1 PPRROOTTOOCCOOLLOOSS AASSSSIISSTTEENNCCIIAAIISS SS UURRGGNNCCIIAASS EE EEMMEERRGGNNCCIIAASS II Secretaria Municipal de Sade de So Jos do Rio Preto Diretoria de Urgncia e Emergncia Secretria Estadual da Sade DRS-XV So Paulo So J os do Rio Preto 2013 2 Os protocolos assistenciais de Urgncia/Emergncia da Secretria Estadual da Sade inicialmente so medidas adotadas pela Secretaria Municipal de Sade de So J os do Rio Preto, com o objetivodeservirdeguiapara os profissionaisdesade daRede Pblica Municipal de Emergncia e urgncia que atendem os pacientes do S.U.S. Tal medida visa melhorar a qualidade de atendimento s Urgncias e Emergncias e vememconsonnciacomoutrasmedidasanteriormenteadotadascomoaimplantaodo SAMU, adequao de recursos materiais (desfibrilador, oxmetro, drogas), criao do Comit GestordeUrgnciaedosdiretoresclnicosdasPoliclnicaseatuaisUPAs,cursose capacitao dos profissionais de sade que atuam nas urgncias Os protocolos apresentados estoadaptadosanossarealidadeassistencial,sobaseadosnasmelhoresevidncias disponveis e se baseiam nas diretrizes do ATLS; ACLS; Brain Attack; FCCS, e seguem os ABCs das respectivas reas de atuao. Protocolos de Atuao Mdica no tm a inteno de servir como padro inflexvel de atendimento. Padres de ateno mdica so determinados com base nos dados clnicos conhecidos para cada caso individual e so sujeitos a mudana medida que o conhecimento mdico e a tecnologia avanam e novos padres se desenvolvem. Estes parmetros de prtica devem ser considerados apenas como diretrizes. Adeso a eles no assegura um resultado satisfatrio em todos os casos. A deciso ltima no que diz respeito a um procedimento clnico ou plano de tratamento em particular deve ser feito pelo mdico tendo em vista os dados clnicos e as opes diagnsticas e de tratamento disponveis . Esse guia dever ser utilizado pelos mdicos reguladores do SAMU e das Unidades Bsicas de Sade, e das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) para avaliar a necessidade dos recursos e as medidas iniciais adotadas, e tem o objetivo de padronizar diagnsticos e condutas. Esperamos que este guia auxilie e oriente os profissionais de sade. A atualizao deste guia e a sua implementao depende do esforo continuado de todarededeatenoasurgncias,certamentemaisdoqueaelaboraoesimasua implementaopelosprofissionaisdarededeatenoasurgnciastrarbenefcios inequvocos aos pacientes, ao sistema e aos profissionais da urgncia. 3 O Atendimento Inicial s Urgncias O papel das UPAs / UBSs As UBSs os PSFs e as UPAs so a porta de entrada dos pacientes no Sistema de Sade. O atendimento s urgncias deve ser qualificado, pois todas as evidncias mostram que o atendimento qualificado nos primeiros minutos/horas fundamental para um obter o melhor resultado possvel nas verdadeiras urgncias. Asurgnciasmaisfrequentesnonossomeio(traumas,Sepse,emergncias cardiovasculares PCR, IAM, AVC, emergncias respiratrias) tm a sua hora de ouronosprimeirosmomentosdoatendimentoondeoatendimentoqualificado baseado em protocolos fundamental para a reduo da morbimortalidade. Assim,asUBSs,SAMU,UPAsdevemestarpreparadasparaprestaratendimento qualificadosurgncias,respeitandooseunveldecomplexidadeepromovendoo acolhimentodosquadrosagudos.Dentrodaconcepodereestruturaodomodelo assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementao do Programa de Sade daFamlia,fundamentalqueaatenoprimriaeoProgramadeSadedaFamliase responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura ou adstrio de clientela, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de assistncia. No se pode admitir que um paciente em acompanhamento em uma unidade bsica de sade, por exemplo, por hipertenso arterial, quando acometido por uma crise hipertensiva, no seja acolhido na unidade em que habitualmente faz tratamento. Nesta situao se aplicaria overdadeiroconceitodeprontoatendimento,pois,numaunidadeondeopacientetem pronturio e sua histria pregressa e atual so conhecidas, possvel fazer um atendimento rpido e de qualidade, com avaliao e readequao da teraputica dentro da disponibilidade medicamentosadaunidade.Quandoestepacientenoacolhidoemsuaunidade,por ausncia do profissional mdico, por falta de vagas na agenda ou por qualquer outra razo e recorreaumaunidadedeurgnciacomonicapossibilidadedeacesso,atendidopor profissionais que, muitas vezes, possuem vnculo temporrio com sistema, no conhecem a redelocoregionalesuascaractersticasfuncionaise,frequentemente,prescrevem medicamentos no disponveis na rede SUS ede alto custo . Assim, o paciente no usa a novamedicaoquelhefoiprescritaporquenopodeadquiri-lae,topouco,usaa 4 medicao anteriormente prescrita e disponvel na unidade de sade, pois no acredita que esta seja suficiente para controlar sua presso.Estasituaoproblemaapenasilustrativadeumagrandegamadesituaes semelhantes, que acontecem diariamente, no apenas com hipertensos, mas com diabticos, pacientes portadores de dor aguda e/ou crnica, cardiopatas, portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, mulheres em acompanhamento ginecolgico e/ou obsttrico, crianas em programa de puericultura e etc.(PORTARIA 2048 MS) O objetivo final da implantao dos protocolos de atendimento urgncia criar o conceito de cadeia de sobrevivncia, em que cada momento do atendimento ao paciente grave existeumtempopr-estabelecidoeatendimentosqualificadosbaseadosemprotocolosde atendimentodemaneiraqueissopossibiliteomelhoratendimentopossvelereduoda morbimortalidade dos pacientes graves. Outra questo, apesar dos avanos promovidos pela Regulao Mdica com reduo do numero de pacientes nas portas hospitalares. Os PAs dos hospitais em muitos momentos mostram-se superlotados e nem sempre existe capacidade para atendimento. Assim,asUPAsdevemestarpreparadasparaestabilizaremanterpacientesata disponibilizao de macas/leitos nos hospitais de referncia. Atribuies das UPAs: Estas Unidades, integrantes do SistemaUrgncias e Emergncias e de sua respectiva rede assistencial, devem estar aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos por quadros agudos ou crnicos agudizados.Soestruturasdecomplexidadeintermediriaentreasunidadesbsicasdesadee unidadesdesadedafamliaeasUnidadesHospitalaresdeAtendimentosUrgnciase Emergncias, comimportantepotencial de complacncia da enormedemanda que hojese dirigeaos prontossocorros,almdo papelordenador dosfluxosdaurgncia.Assim,tm como principais misses: -AtenderaosusuriosdoSUSportadoresdequadroclnicoagudodequalquer natureza,dentrodoslimitesestruturaisdaunidadee,emespecial,oscasosdebaixa complexidade, noite e nos finais de semana, quando a rede bsica e o Programa de Sade da Famlia no esto ativos; 5 -Descentralizaroatendimentodepacientescomquadrosagudosdemdia complexidade;- Dar retaguarda s unidades bsicas de sade e de sade da famlia;- Diminuir a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade- Ser entreposto de estabilizao do paciente crtico para o servio de atendimento pr-hospitalar mvel.- Desenvolver aes de sade atravs do trabalho de equipe interdisciplinar, sempre que necessrio, com o objetivo de acolher, intervir em sua condio clnica e referenciar para a rede bsica de sade, para a rede especializada ou para internao hospitalar, proporcionando umacontinuidadedotratamentocomimpactopositivonoquadrodesadeindividuale coletivo da populao usuria (beneficiando os pacientes agudos e no-agudos e favorecendo, pelacontinuidade do acompanhamento, principalmenteospacientescomquadros crnico-degenerativos, com a preveno de suas agudizaes freqentes);- Articular-se com unidades hospitalares, unidades de apoio diagnstico e teraputico, e comoutrasinstituieseserviosdesadedosistemalocoregional,construindofluxos coerentes e efetivos de referncia e contra-referncia; - Ser observatrio do sistema e da sade da populao, subsidiando a elaborao de estudos epidemiolgicos e a construo de indicadores de sade e de servio que contribuam para a avaliao e planejamento da ateno integral s urgncias, bem como de todo o sistema de sade.( PORTARIA 2048 MS) Atribuies da UBSs O atendimento demanda espontnea e, em especial, s urgncias envolve aes que devem ser realizadas em todos os pontos de ateno sade do Sistema nico de Sade, entre eles, os servios de Ateno Primria, em especial as equipes de Sade da Famlia. De uma forma geral, a ateno demanda espontnea na Ateno Primria dever ser baseadanoacolhimentoenaescutaqualificadapopulao,deformaagarantirum atendimento humanizado, a resolutividade dos servios e a promoo da sade da populao. Devertercomoparmetrosasdiretrizesdaspolticasnacionais,emespecialaPoltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), a Poltica NacionaldePromoodaSadeeaPolticaNacionaldeAtenosUrgncias,visando avanar na implementao do SUS. 6 O acolhimento, segundo a PNH, deve ser entendido ao mesmo tempo como diretriz tica/polticaconstitutivadosmodosdeseproduzirsadeeferramentatecnolgicade intervenonaqualificaodeescuta,construodevnculo,garantiadoacessocom responsabilizao e resolutividade nos servios. A Ateno Primria, de acordo com a PNAB, caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao da manuteno da sade. desenvolvidapormeiodoexercciodeprticasgerenciaisesanitriasdemocrticase participativas,sobforma detrabalhoemequipe,dirigidasa populaesdeterritrios bem delimitados, pelas quaisassumearesponsabilidadesanitria, considerandoa dinamicidade existentenoterritrioemquevivemessaspopulaes.Utilizatecnologiasdeelevada complexidadeebaixadensidade,quedevemresolverosproblemasdesadedemaior frequnciaerelevnciaemseuterritrio.ocontatopreferencialdosusurioscomos sistemasdesade.Orienta-sepelosprincpiosdauniversalidade,daacessibilidadeeda coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. AAtenoPrimriatemaSadedaFamliacomoestratgiaprioritriaparasua organizao, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. A Sade da Famlia trabalhacomprticasinterdisciplinaresdesenvolvidasporequipesqueseresponsabilizam pela sade da populao a ela adstrita na perspectiva de uma ateno integral humanizada, considerandoarealidadelocal,identificandoevalorizandoasdiferentesnecessidadesdos grupos populacionais e disponibilizando recursos para abord-las. Pela sua organizao, a Ateno Primria/Sade da Famlia deve-se constituir como primeiro contato preferencial dos usurios com o sistema de sade, contribuindo para a sua organizao e atuando de forma integrada com os demais nveis de ateno. Esse contato no significa simples meio de encaminhamento aos demais nveis de ateno, pois, pelo fato de a Ateno Primria/Sade da Famlia fazer parte de uma rede de ateno de cunho integral e longitudinal,mesmoquandoreferenciadaaoutronveldeateno,continuasendo corresponsvel e principal referncia para a populao adstrita. Torna-senecessriorefletirsobreoacessodapopulaoaosserviosdesade de Ateno Primria/Sade da Famlia e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada do usurio no sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da demanda,localizaodoestabelecimento,horriosediasdeatendimento,infraestrutura 7 adequada para o atendimento de demanda espontnea, entre outros. Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento por ordem de chegada sem avaliao de risco e de prioridades e o no acolhimento das urgncias nas unidades de sade. Muitas vezes, os servios so organizados a partir da oferta limitada de aes de sade, sem levar em conta as reais necessidades da demanda, deixando de acolher as situaes de urgncia na Ateno Primria, comprometendo a resolutividade dos servios. De acordo com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, fundamental que a Ateno Primria/Sade da Famlia se responsabilize pelo acolhimento dos usurios com quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura, cuja complexidade seja compatvel com esse nvel de assistncia. atribuio e prerrogativa das Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia a ateno s urgncias de baixa gravidade em todos os municpios brasileiros. Alm disso, essa mesma Poltica considera as UBS como um dos componentes da rede de atendimento pr-hospitalar fixo. Atribuies do SAMU e Central de Regulao Mdica Terminadasaavaliaoprimriaesecundrianasunidadesdesade,podemser identificados pacientes com leses graves e potencialmente graves e tambm aqueles cujas necessidades excedam os recursos do servio de sade onde esto sendo atendidos.Deve ser contatada a Central de Regulao Mdica, informando do caso, e saber se est disponvel o transporte mediante unidade de suporte avanado ou se o prprio mdico queatendedeverprocederaotransportepormeiodeunidadedesuportebsico.Neste segundo caso, a equipe de transporte, juntamente com o mdico do servio de sade, no deve seesquecerdelevarmateriaisparaprocedimentosdeviasareas,ventilao,drenagem pleural, acesso vascular, soroterapia e medicaes endovenosas, pois estes normalmente no esto disponveis nas unidades de suporte bsico. Osmdicosaotransferirpacientesdequalquerunidadedesadedemenor complexidadeparaumhospitaldevemantesrealizarosprocedimentosnecessriosda reanimao da avaliao primria como intubao traqueal, drenagem de trax, controle do sangramento,acessovenosoereposiovolmica,imobilizaoeoutrosquesefizerem necessrios.

8 ACentraldeRegulaoMdicaavaliaagravidadedocasoeasnecessidadesdo paciente, a partir das informaes recebidas, despacha o melhor tipo de transporte disponvel (unidade de suporte bsico ou avanado) e direciona o paciente para o hospital apropriado naquele momento para atender o caso em questo. ORIENTAES PARA ATENDIMENTO E ALTA DOS PACIENTES NAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO E ATENO BSICA -Se apresente pelo nome que voc conhecido na Unidade e use o crach; -Atenda os pacientes com respeito e educao. / Chame o paciente pelo nome, explique odiagnsticoquepodeserestabelecidonaquelemomento./Vejaseopaciente entendeu, tire as dvidas do paciente e familiar; -Nobanalizeoumenosprezeossintomas,nopasseparaopacienteeparaos familiares diagnsticos definitivos, quando ainda no possvel estabelec-los. Ex.: uma enxaqueca; -Demonstreparaopacienteefamiliarqueodiagnstico,nomomento,podeser inespecfico. Ex.: No momento, o quadro de umacefaleia, devemos manter um acompanhamento. O senhor deve utilizar esta medicao e a dor deve melhorar nas prximashorasorienteparaousocorretodamedicao.Opacienteco-responsvel pelo seu tratamento; -Suspeitesempredascondiesmaisgravesprimeiro(DiagnsticoDiferencialdas DoenasGraves),lembre-se;quantomaisprecoce,maisdifcilodiagnstico.O diagnstico mdico nem sempre pode ser feito imediatamente na abordagem inicial, necessita de acompanhamento e seguimento do caso, etc.; -Encaminhe os casos crnicos que necessitam de acompanhamento para as respectivas UBS/USFdeorigemdopaciente.Procuregarantiroatendimentodopacientena Unidade de referncia (fale com a enfermeira da classificao de risco, a gerente e assistente social); -Escreva os dadosnopronturiocorretamente. Anotedados negativosseconsiderar importante, isto significa que foi pesquisado esses dados. Ex.: Ausncia de rigidez de 9 nuca,ausnciadesinaisneurolgicoslocalizatrios(Hemiparesia,pupilas isofotorreagentes...); -Deixe o paciente orientado e vontade para retornar a Unidade se houver dvidas ou mudana no quadro; -Se voc atender um paciente com queixas agudas (120 mmHg, porm so mnimas ou mesmo no se observam leso de rgo alvo. Emergncias Hipertensivas Encefalopatia hipertensiva 48 Disseco de aorta Edema agudo de pulmo Infarto agudo do miocrdio Hipertenso intracraniana Eclampsia Feocromocitoma Conduta Inicial nos Pacientes com Emergncias Hipertensivas Monitorizao cardaca, PAMNI e oximetria Acesso venoso Iniciar o tratamento farmacolgico Conduta Inicial nos Pacientes ObjetivorpidaegradualreduodaPAS.Nasemergnciashipertensivasesta reduodeverserobtidaimediatamente,nomximocom1horadachegadaa Unidade de Sade. Reduo de 25% da PAM Reduo da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas iniciais do tratamento, at nveis de PAS normais em alguns dias Reduo imediata em 15 a 20 min da admisso na suspeita de disseco de aorta e/ou EAP. Utilizar B bloqueador +nitroprussiato para diceco de aortaAlcanar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admisso no AVCI ou H 49 TAQUIARRITMIAS 50 Taquicardias As decises sobre o tratamento de taquicardias clinicamente significativas exigem que os mdicos perguntem e respondam a duas questes chave: 1.Opacienteestestvelouinstvel?Comsinaisesintomasimportantesdevidosa taquicardia? Emgeral,astaquicardiasestveissotratadascomfrmacos(pelomenos inicialmente) ao passo que as taquicardias instveis exigem cardioverso imediata. 2.A questo do ECG: O complexo QRS largo ou estreito? Isto importante primariamente porque orienta a escolha da farmacoterapia. Princpios de novos tratamentos para arritmias -Antiarrtmicos so tambm pr-arrtmicos.-Umantiarrtmicopodeauxiliar,maisdeumpodesernocivo.O uso de dois ou mais antiarrtmicos aumenta o risco de complicaes da funo e do ritmo cardaco. -Osantiarrtmicospodemagravaroestadodeumcoraodebilitado.Seo paciente com taquicardia sintomtica tem a funo miocrdica deteriorada, a maioria dos antiarrtmicos agravar a funo cardaca. -Acardioversoeltricapodeseraintervenodeescolhaouumsegundo antiarrtmico. Vale o critrio instvel x estvel, respectivamente. -Primeiro odiagnstico,depois o tratamento. As novas diretrizes estabelecem uma prioridade maior na identificao da arritmia, se o tempo e estado clnico permitirem. Taquicardia estvel A taquicardia estvel refere-se condio em que o paciente apresenta: -FC >100bpm -Nenhum sinal ou sintoma significativo causado por aumento da freqncia cardaca. 51 -Uma anormalidade cardaca subjacente que gera o ritmo (p.ex., febre e exerccio so condies sistmicas, no condies cardacas). -O algoritmo oferece 4 classes ou quadros de triagem para taquicardia estvel: 1.Fibrilao / Flutter atrial 2.Taquicardias de complexo estreito 3.Taquicardias de complexo largo de tipo desconhecido 4.Taquicardias ventriculares ( monomrfica ou polimrfica) Seemalgummomentoopacientecomeaasetornarhemodinamicamenteinstvelo mdicodevealteraroprotocoloparaTaquicardiaInstveleiniciarapreparaopara cardioverso sincronizada. 52 ALGORITMO TAQUICARDIA COM PULSO* TAQUICARDIA COM PULSO - Estabilizao clnica: ABC primrio e secundrio; - Monitorizao: PA, ritmo, oximetria e O2 s/n H instabilidade? (confuso, hipotenso, dor torcica, dispnia) Em todos os Momentos:- garanta as vias areas e acesso EV. - Considere CVE - Trate causas reversveis (6H e 5T) Imediata CVE sincronizada NO Algoritmo 37.3 - Acesso venoso e coleta de exames; - Obter ECG de 12 derivaes Avaliar durao do QRS QRS estreito (150 bpm, prepare-se para cardioverso imediata. Pode-se fazer um rpido teste com medicamentos, baseado nas arritmias especficas. Geralmente no necessria a cardioverso imediata, se a FC for s 150 bpm. Tenha disponvel beira do leito Monitor de saturao de oxignio Equipamento de aspirao Via IV Equipamento de intubao Faa pr-medicao sempre que possvel Midazolam 5mg ou 0,05 0,1mg/kg Cardioverso sincronizada TV Dose de energia monofsica TPSV (ou dose de energia bifsica FA clinicamente equivalente) Flutter atrialde 100 J , 200 J , 300 J , 360 J 58 -A taquicardia sinusal no uma forma de taquicardia sintomtica. No uma arritmia e no ir responder cardioverso. -O Flutter atrial produz tipicamente uma FC prxima a 150bpm. Frequncias to altas muitasvezesprovocamsintomaseacardioversofrequentementenecessria.A cardioversodoflutteratrialpodeserfreqentementeatingidacomnveisdeenergia menores (50J ) do que os necessrios para outras arritmias. -Oalgoritmoparacardioversosincronizadarecomendaumasequnciapadrode nveis de energia para a cardioverso sincronizada: 100J 200J 300J 360J(quando desfibriladores monofsicos). -As duas excees so o flutter atrial, que responde com frequncia a nveis de energia mais baixos (tais como 50J ), e a TV polimrfica que frequentemente necessita de nveis de energia mais baixos. 59 60 EMERGNCIAS NEUROLGICAS AVC - COMA CEFALIA 61 Atendimento Inicial do Paciente com AVC 1)Manuteno da permeabilidade das vias areas A)Nvel de conscincia (escala de coma de Glasgow). B)Inspeodeorofaringe:prtesedentria,alimentos,corpoestranho,reflexodo vmito e deglutio. C)Remoo de corpo estranho/ prtese dentria, aspirao de secrees, D)Posicionamento do paciente Elevao do mento e da cabeceira 30 em caso de rebaixamento do nvel de conscincia. Caso contrrio, manter cabeceira a 0. E)Oferecer O2 por mscara ou cateter nasal se saturao for menor que 92%. F)Intubao orotraquealdospacientescomrebaixamentodonveldeconscincia pelaincapacidadedemanterapermeabilidadedasviasarease/oulidarcom secrees. 2)Respirao: ventilao e oxigenao A)Pacientes incapazes de respirar: ventilao ambu/ mscara, ambu/tubo orotraqueal ou ventilao mecnica. B)Pacientescomrespiraoespontnea:verificarfrequncia,profundidadee eficincia. C)Oxmetro de pulso; suporte de O2 para atingir saturao igual ou superior a 95%. Excluirpossveiserrosdemedida:doenavascularoclusiva,hipotenso, envenenamento por monxido de carbono. OBS: Oxmetro no avalia a ventilao. 3)Circulao: A)Verificar pulso e presso arterial (MMSS direito e esquerdo) DD: AVE x disseco de aorta. 62 B)Tratamentoagressivodahipotensoarterial.Reposiode500a1000mlde SF0,9%.Repetir se necessrio. C)Monitorizao cardaca e eletrocardiograma: ritmo e funo cardaca podem ser afetadospelaliberaodecatecolaminasduranteAVE(alteraesinespecficas ECG, arritmias cardacas, ICC e IAM) D)Tratamento das arritmias: risco de repercusses hemodinmicas. Escala de Cinccinati Avaliao de trauma craniano/ raquimedular: A)Pesquisar hemotmpano, sinal de Battle, equimose periorbitria, pontos dolorosos no escalpo e coluna cervical, espasmo paraverebral. Cuidados gerais: Evitar uso de solues de glicose a 5% Controle da hipertermia com dipirona e/ou paracetamol. Administrar tiamina 100mg (IV) para alcolatras e desnutridos. Evitar sonda nasogstrica ou sondagem vesical se houver indicao de tromblise. Abordagem Neurolgica Histria clnica: A)Tempo de incio dos sintomas B)Traumatismo crnioenceflico no incio dos sintomas. C)Crise convulsiva antecedendo ou acompanhando os sintomas. D)Uso de anticoagulantes orais E)Sintomas sugestivos de IAM F)Dispnia G)Sintomas sugestivos de Hemorragia intracraniana H)Rigidez de nuca I)Intolerncia a luz J )Nuseas e vmitos 63 Diagnstico diferencial A)Paciente comatoso, confuso ou afsico: desafio diagnstico B)Crises convulsivas: perodo ps-ictal ? C)Condiesmetablicas:hiperglicemiaehipoglicemia.Considerartambm distrbios do sdio srico e encefalopatias ? D)Hematoma subdural e tumores E)Migranea com dficit transitrio ou persistente (diagnstico de excluso) F)Infeces: abcessos e meningoencefalite G)Abuso de drogas H)Encefalopatia hipertensiva Diagnstico topogrfico: A)Hemisfrio dominante: habitualmente esquerdo Afasia Desvio do olhar conjugado para esquerda Hemianopsia homnima direita Hemiparesia/ hemiplegia a direita Hemi-hipoestesia/ anestesia a direita B)Hemisfrio no dominante: habitualmente direito Negligencia ou extino Desvio do olhar conjugado para direita Hemianopsia homnima esquerda Hemiparesia/ hemiplegia a esquerda Hemi-hipoestesia/ anestesia a esquerda C)Tronco cerebral: Sintomas bilaterais ou cruzados Hemiparesia ou quadriparesia Hemi-hipoestesia ou perda sensitiva nos 4 membros Anormalidades na movimentao ocular Disfagia Vertigem ou tinitus Soluos ou alteraes respiratrias Incoordenao axial ou apendicular 64 Etiologia: A)Sintomas sugestivos de AVE hemorrgico: Cefalia intensa Instalao sbita Sinal focal (hemorragia intra-parenquimatosa) Rebaixamento do nvel de conscincia Nuseas ou vmitos Diplopia horizontal Papiledema ou hemorragias retinianas B)Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnide (HSA): Todos os anteriores Dor cervical e/ou rigidez e nuca Ausncia de sinais focais Manejo da Presso Arterial Regulao da perfuso cerebral Presso de perfuso cerebral =presso arterial mdia presso intracraniana PPC=PAM PIC PPC (normal) =70 a 95 mmHg PPC >ou =140 (edema cerebral) PPC 3 x controleParar infusopor 1 hora, ento reiniciar com diminuio de 3U/Kg/hora Destino do paciente a.Apsmedidasdeestabilizao,solicitaodoservioderegulaoetransporte (SAMU) b.Notificao na ficha de encaminhamento. 66 Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma 1- Consideraes Gerais 2- Importantes Informaes para diagnstico e conduta 3- O Exame do Paciente em Coma 1- Consideraes Gerais Essa uma condio extremamentegrave que exige uma abordagem clnicainicial com medidas gerais.A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.B- Correo de distrbios hemodinmicos.C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.E-Histriaclnicadetalhadacomnfaseemquestessobre:trauma,intoxicaes, alcoolismo,usodedrogas;doenasprviascomo:diabetes,epilepsia,hipertenso, cardiopatias, cirrose, insuficincia renal.F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.G-Protejaosolhos,controleaagitao,instalesondavesicalenasoenteral,evite complicaesrelacionadascomaimobilidade(profilaxiadetrombosevenosaprofunda), inicie a profilaxia da lcera de stress. 2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma 1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico rpido e um tratamento adequado.2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das seguintes alternativas:a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.c) Leses associadas dessas duas estruturas. 67 3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).b)Encefalopatiasmetablicas,txicasouinfecciosas,asquaiscomprometemdifusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).c)Lesesexpansivasoudestrutivasinfratentoriais,quepromovamdanooucompresso formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de resposta.5- A chave para o diagnstico consiste em:a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos. Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma 1-Massasoulesessupratentoriaisque comprimemoudeslocamodiencfaloou tronco cerebral:2- Massas infratentoriais ou leses que causam coma:a)Sinaisdedisfunoprogressivarostro-caudal.b) Sinais que traduzemo comprometimento de umadeterminada regio do encfalo.c) Posturas assimtricas comou semestmulos.a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflicob) Rpida instalao do coma.c)SinaisdecomprometimentodoTEproce-dendoou concomitante.(Paresiasouparalisiasdenervos cranianos).d) Aparecimento precoce de disfuno neuro-vegetativa. 3-Comadeorigemmetablica,txicaou infecciosa:4-Distrbiospsiquitricoscausandofaltade resposta aos estmulos:a)Confusomentaleestuporprecedendoos sinais motores.b)Sinaismotores,quandopresentes, freqentementesimtricos.c) Reaes pupilares usualmente conservadas.d)Asterixis,mioclonias,tremoreseconvulses so comuns.e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.a) Fechamento ativo das plpebras.b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.d) Tnus motor inconsistente ou normal.e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.f) Nenhumreflexo patolgico est presente.g) EEG normal.

68 Sim No EOT =Entubao Orotraqueal PAS =Presso Arterial Sistlica ECG =Escala de Coma Glasgow Estado de Coma Vias areas prvias ECG >8 PAS 12.000 ou 10% bastes Sepse PA PAS > 90 Diu >0,5 ml/Kg/L Sem hipoperfuso PAS 36 ipm ou >8 ipm ou uso de musculatura acessria; -Saturao arterial de oxignio (Sat O) 120 bpm ou 8 PAS