REVISANDO - Phadia · em todos os lugares do mundo estima-se que entre 1,3% e 1,7% das crianças...

índice

REVISANDO4

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2024

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ATUALIZAÇÃO MÉDICA

CASO CLÍNICO

AUTOIMUNIDADE

ASBAI SP-RJ

ALGORÍTMOS - COMPONENTES ALÉRGENOS

COMPONENTES ALÉRGENOS

PRINCIPAIS ALÉRGENOS

RELAÇÃO DE LABORATÓRIOS

Avanços em doenças das vias respiratórias superiores e imunoterapia a alérgenos em 2011

CCD

As novas diretrizes ESPGHAN para o diagnóstico da doença celíaca

SP: Asma: uma Síndrome

RJ: A importância do teste de contato atópico (TCA) no diagnóstico da Dermatite Atópica(DA)

State of the art and new horizons in the diagnoses and management of egg allergy

Tropomyosin IgE-positive results are a good predictor of shrimp allergy

Molecular characterization of Der p 10: a diagnostic marker for broad sensitization in

house dust mite allergy

Em 2012 o diagnóstico laboratorial está consolidando a

alergia molecular no Brasil. Novas proteínas estão em fase

de registro como, por exemplo, venenos de insetos, e mais

laboratórios têm os componentes em seu painel de exa-

mes. Isso implica em conveniência ao paciente e, como

consequência, menos transtorno ao clínico que deseja

fazer uso desta nova ferramenta. O nosso telefone (0800

551535) pode e deve ser utilizado como fonte de informa-

ção ao médico para que o paciente possa ser encaminhado

a um laboratório que tenha as proteínas conforme a soli-

citação desejada. É igualmente importante lembrar que os

componentes de alérgenos são reembolsados pela maio-

ria dos convênios médicos.

Também, a partir de abril, o ImmunoCAP® ISAC terá seu

acesso ampliado, com disponibilidade em diversas locali-

dades como em São Paulo, Bahia, Distrito Federal, Paraná,

Pernambuco, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul.

O conteúdo da ReCAPtulando contempla os mais recentes

estudos em alergia molecular e autoimunidade. Espera-

mos que o conteúdo seja útil. Sugestões e críticas são mui-

to importantes para atendermos melhor sua necessidade.

Por favor, enviem seus comentários para contato-br.idd@

thermofisher.com.

BOA LEITURA!

Fabio Arcuri

Country Manager - Brasil

Immuno Diagnostics Division

Thermo Fisher Scientific

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THERMO FISHER SCIENTIFIC

ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno

Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela

Editora Digital Graduando.

Editorial

4 ReCAPtulando | edição 47 | 2012

revisando

A. H. Benhamou, J.-C. Caubet, P. A. Eigenmann, A. Nowak-Wegrzin, C. P. Marcos, M. Reche & A. Urisu

O melhor entendimento dos diversos aspectos de alergia

alimentar é, hoje, uma preocupação na literatura médica e

no dia a dia da prática médica. Neste contexto, a publicação

‘State of the art and new horizons in the diagnosis and manage-

ment of egg allergy’ (Allergy 2010; 65:283-9) contribui para

sedimentar conhecimentos relacionados à alergia ao ovo.

Os autores afirmam que o ovo, juntamente com o leite e o

amendoim, compõe a tríade dos alimentos mais relaciona-

dos à alergia alimentar nos primeiros anos de vida. Embora a

prevalência de alergia a ovo não seja exatamente conhecida

em todos os lugares do mundo estima-se que entre 1,3% e

1,7% das crianças apresentem alergia a este alimento. Des-

taca-se ainda que o ovo é o principal alimento envolvido na

fisiopatologia da dermatite atópica.

Os sintomas são precoces e as manifestações já começam

no primeiro ano de vida. Nos quadros IgE mediados, a pele

é o principal órgão acometido, em 90% dos casos. Nas mani-

festações mistas, o ovo está envolvido no desencadeamento

dos sintomas de dermatite atópica e esofagite eosinofílica.

Embora a anafilaxia por ovo seja rara, os autores recomen-

dam cuidado em pacientes com alergia alimentar e asma de

qualquer gravidade. Como se sabe, este é um poderoso fator

de risco à morte por anafilaxia. Uma peculiaridade do ovo é

que seu cozimento pode reduzir a alergenicidade. Não são

raros os casos de pacientes alérgicos a ovo que toleram pre-

parações em que este ingrediente se apresente cozido.

O ovo é rico em proteínas e na clara residem seus principais

alérgenos, destacando-se: ovomucóide (Gal d 1), ovoalbumi-

na (Gal d 2), ovotransferrina/conalbumina (Gal d 3) e liso-

zima (Gal d 4). Entre estes, a ovomucóide merece especial

destaque, pois: embora não seja o componente presente em

maior quantidade, certamente é o alérgeno mais dominante,

extremamente resistente ao aquecimento, às proteinases e

capaz de suscitar reação em diminutas quantidades.

A sensibilização, desenvolvimento de IgE específica, pode

ocorrer precocemente. Há relatos que especulam que a sen-

sibilização pode ter ocorrido via transplacentária ou pelo alei-

tamento materno. Tais suposições ganham corpo quando os

pacientes se sensibilizam ou desenvolvem sintomas sem que

sequer tenha ocorrido a ingestão do ovo. Os autores refor-

çam o que já é sabido: estar sensibilizado não é sinônimo de

desenvolvimento dos sintomas em contato com o ovo. Em

um estudo que envolveu a realização de teste de provocação

duplo-cego placebo controlado 52% dos pacientes sensibili-

zados desenvolveram sintomas após a provocação.

Pacientes sensibilizados a ovo apresentam maior risco de

desenvolvimento de alergia a amendoim, como foi demons-

trado no estudo britânico LEAP – ‘Learning Early about Peanut

Allergy’ – no qual cerca de 20% das crianças com dermatite

atópica e sensibilização a ovo desenvolveram sintomas de

ingestão ao amendoim.

Embora os mecanismos fisiopatológicos ainda não estejam

bem elucidados sabe-se que pacientes com sensibilização a

State of the art and new horizons in the diagnoses and management of egg allergy

2012 | edição 47 | ReCAPtulando 5

ovo apresentam maior risco de desenvolvimento de alergias

respiratórias. O diagnóstico de alergia ao ovo se inicia com

uma adequada anamnese e a adequada confirmação deveria

ser feita através da realização dos testes duplo-cego placebo

controlado. Os autores reconhecem as dificuldades na reali-

zação deste teste. Trata-se de um exame que envolve riscos,

consome tempo, demanda adequada estrutura hospitalar e

custos não desprezíveis. Como não há uma uniformização no

procedimento ainda há dificuldades em se comparar resulta-

dos nos diferentes trabalhos na literatura.

A realização do teste de puntura (skin prick test) pode ser uma

arma útil no diagnóstico da alergia ao ovo quando combina-

do à anamnese. É fundamental que o teste seja realizado por

pessoa treinada em ambiente adequado com extratos padro-

nizados. Apresenta valor preditivo negativo (cerca de 90%),

mas baixo valor preditivo positivo, sendo, desta maneira, útil

para afastar a suspeição, mas não suficiente para confirmar

o diagnóstico. Não há muitos estudos correlacionando o ta-

manho da pápula obtida no teste com a presença de alergia,

mas nesta revisão foi citado trabalho de ‘Sporik et al’, que en-

contraram correlação de 100% entre alergia e pápula maior

ou igual a sete milímetros de diâmetro.

Testes in vitro para avaliação da IgE específica também po-

dem ser úteis no diagnóstico da alergia a ovo. São testes pre-

cisos, padronizados e reprodutíveis, podendo se estabelecer

uma correlação entre os valores de IgE e a chance de reação

ao alimento. Ao longo dos anos uma série de estudos tentou

estabelecer pontos de corte para diagnóstico de alergia ali-

mentar, incluindo o ovo. O que se observou é que estes pon-

tos podem ser bastante variados. Para ovo, ‘Sampson et al’ e

‘Ando et al’ concluíram que valores de IgE específica ≥7kU/L

confere 95% de chance do paciente ser alérgico ao ovo.

Para pacientes abaixo dos dois anos de idade, valores acima

de 2kU/L já conferem elevadas chances de reatividade clínica

ao ovo. Pacientes com alergia a ovo submetidos a uma dieta

de exclusão de ovo por dois anos que apresentem níveis de

IgE específica inferiores a 1,3kU/L têm grandes chances de

tolerância. Mesmo que mais estudos sejam necessários para

tentar estabelecer a importância destes pontos de corte, os

estudos permitiram inferir que quanto mais elevados os va-

lores de IgE específica, maiores as chances de alergia ao ovo.

Recentemente, a proteína ovomucóide tem sido avaliada

com bastante cuidado. A possibilidade da realização da IgE

específica contra alguns domínios desta proteína nos permi-

tiu entender que quanto maiores os valores de IgE específica

para ovomucóide, maior a chance de o paciente reagir a pe-

quenas quantidades de ovo, inclusive cozido e processado.

Avaliando os novos métodos laboratoriais diagnósticos

como o microarray ou a dosagem de IgG4 específica, abrem-

se novas possibilidades no diagnóstico de alergia a ovo ou

no desenvolvimento de tolerância. O estabelecimento de

uma razão entre IgE/IgG4 pode ser útil no desenvolvimento

de tolerância a ovo, embora os autores considerem a necessi-

dade de mais estudos para inferências mais precisas.

Os autores revisam as possibilidades de tratamento. Reco-

nhecem que embora, atualmente, o único tratamento seja

a remoção completa do alimento, a possibilidade de des-

senbilização oral deve ser olhada com cuidado. Os autores

ressaltam que há ainda um pequeno número de pacientes

avaliados, mas que resultados promissores já podem ser ob-

servados. Os pacientes passam a receber quantidades cres-

centes de proteína do ovo e devem permanecer recebendo

esta dose do alimento diariamente. Em alguns trabalhos ob-

servou-se a redução dos parâmetros de sensibilização como

níveis de IgE específica ou resposta do teste de puntura. Na

maior parte dos estudos, os pacientes devem permanecer

ingerindo pequenas quantidades do alimento até que se con-

firme que a tolerância foi atingida.

Alergia alimentar é um assunto promissor na literatura médi-

ca e alguns avanços com relação a alergia a ovo puderam ser

observados. As perspectivas futuras incluem:

• Aplicação dos métodos laboratoriais disponíveis para ava-

liação do desenvolvimento de tolerância

• Avaliação da eficácia dos métodos de dessensibilização

• Avaliação dos riscos de desenvolvimento de alergia a ou-

tros alimentos ou de sintomas respiratórios em pacientes

com alergia a ovo.

Comentário: Este artigo traz importantes reflexões sobre aler-

gia a ovo, que é um alérgeno importante no Brasil. Devemos

apenas, através de nossa experiência clinica e estudos, avaliar

se há aspectos que são peculiares da nossa população.

Referência: State of the art and new horizons in the diagnoses and man-

agement of egg allergy. Allergy 2010; 65: 283-289.

Artigo resumido e comentado: Dra. Ana Paula Moschione Castro (CRM

69.748SP), Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-

ra de Alergia e Imunopatolgia, Médica assistente da Unidade de Alergia

e Imunologia, Instituto da Criança – HCFM/USP. Mestre e doutoranda em

Ciências da Saúde pela FMUSP.


revisando

Tropomyosin IgE-positive results are a good predictor of shrimp allergy C. Gámez, S. Sanchez-Garcıa, M. D. Ibanez, R. Lopez, E. Aguado, E. Lopez, B. Sastre, J. Sastre & V. del Pozo

INTRODUÇÃO

Alergia a crustáceos e moluscos é uma doença relativamente

comum e costuma ser persistente. Os pacientes alérgicos po-

dem experimentar uma série de sintomas que variam de leve

(síndrome oral de alergia) a grave (anafilaxia). O camarão é o

mais proeminente de todos os frutos do mar porque é o mais

extensamente consumido. Além disso está relacionado com

as reações mais graves, mesmo após inalação ou contato

cutâneo. O primeiro alérgeno principal identificado em crus-

táceos foi a tropomiosina. A sensibilização para tropomiosina

de camarão é encontrada em 80% dos pacientes alérgicos.

Mais tarde outros alérgenos foram caracterizados: argini-

na-Kinase, proteína sarcomplasmática ligadora de cálcio,

cadeia leve de miosina, Troponina C e triose-fosfato isome-

rase. Apesar de vários artigos sobre alérgenos de camarão

terem sido publicados nos últimos anos, são necessários

mais dados e ferramentas para oferecer um diagnóstico

preciso e compreender a evolução e o prognóstico da aler-

gia ao crustáceo. Na prática clínica diária, a IgE para tropo-

miosina de camarão pode dosada pelo ImmunoCAP. Além

disso, IgE para um painel de tropomiosinas de camarão Pen

a 1, Pen i 1, Pen m 1 podem ser avaliados usando o Im-

munoCAP ISAC, um sistema de testes que recentemente se

tornou comercialmente disponível.

OBJETIVO

Os objetivos dos autores foram: avaliar a determinação dos

anticorpos IgE no diagnóstico da alergia ao camarão; e estu-

dar a tropomiosina do camarão vermelho (Solenoceramelan-

tho) como um alérgeno novo e como uma proteína de reati-

vidade cruzada.

MÉTODOS

Foram estudados 45 indivíduos. Testes cutâneos de leitura

imediata foram realizados em todos os indivíduos. Além

disso, realizou-se a dosagem de IgE específica para: cama-

rão, tropomiosina recombinante e natural de camarão (rPen

a 1 e nPen m1); recombinante Der p 10; e Dermatophagoi-

despteronyssinus. As dosagens de IgE foram realizadas

através de ImmunoCAP e/ou immunoblotting. Testes de de-

sencadeamento oral, duplo cego, controlados por placebo,

foram realizados para confirmar o diagnóstico da alergia ao

camarão. Também foram realizados testes de inibição in vi-

tro para avaliar reatividade cruzada.

RESULTADOS

O diagnóstico de alergia ao camarão foi confirmado em

18 pacientes. Os testes cutâneos e as dosagens de IgE

para camarão foram positivos em todos os pacientes alér-

gicos ao camarão.

Na população estudada, o teste cutâneo para camarão foi

positivo em 100% do grupo de alérgicos a camarão e em

61% do grupo tolerante, que corrobora a elevada sensibili-

dade deste teste, porém com uma especificidade baixa (cer-


ca de 50%). Níveis semelhantes de sensibilidade foram ob-

servados para a dosagem da IgE para tropomiosina (rPen a

1), entretanto sua especificidade foi superior (77% vs 50%).

O valor preditivo positivo da IgE para tropomiosina (rPen

a 1) foi de 72% e o valor preditivo negativo foi de 91%. Os

pacientes do grupo de alérgicos a camarão tinham valores

significativamente mais elevados de IgE para camarão.

CONCLUSÃO

Níveis de IgE para tropomiosina fornecem um valor adi-

cional para o diagnóstico da alergia ao camarão. Alguns

alérgenos em extrato ácaro são reconhecidos por pacien-

tes que são alérgicos a camarão, apesar de sua relevância

clínica ainda ser desconhecida.

COMENTÁRIOS

Recentemente foi relatado que a detecção de IgE a tro-

pomiosina de camarão está relacionada com a presença

de alergia clínica a camarão em uma população brasileira

(Yang AC et al). Os autores encontraram uma história po-

sitiva, que associada a um resultado positivo de IgE para

tropomiosina de camarão resultou em desencadeamento

oral positivo em 100% dos pacientes, embora dois dos

oito pacientes tropomiosina-negativos tiveram desenca-

deamento positivo com camarão. Da mesma forma, um

histórico negativo associado com um resultado de teste

negativo de IgE para tropomiosina de camarão sempre

foi associado com um resultado negativo de desafio. No

estudo apresentado aqui, os autores publicaram resulta-

dos semelhantes ao medir IgE para rPen um 1 por Immu-

noCAP. Vale ressaltar que mesmo com IgE negativa para

tropomiosina, não podemos excluir a possibilidade de

alergia de camarão do paciente através da sensibilização

a outros alérgenos, principalmente diante de uma histó-

ria clínica consistente.

Artigo resumido e comentado: Dra. Ariana Campos Yang (CRM 95.235

– SP). Doutora em Ciências pela FMUSP. Médica assistente, coorde-

nadora no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do

Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas de

São Paulo – FMUSP.

Referência: Tropomyosin IgE-positive results are a good predictor of

shrimp allergy. Allergy66 (2011) 1375–1383


revisando

Molecular characterization of Der p 10: a diagnostic marker for broad sensitization in house dust mite allergyY. Resch, M. Weghoferl, S. Seiberler, F. Horak, S. Scheiblhofer, B. Linhart, I. Swoboda, W. R. Thomas, J. Thalhamer, R. Valenta and S. Vrtala

INTRODUÇÃO

Os alérgenos de ácaros estão entre as causas mais comuns

da asma e rinite alérgica. A frequência de reconhecimento

IgE, atividade alergênica e relevância clínica dos alérgenos

dos ácaros, Der p 1 e Der p 2, têm sido bem investigadas.

Ambos alérgenos são reconhecidos por mais de 90% dos

pacientes alérgicos a ácaros e, portanto, considerados

como os alérgenos principais. Foram identificados mais de

20 outros alérgenos de ácaros, mas sua importância para

as alergias respiratórias tem sido apenas parcialmente es-

tudada. Entre estes alérgenos, Der p 10, a tropomiosina

tem despertado atenção por sua reatividade cruzada em

animais invertebrados, principalmente em frutos do mar.

Apesar do conhecimento da importância da tropomiosi-

na na alergia alimentar, o papel da tropomiosina de ácaro

(Der p 10) na alergia respiratória tem sido pouco estudado

por especialistas.

OBJETIVO

O objetivo dos autores foi expressar e purificar um recom-

binante de Der p 10 com reatividade IgE equivalente com

o Der p 10 natural e, então, avaliar sua reatividade IgE e

atividade alergênica em pacientes alérgicos ao ácaro.

MÉTODOS

O recombinante de Der p 10 foi expresso em Escherichia

coli, purificado e caracterizado por espectrometria de mas-

sa e dicroísmo circular. A reatividade IgE ao alérgeno rDer

p 10 foi testada em 1.322 pacientes alérgicos ao ácaro.

Foram determinados os perfis de sensibilização para seis

componentes alergênicos do Der p (Der p 1, 2, 5, 7, 10, 21)

e, então, foram estabelecidos dois subgrupos de pacien-

tes: Der p 10-positivos e Der p 10-negativos. A atividade

alergênica de Der p 10 foi avaliada em experimentos de

desgranulação de basófilo.

RESULTADOS

O recombinante de Der p 10 é uma proteína-hélice que

compartilha epítopos IgE com Der p 10 natural. Neste

estudo foi encontrada sensibilização para Der p 10 em

15,2% dos pacientes alérgicos ao ácaro. No subgrupo Der

p 10-negativo observou-se que os pacientes estavam sen-

sibilizados principalmente para Der p 1 e/ou Der p 2. Por

outro lado, os pacientes do subgrupo Der p 10-positivo es-

tavam sensibilizados a vários outros alérgenos do ácaro

além dos alérgenos principais (Der p 1, Der p 2), ou então

mostraram reatividade IgE seletiva para Der p 10. A ativi-


dade alergênica de Der p 10 foi geralmente baixa, mas foi

possível identificar pacientes que apresentavam alergia ao

ácaro nos quais a sensibilização ao Der p 10 era clinica-

mente relevante.

CONCLUSÃO

Der p 10 pode ser um marcador de diagnóstico em pacien-

tes com alergia a ácaros sugerindo adicional sensibilização

a outros alérgenos além de Der p 1 e Der p 2. Tais pacientes

poderiam exigir atenção quando a Imunoterapia alérgeno

específica é considerada.

COMENTÁRIOS

Os relatos de sensibilização para tropomiosina em indiví-

duos alérgicos a ácaro variam bastante, de 5% a 80%. Nes-

te estudo observou-se uma frequencia de sensibilização a

Der p 10 de 15,2%. O interessante foi que a avaliação da

reatividade para Der p 10 permitiu a identificação de dois

perfis distintos de sensibilização: um grupo de pacientes

alérgicos a ácaro sensibilizados basicamente para os alér-

genos principais Der p 1 e Der p 2 e negativos para tropo-

miosina; e outro grupo, que quando positivo para tropo-

miosina, apresentava também um perfil de sensibilização

mais amplo para outros componentes alergênicos. Como

os autores chamam a atenção, a imunoterapia com extrato

de ácaro tem padronização apenas para Der p 1 e Der p 2.

Portanto, conhecer o perfil de sensibilização do paciente

poderia auxiliar na seleção de pacientes com maior perfil

de bons respondedores ao tratamento imunoterápico.

Referência: Molecular characterization of Der p 10: a diagnostic

marker for broad sensitization in house dust mite allergy. Clinical &

Experimental Allergy, 41, 1468–1477

Artigo resumido e comentado: Dra. Ariana Campos Yang (CRM 95.235 –

SP) Doutora em Ciências pela FMUSP. Médica assistente, coordenado-

ra no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço

de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas de São Paulo

– FMUSP.


caso clínico

CCDDra. Renata Rodrigues Cocco (CRM 89.488 SP) – Mestre e Pesquisadora associada à Disciplina de Alergia e Imunologia da UNIFESP. Especialista em alergia alimentar pelo Mont Sinai Medical Center (NY) e Coordenadora do grupo de alergia alimentar da Sociedade Brasileira de Imunopatologia.

INTRODUÇÃO

A reatividade a múltiplos alérgenos em alguns pacientes é

um desafio comum na prática clínica. A explicação para a

polissensibilização conta com algumas hipóteses: 1 - sensibi-

lização independente a diferentes alérgenos; 2 - ligação não

específica da IgE (particularmente relevante quando a IgE

total é muito elevada); 3. reatividade cruzada consequente a

sequências homólogas entre alérgenos de diferentes fontes.

Pan-alérgenos são proteínas presentes em diversas fontes

(inalantes, alimentos, venenos de Hymenoptera, látex, etc)

responsáveis pela reatividade cruzada inter ou intra-espé-

cies. Profilinas, prolaminas, proteínas transportadoras de

lipídeos, tropomiosina e albumina sérica bovina são exem-

plos de pan-alérgenos capazes de levar à produção de an-

ticorpos IgE contra diversas fontes animais e/ou vegetais.

Os alérgenos encontrados no “reino vegetal” (pólens, ali-

mentos derivados de plantas, etc) são constituídos por glico-

proteínas, na qual uma porção proteica é diretamente ligada

a moléculas de carboidratos, estas últimas denominadas CCD

(“determinantes de reatividade cruzada dos carboidratos”). A

ruptura da membrana dos mastócitos e liberação de histami-

na está intimamente relacionada à ligação da IgE específica

à porção proteica da glicoproteína. Mas o encadeamento de

IgE às moléculas de carboidrato podem induzir ao aumento

do nível sérico das imunoglobulinas específicas. Sua relevân-

cia clínica, no entanto, permanece controversa.

A prevalência da IgE anti-CCD é descrita em cerca de 10% a

60% dos pacientes alérgicos a pólen. Apesar da falta de da-

dos epidemiológicos concretos sobre o índice de poliniza-

ção em alguns estados brasileiros, a presença de anticor-

pos IgE anti-CCD deve ser hipotetizada frente à presença

de IgE sérica específica para múltiplas fontes alergênicas,

especialmente entre alimentos derivados de plantas, pó-

lens e venenos de Hymenoptera.

O caso clínico a seguir retrata um exemplo de como se

podem interpretar exames laboratoriais à luz da história

clínica, em pacientes reativos a múltiplos alérgenos.

IDENTIFICAÇÃO

- J.S.V.S., 18 anos, branca, gênero feminino, natural e pro-

cedente de SP.

Q/D: Prurido e obstrução nasal desde a infância

HPMA: Paciente refere que desde a infância apresenta cons-

tantes e intensos sintomas nasais (prurido, coriza, obstrução

e espirros), associados a prurido ocular. Além disso, já havia

apresentado reação sistêmica (placas avermelhadas difusas,

edema periocular e falta de ar) após picada de abelha.

EXAME FÍSICO

BEG, corada, hidratada, levemente dispneica, afebril.

Aparelho cardiovascular: sem alterações.

Pulmão: MV+, bilateralmente, com sibilos esparsos e es-

tertores subcrepitantes em bases.

Cabeça e pescoço: hipertrofia de conchas nasais 3+/4+ bila-

teralmente, com palidez de mucosa nasal. Microadenome-

galia submandibular. Hiperemia de conjuntivas e presença

de pápulas macroscópicas em mucosas palpebrais.


Pele: xerótica, sem sinais de eczema ou fissuras.

AVALIAÇAO LABORATORIAL

-Teste de função pulmonar: normal

-Pesquisa de IgE específica (ImmunoCAP®):

D. pteronyssinus 8,2kU/L

D.farinae 7,5kU/L

Blomia tropicalis 3,1kU/L

Fungos (Mx1) 0,8kU/L

Gramíneas (Gx2) 27,1kU/L

Epitélio de cão 2,5kU/L

Epitélio de gato 1,2kU/L

Abelha 45,4kU/L

Formiga 6,9kU/L

IgE total 242U/mL

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

- Rinite alérgica persistente moderada-grave

- Asma intermitente

- Conjuntivite atópica

- Alergia a abelha (anafilaxia?)

- Reação adversa a sulfa

COMENTÁRIOS

A presença de sensibilização a múltiplos alérgenos levan-

tou a hipótese de polissensibilização inespecífica, talvez

consequente à presença de IgE a diferentes pan-alérgenos.

Para melhor investigação e conduta terapêutica, foi solici-

tado o ImmunoCAP® ISAC, cujos resultados são apresen-

tados a seguir:


INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTA TERAPÊUTICA

A presença de anticorpos IgE para CCD pode justificar os

níveis séricos de alérgenos como os pólens e o veneno de

abelha, sem necessária correlação com sintomas clínicos.

Apesar dos maiores níveis séricos para os pólens, optou-

se por iniciar imunoterapia específica para ácaros devido à

maior prevalência destes últimos em nosso meio.

Medicamentos sintomáticos foram prescritos (anti-his-

tamínicos e corticosteroide nasal), bem como adrenalina

auto-injetável para situações de exposição a insetos.

DISCUSSÃO

Apesar da grande diversidade na estrutura de carboidra-

tos, alguns perfis-padrão estão presentes nas glicoproteí-

nas de animais invertebrados e plantas. A bromelina, uti-

lizada no ImmunoCAP® ISAC, é um exemplo de CCD que

vem sendo amplamente estudado.

Desde o início dos anos 80, a presença de IgE direcionada

aos determinantes de carboidratos vem sendo descrita no

soro de pacientes alérgicos. A produção destes anticorpos

pode resultar da exposição a pólens ou venenos de insetos

(Hymenoptera).

Existem controvérsias a respeito da real relevância clínica

da IgE anti-CCD. Apesar de não permitir a positividade dos

testes cutâneos ou de sintomas clínicos, algumas evidên-

cias apontam para sua possível atividade na ruptura de

mastócitos. De qualquer forma, mais estudos são neces-

sários para a comprovação da reatividade clínica desen-

cadeada por IgE anti-CCD; até o momento, tais anticorpos

devem ser considerados apenas como potenciais fatores

de interferência nos resultados de IgE séricas específicas.

A interferência dos anticorpos IgE anti-CCD deve ser inves-

tigada nas seguintes situações:

1. Quando os testes in vitro não se correlacionam com a

história clínica;

2. Frente à presença de múltiplos resultados positivos para

o mesmo paciente;

caso clínico


3. Quando diferentes métodos laboratoriais in vitro apre-

sentarem resultado discrepante para o mesmo alérgeno;

4. Para três tipos de alérgenos: 1 - alimentos derivados de

plantas (frutas, vegetais, leguminosas como soja e amen-

doim); 2 - látex (sem exposição a fatores de risco ocupacio-

nais), 3 - venenos de insetos (abelha e vespa).

A polinose, especialmente em múltiplas espécies, é a

maior causa de interferência pela IgE anti-CCD.

O médico deve estar consciente sobre as possíveis situa-

ções em que fatores de interferência (CCD, pan-alérgenos)

podem interferir na interpretação dos resultados labora-

toriais. Mesmo sabendo que, isoladamente, os testes não

fazem diagnóstico de qualquer doença alérgica, a presença

de IgE contra porções de carboidratos cria o risco de se

estabelecer um falso diagnóstico para alergias a alimentos

derivados de plantas, látex e venenos de insetos, especial-

mente em pacientes sensibilizados a pólen. Tal falha pode

resultar em restrições dietéticas desnecessárias e/ou imu-

noterapia inapropriada.

Referências bibliográficas:

1. Ebo DG, Hagendorens MM, Bridts CH, L. S. De Clerck LS, Stevens

WJ. Sensitization to cross-reactive carbohydrate determinants and the

ubiquitous protein profilin: mimickers of allergy. Clin Exp Allergy 2004;

34:137–144.

2. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current understanding of

cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad Sci 2002;

964:47–68.

3. Fotisch K, Altmann F, Haustein D, Vieths S. Involvement of carbohy-

drate epitopes in the IgE response of celery-allergic patients. Int Arch

Allergy Immunol 1999; 120:30–42.

4. Foetisch K, Westphal S, Lauer I, Retzek M, Altmann F, Kolarich D,

Scheurer S, Vieths S, Biological activity of IgE specific for cross-reac-

tive carbohydrate determinants. J Allergy Clin Immunol 2003;111:889-96.

5. van Ree R, Aalberse RC. Pollen–vegetable food cross-reactivity: se-

rological and clinical relevance of cross-reactive IgE. J Clin Immunoas-

say 1993; 16:124–30.

6. Mari A, Iacovacci P, Afferni C et al. Specific IgE to cross-reactive car-

bohydrate determinants strongly affect the in vitro diagnosis of allergic

diseases. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:1005–11.

7. Kaulfürst-Soboll H, Mertens M, Brehler R, von Schaewen A. Reduc-

tion of cross-reactive carbohydrate determinants in plant foodstuff:

elucidation of clinical relevance and implications for allergy diagnosis.

PLoS One. 2011 14;6(3):e17800.


atualização médica

Avanços em doenças das vias respiratórias superiores e imunoterapia a alérgenos em 2011 Joy Hsu, MD, Carol A. Saltoun, MD, and Pedro C. Avila, MD

RESUMO

Esta revisão tem o objetivo de apresentar uma atualização

de diferentes aspectos envolvidos no desenvolvimento refe-

rente a patologias de vias aéreas superiores e imunoterapia

a alérgenos destacando as observações mais relevantes.

As pesquisas de maior porte realizadas mostram que a ri-

nite alérgica (RA) é mais prevalente em mulheres do que

homens. Também sinalizam que o risco de apresentar RA

é menor para crianças pequenas para idade gestacional

quando há exposição precoce a outras crianças, convívio

em creches, com animais domésticos e/ou ambiente rural.

É importante ressaltar que os fatores epidemiológicos, de

forma geral, podem variar de acordo com o local e, portan-

to, não podem ser generalizados os achados e as recomen-

dações decorrentes destes.

Alguns resultados interessantes sugerem uma relação en-

tre níveis séricos de vitamina D e sintomas de rinite. Estas

observações são ainda controversas e precisam ser rea-

valiadas para que se possa chegar a conclusões definiti-

vas sobre esta questão. Outros aspectos abordados são

as evidências de que diferenças genéticas relacionadas ao

sistema imune inato e adaptativo podem contribuir para o

desenvolvimento de RA.

O conhecimento sobre mecanismos fisiopatológicos des-

tas doenças apresentou avanços importantes. Experimen-

tos realizados para mimetizar infecções virais sugerem que

o evento inicial nestes casos é o rompimento da barreira

epitelial que permite a difusão de alérgenos para a submu-

cosa com consequente desenvolvimento de RA.

Também foram observados progressos na área de diagnós-

tico. A provocação nasal com múltiplos alérgenos no mes-

mo dia revelou ser mais efetiva para a identificação de RA

do que os métodos usuais.

Novas opções para tratamento estão em testes. Anticorpos

monoclonais contra diferentes moléculas, direcionados a

citocinas e inibidores de degranulação de eosinófilos fo-

ram desenvolvidos e os testes iniciais revelam resultados

promissores. Outra opção terapêutica que tem sido bem

avaliada é o uso combinado de corticoide e descongestio-

nante nasal.

Em relação à rinosinusite crônica (RSC), inúmeros estudos

têm sido realizados para avaliar a participação da proteí-

na centrosomica 110 (Cp110) na fisiopatologia da doença e

os benefícios observados com a sua inibição. Além desta

proteína, outros fatores, tais como p63, p73 e CCL23, tam-


bém parecem estar implicados na patogênese da RSC. As

pesquisas na área de terapêutica, por sua vez, mostram

benefícios relacionados ao uso de corticoides tópicos, mas

nenhum efeito positivo resultante de tratamento com anti-

fúngicos tópicos ou sistêmicos.

Um dos principais temas desta revisão é a imunoterapia.

Inúmeros estudos têm sido realizados para esclarecer o

mecanismo de ação, avaliar os benefícios e principais

indicações da imunoterapia subcutânea (SCIT) e sublin-

gual (SLIT).

Estratégias para definir dose e duração de terapia, assim

como a segurança e eficácia de SCIT continuam sendo

foco de investigações. Os benefícios e o esquema de ma-

nutenção do tratamento dependem da patologia e do alér-

geno envolvido.

Por sua vez, a aplicação de SLIT ainda não é universalmente

aceita. Nos EUA, por exemplo, não é oficialmente permitida,

enquanto na Europa diversos estudos mostram resultados

bastante consistentes e baixo risco com a utilização desta

forma de terapia.

Efeitos muito positivos têm sido observados com o uso de

SCIT para Alternaria alternata no tratamento de crianças e

adolescentes. Bons resultados tem sido identificados com

SLIT em casos de alergia a pólen de gramíneas e de conjun-

tivite alérgica.

Na verdade, ainda faltam estudos bem desenhados que

confrontem as vantagens da SCIT: rápida resposta e grande

potência, com a segurança e conveniência da SLIT. A rela-

ção custo-benefício precisa ser mais bem definida para que

se possa estabelecer a abordagem terapêutica mais efetiva.

Certamente esta relação varia de acordo com o grupo de

estudo, com o alérgeno e o quadro clínico.

O grande número de variáveis envolvidas dificulta a rea-

lização e avaliação de estudos em imunoterapia. De toda

forma, os resultados são promissores e instigam a conti-

nuidade das pesquisas usando diversas abordagens, desde

modelos animais e avaliações laboratoriais até ensaios clí-

nicos de fasess I e II. Uma opção alternativa que merece ser

explorada é a efetividade, assim como os riscos observados

com o uso combinado de SCIT e SLIT.

Comentado por: Dra. Silvia Daher (CRM 26.794). Médica Alergista

Doutora em Imunologia e Alergia

Referência: J Allergy Clin Immunol Volume 129, number 3


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autoimunidade

As novas diretrizes ESPGHAN1 para o diagnóstico da doença celíacaNos últimos 20 anos, tanto a percepção quanto o diagnóstico de doença celíaca (DC) mudaram. Em relação a estes desenvolvimentos, a ESPGHAN emitiu novas diretrizes para o diagnóstico de DC2.

Doença celíaca (DC): nova definição

“A DC é um distúrbio sistêmico imunomediado provoca-

do pelo glúten e prolaminas relacionadas em indivíduos

geneticamente suscetíveis e caracterizada pela presença

de uma combinação variável de manifestações clínicas de-

pendentes do glúten, anticorpos específicos de DC, hapló-

tipos HLA-DQ2 ou DQ8 e enteropatia”2.

Exame de DC: dois novos algoritmos

Visto que a DC pode se apresentar com uma grande varie-

dade de sintomas não específicos, a ESPGHAN recomen-

da o exame de dois grupos: crianças ou adolescentes com

sintomas ou sinais que sugerem DC (inclusive sintomas

atípicos) e crianças ou adolescentes assintomáticos com

doenças associadas à DC2 (veja tabelas Algoritmos 1 e 2).

Biópsia intestinal: não é mais o padrão ouro

Em contraste às diretrizes antigas, não apenas uma

lesão Marsh 3, mas também uma lesão Marsh 2, tem

sido agora aceita como compatível com DC. As caracte-

rísticas histológicas na DC podem ser irregulares e, em

uma pequena proporção de pacientes com DC, aparecer

apenas no bulbo duodenal. As alterações não são espe-

cíficas para DC e podem ser encontradas em outras en-

teropatias que não DC. Isto enfraquece o significado da

biópsia e simultaneamente agrega muito mais valor aos

marcadores sorológicos.

Exames sorológicos: suficientes para diagnóstico em de-

terminados casos

Se as titulações de anticorpo tTG IgA forem altas e o resulta-

do for confirmado, a DC pode ser agora diagnosticada sem

a realização de uma biópsia. Com base em exames soroló-

gicos de primeira linha (tTG IgA, IgA total, DGP IgG) foram

desenvolvidos dois novos algoritmos para os dois grupos

nos quais o exame é recomendado. Um múltiplo do limi-

te superior de normalidade (equivalente ao corte ótimo) do

exame tTG IgA é usado como valor decisivo para como pro-

ceder em seguida. Esta parte chave dos algoritmos foi de-

senvolvida com base nas experiências com o Celikey® (tTG

IgA) da Phadia, agora Thermo Fischer Scientific3.

Referências Bibliográficas: 1 European Society for Paediatric Gastroentero-

logy, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) 2 Husby S et al (2012). European

Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines

for the diagnosis of coeliac disease. JPGN 54: 136–160 3 Hill PG, Holmes

GKT (2008). Coeliac disease: a biopsy is not always necessary for diagnosis.

Aliment Pharmacol Ther 27, 572-577

O que é novo nas diretrizes:

• Doença celíaca: nova definição

• Exame de DC: dois novos algoritmos

• Biópsia intestinal: não é mais o padrão ouro

• Exames sorológicos: suficientes para diagnóstico em determinados casos

• Diagnóstico de DC: uma revolução na metodologia


Novas diretrizes ESPGHAN - dois novos algoritmos para o diagnóstico de doença celíaca:

Algoritmo 1: Para crianças ou adolescentes com sintomas ou sinais sugestivos de DC (incluindo sintomas atípicos).*

Algoritmo 2: Para crianças ou adolescentes assintomáticos com doenças associadas a DC*.

tTG IgA + IgA total ou DGP IgG

HLA (+ tTG IgA opcional)

Diagnóstico: não é DC

Diagnóstico: não é DC, nenhum risco para DC

Consulte um gastroenterologista

tTG IgA + IgA total ou DGP IgG

tTG IgA > 10x ULN**

tTG IgA > 3x ULN**

EMA + HLA

Biópsia EMA Diagnóstico: não é DC

ambos pos. EMA neg./ HLA pos.

Positivo

Biópsia

Biópsia

Biópsia

Diagnóstico: DC≥ Marsh 2:

Diagnóstico: DC

≥ Marsh 2:

Diagnóstico: DC

≥ Marsh 2:

Diagnóstico: DC

≥ Marsh 2:

Diagnóstico: DC

tTG IgA < 10x ULN**

ttTG IgA< 3x ULN** Negativo

* Crianças e adolescentes com sintomas e sinais de outra

forma não explicados de diarreia crônica ou intermitente,

deficiência de crescimento, perda de peso, crescimento

retardado, puberdade atrasada, amenorreia, anemia fer-

ropriva, náusea ou vômitos, dor, cólicas ou distensão ab-

dominal crônica, constipação crônica, fadiga crônica, es-

tomatite aftosa recorrente (aftas), exantema semelhante à

dermatite herpetiforme, fratura com traumas inadequados/

osteopenia/ osteoporose, bioquímica hepática anormal.

** ULN: limite superior de normalidade; melhor cut-off

* Crianças e adolescentes assintomáticos com maior risco de

DC, tais como pessoas com diabetes mellitus do tipo 1, sín-

drome de Down, doença autoimune da tireoide, síndrome de

Turner, síndrome de Williams, deficiência de IgA seletiva, do-

ença hepática autoimune e parentes de primeiro grau com DC.

** ULN: limite superior de normalidade; melhor cut-off

Diagnóstico de DC: uma revolução na metodologia

As novas diretrizes da ESPGHAN são um grande passo à frente no diagnóstico de DC. O seu objetivo é atingir uma alta precisão diagnóstica, ao

mesmo tempo em que reduz o ônus para os pacientes e suas famílias. Isto é obtido através da combinação de testes de anticorpos altamente

confiáveis (tTG IgA e DGP IgG) e teste genético, que torna o inconveniente e caro procedimento de biópsia duodenal obsoleto em muitos casos.

positivo negativo

positivo negativo


ASBAI SP

A asma é uma doença de alta prevalência, com média

mundial estimada em 10% e por isto um problema de

saúde pública, que vem despertando interesse crescente

da comunidade científica e dos profissionais da área de

saúde. Atualmente a asma é considerada uma síndrome,

ou ao menos uma doença com diversos fenótipos1,2,3. As

entidades clínicas que compõe esta síndrome têm em

comum: sintomas respiratórios intermitentes, obstrução

brônquica reversível, hiperreatividade brônquica e pro-

cesso inflamatório crônico com remodelamento das vias

aéreas. Nos estudos epidemiológicos e na prática clínica

os pacientes que apresentam estas características rece-

bem o diagnóstico de asma. Entretanto, nem todos têm a

mesma evolução e se adéquam completamente à aborda-

gem proposta pelos consensos. Por isto devem ser trata-

dos de maneira individualizada.

Após a revolução conceitual da medicina baseada em

evidências, com a elaboração de diversos consensos, ob-

servamos, mais recentemente, a preocupação de perso-

nalizarmos a medicina. Estes dois conceitos não são anta-

gônicos, pelo contrário, são complementares. A medicina

personalizada baseia-se no princípio de que o mesmo

estímulo externo (meio ambiente) causa reações diversas

(fenótipo) em diferentes indivíduos (genótipo).

Os dois principais fenótipos da asma, com características

nítidas e distintas, são a asma alérgica e a não alérgica.

Além da classificação segundo sua etiologia (alérgica,

não alérgica, associada a infecção, induzida pelo exer-

cício, exacerbada pela aspirina e ocupacional), a doença

também pode ser dividida de acordo com sua gravidade,

seu nível de controle, sua patologia (inflamação eosino-

fílica, ou neutrofílica), sua função pulmonar (obstrução

reversível, ou não), suas características clínicas (crianças

com sibilancia, pacientes com exacerbações frequentes),

entre outras classificações.

Pacientes com asma alérgica tendem a apresentar o início

dos sintomas mais precocemente, ter uma evolução mais

benigna, menor taxa de intolerância aos anti-inflamatórios

não esteroidais e normalmente relatam outras doenças

atópicas na história pessoal e familiar (Quadro 1). Suas

exacerbações estão caracteristicamente relacionadas à ex-

posição aos aeroalérgenos. Apresentam aumento sérico

de IgE total e específica, esta última podendo ser detecta-

da por exames in vivo (testes cutâneos de leitura imediata:

teste epicutâneo e intradérmico) e in vitro. Em alguns casos

mais raros, a IgE específica só é detectada no local onde

está ocorrendo o processo alérgico (entopia).

Em ambos fenótipos, geralmente existe uma inflamação

eosinofílica das vias aéreas, porém, pode-se observar uma

maior ocorrência de infiltração por neutrófilos na asma

não alérgica. Estudos têm detectado um aumento signifi-

cativo do número de neutrófilos no escarro induzido de en-

fermos com asma grave em relação aos que apresentavam

asma leve e a indivíduos normais sem doença. Os níveis

de interleucina 8 e mieloperoxidase de neutrófilo também

estão aumentados nestes pacientes. A inflamação neutro-

fílica também foi observada nas exacerbações agudas da

doença e na asma fatal de rápida evolução4.

A asma alérgica que tem evolução mais benigna, também

pode ser grave e de difícil controle. O estudo TENOR mostrou

que, na infância, o nível de IgE é um marcador de gravidade5.

Dr. Pedro Giavina-Bianchi (CRM 70584SP). Diretor Científico - ASBAI - Regional São Paulo. Professor Associado Livre Docente da disciplina de Imunologia Clínica e Alergia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Asma: uma Síndrome


A alergia respiratória é um exemplo de reação de hiper-

sensibilidade do tipo I, na qual o alérgeno é apresentado

ao linfócito T que mediará uma resposta imune tipo Th2,

com formação de anticorpos do isotipo E. A IgE sintetiza-

da se liga a receptores de alta afinidade em basófilos e

mastócitos. Após esta etapa de sensibilização, em conta-

tos subseqüentes do organismo com o alérgeno, este irá

se unir a IgE da superfície das células, que serão ativadas.

Na reação de hipersensibilidade do tipo I, a ocorrência

de duas fases é bem característica, com uma fase ime-

diata em decorrência da desgranulação de mastócitos e

basófilos e uma fase tardia devido ao recrutamento por

quimiotaxia de outras células, como os eosinófilos, que

migram para o sítio inflamatório. Quando o processo se

torna crônico, há uma superposição destas fases.

Na verdade, a resposta imune é uma rede, com a atuação

de diversas células que se comunicam pela secreção de

citocinas e expressão de moléculas de adesão. Não exis-

te uma única célula ou um único mediador responsável

pela resposta alérgica. Estudo recente sugere, inclusive,

a existência de asma alérgica desencadeada por uma res-

posta Th2 que não depende do anticorpo IgE6.

Ao contrário da asma alérgica, cuja fisiopatogenia está

bem caracterizada, a etiologia e os mecanismos envolvi-

dos na asma não alérgica não estão elucidados. Alergia

desencadeada por antígenos desconhecidos (fungos), in-

fecção persistente (por clamídea, micoplasma, ou vírus) e

auto-imunidade são algumas teorias.

Em análise prospectiva de 300 pacientes encaminhados

consecutivamente ao Ambulatório do Serviço de Imuno-

logia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas da FMUSP

com diagnóstico de rinite e asma, observou-se que 68,4%

dos pacientes apresentavam sensibilização a pelo menos

um aeroalérgeno, conforme demonstrado pelos testes

epicutâneos. Os alérgenos com maior taxa de sensibili-

zação foram, em ordem decrescente, os derivados dos

ácaros, das baratas e do gato7. Diferentemente da capital


ASBAI SP

CARACTERÍSTICA ALÉRGICA NÃO ALÉRGICA

Sinonímea Extrínseca Intrínseca

Início Precoce Tardio

Piora com Alérgenos + -

História Pessoal de Atopia + -

História Familiar de Atopia + -

Intolerância a AINE - +

Fisiopatogenia Hipersensibilidade tipo I Desconhecida

IgE total Elevada Normal

IgE específica + -

Eosinófilos (sangue/escarro) + + ou -

Evolução Melhor Pior

doença com o mesmo tratamento para todos pacientes.

Concluindo, a asma é uma doença heterogênea. A iden-

tificação de seus fenótipos e subfenótipos possibilita o

melhor entendimento da patofisiologia, da resposta tera-

pêutica e do prognóstico desta síndrome. O próximo pas-

so é definir quais são os fenótipos realmente relevantes.

Quadro 1: Diferenciação da asma alérgica e não alérgica.

Legenda: AINE – anti-inflamatório não esteroidal

paulista, na região sul do país os pólens são aeroalérge-

nos importantes.

A classificação das asma nos tipos alérgico e não alérgi-

co não é meramente conceitual, mas tem implicações no

prognóstico e tratamento. Por exemplo, o controle am-

biental é feito de maneira diferente, assim como o an-

ticorpo anti-IgE e a imunoterapia só estão indicados na

asma alérgica.

A asma de difícil controle também pode ser considerada

um fenótipo específico da doença e, conforme sugerido

pelo Consenso Latino-Americano sobre a Asma de Difícil

Controle, ela pode ser subdividida em outros fenótipos:

asma lábil I e II, resistente aos corticosteróides, depen-

dente de corticosteróides e quase fatal8. Além da resposta

a corticoterapia, o efeito dos broncodilatadores de longa

duração também varia de paciente para paciente, poden-

do ser benéfico ou maléfico.

Diversos fenótipos e modelos de classificação da asma fo-

ram propostos, mas não há concordância em um sistema

único, consistente, que englobe e diferencie os diversos

padrões da síndrome. Há um alto grau de subjetividade

e pouco embasamento científico na descrição de alguns

fenótipos. Ultimamente, na tentativa de aprimorar a iden-

tificação dos tipos da asma, a análise de clusters tem sido

utilizada. Nesta análise os pacientes são agrupados em

clusters de acordo com suas semelhanças. A metodologia

é baseada em algoritmos matemáticos computadoriza-

dos que avaliam múltiplas variáveis, sem interferências e

supervisão humana2,3,10. Outro conceito recente é o de en-

dotipos, que seriam os subtipos de uma entidade clínica

separados segundo seus mecanismos fisiopatológios11.

É importante salientar que a corticoterapia inalatória, que

infelizmente é subutilizada em diversos casos, foi um

grande avanço no tratamento da asma e propiciou a dimi-

nuição de sua morbimortalidade. Apesar desta evolução,

chegou a época de não pensarmos mais em uma única


Referências:

1. Green RH, Bradding P. Subclinical phenotypes of asthma. Curr Opin

Allergy Clin Immunol 2010;10:1054-9.

2. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE,

et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir

Crit Care Med 2008;178:218-24.

3. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li, X, et

al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in

the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med

2010;181:315-23.

4. Jatakanon A, Uasuf C, Maziak W, Lim S, Chung KF, Barnes PJ. Neu-

trophilic inflammation in severe persistent asthma. Am J Respir Crit

Care Med 1999;160:1532-9.

5. TENOR Study Group. Borish L, Chips B, Deniz Y, Gujrathi S, Zheng

B, Dolan CM. Total serum IgE levels in a large cohort of patients with

severe or difficult-to-treat asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;

95: 247-53.

6. Agondi RC, Barros MT, Rizzo LV, Kalil J, Giavina-Bianchi P. Allergic

asthma in patients with common variable immunodeficiency. Allergy.

2010;65:510–515.

7. Giavina-Bianchi P, Aun MV, Bisaccioni C, Agondi R, Kalil J. Difficult-

to-control asthma management through the use of a specific ptotocol.

Clinics (São Paulo) 210;65:905-18.

8. Consenso Latino-Americano sobre a asma de difícil controle. Drugs

of Today 2006; 42: 1-27.

9. ENFUMOSA. The ENFUMOSA cross-sectional European multicen-

tre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Euro-

pean Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma. Eur

Respir J 2003; 22: 470-7.

10. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Wood-

cock A, et al. Association of wheezing phenotypes in the first 6 years

of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-

childhood. Thorax 2008;63:974-80.

11. Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key patho-

genic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet

2008;372:1107-19.


ASBAI RJ

A Dermatite Atópica (DA) é uma condição inflamatória

crônica da pele, pruriginosa, que se desenvolve preco-

cemente e é uma das doenças crônicas mais comuns da

infância1. Embora a etiologia da DA ainda não esteja escla-

recida, sabe-se que existe relação com fatores genéticos,

imunitários, ambientais, incluindo antígenos alimentares

e aeroalérgenos2.

Na DA, níveis elevados de IgE específica para aeroalérge-

nos são importantes fatores de risco, embora nem sempre

seja possível detectar uma relação causal. Os alérgenos

mais frequentemente envolvidos são ácaros, baratas, sali-

va e epitélio de animais (cães e gatos). Entre os ácaros, os

mais importantes são o Dermatophagoides pteronyssinus,

Dermatophagoides farinae e a Blomia tropicalis3.

Os estudos de TCA com aeroalérgenos foram iniciados com

Mitchell e colaboradores em 1982, e têm variado quanto à

metodologia4. As vias de sensibilização aos aeroalérgenos

são inalatória e cutânea. Após penetrar na pele, o antígeno

se liga ao complexo IgE ligado ao receptor FceRI das célu-

las de Langerhans, a qual apresenta o antígeno às células

Th2 alérgeno-específicas5,6. A presença de células de Lan-

gherans IgE positivas é um pré-requisito para um resulta-

do positivo no TCA6.

As similaridades macro e microscópica entre os sítios da

TCA e da DA, indicam que o TCA é um modelo válido de es-

tudo da inflamação alérgica da DA7. Diferentemente do teste

de contato convencional, o TCA parece ter um pico de rea-

ção com 48 horas e, após este período, a reação tende a di-

minuir5. A reação parece ser específica para pacientes com

DA sensibilizados, e não ocorre em indivíduos saudáveis7.

Na literatura há pouca informação a respeito de uma con-

centração ótima para TCA com inalantes. Niggemann e

colaboradores7 sugerem a realização do TCA com extrato

“in natura” e na concentração de 1:10 a fim de excluir re-

sultados falso-positivos por irritação local. Eles utilizaram

Finn Chambers com câmaras de 12 mm a fim de reduzir os

resultados falso-negativos7.

Aproximadamente 10% a 40% dos pacientes com DA

apresentam reações alérgicas contra antígenos alimen-

tares8. Os alimentos frequentemente implicados são leite

de vaca, ovo, soja e trigo9. A alergia a alimentos pode ser

identificada pela história clínica, teste cutâneo por puntura

e pesquisa de IgEs especificas séricas. O padrão ouro no

diagnóstico da alergia alimentar continua sendo o teste de

provocação oral duplo cego placebo controlado. Entretan-

to, há limitações quanto ao uso deste na prática clínica,

seja pelo custo, dificuldade de aplicação e interpretação, e

o risco de anafilaxia durante o teste.

Um teste cutâneo por puntura (TCP) positivo parece refle-

tir uma reação mediada por IgE ao antígeno testado, as-

Dra. Soloni Afra Pires Levy (CRM nº 52.16808-2), especialista pela ASBAI e médica do Hospital São Zacharias - Rio de Janeiro

A importância do teste de contato atópico (TCA) no diagnóstico da Dermatite Atópica(DA)


sim como a dosagem de IgE específica sérica e o teste de

provocação oral. Na ausência de uma reação clínica ime-

diata, o diagnóstico de alergia alimentar torna-se difícil.

Além disso, as reações imunológicas do tipo tardio são

pouco compreendidas.

O TCA parece ter relevância na investigação alergológica

de pacientes com suspeita de reação tardia, com ou sem

participação de Ig E9. Entretanto, a importância clínica das

reações positivas ao TCA ainda precisa ser comprovada e

padronizada. Em estudo realizado por Levy e cols. com an-

tígenos alimentares em crianças com DA, o TCA mostrou

ter valor diagnóstico em relação às reações de fase tardia

a alimentos (leite de vaca, ovo, soja, trigo), com elevada

especificidade, confirmando os casos suspeitos com a clí-

nica. Mostrou-se um teste específico e confiável ao compa-

rar com os resultados do grupo controle10.

O teste de contato atópico (TCA) pode ser um valoroso mé-

todo adicional na investigação da DA8,9,11,12.

Referências bibliográficas:

1. Atopic eczema in children, management of atopic eczema in children from

birth up to the age of 12 years. Clinical Guideline 2007.

2. Niggemann B, .Reibel S, Wahn U. The atopy patch test(APT)- a useful tool

for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy

200, 55: 281-285.

3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK).

Atopic Eczema in Children: Management of atopic eczema in children from

birth up to the age of 12 years [Internet]. London: RCOG Press; 2007 Dec.

Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49365/

4. Mitchell EB, Crow J, Chapman MD, Jouhal SS, Pope FM, Platts-Mills TA.

Basophils in allergen-induced path tests sites in atopic dermatitis. Lancet

1982; 1: 127-30.

5. Darsow U, Vieluf D, Ring J. Atopy patch test with different vehicles and

allergen concentrations: an approach to standardization. J Allergy Clin Immu-

nol 1995; 95: 677-84.

6. Langeveld-Wildschut EG, van Marion AM, Thepen T, Mudde GC, Bruijnzeel

PL, Bruijnzeel-Koomen CA. Evaluation of variables influencing the outcome of

the atopy patch test. J Allergy Clin Immunol. 1995 Jul;96(1):66-73.

7. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) - a useful tool

for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy

2000; 55:281.

8. BY, Kim HO,Park CW, Lee CH. Diagnostic Usefulness of the Serum-Specific

IgE, the Skin Prick Test and the Atopy Patch test Compared with That of the

Oral Food Challenge Test. Ann dermatol 2010, vol22,Nº4.

9. Wang J, Sampson HA. Food allergy: recent advances in pathophysiology

and treatment. Allergy asthma Immunol Res 2009, 1(1):19-29.

10. Levy SAP, Dortas Junior SD, Pires AHS, Abe AT, Valle SOR, Coelho VP,

Hahnstadt LR, França AT. Teste de contato atópico (TCA) com alimentos em

crianças com Dermatite Atópica. Anais Brasileiros de Dermatologia vol.

87/2012, in press.

11. Cocco R, Solé D. Patch test in the diagnosis of food allergy. Allergol Im-

mumopathol 2009;37(4):205-207

12. Jacob SE, Burk CJ, Connelly EA. Patch Testing: Another Steroid-Sparing


algorítmos . componentes de alérgenos

D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)

Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)

Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)

Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP)

Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416)

d1: pos / Der p 10 (d205): neg

f24: pos / Pen a 1 (f351): neg

f1: pos / Ovomucóide (f233): neg

Pru p1 (f419): negPru p3 (f420): neg

Fruta: pos

Pru p1 (f419): posPru p3 (f420): neg

Fruta: pos

Pru p1 (f419): pos/negPru p3 (f420): pos

Fruta: pos

f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): neg

Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos,

moluscos e insetos (ex. barata)

Reações específicas ao camarãosão mais prováveis

Ausência de anticorpos IgE contraovomucóide indica tolerância ao ovo

cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente

(ex: bolos e tortas)

Teste de reações cruzadas- Pru p4 (profilinas) f421- CCD (k202)- Outros alimentos vegetais

Baixo risco de reações severasimediatas ou induzidas porexercício devido ao trigo

Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos,

moluscos e insetos (ex. barata)

Outros crustáceos, ácaros do póO anticorpo IgE contra a

tropomiosina pode causar reações aoutros mariscos, moluscos e aos

ácaros do pó e barata

Risco aumentado da sensibilização ao ovo

não regredir

Risco de SAO*Alimentos cozidos

frequentemente tolerados

Alto risco de reações severasimediatas ou induzidas porexercício devido ao trigo

d1: pos / Der p 10 (d205): pos

f24: pos / Pen a 1 (f351): pos

f1: pos / Ovomucóide (f233): pos

f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): pos

Veja algoritmo do camarão

Risco de reaçõesgraves

* Síndrome da Alergia Oral

tropomiosina do ácaro

f420f419


D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)

Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416)

principais componentes de alérgenos

PRINCIPAIS COMPONENTES DE ALÉRGENOS

COMPONENTES ALÉRGENOS ESPÉCIE - ESPECÍFICO

COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA

ALIMENTOS

AEROALÉRGENOS

código código

código código

f76

f422

f423

f424

f354

d202

f419

f420

f421

K202

t215

t216

t220

w211

g210

K218

K220

K222

o214

g212

K219

K221

K224

f351

e94

e204

e220

e221

e222

i208

f352

f427

f428

f425

f355

f426

f353

f77

d203

f78

d205

f334

f232

f431

f432

f416

f233

f323

K208

m219

K215

K217

i210

i211

i209

ALIMENTOS

OUTROS

ALIMENTOS

AEROALÉRGENOS

OUTROS

ALIMENTOS

rAsp f 2 (Aspergillus fumigatus)

rHev b 1 (Látex)

rHev b 3 (Látex)

rPol d 5 (Marimbondo)

rVes v 1, Fosfolipase A1 (Vespa)

rVes v 5 (Vespa)

* Em breve disponível no Brasil

nBos d 4, Alpha-lactalbumina (Leite)

rAra h 1 (Amendoim)

rAra h 2 (Amendoim)

rAra h 3 (Amendoim)

rBer e 1 (Castanha do Pará)

nDer p 1 (Dermatophagoides pteronyssius)

rPru p 1, PR-10 (Pêssego)

rPru p 3, LTP (Pêssego)

rPru p 4, Profilina (Pêssego)

nAna c 2, Bromelina (CCD)

rBet v 1, PR-10 (Bétula)

rBet v 2, Profilina (Bétula)

rBet v 4 (Bétula)

rPar j2 LTP (Parietária Judaica)

rPhl p 7 (Capim rabo-de-gato)

rHev b 5 (Látex)

rHev b 6.02 (Látex)

rHev b 9 (Látex)

MUXF3, Bromelina (CCD)

rPhl p 12, Profilina (Capim rabo-de-gato)

rHev b 6.01 (Látex)

rHev b 8, Profilina (Látex)

rHev b 11 (Látex)

rPen a 1, Tropomiosina (Camarão)

rFel d 1 (Gato)

nBos d 6, BSA (Vaca)

nFel d 2 Albumina sérica (Gato)

nCan f 3, Albumina sérica (Cão)

nSus s, Albumina sérica (Porco)

rApi m 1, Fosfolipase A2 (Abelha)

rAra h 8, PR-10 (Amendoim)

rAra h 9, LTP (Amendoim)

rCor a 1, PR-10 (Avelã)

rCor a 8, LTP (Avelã)

rCyp c 1, Parvalbumina (Carpa)

rGad c 1, Parvalbumina (Bacalhau)

rGly m 4, PR-10 (Soja)

nBos d 5, Beta-lactoglobulina (Leite)

rDer p 2 (Dermatophagoides pteronyssius)

nBos d 8, Caseína (Leite)

rDer p 10, Tropomiosina (Dermatophagoides pteronyssius)

nBos d, Lactoferrina (Leite)

nGal d 2, Ovalbumina (Ovo)

nGly m 5, Beta-conglycinin (Soja)

nGly m 6, Glycinin (Soja)

rTri a 19, Ômega-5 Gliadina (Trigo)

nGal d 1, Ovomucóide (Ovo)

nGal d 3, Conalbumina (Ovo)

nGal d 4, Lisozima (Ovo)

*

*

*

**

*

*

***

***

*

*


principais alérgenos

ORIGEM ANIMAL

ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO

DROGAS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

Alimentos Infantis

(Clara de ovo - Leite - Peixe - Trigo - Amendoim - Soja)

Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro)

Frutos do Mar

(Peixe - Camarão - Mexilhão azul - Atum - Salmão)

Semente Oleaginosas

(Amendoim - Avelã - Castanha do Pará - Amêndoa - Côco)

Abacate

Abacaxi

Abóbora

Alho

Alpha - lactalbumina

Amêndoa

Amendoim

Arroz

Atum

Aveia

Avelã

Banana

Batata

Beta - lactoglobulina

Cabra, leite

Cacau

Camarão

Carangueijo

Caseína

Castanha do Pará

Cebola

Cenoura

Cereja

Côco

Corante vermelho carmim (E120) novo

Ervilha

Espinafre

Feijão Branco

Galinha, carne

Gergelim

Gluten

Kiwi

Lagosta

Laranja

Leite

Limão

Lula

fx5

fx3

fx2

fx1

f49

f91

f87

f37

f8

f44

f245

f1

f75

f3

f94

f95

f59

f26

f82

f81

f41

f61

f14

f25

f4

f11

f27

hx2

h2

d70

d201

d2

d3

d1

d73

c6

c5

c71

c73

c70

c1

c2

f96

f210

f225

f47

f76

f20

f13

f9

f40

f7

f17

f92

f35

f77

f300

f93

f24

f23

f78

f18

f48

f31

f242

f36

f340

f12

f214

f15

f83

f10

f79

f84

f80

f33

f2

f208

f58

Maçã

Manga

Melão

Mexilhão Azul

Milho

Morango

Ovo

Ovo, clara

Ovo, gema

Peixe

Pêra

Pêssego

Polvo

Porco, carne

Queijo (tipo Cam, Brie, Roqf)

Queijo (tipo cheddar)

Salmão

Sardinha

Soja

Tomate

Trigo

Trigo negro

Vaca, carne

Pó caseiro

Acarus siro

Blomia tropicalis

D. farinae

D. microceras

D. pteronyssinus

Glycyphagos domesticus

Amoxicilina

Ampicilina

Insulina bovina

Insulina humana

Insulina suína

Penicilina G

Penicilina V

Poeira doméstica

(D.pteronyssinus - D. farinae - Pó caseiro - Barata)


EPITÉLIOS

INSETOS

MISCELÂNIA

FUNGOS

PÓLENS DE ÁRVORES

PÓLENS DE GRAMÍNEAS

GRUPOS DE TRIAGEM

ISOLADOS

ISOLADOS

OUTROS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

ISOLADOS

ISOLADOS

Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca)

Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)

Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus

Candida - Alternaria - Helminthosporium)

Caspa de cão

Cavalo

Cobaia

Galinha

Gato

Hamster

Vaca

Alternaria alternata

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

Cladosporium herbarum

Penicillium notatum

Barata do esgoto

Barata Doméstica

Formiga Lava-pé

Mutuca

Pernilongo

Veneno de Abelha

Veneno de Marimbondo/ Vespa

Triagem para inalantes: poeira doméstica /

ácaros, epitélios de animais, fungos, polens

Algodão

Folha de tabaco

Látex

ex1

ex71

tx7

gx2

mx2

e5

e3

e6

e85

e1

e84

e4

m6

m3

m5

m2

m1

i206

i6

i70

i204

i71

i1

i4

o1

o201

k82

ImmunoCAP

Phadiatop

Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix caprea,

Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia longifolia,

Melaleuca leucadendron)

Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium perene,

Phleum pratense, Poa pratensis, Sorghum halepense,

Paspalum notatum)


relação de laboratórios

SÃO PAULO

CAPITAL

AFIP - ASSOCIAÇÃO FUN. DE INCENTIVO À PSICOFARMACOLOGIA

AMICO - FOCCUS

BIESP

BIOCLÍNICO

CAMPANA

CDB - CENTRO DE DIAGNÓSTICOS BRASIL

CLUB DA

CRIESP

DELBONI

DIAG. MEDIAL SAÚDE - TOTAL LABORATÓRIO

FLEURY

HC

HOSP. ALBERT EINSTEIN

HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ

HOSP. SÃO PAULO

HSPM

LABSOLUTION

ICR – INSTITUTO DA CRIANÇA

LAVOISIER

LEGO

NASA

SANTA CASA

SALOMÃO E ZOPPI

URP

AMICO - FOCCUS

ANA ROSA

MARICONDI

CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE

QUAGLIA

TAJARA

BALAGUE CENTER

IDS

UNIMED

LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO

DELBONI

SÃO CARLOS

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

SOROCABA

TAUBATÉ

BERTIOGA

DIAG. MEDIAL SAÚDE - TOTAL LABORATÓRIO

FACULDADE DE MEDICINA DO ABC

FLEMING

FLEURY

JUNDIAÍ

MOGI-MIRIM

MOGI DAS CRUZES

NOVA ODESSA

OSASCO

PINDAMONHANGABA

PIRACICABA

RIBEIRÃO PRETO

SANTANA DO PARNAÍBA

LAB. HORMON

AMERICANA

LAVOISIER

PASTEUR

LAB. OSWALDO CRUZ

ROCHA LIMA

CAÇAPAVA

CAMPINAS

TECNOLAB

VANGUARD

BIOLÓGICO

NASA

SANCET

PRO-CONSULT

PASTEUR

DIAG. MEDIAL SAÚDE

LAB. OSWALDO CRUZ

PREVILAB

HOSP. DAS CLÍNICAS

LAB. BEHRING

PASTEUR

DIAG. MEDIAL SAÚDE

11 5908.7222

11 4208.1010

11 3016.8686

11 3285.2355

11 2853.9722

11 5908.7222

11 3049.6980

11 2853.9797

11 3049.6999

11 2101.6900

11 3179.0822

11 3069.6000

11 3747.1233

11 3399.3381

11 5576.4470

11 3208.2211

11 2661.8570

11 4301.0556

11 3047.4488

11 3016.8700

11 2090.0500

11 2176.7000

11 5576.7878

11 3882.7777

11 4208.1010

11 3579.8544

11 3049.6999

11 2101.6900

11 4993.5488

11 2164.5000

11 3179.0822

11 4433.3233

11 3047.4488

11 4229.3544

11 2824.3200

11 4435.7222

19 3462.2294

12 3653.2992

19 3255.3393

19 3734.3041

12 3662.3894

11 2101.6900

12 3132.3100

11 4521.9882

11 2090.0500

11 4727.7177

19 3862.8288

19 3466.4990

11 2101.6900

12 3642.1066

19 3429.6900

16 3602.1000

16 3877.4514

19 3455.1554

11 2101.6900

16 2107.0123

12 3931.4068

12 2138.9500

17 2136.7900

15 3237.7780

15 3331.6220

15 3222.3222

12 2123.9200

ABC

INTERIOR

LITORAL

HOSP. VERA CRUZ

CONFIANCE

CAMPOS DO JORDÃO

LAB. OSWALDO CRUZ

COTIA

DIAG. MEDIAL SAÚDE

PASTEUR

PASTEUR

CUBATÃO

PASTEUR

PRAIA GRANDE

13 3317.5786

GUARATINGUETÁ

GUARULHOS

LAB. OSWALDO CRUZ

DIAG. MEDIAL SAÚDE

NASA

JACAREÍ

LAB. OSWALDO CRUZ

11 2101.6900

11 2090.0500

12 3951.9475

13 3372.9652

13 3491.5898

13 4004.6999

13 4004.6999

13 3284.2300

13 3466.6770

32 3721.1412

31 3228.6200

31 3239.9058

31 3123.2858

CLUB DA

DELBONI

PASTEUR

PASTEUR

SANTOS

SÃO VICENTE

CLIN. SPARTHA - MURIAÉ

HERMES PARDINI - BELO HORIZONTE

HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG - BELO HORIZONTE

LABREDE - BELO HORIZONTE

ESPIRITO SANTO

MINAS GERAIS

REGIÃO SUDESTE

34 3236.2002PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA


ÁLVARO - CASCAVEL

CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA

CHAMPAGNAT - CURITIBA

FRISHMANN - CURITIBA

OSWALDO CRUZ - LONDRINA

SANTA BRÍGIDA - CURITIBA

SANTA CASA - CURITIBA

PARANÁ

PERNAMBUCO

PIAUÍ

SERGIPE

DISTRITO FEDERAL

GOIÁS

REGIÃO SUL

CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA

MARCELO MAGALHÃES - OLINDA

PAULO LOUREIRO - OLINDA

EXAME - TERESINA

LAMAC - ARACAJÚ

UNIMED - ARACAJÚ

EXAME - BRASÍLIA

PASTEUR - BRASÍLIA

SABIN - BRASÍLIA

BRONSTEIN - RIO DE JANEIRO

CALL - RIO DE JANEIRO

CLUB DA - RIO DE JANEIRO

DAFLON - RIO DE JANEIRO

HÉLLION PÓVOA - RIO DE JANEIRO

HOSP. CLEMENTINO F. FILHO - RIO DE JANEIRO

HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE - RIO DE JANEIRO

LÂMINA - RIO DE JANEIRO

MAIOLINO - RIO DE JANEIRO

PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES

SÉRGIO FRANCO - RIO DE JANEIRO

SANTA CATARINA

DONA HELENA - JOINVILLE

NÚCLEO - GOIÂNIA

BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE

MEDLABOR - PALMAS

CARLOS CHAGAS - CUIABÁ

CEDIC - CUIABÁ

CEDILAB - CUIABÁ

MATO GROSSO

MATO GROSSO DO SUL

TOCANTINS

21 2227.8080

21 2540.0598

21 2538.3842

21 3003.0339

21 3003.0338

21 2562.2673

21 2569.1620

21 2538.3939

21 3003.0340

22 2726.6000

21 2672.7070

45 3220.8011

41 3362.2129

41 3262.9723

41 4004.0103

43 3376.6100

41 3214.3872

41 4004.0106

51 3217.6868

51 3230.2469

51 3314.3838

47 3451.3408

47 3441.9760

48 4004.1300

42 3522.4888

UNIMED - JOINVILLE

VITA LÂMINA - FLORIANÓPOLIS

WILLY JUNG - PORTO UNIÃO

62 3223.5000

67 3317.2050

63 3215.7044

65 3901.4700

65 3319.3319

65 3315.3200

61 4004.3883

61 4004.9669

61 3329.8022

81 3416.9922

81 3231 0244

81 3003.7117

86 2106.5959

79 2107.9700

79 2107.5700

RIO DE JANEIRO

FALAICE - PORTO ALEGRE

HOSP. MÃE DE DEUS - PORTO ALEGRE

RIO GRANDE DO SUL

WEINMANN - PORTO ALEGRE

AMAZONAS

PARÁ

BAHIA

REGIÃO NORTE

REGIÃO NORDESTE

KENYA - MANAUS

AMARAL COSTA - BELÉM

PAULO AZEVEDO - BELÉM

DIAGNOSON - SALVADOR

LEME - SALVADOR

QUALITECH - SALVADOR

UFBA - ICS - SALVADOR

HUPES LABORATÓRIO CENTRAL - SALVADOR

92 3232.6145

91 4005.5000

91 4009.8899

71 2104.2000

71 3338.8500

71 3003.7117

71 3235.5367

71 3283.8000

CEARÁ

MARANHÃO

HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA

LAB PASTEUR - FORTALEZA

VICENTE LEMOS - CRATO

GASPAR - SÃO LUIS

85 3101.4200

85 3462.6000

88 3312.6757

98 3212.4488

83 3241.5451

PARAÍBA

ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA

REGIÃO CENTRO-OESTE

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REVISANDO - Phadia · em todos os lugares do mundo estima-se que entre 1,3% e 1,7% das crianças...

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