Repercussões do treinamento muscular inspiratório na ... · VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA NATAL -...

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Repercussões do treinamento muscular inspiratório na

tolerância ao exercício avaliada através do teste do

degrau de seis minutos

VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA

NATAL - RN

2016

2







VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte -

Programa de Pós Graduação em

Fisioterapia, para obtenção do título de

Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria

Holanda Ferreira

Natal

2016

iii




Coordenador do Programa de Pós Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos de Cavalcanti Maciel

v







BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira - UFRN – Presidente

Profa. Dra. Patrícia Angélica de Miranda Silva – UFRN – Membro interno

Profa. Dra. Shirley Lima Campos - UFPE – Membro externo

vi

Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus pais,

Geiner (in memoriam) e Liege, e ao

meu irmão, Leonardo, pelo apoio

incondicional nesta jornada.

vii

Agradecimentos

À Deus, por ser a força criadora do Universo que me guia nessa jornada

terrestre, abençoando e iluminando meu caminho.

Aos meus pais, que me trouxeram ao mundo e desde então nunca me

deixaram faltar nada em nenhum aspecto e sempre me apoiaram em todas as

decisões que tomei. Não sei o que seria de mim sem os seus ensinamentos.

À minha orientadora, Gardênia Holanda, por ter me acolhido nesse

mestrado e ter sido minha mãe nessa área acadêmica. Sempre com uma

palavra positiva para me fazer continuar, mesmo nas fases mais difíceis.

À base de pesquisa, pessoas com as quais eu tive o prazer de trabalhar

e sempre estiveram dispostos a me ajudar com as coletas, reajustes e tudo que

eu precisei nesses dois anos. Aqui vai meu muito obrigado. Esse trabalho é de

vocês também.

Aos voluntários, pela disposição e paciência para encarar o treinamento

e pela disponibilidade em todas as avaliações. Vocês foram peças

fundamentais para esse trabalho. Muito obrigado!

À minha turma do mestrado, especialmente Emília Souza, Kadja

Benício, Thaiana Barbosa, Amanda Soares e Germanna Barbosa, pela

companhia nos estudos, nas fofocas e todas as alegrias e preocupações

divididas. Vou sentir falta de vocês.

À família Damasceno Barbosa, que me acolheram como um filho aqui

em Natal e desde então me passaram um carinho maior do que já recebi de

familiares de sangue. Sinto-me genuinamente parte da família e sou muito feliz

e grato por ter encontrado vocês. Amo vocês.

viii

Ao clube do vinho, que pegou só a reta final do mestrado, mas que ainda

assim não pouparam esforços para torcer pelo meu sucesso. Não tenho

palavras para agradecer toda a ajuda que vocês me deram mesmo sem saber

das minhas preocupações. Obrigado pelo carinho, companheirismo e torcida.

Amo vocês.

Ao “never ends”, Ana Geórgia, Layse Rodrigues, Rayanny Nunes e

Illana Rocha, que me ensinaram o significado de uma amizade verdadeira, que

independente da situação eu posso contar com elas, e que por elas eu faço

qualquer coisa. Mil vezes.

À Camila Souza e Gentil Fonseca, que mesmo distantes e vivendo

outras situações sempre se mostraram dispostos a me ouvir, aconselhar e me

trazer de volta para os trilhos. Não tenho palavras para agradecer todo esse

apoio.

A todos os amigos, especialmente Hellen Cavalcante, Ana Carolina

Guerra, Tainá Cavalcante, Nair Carbajal, Marcela Medeiros, Flavio Souza,

Frederico Paixão, Wallas Fonseca, muito obrigado pela amizade,

companheirismo e pela presença de vocês comigo nessa jornada.

A todos que contribuíram diretamente e indiretamente para a construção

desse trabalho.

ix

Sumário

Dedicatória vi

Agradecimentos vii

Lista de abreviaturas xi

Lista de Tabelas xii

Resumo xiii

Abstract xiv

1. INTRODUÇÃO 01

2. JUSTIFICATIVA 06

3. OBJETIVOS 08

3.1 Objetivo geral 09

3.2 Objetivos específicos 09

4. HIPÓTESE 10

5. MATERIAIS E MÉTODOS 12

5.1 Caracterização da pesquisa 12

5.2 Local da pesquisa 12

5.3 Período da pesquisa 12

5.4 População da pesquisa 12

5.5 Amostragem 13

5.5.1 Procedimentos de amostragem 13

5.5.2 Tamanho da Amostra 13

5.6 Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos 13

5.6.1 Critérios de Inclusão 13

5.6.2 Critérios de Exclusão 14

5.6.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação, randomização e mascaramento)

14

5.7 Aspectos éticos 15

x

5.8 Medidas de avaliação 15

5.8.1 Desfechos primários 15

5.8.2 Desfechos secundários 15

5.9 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados 16

5.9.1 Avaliação antropométrica 16

5.9.2 Avaliação da zona de aposição do diafragma, da espessura e mobilidade do diafragma

17

5.9.4 Avaliação da força muscular respiratória 18

5.9.5 Avaliação da função pulmonar 19

5.9.6 Avaliação da tolerância ao exercício 20

5.10 Procedimentos experimentais 22

5.11 Desenho do estudo 24

5.12 Processamento e análise dos dados 25

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 27

6.1 Artigo 1: Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos

28

7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 49

8. REFERÊNCIAS 51

ANEXOS

APÊNDICES

xi

Lista de abreviaturas

ATS – American Thoracic Society

CDI – Centro de Diagnóstico de Imagem

CEP – Comitê de Ética e Pesquisa

CPT – Capacidade Pulmonar Total

CRF – Capacidade Residual Funcional

CVF – Capacidade Vital Forçada

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

FC – Frequência Cardíaca

FR – Frequência Respiratória

G10% – Grupo Controle

G55% – Grupo Treinamento

HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes

IMC – Índice de Massa Corporal

PAD – Pressão Arterial Diastólica

PAS – Pressão Arterial Sistólica

PEmáx – Pressão Expiratória Máxima

PImáx – Pressão Inspiratória Máxima

ReBEC – Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos

SpO 2 – Saturação Periférica de Oxigênio

SPSS – Statistical Package for the Social Science

TECP – Teste de Esforço Cardiopulmonar

TD6 – Teste do Degrau de Seis Minutos

TMI – Treinamento Muscular Inspiratório

UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte

US – Ultrassonografia

VEF1- Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo

VR – Volume Residual

∆FC – Variação da Frequência Cardíaca

∆fr – Variação da Frequência Respiratória

∆PAS – Variação da Pressão Arterial Sistólica

∆PAD – Variação da Pressão Arterial Diastólica

∆Borg E – Variação da percepção de esforço

∆Borg D – Variação da percepção de dispneia

xii

Lista de tabelas

Tabela 1. Caracterização de base da amostra das variáveis antropométricas,

função pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade

diafragmática e variáveis fisiológicas do teste do degrau..................................51

Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós TMI em relação ao

desempenho no teste do degrau de seis minutos............................................53

Tabela 3: Comparação dos momentos pré e póstreinamento entre os grupos

de relação a função pulmonar, força muscular respiratória e espessura e

mobilidade diafragmática..................................................................................54

xiii

Resumo

Introdução: O treinamento muscular inspiratório (TMI) tem sido considerado

uma opção na reversão ou prevenção da diminuição da força dos músculos

respiratórios, com vários efeitos positivos em diversas populações. Objetivo:

Verificar a tolerância ao exercício, força muscular respiratória e espessura e

mobilidade diafragmática antes e após o protocolo de TMI de carga baixa e

moderada intensidade de 9 semanas. Metodologia: Em um ensaio clínico

controlado, randomizado e duplo-cego, 24 participantes de ambos os sexos,

idade entre 18 e 29 anos, saudáveis, sedentários foram divididos em dois

grupos: Treinamento (G55%) e Controle (G10%). Foram realizados o teste do

degrau de seis minutos (TD6), manovacuometria, espirometria e

ultrassonografia do músculo diafragma. O grupo treinamento (G55%) realizou o

protocolo com carga de 55% da PImáx e o grupo controle (G10%) com 10%.

Todos treinaram 2x por dia, 6x por semana, durante 9 semanas com

reavaliação da PImáx a cada duas semanas para reajuste de carga. Os dados

foram analisados através do programa SPSS 20.0 com nível de significância de

5%. Resultados: Houve melhora significativa na quantidade de degraus

subidos (G55%: p=0,03; G10% p=0,001) força muscular inspiratória (G55%:

p=0,020; G10%: p=0,010), frequência cardíaca (G10%: p=0,025) e redução da

percepção de dispneia (G10%: p=0,032). Não foi verificada diferença

significativa na força muscular expiratória (G55%: p=0,089; G10%: p=0,242),

espessura do diafragma em CRF (G55%: p=0,070; G10% p=0,857), espessura

do diafragma em CPT (G55%: p=0,480; G10%: p=0,551) e mobilidade (G55%:

p=0,317; G10%: p=0,057). Houve diferença intergrupo apenas na PImáx no

momento pós treinamento (p=0,032) Conclusão: Protocolos com cargas leve e

moderada promovem melhora na força muscular inspiratória e no desempenho

do TD6, no entanto não houve diferença intergrupo. O protocolo utilizado não

foi capaz de promove alterações morfológicas no diafragma.

Palavras-chave: Ultrassonografia, músculos respiratórios, tolerância ao esforço.

xiv

Abstract

Background: The inspiratory muscle training (IMT) is an option for increased

respiratory muscle strength, with several positive effects in various populations.

Objective: Evaluate exercise tolerance, respiratory muscle strength and

thickness and diaphragmatic mobility before and after IMT protocol of 9 weeks.

Methodology: In a controlled clinical trial, randomized, double-blind, 24

participants were divided into two groups: Training (G55%) and control (G10%).

It was performed the six-minute step test (TD6), manometer, spirometry and

ultrasound of the diaphragm. The training group (G55%) held the protocol with

55% MIP load and the control group (G10%) with 10%. All trained 2x a day, 6

times per week for 9 weeks with reassessment of MIP every two weeks for load

adjustment. Data were analyzed using the SPSS 20.0 program with 5%

significance level. Results: There was a significant difference in the amount of

steps ascended (G55%: p=0.03; G10%: p=0.001) inspiratory muscle strength

(G55%: p=0.02; G10%: p=0.01), variation heart rate (G10%: p=0.025) and

perception of dyspnea (G10%: p=0.032). There was no significant difference in

expiratory muscle strength (G55%: p=0.089; G10%: p=0.242), thickness CRF

(G55%: p=0.070; G10% p=0.857), thickness of CPT (G55%: p=0.480; G10%: p

=0.551) and mobility (G55%: p=0.317; G10%: p=0.057). There was only

intergroup difference in MIP in the post training time (p=0.032). Conclusion:

Protocols with mild and moderate loads promote improvement in inspiratory

muscle strength and performance of the TD6, however there was no intergroup

difference. The protocol used was not able to promote morphological changes

in the diaphragm.

Keywords: ultrassound, respiratory muscles, exercise tolerance.

xv

1. INTRODUÇÃO

1

O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) é considerado como uma

opção para o aumento da força da musculatura respiratória1 beneficiando tanto

o diafragma quanto os músculos acessórios à respiração2.

Existem três formas de treinamento: a hiperpneia normocapnica,

treinamento resistivo respiratório e treinamento resistivo utilizando carga linear.

A hiperpneia normocapnica é considerada mais como um treinamento de

endurance, pois a carga imposta requer a geração de baixa pressão e alto

fluxo. Neste tipo de treinamento, são trabalhados os músculos inspiratórios e

expiratórios e o trabalho de Verges et al.3, em 2009, encontraram que essa

modalidade de treinamento aumenta a ventilação voluntária máxima e promove

diminuição da fadiga, da percepção de esforço e da concentração de lactato.

O treinamento resistivo respiratório utiliza um aparelho cujo bocal

apresenta diâmetro ajustável e a intensidade do treino é fluxo-dependente. No

entanto, ainda há controvérsias sobre os reais efeitos dessa modalidade4,5. A

mais utilizada é a realizada através de uma carga linear pressórica, na qual a

resistência é obtida por uma válvula de mola. Essa forma de treinamento é

fluxo-independente. Dessa forma, há um incremento da força muscular sem

alterações no padrão respiratório do indivíduo6.

Os estudos com TMI demonstram respostas positivas nas mais diversas

populações, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)7, pacientes

com doenças neuromusculares1,8,9, idosos10, pessoas saudáveis11,12 , atletas13

e paratletas14. Existem outros benefícios do TMI além da força muscular e

endurance. Estudos observaram também aumento na expansibilidade torácica,

2

redução da percepção de dispneia1,8,9,15, aumento da tolerância ao

exercício11,16,17, além de melhora na qualidade de vida19.

Enright et al.11 acrescentaram que o TMI pode melhorar a eficiência

muscular inspiratória e a mecânica pulmonar, pois em seu estudo com adultos

saudáveis, esses autores observaram, por meio da ultrassonografia (US),

aumento da espessura do diafragma no grupo que fez TMI de alta intensidade

(80% da PImáx) de oito semanas. West et al.14 identificaram, também com US,

um aumento na área da secção transversa do diafragma, após o TMI com 50-

60% da PImáx realizado em atletas paraolímpicos com lesão medular cervical.

Um estudo de Ramirez-Sarmiento20, realizado em pacientes com DPOC,

onde através de uma biópsia muscular dos intercostais externos foi observado

um aumento na proporção das fibras do tipo I e um aumento do tamanho das

fibras do tipo II. O aumento da espessura do músculo diafragma também foi

observado em estudos com modelo animal21,22.

Então, acredita-se que além dos demais benefícios do treinamento ainda

há uma adaptação morfológica do diafragma em resposta ao treinamento

muscular. Os estudos que avaliaram essa variável utilizaram uma carga alta de

treinamento e pouca frequência semanal11, ou uma população que já possuía

algum acometimento devido a uma lesão neurológica prévia14.

Apesar dos efeitos benéficos do TMI para a musculatura respiratória

estarem bem escritos na literatura, aparentemente não existe evidência de um

efeito sistêmico positivo em indivíduos saudáveis, provavelmente pelo estímulo

insignificante dado à bomba cardíaca23. Variáveis como o volume minuto24,25,

consumo de oxigênio26 e frequência cardíaca27 permanecem sem alterações

significativas no momento pósTMI. Com isso, existe uma necessidade em se

3

verificar se o TMI pode exercer uma melhora no desempenho do indivíduo

saudável quando este é colocado em um teste incremental28.

O teste feito para verificar as avaliações quantitativas da capacidade

aeróbia é o teste de esforço cardiopulmonar (TECP), que é considerado padrão

ouro para esse tipo de avaliação. É utilizado em condições clínicas específicas

e precisa de um aparato tecnológico para dar segurança ao indivíduo durante a

execução do teste, além da necessidade de uma equipe presente em caso de

alguma intercorrência. É um teste que desencadeia fadiga e pode levar o

indivíduo à exaustão, por isso os testes alternativos são propostos para

verificar a capacidade funcional sem expor o indivíduo um risco maior e

também para torná-los mais acessíveis à prática clínica29.

Dentre eles, o teste do degrau de seis minutos (TD6) é considerado uma

boa alternativa para substituir o teste máximo. O teste impõe alta demanda

metabólica quando comparado ao teste da caminhada de seis minutos (TC6),

pois no TD6 são utilizados grupos musculares não utilizados nas atividades

diárias cotidianas, além do indivíduo realizar um trabalho contra a gravidade30.

Essa avaliação é bem utilizada em ambiente hospitalar para verificar a

tolerância ao exercício de indivíduos DPOCítícos exacerbados31, pois ao

contrário dos demais testes, ele não necessita de muito espaço para sua

execução além do baixo custo necessário. Marrara et al32 concluíram em seu

estudo que o TD6 apresentou responsividade quanto ao desempenho físico

frente ao treinamento físico aeróbio em esteira rolante realizado em pacientes

com DPOC, podendo ser realizado na prática clínica. Pasqualoto et al33 alega

que este teste apresenta excelente correlação com o teste máximo. No

4

entanto, esse teste ainda não foi estudado para verificar a aptidão física dos

indivíduos saudáveis que realizam treinamento muscular inspiratório.

Por isso, torna-se importante verificar a utilização do TD6 para avaliar a

tolerância ao exercício nas fases pré e pós TMI e analisar se promovem

alterações morfológicas no diafragma quando um indivíduo saudável é

submetido a um protocolo de TMI de cargas leves e moderadas, com maior

número de sessões diárias, maior frequência semanal e maior tempo de

treinamento.

5

2. JUSTIFICATIVA

6

Poucos estudos em humanos buscaram determinar as alterações

morfológicas da musculatura inspiratória quando o indivíduo é submetido a um

treinamento muscular inspiratório. Os protocolos que determinaram uma

alteração morfológica no diafragma possuíam carga de treinamento elevada e

pouca frequência semanal (3x por semana com 80% PImáx)11 ou a população

estudada apresentava alguma lesão neurológica prévia14. Por isso, é

importante saber se um treino de intensidade moderada e baixa com maior

frequência semanal é capaz de gerar alguma alteração na espessura e

mobilidade diafragmática.

Essa informação é importante para a sugestão de um protocolo mais

confortável para pacientes mais debilitados, visto que cargas mais altas podem

reduzir a aderência do indivíduo ao treinamento. Além disso, nas bases de

dados pesquisadas não foram encontrados estudos que mostrem a utilização

do TD6 como teste avaliador da capacidade funcional nos momentos pré e pós

TMI em indivíduos saudáveis. Esta é a proposta desse estudo.

A possibilidade de um indivíduo melhorar sua tolerância ao exercício

através de um treinamento rápido e sem muito desgaste para que ele possa ter

uma qualidade de vida melhor e se beneficiar dos efeitos de TMI é o que torna

esse estudo importante. É preciso que esses efeitos sejam estudados

primeiramente em saudáveis para que se proponha a aplicação outras

populações.

7

3. OBJETIVOS

8

3.1 Geral

- Verificar a tolerância ao exercício através do teste do degrau de seis minutos

(TD6) e a espessura e mobilidade diafragmática antes e após o protocolo

proposto de TMI com duas cargas em indivíduos saudáveis e sedentários.

3.2 Específicos

- Comparar desempenho dos indivíduos no TD6 antes e após o TMI;

- Mensurar a espessura e a mobilidade diafragmática pré e pós TMI;

- Avaliar os efeitos do TMI sobre a força dos músculos respiratórios;

- Analisar a influência do TMI sobre a função pulmonar;

- Comparar a percepção de esforço e dispneia do indivíduo no desempenho do

TD6 antes e após o TMI.

9

4. HIPÓTESE

10

O protocolo proposto de treinamento muscular inspiratório promove um

aumento da tolerância ao exercício, da força muscular respiratória e um

aumento na espessura e mobilidade do diafragma em ambos os grupos, porém

com resposta mais evidente no grupo que treina com carga moderada.

11

5. MATERIAIS E MÉTODOS

12

5.1 Tipo de pesquisa

Tratou-se de um estudo experimental, do tipo ensaio clínico controlado,

randomizado e duplo-cego.

5.2 Local da pesquisa

A pesquisa foi realizada no Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia

da UFRN, no Centro de Diagnóstico de Imagens do Hospital Universitário

Onofre Lopes (HUOL) e na Rol Clínica de Diagnóstico por Imagem em

Campina Grande – PB.

5.3 Período da pesquisa

O estudo foi realizado no período de novembro de 2014 a dezembro de

2015.

5.4 População da pesquisa

A população do estudo foi representada por adultos jovens saudáveis e

sedentários, da região metropolitana de Natal-RN e Campina Grande - PB

13

5.5 Amostragem

5.5.1 Procedimentos de amostragem

A amostragem foi não probabilística por conveniência.

5.5.2 Tamanho da Amostra

O cálculo amostral foi realizado utilizando o desvio padrão da variável

espessura do diafragma relaxado, 0,4, com um poder do estudo de 80%, nível

de alfa de 0,05, perda de 10%, obtidos da pesquisa de Enright et al. (2006),

indicando uma amostra de 28 sujeitos, sendo 14 em cada grupo de estudo. O

cálculo foi realizado através do software *GraphPad StatMate*.

5.6 Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos

5.6.1 Critérios de Inclusão

Ambos os sexos

Idade entre 18 e 29 anos;

Ausência de deformidades na coluna vertebral visíveis;

Ausência de patologia respiratória ou neurológica;

Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,9 Kg/m2;

Função pulmonar normal (VEF1/CVF > 80% e VEF1 > 80% do predito);

Não ser fumante;

Não praticar atividade física regular34.

14

5.6.2 Critérios de Exclusão

Incapacidade de realizar o protocolo estabelecido pelo estudo;

Apresentar qualquer intercorrência durante a coleta de dados;

Ser incapaz de compreender e/ou realizar os procedimentos.

5.6.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação,

randomização e mascaramento)

Um pesquisador foi escolhido para realizar a randomização. Ele não

participou de nenhuma avaliação ou reajuste de carga. Os voluntários foram

divididos aleatoriamente, através do site www.randomization.com, para um dos

dois grupos do estudo: Treinamento (G55%) ou Controle (G10%). A

randomização foi gerada com permuta de blocos. Cada grupo foi codificado e a

alocação transferida para uma série de envelopes opacos selados e

numerados sequencialmente.

O estudo foi duplo-cego, pois os avaliadores e os participantes não

tiveram conhecimento da alocação dos sujeitos nos grupos, nem dos efeitos da

intervenção.

15

5.7 Aspectos éticos

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos (CEP), da UFRN, atendendo ao postulado da Resolução 466/12 do

Conselho Nacional de Saúde. (CAAE 30409914.6.0000.5537). O projeto foi

registrado (RBR-5H6RZS) na base de dados do Registro Brasileiro de Ensaios

Clínicos (ReBEC).

Os voluntários foram incluídos na pesquisa após terem sido devidamente

esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, aspectos metodológicos e sua

importância. Eles assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apêndice 1), quando aceitaram participar do estudo.

O anonimato, a confidencialidade dos dados, a participação voluntária e a

possibilidade de deixar o estudo a qualquer momento foram assegurados a

todos os participantes.

5.8 Medidas de avaliação

5.8.1 Desfechos primários

Foram consideradas como variáveis primárias: força dos músculos

respiratórios, quantidade de degraus e espessura e mobilidade diafragmática.

5.8.2 Desfechos secundários

As variáveis secundárias foram: função pulmonar e percepção de esforço.

16

5.9 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados

Realizada a seleção dos voluntários de acordo com os critérios de

elegibilidade supracitados, foi aplicado o formulário da pesquisa e realizadas a

avaliação antropométrica e a avaliação da espessura e mobilidade

diafragmática, da força muscular respiratória, da função pulmonar e da

tolerância ao exercício.

Os participantes foram avaliados em dois dias, no mesmo turno.

5.9.1 Avaliação antropométrica

Para avaliação do peso corporal foi utilizada uma balança digital Filizola®

e os participantes estavam descalços e usando roupas leves.

Para a mensuração da altura, foi utilizado um estadiômetro graduado em

milímetros e o indivíduo ficou o mais ereto possível com os calcanhares,

panturrilhas, nádegas e dorso em contato com o antropômetro, mantendo os

calcanhares juntos. Quando esta posição foi alcançada, o observador alinhou a

cabeça com as mãos para o alinhamento da margem orbital inferior com o

meato auditivo externo e a região occipital esteja em contato com o

antropômetro35.

O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso, em

quilogramas, pela altura, em metros, ao quadrado (kg/m²). Os participantes

foram classificados usando-se o ponto de corte para idade e sexo definido por

Cole et al, 200036.

17

5.9.2 Avaliação da zona de aposição do diafragma, da espessura e mobilidade

do diafragma

Para a avaliação ultrassonográfica do diafragma, foi considerado o lado

direito do corpo e foi utilizado o equipamento portátil de ultrassonografia

(SonoAce R3 (Samsung Medison), Coreia do Sul) no modo B37. Essa avaliação

foi feita antes do início do treinamento e após as nove semanas. Um médico

residente em radiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) foi

convidado para participar dessa parte do estudo e ele realizou todas as

avaliações no segundo andar do prédio do Centro de Diagnóstico e Imagem

(CDI). Essas avaliações eram marcadas 1x na semana, de acordo com a

demanda de indivíduos.

A mobilidade do diafragma direito foi avaliada pelo deslocamento crânio-

caudal do ramo esquerdo da veia porta38. Os exames foram realizados pelo

mesmo avaliador com o voluntário em posição supina. Um transdutor convexo

de 3,5 MHz foi posicionado na região subcostal direita, com incidência

perpendicular ao eixo crânio-caudal, durante todas as fases da respiração. A

seguir, foi identificado um ramo portal intra-parenquimatoso no campo de visão

e a sua posição foi demarcada com o cursor durante a expiração e inspiração

forçadas, sendo o deslocamento crânio-caudal desses pontos considerado

como o valor da mobilidade diafragmática direita. Foram realizadas três

medições para cada participante e a de maior valor utilizada para análise.

Para avaliação da espessura do diafragma, um transdutor linear com

frequência de 7,5 MHz foi utilizado para visualizar o diafragma na zona de

aposição. Com o indivíduo sentado confortavelmente, o transdutor foi colocado

18

perpendicularmente sobre a parede torácica, no nono ou décimo espaço

intercostal direito entre as linhas axilares anterior e média39. O diafragma foi

observado entre duas linhas paralelas, correspondentes às membranas pleural

e peritoneal e sua espessura medida na metade destas linhas40. Foram

realizadas três medições na capacidade residual funcional (CRF) e na

capacidade pulmonar total (CPT), sendo considerada para análise a média dos

valores obtidos.

5.9.4 Avaliação da força muscular respiratória

As forças musculares inspiratória e expiratória foram obtidas pelas

medidas da PImáx e da pressão expiratória máxima (PEmáx), de acordo com o

método proposto por Black e Hyatt (1969)41.

Foi utilizado o manovacuômetro digital MVD 300 (Globalmed, Porto

Alegre, RS, Brasil). Acoplado a este foi utilizado um bocal com orifício de,

aproximadamente, 2 mm de diâmetro na parte superior para dissipar pressões

adicionais causadas pelos músculos faciais e da orofaringe42. A fim de evitar

escape de ar, foi utilizado um clipe nasal e o voluntário foi orientado a realizar

um ajuste adequado dos lábios ao bocal.

Para avaliar a PImáx, o voluntário foi orientado a expirar até o volume

residual (VR) e, em seguida, realizar um breve e forte esforço inspiratório até a

capacidade pulmonar total (CPT). E, para a PEmáx, foi orientado a inspirar até

a CPT e, em seguida, realizar um esforço expiratório sustentado até o VR. Para

minimizar o uso da musculatura acessória da face, o avaliador fez a contenção

manual das bochechas durante a avaliação da PEmáx41.

19

Todos os participantes realizaram no mínimo três e no máximo cinco

manobras de PImáx e PEmáx, cada uma sustentada por pelo menos um

segundo. Para a análise dos dados, o valor mais alto será registrado, contanto

que não exceda em 10% o segundo valor mais alto. Caso ocorra discrepância

entre as medidas, uma nova medida será realizada.

Foi oferecido um minuto de descanso entre cada manobra e, por ser um

teste esforço-dependente, foi feito encorajamento verbal para sua realização.

Durante todos os testes, o participante esteve sentado confortavelmente com o

tórax ereto, pois esse posicionamento favorece a mecânica da contração do

diafragma42. As avaliações da PImáx e PEmáx foram feitas quinzenalmente

contando do início do treinamento até a avaliação final no intuito de registrar a

evolução da força muscular e reajustar a carga de acordo com a evolução do

indivíduo no treinamento.

5.9.5 Avaliação da função pulmonar

A função pulmonar foi avaliada através do espirômetro KoKo DigiDoser

(Longmont, USA) acoplado a um microcomputador e calibrado diariamente,

seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia35.

Como os valores da função pulmonar determinavam a entrada do

indivíduo no estudo, esse teste foi o primeiro a ser feito. No primeiro contato

com o voluntário antes da avaliação inicial foram dadas informações sobre

todos os procedimentos que deveriam ser seguidos antes da realização da

espirometria, sendo essas: não apresentar problemas respiratórios, como

20

gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, nas últimas 3 semanas; não fazer uso

de broncodilatadores de curta duração por 4 horas e de longa duração por 12

horas antes do exame; não ingerir café ou chá nas últimas 6 horas e evitar

refeições volumosas 1 hora antes do teste.

Os testes foram aplicados com os participantes sentados em uma cadeira

confortável, com a cabeça em posição neutra e fazendo uso de um clipe nasal.

Eles foram orientados a respirar através de um bocal cilíndrico descartável

colocado entre os dentes e lábios segurando firmemente. O avaliador observou

atenciosamente para evitar a ocorrência de vazamentos de ar durante as

manobras espirométricas. Foi solicitada aos voluntários uma inspiração

máxima, próxima à CPT, seguida de uma expiração máxima, próxima ao VR.

Foram realizados, no máximo, oito provas sendo considerados as três em que

a variabilidade entre eles fosse inferior a 5% ou 200ml.

Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a

capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores

absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de

normalidade para a espirometria em adultos propostas por Pereira et al., em

200743.

5.9.6 Avaliação da tolerância ao exercício

Para a avaliação da tolerância ao exercício foi utilizado o teste do degrau

de seis minutos (TD6). Como ainda não existe uma padronização oficial para

este, foi utilizada a padronização do teste da caminhada de seis minutos

segundo as normas da ATS44 e as recomendações de Neder46. O voluntário foi

21

orientado a vestir roupas e calçados confortáveis e a consumir alimentos leves

até duas horas antes do teste, assim como também evitar alguma atividade

extenuante no dia anterior ao teste. Como o teste possui um nível de exaustão

próximo do teste máximo, houve apenas uma avaliação na fase pré e na fase

pós TMI.

Como o teste exigiu a contagem dos degraus, dois avaliadores

estiveram presentes nesse momento. Antes do início do teste, o indivíduo

descansou por 10 minutos em sedestação, em seguida houve aferição dos

sinais vitais: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial

saturação periférica de oxigênio e a percepção de esforço dos membros

inferiores com Borg (6-20) e dispneia com o Borg modificado (0-10).

Em seguida, o indivíduo foi orientado a subir e descer um degrau de 20

cm o mais rápido possível em cadência livre com a possibilidade de diminuir o

ritmo ou parar e descansar a qualquer momento com continuação da contagem

do tempo. A cada minuto foi dado o estimulo verbal padronizado do TC6

informando o paciente da contagem regressiva do tempo. Caso houvesse

interrupção do teste sem retorno, a quantidade de degraus seria anotada,

assim como o motivo da interrupção. Ao final de seis minutos o voluntário ficou

em sedestação para nova coleta dos sinais vitais. A contagem do degrau foi

válida quando os dois pés estavam em cima da superfície utilizada44.

22

5.10 Procedimentos experimentais

Após a avaliação inicial e antes do início do protocolo de TMI domiciliar,

todos os voluntários dos grupos G55% e G10% receberam um aparelho

POWERbreathe® (HaB Ltd, Southam, UK), para realização do treinamento

sendo orientados individualmente sobre a forma de utilização e sobre a

realização do protocolo. No momento da avaliação, os voluntários realizaram a

primeira sessão de TMI para familiarização com o dispositivo.

O protocolo de TMI foi baseado no estudos de Edwards18 e Romer e

McConnell46. Os voluntários do grupo treinamento (G55%) realizaram o TMI

domiciliar com uma carga de 55% da PImáx, e o grupo controle (G10%)

realizou com uma carga de 10% da PImáx. As sessões para os dois grupos

foram de 30 respirações, sendo realizadas duas sessões por dia, seis dias,

consecutivos, na semana, durante 9 semanas. Os indivíduos foram orientados

a realizar uma contração máxima dos músculos inspiratórios durante 2

segundos, em cada manobra, com a possibilidade de descansar a cada 10

repetições do TMI, durante 30 segundos, para evitar a fadiga.

Ao final de cada duas semanas de treinamento, os voluntários

compareceram ao Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia para

reavaliação da PImáx, com consequente ajuste da carga do POWERbreathe®.

Durante o estudo, o pesquisador entrou em contato diariamente com os

participantes, no intuito de confirmar se o exercício com o POWERbreathe®

estava sendo realizado adequadamente, na frequência e carga orientadas e se

havia alguma dúvida em relação ao protocolo. Também foi entregue uma ficha

23

individual para o controle das sessões realizadas e com as datas de reajuste

de carga e reavaliações propostas no estudo. (Apêndice 3).

24

5.11 Desenho do estudo

Figura 1. Desenho do estudo

Recrutamento dos indivíduos para avaliação de

acordo com os critérios de inclusão (n=30)

Randomização (n=24)

Pesq

uis

ad

or

1

G10% (n=13)

Avaliação pré treinamento Avaliação antropométrica

US, PImáx, PEmáx, Espirometria, TD6

Treinamento TMI (10% da PImáx)

A cada 15 dias: reajuste da PImáx

Não receberam a intervenção completa por desistência (n = 2)

G55% (n=11)

Avaliação pré treinamento Avaliação antropométrica

US, PImáx, PEmáx, Espirometria, TD6

Treinamento TMI (55% da PImáx)

A cada 15 dias: reajuste da PImáx

Não receberam a intervenção completa por desistência (n = 2)

G10 (11/13) Avaliação pós-treinamento

Avaliação antropométrica US, PImáx, PEmáx, Espirometria,

TD6

G55 (9/11) Avaliação pós-treinamento

Avaliação antropométrica US, PImáx, PEmáx, Espirometria,

TD6

Pesq

uis

ad

or

2

Pesq

uis

ad

or

1

Excluídos (n=6)

Espirometria falha (n=5) IMC acima do estabelecido (n=1)

Pesq

uis

ad

or

3

25

5.12 Processamento e análise dos dados

Os dados foram inseridos em um banco de dados no Microsoft Excel, com

verificação de dados para evitar erros de digitação. Uma vez que os dados

prontos para análise estatística, os identificadores individuais foram removidos

para assegurar o anonimato dos participantes. As análises estatísticas foram

realizadas através do software estatístico SPSS 20.0 (Statistical Package for

the Social Science).

O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade dos dados

e o teste de Levene para avaliar a homogeneidade de variância. Foi utilizado o

teste t independente para comparar as médias das variáveis estudadas entre

os grupos e o teste t pareado para verificar diferenças nas variáveis

intragrupos.

26

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

27

Os resultados e discussão serão apresentados em formato de artigo

conforme determinado pelo PPGFIS. Foi elaborado o artigo intitulado:

REPERCUSSÕES DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA

APTIDÃO FÍSICA AVALIADA PELO TESTE DO DEGRAU DE SEIS MINUTOS.

O artigo será traduzido para a língua inglesa para submissão ao periódico

“Physical Therapy”. O manuscrito já se encontra adaptado às normas de

publicação.

28

Título: Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância

ao exercício de indivíduos saudáveis avaliada através do teste do degrau de

seis minutos

Resumo

Introdução e objetivo: O treinamento muscular inspiratório (TMI) é utilizado

para aumentar a força muscular respiratória, com vários efeitos positivos em

diversas populações. O objetivo desse estudo foi verificar a tolerância ao

exercício, força muscular respiratória e espessura e mobilidade diafragmática

antes e após 9 semanas de TMI.

Sujeitos: 24 indivíduos saudáveis de ambos os sexos randomizados em dois

grupos.

Metodologia: Estudo experimental do tipo ensaio clínico, controlado,

randomizado e duplo cego. O TMI foi realizado com duas cargas da PImáx:

10% (G10%) e 55% (G55%), duas vezes ao dia, seis vezes por semana

durante 9 semanas. Foram realizados o teste do degrau de seis minutos (TD6),

manovacuometria, espirometria e ultrassonografia do músculo diafragma antes

e após o treinamento.

Resultados: Houve diferença significativa na quantidade de degraus subidos e

na força muscular inspiratória em ambos os grupos, frequência cardíaca e

percepção de dispneia no grupo G10%. Houve diferença intergrupo na PImáx

no momento pós treinamento.

Conclusão: Protocolos com cargas leve e moderada promovem melhora na

força muscular inspiratória e no desempenho do TD6, no entanto não houve

diferença intergrupo. O protocolo utilizado não foi capaz de promover

alterações morfológicas no diafragma.

Palavras-chave: ultrassom, músculos respiratórios, tolerância ao exercício.

29

Introdução

O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) é considerado como uma

opção para o aumento da força da musculatura respiratória1. Beneficiando

tanto o diafragma quanto os músculos acessórios à respiração2. Existem três

formas de treinamento: a hiperpneia normocapnica3, treinamento resistivo

respiratório4,5 e treinamento resistivo utilizando carga linear6. A mais utilizada é

a feita através de uma carga linear pressórica, na qual a resistência é obtida

por uma válvula de mola. Essa forma de treinamento é fluxo-independente.

Dessa forma, há um incremento da força muscular sem alterações no padrão

respiratório do indivíduo6.

Os estudos com TMI demonstram respostas positivas em diversas

populações1,7,8,9,10,11,12,13,14 e os outros benefícios percebidos além da força

muscular e endurance são: aumento na expansibilidade torácica, redução da

percepção de dispneia1,8,9,15, aumento da tolerância ao exercício11,16,17, além de

melhora na qualidade de vida18. Acredita-se que além dos demais benefícios

do treinamento ainda há uma adaptação morfológica do diafragma em resposta

ao treinamento muscular11,14. Os estudos que avaliaram essa variável

utilizaram uma carga alta de treinamento e pouca frequência semanal11, ou

uma população que já possuía algum tipo de lesão14.

O teste feito para verificar as avaliações quantitativas da capacidade

aeróbia é o teste cardiopulmonar, que é considerado padrão ouro para esse

tipo de avaliação. É utilizado em condições clínicas específicas e precisa de um

aparato tecnológico para dar segurança ao indivíduo durante a execução do

teste, além da necessidade de uma equipe presente em caso de alguma

intercorrência. Devido a possibilidade do teste de levar o indivíduo a exaustão,

30

pensa-se em testes alternativos para verificar a capacidade funcional sem

expor o indivíduo a algum risco e também para ser mais acessível à prática

clínica20. O teste do degrau de seis minutos (TD6) não necessita de muito

espaço além do baixo custo necessário para sua execução. Além disso, ele

apresenta boa correlação com o teste máximo21. No entanto, esse teste ainda

não foi utilizado para verificar a aptidão física dos indivíduos saudáveis no

momento pós TMI.

Com isso, torna-se importante verificar se os protocolos propostos com

cargas leve (G10%) e moderada (G55%) promovem:

(1) Um aumento na PImáx e na aptidão física avaliada pelo TD6.

(2) Um melhor desempenho no TD6 no grupo que realizou o treinamento

com carga moderada.

(3) Alterações morfológicas no diafragma.

Métodos

Vinte e quatro indivíduos saudáveis e sedentários de ambos os sexos (9

homens, 15 mulheres) e residentes da cidade de Natal – RN e Campina

Grande – PB se voluntariaram para participar da pesquisa. Todos informaram

não fazer atividade física com frequência semanal maior que 3 vezes por

semana com duração maior que 30 minutos22. A média de idade dos sujeitos

foi de 22 anos (dp=2.2 anos). Todos os indivíduos apresentaram função

pulmonar normal, ausência de desordens respiratórias ou neurológicas,

ausência de deformidades na coluna vertebral visíveis e eram não-fumantes.

Todos foram informados da natureza do estudo e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido.

31

Desenho do estudo

Neste estudo controlado, um dos pesquisadores foi escolhido para

realizar a randomização, sendo este excluído de qualquer avaliação ou reajuste

de carga dos voluntários. O grupo G55% realizou o treinamento com 55% e o

G10% com 10% da PImáx avaliada na fase pré-treinamento. O estudo foi

duplo-cego, pois os avaliadores e os participantes não tiveram conhecimento

da alocação dos sujeitos nos grupos nem dos efeitos da intervenção. Na

primeira visita, no Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia, houve coleta

dos dados antropométricos, da função pulmonar, da força muscular respiratória

além de um teste de capacidade funcional. Na segunda visita, os voluntários

compareceram ao Centro de Diagnóstico de Imagens localizado no Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (UFRN) para avaliação da espessura e mobilidade diafragmática. Essa

avaliação específica foi feita por um médico residente do hospital. Após as

nove semanas de treinamento, houve uma nova avaliação de todas as

variáveis coletadas na fase pré-treinamento.

Protocolo de avaliação

Avaliação antropométrica

Para avaliação do peso corporal foi utilizada uma balança digital Filizola®

e os participantes estavam descalços e usando roupas leves.

O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso, em

quilogramas, pela altura, em metros, ao quadrado (kg/m²). Os participantes

32

foram classificados usando-se o ponto de corte para idade e sexo definido por

Cole et al, 200023.

Avaliação da função pulmonar

A função pulmonar foi avaliada através do espirômetro KoKo DigiDoser

(Longmont, USA) acoplado a um microcomputador e calibrado diariamente,

seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24.

Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a

capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores

absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de

normalidade para a espirometria em adultos propostas por Pereira et al25.

Avaliação da força muscular respiratória

As forças musculares inspiratória e expiratória foram obtidas pelas

medidas da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória

máxima (PEmáx), de acordo com o método proposto por Black e Hyatt26.

As reavaliações foram feitas quinzenalmente contando do início do

treinamento até a avaliação final no intuito de registrar a evolução da força

muscular e reajustar a carga de acordo com a evolução do indivíduo no

treinamento.

Avaliação da tolerância ao exercício

33

Para a avaliação da tolerância ao exercício foi utilizado o teste do degrau

de seis minutos (TD6). Como ainda não existe uma padronização oficial para

este, foi utilizada a padronização do teste da caminhada de seis minutos

segundo as normas da ATS27 e as recomendações de Neder28. Por se tratar

de um teste considerado quase máximo apenas uma avaliação foi realizada.

O indivíduo foi orientado a subir e descer um degrau de 20 cm o mais

rápido possível em cadência livre com a possibilidade de diminuir o ritmo ou

parar e descansar a qualquer momento com continuação da contagem do

tempo. A cada minuto foi dado o estimulo verbal padronizado do TC6

informando o paciente da contagem regressiva do tempo. Caso houvesse

interrupção do teste sem retorno, a quantidade de degraus seria anotada,

assim como o motivo da interrupção.

Inicialmente, o voluntário descansou dez minutos em sedestação para

normalização dos sinais vitais. Em seguida, houve aferição da frequência

cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e saturação periférica de

oxigênio e a percepção de esforço dos membros inferiores com BORG 6-20 e

dispneia com o BORG modificado (0-10). Depois da execução do teste o

indivíduo foi colocado em sedestação para nova aferição dos sinais vitais. A

contagem do degrau foi válida quando os dois pés estavam em cima da

superfície utilizada28.

Avaliação da espessura e mobilidade do diafragma

34

Para a avaliação ultrassonográfica do diafragma foi utilizado o

equipamento portátil de ultrassonografia (SonoAce R3 (Samsung Medison),

Coreia do Sul) no modo B29.

A mobilidade do diafragma direito foi avaliada pelo deslocamento crânio-

caudal do ramo esquerdo da veia porta30. Foi identificado um ramo portal intra-

parenquimatoso no campo de visão e a sua posição foi demarcada com o

cursor durante a expiração e inspiração forçadas, sendo o deslocamento

crânio-caudal desses pontos considerado como o valor da mobilidade

diafragmática direita. Foram realizadas três medições para cada participante e

a de maior valor utilizada para análise.

Para avaliação da espessura do diafragma o indivíduo foi posto sentado

confortavelmente, o transdutor foi colocado perpendicularmente sobre a parede

torácica, no nono ou décimo espaço intercostal direito entre as linhas axilares

anterior e média31. O diafragma foi observado entre duas linhas paralelas,

correspondentes às membranas pleural e peritoneal e sua espessura medida

na metade destas linhas32. Foram realizadas três medições na capacidade

residual funcional (CRF) e capacidade pulmonar total (CPT), sendo

considerada para análise a média entre as manobras.

Cálculo amostral

O cálculo amostral foi realizado utilizando o desvio padrão da variável

espessura do diafragma relaxado, 0,4, com um poder do estudo de 80%, nível

de alfa de 0,05, perda de 10%, obtidos da pesquisa de Enright et al.11,

indicando uma amostra de 28 sujeitos, sendo 14 em cada grupo de estudo. O

cálculo foi realizado através do software *GraphPad StatMate*.

35

Protocolo do treinamento muscular inspiratório

Após a avaliação inicial e antes do início do protocolo de TMI domiciliar,

todos os voluntários dos grupos G55% e G10% receberam um aparelho

POWERbreathe® (HaB Ltd, Southam, UK). O protocolo de TMI foi baseado no

estudo de Edwards33 e Romer e McConnell34. Os voluntários do grupo (G55%)

realizaram o TMI domiciliar com uma carga de 55% da PImáx, e o grupo

(G10%) realizou com uma carga de 10% da PImáx. As sessões para os dois

grupos foram de 30 respirações com ênfase na inspiração, sendo realizadas

duas sessões por dia, seis dias, consecutivos, na semana, durante 9 semanas.

Ao final de cada duas semanas de treinamento, houve reavaliação da PImáx,

com consequente ajuste da carga do POWERbreathe®.

Análise dos dados

Os dados foram inseridos em um banco de dados Access Microsoft, com

verificação de dados para evitar erros de digitação. Uma vez que os dados

prontos para análise estatística, os identificadores individuais foram removidos

para assegurar o anonimato dos participantes. As análises estatísticas foram

realizadas através do SPSS 20.0.

O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade dos dados

e o teste de Levene para avaliar a homogeneidade de variância. Foi utilizado o

teste t independente para comparar as médias das variáveis estudadas entre

36

os grupos e o teste t pareado para verificar diferenças nas variáveis

intragrupos. Foi atribuído o nível de significância de 5%.

Resultados

Caracterização da amostra – Análise da linha de base

Houve aderência de 84% dos participantes, 4 participantes desistiram do

estudo, porém todos os dados foram considerados pois foi feita análise de

intenção de tratar. Todos os participantes fizeram a avaliação inicial, mas

apenas 20 realizaram a avaliação final. Houve coleta de dados de função

pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade diafragmática e

os dados fisiológicos do teste do degrau. Não houve diferença na idade, peso,

altura, IMC, mobilidade, espessura em CPT e os dados fisiológicos. Porém, na

linha de base, a espessura em CRF foi maior no G10% (Média=0,19 cm

IC95%: 0,16–0,23) do que no G55%. (Média = 0,14 IC95%=0,11-0,16). (Tab1)

Tabela 1. Caracterização de base da amostra das variáveis antropométricas, função

pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade diafragmática e

variáveis fisiológicas do teste do degrau.

Variável G55% (6M/5H)

N= 9/11

G10% (9M/4H)

N= 11/13

P

Idade (anos) 21,6 (2,2) 22,6 (2,1) NS

Peso (Kg) 60,8 (12,8) 61,6 (6,95) NS

Altura (m) 1,6 (0,12) 1,65 (0,09) NS

IMC (Kg/m²) 21,6 (2,4) 22,4 (1,3) NS

VEF1 3,59 (0,7) 3,17 (0,42) NS

37

CVF 4,26 (1) 3,6 (0,55) NS

VEF1/CVF 0,86 (0,07) 0,88 (0,05) NS

PImáx (cmH20) 104 (35,3) 84 (22) NS

PEmáx (cmH20) 107,6 (36) 102 (23,3) NS

Espessura CRF (cm) 0,14 (0,03) 0,19 (0,05) 0,006

Espessura CPT (cm) 0,26 (0,07) 0,32 (0,09) NS

Mobilidade (cm) 4,46 (1,30) 4,63 (1,02) NS

Degraus 192,8 (36,1) 191,4 (37,3) NS

∆FC (bpm) 67,5 (16,2) 69,8 (22,4) NS

∆FR (irpm) 8,5 (5) 13,1 (6,7) NS

∆Borg Esforço 6,6 (2) 5,7 (2,3) NS

∆Borg Dispneia 3,9 (2,4) 4,8 (2,2) NS

∆PAS (mmH20) 13,7 (15) 21,1 (10,5) NS

∆PAD (mmH20) 7,5 (10,3) 4,4 (15) NS

G55%: treinamento com 55% da PImáx e G10%: treinamento com 10% da PImáx.

Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibido em

parênteses. IMC Índice de massa corpórea, VEF1 Volume expiratório forçado no

primeiro segundo, CVF=Capacidade vital forçada, VEF1/CVF=Índice de Tiffeneau,

PImáx= ressão inspiratória máxima, PEmáx=Pressão expiratória máxima, CRF=

Capacidade residual funcional, CPT=Capacidade pulmonar total, ∆FC=Variação da

frequência cardíaca, ∆FR=Variação da frequência respiratória, ∆Borg=Variação do

escore de Borg, ∆PAS=Variação da pressão arterial sistólica, ∆PAD=Variação da

pressão arterial diastólica, NS=sem diferença significativa.

Efeitos do treinamento muscular inspiratório na função pulmonar

Não houve mudanças no CVF, VEF1 e VEF1/CVF em ambos os grupos

depois do treinamento.

Efeitos do treinamento muscular inspiratório na aptidão física

38

Após o treinamento, ambos os grupos obtiveram bons desempenhos no

teste do degrau. G55% iniciou o treinamento com uma média de 192

(IC95%=167-215) degraus subidos e finalizou com 210 degraus (IC95%=188-

229), representando um aumento de 9% dos valores pré-treinamento. Já G10%

teve uma média inicial de 191 degraus (IC95%=168-215) e final de 215

degraus (IC95%=193-241), aumentando 12% do valor inicial.

Em relação aos valores fisiológicos não houve mudanças no G55%, mas

no G10% foi encontrado diferença na variação da frequência cardíaca, saindo

de uma média de 69bpm (IC95%=55-83) para 85bpm (IC95%=73-96). Além

disso, houve diferença na percepção de dispneia nesse grupo. A média antes

foi de 4,8 (IC95%=3,4-6,2) para 3,6 (IC95%=2,7-4,7), reduzindo 25% em

relação à fase prétreinamento. (Tab2).

Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós TMI em relação ao

desempenho no teste do degrau de seis minutos.


Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibida em

parênteses. ∆FC = Variação da frequência cardíaca, ∆FR = Variação da frequência

respiratória, ∆Borg=Variação do escore de Borg, ∆PAS = Variação da pressão arterial

Variável G55% (n = 9/11) G10% (n = 11/13)

PréTMI PósTMI p PréTMI PósTMI p

Degraus 192,8 (36,1) 210 (32,55) 0,030* 191,4 (37,3) 215,3 (39,1) 0,000*

∆FC (bpm) 67,5 (16,2) 65 (17,3) NS 69,8 (22,4) 85,5 (18,6) 0,025*

∆FR (irpm) 8,5 (5) 11,5 (7,45) NS 13,1 (6,7) 10,1 (5,8) NS

∆Borg Esforço 6,6 (2) 6,5 (2,4) NS 5,7 (2,3) 7,2 (2,4) NS

∆Borg Dispneia 3,9 (2,4) 4,87 (1,3) NS 4,8 (2,2) 3,6 (1,4) 0,032*

∆PAS (mmH20) 13,7 (15) 23,7 (10,6) NS 21,1 (10,5) 26,6 (8,6) NS

∆PAD (mmH20) 7,5 (10,3) 2,5 (8,8) NS 4,4 (15) 5,5 (14,2) NS

Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós- TMI em relação ao

desempenho no teste do degrau de seis minutos.

39

sistólica, ∆PAD=Variação da pressão arterial diastólica, NS=sem diferença

significativa.

Efeitos do treinamento muscular inspiratório na força muscular

inspiratória

Depois das nove semanas de treinamento houve mudanças na PImáx

de ambos os grupos. G55% iniciou o treinamento com uma média de

104cmH20 (IC95%=83-129) e finalizou com uma média de 127cmH20

(IC95%=108-147), obtendo uma evolução de 22% em relação à linha de base.

G10% iniciou com 86cmH20 (IC95%=73-100) e terminou com 104cmH20

(IC95%=89-119), evoluindo 20% em relação à linha de base. No entanto, não

houve diferença significativa na PEmáx. (Tab3)

Efeitos do treinamento muscular inspiratório na espessura e mobilidade

diafragmática

Não houve mudanças significativas na espessura e mobilidade

diafragmáticas em nenhum dos grupos.

Tabela 3: Comparação dos momentos pré e póstreinamento entre os grupos

de relação a função pulmonar, força muscular respiratória e espessura e

mobilidade diafragmática.

Variável G55% (n = 9/11) G10% (n = 11/13)

PréTMI PósTMI P PréTMI PósTMI P

PImáx (cmH20) 104 (35,3) 124 (31,5) 0,023* 84 (22) 96,5 (26,4) 0,019*

PEmáx (cmH20) 107,6 (36) 126,2 (29,2) NS 102 (23,3) 110 (32,3) NS

VEF1 (L) 3,59 (0,7) 3,61 (0,77) NS 3,17 (0,42) 3,16 (0,39) NS

CVF (L) 4,26 (1) 4,26 (0,98) NS 3,6 (0,55) 3,51 (0,57) NS

40

VEF1/CVF 0,86 (0,07) 0,85 (0,06) NS 0,88 (0,05) 0,88 (0,05) NS

Espessura CRF (cm) 0,14 (0,03) 0,18 (0,06) NS 0,19 (0,05) 0,19 (0,05) NS

Espessura CPT (cm) 0,26 (0,07) 0,29 (0,10) NS 0,32 (0,09) 0,32 (0,09) NS

Mobilidade (cm) 4,46 (1,30) 4,58 (1,19) NS 4,63 (1,02) 4,82 (1,01) NS


Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibido em

parênteses. VEF1=Volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF=Capacidade

vital forçada, VEF1/CVF=Índice de Tiffeneau, PImáx=Pressão inspiratória máxima,

PEmáx=Pressão expiratória máxima, CRF=Capacidade residual funcional,

CPT=Capacidade pulmonar total. NS=Sem diferença significativa.

Discussão

Em relação ao desempenho no teste do degrau de seis minutos, houve

uma melhora na capacidade funcional considerando a quantidade de degraus

que os indivíduos subiram e desceram nos grupos G55% e G10%. O que pode

ter causado uma melhora no desempenho dos indivíduos no TD6 não está

esclarecido nesse estudo, porém podemos supor que seja em razão de uma

atenuação do mecanismo metaborreflexo, que consiste em uma

vasoconstricção reflexa nos músculos esqueléticos durante uma atividade

física, promovendo redução no desempenho do indivíduo. Treinos que

envolvem o corpo todo, especialmente aeróbico39, assim como o treinamento

muscular inspiratório40, favorecem uma diminuição desse mecanismo. Então, é

provável que o TMI tenha proporcionado uma redução desse mecanismo e

permitido um melhor desempenho no teste do degrau. É importante ressaltar

que não houve diferença significativa intergrupo em relação à quantidade de

41

degraus subidos no momento pós-treinamento. Ou seja, independentemente

da carga utilizada o treinamento proporcionou uma melhora semelhante no

desempenho dos indivíduos nos dois grupos.

Houve redução da percepção de dispneia pós-TMI somente no G10%.

Brunetto et al35 O mecanismo da dispneia não é claramente entendido, e não

há uma teoria universal que explique completamente suas bases fisiológicas.

Além disso, sabe-se que a avaliação da percepção de esforço e dispneia não é

um procedimento fácil por se tratar de uma sensação subjetiva e individual na

qual sua severidade pode não estar correlacionada com mensurações

fisiológicas. Então, acreditamos que a ausência de diferença significativa na

percepção de esforço em ambos os grupos e na percepção de dispneia do

G55% tenha sido em função da inexperiência dos voluntários com a escala de

Borg e com o TD6 e não necessariamente da ausência dos efeitos do

treinamento sobre a variável analisada, uma vez que esses indivíduos no

desempenho no TD6.

As demais variáveis fisiológicas (FC, f, PAS, PAD, SatO2)

permaneceram semelhantes a fase pré-treinamento. Edwards et al36 realizou

TMI em saudáveis e avaliou a capacidade funcional através do teste máximo.

Foi encontrado aumento na força muscular inspiratória e nenhuma alteração

significativa nas variáveis espirométricas e no VO2. Apesar disso, todos os

indivíduos conseguiram permanecer no teste máximo por mais tempo. Os

autores justificaram que mesmo que o treinamento exclusivamente respiratório

não seja capaz de gerar um condicionamento cardiorrespiratório direto, ele

pode agir como um agente indireto, pois o TMI pode condicionar o diafragma a

suportar volumes altos de treinamento, fazendo com que o indivíduo

42

permaneça mais tempo em atividade e assim podendo ter condições de gerar

uma resposta cardiorrespiratória significativa.

Spengler et al37 e Markov et at38 chegaram a resultados semelhantes de

Edwards et al36, porém a modalidade de treino utilizada foi a da hiperpneia

normocapnica. Já no estudo de Fairbarn et al39 15 indivíduos saudáveis

realizaram TMI de alta intensidade (80% da PImáx), durante 10 semanas, 6

repetições com redução gradativa do tempo de repouso até a exaustão. E

foram submetidos a um outro tipo de protocolo. No momento pós-treinamento

houve redução da resposta cardíaca, ventilatória e de percepção de esforço

além de um aumento da espessura do diafragma. Acreditamos o tipo de

protocolo utilizado determinou as respostas cardiorrespiratórias significativas

após TMI.

Em relação à espessura e mobilidade diafragmática, nossos resultados

são diferentes do encontrado no estudo de Enright et al.11, no qual adultos

saudáveis foram avaliados e submetidos à um protocolo de TMI de alta

resistência (80% da PImáx), 3 vezes por semana, e foi observado, após 8

semanas de treinamento, um aumento da espessura do diafragma em CRF. É

provável que nosso estudo não tenha encontrado um resultado semelhante em

razão das cargas selecionadas em nosso protocolo serem mais leves (55% e

10% da PImáx), e da maior frequência semanal utilizada (6 vezes por semana),

pois de acordo com o artigo publicado pela ACSM42, o músculo esquelético

precisa de elevadas cargas de treinamento (70 – 85% de um 1RM)43 e uma

frequência semanal média de 3 vezes44 para obter ganhos morfológicos e de

força muscular.

43

Sabemos que os músculos respiratórios são semelhantes aos músculos

esqueléticos, então podemos supor que ambos obedecem aos mesmos

princípios para ganhos de força e de massa muscular45. Com isso, acreditamos

que as alterações morfológicas dos músculos respiratórios podem ser mais

perceptíveis quando os indivíduos são submetidos a um protocolo mais intenso

e menos frequente.

Outro estudo que encontrou alterações morfológicas foi o de West et al,

201314. Nele, a amostra em questão envolvia indivíduos atletas com lesão

cervical. Seus voluntários apresentaram valores de espessura diafragmática

considerados dentro da normalidade46,47,48 na fase pré-treinamento sendo

aumentados com o protocolo de TMI proposto no estudo que é semelhante ao

do nosso estudo.

É interessante observar que em nosso estudo o G10% apresentou um

maior valor de espessura em CRF em relação a G55% na linha de base, mas

esses dados permaneceram sem alterações na fase pós TMI. Já o G55%

apresentou um aumento na espessura tanto em CRF quanto em CPT apesar

de não ter significância estatística. Então é provável que um maior tempo de

TMI com intensidade moderada possa determinar alterações morfológicas

significativas em saudáveis como observada no estudo de Enright11.

Conclusão

O nosso estudo buscou avaliar o desempenho em um teste de

capacidade funcional e as alterações morfológicas no diafragma após um

protocolo de baixa e média intensidade e elevada frequência semanal. Houve

melhora na força muscular inspiratória e no desempenho do TD6. No entanto, o

44

protocolo proposto não foi suficiente para gerar uma resposta hipertrófica

significativa. A melhora no desempenho não foi acompanhada de uma

evolução no condicionamento físico dos indivíduos, o que não esclarece o fator

que motivou o aumento na quantidade de degraus subidos no momento pós

TMI. Assim, sugerimos a realização de estudos utilizando protocolo de TMI

com carga moderada e maior tempo de treinamento a fim de verificar a

alteração do comportamento funcional e morfológico do diafragma. Sugerimos

ainda uma melhor familiarização dos voluntários com os instrumentos de

avaliação para que suas percepções sejam relatadas com fidedignidade.

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49

7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando o TMI com cargas leves e moderadas, de acordo com os

resultados obtidos nesse estudo, observamos com os resultados que esse

protocolo serviu apenas para aumentar a força muscular respiratória. A

tolerância ao exercício e a espessura e mobilidade diafragmática

permaneceram sem alterações significativas. Apesar disso, houve uma

50

melhora no desempenho dos indivíduos no teste do degrau, de modo que o

TMI favoreceu em algum aspecto esta melhora, mas nenhuma variável

avaliada nesse estudo foi capaz de justificar diretamente. No entanto, o

protocolo se demonstrou eficaz no aumento da força respiratória e capacidade

funcional, podendo ser útil para populações mais graves.

Assim, sugerimos a realização de estudos utilizando protocolo de TMI

com carga moderada e maior tempo de treinamento a fim de verificar a

alteração do comportamento funcional e morfológico do diafragma. Sugerimos

ainda uma melhor familiarização dos voluntários com os instrumentos de

avaliação para que suas percepções sejam relatadas com fidedignidade.

51

REFERÊNCIAS

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45. Romer LM.; McConnell AK. Specificity and reversibility of inspiratory muscle training. Med Sci Sports Exerc. v.35, n. 2, p. 237-244, 2003.

46. JA Neder. Teste da Caminhada e do Degrau. Temas em revisão. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007.

47. Dall'ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. J Am Coll Cardiol Feb 21 2006;47(4):757–63.

57

APÊNDICES

APÊNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa “Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada

58

através do teste do degrau de seis minutos” que é coordenada pela Profa Dra Gardênia Maria Holanda Ferreira. A sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir

a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa tem o objetivo de investigar o efeito do treinamento muscular inspiratório sobre a adaptação estrutural (mobilidade e a espessura) do músculo diafragma e capacidade aeróbia, em jovens sedentários.

Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:

Avaliação antropométrica: realizada para medir o peso e altura;

Avaliação da espessura e mobilidade do músculo diafragma: essa avaliação será feita por meio de uma ultrassonografia abdominal e você terá que realizar respirações profundas;

Avaliação da força e função pulmonar: você terá que realizar respirações profundas com um bucal entre os lábios e será medido o quanto você respirou;

Avaliação da capacidade aeróbia: será feito um teste na esteira com aumento de velocidade e inclinação. Você usará uma máscara para análise de gases. Poderá sentir dor, fadiga e cansaço respiratório durante e alguns dias após o teste, porém sem grandes desconfortos. Você receberá todas as instruções com antecedência. A realização de todas as medidas será em 2 dias que serão previamente

agendados, de forma que você não seja prejudicado(a). Para realização dos exercícios domiciliares, você receberá um aparelho

POWERbreathe®, e deverá realizar os exercícios, duas vezes por dia, seis dias por semana, durante 9 semanas consecutivas. Em cada sessão você deverá realizar 30 repetições do exercício e você poderá descansar a cada 10 repetições, durante 30 segundos. Os exercícios serão realizados de duas formas: com 10% ou 55% da máxima força dos músculos inspiratórios. A forma de realizar o exercício será escolhida através de sorteio para cada voluntário.

As atividades realizadas serão de caráter não invasivo, ou seja, NÃO serão realizados procedimentos que envolvam corte, penetração de instrumentos, coleta de sangue. No entanto, você poderá cansar durante as avaliações, o que será minimizado com intervalos para descanso entre os procedimentos.

Os benefícios ao participar da pesquisa são: maior entendimento sobre os efeitos fisiológicos do treinamento para músculos respiratórios, a fim de que seja realizada uma prescrição mais adequada desse treinamento.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e o seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido(a), caso solicite.

Em qualquer momento, se você sofrer algum dano, comprovadamente, decorrente desta pesquisa, terá direito a indenização.

Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Profa Dra Gardênia

59

Maria Holanda Ferreira, no endereço Rua Joaquim Alves, 1832 Bairro Lagoa Nova, Natal/ RN ou pelo telefone (84) 8803-3888.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, Natal/ RN, CEP 59.072-970 ou pelo telefone (84) 3215-3135 e pelo e-mail [email protected]. Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos”. ________________________________________________________

Voluntário Pesquisador responsável: Victor Hugo Brito de Oliveira Endereço: R. Professora Dirce Coutinho, 1732, Capim Macio – Natal/RN Telefone: (84) 9606-9465

APÊNDICE 2

FORMULÁRIO DA PESQUISA PARA A AVALIAÇÃO CLÍNICA

60

“Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao

exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos”

Data entrevista: ___/___/___ Entrevistador: ________________________ Identificação: ______ I – IDENTIFICAÇÃO

1. Iniciais do nome:______________________________________________________

2. Qual o endereço residencial? Rua: ________________________________________________________ no. _____ Complemento: __________________________ Bairro: _________________________ Ponto de referência: ____________________________________________________ Telefone: ( ) próprio ________________________ ( ) contato: ___________________

3. Data de nascimento __ __/__ __/__ __

4. Gênero: (1) Feminino (2) Masculino ____

5. Cor: (1) Branca (2) Parda (3) Preta ____

6. Escolaridade (anos de estudo): ___________________

II – ANTROPOMETRIA

1. Peso: ____

2. Altura: ____

3. IMC: ____

III – ULTRASSONOGRAFIA Avaliação 1 (Data: / / )

1 2 3 Melhor valor

Espessura

Mobilidade

Avaliação 2 (Data: / / )

1 2 3 Melhor valor

Espessura

Mobilidade


1 2 3 Melhor valor

Espessura

Mobilidade

61

IV – MANOVACUOMETRIA Avaliação 1 (Data: / / )

PImáx PEmáx

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado


PImáx PEmáx

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado


PImáx PEmáx

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado


PImáx PEmáx

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado


PImáx PEmáx

62

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado


PImáx PEmáx

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Melhor resultado

V – ESPIROMETRIA Avaliação inicial

VEF1 CVF VEF1/CVF

Medida 1

Medida 2

Medida 3

Avaliação final

VEF1 CVF VEF1/CVF

Medida 1

Medida 2

Medida 3

VI – TD6

PréTMI PósTMI

Antes Depois Antes Depois

FC

FResp

SatO2

63

PA

Borg E

Borg D

Degraus

Apêndice 3

CONTROLE DO TMI

Nome:_________________________________________________ Avaliação inicial: ___/____/____ 1ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

1ª sessão

2ª sessão

2ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

Ir na

UFRN

1ª sessão

2ª sessão

3ª semana

64

Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

1ª sessão

2ª sessão

4ª semana

5ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

1ª sessão

2ª sessão

6ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

Ir na

UFRN

1ª

sessão

2ª

sessão

7ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

1ª sessão

2ª sessão

8ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

Reavaliação 1ª sessão

2ª sessão

65

1ª

sessão

Ir na

UFRN

2ª

sessão

9ª semana Dia 1

___/___/__

Dia 2

___/___/__

Dia 3

___/___/__

Dia 4

___/___/__

Dia 5

___/___/__

Dia 6

___/___/__

1ª sessão

2ª sessão

Avaliação final: ___/____/____ Telefone de Victor: 99606-9465 (TIM)

66

ANEXO 1

ESCALA DE BORG MODIFICADA

Repercussões do treinamento muscular inspiratório na ... · VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA NATAL -...

Documents

Transcript of Repercussões do treinamento muscular inspiratório na ... · VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA NATAL -...