Faculdade de Tecnologia de Sorocaba José Crespo Gonzalez

Coordenadoria de Tecnologia em Sistemas Biomédicos

Relatório Final: Estudo de protocolos de

controle de surtos de bacteremias em

clínicas de hemodiálise

Curso: Tecnologia em Sistemas Biomédicos

Aluno: Jeniffer Loren Moreira Procópio

Orientadora: Profa. Dra. Elisabeth Pelosi Teixeira

Sorocaba, 2019

Sumário

1. Introdução ............................................................................................ 4

2. Revisão de literatura ........................................................................... 7

2.1 Hemodiálise ..................................................................................... 7

2.2 Qualidade microbiológica da água para hemodiálise ...................... 9

2.3 Biofilme .......................................................................................... 10

2.4 Bacteremia .................................................................................... 11

2.5 Sistema de Tratamento de Água para Hemodiálise ...................... 12

2.6 Pré- tratamento e purificação da água para hemodiálise .............. 13

2.7 Distribuição da água purificada para os pontos de uso

para o tratamento de hemodiálise .................................................................. 14

3. Objetivos ............................................................................................ 15

3.1 Geral .............................................................................................. 15

3.2 Específicos .................................................................................... 15

4. Materiais e Métodos .......................................................................... 15

4.1 Desenvolvimento do levantamento bibliográfico ............................ 15

4.2 Realização da triagem dos artigos encontrados após a

revisão de literatura ....................................................................................... 17

4.3 Análise dos artigos incluídos ......................................................... 20

5. Resultados e Discussões ................................................................. 21

6. Cronograma ....................................................................................... 22

7. Conclusão .......................................................................................... 23

Referências

RESUMO A hemodiálise é o principal procedimento para remoção de produtos de

degradação metabólica, excesso de água e sais minerais do organismo, para

restabelecer o equilíbrio ácido-base e eletrolítico de pacientes com deficiência

renal crônica. A água é o principal componente do tratamento, onde suas

qualidades físicas, químicas e microbiológicas, devem estar dentro dos padrões

estabelecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) por meio

da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) N° 11 de 13 de março de 2014. As

soluções de diálises e os equipamentos (hemodialisadoras) proporcionam um

ambiente propício à formação de microrganismos. Por esta razão faz-se

necessário estabelecer um sistema de tratamento de água e métodos de

monitoramento seguros e eficazes a fim de prevenir surtos de bacteremias em

clínicas de diálise, causadas pela presença de microrganismos no sistema,

formando biofilmes. É objetivo deste trabalho é revisar as publicações na

literatura sobre protocolos de desinfecção de sistemas de tratamento de água

visando a minimização da presença de biofilmes e, consequentemente, de

surtos de bacteremia em pacientes renais crônicos. O produto final esperado é

uma proposta de protocolo a ser implantado e validado no ambiente do Instituto

de Hemodiálise de Sorocaba (IHS) em parceria com a empresa especializada

em serviços de tratamento de água para hemodiálise por osmose reversa,

ACQUAMEDIC da cidade de Sorocaba.

Palavras-chave: hemodiálise, tratamento de água e bacteremia.

4

1. Introdução

Existem no corpo humano diversas reações fisiológicas

responsáveis pela produção de metabólitos, produtos do metabolismo

das mais diversas substâncias da qual ingerimos. Para manter a

homeostase e controle osmótico o corpo humano utiliza-se dos mais

variados sistemas fisiológicos entre eles o sistema renal, que tem por

finalidade realizar a eliminação das excretas não voláteis como ureia,

creatinina, potássio e íons de hidrogênio, substâncias estas que em

excesso no organismo pode ocasionar danos a outros órgãos (MENDES,

2016).

No entanto, a capacidade de filtração renal conhecida como

filtração glomerular pode ser reduzida, ocasionando um aumento dos

excessos de metabólitos na corrente sanguínea podendo evoluir para

uma Insuficiência Renal (IR), se não tratada corretamente o paciente

poderá ter problemas mais severos como a Doença Renal Crônica

(DRC), que consiste em lesões renais e perda progressiva e irreversível

das funções dos rins (EGIDIO, 2004).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), o

tratamento indicado para uma IR é a hemodiálise. Este procedimento é

realizado através de uma máquina por circulação extracorpórea e tem

como principal composto do sistema, a água (MENDES, 2016).

A água é o principal componente para manutenção da vida, sendo

a água potável definida pela ANVISA RDC 154: 2004 como “água com

características físico-químicas e biológicas em conformidade com o

disposto na Portaria GM/MS de N° 518 de 25 de março de 2004”

(adaptada em 2011 sendo alterada para Portaria N°2.914, de 12 de

dezembro de 2011) (BRASIL, MS, 2004).

Até a década de 70 acreditava-se que a água potável era eficiente

para realização da hemodiálise, porém foram observadas algumas

características químicas, físicas e microbiológicas que poderiam contribuir

para o agravamento do estado do paciente, sendo necessária a criação

5

de um sistema de tratamento de água para a hemodiálise (MACHADO;

PINHATI, 2014).

A ANVISA por meio da RDC N°11, de 13 de março de 2014

estabelece os requisitos de funcionamento para os serviços de diálise, entre

eles o padrão de qualidade da água e os procedimentos de manutenção do

Sistema de Tratamento de Água para Hemodiálise (STDAH) (BRASIL, MS,

2004).

Uma parte essencial para o sucesso da terapia dialítica é a

preparação do dialisato (solução contendo solutos como: sódio, potássio,

bicabornato, cálcio, magnésio, cloro, acetato, glicose, pCO2 ) que entram

em equilíbrio com o sangue do paciente durante o processo dialítico,

mantendo a concentração sérica destes solutos dentro dos limites

normais do organismo. A qualidade da água para seu preparo é crítica

sendo obrigatória estar dentro dos parâmetros estabelecidos pela

ANVISA/RDC 11:2014 (BRASIL, MS, 2002).

É estabelecido um padrão de qualidade para a água utilizada para

o tratamento, onde ocorre uma continua monitorização tanto do insumo

(água fornecida ao serviço) como do produto final (água pura) definindo

um padrão de sistema de purificação a ser dotado para assegurar a

qualidade dos parâmetros físicos, químicos e microbiológicos da água

utilizada (BRASIL, MS, 2002).

Com relação aos parâmetros microbiológicos a detecção de

patógenos na água é a prova direta de ocorrência de contaminação. Por

muito tempo considerava-se que as bactérias vivam de forma isolada, no

entanto observou-se que ocorre associação e comunicação entre elas,

este tipo de comportamento comunitário permitiu a formação de uma

estrutura multicelular complexa denominada biofilme (RAMIRES, 2011).

A formação de biofilmes em aparatos médicos constitui uma série

de ameaça à saúde pública. Uma vez constituída estas estruturas agem

como pontos constantes de contaminação, liberando células de

microrganismos patogênicos e deteriorantes, comprometendo a

6

qualidade microbiológica de matérias-primas e insumos (RAMIRES,

2011).

A presença de biofilme no sistema de tratamento de água para

serviços de diálise pode ocasionar infecções aos pacientes (bacteremia)

que por sua vez encontram-se debilitados, podendo levar ao

agravamento de seu estado.

Sabendo da importância em se estabelecer critérios de análises a

fim de evitar quaisquer tipos de contaminação no sistema de tratamento

de água para serviços de diálise, desta forma é nossa proposta o tema

“Estudo de protocolos de surtos de bacteremia em clínicas de

hemodiálise” visando contribuir para a segurança do sistema e

procedimentos que estabeleçam a qualidade do tratamento.

7

2. Revisão de literatura

2.1 Hemodiálise

Procedimento pelo qual substâncias são removidas do corpo

humano através da filtração do sangue por via extracorpórea por uma

membrana sintética especial (contida em um dispositivo denominado

dialisador). O sangue do paciente é bombeado por uma série de tubos

até o dialisador, onde promove a troca seletiva com o meio externo e em

seguida retorna para o corpo do paciente como ilustrado na Figura 1, o

sistema também contém outros dispositivos como bomba de heparina

(anticoagulante), manômetros (para verificação das pressões arterial e

venosa) e bomba de sangue que mantem o fluxo constante por todo

sistema, e um sistema de segurança (detector de ar) (BRASIL, MS,

2002).

O dialisador é banhado em uma solução aquosa (dialisato)

contendo um composto de eletrólitos, que não entram em contato direto

com o sangue do paciente, mas trocam substancias através da

membrana do dialisador. A sessão de hemodiálise dura geralmente de 3

a 4 horas sendo realizadas três sessões de hemodiálise por semana

(BRASIL, MS, 2002).

8

Figura 1 - Representação do ciclo do tratamento de hemodiálise

Fonte: Experimentoteca, 2007

9

2.2 Qualidade microbiológica da água para hemodiálise

Teve como marco histórico na hemodiálise o episódio conhecido

como “Tragédia de Caruaru” em fevereiro de 1996 na cidade de Caruaru-

Pernambuco Brasil, onde ocorreu um surto de bacteremia em uma clínica

de hemodiálise que atendia 131 pacientes, onde 100 pacientes

desenvolveram insuficiência hepática aguda, sendo que 52 foram a óbito

em consequência da contaminação microbiológica da água por toxinas

de cianobactérias (LIBERATO, 2017).

Após este marco em outubro do mesmo ano entrou em vigor a

Portaria do Ministério da Saúde N°2.042 para tratar especialmente da

qualidade de água para HD. Sendo obrigatório o uso da osmose reversa

para o tratamento de água nos Serviços de Terapia Renal Substitutiva

apenas no ano de 2000 pela Portaria N°82 de janeiro de 2000

(LIBERATO, 2017).

A maior preocupação com relação a qualidade de água durante a

HD são os parâmetros microbiológicos, físico-químicos e presença de

endotoxinas. A Tabela 1 indica os parâmetros bacteriológicos da

qualidade da água tratada para hemodiálise segundo a ANVISA RDC

11:2014.

A contaminação nesta água por bactérias leva o aumento de

endotoxinas e substancias químicas, quando em níveis acima do

preconizado em legislação pode levar sérias complicações ao paciente

(SOUZA, 2015).

Tabela 1 – Parâmetros bacteriológicos da qualidade da água para

hemodiálise

COMPONENTES VALOR MÁXIMO FREQUÊNCIA DE

PERMITIDO ANÁLISE

Coliformes totais Ausência em 100 ml Mensal

Contagem de bactérias

heterotróficas

100 UFC/Ml Mensal

Endotoxinas 0,25 EU/Ml Mensal

Fonte: Brasil, 2014

10

Uma variedade de bactérias gram-negativas pode se multiplicar e

dar formação ao biofilme em todos os tipos de água e superfícies internas

do equipamento de HD. Uma vez instalados no sistema os biofilmes são

fontes constantes liberação bacteriana sendo de difícil remoção

completamente (OUMOKHTAR et al, 2013).

2.3 Biofilme

O biofilme é uma estrutura multicelular complexa podendo se

formar em qualquer ambiente aquático. O problema relacionado à

formação de biofilmes nas tubulações de HD, conforme mostrado na

Figura 7, é o surgimento de casos de infecções (bacteremias) em

pacientes, além de algumas bactérias corroerem as tubulações

(ISAKOZAWA et al TAKESAWA, 2016).

Figura 2 – Exemplo de formação de biofilme em tubulação de hemodiálise

Fonte: Isakozawa et al Takesawa, 2016

A definição de biofilme ainda não é consensual nos meios

acadêmicos, porém denomina-se biofilme como sendo uma comunidade

complexa estruturada por microrganismos envoltos por uma matriz

extracelular de polissacarídeos, aderidos entres si (ESPER, 2011).

Uma vez constituídas essas estruturas agem como ponto

constante de contaminação liberando células de microrganismos

patogênicos e deteriorantes, comprometendo a qualidade microbiológica

de matérias-primas e insumos como a água para HD (ESPER, 2011).

Sua estrutura é basicamente composta por exopolissacarídeos

(EPS), sendo responsável por conferir proteção aos sanitizantes

utilizados em processos de desinfecção, agindo como barreiras físicas

11

impedindo a chegada dos sanitizantes aos seus sítios de ação. Em

alguns casos, os EPS são capazes de sequestrar cátions, metais e

toxinas, conferindo proteção contra radiações ultravioleta (UV), alterações

de pH, choques osmóticos e dessecações. Alterações fenotípicas,

tamanho celular e metabolismo decorrentes da restrição de nutrientes e

oxigênio em algumas fases, varia a taxa de reprodução em toda

regulação gênica. Células presentes em biofilmes são de 500 até 1000

vezes mais resistentes quando comparadas às células planctônicas

(ESPER, 2011).

Sua difícil remoção e resistência pode promover sua passagem

pela membrana do dialisador estimulando a produção de citocinas e

desencadeando elevações na fase aguda de infecções, podendo causar

complicações intradialíticas agudas, como febre, calafrios, hipotensão,

náuseas e câimbras, sintomas estes associados às bacteremias (VERMA

et al NAIK, 2015).

2.4 Bacteremia

Pacientes com IRC sofrem de constantes anormalidades do

sistema imunológico, resultado direto da uremia e consequências

metabólicas, tornando-os suscetíveis a infecções. Estas anormalidades

incluem o comprometimento das ações de neutrófilos, linfócitos B e T e

monócitos (células do sistema imune), levando ao processamento de

antígenos defeituosos, portanto, ao aumento de incidências de infecções

microbianas (MONTANARI et al, 2009). Para proteção de pacientes é

necessário que unidades de HD estabeleçam medidas padrões de

controle e prevenções de infecções (PARK at al; LEE, 2018).

A água utilizada durante o tratamento de HD pode ser responsável

pela transmissão crescente de infecções, ocasionadas pela presença de

bactérias, endotoxinas e produtos derivados de bactérias presentes no

sistema de tratamento (HEIDARIEH, et al; MIRSAEIDI, 2016).

Um baixo nível de contaminantes microbiológicos na solução de

diálise tem sido associado a estados de inflamação crônica e, a longo

prazo, a morbidade significativa em pacientes de HD (OUMOKHTAR et al

HOUSSAINI, 2013).

12

A desinfecção inadequada dos sistemas de distribuição de água

(SDAH) ou tubulações dentro dos dialisadores tem sido motivo para a

ocorrência de surtos de bactérias gram-negativas e pirogênia em

unidades de HD (OUMOKHTAR et al, 2013).

A exposição dos pacientes ao tratamento indevido da água ou

dialisato podem ocasionar problemas agudos e crônicos como: anemia,

alterações na pressão arterial e equilíbrio ácido-base, comprometimento

neurológico, inflamação crônica, doença óssea, hemólise, febre entre

outras. Reações agudas são mais severas podendo ser mortal ao

paciente, porém seus sintomas não são relatados apenas quando a água

do abastecimento do tratamento ou preparação do dialisado estão

impróprias, pois podem ser confundidos com sintomas próprios da

Doença Renal Crônica (DRC) (PAYNE; CURTIS, 2018).

2.5 Sistema de Tratamento de Água para Hemodiálise

O sistema de tratamento de água para hemodiálise apresentado na

Figura 2 são projetados com a finalidade de obter qualidade e segurança

no tratamento. Os tipos de componentes utilizados no sistema podem

variar significantemente de acordo com a qualidade da água local,

definindo as necessidades de pré-tratamento, o volume de água do

produto necessário pela instalação, e a tecnologia de tratamento de água

escolhida (KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

Figura 3 - Sistema de Tratamento de Água para Hemodiálise

Fonte: Kaspared; Rodriguez, 2015

13

2.6 Pré- tratamento e purificação da água para hemodiálise

A água da fonte de abastecimento do sistema de tratamento para

hemodiálise precisa receber um pré-tratamento antes de ser purificada. O

pré-tratamento consiste em etapas de ajuste da temperatura, prevenção,

pressurização, filtração de areia e sedimentos, amaciamento de água e

filtragem de carbono para decloração, o sistema deve estar equipado

com dispositivo de prevenção de fluxo reverso mantendo a água em

direção linear rumo ao sistema de purificação e nunca para trás

(KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

Existe um medidor de pressão ao lado do dispositivo de prevenção

de fluxo reverso e um filtro. Diferenças de pressão no dispositivo pode

ocasionar a obstrução do filtro. Logo após o dispositivo de prevenção de

refluxo a água é impulsionada através de bombas que pressuriza todo o

sistema a chamada bomba de reforço que tem por finalidade manter a

água em movimentação através do sistema de tratamento de água,

otimizando o sistema desempenho e purificação. A bomba é controlada

por um pressostato (liga/desliga) conforme a necessidade imposta.

Quando a pressão do sistema fica abaixo do limiar exigido (ponto de

ajuste) a bomba ligará automaticamente desligando quando a pressão do

sistema for adequadamente restaurada (KASPARED; RODRIGUEZ,

2015).

No processo do pré-tratamento da água também ocorre a filtragem

do grão e sedimento da água de alimentação realizada por um filtro de

profundidade removendo partículas maiores suspensas na água evitando

o entupimento de componentes do sistema incluindo a osmose reversa

(KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

Depois da remoção dos particulados maiores presentes na água

esta passa para o processo de abrandamento por meios de resinas

contidos no amaciador de água com alta afinidade por cátions de cálcio e

magnésio conhecidos por tornar a água dura, água contendo alto índice

de cálcio e magnésio podem se depositar na membrana da osmose

14

reversa sujando a membrana ocasionando a redução da qualidade da

água purificada (KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

O próximo passo é a filtração de carbono da água retirando cloro e

cloraminas adicionados pelos sistemas de tratamento de água municipal

(casos de abastecimento público) este processo é realizado pelo filtro de

carvão ativado. Após o pré-tratamento a água é direcionada para o

sistema de purificação sendo o método mais comum empregado a

Osmose Reversa (OR). O dispositivo da OR utiliza uma bomba de alta

pressão e uma membrana semipermeável para purificação da água. A

água pré-tratada pressurizada pela bomba de alta pressão é forçada a

fluir através da membrana da OR que é especialmente projetada para

rejeitar ou não permitir a passagem de mais dissolvidos elementos

orgânicos como bactérias, vírus e endotoxinas (KASPARED;

RODRIGUEZ, 2015).

2.7 Distribuição da água purificada para os pontos de uso para

o tratamento de hemodiálise

A água já purificada é distribuída por todo sistema de uso

necessário para preparar o dialisato e sala de reuso e pontos de

distribuição das máquinas (loops). Os tipos de distribuição podem ser de

forma de alimentação direta e indireta. No sistema de distribuição direta

de alimentação, a água pressurizada sai do sistema de OR e passa por

um filtro de endotoxinas antes de prosseguir para a alça de distribuição

(loops) a água não utilizada retorna através do loop para entrada da

bomba do feed direto do sistema da OR onde será reciclada através da

bomba reversa de OR. Na distribuição indireta de alimentação a água

purificada saindo do sistema reverso da OR entra em um tanque de

retenção projetado e equipado com dispositivos de controle de nível de

água interagindo com o sistema da OR desligando e ligando conforme

necessário e mantendo a água no nível apropriado no tanque de retenção

(KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

A água purificada presente no tanque é despressurizada pela

bomba de reforço de distribuição direcionando a água purificada do

15

tanque através de filtro de endotoxinas antes de prosseguir para a alça

de distribuição (KASPARED; RODRIGUEZ, 2015).

3. Objetivos

3.1 Geral

Avaliar a bibliografia científica sobre a tecnologia de tratamento de água para

hemodiálise com episódios de bacteremias em pacientes renais crônicos, e propor

um protocolo de resoluções de surtos de bacteremias, em serviços de hemodiálise

associados com o sistema de tratamento de água.

3.2 Específicos

• Estudar a legislação referente ao tratamento de água para serviços de

diálise;

• Definição dos descritores para seleção dos artigos;

• Realizar levantamento bibliográfico;

• Realizar a triagem dos artigos encontrados;

• Analisar os artigos incluídos após o processo de triagem.

4. Materiais e Métodos

Para que os objetivos podem ser alcançados seguiram-se os seguintes

passos:

4.1 Desenvolvimento do levantamento bibliográfico

Para o levantamento bibliográfico foram definidos alguns

descritores com base no título e assunto abordado utilizando os

16

Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) disponível na Biblioteca Virtual

em Saúde (BVS) (decs.bvs.br) para revisão de literatura foi aplicado o

processo de bibliometria, levando em consideração publicações dos

últimos 5 anos através de bases de dados online:

NCBI (Via PubMed), Portal periódicos da CAPES, Google Acadêmico,

Scielo e Scienceresearch.com.

Foram analisadas legislações e portarias específicas relacionadas

ao processo de tratamento de água para serviços de diálises, e

processos adotados mundialmente para a resolução de surtos de

bacteremias proveniente pela formação de biofilme no sistema.

17

4.2 Realização da triagem dos artigos encontrados após a

revisão de literatura

Foi realizada uma revisão de literatura focada em critérios a serem

analisados em STAH, utilizando sites de busca e pesquisa como NCBI

(Via PubMed), Portal de periódicos da CAPES, Google Acadêmico,

Scielo e Scienceresearch.com, Portal da Saúde do Ministério da Saúde,

portal da ANVISA, VISALegis, sites de universidades, entre outros, sendo

necessárias palavras chaves para facilitar as buscas como “surto”,

“hemodiálise”, “água para hemodiálise”, “bacteremia”, entre outras para

estabelecer uma base sólida para a revisão de literatura com a utilização

do processo de bibliometria para entendimento dos processos de controle

de surtos de bacteremias em serviços de diálises. A aplicação da

metodologia de bibliometria possibilitou a análise de artigos de cinco

bases de dados.

Para a base de dados NCBI (Via PubMed) foram utilizadas duas

estratégias de busca, e para as demais bases de dados uma estratégia

de busca todas apresentadas no Quadro 1.

18

Quadro 1 – Estratégia de busca e resultados

Base

Estratégia

Localizados

Selecionados

MEDLINE (via

PubMed)

("hemodialysis"[All Fields] OR "renal

dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields]

OR "hemodialysis"[All Fields]) AND ("biofilms"[MeSH Terms] OR "biofilms"[All Fields]

OR "biofilm" ("hemodialysis"[All Fields] OR "renal

dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields] OR "hemodialysis"[All Fields]) OR ("bacteremia"[All

Fields] OR "bacteremia"[MeSH Terms] OR "bacteremia"[All Fields]) AND ("water

purification"[MeSH Terms] OR ("water"[All Fields] AND "purification"[All Fields]) OR "water

purification"[All Fields] OR ("water"[All Fields] AND "treatment"[All Fields]) OR "water treatment"[All

Fields]) AND ("2013/10/27"[PDat] : "2018/10/25"[PDat])

431

9

Google

acadêmico Hemodiálise, tratamento de água, surtos de

bacteremias.

189 1

Portal periódicos da

CAPES

Bacteremia, hemodiálise, controle, tratamento de

água.

54

1

Scielo Hemodiálise, água 21 2

Scienceresearc h.com

Hemodiálise, água, bacteremia OBS:( foram analisados artigos publicados no The

Jornal of the American Medical)

98

0

Fonte: Autor

Com o uso das estratégias de busca apresentadas no Quadro 1,

foram identificadas 793 referências. Após acesso via online ao texto e

idioma em tempo hábil, a busca por evidências alcançou um total de 13

revisões sistemáticas (Figura 3):

19

Figura 4 – Fluxograma da seleção da de revisões sistemáticas

Ide

ntifica

çã

oT

ria

ge

mE

ligib

ilid

ade

Inclu

sã

oReferências identificadas por meio da pesquisa nas bases de dados (n=793)MEDLINE (n=431) Google Acadêmico (n=189)Portal periódicos CAPES(54)

Scielo(21) Scienceresearch(98)

Referências triadas por títulos e resumos (n=663)

Referências selecionadas para análise do texto completo

(n=27)

Referências excluídas (n=636)

Estudos incluídos (n=13)

MEDLINE (n=9) Google Acadêmico (n=1)

Portal periódicos CAPES (1)Scielo (2)

Scienceresearch(0)

Fonte: Autor

20

4.3 Análise dos artigos incluídos

Para análise e seleção dos artigos foram utilizados os seguintes

métodos de inclusão apresentados no Quadro 2, levando em

consideração artigos contendo possíveis métodos utilizados

mundialmente para a resolução de surtos de bacteremias relacionadas a

presença de biofilme no tratamento de água em clínicas de diálise e

descrições do sistema de tratamento de água para HD.

Quadro 2 – Métodos de inclusão e exclusão da estratégia de busca

Artigos incluídos Critérios de exclusão

Artigo 1 Relacionado a análises de desinfetantes na remoção de biofilmes em tubulações (Japão). Artigo 2 Relacionado a diretrizes de prevenção de infecções em instalações de HD (Coréia). Artigo 3 Relacionado a tratamento de água para HD para segurança do paciente. Artigo 4 Relacionado a análise microbiológica da água de HD (Teerã e Alborz). Artigo 5 Relacionado a qualidade bacteriológica do tratamento de água e dialisado de HD de hospitais terciários (Índia). Artigo 6 Relacionado a gerenciamento de água da instalação de diálise (Colorado-EUA). Artigo 7 Relacionado a experiência da desinfecção térmica para remover bactérias viáveis e endotoxinas em água de osmose reversa (Marrocos). Artigo 8 Relacionado a ocorrência de fungos em água de diálise e dialisato de oito unidades de HD (Itália). Artigo 9 Relacionado a prevenção de infecção ligada a água de diálise em um centro de HD (Marrocos). Artigo 10 Relacionado a utilização do plasma elétrico no controle da qualidade bacteriológica da água de osmose reversa em HD. (Brasil) Artigo 11 Relacionado a detecção de microrganismos, endotoxinas e alumínio em

- Artigos relacionados à higienização bucal de pacientes renais crônicos; - Artigos relacionados ao volume de substâncias perdidas pelo paciente após a realização da HD; - Cuidados estabelecidos pelas equipes de enfermagem; - Controle de fatores hídricos como prevenção de anemias em pacientes renais; - Inovações em rins artificiais; - Análises realizadas referentes a proteção do cateter venoso central; - Patologias inflamatórias adquiridas por pacientes renais; - Avalição da hemodiafiltração e hemodiálise convencional; - Revisões em máquinas de diálises; - Estratégias de redução de custos relacionados a inflamação e tratamento de anemias em pacientes de diálises; - Doenças cardíacas na doença renal crônica; - Técnicas realizadas para melhorias das patologias que podem acometer pacientes renais; - Remoção de toxinas urêmicas e citocinas do plasma humano; - Avaliação das funções de cateter temporário; - Desordem cardíacas na hemodiálise; - Avaliação clínica do paciente em HD; - Função pulmonar de pacientes com DRC; - Avaliação econômica da hemodiálise asiática; - Presença de novos microrganismos em surtos de bacteremias - Fatores relacionados a infecções em pacientes submetidos a HD; - Dialisador capilar reutilizado e de uso único em HD: saúde dos profissionais

21

serviços de diálise móvel. (Brasil)

em desfecho clínico e custos; - Resistência antibiótica à

vancomicina; - Intervenções de

enfermagem a pessoas em tratamento

hemodialítico;

Artigo 12 Relacionado a contaminação microbiológica de um sistema de distribuição de água de centro de HD (França) Artigo 13 Relacionado a cloração da água

utilizada nas sessões de HD em hospitais da

cidade do Recife-Pernambuco (Brasil)

- Assistência de enfermagem em complicações durante a HD; - Condições bacteriológicas da superfície das poltronas hematológicas para HD; - Infecção em cateteres de HD

Fonte: Autor

5. Resultados e Discussões

O grande número de publicações encontradas até o presente

momento no período de 5 anos nas bases de dados aqui citadas, não

continham relevância direta ao tema, pois se tratavam de artigos com

abordagem na área da enfermagem e seus cuidados ao paciente renal

crônico, ou estudo de casos.

Entre os artigos inclusos os artigos de maiores relevâncias ao tema

encontrados foram os artigos 1 publicado em 2016 (Japão) e o artigo 3

publicado em 2018 pelo Journal Nursing Nephrology.

O artigo 1 relata a avaliação de desinfetantes utilizados com a

finalidade de remover biofilmes nas tubulações do STAH, sendo estes

avaliados clinicamente com base nos níveis de endotoxinas e contagens

bacterianas utilizando microscópio eletrônico de varredura, porém como

resultado deste estudo os autores constataram que a limpeza e

desinfecção com desinfetante em alta temperatura e alta concentração

retiram eficazmente biofilmes da tubulação de HD. No entanto, a

exposição prolongada a desinfetantes pode afetar o material da

tubulação.

O artigo 3 aborda itens importantes como a compreensão por

todos os membros das equipes envolvidas no tratamento de HD em

conhecer as ramificações do STA, com a finalidade de colaborar para a

segurança do paciente a fim de prevenir infecções severas provenientes

22

do STA. Embora o artigo não cite a existência de um protocolo de

controle de surto de bacteremia ele foi de grande importância para

subsidiar a fundamentação tecnológica do trabalho, assim como todos os

outros artigos analisados contribuiram com informações relevantes para

este subsidio, mesmo não apresentando protocolos de controle de surtos

de bacteremias provenientes do STAH.

O resultado da bibliometria pode ser representado conforme

apresentado na Figura 3. Sua realização mostrou um grande número de

publicações voltadas a assistência de enfermagem como cuidados aos

pacientes, higienização bucal, assistência voltada à utilização de

cateteres etc, constatando uma carência de publicações voltadas a áreas

técnicas como a tecnologia do STAH e protocolos de controle de surtos

de bacteremias.

6. Cronograma

Atividades

realizadas

Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Marc Abr Mai Jun

Estudar as legislações referentes ao

STAH

X X X

Definição

dos

descritores

para seleção

dos artigos

X

Realizar

levantamento

bibliográfico

X X X X

Realizar a

triagem dos

artigos

encontrados

X X

Analisar

artigos

incluídos

após triagem

X X X

23

7. Conclusão

Como apresentado no Fluxograma da Figura 3 nota-se um défice

de publicações relacionadas ao tema abordado, para isto foram

realizadas outras combinações de descritores, porém não houve-se

aumento relativo dos artigos publicados até o presente momento

relacionados ao assunto.

O grande número de publicações encontradas tem relação direta

com a área assistencial ao paciente renal crônico, outro por sua vez tem

relação a estudos de casos, o descobrimento de novos microrganismos

presentes na água do tratamento da HD, testes de tentativas de remoção

do biofilme no STAH, infecções relacionadas ao cateter central do

paciente, resistências bacterianas entre outros que não contém

relevância ao tema.

Sendo assim, a revisão de literatura nos evidenciou a falta de

publicações referentes a existência de protocolos de controle de surtos

de bacteremias em clínicas de diálise o que denota a importância do

desenvolvimento deste trabalho, faz-se necessário estabelecer estudos e

pesquisas relacionados ao tema, e o desenvolvimento de um protocolo

de ações de resoluções de surtos de bacteremias em clínicas de HD,

melhorando as ações tomadas por diretores de clínicas e hospitais onde

estas ocorram de forma direcionada, contribuindo para a qualidade do

tratamento, eficácia, segurança e economia de todo o sistema.

24

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