para qualquer serviço hospitalar, num sistema de triagem mais do que primitivo.
Como sub-director nos anos 50 consegui dois triunfos: que a urgência pediátrica médica e a obstétrica deixassem de ser admitidas pelo Banco de S. José: era um espectáculo verdadeiramente dantesco ver tudo reunido no balneário comum da urgência! Conseguiu-se assim um ambiente mais humano e menos traumatizante para as crianças e houve que concordar ser um parto nocturno não uma urgência mas um acto fisiológico e banal na vida duma maternidade.
Com certa surpresa verifiquei agora que só há meses, em dois grandes hospitais do Norte, a urgência pediátrica foi separada - tão grande é a força dos hábitos adquiridos.
c) Os operados no Banco eramtransferidos directamente para os vários serviços de cirurgia dos outros hospitais (um «pós-operatório» de ambulância) ou, numa fase mais recente do processo, para um Serviço de Operados do Banco (S.O.B.) situado no próprio S. José. Ali se concentravam operados de mais de 40 cirurgiões diferentes (pertencentes às 10 equipas de Banco) em condições
24
tétricas de assistência pós-operatória ( ou melhor, de não assistência). Valiam aos doentes excelentes equipas de enfermagem que tentavam suprir as lacunas médicas.
d) Neste sistema a cirurgia (e a medicina) eram vistos apenas sob o ânguloda urgência com visão distorcida dahistória natural das doenças. Não havia «follow-up» nem registos organizados dos operados e casos raros ou especiais, observados durante as 24 horas de serviço, perdiam-se na transferência indiscriminada para os vários hospitais.
O Banco nunca publicou os seus resultados. Por tudo isto trabalhava mais como «oficina» do que como «escola».
Mantinha-se, assim, a estrutura básica setecentista, o mesmo padrão de assistência.
Como nota pos1t1va deste sistema errado, o Banco era o único lugar de residência dos H.C.L.: no Banco «vivia-se», aos serviços «ia-se» e apenas de manhã.
Se quiser definir o meu «sentimento» final em relação ao Banco de S. José quero afirmar que, apesar detodas as limitações, os 10 anos decirurgião do Banco foram o períodomais feliz e mais realizado da minhavida profissional: vivi no Banco 24horas de dedicação exclusiva, salveimuitos doentes, ensinei muitos médicos e fiz amigos.
Mas não perdi a minha lucidez. Em l 959, logo após deixar o serviço, lancei, no Porto, uma mensagem crítica, na perspectiva da abertura de dois novos grandes hospitais: para que se modificasse o sistema e não se repetissem os erros. Não resultou: ninguém a,profeta na sua terra! •
3. A VISÃO A PARTIR DOS ANOS 60
Nos anos 60 dois grandes hospitais tinham surgido na cena médica portuguesa: Hospital de Santa Maria em Lisboa e Hospital de S. João no Porto.
Apesar de todos os avisos e da justa resistência à abertura de novos serviços de urgência em regime de porta aberta para a rua, em hospitais concebidos para uma admissão referenciada, serviços daquele tipo foramcompulsivamente abertos.
Embora se tivesse estabelecido um critério de urgência por serviços e paraum só hospital este esquema (que, de resto, tínhamos vivido, com êxito, em Santa Marta) não chegou a ser completamente testado porque, contemporaneamente, se deu uma completatransformação das condições de assistência cujos pontos principais passamos a enumerar:
MARCHA OA JUSTIÇA
SUPREMO TR18Utiol.t t
1 G·t
1 1•1NSTÃNCIA t
A) Falência de medicina periférica:A medicina de bairro estava transformada e desacreditada; as caixas de previdência e seus postos, mesquinhamente concebidos e dotados, substituiam os médicos de família, na sua acção clínica, por burocratas da medicina, sem ligação com os médicos dos hospitais, num tipo de medicina despersonalizada.
Esta situação contrasta, por completo, com a que vivi como cirurgião do Banco, na época em que nos eram conhecidos todos os médicos de bairro e dos concelhos limítrofes, e estes nos enviavam, por carta, os seus doentes urgentes. Mais tarde esses médicos assistentes apareciam no Banco par verificar o diagnóstico e ter informação da terapêutica (que transmitiam à família dos doentes). Era uma verdadeira aprendizagem contínua.
MARCHA OA
MEDICINA
ttOSP1T•l
CEtHR4t
>10SPtf.lt DISTRITAL
RESOtuÇAO
EXTRA ttOSPITAL.._R
Fig. 2
de au ni ac ne ao ce
in co co qu pr lh ca -jad(qde
m pr pa tr do ci
ca de an de co
inc Dii pai est gr2
int vis de sit, tra
t no
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Na situação actual o doente deixou de ter um médico conselheiro e, na ausência de medicina periférica organizada e de consultas hospitalares acessíveis, dirige-se sozinho e espontaneamente, perante a mínima moléstia, aos serviços de urgência dos hospitais centrais.
Se compararmos este procedimento insólito ( esta «marcha da medicina») com a «marcha da justiça», vemos como é diferente (fig. 2). O cidadão que necessita duma solução jurídica procura um advogado - um conselheiro - e num enorme número de casos resolve o seu problema extra-judicialmente. Se não o conseguir o advogado leva-o às várias instâncias (que culminam no Supremo Tribunal de Justiça).
Já alguém imaginou o simples cidallll/l}lo dirigir-se sozinho e directamente • Supremo? Pois é o que faz o doente
em relação ao Hospital Central. De resto, os portugueses sempre gostaram mais de viver de expedientes do que de princípios: têm os seus estratagemas para ir ao Banco e lá ficarem - os transportes são hoje fáceis. Qualquer doente tem um táxi ou uma ambulância à sua disposição.
Esta situação real é a demonstração cabal da não existência dum «sistema de saúde» em Portugal. Os doentes andam à deriva, não têm qualquer tipo de orientação ou apoio. E, no entanto, continua a falar-se, nos ministérios e noutros lugares, do «Serviço Nacional de Saúde» que nem sequer no papel está esquematizado.
B) Assim se assistiu à massificaçãodo atendimento nos Serviços de Urgência. Num estudo recente para a Área Metropolitana de Lisboa (A.M.L.) pode constatar-se a subida
Autal dos atendimentos entre 1960 e �82 (Fig. 3). No total verificamos
uma variação de 152000 para 1 391000 atendimentos/ano, ou seja, + 815%. Esta variação não é proporcional à da população da mesma área, cujo aumento até 1990 é estimado em + 70 % (Fii. 4).
E esta massa de doentes que bate à porta dos Hospitais Centrais e, ou é recambiada, ou é admitida, a monte, para serviços sem diferenciação. É que o próprio Hospital Central é de funçãoindefinida, misto de H. Concelhio H.Distrital para a sua área e H. Centralpara a sua região (Fig. 5) não tem aestrutura e as valências completas dumgrande hospital de referência.
Se encararmos o atendimento e o internamento nos 6 hospitais centrais visitados, num quadro de estimativa de números, podemos constatar a situação deplorável em que nos encontramos:
O atendimento diário na urgência é, no total, de 3283 doentes (800 doentes
URGÊNCIAS - ÁREA METROPOLITANA DE LISBOA NÚMERO DE ATENDIMENTOS (1960 · 1982)
ANO 1960 1982 VARIAÇÃO
SERVIÇO
HOSPITAIS CENTRAIS 112 000 579000 +417%
HOSPITAIS DISTRITAIS 12000 36 3 000 + 2,925%
SUB-TOTAL 124 000 942 000 +6 60 %
HOSPITAIS CONCELHIOS 28000 128000 +357%
SAP - 321 000 -
SUB-TOTAL 28000 449 000 + 1.50 4%
TOTAL 152 000 1 391 000 +815%
Fonte: GPSML.
ÁREA METROPOLITANA DE LISBOA (milhares)
Fig. 3
POPULAÇÃO PRESENTE
1960 1970 Variação 1981 (censo) (censo) 1960/70) (censo)
1.627,5 1.950,1 + 19.8% 2.582.6
Fonte: GPSAML. INE.
diários em cada um dos hospitais do Porto) o que corresponde a um atendimento anual de cerca de 1.198. 295 doentes - número suficiente para desacreditar um sistema e um país (Fig. 6 ).
Como informação unânime dos 6 hospitais aquela afluência desmedida é quase toda da iniciativa do próprio doente - do doente espontâneo. A percentagem de transferências de outros hospitais é diminuta. Os cuidados primários são inexistentes como elementos de triagem.
HOSPITAL CENTRAL
HOSPIT. DISTRITAL
H. CONCELHIO
CONSULTAS
Fig. 5 (segundo H. Flores)
Variação Variação 1990 Variação 1960/90 1970/81 196Q/81 (projec.) (estimativa)
+ 32.4% + 58.7°0 2.770.0 + 70.2°-o
Fig. 4
Curiosamente quando comparamos a percentagem de atendimentos em relação à população duma área urbana (A.M.L.) com um distrito periférico (Beja) (Fig. 7), pode constatar-se uma marcada diferença. Na área metropolitana de Lisboa temos 1.391.000 atendimentos para 2.582.600 habitantes, ou seja, uma percentagem de 53,8%; quer dizer na A.M.L. tudo se passa como se metade da população fosse uma vez por ano a um Banco. Na área do distrito de Beja há 6 5.000 atendimentos para uma população de 160 .000 habitantes, ou seja, 34,2%.
Dentro das várias explicações possíveis para esta discrepância uma nos parece evidente: o melhor conhecimento e a mais íntima relação entre médicos e população permite a esta receber muito mais conselho médico extra-hospitalar e assim evitar idas inúteis ao Hospital.
Na realidade nos grandes centros - Porto, Coimbra, Lisboa - dagrande massa de doentes que se dirigeao Banco para atendimento, «grossomodo», 75% dos doentes não sãointernados e os 25% que o são chegampara bloquear a admissão pelas consultas e invadir os serviços de internamento por uma turba de doentes nãoseleccionado. É ainda uma informaçãocomum aos 6 hospitais.
Outro dado obtido nos hospitais e que constitui uma situação relativamente mais recente: a admissão médica é muito superior à cirúrgica - de 3 para 1 - em grande partedevida a grande número de velhos caquéticos, A.V.e., neoplasias em
25
ESTIMATIVA DA URGENCIA
6 HOSPITAIS CENTRAIS ( 1989 )
ATENDIMENTO ATENDIMENTO DIARIO ANUAL
HSM /4 73• 172.645
HSJc 650 237.250
HSFX 330 120.450
HSJo 800 292.000
HSA 800 292 000
HUC 230 83 950
TOTAIS 3 283 1198 295
----- ---..
• Com exclusão da urgência, pediatria' e obstetricia
INTERNADOS
299.57 /4 (25',)
NAO INTERNADOS
898 7 2 1 I 7 5�.)
estado terminal, doenças crónicas irrecuperáveis, etc. Muitos internamentos são devidos ao abandono de doentes pelas ambulâncias, na porta do Banco, ou a razões humanitárias, derivadas das actuais condições sociais e das dificuldades provenientes da transformação da vida familiar.
Mas ninguém fala na criação de Centros de Geriatria que substituam os deploráveis lares e evitem o depósito humano nos serviços de medicina, dando aos velhos uma melhor qualidade de vida. Este tão importante problema não é urgência - é assistência social e cobertura sanitária do país; contudo é um dos elementos mais importantes na discussão da nossa urgência, da urgência falsa que liquida os nossos hospitais.
Quando 6 hospitais têm de atender anualmente 1.198.295 doentes, recambiar 898.721 e internar 299.573 das quais uma enorme percentagem não tem problemas urgentes (Fig. 6), pode compreender-se qual o panorama dos nossos serviços de urgência: este aten-
Fig. 6
dimento indiscriminado e macisso de doentes leva à promiscuidade e à acumulação de macas (chegam a ser 80 macas no H.S.Je.). Quando vejo este espectáculo penso que o homem doente foi duplamente castigado: por Deus com a doença e pelo homem com a maca ...
Mas no mesmo local encontram-se escaladas equipas médicas e de enfermagem numerosas e há muito outro pessoal auxiliar, o que aumenta a confusão, (são 900 funcionários para o Banco de S. José). Não admira que os doentes se percam das famílias e o pessoal que vive nesta confusão se torne impaciente, intolerante e malcriado para a população.
Alguns hospitais (H.S.A., H.S.Jo.) pensam reduzir o atendimento com SAP's, ao lado da porta do Banco ou nas imediações, utilizando, inclusivamente, pessoal das Administrações Regionais de Saúde (A.R.S.).
O afluxo brutal de doentes aos serviços de urgência põe problemas de transporte e circulação da maior
COMPARAÇAO DE ATENDIMENTOS EM AREA METROPOLITANA E DISTRITO RURAL
AML
26
Atend. anual 1.391.000
. ·- - i -, - ' Atend. anual
65.000
DISTRITO RURAL
Fig. 7
importância para a vida da cidade, para a segurança nas estradas e, sobretudo, para os doentes transportados. Não são habitualmente considerados como devem.
Se encararmos a situação numericamente temos cifras aterradoras: nos 6 hospitais centrais consultados em várias zonas do país pode calcular-se para o atendimento e volta (750Jo) 2.097.016 transportes anuais (Fig. 8); para a totalidade da A.M.L. o número que se pode calcular é de 2.434.250 (Fig. 9).
Quanto trânsito, quanta gasolina, quantas buzinas ou sereias, quantos sustos e angústias!
Mas se considerarmos o transporte de doentes sob o ponto de vista qualitativo a visão dos vários hospitais é também desfavorável: o transporte em ambulâncias é selvagem, alarma doente, a cidade e as estradas e é, p si só, e nas condições em que é realizado, um perigo público. Não existe um transporte de qualidade, tutorizado, indispensável para os doentes mais graves.
DOENTES TRANSPORTADO S no
ACTUAL SISTEMA de URGENCIA
Estimativa anual
de 6 Hospitais Centrais ( 88/89 ):
Atendimento (ida). __
Na.o internados (volta) ....
N'total transportado ....
Fig. 8
1.198.295
898.721
2.097.016
As redes de ambulâncias, sem ligação ou comunicação com os serviços hospitalares, não têm nexo. Para além dos doentes que vão e vêm dos hospitais, há transporte dos serviços de urgência que servem simultaneamente vários hospitais (da urgência para os hospitais e vice-versa); ou de hospitais para centros de diagnóstico ou tratamento privados ou, ainda, (e isto é diário e repetido) de doentes que começam o tratamento (ou a observação) num hospital e vão acabar noutro ou noutros hospitais, com novos médicos e novas equipas: é uma situação grave e indisculpável.
Repare-se, o transporte é uma causa de incómodo, de sofrimento e de risco para os doentes. Todos sabemos como custa sair da cama com uma simples gripe; imagine-se agora um doente grave aos baldões numa ambulância de hospital para hospital, de maca para maca, de médico para médico.
Por isso nos espanta que se fale do transporte com a maior naturalidade e irresponsabilidade: como se se tratasse de mercadoria e essa mesmo sem o rótulo de «frágil».
Outra faceta da questão: o trans- . porte é uma grande fonte de receita (e distracção) para as várias corporações que o realizam: entre elas lutam por esse filão! E por isso desejam a manutenção do «statu quo».
DOENTES TRANSPORTADOS no
ACTUAL SISTEM A de URGENCIA
Estimativa anual da
A. METROP. de LISBOA ( 81 /82 ):
endimentos (ida) .......
Nâo internados (volta).
N' total transportado
Fig. 9
1.391.000
1.043.250
2.434.250
C) Elemento fundamental de transformação foi a especialização e diferenciação da medicina a partir da década de 60, num novo conceito hospitalar:
1) A equipa médica alterou-se: émais numerosa e mais complexa. Asua chefia é mais dificil de definir e os locais da urgência tendem a dispersar-se.
2) O controlo das funções vitais, areanimação, (shock e insuficiência respiratória) conheceu a partir da guerra do Vietnam uma nova eficiência (cor-
cção da volémia, respiradores de olume) centralizada em Unidades de
Cuidados Intensivos (U.C.l.) ou nos « recovery-room».
3) A tecnologia moderna não invasiva dos anos 70 e 80 tornou-se tão necessária no diagnóstico das situações críticas como nas situações não urgentes, mas é difícil duplicá-la ou fazê-la aplicar em serviços afogados de doentes não triados nem diferenciados para os receberem.
E que hospitais temos e vão encontrar os doentes que em tão grande número procuram atendimento e são transportados até à porta da urgência?
Nos Hospitais Centrais que visitámos havia uma organização a que chamámos de tipo A (Fig. 10):
1) Atendimento predominantementede doentes espontâneos: pelo seu número, pela amálgama de patologias (sem triagem prévia) os doentes acumulam-se numa recepção onde a
-1:'"'\....,� ....... l "'�1:!..I
HOSPITAL CENTRAL MODELO A
OE FUNÇAO MATINAL
SERV. INTº
Si DEPART. DIFERENCIADOS UCI Ni'iO DIFERENCIADAS Si QUAílTOS INDIVIDUAIS
IMAGIOL. LABOR.
INCOMPLETOS OU DISPONIVEIS P OUCAS HOílAS
BLOCOS OP.
Ni'iO DIFERENCIADOS NEM NUMEíllCAMENTE SUFICIENTES
OE HOílARIO MATINAL
SERVIÇO DE
URGENCIA
SiCANAIS ESPECIAIS TRIAGEM S.O. COM UCI POLIVALENTE BLOCO OPPRIVATIVO SECÇi'iO INTERNAMENTO
Fig. 10
DOENTE
própria triagem intra-hospitalar é difícil. Não há assim canais, corredores, especiais para um internamento diferenciado.
2) Desta situação resulta a tendênciapara grande concentração de esforçosnos locais da urgência, com consequências importantes quer a nível de pessoal quer a nível de instalações:
a) Grandes equipas médicas concentram-se à porta da rua, no Banco, (por vezes em número exorbitante) deixando os serviços de internamento esvaziados de médicos e sem assistência contínua.
b) As instalações do Banco tendementão a ser aumentadas (só o H.S.A.nos declarou formalmente querer reduzir o Banco) e a adquirir uma certa autonomia de funcionamento, criando zonas de internamento e blocos operatórios privativos, de que podemos dar alguns exemplos:
No H.S.Je. há 268 camas de internamento urgente e 4 salas de operações privativas. Por outro lado no H.S.Jo. há um projecto para um serviço autónomo, de cirurgia de urgência de 80 camas. No H.S.A. há 2 salas de operações para a urgência, mas usam também o Bloco Central e no mais moderno grande hospital (H.U.C.), com excelente e acessível bloco operatório central, construiu-se uma nova sala de operações na urgência.
O não aproveitamento sistemático dos Blocos Operatórios Centrais é explicado pela dificuldade de neles integrar os doentes da urgência. Mas se formos ver o fundo da questão verifica-se ter a totalidade das salas de operações apenas funcionamento matinal e uma baixa rentabilidade, em geral (1, 2 doentes por sala e por dia). Por outro lado o número de doentes operados na urgência não é excessivo (variação de 5 a 8 por dia nos vários hospitais). Curiosamente foi esse número (de 5 a 8 op./dia) que encon-
ESPONTANEO
tro nos meus registos pessoais da equipa de Banco.
3) As U.C.I. tem uma distribuição euma função muito variável nos vários hospitais. Pode não haver U.C.I. , junto às camas cirúrgica (como acontece no S.O. do H.U.C. e na Unidade de Urgência Cirúrgica do H.S.Je.) ou não haver zonas especiais para admissão directa e reanimação (apenas as achámos no H.S.A., H.S.M. e H.S.F.X.). Na generalidade as U.C.l. são polivalentes (predominantemente médicas ou respiratórias) e podem localizar-se fora do Banco (H.S.A. e H.U.C.) ou apenas em certos sectores (Urgência Neurocirúrgica e Unidade de Urgência Médica do H.S.Je.).
A não existência de U.C.I. nos serviços de internamento ou o seu carácter polivalente, não especializado, conduz a uma certa tendência a concentrar os doentes no S.O. ou na U. C.I do Banco, sobretudo nos períodos longos, em que os serviços estão vazios de médicos. O mesmo acontece para operações à tarde ou à noite: doentes dos serviços vêm operar-se ao Banco.
Há assim uma circulação em curto-circuito, dentro do próprio hospital, dos serviços para salas de operações do Banco ou para a U. C. l. da Urgência e vice versa.
4) Os serviços de internamento nãoestão organizados em departamentos diferenciados; podem repetir a mesma valência terapêutica ou haver lacunas importantes na gama de valências de um hospital central. Por outro lado recebem casos não triados, admitidos em massa. É frequente assim receberem doentes duma certa patologia para a qual não estão preparados (quando ao lado há outro serviço com vasta experiência dessa patologia que a não recebe e vice-versa), nem tem médicos escalados para assistência contínua. Arriscamo-nos assim a ver doentes chegarem a serviços onde não podem
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-1:""\-i=-,-.-, l L1�1:!,I
ser convenientemente tratados por falta de competência, falta de cobertura ou falta de meios.
5) Os meios diagnóstico são outrapedra de toque da organização da urgência: Laboratórios de patologia clínica, ECO, TAC, RMN, Angio digital, endoscopia são tão necessários nas situações agudas como nas rotinas electivas.
Porque não é fácil nem aconselhável duplicá-las devem estar organizados de forma a poder servir as situações urgentes nas 24 horas.
Se para o laboratório parece haver uma cobertura suficiente nos vários hospitais o mesmo não podemos dizer para a imagiologia. ECO e TAC, acessíveis, nas 24 horas, existem em H.S.M., H.S.A. e H.S.F.X. Mas noutros hospitais ou tem acesso precário (H.S.Jo.) ou por chamada (H.U.C.). O caso mais grave é o do H.S.Je. cuja unidade de traumatizados do crânio (131 camas) praticamente não tem TAC acessível (cerca de 20 doentes transportados diariamente a outros centros) e todo o serviço de urgência só possui ECO na Unidade Médica.
6) Tipo de Urgência: dos 6 hospitaisvisitados 4 têm urgência por serviços e para um só hospital, em forma não homogénea de cobertura das várias especialidades. Mas 2 hospitais mantêm a urgência por equipas vindas de vários hospitais: H.S.Je. e H.S.F.X.
Se S. José tem o peso duma tradição secular (fantasma de que não consegue libertar-se, para mal de todo o sistema HCL) parece-nos extraordinário como foi possível criar um serviço de urgência novo, num hospital novo, mantendo-lhe todos os vícios da tradição, como aconteceu em S. Francisco Xavier.
Hospital pequeno, de 220 camas, proveniente duma clínica de excelente concepção (que se deveu a Jorge Girão), pretendeu-se nele abrir um novo Banco, para servir uma importante área. Com instalações modernas e agradáveis, com equipamento sofisticado, generosamente concedido, criou-se-lhe um «Banco» desmesurado para a dimensão do hospital e, por isso, associando a urgência de mais três hospitais: Egas Moniz, Santa Cruz e os Hospitais Ortopédicos da linha de Cascais.
Vemos então os operados transportados no pós-operatório imediato de um hospital para outro, médicos dum hospital deslocados para o Banco de outra instituição e, o que é mais grave, patologias de grande responsabilidade, como são os poli traumatizados, sem as valências de que carecem (Neurocirurgia e Ortopedia). É inaceitável, sobretudo num hospital que não tem sobre si o peso duma tradição obsoleta e parece comprazer-se afinal na «com-
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petição de atendimentos»: já vai em 330 diários!
Perante esta situação alarmante e de grande repercussão pública, que temos vindo a analisar, claramente resultante da falência da medicina periférica e da ausência duma organização hospitalar correcta e diferenciada, verifica-se paradoxalmente a tendência para concentrarem-se as atenções nos serviços de urgência.
Sempre que há problemas mais notórios ou escandalosos os Governantes visitam os Bancos e fazem declarações inconsistentes: na realidade eles vêm apenas a aparência duma realidade complexa subjacente que lhes escapa.
A reforma directa dos Serviços de Urgência ou o aumento do seu número surgem sempre como forma de se
remediar a situação. Curiosamente aqui não parece haver grandes divergências entre médicos e ministérios. Todos parecem aceitar que é nos serviços de urgência que se deve achar a solução para a posição desastrosa da medicina portuguesa: procura-se corrigir o efeito (a «urgência») sem análise nem correcção das causas que residem na medicina periférica (cobertura sanitária do país) e na medicina hospitalar (diferenciação dos hospitais).
Num imparável «retorno ao passado» quer os Bancos por equipas (servindo vários hospitais simultanea-. mente) quer os Bancos por Serviços (servindo um só hospital) mostram a tendência para manter ou voltar ao Banco concentrado ou autónomo: à criação duma instituição dentro da instituição, esquecendo todos os condicionalismos da medicina actual.
4. AS TENTATIVAS PARA RESOLVER ASITUAÇÃO FORAM DE EFEITO PRECÁRIO
Na Comissão para a A.M.L., de que fiz parte, e no seu relatório de 1984 ( que não redigi) apontou-se, timidamente, a necessidade de se melhorar e transformar os cuidados primários, através dos Serviços de Atendimento Permanente (S.A.P.) com manifesta resistência burocrática dos representantes desse sector e sem qualquer consequência prática. Mas mesmo que haja um certo alívio no número de doentes que entram no Banco, os SAP não são mais do que um «pis-allern. Como serviços apenas de atendimento permanente, não são mais do que zonas periféricas da urgência, e não as zonas de rotina que deveríamos encontrar em Centros de Saúde ou Postos Clínicos, com os seus clínicos gerais e as suas consultas completadas com o atendimento permanente nas horas mortas, nos fins de semana, nos feriados.
A reforma dos cuidados primários depende de dois factores associados: 1. º a educação de clínicos gerais e suapreparação para uma das tarefas maisaliciantes e mais complexas da medicina. Os clínicos gerais - os médicosde família- não são internistas desegunda, nem se fazem no papel porsimples decisão ministerial ou comtabelas de ordenados; devem poderdesempenhar a sua função no espíritoda função liberal, embora com apoiobásico do Estado. 2. º esta acção, nostempos correntes, não pode exercer-sesem o apoio de Centros de Saúde ouPostos Clínicos, suficientemente apetrechados para funcionarem como umconsultório moderno.
Só assim haverá resolução extra-hospitalar do maior número de problemas ou envio, referenciado, de doentes a hospitais seleccionados pelas suas valências. O médico periférico é o conselheiro e orientador para serviços diferenciados cujo nível conhece - é a triagem pré-hospitalar.
Outra recomendação do relatório de 1984 foi a de se aumentar o número de serviços de urgência. Assim viria a surgir o do Hospital S. Francisco Xavier, congregando o Hospital Egas Moniz, o Hospital de Santa Cruz e os hospitaisortopédicos da linha de Cascais, comredistribuição das áreas de urgênciaLisboa, a que já me referi.
Mas o problema não é quantitativo nem pode resolver-se apenas no papel. A definição de áreas geográficas num mapa com mais ou menos cores por área, com setas e estrelas marcando a localização dos hospitais - como se fossem repartições de finanças ou conservatórias - não chega para resolver o problema. «É ou não da área?» - como tão afanosamente se pergunta na admissão do Banco - não tem sentido inúmeras vezes.
O problema é qualitativo: que estruturas devem ser organizadas fora dos hospitais (à periferia, a nível de cuidados primários) e que tipo de hospital deve servir as várias áreas do país? Áreas de conhecimento ou diferenciação tecnológica (versus áreas geográficas) representando as valências dos vários hospitais, valências que não são sempre sobreponíveis.
A essas áreas não se pode chegar senão por triagem prévia, não podem
mui ou aut mal
5.
qu
re ur co es tal
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ficar entregues à exclusiva decisão dos cidadãos (doente espontâneo) ou de ambulâncias cegas: tem de ser racionalmente organizadas no conjunto dos hospitais.
Sem diferenciação hospitálar, a multiplicação de serviços de urgência ou a sua organização como entidades autónomas só servem para agravar o mal e distribuí-lo por mais aldeias.
5. OS HOSPITAIS QUEDEVERÍAMOS TER
O MODELO B (Fig. 11)
A reforma da assistência médica e, implicitamente, do conceito da urgência, depende assim da reforma simul
Anea, de dois sectores: a dos cuidados �imários e a dos hospitais. Estes não
poderão renovar-se sem que a periferia seja completamente transformada.
Na reforma hospitalar a primeira medida de vulto a tomar-se deve ser a da transformação do «Serviço» de urgência em «admissão» urgente com reanimação elementar e triagem para canais especiais que conduzam aos serviços mais diferenciados ou especializados. Basta-lhe um grupo muito pequeno de médicos para essa função.
Os serviços de internamento, preferivelmente organizados segundo um esquema de departamentos, devem incluir as especialidades fundamentais (o que pode ser variável de hospitalpara hospital) e ter assistência contínua termo que, duma vez para sempredeve substituir a designação inadequada de «urgência interna».
Veremos então os serviços com o •úmero suficiente de médicos escala
Ws - médicos residentes - que asse
guram a assistência aos internados e recebem os doentes admitidos de urgência. São os doentes que vão. ter com os médicos aos serviços e não estes que os vão ver à porta do hospital.
As Unidades de Cuidados Intensivos estão a conhecer uma evolução que as torna diferentes das criadas nos anos 60 e ainda se encontram, nalguns dos novos hospitais. Pensamos que elas evoluem para Unidades Especiais, de cuidados mais ou menos intensivos, nas quais o factor dominante é o da própria patologia que servem.
A filosofia duma unidade de queimados é totalmente diferente duma unidade de cirurgia cardíaca; uma unidade coronária é completamente diferente da respiratória ou da gastro enterológica, etc. Parece-nos ser este o caminho do futuro.
Temos um certo orgulho em pensar que, de certo modo, influímos nessa evolução no H.S.M.
-1:""I,_,� ........ l l·•�1:!.,(
HOSPITAL CENTRAL MODELO B
ASSISTFNCIA CONTINUA NAS 24 H DEPARTAMENTOS OIFERFNCIAOOS UCI DIFfRENCIAOAS F MULTIPLAS OUART' INDIVIDUAIS IOFOICAÇilO EXCLUSIVA)
COMPLFTOS F OISP ONIVflS NAS 24 H
OIFERENCIADOS E FM N' SUFICIFNTF COM HORAnlOS E XTFNSIV OS ZONAS OE URGF'NCIA
REANIMAÇÁO F CANAIS
Tnt.�GFM HOSPITALAR OIFFRENCIADA
SFRV. INT'
IMAGIOL. LAAORAT'
BLOCOS OP.
ADMISSÁO UílGENTF CONSULTAS
OOFNTFS RFFFnlOOS TRIAGFM PRF-HOSP.
Fig. 11 CLINICOS GF.RAIS
MEDICOS OE FAMILIA CUIDADOS PRIMARIOS
Presentemente o seu quadro de unidades especiais é o seguinte:
UCIM (Medicina) UCIGE (Gastro-enterologia) UCIR (Respiratória) UTIDI (D. infecciosas) Nefrologia Hematologia
Serviços de Cirurgia
Unidade Neurocirúrgica Unidade Cardiotorácica Unidade Queimados
Serviços de Medicina
UTIC (Coronários)
Mais tarde, com dupla triagem, pré-hospitalar e hospitalar, a «admissão urgente» poderá enviar directamente, por canais da urgência, os doentes
S[RVIÇO OE EMERG[IICIA MtDICA
A URG[NCIA DIFERENCIADA
- Organização esquemática dum serviço de emergência médica:
1) Urgência diferenciada em algumas das suas valências principais representadas por unidades ou sectores especializados;
: ,A'ISPORTE
Fig. 12
2) Organização racional e global de transpor· tes, com triagem eficazmente controlada em ligação com as ambulâncias/helicópteros e com as unidades especializadas.
29
para as unidades mais indicadas Fig. 12).
A urgência é especializada. Não é uma especialidade.
Por isso insistimos que uma nova grande especialidade deve ser criada nos nossos hospitais: o TRAUMA no seu sentido lato.
Não existem unidades de trauma nos hospitais portugueses.
No quadro (Fig. 13) encontram-se os números amavelmente cedidos pela Prevenção Rodoviária Portuguesa (P.R.P.), não será necessário outro comentário: 2450 mortos nas estradas em 1988 (24: 100.000 hab. quando em Inglaterra morrem 4: 100.000 hab.) e 13.100 feridos graves que podem aumentar posteriormente os números de mortes e representam uma taxa de morbilidade terrível, de aleijados e diminuídos físicos, por falta de organização e especialmente de reabilitação.
Prevenção, educação e investigação terão de ser completados com organização do transporte (incluindo o tratamento pré-hospitalar) de Centros ou Unidades de Trauma e reabilitação.
Na sequência das condições necessárias a estes hospitais de tipo B (Fig. 11) os Blocos Operatórios devem ser diferenciados e funcionarem de manhã e à tarde, com áreas reservadas para a urgência, ou seja, para um funcionamento possível nas 24 horas.
A imagiologia e o laboratório deverão estar disponíveis nas 24 horas quer para doentes admitidos pela urgência quer para doentes internados que também estão doentes à tarde e à noite!
Neste regime os doentes têm um percurso linear dentro do hospital com médicos à espera deles e o seu « follow-up» pode ser impecável: ao terem alta ou voltam à consulta externa ou são enviados ao médico assistente que continua a segui-los na periferia (Fig. 11).
Ponto fundamental deste programa é a existência de Quartos Particularesjunto aos serviços. Não é uma novidade: desde 1811 houve quartos particulares no Hospital de S. José. Sempre funcionaram bem e em regime de clínica livre e não há razão para que hospitais bem concebidos (como o HUC) não ponham os seus quartos em funcionamento.
Os cirurgiões (ou os médicos) mais diferenciados não podem ser condenados a não operar ou tratar doentes privados das áreas mais delicados e a não ganharem os honorários correspondentes à sua categoria profissional -certamente uma das mais importantes profissões na sociedade actual.
Não abordaremos o problema damedicina privada não estatal. É demasiado longo para ser aqui tratado, mas
30
O TRAUMA EM PORTUGAL
CASUÍSTICA DOS ACIDENTES DE VIAÇÃO (PRP)
MORTOS
FERIDOS GRAVES
FERIDOS LIGEIROS
1987
2.347
12.771
42.819
1988
2.450
13.100
46.200
Crescimento
+ 4,4%
+ 2,8%
+ 7,9%
Fig. 13
é outro aspecto fulcral da questão. Poderá até ser, nos anos próximos, um dos parâmetros mais importantes de toda esta problemática.
Mas não podemos deixar de acentuar que a organização aqui proposta terá profundas consequências educacionais, nos seus dois polos: o periférico para os generalistas e o central para os especialistas. Haverá então uma luta pela competência profissional (e não pela categoria burocrática): uma reforma das mentalidades, da formação e até dos ganhos.
Conseguidas as transformações que preconizamos haverá então possibili-
1 TRANSPORTE
1 EQUIPE
zação e não um lugar, um «sítio», à maneira do «Banco».
A regra de ouro da urgência/eme6 gência médica é (Fig. 14): �
- um transporte- uma equipa médica- um hospital
Eis um problema aliciante e um programa prioritário para um político se tiver visão e cometimento social.
Sim, porque todo este problema (em que nem sequer inclui o das «grandes catástrofes») é um problema fundamentalmente político.
Nas querelas político-profissionais
+
-
Fig. 14 1 HOSPITAL
dade de se organizar uma emergênciamédica baseado num sistema de comunicação e transporte que não existe: nenhum dos nossos hospitais centrais tem linhas especiais de comunicação com ambulâncias ou outros hospitais mais periféricos (exceptuando uma linha no sector da Pediatria). Para terminar, direi que só um dos hospitais visitados (HSM) tem helioporto autêntico, embora se fale sempre de helicópteros.
A emergência médica é uma organi-
não o vejo analisado nem, muito menos, equacionado. Fala-se de coisas bem diferentes. mas não será este o fulcro do problema da medicina portuguesa?
A dois passos da abertura das fronteiras europeias deixaremos de trabalhar no interior dum espaço protegido e isolado que consentiu o actual estado de coisas e teremos de apresentar uma medicina competitiva. Será que vamos apresentar o padrão setecentista como a solução nacional escolhida?
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