Relatório de Estágio Profissionalizante · De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a...

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Moderna

9 de maio de 2016 a 9 de agosto de 2016

Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca

Orientador: Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha

_______________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão

_______________________________________

setembro de 2016

ii

Declaração de Integridade

Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de ______

Assinatura: ______________________________________

iii

Agradecimentos

Começo por agradecer à Dr.ª Ana Clara Rocha, orientadora do meu estágio, pelo apoio

prestado em todas as ocasiões, por me ter transmitido os seus conhecimentos, pela

compreensão demonstrada ao longo de todo o estágio e pela disponibilidade constante.

À Dr.ª Filipa, pelo acompanhamento e empenhamento demonstrados.

À Alexandra, ao Sr. Gil e ao Sr. António, pela simpatia, boa disposição e colaboração

permanentes.

Aos meus amigos e colegas de curso, pela paciência incessante, pelos conselhos

intermináveis e pela cumplicidade evidenciada.

À minha família, especialmente aos meus pais e irmãos, à minha madrinha e à minha avó,

pois sem eles nada disto seria possível. Agradeço-lhes pela paciência, pela força e por todos

os incentivos constantes ao longo deste percurso.

Finalmente, ao Professor Paulo Lobão, meu tutor, pelos conselhos que sempre me deu em

tempo útil, que certamente contribuirão para me tornar uma boa profissional.

iv

Resumo

Ao longo dos cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas fui

adquirindo os conhecimentos teóricos que pude pragmatizar no estágio curricular.

A Farmácia Comunitária constitui um ponto de referência na prestação de cuidados

de saúde à população, sendo um local de fácil acessibilidade, onde há uma relação de grande

proximidade com os utentes. Assim, constitui muitas vezes a primeira opção do utente, tendo

o farmacêutico uma enorme responsabilidade durante o ato de dispensa de medicamentos,

ao nível do aconselhamento fármaco-terapêutico e da fármaco-vigilância. O farmacêutico é

o principal interveniente no aconselhamento sobre o uso racional dos fármacos, interações

medicamentosas, contra-indicações e reações adversas.

Este relatório retrata sucintamente a experiência e competências que adquiri no

âmbito de farmácia comunitária, caraterizando o funcionamento desta e o papel do

Farmacêutico Comunitário, não só enquanto especialista do medicamento, mas também

enquanto agente de saúde pública. O meu estágio curricular em FC teve a duração de três

meses e foi desenvolvido na Farmácia Moderna (FM), situada na cidade de Peso da Régua.

v

Índice de abreviaturas

AINE – anti-inflamatório não esteroide

ANF -Associação Nacional de Farmácias

CCF - Centro de Conferência de Faturas

Cooprofar - Cooperativa dos Proprietários de Farmácia

CVF -capacidade vital forçada

DCI -Denominação Comum Internacional

DPOC-Doença pulmonar obstrutiva crónica

DT - Diretora técnica

FM- Farmácia Moderna

FGP -Formulário Galénico Português

FP- Farmacopeias Portuguesa

GOLD- Global Initiative for Obstructive Lung Diseases

LABA- agonistas adrenérgicos ß2 de longa duração

LAMA - anticolinérgicos de longa duração

MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica

MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

PEF- Peak Expiratory Flow

PNV - Plano Nacional de Vacinação

PVP - Preço de Venda ao Público

RCM -Resumo Características do Medicamento

SABA- agonistas adrenérgicos ß2 de curta duração

SAMA - anticolinérgicos de curta duração

SNS – Sistema Nacional de Saúde

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

VEMS- volume expiratório máximo

vi

Índice de Figuras

Figura 1. Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B)…24

Figura 2. Metabolismo do ácido úrico…………………………………………………….30

Figura 3. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37

Figura 4. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres………………………………………..37

Índice de tabelas

Tabela 1. Valores do PEF obtidos nos homens…………………………………………….29

Tabela 2. Valores do PEF obtidos nas mulheres…………………………………………..29

Tabela 3. Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro……………...29

Tabela 4. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37

Tabela 5. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres……………………………………….37

vii

Índice Declaração de Integridade ................................................................................................................ii

Agradecimentos ................................................................................................................................ iii

Resumo .............................................................................................................................................. iv

Índice de abreviaturas ...................................................................................................................... v

Índice de Figuras .............................................................................................................................. vi

Índice de tabelas ............................................................................................................................... vi

Parte I ................................................................................................................................................ 1

1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ............................................................. 1

1.1. Propriedade e Direção Técnica ............................................................................................ 1

1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior .................................................. 1

1.3. Organização e descrição do espaço interior ........................................................................ 2

1.4. Recursos humanos ................................................................................................................. 4

1.5.Sistema informático................................................................................................................ 5

2. Fontes de informação ................................................................................................................... 6

3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento .................................................................. 6

3.1. Fornecedores e critérios de aquisição .................................................................................. 6

3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda ........................................................................... 7

3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas ............................................................ 7

3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade ............................................................. 8

3.5. Devoluções .............................................................................................................................. 9

4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos ...................................................................... 9

4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória .................................. 10

4.1.1. Prescrição médica ......................................................................................................... 10

4.1.2. Validação da prescrição médica .................................................................................. 12

4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos ................... 15

4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência .................................... 16

4.1.6. Processamento de receituário e faturação .................................................................. 16

4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória ........................... 17

4.3. Dispensa de outros produtos de saúde ............................................................................... 18

5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas.......................... 18

6. Outros serviços prestados na farmácia .................................................................................... 19

6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos ................................................... 19

6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV ................................. 20

6.3. Recolha de medicamentos ................................................................................................... 20

viii

6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares .......................... 20

6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna ..................................................................... 21

7. Conclusão .................................................................................................................................... 21

Parte II ............................................................................................................................................ 21

Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ........................................................ 21

1. Introdução ................................................................................................................................... 21

2. Definição e sintomas ................................................................................................................... 22

3.Diagnóstico ................................................................................................................................... 22

4.Tratamento .................................................................................................................................. 25

5.Prevenção ..................................................................................................................................... 27

6.Intervenção farmacêutica ........................................................................................................... 27

7. Resultados ................................................................................................................................... 28

8.Conclusão ..................................................................................................................................... 29

Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico .................................................... 30

1.Introdução .................................................................................................................................... 30

2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico ........................................... 30

3.Epidemologia ............................................................................................................................... 30

4.Caraterísticas clínicas ................................................................................................................. 31

5.Diagnóstico da Gota .................................................................................................................... 32

6.Tratamento .................................................................................................................................. 33

6.1.Tratamento das Crises Agudas ........................................................................................... 33

6.2.Tratamento hipo-uricemiante ............................................................................................. 34

7.Prevenção da Gota ...................................................................................................................... 35

8.Intervenção Farmacêutica .......................................................................................................... 36

9.Resultados .................................................................................................................................... 37

10. Conclusão .................................................................................................................................. 38

Referências bibliográficas.............................................................................................................. 39

ANEXOS.......................................................................................................................................... 43

1

Parte I

1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia

1.1. Propriedade e Direção Técnica

De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a propriedade da FM pertence à

Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha. O cargo da direção técnica é também da sua

responsabilidade, assumindo, por isso, a responsabilidade pela promoção do uso racional do

medicamento e pela fármaco-vigilância.

1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior

A FM está localizada na Rua dos Camilos nº 80, em zona central do Município de

Peso da Régua. Perto da farmácia situa-se o Museu do Douro, vários consultórios médicos,

a Santa Casa da Misericórdia, vários estabelecimentos de comércio, habitações, estação de

comboio e o cais onde todos os dias chegam cruzeiros, o que faz com que haja muitos turistas

a frequentar a farmácia. Esta diversidade de utentes foi bastante importante durante este

estágio, pois ao contactar com pessoas de realidades muito diferentes permitiu-me entender

como adaptar a prestação dos serviços farmacêuticos a cada utente. Ao longo do estágio fui

constatando que uma parte significativa do universo de utentes frequenta habitualmente a

farmácia. Assim sendo, é possível proporcionar um aconselhamento farmacêutico adequado

e mais direcionado.

O horário de funcionamento da FM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 24h,

ao sábado, das 9h às 13h, e ao domingo, das 14:30h às 19h, de acordo com o enquadramento

em vigor3,4. No dia de serviço permanente, que se verifica de 8 em 8 dias, a farmácia

encontra-se aberta até às 24 horas, sendo posteriormente o atendimento realizado através do

postigo atendimento noturno até às 8 horas do dia seguinte4,5. Relativamente ao espaço

físico, a Farmácia Moderna ocupa o piso térreo de um prédio habitacional e possui na entrada

uma porta de vidro automática, reunindo as condições necessárias de acessibilidade a todos

os utentes. A farmácia apresenta uma fachada com a inscrição “Farmácia Moderna” e o

símbolo “cruz verde” luminoso (Anexo 2). Apresenta ainda informações essenciais na porta

principal, como o nome da diretora técnica, tal como regulamentado5. É possível encontrar-

se ainda o horário de funcionamento, as farmácias de turno no município e um postigo para

o atendimento, de modo a que o serviço permanente seja feito em segurança.

2

Do lado direito da porta encontra-se uma fachada envidraçada cuja montra é

remodelada e atualizada com produtos sazonais. Do lado esquerdo da porta encontram-se

uma janela e duas máquinas de preservativos disponíveis 24 horas por dia.

Durante o meu estágio, assisti à renovação da montra mais do que uma vez, por parte de

representantes de determinadas marcas.

1.3. Organização e descrição do espaço interior

A FM possui um ambiente profissional e calmo, permitindo uma comunicação fácil

e eficaz com os utentes, encontrando-se organizada de modo a otimizar o espaço existente.

(Anexo 3)

A FM possui uma sala de atendimento ao público, uma área de apoio ao atendimento,

um armazém, um laboratório, duas instalações sanitárias e um gabinete de atendimento

personalizado, cumprindo assim os requisitos das divisões mínimas obrigatórias de uma

farmácia comunitária6. Entre as divisões facultativas, a FM possui um gabinete da direção-

técnica, um gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação (Anexo 4) e

um gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição

(Anexo 5).

Zona de atendimento ao público

Na zona de atendimento encontram-se três terminais de atendimento distanciados

entre si o suficiente para que o utente se sinta confortável e com privacidade para esclarecer

dúvidas durante a dispensa de medicamentos. Atrás do balcão existem duas vitrinas com

alguns MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica), um expositor com

medicamentos de uso veterinário e outro expositor com suplementos alimentares.

Na restante área de atendimento podemos encontrar vitrinas onde estão expostos

produtos de dermo-cosmética organizados por marcas e fins a que se destinam, assim como

artigos de puericultura, higiene oral, dietética, suplementos alimentares, entre outros.

Também se podem encontrar diversos expositores que contêm produtos sazonais: óculos de

sol e graduados, perfumes, calçado e produtos destinados a alimentação infantil, como papas

e leites. Nesta área os utentes podem circular livremente, ou sentar-se em cadeiras enquanto

aguardam pela sua vez. É importante referir que muitos destes produtos encontram-se

estrategicamente expostos e são sujeitos a rotatividade com o objetivo de captar a atenção

dos utentes quando entram no estabelecimento. Esta área possui ainda uma balança

eletrónica que permite a determinação do peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e

3

índice de gordura, e o respetivo tensímetro acoplado para a determinação da pressão arterial

(PA).

Nesta zona, por diversas vezes, verifiquei as validades dos produtos, organizando-os de

modo a que os produtos de mais fácil acesso fossem os que possuíam um prazo de validade

mais curto. Isto permitiu-me conhecer melhor os produtos e a sua função/composição,

auxiliando num melhor atendimento e aconselhamento dos mesmos.

Área de apoio ao atendimento

Esta área possui um grande móvel com gavetas deslizantes destinado aos

medicamentos de marca ordenados alfabeticamente, sendo que as duas filas superiores

guardam os xaropes de marca ou genéricos, ampolas e granulados para solução oral. Os

comprimidos e cápsulas ocupam a maior parte das gavetas. As soluções injetáveis, os

colírios, os inaladores pressurizados e inaladores de pó seco, os cremes e as pomadas,

preparações retais, gotas nasais e otológicas e colírios ocupam poucas gavetas que estão

devidamente identificadas e também organizadas por ordem alfabética.

Os contracetivos (de marca e genéricos) estão guardados numa prateleira fora do

campo de visão do utente, assim como todos os medicamentos genéricos, que estão

organizados por ordem alfabética em diversas prateleiras no “back office”. Relativamente

aos estupefacientes e psicotrópicos, estes encontram-se guardados num local específico.

Existe também um frigorífico para conservação dos medicamentos que exigem temperaturas

entre os 2ºC e os 8ºC, como vacinas, colírios e insulinas. Este espaço encontra-se equipado

com um termo-higrómetro digital para um correto registo da temperatura e humidade

relativa.

Zona de apoio personalizado

O gabinete de apoio personalizado localiza-se próximo dos balcões de atendimento,

sendo um local de atendimento personalizado, permitindo ao utente expor as suas dúvidas

ao farmacêutico de forma mais confidencial (Anexo 6). Este local dispõe de todos os

equipamentos e consumíveis necessários para a realização de curativos e medição de vários

parâmetros bioquímicos e fisiológicos, como a medição da pressão arterial, da glicémia

capilar, triglicerídeos, colesterol total e ácido úrico, entre outros.

Procede-se ainda à administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de

Vacinação (PNV) e injetáveis, pelos funcionários devidamente habilitados.

Foi neste gabinete que passei grande parte do meu estágio, a realizar a medição da pressão

arterial, glicémia capilar e colesterol total, principalmente. Às quartas-feiras, por ser dia

4

de feira no município, havia uma grande afluência à farmácia, o que se refletiu nas horas

passadas neste gabinete.

Gabinete de direção técnica

No gabinete de direção técnica executam-se todas as funções inerentes à direção

técnica da farmácia, funções de gestão, reuniões com delegados ou vendedores, conferência

de receituário, entre outras funções.

Armazém

A zona de armazém alberga não só medicamentos mas também produtos dietéticos,

dispositivos médicos, produtos para alimentação infantil e produtos de cosmética, entre

outros.

Laboratório

É o local destinado à elaboração de medicamentos manipulados e preparações

extemporâneas. Neste local também se encontram os dossiês destinados a arquivar as Fichas

de Preparação de Medicamentos Manipulados, os Registos de Movimento das Matérias-

primas, as Fichas de Segurança das Matérias-primas, os Boletins Analíticos, os Registos de

Calibração dos Aparelhos de Medição e, ainda, material de consulta, como o Formulário

Galénico Português (FGP) e Farmacopeias Portuguesa (FP), assim como as fontes de

informação consideradas de acesso obrigatório no momento de cedência de medicamentos,

nomeadamente o Prontuário Terapêutico e o Martindale.

É também nesta área que se realizam os pedidos e receções de encomendas e

possíveis devoluções aos fornecedores, estando equipada com um computador, uma

impressora, um fax, um leitor ótico e um aparelho de impressão de código de barras.

No início do meu estágio, foi nesta área que passei mais tempo, familiarizando-me de perto

com os medicamentos. Assim, procedi à criação e receção de encomendas e posterior

organização e arrumação dos medicamentos, tendo sempre atenção aos prazos de validade.

1.4. Recursos humanos Na prática farmacêutica existem elementos fundamentais que se refletem na

satisfação dos utentes que diariamente frequentam a farmácia, tais como um bom ambiente,

o empenho, a cooperação, o dinamismo e a dedicação entre a equipa da farmácia.

Ao quadro de profissionais da FM pertencem a diretora técnica (DT) Dr.ª Ana Clara,

Dr. Carlos Granado, farmacêutico adjunto, Dr.ª Ana Filipa Mateus, farmacêutica adjunta,

Alexandra, António Pereira e Paulo Gil, técnicos de farmácia e Dália, auxiliar de limpeza.

Todos os colaboradores, assim como os estagiários, encontram-se devidamente identificados

por um cartão com nome e título profissional.

5

Tanto os farmacêuticos como os técnicos de farmácia são polivalentes estando aptos

para desempenhar qualquer tarefa, dentro das suas competências, permitindo uma grande

flexibilidade e rotatividade nas tarefas desempenhadas.

1.5.Sistema informático O sistema informático utilizado na FM é o Sifarma® 2000 da Glintt, empresa

pertencente à Associação Nacional de Farmácias (ANF). O Sifarma® 2000 foi desenvolvido

para a gestão diária de uma farmácia, no que respeita à entrada e saída de produtos e a todas

as tarefas relacionadas.

Este programa permite fazer a gestão do produto, de acordo com os stocks mínimos

e máximos definidos pela farmácia e, conforme as saídas, propõe encomendas para posterior

aprovação. Possibilita ainda a emissão de listas de controlo de prazos de validade, efetuar

devoluções de produtos e gerir os seus stocks, assim como regularizar as respetivas

devoluções. Ao nível da faturação permite corrigir o receituário, imprimir o resumo de lotes

e verbetes, gerir todo o receituário e proceder à sua regularização. O Sifarma® 2000 permite

ainda a consulta de informação científica acerca dos produtos dispensados (contraindicações,

reações adversas, interações medicamentosas e a posologia habitual), a consulta de preços e

vendas e a faturação mensal, entre outras informações, sendo fundamental na dispensa de

produtos aos utentes. Cada colaborador da farmácia possui um código de utilizador e

respetiva palavra-passe, de modo a garantir a segurança e certeza das operações, pois cada

alteração efetuada é registada (data, hora, utilizador).

A FM possui cinco terminais informáticos equipados com este software, sendo que

três se destinam ao atendimento ao público, um essencialmente à receção de encomendas e

consulta de informação de apoio ao atendimento e o restante encontra-se no gabinete da

diretora técnica para apoio a assuntos relacionados com a faturação, receituário e anulação

de vendas.

Na FM tive a oportunidade de contactar com o sistema informático logo desde o primeiro

dia, começando por dar entrada de encomendas. Aos poucos fui aprendendo as outras

funcionalidades, pois trata-se de um sistema bastante intuitivo. Considero que o único

aspeto negativo do sistema informático é a total dependência no exercício da atividade no

caso de uma eventual falha informática. Por exemplo, houve dias em que o sistema não

estava a conseguir inserir as receitas eletrónicas desmaterializadas, o que condicionou

muito o trabalho na FM.

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2. Fontes de informação As fontes de acessibilidade de informação são diversas, podendo ser consultadas

durante a prática farmacêutica. Assim é possível a consulta do site do INFARMED

(www.infarmed.pt), Prontuário Terapêutico online, CEDIME (Centro de Documentação e

Informação sobre Medicamentos) da ANF ou o CIM (Centro de Informação de

Medicamentos) da Ordem dos Farmacêuticos. A FM tem disponível para consulta regular as

diversas fontes de informação de acesso obrigatório5,7,8, como é o caso do Prontuário

Terapêutico, Farmacopeia Portuguesa IX e acesso ao RCM (Resumo Características do

Medicamento).

Durante o meu estágio foi-me permitido recorrer a estas fontes de informação, tanto em

papel, como online, de modo a consolidar conhecimentos.

3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento

O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos

administrativos, técnicos e económicos de modo a garantir stocks que satisfaçam a procura

por parte dos utentes. O exigente e contínuo controlo desta área permite evitar ruturas de

stocks e, simultaneamente, evitar a acumulação de produtos, de forma a minimizar a

imobilização de capital e as perdas por prazos de validade expirados. O Sifarma® 2000 é

fundamental na gestão de stocks, pois cada produto contém uma ficha em que, para além de

outras informações, consta o valor de stock mínimo e máximo. Assim, à medida que vão

sendo vendidas unidades, é importante colocá-las na proposta de encomenda, evitando assim

a rutura de stock desse produto.

3.1. Fornecedores e critérios de aquisição

Na FM as encomendas de produtos são essencialmente realizadas diretamente aos

laboratórios ou aos armazenistas. As realizadas diretamente aos laboratórios são aquelas que

se realizam por nota de encomenda, por intermédio de delegados de informação médica dos

laboratórios em questão, de modo a adquirirem-se maiores quantidades de produtos,

obtendo-se certas bonificações e/ou descontos. Os laboratórios principais que trabalham com

a FM são a Aurovitas, Ratiopharm, Generis, Vichy®, Avène® e Lierac®.

As encomendas aos armazenistas permitem uma aquisição mais rápida e frequente. Os

principais fornecedores são a Alliance Healthcare e a Cooprofar (Cooperativa dos

Proprietários de Farmácia).

Os fornecedores são selecionados consoante um conjunto de características avaliadas

por esta entidade, nomeadamente a pontualidade da entrega, a periodicidade de encomendas,

7

o tipo de produtos fornecidos, as condições de pagamento, a satisfação dos pedidos e o estado

de conservação dos produtos.

3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda

Cada produto existente na farmácia contém uma ficha de produto no Sifarma® que

contém várias informações nomeadamente o nome, o código, o fabricante, o stock mínimo

e máximo, o preço de custo, informações relativamente às compras e vendas do mesmo e

informação científica. O sistema vai assim detetando as vendas dos produtos através dos

níveis de stock, sendo que quando se atinge a quantidade mínima abaixo da qual é necessário

realizar uma encomenda, atinge-se o ponto de encomenda.

3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas

Diariamente são realizadas encomendas aos fornecedores de modo a repor o stock

dos produtos vendidos e satisfazer o pedido dos produtos que não existam na farmácia.

Todos os dias chegam à FM duas encomendas diárias da Alliance Healthcare, uma à tarde e

outra à noite e uma encomenda da Cooprofar. É também possível realizar pedidos de

produtos específicos, como medicamentos que estão esgotados ou reservas de utentes, pelo

telefone para os armazenistas, ou via farmalink, e encomendas instantâneas, podendo assim

verificar a disponibilidade dos produtos e dando garantia ao utente da sua disponibilidade na

farmácia. Estes produtos são adicionados à encomenda diária seguinte ou são enviados numa

encomenda só com os produtos pedidos.

Quando, pontualmente, há falta de algum medicamento durante uma venda na

farmácia e o utente necessite dele com alguma urgência, algum colaborador da FM dirige-

se ao Armazém da OCP Portugal situado na rua paralela à FM para buscar o medicamento

em falta. Este tipo de encomendas faz-se via telefone e caso o armazém possua o(s)

medicamento(s) em questão, imediatamente o(s) disponibiliza(m) para a FM, sendo que,

diariamente, o limite máximo de idas à OCP Portugal é de 4 vezes.

Durante o meu estágio, foram diversas as vezes em que realizei encomendas via telefone

para o armazém da OCP Portugal e, posteriormente, fui buscar as encomendas. No entanto,

apenas visualizei como realizar encomendas diárias via farmalink.

Relativamente à receção e conferência de encomendas, esta é uma atividade de

extrema importância uma vez que permite assegurar que os produtos encomendados

correspondem ou não aos produtos entregues.

Quando se procede à receção de encomendas na farmácia esta deve-se fazer

acompanhar de uma fatura original e duplicado, enviada pelo fornecedor, iniciando-se a

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leitura ótica de todos os produtos ou inserção manual do seu código. Ao mesmo tempo, deve-

se confirmar o prazo de validade do produto e ter em atenção se no computador aparece o

stock negativo. Após a leitura dos produtos, atualizam-se os preços de custo no computador

e comparam-se o valor total da fatura com o valor apresentado. Os produtos sem PVP

incluem os MNSRM não comparticipados e outros produtos como os produtos de dermo-

cosmética, puericultura, uso veterinário e dispositivos médicos. Nestes casos é necessário

introduzir o preço de custo e a margem de lucro, sendo o PVP definido automaticamente

pelo sistema.

Antes de se terminar a receção, tem de se transferir os produtos que não foram

enviados e/ou os produtos esgotados para outro armazém, para que possam ser novamente

pedidos, a fim de evitar ruturas de stock. No caso da receção de benzodiazepinas,

psicotrópicos ou estupefacientes na encomenda é necessário introduzir o número da

requisição para finalizar a receção.

Desde a primeira semana de estágio que me foi permitido receber encomendas, podendo

familiarizar-me com os mais vendidos e ter uma maior perceção da relação nome comercial

– DCI. Tive a possibilidade de presenciar a reclamação diretamente ao fornecedor de

produtos em falta/ não pedidos, não faturados e com validade curta, de modo a regularizar-

se o problema.

3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade

Após a receção das encomendas, procede-se ao armazenamento, de modo que os

produtos com menor validade estejam mais acessíveis, facilitando o correto escoamento de

stock e uma maior segurança no atendimento. Os medicamentos que exigem maior urgência

para serem armazenados são os que necessitam de ser conservados a temperaturas entre os

2 e 8ºC (frigorífico). Os psicotrópicos são armazenados num armário específico, fora do

alcance do utente. Relativamente aos MSRM (medicamentos sujeitos a receita médica) e

MNSRM, estes são armazenados nos respetivos locais a uma temperatura inferior a 25ºC,

humidade inferior a 60%, luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre

são expostos em lineares, gondolas e expositores perto da área de atendimento ou atrás do

balcão, de modo a ficarem ao alcance da vista dos utentes.

Periodicamente, é feito o controlo de prazos de validade, procedendo-se à sua retirada

e colocação num contentor para posterior devolução ao respetivo fornecedor.

No meu estágio na FM tive a oportunidade de fazer algumas vezes o controlo de validades.

Isto permitiu-me ter um conhecimento não só sobre a importância deste controlo de

9

validades, mas também para ter uma maior noção dos produtos vendidos na farmácia e dos

seus stocks.

3.5. Devoluções As devoluções na Farmácia realizam-se em três situações distintas, nomeadamente

encomenda diária ou programada (produtos que ficaram danificados durante o transporte,

quando não foram encomendados ou enviados por engano), prazos de validade a terminar

ou já terminados e produtos retirados do mercado.

As devoluções podem ser feitas aos armazenistas ou em alguns casos diretamente ao

representante do laboratório. Ao contrário de todos os outros motivos, a devolução por prazo

de validade próximo a expirar é um processo longo e que não é aceite para todos os produtos,

nomeadamente no caso de suplementos alimentares, matérias-primas ou produtos de

veterinária.

O Sifarma2000® constitui, mais uma vez, uma ferramenta fundamental neste

processo, pois emite uma nota de devolução constituída por três cópias. Duas dessas cópias

após serem rubricadas e carimbadas são enviadas juntamente com os produtos a devolver. A

terceira cópia fica arquivada na farmácia. Se o fornecedor aceitar a devolução, é emitida uma

nota de crédito à farmácia ou o envio do mesmo produto com o prazo de validade alargado,

dependendo do motivo da devolução. Se a devolução não for aceite, os produtos regressam

para a farmácia para serem incluídos nas quebras. A nota de crédito é conferida pela nota de

devolução e o valor creditado é descontado ao valor referido no resumo de faturas posterior.

É de salientar que as devoluções de estupefacientes e psicotrópicos são enviadas e

rececionadas separadamente dos outros produtos.

Na FM assisti várias vezes à devolução de produtos. Os motivos mais frequentes de

devolução de produtos na FM eram embalagens danificados e recipientes partidos que

acabavam por danificar outros produtos e medicamentos com prazos de validade a

terminar.

4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos

A dispensa de medicamentos consiste no ato profissional em que o farmacêutico,

após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos

doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação

farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o seu uso correto8.

O papel do farmacêutico é de extrema importância pois este é quem contacta com o

medicamento antes do utente iniciar a toma da medicação. É fundamental sensibilizar para

o uso racional do medicamento e adoção de medida não farmacológicas. É essencial haver

10

uma comunicação oral adequada, reforçando os conselhos e informações com folhetos

informativos ou através do registo de indicações na embalagem dispensada, contribuindo

para a eficácia e segurança terapêutica.

4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória 4.1.1. Prescrição médica

A dispensa de MSRM é feita mediante a presença de uma receita médica, devendo

obedecer às disposições legais em vigor e, quando aplicável, atender ao Formulário Nacional

de Medicamentos e às normas de orientação clínica emitidas pela Direção Geral da Saúde,

em articulação com a Ordem dos Médicos e a Ordem dos Médicos Dentistas. 10

De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os

medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou

indiretamente, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando são utilizados com

frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou

reacções adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via

parentérica (injectável).11

A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva denominação

comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a

apresentação, a quantidade e a posologia. O utente possui o poder de opção por um

medicamento que cumpra a prescrição médica, exceto se o medicamento prescrito contiver

uma substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para

a qual só exista original de marca e licenças, ou se o médico prescritor apresentar

justificações técnicas na receita que inibem o direito de opção do utente, nomeadamente:

Exceção a) art. 6º: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico

estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED;

Exceção b) art. 6º - reação adversa prévia: Suspeita reportada ao INFARMED, de

intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas

identificado por outra denominação comercial;

Exceção c) art. 6.º – Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Prescrição de

medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada

superior a 28 dias, devendo o prescritor mencionar.

No caso das exceções a) e b), o utente não tem direito de opção, enquanto no caso da exceção

c), o direito de opção do utente está limitado a medicamentos com preço inferior ao do

medicamento prescrito.

11

O exercício, ou não, do direito de opção do utente, nos termos permitidos pela lei, é,

consoante o caso, demonstrado através da respetiva assinatura, ou de quem o represente, em

local próprio da receita médica, ou mediante a utilização do código do direito de opção, no

momento da dispensa.

Caso a receita não apresente exceções, é obrigatória a dispensa de um dos cinco

medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um de preço superior. De

acordo com o enquadramento legal, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no

mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem,

de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo.10

As receitas médicas podem ser prescritas manualmente ou com recurso a um sistema

eletrónico, incluindo as receitas materializadas e desmaterializadas.

A Portaria n.º 224/2015, de 17 de julho, alterada pela Portaria n.º 417/2015, de 4 de

dezembro, introduziu, no âmbito do regime da prescrição e dispensa de medicamentos, a

prescrição eletrónica com desmaterialização da receita. A partir de 1 de Abril de 2016, as

instituições do SNS devem garantir todas as condições necessárias para a efetivação da

prescrição médica eletrónica desmaterializada.12

A “Receita sem Papel”, ou “Desmaterialização Eletrónica da Receita”, é um novo

modelo eletrónico que inclui todo o ciclo da receita, desde da prescrição no médico, da

dispensa na farmácia e conferência das faturas no Centro de Conferência de Faturas (CCF),

visando a substituição gradual da receita em papel. O novo modelo eletrónico permite a

prescrição em simultâneo de diferentes tipologias de medicamentos, ou seja, a mesma receita

poderá incluir fármacos comparticipados com tratamentos não comparticipados, o que não

acontecia antes. No ato da dispensa nas farmácias, o utente poderá optar por dispensar todos

os produtos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível levantar os restantes noutro

estabelecimento e/ou noutro dia. A desmaterialização da receita assenta num processo mais

eficaz e seguro de controlo de emissão e dispensa da receita, obrigando a um acesso

eletrónico autenticado, através de certificado digital qualificado no caso dos profissionais.

A Receita sem Papel inclui um “Código de acesso e dispensa” fornecido apenas ao utente,

para validação da dispensa dos medicamentos na farmácia de comunitária. O processo inclui

ainda um “Código de Direito de Opção”, destinado também à validação desse direito do

utente. A Receita sem Papel garante maior eficácia, eficiência e segurança ao circuito da

receita de medicamentos no SNS (Sistema Nacional de Sáude).13

12

O guia de tratamento, o número da prescrição, o código matriz, o código de acesso e

dispensa e o código do direito de opção podem ser remetidos, no momento da prescrição,

para o endereço de correio eletrónico do utente ou por SMS, mantendo-se a possibilidade

de, a pedido do utente, serem fornecidos em papel.10 (Anexo 8).

As receitas materializadas e manual, bem como cada linha de prescrição da receita

desmaterializada, vigoram, em regra, por 30 dias a partir da data de prescrição. A receita

materializada pode ser renovável, contendo até três vias, com a indicação «1.ª via», «2.ª via»

ou «3.ª via», que vigoram por seis meses. 10 Atualmente, as receitas manuais só podem ser

utilizadas mediante algumas exceções: prescrição no domicílio, caso de falência do sistema

eletrónico, profissionais com volume de prescrição até a um máximo de 40 receitas por mês

e outras situações excecionais, de inadaptação comprovada10.

No caso das receitas materializadas e manuais, só podem ser prescritas até um

máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada

medicamento.

Relativamente à receita desmaterializada, cada linha de prescrição só pode incluir

um produto de saúde ou um medicamento, até um máximo de duas embalagens de cada.

Cada linha da receita desmaterializada vigora por seis meses, com um limite máximo de seis

embalagens por receita 10 no caso dos medicamentos usados em tratamentos prolongados,

como por exemplo, anti-hipertensores, antiepilépticos, insulinas, antidiabéticos orais e

glicagina, sedativos e tranquilizantes, antidepressivos e psicotónicos ou psicoestimulantes,

entre outros.14 Estes medicamentos podem coexistir com outros no caso das receitas

desmaterializadas.

A prescrição de medicamentos contendo uma substância classificada como

estupefaciente ou psicotrópica não pode constar de receita materializada ou por via manual,

onde sejam prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde.10

Durante o período de estágio tive a oportunidade de contactar com os três tipos de receita

acima mencionados, assim como de presenciar as situações de exceções descritas.

4.1.2. Validação da prescrição médica

Antes de se proceder à dispensa é fundamental proceder-se a uma análise geral da

prescrição, de modo a despistarem-se possíveis erros que ponham em causa o correto

processamento da receita médica.

Durante a validação da receita eletrónica materializada deve-se ter em conta o

número da receita, local de prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número

13

de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira responsável, identificação do

medicamento, se aplicável, o regime especial de comparticipação (presença de despachos),

presença ou não de exceções, data de prescrição, assinatura do prescritor, data de validade

da receita (Anexo 7).

No que respeita à receita manual, os critérios são semelhantes à referida

anteriormente, com a diferença do local de prescrição ser facultativo, da identificação do

médico prescritor ser apresentada na forma de vinheta e da obrigatoriedade da menção da

exceção e da alínea apropriada, não podendo ser admitida mais do que uma via10.

Relativamente à receita eletrónica desmaterializada (Anexo 8), para além do referido

anteriormente, há ainda a inclusão da hora da prescrição e das linhas de prescrição, que

contêm a menção do tipo de linha; o número da linha, identificada univocamente e

constituída pelo número da prescrição e pelo número de ordem da linha de prescrição, o tipo

de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo da vigência da linha de

prescrição.

Durante o estágio consegui detetar alguns dos incumprimentos mencionados, como por

exemplo, as receitas com prazo de validade expirado e a falta de assinatura do médico

prescritor.

4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica e dispensa

É relevante nesta fase avaliar se a medicação prescrita é adequada ao problema que

o utente apresenta. É importante questioná-lo e interpretar as suas queixas. É fundamental

esclarecer sobre a terapêutica, efeitos adversos e interações com outros medicamentos,

fazendo-se uma espécie de avaliação fármaco-terapêutica.

Um utente habitual possui já o seu registo no Sifarma®, sendo possível fazer um

acompanhamento mais próximo e pormenorizado.

O processamento informático da receita inicia-se com a leitura ótica de todos os

medicamentos, introdução do código informático referente à entidade que comparticipa e,

se necessário, a portaria. Depois de preencher os dados do utente, o sistema informático

imprime um recibo e o documento de faturação no verso da receita, que deve ser assinada

pelo utente como garantia da receção dos medicamentos, assinada e datada pelo

farmacêutico que faz a dispensa e nela aposto o carimbo da farmácia.

No caso de receitas eletrónicas materializadas o processo é idêntico, contudo, não é

necessário introduzir o código referente à entidade que comparticipa, uma vez que já se

encontra no sistema e é identificada logo que se faz a leitura ótica da receita.

14

No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, caso os utentes possuam o guia

de tratamento em papel, este não deve ser deixado na farmácia, pois é um documento pessoal

e intransmissível. Este, para além da denominação comum internacional (DCI) da substância

ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, quantidade e posologia, contém

informação sobre os preços de medicamentos comercializados que cumprem os critérios da

prescrição.

Na FM, as receitas aviadas são colocadas numa gaveta própria para serem

posteriormente organizadas de acordo com os regimes. De seguida, as receitas são ordenadas

por lotes, em que cada lote é composto por trinta receitas, procedendo-se à verificação da

data, carimbo e assinatura do responsável pelo aviamento. Numa fase posterior, o

farmacêutico responsável confere e corrige possíveis erros de faturação e eventuais erros de

aviamento.

Na FM é ainda possível realizarem-se as denominadas vendas suspensas que, como

o próprio nome indica, significa que a venda não é totalmente fechada no momento. Estes

casos aplicam-se quando o utente não quer levar a medicação toda que está na receita,

ficando esta guardada na farmácia até ao final do mês, tendo que ser então fechada; ou então

quando o utente precisa de uma medicação urgente mas ainda não possui prescrição médica,

sendo a receita entregue numa fase posterior. Esta situação apenas é aplicada a utentes

habituais com tratamentos crónicos ou prolongados, sendo então emitida uma fatura

simplificada, servindo esta como comprovativo de venda.

É possível ainda realizar-se venda a crédito a utentes com conta corrente, sendo

emitido um comprovativo que é assinado pelo utente e é guardado juntamente com a fatura

numa outra gaveta. Aquando da regularização, é emitido um recibo que é anexado à fatura.

Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes

Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias químicas que atuam principalmente

no Sistema Nervoso Central (SNC), alterando as funções cerebrais e, temporariamente, a

perceção, o humor, o comportamento e a consciência, podendo facilmente desencadear

tolerância física e psíquica. Estes medicamentos são utilizados no combate das doenças do

foro mental, como a ansiedade, a depressão, a angústia, a insónia, a agitação, etc15.

A legislação atual tem como objetivo o controlo da utilização destes produtos,

evitando um uso para fins diferentes daqueles a que se destinam, um combate ao tráfico e o

estabelecimento de regras para fiscalização e penalização. 16

15

Durante a dispensa de estupefacientes e psicotrópicos, a farmácia procede ao registo

informático da seguinte informação: Identificação da prescrição através do número de

prescrição, identificação do médico e identificação do utente (morada, sexo, idade, número

de beneficiário do seu sistema de saúde e do cartão de cidadão), a indicação do medicamento

(nome, dosagem, forma farmacêutica, posologia, número de embalagens e sua dimensão) e,

no caso de não ser o próprio utente a dirigir-se à farmácia, deverão ser preenchidas as devidas

informações relativas ao adquirente. Na finalização da dispensa, são impressos os dados

referentes à dispensa dos medicamentos e os dados do adquirente na receita. Após isto, um

documento de psicotrópico é emitido e anexado à fotocópia da receita. No tratamento destas

receitas, o documento original é encaminhado para a entidade responsável pela

comparticipação, enquanto o duplicado fica arquivado na farmácia por um período de três

anos, ordenado por data de dispensa10.

Caso seja impossível a consulta da receita desmaterializada, por falência do sistema,

a farmácia deve proceder à dispensa, de acordo com os procedimentos definidos, sendo feita

a dispensa numa única farmácia e de uma única vez. Sempre que haja falência do sistema a

farmácia não pode dispensar os medicamentos contendo substâncias classificadas como

estupefacientes ou psicotrópicas.10

4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos

Um medicamento comparticipado traduz-se num medicamento que perante a

presença de receita médica o utente apenas paga uma parte do PVP (Preço de Venda ao

Público) sendo que o restante valor fica ao encargo da entidade de saúde. Para os cidadãos

portugueses a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM é o SNS. Este sistema

subdivide-se em dois principais: Regime Geral e o Regime Especial. No regime geral de

comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço dos medicamentos (90%, 69%,

37%, 15%) consoante a sua classificação fármaco-terapêutica. O preço dos medicamentos

considerados imprescindíveis em termos de sustentação de vida é inteiramente suportado

pelo Estado. O regime especial aplica-se a situações específicas que abrangem determinadas

patologias ou grupos de doentes, nomeadamente os pensionistas cujo rendimento anual não

exceda 14 vezes o salário mínimo nacional, estando identificado pela letra “R” na prescrição

médica. A comparticipação do Estado nestes casos é de 95 % para o conjunto dos escalões,

para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto

preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem.

16

Existem ainda receitas com comparticipação especial, relacionadas com

determinadas patologias que possuem a referência a uma portaria, despacho ou decreto17.

Existem ainda outros subsistemas que estabelecem um regime de complementaridade entre

entidades, beneficiando o utente de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS.

Para efetivar esta validação é necessário tirar uma cópia da receita, sendo o documento

original faturado no SNS e a fotocópia para o subsistema.

Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com receitas prescritas com os

subsistemas acima mencionados, familiarizando-me assim com diversas entidades. Para

cada entidade existe um número correspondente, por exemplo: Regime Geral – 01; Regime

Especial – 48; Doenças Profissionais – 41; Diabetes Mellitus – DS; Regime Geral + SAMS

Quadros – O1; Regime Geral + SAMS – J1

4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência

Um medicamento genérico é “medicamento com a mesma composição qualitativa e

quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bio equivalência com

o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade

apropriados”, sendo o Medicamento de Referência aquele que “foi autorizado com base em

documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e

clínicos10.

O preço de referência corresponde ao valor sobre o qual incide a comparticipação do

preço dos medicamentos de cada um dos Grupos homogéneos, sendo que a cada grupo

homogéneo é atribuído um preço de referência sobre o qual o estado comparticipa. O preço

de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos

praticados no mercado18. Quando a comparticipação é maior que o PVP, o utente não paga

nada.

Durante o meu estágio fui constatando que existe ainda uma grande percentagem de utentes

que prefere os medicamentos de marca aos genéricos. Outra parte prefere os medicamentos

genéricos porque são mais baratos.

4.1.6. Processamento de receituário e faturação

Deve ser sempre feita uma reverificação das receitas médicas, pois no momento de dispensa

poderão escapar alguns pormenores. Após conferir o receituário depois e ser separado por

lotes de 30 receitas, é impresso um verbete de identificação do lote, apenas dos lotes que

estão completos, o qual é devidamente carimbado, assinado e datado pela diretora técnica.

17

Este contém a identificação da farmácia, a série, o mês e o ano a que se refere, o número de

receitas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade

que os comparticipa19. No último dia do mês fecha-se a faturação, sendo emitida uma

Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal dos Medicamentos. Toda esta documentação e

os respetivos lotes ordenados e verbetes anexados são enviados para a ARS (Administração

Regional de Saúde Norte), faturação relativa aos sistemas ou subsistemas do SNS, ou ANF

(Associação Nacional de Farmácias), faturação relativa aos restantes sistemas de

comparticipação. O receituário é conferido pelo CCF que quando deteta alguma

irregularidade devolve a receita à farmácia juntamente com um documento que justifica o

motivo da devolução. A farmácia passa a ter a possibilidade de corrigir o erro e processar a

receita no mês em que é devolvida. No caso das receitas desmaterializadas, após dispensa

das receitas o sistema envia os dados para o centro de conferência de faturas, o que facilita

todo o processo de conferência de receituário.20 No entanto, as farmácias devem processar

as complementaridades das receitas sem papel através do envio mensal, às diversas

entidades, de um novo lote criado especificamente para o efeito. Este lote

“complementaridades” incluirá os talões de faturação das dispensas com menção ao número

de receita e o número de beneficiário (a indicar no talão ou através da cópia do cartão de

beneficiário, consoante o que estiver definido com cada entidade). As guias de tratamento

não podem ser enviadas devido ao seu caráter pessoal e intransmissível. Nos casos cujo

pedido de reembolso é solicitado nos centros de saúde, este far-se-á mediante a apresentação

da guia de tratamento, pelo utente, e da respetiva fatura emitida pela farmácia onde deve

estar indicado o número da receita.20

Durante o estágio, tive a oportunidade de organizar as receitas e os lotes dos diferentes

organismos, e de verificar todo o processo relativo ao receituário.

4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória

A utilização de MNSRM é uma prática integrante do sistema de saúde, devendo

limitar-se a situações clínicas bem definidas e autolimitadas e de acordo com as

especificações estabelecidas com aqueles medicamentos. Recorre-se à dispensa de MNSRM

na farmácia comunitária frequentemente em casos de automedicação e indicação

farmacêutica. O farmacêutico deve analisar a história clínica que leva o utente a procurar a

automedicação (sinais e sintomas apresentados; a sua duração, persistência, recorrência e

intensidade; se possui alguma patologia e se faz alguma medicação; história familiar;

intolerâncias e se já foi tomada alguma atitude para resolver o problema), colocando algumas

18

questões que o ajudem a recolher toda a informação necessária para poder tomar uma

decisão: possibilidade da situação poder ser resolvida através de medidas não

farmacológicas; o benefício do recurso a MNSRM; ou, caso nenhuma das situações

anteriormente se verifique, encaminhar o doente para o médico. É do farmacêutico a última

decisão, após ponderar a real necessidade da medicação.

No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de verificar muitas situações de utentes que

antes de se dirigirem ao médico, iam primeiro pedir conselhos à farmácia com o intuito de

obtenção de algum medicamento para a melhoria do seu estado de saúde. Pude dar alguns

conselhos e ponderar algumas situações de dispensa, aconselhar o doente com o MNSRM

mais adequado, nos casos aplicáveis, esclarecendo dúvidas relacionadas com a terapêutica.

4.3. Dispensa de outros produtos de saúde

Embora alguns dos produtos que se podem adquirir na FM, se encontrem disponíveis

nas grandes superfícies, o papel da farmácia continua a ser fundamental, dado fornecer ao

utente o aconselhamento adequado e qualificado, com conhecimentos técnicos e científicos

que permitem um serviço de qualidade personalizado, isto porque, para além de especialista

do medicamento, o farmacêutico tem formação em várias áreas. A FM dispõe de

variadíssimos produtos para dispensa aos utentes desde produtos na área da cosmética,

fitoterapia, dispositivos médicos (como material ortopédico, testes de gravidez), produtos

alimentares e dietéticos, entre outros.

No decorrer do meu estágio foi me possível constatar que os utentes cada vez mais acedem

à FM com o intuito de adquirir produtos que não medicamentos, nomeadamente produtos

dermo-farmacêuticos e dietéticos.

5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas

Muitos dos medicamentos disponíveis no mercado não estão adequados para todo o

tipo de utentes, sendo necessário personalizar a terapêutica, através dos medicamentos

manipulados. Um medicamento manipulado consiste em qualquer fórmula magistral ou

preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. 21

A prescrição de manipulados é da responsabilidade do médico, sendo que os

manipulados que aparecem na farmácia são fórmulas magistrais porque a prescrição é feita

em receitas normais, com indicação do doente para o qual se destina o medicamento. Estas

receitas contêm apenas o medicamento manipulado, estando muitas vezes presente a

indicação: “F.S.A.” (fazer segundo a arte).

19

As farmácias comunitárias devem garantir a produção e dispensa de medicamentos

manipulados de forma a assegurar o tratamento a todos os utentes. No entanto, nem todas as

farmácias disponibilizam este tipo de medicamentos, uma vez que não se justifica a sua

produção, devido ao número reduzido de medicamentos manipulados prescritos e face ao

investimento que acarreta. Na FM, não se preparam medicamentos manipulados, sendo que

sempre que é necessário, é a farmácia Lordelo de Vila Real que faz as preparações e

posteriormente enviam-nas pela OCP Portugal. Relativamente às preparações

extemporâneas, estas vulgarmente correspondem a pós para suspensão oral, de baixa

instabilidade, preparadas no ato da venda, mediante reconstituição com água purificada.

Durante o estágio tive a oportunidade de proceder apenas à preparação de preparações

extemporâneas de suspensões de antibióticos de amoxicilina e de amoxicilina com ácido

clavulânico, reforçando que a conservação deve ser feita no frigorífico e que se deve

proceder à agitação antes de usar uma vez que se trata de uma suspensão.

6. Outros serviços prestados na farmácia

A FM disponibiliza outros serviços realizados por outros profissionais,

nomeadamente podologia, fisioterapia, depilação e consultas de nutrição, manutenção dos

aparelhos auditivos (Casa Sonotone), sendo que estes profissionais se deslocam à FM, em

dias previamente estipulados. A FM disponibiliza ainda o serviço de organização

terapêutica, administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV e determinação

de parâmetros bioquímicos e fisiológicos.

6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos

Na FM, são realizadas as determinações da pressão arterial, triglicerídeos, colesterol

total e glicémia capilar. De um modo geral estas determinações são feitas com recurso a

aparelhos portáteis, nomeadamente o contour xt® para a glicémia, o Wellion® ou o

Accutrend plus® para o colesterol total e o Accutrend plus® para os triglicerídeos.

As outras determinações bioquímicas como ácido úrico, gama GT, bilirrubina, PSA

e hemoglobina são efetuadas com recurso a um reflotron plus®. Para tal começa-se por

recolher uma amostra de sangue capilar num tubo capilar, após a limpeza e punção do dedo

com uma lanceta. Introduz-se uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim,

introduz-se a tira no aparelho, aguardando-se pela leitura. Em pouco mais de 2 minutos a

máquina imprime um papel com o resultado da medição.

20

Está ainda disponibilizado aos utentes uma balança que determina o peso, altura e

índice de massa corporal (IMC) e a realização de testes de gravidez e testes de infeção

urinária.

Durante o período de estágio, realizei as determinações acima mencionadas, tendo sempre

o cuidado de rejeitar todo o material contaminado com sangue nos contentores apropriados.

Tendo em conta os resultados obtidos, tentava proporcionar ao utente um aconselhamento

farmacêutico direcionado para o problema e indicar medidas não farmacológicas a adotar,

assim como mudanças no estilo de vida. Procedi ainda à elaboração de fichas pessoais para

cada utente que frequentou a sala de testes. Estas fichas continham o nome, número de

telefone e os resultados da determinação dos parâmetros bioquímicos e ficavam guardadas

na sala de testes. Isto tornou-se uma mais-valia para as pessoas que se esqueciam

frequentemente do cartão da farmácia onde tinham o registo dos valores.

6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV

A FM proporciona aos utentes um serviço de primeiros socorros, tratamento de

feridas e administração de injetáveis e vacinas não incluídas no PNV. Este serviço é prestado

pelos colaboradores devidamente habilitados.

6.3. Recolha de medicamentos

A VALORMED® é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade

da gestão e recolha dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, sejam

eles de uso humano ou uso veterinário, recolhidos através de farmácias comunitárias ou

através de Centros de Receção Veterinários, conduzindo a um processo de recolha e

tratamento seguros. Desta forma, evita-se que, por razões de saúde pública, estejam

"acessíveis" como qualquer outro resíduo urbano. A VALORMED® resultou da

colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias em face da sua

consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. Quando o

contentor do VALORMED® está cheio, este é fechado e pesado procedendo-se depois ao

preenchimento de uma ficha, sendo o contentor recolhido pelos distribuidores de

medicamentos22.

6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares

A Santa Casa da Misericórdia do Peso da Régua e o lar de Santa Marta de Penaguião

todos os meses mandam para a FM as receitas dos seus utentes. Estas são aviadas e,

posteriormente, um colaborador da Farmácia vai entregar os medicamentos previamente

organizados e colocados em sacos separados para cada utente. No caso do Lar de Lobrigos

21

(freguesia pertencente a Santa Marta de Penaguião), há senhoras responsáveis pela

medicação e pelos utentes que vão aviando as receitas à medida que vão necessitando.

6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna

Durante o meu estágio, a FM promoveu para todos os clientes, um rastreio de

densitometria óssea no dia 3 de Junho que contou com a colaboração de dois técnicos. Nos

dias 11 e 12 de Junho a FM participou na Expokids, um evento promovido pela Câmara

Municipal do Peso da Régua que decorreu no espaço exterior da Biblioteca do Município.

Neste evento, eu e a Drª Filipa fomos as representantes da FM, e foi interessante porque

pudemos expor os produtos mais direcionados para as crianças e desenvolver jogos e

atividades com elas. No dia 8 de Julho a FM contou com a presença de uma conselheira da

Lierac, em que as pessoas que marcaram uma hora tiveram direito a uma limpeza de pele e

informação detalhada sobre os produtos da marca.

7. Conclusão

Este estágio, que é o culminar de 5 anos de curso, permitiu-me contactar com a

realidade prática da farmácia comunitária. Tive a oportunidade de pôr em prática vários

conhecimentos teóricos e científicos adquiridos e de me familiarizar com todas as atividades

desenvolvidas diariamente na FM. Na farmácia comunitária prevalece o contacto com o

público, sendo enriquecedor o carinho com que algumas pessoas nos tratam e o respeito que

têm por nós.

Esta passagem pela FM tratou-se de uma experiência enriquecedora e fulcral para a

minha formação enquanto futura farmacêutica.

Parte II

Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

1. Introdução A Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença de instalação lenta e

progressiva, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, sendo uma das principais

causas de mortalidade e morbilidade crónica.23

As doenças respiratórias crónicas afetam cerca de 40% da população portuguesa,

estimando-se uma prevalência de 10% para a asma, de 25% para a rinite e 14,2% para a

DPOC em pessoas a partir dos 40 anos. A prevalência de DPOC aumenta com a idade e com

a carga tabágica, tanto nos homens como nas mulheres. 24

22

A DPOC atinge mais o sexo masculino, no entanto, está a aumentar entre as mulheres,

consequência do aumento do consumo de tabaco no sexo feminino. 25

Estima-se que em 2030, a DPOC venha a ser a terceira causa de morte no mundo, logo a

seguir à doença isquémica cardíaca e à doença cerebrovascular.26

2. Definição e sintomas

A DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) é uma doença respiratória crónica

caracterizada por uma obstrução das vias aéreas. 27

A obstrução do fluxo aéreo deve-se a uma reação inflamatória anómala dos pulmões

à inalação de partículas ou gases nocivos, como o fumo do tabaco, de lareiras e de fogões a

lenha ou a carvão e alguns agentes químicos por exposição ocupacional. 28

A designação de DPOC inclui a bronquite crónica e o enfisema. A bronquite crónica

caracteriza-se por uma inflamação crónica dos brônquios, levando à presença de tosse e

expetoração na maior parte dos dias, durante 3 meses ao longo de um mínimo de 2 anos.

O enfisema pode surgir isoladamente ou como consequência da bronquite crónica,

caraterizando-se pela destruição progressiva das paredes dos alvéolos e diminuição da

elasticidade e densidade dos pulmões, levando ao colapso das vias aéreas vizinhas.25

A doença instala-se lenta e progressivamente, por isso, muitas vezes, o doente só

recorre ao médico numa fase avançada da doença, não valorizando os sintomas que

eventualmente possa apresentar.

Os sintomas característicos da DPOC podem ser tosse crónica que pode ou não ser

produtiva, dificuldade em respirar ao executar atividades diárias (dispneia), expetoração que

tende a aumentar com a progressão da doença, infeções respiratórias frequentes, cianose e

fadiga. 29

3.Diagnóstico

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em doentes com história de exposição

a fatores de risco (poeiras, químicos ocupacionais, fumos domésticos), especialmente

fumadores ou ex-fumadores a partir dos 40 anos, que apresentem como sintomatologia tosse

crónica, expetoração e dispneia progressiva. É também importante ter em conta a história

familiar de casos de DPOC, sendo que raramente provêm de deficiência na proteína α 1-

antitripsina.30

Para confirmar o diagnóstico é necessário realizar um exame respiratório designado

espirometria, que mede o fluxo de ar nos pulmões, recorrendo a um espirómetro. Este exame

é muito relevante no diagnóstico precoce da doença.28

23

Em situações específicas podem ser necessários outros exames como radiografia ao

tórax e medição de gases no sangue arterial (que mede o nível de oxigénio no sangue).30

Existem vários tipos de espirómetros no mercado, desde os mais simples que só

medem o volume expiratório máximo (VEMS) e a capacidade vital forçada (CVF) e realizam

a curva de volume-tempo, aos mais sofisticados que efetuam os dois tipos de curvas e

calculam as percentagens dos valores normais previstos.

Para o diagnóstico de DPOC, é importante ter em conta 3 índices, designadamente:

-VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo) ou FEV1 - volume máximo de

ar expirado no primeiro segundo da expiração forçada após inspiração máxima.

- CVF (capacidade vital forçada) ou FVC – Volume máximo de ar expirado durante uma

expiração tão rápida e completa quanto possível, partindo de uma inspiração máxima.

Os valores de VEMS e CVF são apresentados em litros ou mililitros e também como

percentagem do valor teórico previsto.

- VEMS/CVF – Em condições normais o valor da razão situa-se entre 0.7 e 0.8. Se a razão

for inferior a 0.7 significa que existe uma obstrução, exceto em idosos a partir dos 70 anos

cujos valores entre 0.65 e 0.70 podem ser considerados normais. Os valores previstos variam

com o sexo, altura, idade e etnia.

Para realizar a espirometria os pacientes devem completar três sopros que sejam

consistentes e dentro de uma variação de 5% entre eles.

Há 3 padrões básicos a serem reconhecidos:

Na curva normal, os valores de VEMS e CVF estão acima de 80% do previsto e a relação

VEMS/CVF acima de 0,7.

Na curva obstrutiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto, CVF pode ser

normal ou reduzido e a relação VEMS/CVF menor que 0,7.

Na curva restritiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto,

CVF está abaixo de 80% do previsto e a relação VEMS/CVF normal ou acima de 0,7

A espirometria pode mostrar um padrão restritivo, sugerindo que a dispneia do paciente seja

devido a uma doença restritiva (Fibrose pulmonar, deformações torácicas) e não DPOC.

Neste caso, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de função pulmonar e

investigações.31

Com a evolução da DPOC, os valores de VEMS, CVF e índice VEMS/CVF vão

diminuindo. Embora a CVF diminua, verifica-se uma diminuição acentuada no VEMS, tal

como se pode constatar pela Figura 1.

24

No caso do resultado da espirometria demonstrar um padrão obstrutivo deve ser

sempre realizado o teste de reversibilidade brônquica.

A relação VEMS/CVF deve ser medida antes e 15-20 minutos após o broncodilatador

(agonista β2), sendo que este deve ser administrado por meio de um inalador de dose medida,

de preferência através de uma câmara de expansão.

Caso os broncodilatadores façam parte da terapêutica do paciente, é recomendado

suspender a toma de broncodilatadores de curta ação 6 horas antes do teste, os de longa

duração 12 horas antes e teofilina de ação prolongada 24 horas antes.

Em pacientes com DPOC, a relação VEMS/CVF pós-broncodilatador permanece

abaixo de 0,7. Contudo, o VEMS pode melhorar significativamente após o broncodilatador,

e poder-se-á verificar a subida do VEMS em 12% ou 200 ml, sendo o teste de reversibilidade

positivo. De um modo geral, isto acontece na asma, uma vez que a broncoconstrição é em

parte reversível com o recurso a fármacos que dilatam os brônquios. Quanto maiores forem

estes aumentos, maiores as possibilidades que o paciente tenha asma, como diagnóstico

único, ou em associação com a DPOC. 31 O cálculo da reversibilidade ao broncodilator é

feito com recurso a uma fórmula, sendo o resultado obtido em percentagem.

A doença foi definida com base em critérios espirométricos através da utilização

do VEMS e da sua relação com a CVF após broncodilatador, pela Global Initiative for

Obstructive Lung Diseases (GOLD).23 (Anexo 9)

Nos doentes com DPOC, a monitorização da progressão da doença deve ser feita

através de uma espirometria, anualmente.33

A) B)

Figura 1 – Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B). (adaptado de [32]).

25

4.Tratamento

Os principais objetivos do tratamento da doença estável são aliviar os sintomas,

prevenir a progressão da doença, melhorar a capacidade de exercício, prevenir e tratar

complicações e exacerbações e reduzir a mortalidade. Nenhuma das terapêuticas existentes

da DPOC mostraram alterar o declínio a longo prazo da função pulmonar.34

O tratamento farmacológico da DPOC efetua-se em doentes sintomáticos, de

acordo com os grupos de gravidade definidos pelos sintomas, exacerbações e grau de

obstrução (Anexo 10), sendo a 1ª escolha recomendada: Grupo A: broncodilatadores

inalatórios de curta duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (SABA) ou anticolinérgicos

(SAMA), em monoterapia, em SOS; Grupo B: broncodilatadores inalatórios de longa

duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (LABA) ou anticolinérgicos (LAMA), em

monoterapia; Grupo C: associação de corticosteroides inalados (ICS) mais LABA ou

LAMA; Grupo D: associação de ICS mais LABA e/ou LAMA. 34

São preferíveis as formulações de broncodilatadores de longa duração de ação às

de curta duração de ação. Para melhorar a eficácia e ter menos efeitos secundários,

recomenda-se a combinação de broncodilatadores de diferentes classes farmacológicas em

vez do aumento da dose de um único broncodilatador. A terapêutica combinada com ICS e

LABA, no mesmo dispositivo, é mais eficaz do que a administração dos fármacos

isoladamente. Por ter um risco aumentado de pneumonia e a possibilidade de aumentar o

risco de fratura, o tratamento continuado com ICS não deve ser prescrito fora das suas

indicações.34

Caso haja presença de sintomas não controlados de forma adequada ou a existência

de exacerbações frequentes, com o tratamento farmacológico referido, pode optar-se por

escolhas alternativas ou outros tratamentos possíveis (2ª e 3ª opções do Anexo 11). Não se

recomenda o tratamento a longo prazo com corticosteroides sistémicos, devido aos inúmeros

efeitos adversos, dos quais se destaca a insuficiência respiratória em doentes com DPOC

muito grave. Caso estes doentes requeiram corticoides orais de manutenção deverão fazê-lo

na dose mais baixa possível e ser submetidos a terapêutica profilática para a osteoporose.

Os antibióticos só estão recomendados no tratamento das exacerbações infeciosas

bacterianas, não havendo evidência para recomendar a administração profilática de

antibióticos num doente com DPOC estável. 34

O tratamento com xantinas não é recomendado, exceto se não for possível dispor

de outros broncodilatadores de longa duração de ação. É necessário monitorizar os níveis

26

plasmáticos de Teofilina para determinar a dose eficaz e prevenir os efeitos adversos

associados a sobredosagem.

Por não terem sido adequadamente estudados na DPOC, os antagonistas dos

leucotrienos não são recomendados.

Não se recomenda a administração regular de mucolíticos e antitússicos.34

Os agonistas adrenérgicos β2 não modificam a hiper-reatividade brônquica nem

têm efeitos anti-inflamatórios clinicamente relevantes.

O salbutamol, a terbutalina, o clenbuterol são exemplos de agonistas β2 de curta duração e

o salmeterol, o formoterol e o procaterol são agonistas β2 de longa duração de ação.

O brometo de ipratrópio é um exemplo de um fármaco anticolinérgico, um composto de

amónio quaternário que, ao ser administrado por via inalatória, tem fraca absorção sistémica,

o que diminui os efeitos adversos comuns aos fármacos anticolinérgicos, quer sistémicas,

quer locais. Outro exemplo deste tipo de fármacos é o brometo de tiotrópio, que tem uma

ação broncodilatadora longa, apresentando semelhanças ao brometo de ipratrópio,

nomeadamente não aumentar a viscosidade do muco nem afetar a sua depuração. 35

As exacerbações agudas da DPOC caracterizam-se pelo agravamento dos sintomas

respiratórios nomeadamente aumento da dispneia, da tosse e da produção e/ou purulência da

expetoração. Cerca de metade das exacerbações agudas da DPOC resultam de etiologia

infeciosa bacteriana.

O tratamento das exacerbações agudas da DPOC deverá ser efetuado

administrando: SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes. A

administração endovenosa de metilxantinas (teofilina ou aminofilina) é de 2ª linha e só deve

ser utilizada quando a resposta aos broncodilatadores de 1ª linha é insuficiente. Os

corticosteróides sistémicos devem ser usados nas dosagens de 30 a 40 mg de prednisolona

ou equivalente por dia, ao longo de 7 a 14 dias. O uso de antibióticos apenas quando as

exacerbações cursam com purulência da expetoração ou quando há necessidade de

ventilação mecânica, invasiva ou não-invasiva.

O tratamento não farmacológico inclui a reabilitação, a oxigenoterapia e cirurgia.

A prescrição de oxigenoterapia de longa duração é determinada pelos valores da gasometria

arterial, sendo recomendada na DPOC mais grave.

Relativamente à reabilitação respiratória, todos os doentes dos grupos B, C, D são

candidatos. 34

27

5.Prevenção

Algumas medidas para prevenir as exacerbações agudas da DPOC são a cessação

tabágica, a vacinação (anti-gripal e anti-pneumocócica), uso regular de broncodilatadores de

longa ação (LABA ou LAMA), uso regular de terapêutica de associação ICS/LABA ou

LAMA em doentes com obstrução grave ou muito grave e com exacerbações frequentes,

reabilitação respiratória e auto gestão da doença.

Todos os doentes de todos os grupos da DPOC devem efetuar exercício físico,

independentemente da sua gravidade e da eventual recomendação de reabilitação

respiratória.

Todos os indivíduos com DPOC devem fazer, anualmente, a vacina da gripe e a

vacina pneumocócica. 35

6.Intervenção farmacêutica

O farmacêutico tem um papel importante na informação e aconselhamento sobre a

doença, a terapêutica, a correta utilização dos dispositivos de inalação, a terapêutica não

farmacológica, aconselhamento sobre medidas de redução dos fatores de risco de DPOC,

promoção da vacinação, promoção da adesão à terapêutica e promoção da cessação tabágica.

Quando o farmacêutico dispensa um inalador é responsável pelo ensino e avaliação

da técnica de utilização do inalador e/ou da câmara de expansão, ao doente e à família,

principalmente em casos em que as capacidades do doente estejam diminuídas.

A avaliação da técnica deverá ser feita periodicamente, uma vez que muitas vezes

o facto de a técnica ser mal executada põe em causa a adesão à terapêutica.

No âmbito da intervenção farmacêutica, surgiu a ideia de realizar um rastreio da

DPOC na Farmácia Moderna. Em conversa com a diretora técnica chegámos à conclusão de

que seria uma boa ideia realizar este rastreio, uma vez que, sendo a DPOC uma doença sub-

diagnosticada, permitiria sensibilizar e informar as pessoas que menos sabem acerca desta

doença.

Para realizar a espirometria, o único equipamento disponível na farmácia foi um

debitómetro (Anexo 12), que é o equipamento utilizado no diagnóstico de Asma. Mesmo

assim, a Dra. Ana Clara aconselhou-me a realizar o rastreio da DPOC, ao invés de um

rastreio da Asma, uma vez que a maioria das pessoas que frequentam a farmácia têm mais

de 40 anos, sendo um dos fatores de risco para a DPOC.

Assim, foi apenas possível medir o Peak Expiratory Flow – PEF (Débito

Expiratório Máximo Instantâneo), quando seria desejável medir o VEMS e o CVF.

28

O rastreio foi realizado no dia 14 de junho de 2016 na sala de testes da Farmácia Moderna.

Antes de cada medição, cada pessoa preencheu um pequeno questionário (Anexo 13).

Para a realização do teste, o doente deve manusear o debitómetro na posição de pé sem

obstruir o indicador de escala de valores. Deverá certificar-se de que o indicador se encontra

na posição 0 da escala de valores. O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do

aparelho na boca, apertar os lábios à volta da peça bocal e expirar rapidamente e com o

máximo de força possível. O bocal não deverá estar obstruído com a língua. Esta operação

deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado. 36

Em pessoas mais idosas, por vezes, foi mais complicado realizar o teste, mas depois de eu

própria exemplificar, conseguiram executar o mesmo.

Antes de cada medição substituí a cânula usada por uma nova, de forma a cumprir todas as

regras de higiene.

No final de cada medição, questionei as pessoas se tinham ficado com alguma dúvida,

registei os valores num papel que lhes forneci e por, último, entreguei a cada pessoa um

panfleto informativo que elaborei recorrendo a um pequeno resumo, com base na

bibliografia pesquisada. (Anexo 14)

7. Resultados

Este rastreio teve uma boa adesão, 25 mulheres e 10 homens, num total de 35 pessoas.

Como referi anteriormente, apenas foi possível medir o PEF, sendo que nos homens apenas

se verificou um valor mais preocupante e nas mulheres verificaram-se 9 valores na zona de

perigo. Apesar de um dos fatores de risco mais relevante para o desenvolvimento de DPOC

estar relacionado com o facto de as pessoas serem fumadoras ou ex-fumadoras, foi curioso

constatar que estes valores se observaram nas pessoas menos expostas a fatores de risco.

Todos os fumadores ou ex-fumadores participantes no rastreio encontram-se na zona de

precaução ou normalidade da escala do aparelho.

No caso das pessoas que se encontraram na zona de risco registei num papel o valor

encontrado, para que pudessem mostrar ao médico quando tivessem consulta.

29

8.Conclusão

Para poder concluir se algum dos participantes no rastreio tinha DPOC teria que se

realizar uma espirometria e, caso esta apresentasse um padrão obstrutivo, realizar uma outra

espirometria após broncodilatador.

No entanto, gostei muito de ter realizado este rastreio, pois as pessoas mostraram-se

bastante sensibilizadas com a iniciativa e tive a oportunidade de constatar que ficaram mais

esclarecidas acerca da DPOC, que era o objetivo principal.

IDADE PEF

(L/MIN) Fumador/Ex-

fumador 21 510 NÃO 39 380 NÃO 44 295 NÃO 45 460 NÃO 46 280 NÃO 48 270 SIM 48 510 SIM 49 260 SIM 53 490 SIM 54 300 NÃO 55 360 SIM 56 340 SIM 57 190 NÃO 61 400 NÃO 61 230 NÃO 62 440 NÃO 62 220 NÃO 62 420 NÃO 64 200 NÃO 65 360 NÃO 67 200 NÃO 75 210 NÃO 76 180 NÃO 79 110 NÃO 80 130 NÃO

IDADE PEF

(L/MIN) Fumador/Ex-

Fumador 37 410 NÃO 48 720 SIM 53 390 NÃO 55 610 SIM 60 280 NÃO 64 210 SIM 64 440 NÃO 67 600 SIM 67 440 SIM 78 470 SIM

Normal 430-900 Precaução 230-430

Perigo 60-230

Tabela 1 – Valores do PEF obtidos nos homens

Tabela 3 – Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro

Tabela 2 – Valores do PEF obtidos nas mulheres

30

Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico

1.Introdução O ácido úrico é um produto do metabolismo das purinas, sendo estas constituintes de

todas as células do organismo e da maioria dos produtos alimentares. Cerca de dois terços

da produção de ácido úrico é excretada através do rim, sendo a restante parte eliminada pelo

intestino.37

As concentrações normais de ácido úrico no sangue (uricémia) são <6 mg/dl na

mulher e < 7 mg/dl no homem.38

A hiperuricemia pode ser consequência do

aumento de produção de ácido úrico, da

diminuição da sua excreção, ou de ambos. A

hiperprodução pode dever-se a causas

genéticas (défices enzimáticos no

metabolismo de ácido úrico, aumento da

actividade das enzimas envolvidas na sua

síntese), ao excesso de ingestão alimentos

ricos em purinas, neoplasias e quimioterapia.

A hipoexcreção, geralmente resulta de

complicações renais (insuficiência renal

crónica, uso de medicamentos que interferem

com a excreção renal de ácido úrico ou

idiopática). 37

2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico

Quando os níveis de ácido úrico no sangue se encontram cronicamente elevados pode

verificar-se a ocorrência de gota, perante condições favoráveis como diminuição da

temperatura local ou pH. A gota resulta da deposição de cristais de monourato de sódio

(forma de acumulação de ácido úrico) nas articulações. 40

3.Epidemologia

A Gota predomina nos homens (dois a sete por cada mulher), ocorrendo geralmente

a partir dos 40 - 60 anos no sexo masculino e dos 60 no sexo feminino. A maioria dos

indivíduos com hiperuricemia não desenvolve Gota. Cerca de 7% da população adulta

apresenta hiperuricemia, contudo apenas 1/7 destes indivíduos desenvolve crises de Gota. 37

Fig.2- Metabolismo do ácido úrico, adaptado de [39]

31

Os períodos de crise podem ser desencadeados por fatores como o sexo masculino, a

pós-menopausa, a obesidade, a insuficiência renal, utilização de alguns fármacos (como os

diuréticos tiazídicos que interferem com a excreção renal de ácido úrico), a ingestão de

alimentos ricos em purinas (marisco, carnes vermelhas) e de bebidas alcoólicas,

especialmente cerveja e bebidas brancas e comorbilidades (incluindo síndrome metabólica,

obesidade, hipertensão arterial, diabetes, psoríase…) 40

Por outro lado, existem crises de gota em doentes com uricemia normal, ainda que

possam resultar de hiperuricemia intermitente.

A diminuição acentuada da uricemia também pode culminar numa crise aguda de gota, o

que se verifica por vezes quando se inicia terapêutica hipouricemiante.37

4.Caraterísticas clínicas A gota evolui inicialmente com uma fase aguda e intermitente, ou seja, com crises

de inflamação articular (artrite) intercaladas com períodos assintomáticos.

Os períodos de crise iniciam-se, geralmente, de madrugada, caracterizando-se pelo início

rápido (6 a 12 horas) de sinais inflamatórios exuberantes (dor súbita, aumento da temperatura

local, rubor e tumefação) na articulação envolvida. Nas fases iniciais da doença,

normalmente apenas uma articulação é afetada, sendo a localização mais típica nos membros

inferiores, particularmente no 1º dedo do pé (podagra), tornozelos e joelhos. As articulações

dos membros superiores (mãos, punhos e cotovelos) podem ser atingidas mais raramente e

numa fase mais avançada. Durante a crise, os doentes podem igualmente referir sintomas

inflamatórios gerais (sistémicos) como febre. 40

Habitualmente, as crises de Gota melhoram ao fim de uma a duas semanas, mesmo

sem medicação. Contudo, o início de terapêutica adequada tem como fim encurtar a sua

duração.41

Se a hiperuricemia não for corrigida, as crises tendem a atingir mais articulações e a

ser mais frequentes e prolongadas, diminuindo os períodos assintomáticos. Assim, instala-

se uma fase de artrite gotosa crónica, em que as articulações envolvidas estão quase sempre

doridas e inflamadas. Pode também haver deformação articular consequência da destruição

da estrutura da articulação devido à permanência do processo inflamatório, resultando em

dor e incapacidade persistentes.

Quando os níveis de ácido úrico se mantêm cronicamente elevados, pode haver

acumulação de cristais de monourato de sódio na pele e tecidos moles peri-articulares,

originando os tofos gotosos. Estes localizam-se, geralmente, nas extremidades (mãos, pés e

32

pavilhões auriculares, sob o tendão de Aquiles), onde as condições locais e as temperaturas

mais baixas favorecem a cristalização de ácido úrico, contribuindo para a incapacidade

caraterística da doença.40

Se for instituída terapêutica hipouricemiante eficaz, os tofos gotosos podem estagnar,

diminuir ou até mesmo desaparecer. 37 Se a hiperuricemia não for corrigida, os tofos gotosos

podem atingir grandes dimensões e agravar a incapacidade articular, infetar e comprimir

nervos ou vasos.40

Os doentes com Gota cujo princípio etiopatogénico é a hiperprodução de ácido úrico

desenvolvem, muitas vezes, litíase renal, devido à hiperexcreção de ácido úrico. Podem

também desenvolver litíase cálcica, possivelmente pela deposição de cálcio em núcleos de

cristais de monourato. 37

As consequências renais (litíase renal e insuficiência renal) podem ser graves a ponto

de aumentar o risco de morte, devido à maior probabilidade de desenvolver insuficiência

renal crónica irreversível. 38

5.Diagnóstico da Gota As concentrações sanguíneas de ácido úrico não constituem por si só o diagnóstico

de gota, uma vez que nem todos os indivíduos com hiperuricemia desenvolverão gota. Por

outro lado, muitos doentes, durante as crises, apresentam níveis de ácido úrico baixos. No

entanto, são importantes na monitorização da evolução clínica de uma gota crónica,

auxiliando no ajuste da dose de medicação de acordo com os valores de ácido úrico e com

evolução da sintomatologia.

Os exames complementares têm um papel limitado, contudo são muitas vezes úteis

para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Por exemplo, o exame microbiológico

do líquido sinovial permite a distinção entre uma crise de gota e uma artrite infeciosa.40

Nas crises agudas pode surgir leucocitose com neutrofilia, pelo que não serve este critério

para excluir gota relativamente a artrite séptica. A velocidade de sedimentação eritrocitária

é normalmente muito baixa (<5 mm/h), contrariamente à das restantes artropatias,

nomeadamente a artrite séptica.37

O diagnóstico definitivo de gota é feito pela identificação de cristais de monourato

de sódio no líquido sinovial ou em aspirado de tofos gotosos. Assim, as recomendações

internacionais sugerem a procura sistemática de cristais de monourato de sódio no líquido

sinovial obtido a partir de articulações inflamadas em doentes ainda sem diagnóstico.

33

Recomenda-se ainda, a identificação destes cristais no líquido sinovial durante períodos

assintomáticos, o que possibilita o diagnóstico.40

A avaliação do líquido articular deve ser feita quanto às características macroscópicas

(cor, limpidez, viscosidade) e microscópicas (contagem de células, presença e tipo de

cristais, exame bacteriológico direto e cultural e características bioquímicas). Na crise aguda

de gota o líquido sinovial tem características inflamatórias (baixa viscosidade, leucocitose

que pode ser superior a 50000/mm3, neutrofilia geralmente acima de 70%) e é estéril. Feita

a observação ao microscópio de luz polarizada verificam-se cristais de monourato, que têm

a forma de agulhas e são fortemente birrefringentes, sendo estas características

patognomónicas de gota.37

O diagnóstico presuntivo pode ser feito com base na clínica em doentes com

hiperuricemia, sinais e sintomas característicos (presença de artrite e tofos) e resposta prévia

favorável a fármacos eficazes na gota.

Os achados radiográficos não permitem o diagnóstico de gota inicial ou aguda, pois

normalmente são inespecíficos em fases iniciais da doença.40

Durante a crise aguda, a tumefacção dos tecidos moles circundantes constitui a única

alteração evidente aos Raios X.37

Em situações de gota crónica, podem ser documentadas erosões com margens

escleróticas. A ecografia articular pode identificar inflamação (derrame articular ou Doppler

positivo), lesões de doença evoluída (erosões intra-articulares e tofos) ou sinais ecográficos

sugestivos de acumulação de cristais (sinal de duplo contorno). Apesar de permitirem

visualizar tofos gotosos e erosões ósseas, a Tomografia Computorizada e a Ressonância

Magnética não são habitualmente necessárias.40

6.Tratamento

6.1.Tratamento das Crises Agudas

Embora as crises de gota sejam auto-limitadas ao fim de cerca de 1 a 2 semanas, a

terapêutica da crise deve ser instituída para aliviar de forma rápida os seus sinais e sintomas. 40

Os indivíduos hipoexcretores podem ser medicados com uricosúricos, aumentando a

excreção de uratos, enquanto que os hiperexcretores devem ser medicados com terapêutica

inibidora da síntese de ácido úrico, prevenindo assim o risco de litíase renal.

Após o diagnóstico de uma crise aguda de Gota, o tratamento deve iniciar-se pelas medidas

gerais para diminuição da dor, nomeadamente repouso do membro e aplicação de gelo

34

localmente (com proteção da pele, durante 20 minutos, três vezes por dia, por reduzir a

inflamação e duração da crise).

Os hipouricemiantes não devem ser iniciados na crise aguda, uma vez que a variação

da uricemia pode prolongar a cristalização e reagravar a crise.37

A colquicina é um tratamento eficaz e de primeira linha, pois se usado numa fase precoce

induz remissão clínica em menos de 48 horas.

Nos insuficientes renais com taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 50 ml/min,

deve reduzir-se a dose a metade e se for inferior a 10 ml/min a colchicina não deve ser

administrada. 37

Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) são uma excelente alternativa, tendo

resultados sobreponíveis aos da colchicina nas doses adequadas (ex. indometacina: 100-125

mg/dia). Podem utilizar-se inibidores selectivos da cox-2 para diminuir o risco de

complicações digestivas.40

Dos esquemas terapêuticos propostos, é aceite que se deve iniciar com a dose

terapêutica máxima, até à resolução da crise, seguida de redução rápida da dose em 2-3

dias.37

Os corticosteroides estão apenas indicados para tratamentos locais (infiltração intra-

articular em articulações com derrame articular e sinais inflamatórios exuberantes).38 É

também aceitável que se utilizem doses baixas de prednisolona em caso de intolerância ou

contraindicação a algum dos outros fármacos.40

6.2.Tratamento hipo-uricemiante

A diminuição da hiperuricemia através de fármacos hipouricemiantes é crucial para

prevenir futuras crises de artrite e alterar a evolução natural da doença, evitando a destruição

articular e incapacidade.40

Os uricosúricos (benzebromarona, Probenacid, Sulfimpirazona), atualmente pouco

usados, diminuem a reabsorção renal do ácido úrico no túbulo contornado proximal do rim,

aumentando a uricosúria, pelo que surge o risco de cristalização nas vias urinárias e litíase

renal. Assim, a dose de uricosúrico deve ser aumentada gradualmente ao longo de 2-6

semanas, a ingestão de água deve ser sempre superior a 2L/dia e preferencialmente

alcalinizada com bicarbonato de sódio. Estão contra-indicados nos casos de hiperuricosúria,

de lítiase renal e de insuficiência renal. 37

Os uricolíticos, em particular a Urato-Oxidase (Uricase) é uma enzima presente na

maioria dos animais, mas não no Homem, que degrada o urato em alantoína, uma molécula

35

mais solúvel, sendo por isso, mais facilmente excretada na urina. A Uricase (extraída de um

fungo designado Aspergillus flavus) tem sido usada em alguns países no tratamento da

hiperuricemia grave e refratária, geralmente associado a doenças malignas. Por se tratar de

uma enzima reconhecida pelo organismo como estranha, a uricase vai originar resposta

imunológica, o que provoca a perda da sua eficácia a longo prazo, podendo mesmo

desencadear reacções alérgicas. 41

O alopurinol é um inibidor de síntese, análogo das purinas, que inibe a enzima

xantina-oxídase, impedindo a formação de ácido úrico. 38

O tratamento com alopurinol deve ser apenas iniciado após o desaparecimento da

crise de artrite aguda, mas se o doente já se encontrava a tomar alopurinol previamente este

não deve ser interrompido durante a crise. Quando se inicia alopurinol deve ser também

administrado um anti-inflamatório não esteróide, a colquicina ou corticosteróide em doses

baixas durante 6 meses, pois durante o início da terapêutica hipouricemiante há maior risco

de novas crises. Geralmente, o tratamento é para toda a vida e o valor de ácido úrico a atingir

no sangue é de menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, o valor é de menos de

5 mg/dL.

Em Portugal, existe apenas disponível o alopurinol, aguardando-se a aprovação e

comercialização de um novo medicamento, o febuxostato.40

O tratamento de reabilitação aplica-se sempre que existam sequelas associadas à inflamação

e destruição articular progressiva. O tratamento cirúrgico consiste na correção ou

substituição de articulações lesadas pela doença. Assim, quando os tofos são volumosos e

causam perturbação funcional ou estética, podem ser retirados recorrendo à cirurgia. 41

7.Prevenção da Gota

A prevenção das crises de gota é mais eficaz se for feita a correção da hiperuricemia

com alopurinol a fim de atingir menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, menos

de 5 mg/dL.40

Os alimentos mais ricos em precursores do ácido úrico (purinas) e que devem ser

ingeridos com precaução são a carne de porco e de caça, vísceras de animais, charcutaria,

conservas de peixe, mariscos, café, chá, chocolate e bebidas alcoólicas (cerveja e bebidas

brancas). Devem evitar-se fatores precipitantes das crises, nomeadamente esforços intensos,

exposição ao calor, infeções, abusos alimentares e alcoólicos.

Deve ser iniciado um programa de exercício físico adaptado às capacidades do doente, para

controlo do peso e melhoria da mobilidade muscular e articular.

36

A menos que haja contra-indicação médica, é benéfica a ingestão abundante de água (2 a 3

litros por dia). 41

Alguns medicamentos, como os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) são

conhecidos por aumentar o ácido úrico e devem por isso ser evitados ou substituídos. Por

outro lado, alguns medicamentos utilizados para a hipertensão arterial e para as dislipidémias

ajudam na descida do ácido úrico sanguíneo. Assim, fármacos como o losartan na

hipertensão e o fenofibrato no excesso de triglicéridos poderão representar uma mais-valia

na terapêutica hipouricemiante nos doentes com gota.

É fundamental a educação e sensibilização dos doentes para a mudança nos estilos

de vida e adesão aos tratamentos hipouricemiantes, para prevenir crises de gotas e as suas

possíveis consequências.40

8.Intervenção Farmacêutica Os utentes preocupam-se cada vez mais em visitar a farmácia a fim de controlar a

glicémia, o colesterol e a pressão arterial. Ao longo do estágio fui constatando que eram

raras as vezes em que os utentes pediam para fazer a medição do ácido úrico. Assim, surgiu

a ideia de desenvolver este tema, uma vez que que há muitos utentes que estão pouco ou

nada esclarecidos acerca do mesmo.

Após expor a ideia de realizar um rastreio de ácido úrico à Dra. Ana Clara, ela

mostrou-se desde logo disponível para colaborar no que fosse necessário. É importante

referir que na farmácia a realização do teste do ácido úrico tem o custo de 3,5 euros, pelo

que foi muito importante o apoio da DT para a realização do rastreio.

O aparelho utilizado para as medições foi o Reflotron® plus. A técnica consiste em

realizar uma punção capilar com uma lanceta no dedo da pessoa, encher um capilar com o

sangue, introduzir uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim, introduzir a

tira no aparelho. Em pouco mais de 2 minutos a máquina imprime um papel com o resultado

da medição.

Antes de cada medição, registei o nome e idade de cada pessoa e, no final, entreguei

a folha proveniente da máquina com o valor obtido e um panfleto que elaborei, baseando-

me na bibliografia pesquisada (Anexo 15).

37

9.Resultados

Este rastreio teve uma boa adesão, 13 mulheres e 7 homens, sendo que 3 mulheres e

3 homens apresentaram valores acima do normal. De realçar que a senhora cujo valor obtido

foi 10 mg/dl, bastante acima do limite (6mg/dl), antes da realização da medição, referiu que

tinha conhecimento dos níveis altos, mas que a médica não lhe prescreveu medicação. Ficou,

assim, alertada e disse-me que ia marcar consulta para breve.

O teste também foi feito a um senhor doente com gota, mas cujos níveis estavam

perfeitamente controlados com a medicação.

0

2

4

6

8

10

0 20 40 60 80 100

Co

nce

ntr

ação

de

ácid

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mg/

dl)

Idade

0

2

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6

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10

12

0 20 40 60 80 100Co

nce

ntr

ação

de

ácid

o ú

rico

(m

g/d

l)

Idade

IDADE [ácido úrico]

(mg/dl) 49 4,34 68 5,27 74 8,65 77 7,04 77 8,35 80 5,62

81 6,44

IDADE [ácido úrico]

(mg/dl) 27 3,52 41 3,37 53 3,11 54 5,42 55 3,16 62 2,98 62 7,94 65 2,72 73 2,79 74 2,45 74 10 75 6,23 77 3,43

Figura 4 – Níveis de uricémia obtidos nas mulheres

Tabela 5 – Níveis de uricémia obtidos nas mulheres

Tabela 4 – Níveis de uricémia obtidos nos homens

Figura 3 – Níveis de uricémia obtidos nos homens

38

10. Conclusão

De um modo geral, em conversa com os utentes participantes no rastreio, apercebi-me que

têm cuidado na alimentação, o que é importante na prevenção da Gota. As pessoas aderiram,

pois não se pagava e muitas quiseram aproveitar a oportunidade, pois já não faziam análises

há algum tempo e foi uma maneira de terem noção dos valores da uricémia.

Como estava mais familiarizada a executar a medição de colesterol, glicémia e pressão

arterial, este rastreio foi bastante enriquecedor, dado que me permitiu aprender a manusear

a máquina e perceber até que ponto as pessoas tinham conhecimento do que é o ácido úrico

e dos fatores desencadeadores do aumento dos seus níveis.

Dos valores obtidos acima do limite, apenas uma senhora sabia que já apresentava níveis

altos. Assim, este rastreio alertou as pessoas, sendo que, muito provavelmente, estas irão

estar mais atentas à alimentação e vão querer visitar mais vezes a farmácia para controlar os

valores.

39

Referências bibliográficas 1- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Lei n.º 16/2013, de 8 de fevereiro.

Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Agosto de 2016].

2- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de

julho. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Agosto de 2016].

3- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de

agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 11 de agosto de 2016].

4- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro.

Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

5- Decreto-Lei 171/2012, de 1 de Agosto. 2012 – Regime jurídico das farmácias de oficina

6- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de

novembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

7- INFARMED: Legislação, Deliberação 414/CD/2007, de 29 de outubro. Acessível em:

http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de agosto de 2016].

8- Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C, Gomes A

(2009). Boas Práticas de Farmácia para a farmácia comunitária (BPF). 3ª Edição.

Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos.

9-INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação 1497/2004, de 7 de

dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 18 de Agosto de 2016].

10- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 224/2015, de 27 de

julho. Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]

11- Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª

Série, n.º 167.

12-Ministério da Saúde, Despacho n.º 2935-B/2016, de 25 de Fevereiro. Diário da

República, 2.ª série, n.º 39.

40

13- Ministério da saúde: Receita sem papel. Acessível em http://www. http://spms.min-

saude.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]

14- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 1471/2004, de 21 de

Dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

15- Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª

Série – A, n.º18.

16- INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em:

http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].

17- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13

de maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 22 de agosto de 2016].

18- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei 106-A/2010, de 1 de

outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].

19- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria 24/2014, 31 de janeiro.

Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].

20- INFARMED: Circular Informativa conjunta N.º3/2016/ACSS/INFARMED/SPMS.

Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]

21- Ministério da Saúde, Portaria n.º594/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª Série,

n.º95.

22- ValorMed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido em 23 de

agosto de 2016].

23.Bousquet, J., & Khaltaev, N, (2007). Global surveillance, prevention and control of

chronic respiratory diseases. 1st ed. World Health Organization, Geneva.

24.Direção Geral da Saúde: Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Acessível

em: http://www.dgs.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].

41

25.Sociedade Portuguesa de Pneumologia: Patologias Respiratórias. Acessível em:

http://www.sppneumologia.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].

26.Theakston, F, (2008). World Health Statistics. 1st ed. World Health Organization,

Geneva.

27.The lung Association: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acessível em:

http://www.lung.ca . [acedido em 2 de Junho de 2016].

28.Para que não lhe falte o ar: DPOC e seu diagnóstico. Acessível em:

http://www.paraquenaolhefalteoar.com . [acedido em 2 de Junho de 2016].

29.American Lung Association: COPD Symptoms. Acessível em: http://www.lung.org .

[acedido em 3 de Junho de 2016].

30.American Lung Association: How is COPD diagnosed. Acessível em

http://www.lung.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016].

31.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Spirometry for Health Care

providers. Acessível em http://www.goldcopd.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016].

32.Decramer, M., Vogelmeier, C., Agusti, A. G., Bourbeau, J., Anzueto, A., & Chen, R.

(2016). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease. 1st ed. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease, Leuven.

33. DPOC.pt: Provas de função respiratória e DPOC. Acessível em http://www.dpoc.pt .

[acedido em 4 de Junho de 2016]

34.DGS, Norma nº 028/2011 de 30/09/2011 - Diagnóstico e Tratamento da Doença

Pulmonar Obstrutiva Crónica. 2013

35.INFARMED: Prontuário terapêutico. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em

7 de Junho de 2016]

36.Direção-Geral da Saúde, Manual de Boas Práticas na Asma. 2007

37.Miguel, C., & Mediavilla, M. J. (2011). Abordagem actual da gota. Acta médica

Portuguesa; 24: 791-798.

42

38.Cardoso, A., Branco, J. C., Silva, J. A. P., Cruz, M., & Costa, M. M, (2005). Regras de

Ouro em Reumatologia. 1st ed. Direção Geral da Saúde, Lisboa.

39.FMDUP: Ácido úrico. Acessível em https://gotafmdup2011.wordpress.com . [acedido

em 14 de Junho de 2016]

40.Sociedade Portuguesa de Reumatologia: Gota. Acessível em

http://www.spreumatologia.pt. [acedido em 15 de Julho de 2016].

41.Instituto Português de Reumatologia: Tratamentos. Acessível em http://www.ipr.pt.

[acedido em 16 de Julho de 2016].

42.Medical express : material de diagnóstico. Acessível em http://www.medicalexpress.net.

[acedido em 17 de Julho de 2016].

43

ANEXOS

44

Anexo 1- Índice cronológico das atividades desenvolvidas durante o estágio

Anexo 2- Exterior da Farmácia Moderna e símbolo “cruz verde” luminoso.

MAIO JUNHO Funcionalidades do programa informático Receção e armazenamento de encomendas

Armazenamento de medicamentos e produtos Rastreio DPOC

Recepção de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Formação Avène ® e A-Derma ®

Controlo de validades Conferência de receituário JULHO Avaliação dos parâmetros bioquímicos

Atendimento ao público AGOSTO Formação Voltaren ® Rastreio ácido úrico

Receção e armazenamento de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Avaliação dos parâmetros bioquímicos

45

Anexo 3- Espaço interior da farmácia

46

Anexo 4 - Gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação

Anexo 5 - Gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição

47

Anexo 6 – Gabinete de apoio personalizado

Anexo 7 – Receita eletrónica materializada

48

Anexo 8 – Guia de tratamento em papel de uma receita eletrónica desmaterializada

49

Anexo 9- Classificação da gravidade de acordo com a avaliação espirométrica, adaptado de [9]

I : DPOC Ligeira

- VEMS/CVF < 0,7

- VEMS > 80% do

previsto

O paciente pode não se aperceber

que a sua função pulmonar está

anormal

II : DPOC Moderada

- VEMS/CVF < 0,7

- 50% < VEMS < 80% do

previsto

Tosse crónica, produção de

expetoração e dispneia em situação

de esforço.

III : DPOC Grave

- VEMS/CVF < 0,7

- 30% < VEMS < 50% do

previsto

Falta de ar frequentemente limita as

atividades diárias do paciente.

Exacerbações agudas dos sintomas.

IV : DPOC Muito

Grave

- VEMS/CVF < 0,7

- VEMS < 30% do

previsto OU VEMS <

50% do previsto associado

à insuficiência respiratória

crónica

A qualidade de vida está

apreciavelmente alterada e as

exacerbações podem levar ao risco

de vida.

50

Anexo 10- Avaliação combinada da DPOC com base em sintomas, classificação espirométrica e risco futuro de exacerbações, adaptado de [12].

DOENTE

CARACTERÍSTICA

CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA

EXARCEBAÇÕES POR ANO

A Baixo Risco Poucos Sintomas

GOLD 1-2 ≤ 1

B Baixo Risco Mais Sintomas

GOLD 1-2 ≤ 1

C Alto Risco Poucos Sintomas

GOLD 3-4 ≥ 2

D Alto Risco Mais Sintomas

GOLD 3-4 ≥ 2

Anexo 11 - Tratamento farmacológico inicial, adaptado de [12]

DOENTE Primeira linha Segunda linha Alternativas

A SABA (SOS)

ou SAMA (SOS) LABA

ou LAMA ou SABA e SAMA

Teofilina

B

LABA ou LAMA LAMA e LABA SABA e/ou SAMA Teofilina

C

ICS + LABA ou LAMA

LAMA e LABA SABA e/ou SAMA Teofilina

D

ICS + LABA e/ou LAMA

ICS + LABA e LAMA ou LAMA

e LABA

Carbocisteína SABA e/ou SAMA

Teofilina

Anexo 12 – Debitómetro utilizado no rastreio da DPOC, adaptado de [42]

51

Anexo 13 – Questionário sobre fatores de risco da DPOC

Nome: _______________________________________________Sexo:____ Idade:____

SIM NÃO

1.Tem mais de 40 anos?

2.É ou foi fumador?

3.Tem tosse na maior parte dos dias?

4.Tem expetoração na maior parte dos dias?

5. Cansa-se facilmente?

Se respondeu SIM a 3 ou mais questões, este rastreio é para si!

RASTREIO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA (DPOC)

52

Anexo 14 – Panfleto informativo sobre a DPOC

53

Anexo 15- Panfleto informativo sobre o ácido úrico

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, Cluj Napoca, Roménia

Janeiro de 2016 a Abril de 2016

Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca

Rita Carmo Martins

Farmacêutico chefe: Dr. Flavius Neag

______________________

Orientador: Dra. Irina Dicu

______________________

Julho de 2016

ii


Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.


Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____

Assinatura: ______________________________________

iii


Eu, Rita Carmo Martins, abaixo assinado, nº 201102487, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.


Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____

Assinatura: ______________________________________

iv

Aknowledgements

To all the collaborator’s team of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, a

big thank you. Specially directed to Dr. Flavius Neag, the chief of the pharmacy and

to Dr. Irina Dicu, the Coordinator Pharmacist of the Cytostatic Module and our

internship supervisor.

A special thank you to Professor Simona Mirel and to Mrs. Adriana Rosu that made

our internship a great experience and helped us with all of the bureaucratic

documents and accommodation.

Thank you to Mrs. Lucilia Rocha, who helped us with all the mobility process from

the beginning until the end.

And finally, thank you to Professor Paulo who was always available to answer

questions during our internship, making the whole process easier.

v

INDEX

Aknowledgements ................................................................................................ iv

Figures index ........................................................................................................ vi

Annex index .......................................................................................................... vi

Introduction .......................................................................................................... 1

Romania and Cluj Napoca ................................................................................... 2

The health system ................................................................................................ 2

The hospital .......................................................................................................... 3

The pharmacy ....................................................................................................... 4

Pharmacy’s team............................................................................................... 5

The Oficina ........................................................................................................ 5

Cytostatics preparation room .......................................................................... 7

Before entering the cytostatics preparation room ......................................... 7

Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment ..................... 9

Types of chemotherapy drugs .......................................................................... 10

Visiting patients .................................................................................................. 12

Final Considerations .......................................................................................... 13

Bibliography ....................................................................................................... 14

ANNEX ................................................................................................................. 15

vi

Figures index

Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy…………………………………........5

Figure 2 – Prescription in paper……………………………………………………….............7

Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer………………………………………………....8

Figure 4. Label of adult Cytostatic and prescription……………………………………….....9

Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription……………………………………...9

Annex index Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes

in Romania……………………………………………………………………….15

1

Introduction

From the 12th of January until the 12th of April of 2016 we entered in a new

adventure in Cluj Napoca, Romania. We started this challenge with an open mind

and a great enthusiasm.

During 3 months we did a hospitalar internship in The Oncology Institute “Prof. Dr.

Ion Chiricuţă”. We could realize how the health system and the pharmaceutical

profession work in Romania.

It was a great opportunity to apply what we have learned for five years of studies to

the professional world and to the specific areas of the profession, more specifically

to the oncologic area.

2

Romania and Cluj Napoca Romania is a country with 237,500km situated in the southeast Europe and

surrounded by Ukraine, Republic of Moldova, Black Sea, Bulgaria, Serbia and

Hungary. The country is divided in 9 parts and the largest city is its capital Bucharest,

which has around 2.5 million habitants.1 According to recent data all the country has

almost 20 million habitants being 48.5% of them male and 51.5% female.2 It has

been a member of North Atlantic Treaty Organization (NATO) since 2004, a member

of European Union (EU) since 2007 and one of the countries out of European

Schengen Area. It has an upper-middle-income economy and the main language is

Romanian. It was part of the roman empire and it is a country with Hungarian,

German, Austrian and soviet influence. Its history is also strongly marked by the

communist regime which led the country from 1947 to 1989. 3

The city of Cluj is the second biggest city in the country and it is located in central

Romania, in Transylvania. 1 It has almost 340,000 habitants and 12 universities, 6

private and 6 public, and it presents one third of the 12 top universities in the country.

The "Iuliu Hațieganu" University of Medicine and Pharmacy (UMF) is the university

with the highest number of foreign students (2188), which is approximately one third

of the total students. The city of Cluj was the European Youth Capital in 2015 and it

is one of the candidates to the European Capital of Culture in 2021. 4 This city is full

of history, culture, diverse activities and young people.

The health system Romania had a dictatorship during a long period. After the fall of the regime in 1989

all the country felt rapid and big changes. 1 Demography and birth rate declined,

emigration and mortality increased.5 Nowadays the Romania health status is poor

compared with the other European countries, even when compared with one of the

border countries, Hungary. The average life in Romania, having as reference the

EU, is six years shorter. The Infant and maternal mortality rates put Romania in the

first place of the European Region.

Until 1989, Romania had a centralized and tax-based system, which after 1998, was

transformed into a decentralized and pluralistic social health insurance

administrated and regulated by the National Health Insurance Fund with contractual

relationships between purchasers, the health insurance funds and health care

providers. Nowadays, primary care services are paid according to the age weighted

per capita budgets (85%) and fee for service (15%); acute care hospitals receive

3

prospective payments consisting of a mix of case-based payment and fee for

service; and long-term care hospitals are paid mostly through budgets. There is a

constant concern with continuing the decentralization process and the development

of the public and private sector establishing also a good connection between the

health and social care systems. 5

Usually, in the oncological institute, patients who have health insurance do not pay

the medication in the hospital. They only have to pay the price difference between

the original drug and the generic one.

The Children of 18 years and under, individuals of 26 years and under if in higher

education; war veterans/widows and invalids, disabled people without income,

pregnant women and those who have recently given birth (if they do not earn income

or their income is lower than the national gross minimum wage) are insured without

having to pay any contribution for medical consultations, prescriptions, and basic

hospital care. Everyone else pays contributions out of their salary.

Primary medical assistance is usually provided by family doctors but can also be

provided by General Practitioners (GPs). 6

The hospital The Oncology Institute "Prof. Dr. Ion Chiricuta" (IOCN) was established in 1929 by

Professor Dr. Iuliu Moldovan. It was one of the first hospitals for cancer treatment in

Europe and also one of the first centers concerned with cancer research and

prevention. This place where all the health professionals work as a team, receive

tens of thousands of patients every year. 1

The institute has 6 laboratories:

� Medical analysis;

� Radiology and Medical Imaging;

� Nuclear Medicine;

� Anatomical pathology;

� Functional Genomics, Proteomics and Experimental Pathology;

� Radiotherapy, Tumor and Radiobiology.

It also has 12 clinical sections 1:

� Intensive care unit,

� Surgery I

� Surgery I ORL

4

� Surgery II,

� Surgery II gynecology

� Surgery II urology

� Medical Oncology

� Hematology

� Onco-pediatrics

� Radiotherapy I

� Radiotherapy II

� Radiotherapy III

The pharmacy The pharmacy of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă” has:

� Entrance

� Three storage places (Depozit) � Place where the purified water and other solvents are stored (Distilare)

� Economic office of the pharmacy where all the financial decisions are taken

(Calculatoare)

� Place where the prescription of the oral drug, for adjuvant therapy and

secondary effects, is validated and dispensed to the diverse areas of the

hospital (Oficina)

� Living room with lockers (Vestiar) � Place where the cytostatic drugs are validated and the labels are printed, and

another room where these drugs are prepared and dispensed (Modul citostatice)

� Toilet (Gs)

� Magistral preparation laboratory (Receptura)

� Pharmaceutical chief office (Farm. Sef) � Administrative service (Ghiseu), the place where the suppliers are contacted

and are made orders of medication

5

Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy

Pharmacy’s team The pharmacy team is formed by ten assistants, three pharmacists and two

pharmacy techniques.

In Romania the course of pharmaceutical sciences is 5 years as in Portugal. At the

end it is possible to make a specialization of 2 or 3 years and a final exam. After this

period, if the pharmacists want, they can make a graduation of 5 years. At the end,

they need to do another test which will give them the degree of “farmacist primar”.

In this pharmacy there are two “farmacist primar”: the pharmacist chief who is

specialized in laboratory and our coordinator who is specialized in clinical pharmacy.

The Oficina The oficina is the place where are the drugs used as adjunctive therapy in cancer

patients. Most of them are oral drugs or injection therapy used in the prophylaxis or

side effects, but they can also be syrup, patches, suppositories or others.

6

In this place, it is made the

written validation of

prescriptions by the doctors.

The drugs are put into a bag and

dispensed to the different areas

such as: surgery,

chemotherapy, radiotherapy,

pediatrics, urology, urgency and

ambulatory.

Until this moment the

prescription is not done in a

database (as we can see in the

figure 2), but in a few weeks it

will be computerized. It will be

an advantage because the

technique assistants spend

some time confirming all the

prescriptions and dispensed

drugs, which can lead to

mistakes.

In this pharmacy area was explained to us, that to dispense expensive medication,

the doctors need to make a special request. This prescription need to be approved

by the financial hospital committee. Medication such as monoclonal antibodies

needs also a request, but it is only dispensed if the patient doesn’t response to other

therapies.

We spent much time of our internship in this part of the pharmacy. It was important

to us because it allowed us to learn some Romanian words, remembered our

pharmacy knowledge, and to make a friendly relation with the other pharmacy

assistants. Most of the daily surgery and radiotherapy prescriptions were validated

and dispensed by us.

Figure 2 – Prescription in paper

7

Cytostatics preparation room This is an important area of the oncological hospital where all this kind of drugs is

prepared. It has 3 areas, the place where the drugs, used to prepare the cytostatic

treatment, are stored in fridges, the area where the cytostatic drugs are mixed

according to the prescription and a changing room. The main room, where the drugs

are mixed, is equipped with a vertical laminar flow flux with HEPA filters. The

medicines are prepared by 3 medical nurses and 2 pharmaceutical nurses, correctly

dressed and they change the schedule in order to minimize the risk of drug

exposure.

For the preparation, the nurse takes the exact quantity of the drug with a syringe

and mixes everything inside the glucose bottle. All the procedure is done inside a

hotte, with sterilized material and with an oxygen mask for protection. When

prepared, the medication is put into a bag with a label. The bag need to be black, if

the substance is light-sensible. In this case, the bag should be marked with two

labels instead of one, as in the transparent bags. The bags are closed in the end

and are put into a specific thermic bag depending of the respective hospital area. At

the end they are distributed according to the different hospital areas by nurses or

assistants.

In this area, the role of the pharmacist consists in confirm all the medication mixed

by the nurses.

In this hospital area our function was to find the medicines prescript by the doctors,

in the fridges, and give them to the nurses (through a special window) for the

preparation of the cytostatics.

We also prepared a solution of 80mg of doxorubicine in glucose 5% to understand

all the procedures.

Before entering the cytostatics preparation room The medication is validated in other room. In this place, one nurse and one

pharmaceutical assistant validate and print the labels which are sent to the place

where the drugs are picked and the cytostatics are prepared.

The prescription has some important information about the patient, as we can see

in the figure 3:

8

�

�

�

� Name (Prenume - Mariuca) and surname (Nume – Perta)

� Patient’s number (NID- 201411918), which is the identification number of the

patient in the institute. With this number it is possible to access to all patient’s

information.

� Prescription’s number (Numar_Fisa_Chimioterapie – 2016009097/1) – this

number allows the access of the dayly medication of this patient and it’s used

to validate the drugs.

� Cancer’s localization ( localizare - 06,3 Ovar )

� Protocol’s designation (Schema - Caelyx (50 mg/mp), which means

Doxurubice (50mg/mp).

� Date of birth ( data nasterii - 02/07/1953) and Age (Ani) - 62

� Sex (sex – F) height (inaltime – 161 cm), weight (greutate – 58 Kg), body

� surface area (supraf – 1.61 mp);

� Creatinine value ( Cr. 0.88)

� Date of the beginning (debut – 06/04/2016 - miercuri) and end (fin –

06/04/2016 - miercuri) of the treatment

Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer

9

� Number of the cycle (Ciclul - 1), the duration of the cycle (ZileCiclu - 21) and

the date of the next cycle (DataCicluUrmator – 27/04/2016).

The validation is done in the computer, after being inserted the number assigned to

the patient and printed one label or two depending on the type as mentioned before.

The label presents the identification numbers, prescription’s date, the patient’s

name, the name of the drug, the dose of it, protocol’s name, the doctor’s name and

the patient’s room (figure 4).

The procedure to print the pediatric label is a little different. The prescription is not

in the database system, in the computer, and it is necessary to insert the data in a

specific program. This program was invented by Flavius Neag, the pharmacy chief,

and simplifies the procedure. These labels have identification numbers,

prescription’s date, the patient’s name, the name of the drug, the dose of it, the

solvent, the doctor and the preparation’s time. After being printed, they are sent to

the room where the cytostatics are mixed (figure 5).

Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment In our internship we learnt that it is really important do not start any chemotherapy

regimen before analyzing the blood count, creatinine values, glucose values, among

others. Each protocol consists of one or more associated drugs with different

mechanisms of action in order to achieve additive action. All the prescriptions should

have the name of the drugs and the number of days in the treatment cycle (21 or

28). The day of administration and the doses should also be expressed, usually in

mg/mp.

Figure 4. Label of Adult Cytostatic and prescription

Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription

10

These values are important references for the beginning of the treatment and as an

information for the nurses and pharmacists. We saw an example of a lady with

breast cancer stage IIB, with metastases and nodules spread all over the body, but

with a higher value of glucose than expected. As a consequence of this value her

medication could not be mixed using glucose as a solvent. We also discussed that

sometimes these values can be changed as a consequence of the cancer or as side

effects of the drugs.

We also saw the international rules and guidelines about how to classify a cancer

stage. It is very important to make a histological diagnosis and classify the exact

stage of the patient. This classification is made using a staging system TNM. It

classifies the cancer in three ways based in cancer growth and spread: size of the

primary tumor (T), absence or presence of regional lymph node involvement (N) and

metastases (M). When these three classifications are determined, a stage of 0, I, II,

III, or IV is the next classification. The stage 0 means in situ, stage I early cancer,

after that, as the stage starts to increase, the cancer becomes more dangerous. The

last stage is the stage IV and means that the patient is in the most advanced stage

of the disease, so the possibility of healing is reduced. Some cancers can have

different staging systems. With this information it is easier for the doctors, nurses

and pharmacists to know which kind of treatment should be administrated. 8

We also analyzed some international oncological study programs which included

this institute. One of them had only 20 persons with the same type of cancer, but

the others had a higher number of person and a random type of cancer. We also

noticed and discussed with our coordinator the mistakes of these programs, for

example, one patient died and his information remained valid in the program.

Usually, the pharmacists don’t need to have this kind of knowledge, but our

coordinator has it, because she is a “farmacist primar” specialized in clinical

pharmacy. She is able to discuss the oncological protocols with the doctors, and as

she is the responsible for all the clinical trials, she can have access to the entire

patient’s clinical information.

Types of chemotherapy drugs Chemotherapy drugs are classified according how they work, their chemical

structure, and their relationship to another drug. It is important to know the action

mechanism of the drug in order to prevent and predict side effects. If more than one

11

drug is used, this information will also help to know exactly when each of the drugs

should be given.9

Alkylating agents Alkylating agents act directly damaging the DNA to keep the cell from reproducing.

These drugs are used to treat different cancers, such as leukemia, lymphoma,

Hodgkin disease, multiple myeloma, and sarcoma, cancers of the lung, breast, and

ovary.

The platinum drugs (cisplatin, carboplatin, and oxalaplatin) are often grouped with

alkylating agents because their mechanism of action is similar.9

Antimetabolites Antimetabolites interfere with DNA and RNA growth by substituting the normal

building blocks of RNA and DNA. They are used to treat leukemias, cancers of the

breast, ovary, and the intestinal tract.

Examples of antimetabolites include: 5-fluorouracil (5-FU), Capecitabine,

Cytarabine, Gemcitabine, Methotrexate and Anti-tumor antibiotics. These drugs are

different from the common antibiotics. Their action consists of changing the DNA

inside cancer cells to keep them from growing and multiplying.9

Anthracyclines Anthracyclines are anti-tumor antibiotics that interfere with enzymes involved in

DNA replication.

Examples of anthracyclines include: Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin. These

drugs can permanently damage the heart if given in high doses, so lifetime dose

limits are often placed on these drugs.9

Other anti-tumor antibiotics Anti-tumor antibiotics that are not anthracyclines include: Actinomycin-D Bleomycin,

Mitomycin-C, Topoisomerase inhibitors. These drugs interfere with enzymes called

topoisomerases, which are used to treat certain leukemias, lung, ovarian, and

gastrointestinal cancer. 9

Topoisomerase I inhibitors include: TopotecanIrinotecan (CPT-11).

Topoisomerase II inhibitors include: Etoposide (VP-16) and Teniposide.

Topoisomerase II inhibitors can increase the risk of a second cancer – acute

myelogenous leukemia (AML) – as early as 2 to 3 years after the drug is given.

Mitotic inhibitors

12

They are often plant alkaloids and other compounds derived from natural products.

Their mechanism consists in stopping mitosis in the M phase of the cell cycle.

However the mechanism can damage cells in all phases by keeping enzymes from

making proteins needed for cell reproduction.

Examples of mitotic inhibitors include: Taxanes: paclitaxel and docetaxel. Vinca

alkaloids: vinblastine, vincristine, and vinorelbine

They are used in breast and lung cancer, myelomas, lymphomas, and leukemias.

These drugs may cause nerve damage, which can limit the amount that can be

given.9

Corticosteroids Corticosteroids are hormone-like drugs. When these drugs are used as part of

cancer treatment, they are considered chemotherapy drugs.

Examples of corticosteroids include: Prednisone and Dexamethasone. These drugs

are also used to help prevent nausea and vomiting caused by chemotherapy and

are useful before chemotherapy to prevent allergic reactions too.9

Visiting patients

We made a visit to several patients with a doctor (Anka), who told us about the

general oncological treatment, the types of cancer more common in Romania

(annex I) and the most commonly used drugs and side effects. For example, she let

us touch and check an inflammation by stafilacocus present on the leg of a patient

and let us also examine and touch the nodules present in another patient's neck.

She told us that when the patient has no cure, the main concern is to achieve the

best possible quality of life and realize how many hours the patient is wake up and

can have a normal activity. Everyday several visits are made to the same patient

because the disease progression can be fast and it is important to check it.

She formulated treatment hypotheses and proposed us to choose the most

appropriate for a particular patient, according to the side effects.

After this, she explained us which drugs are used in the prophylaxis of side effects,

such as corticosteroids to prevent skin rash and antibiotics in cases of fever (high

or low) to prevent infections, and whenever a patient is treated with cisplatin, taking

an anti-emetic is always necessary because the drug has a very strong emetic

activity as a side effect.

13

For example, cefort® is an antibiotic used to prevent infections, osetron® and

domperidone® are useful anti-emetic drugs due to the large emetic activity of

anticancer drugs; the dexamethasone is a corticosteroid and Loratadine is an

antihistamine both useful in skin rash.

Final Considerations The most of people in Portugal have a wrong idea about Romania, but we think that

it is an interesting country and we really liked to live there.

The pharmacy’s chief told us that the pharmacy already has the order to start the

works, which is to extend the area of cytostatics.

He also told us that the computerized prescription will be implemented soon.

Despite the less developed health system and the operation of the pharmacy,

everything works proactively.

Only a few people were able to speak English, but the rest of the team has always

tried to communicate and integrate into the group.

We were very well treated and integrated into the group

We recall the knowledge we had on cytostatics, as well as adjunctive therapy.

We realize that in this hospital it is not only the area of cytostatics which is important,

but everything that is done in the pharmacy.

With this experience we also met a lot of countries, new people and different cultures

which gave us the opportunity to grow up not only as pharmacist but as human

being. No doubt it was an enriching experience that we would repeat with pleasure.

14

Bibliography

1- Infoplease: Romania. Accessible in http://www.infoplease.com.[accessed in

23th of marçh of 2016]

2- Countrymeters: Romanian Population. Accessible in:

http://countrymeters.info. [accessed in 23th of marçh of 2016]

3- Romania Natural and Cultural : Romania’s History, Accessible in:

http://romaniatourism.com. [accessed in 24th of marçh of 2016]

4- Servus Cluj Napoca 2021: Education. Accessible in:

http://www.clujnapoca2021.ro. [accessed in 25th of marçh of 2016]

5- Vlădescu, Cristian, Scîntee, Gabriela, Olsavszky, Victor, Allin,

Sara and Mladovsky, Philipa (2008) Romania: health system review. Health

Systems in Transition, 10 (3). pp. 1-172. ISSN 1817-6119

6- Just landed : public healthcare system. Accessible in:

https://www.justlanded.com. [accessed in 26th of marçh of 2016]

7- ONCOLOGY INSTITUTE “PROF. DR. ION CHIRICUŢĂ”: IOCN Description.

Accessible in http://www.iocn.ro/ [accessed in 24th of march of 2016]

8- National Cancer Institute. Staging. Accessible in : http://www.cancer.gov. [

accessed in 27th of march of 2016]

9- American Cancer Society : Chemotherapy Drugs: How They Work.

Accessible in http://www.cancer.org/ [accessed in 28 of march of 2016]

10- European Cancer Observatory: Romania Data in both sexes. Accessible in

http://eco.iarc.fr/ [accessed in 30th of march of 2016]

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ANNEX

Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes in Romania[10].

Relatório de Estágio Profissionalizante · De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a...

Documents

Transcript of Relatório de Estágio Profissionalizante · De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a...