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A Esteatose Hepática –
degeneração gordurosa
Manuela Nadine Amui Pinheiro
3º Ano – UNIC - Medicina
Definição
A degeneração gordurosa
hepática refere-se ao excesso de
triglicerídeos armazenados no
fígado. É a presença de
triglicerídeos que excede 5% do
peso normal do órgão.
Causas
Dentre as causas, citam-se:
consumo excessivo de álcool,
diabetes mellitus tipo 2,
hiperalimentação, hipercortisolismo
endógeno e exógeno, obesidade,
desnutrição protéica e/ou
alimentação carencial, anoxia,
gravidez, fibrose cística, distúrbios
do armazenamento do glicogênio,
quimioterápicos, nutrição parenteral
total, HCV, cirurgias do trato
gastrintestinal/toxinas bacterianas,
lipodistrofia congênita
generalizada. Ainda pode ser
encontrada acompanhada de
tuberculose, sepse, colite ulcerativa
grave, doença de Crohn, caquexia
neoplásica. As causas
medicamentosas são raras, mas
incluem amitriptilina, amoxicilina,
estradiol, metrotexato, cimetidina,
haloperidol, ibuprofeno,
puromicina, nifedipino, amiodarona
tetraciclina, sulfametoxazol,
clorpromazina... Intoxicação por
fósforo, clorofórmio, tetracloreto de
carbono, chumbo, arsênico e
etionina também são outras causas.
O déficit de vitamina E
aumenta a necrose hepática no
fígado gorduroso por déficit de
colina. A adição de vitamina E ou
uma fonte de selênio protegem ao
combater a lipoperoxidação. A
deficiência dos ácidos linoléico e
pantotênico e piridoxina podem
causar infiltração gordurosa no
fígado.
Aspectos Bioquímicos
As principais funções
exercidas pelo fígado no
metabolismo dos lipídios são:
1. facilitação da
digestão e absorção de lipídios
através da produção de bile que
contém colesterol e sais biliares
sintetizados de novo no órgão pela
captação de colesterol das
lipoproteínas;
2. o fígado possui um
sistema enzimático ativo para a
síntese e oxidação de ácidos
graxos, síntese de triglicerídeos,e
fosfolipídio;
3. conversão de
ácido graxo em corpos cetônicos;
4. síntese e
metabolização das lipoproteínas
plasmáticas.
O fígado exerce um papel
de fábrica metabólica ao sintetizar
proteínas plasmáticas, glicose
sangüínea (gliconeogênese,
glicogenólise), além da lipogênese.
É um local de detoxicação e
excreção de drogas, metabólitos de
hemoglobina e íons amônio.
Em relação aos ácidos
graxos utilizados na síntese dos
triglicerídeos hepáticos, eles podem
ser provenientes de duas fontes. A
primeira consiste na síntese
hepática a partir de AcetilCoA
originada principalmente de
carboidratos e a segunda é própria
da captação dos ácidos graxos
livres da circulação.
O fígado gorduroso,
portanto, é conseqüência de um
defeito metabólico na seqüência
entre a entrada dos ácidos graxos no
hepatócito até a saída das
lipoproteínas. Em outras palavras,
isso significa um desequilíbrio entre
a velocidade de formação e de
liberação dos triglicerídeos. Assim,
considera-se o acúmulo exagerado
uma condição patológica, na qual o
processo crônico pode causar
alterações fibróticas que ocasionam
em cirrose e disfunção hepática.
Assim, enquadra-se o fígado
gorduroso em duas categorias:
a. associada a níveis
elevados de ácidos graxos livres no
plasma resultante da mobilização
de lipídeos dos adipócitos ou
hidrolise de triglicerídeos das
lipoproteínas plasmáticas por ação
da lipoproteína-lipase extra-
hepática. Então, os ácidos graxos
em alta concentração são captados
pelo fígado e esterificados,
entretanto, a produção de VLDL,
não acompanha o influxo dos
ácidos graxos livres, o que leva ao
acúmulo de triglicerídeos nos
hepatócitos e logo, fígado
gorduroso.
b. bloqueio metabólico
da produção de lipoproteínas
plasmáticas e conseqüentemente
acúmulo de triglicerídeos. Essa
alteração se subdivide em:
1) bloqueio da
síntese de apoproteína;
2) bloqueio da
síntese de lipoproteína a partir do
lipídio e da apoproteína;
3) falha na
demanda dos fosfolipídios
encontrados nas lipoproteínas por
carência de colina e outras
substancias lipotrópicas;
4) falha no
mecanismo de secreção.
Classificação
Segundo o tipo
morfológico:
1) Macrovesicular
2) Microvesicular
3) Mista
Segundo a localização no
órgão:
1) Focal
2) Difusa
Ainda subdividem-se as
etiologias em relação ao tipo
morfológico da esteatose. A
macrovesicular tem como causas
distúrbios nutricionais (obesidade,
nutrição parenteral prolongada,
“bypass” intestinal), diabetes
mellitus tipo 2, hiperlipidemia,
drogas (álcool, esteróides,
estrógenos, AAS, metrotexato,
amiodarona, bloqueadores dos
canais de cálcio), vírus, criptogenia,
lipodistrofia, desvio jejuno-ileal. A
microvesicular refere-se a esteatose
aguda da gravidez, Síndrome de
Reye, drogas (valproato,
tetraciclina, salicilato), defeito
enzimático, hepatite delta,
hepatotoxinas ambientais (fósforos,
petroquímicos).
Características Clínicas
A esteatose macrovesicular
é assintomática. Entretanto, o
paciente pode referir desconforto no
hipocôndrio direito e apresentar
hepatomegalia. Em geral, o
prognostico é benigno se corrigidos
os fatores causais.
A esteatose microvesicular
pode iniciar com mal-estar, náusea,
vômito. A evolução pode ser
desastrosa progredindo para
insuficiência hepatocelular.
Características Citológicas
A esteatose macrovesicular
estabelece-se pelo aumento na
síntese hepática de acido graxo
seguido de esterificação para
formar triglicerídeos e tem a
exportação diminuída. À
microscopia, o acúmulo de
triglicerídeos no citoplasma em
uma única gota volumosa de
gordura.
Inibição da b-oxidação dos
ácidos graxos nas mitocôndrias é
encontrada na esteatose
microvesicular. Na microscopia, o
hepatócito é cheio de múltiplos e
pequenos vacúolos gordurosos.
Aspectos Radiológicos
A esteatose focal e difusa
apresentam-se com aspectos
diferentes.
A forma focal acomete
freqüentemente o lobo direito do
fígado. Na ultra-sonografia
apresenta uma área de
ecogenicidade aumentada em
distribuição segmentar ou lobar. As
margens encontram-se anguladas,
isto é, geométricas nas áreas
esteáticas e não ocorre efeito
expansivo sobre os vasos
adjacentes.
A tomografia
computadorizada revela uma área
focal de atenuação reduzida. As
áreas típicas ocorrem adjacentes ao
ligamento falciforme ou na fossa
das vias biliares. Pode-se observar
áreas não acometidas pela
infiltração gordurosa, as quais
podem causar pseudomassas. As
áreas características poupadas são o
lobo caudado, as regiões periportal
e adjacências à fossa da vesícula
biliar.
Já a forma difusa ao exame
ultra-sonográfico pode ser dividida
em três graus. O grau I ou forma
leve apresenta um discreto aumento
da ecogenicidade hepática. O grau
II ou forma moderada caracteriza-se
pelo aumento moderado da
ecogenicidade hepática e pequeno
comprometimento na visualização
do diafragma e vasos intra-
hepáticos. O grau III ou forma
acentuada refere-se ao aumento da
ecogenicidade hepática que acaba
por comprometer a penetração do
feixe do ultra-som no segmento
posterior do lobo hepático direito
tornando impossível à visualização
das veias hepáticas e do diafragma.
Na tomografia
computadorizada, a forma difusa é
diagnosticada de forma visual e
subjetiva devido à diminuição da
atenuação do parênquima hepático
ou determinada por uma atenuação
hepática menor que a do baço na
fase pré-contraste do exame
aproximadamente 10 Unidades de
Housnfield.
Utilizando seqüências de
gradientes em fase e fora de fase, a
ressonância magnética é muito
eficaz, pois é consubstanciada na
diferença da freqüência ou
ressonância entre prótons de
moléculas de ácidos gordurosos e
prótons de moléculas de água.
Avanço da esteatose
hepática não alcoólica para uma
esteato-hepatite
A esteato-hepatite cursa
com esteatose, que é a resposta
mais comum aos estímulos
hepatotóxicos, inflamação, necrose
hepatocelular, balonização,
corpúsculos de Mallory e fibrose
perivenular.
Segundo Matteoni, tem-se a
seguinte classificação:
Grau I – esteatose simples
Grau II – esteatose +
inflamação
Grau III – esteatose +
balonização celular
Grau IV – esteatose +
balonização celular + corpúsculos
de Mallory e/ou fibrose.
Os graus III e IV compõem
a esteato-hepatite.
A progressão da doença
deve-se a continuada exposição aos
estímulos causadores da esteatose
hepática (simples).
Esteatose hepática
alcoólica
É uma condição benigna,
em geral revertida pela abstenção
alcoólica que desaparece
gradualmente após 4-8 semanas.
Como dito, tem pouca expressão
clínica e laboratorial, sendo a
hepatomegalia o achado mais
comum.
O etanol causa fígado
gorduroso a partir da síntese
endógena de triglicerídeos devido
ao metabolismo do álcool. Ainda
ocorre a diminuição da oxidação de
ácidos graxos, decréscimo no ciclo
de Krebs por causa da oxidação do
etanol no citossol hepático pela
álcool-desidrogenase. Essa enzima
conduz ao excesso de NADH que
compete com os equivalentes
redutores de outros substratos da
cadeia respiratória inibindo suas
oxidações. O aumento da relação da
concentração de NADH/NAD
causa o deslocamento para a
esquerda do equilíbrio malato-
oxaloacetato e assim diminui o
ciclo de Krebs. Portanto, o
resultado final da inibição da
oxidação dos ácidos graxos é a
esterificação desses em
triglicerídeos.
Exames Laboratoriais
Bioquimicamente, ocorre
aumento da GGT (gama
glutamiltransferase), aumentada em
todas as formas de esteatose
hepática; das aminotransferases, em
especial a AST (aspartato
aminotransferase) e em menor
expressão bilirrubina sérica e
fosfatase alcalina.
Conclusão
Com base no exposto,
observa-se o caráter benigno da
esteatose hepática, entretanto se não
retirados os fatores de risco, e
também relacionados com a
esteato-hepatite ou esteatose
alcoólica, há possibilidade de uma
evolução para cirrose.
Bibliografia
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Ltda, 2000
2. HAFTER, Ernest. Gastroenterología
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3. JUHL John H. Interpretação
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Guanabara Koogan, 2000
4. LOPES, Antônio Carlos. Tratado de
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5. MURRAY, Robert K. [et al]. Harper:
Bioquímica. 9 ed. São Paulo: Atheneu,
2000
6. KASPER, Dennis [et al]. Harrison,
Medicina Interna. 16 ed. Rio de Janeiro:
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Guanabara Koogan, 2001, vol 1