RELATÓRIO FINAL ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE DO 6ºANO

Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Nova de Lisboa

6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina

ANO LECTIVO 2013/2014

Susana Pinto Henriques – Nº aluna 2008218

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Índice

Introdução ........................................................................................................................................................................ 3

Atividades desenvolvidas .............................................................................................................................................. 4

Estágio parcelar de Medicina ................................................................................................................................... 4

Estágio parcelar de Cirurgia ..................................................................................................................................... 4

Estágio parcelar de Pediatria ................................................................................................................................... 5

Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia ...................................................................................................... 5

Estágio parcelar de Saúde Mental .......................................................................................................................... 5

Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) ......................................................................................... 6

Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC) ...................................................... 6

Unidade curricular opcional – Oftalmologia ........................................................................................................... 6

Outras atividades ....................................................................................................................................................... 6

Reflexão crítica final ....................................................................................................................................................... 6

Anexos ........................................................................................................................................................................... 11

Anexo 1 ...................................................................................................................................................................... 11

Anexo 2 ...................................................................................................................................................................... 12

Anexo 3 ...................................................................................................................................................................... 13

Anexo 4 ...................................................................................................................................................................... 14

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Introdução

O estágio profissionalizante no último ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) é essencial à

formação médica pré-graduada. De facto, é durante este período de 34 semanas, com carácter

inteiramente prático, que vemos serem cumpridos a maioria dos objetivos propostos no texto “O

Licenciado Médico em Portugal”. Foi também com base neste texto que defini os meus próprios

objetivos pessoais para este ano, dos quais destaco os seguintes:

Aprofundar e aplicar conhecimentos, gestos e atitudes adquiridos nos anos anteriores;

Adquirir autonomia, responsabilidade e capacidade de gestão de problemas;

Integrar as rotinas diárias dos serviços e equipas médicas, valorizando o trabalho em equipa;

Desenvolver a capacidade de comunicação e de exposição pública de situações clínicas;

Estabelecer uma relação médico-doente de confiança, abordando o indivíduo do ponto de

vista biopsicossocial;

Perceber a organização interna hospitalar e dos cuidados de saúde primários, valorizando a

articulação entre especialidades e referenciação quando necessário;

Perceber a importância da prevenção da doença e promoção da saúde;

Realizar anamnese, exame objetivo, pedido de exames complementares de diagnóstico e

proposta terapêutica, desenvolvendo o raciocínio clinico, com elaboração de listas de

problemas e hipóteses de diagnostico;

Realizar procedimentos básicos e melhorar a técnica cirúrgica;

Conhecer aspetos particulares de populações específicas;

Contactar com as várias áreas da Medicina e perceber qual o meu papel como futura médica;

Compreender o que significa ser médico, a identidade e responsabilidade profissional,

valores e atitudes, aplicando os princípios éticos a todos os aspetos da prática médica.

Este relatório tem como objetivo sumarizar as atividades desenvolvidas ao longo dos vários

estágios parcelares, seguindo-se uma reflexão crítica, com autoavaliação do cumprimento dos

objetivos a que me propus.

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Atividades desenvolvidas

Estágio parcelar de Medicina – 8 semanas (16/09 a 08/11)

Este estágio decorreu no Serviço de Medicina II do Hospital Egas Moniz (CHLO), sob tutoria da

Dra. Célia Gonçalves. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria, sendo-

me atribuídos diariamente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exame objetivo e registo

no diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a

equipa na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada, de alta e de transferência, bem como

contactos com outros serviços quando necessário. Realizei punções arteriais e venosas periféricas

e assisti à realização de diferentes procedimentos médicos, como toracocenteses, paracenteses,

punções lombares, entre outros. Participei nas reuniões de notas de alta e na visita clínica, onde

apresentei alguns doentes, e assisti às sessões clínicas semanais. Frequentei o serviço de

urgência, observando vários doentes, tanto no atendimento geral como na Sala de Observação e

na Sala de Decisão Clínica. Apresentei um trabalho sobre “Cor Pulmonale” e assisti a 5 trabalhos

realizados pelos restantes alunos do 6ºano, bem como às 6 aulas teóricas lecionadas na faculdade.

Estágio parcelar de Cirurgia – 8 semanas (11/11 a 17/01)

Este estágio decorreu no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Vila Franca de Xira, sob tutoria do

Dr. Luís Ramos. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria, sendo-me

atribuídos diariamente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exame objetivo e registo no

diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a equipa

na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada e notas de alta. Frequentei o serviço de

urgência (com realização de vários procedimentos, como limpeza, desinfeção, anestesia local e

sutura de feridas e drenagem de abcessos), o bloco operatório (com participação como 2ºajudante

numa das cirurgias), pequena cirurgia e consulta externa (de cirurgia geral e de senologia). Assisti

às reuniões de serviço e às visitas clínicas, onde apresentei alguns doentes. Este estágio incluiu

também 1 semana passada na Urologia, e 1 semana na Ortopedia. Frequentei ainda as 9 aulas

teórico-práticas lecionados por vários profissionais do hospital. No fim do estágio realizou-se o

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Minicongresso de Cirurgia no Hospital Beatriz Ângelo, no qual apresentei o trabalho do meu grupo

com o tema “Um fogo que arde sem se ver”, com base num caso clínico de uma doente com hérnia

do hiato e doença de refluxo gastroesofágico, submetida a fundoplicatura de Toupet.

Estágio parcelar de Pediatria – 4 semanas (27/01 a 21/02),

Este estágio decorreu no Serviço de Pediatria 5.1 do Hospital Dona Estefânia (CHLC), sob tutoria

do Dr. António Bessa de Almeida. Durante este período assisti e participei no trabalho diário na

enfermaria, serviço de urgência, consulta externa bem como outras atividades do hospital (reuniões

diárias, visitas clínicas e sessões clínicas das várias especialidades). Realizei um trabalho de grupo

sobre “Dificuldade respiratória na 1ª infância”, assisti a 8 trabalhos dinamizados pelos alunos do

6ºano, e elaborei uma história clínica. Para além disso, assisti ainda a 2 aulas teórico-práticas e à

consulta externa de Imunoalergologia.

Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia – 4 semanas (24/02 a 21/03)

Este estágio decorreu no Serviço de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital Beatriz Ângelo, sob tutoria

da Dra. Ana Nobre Pinto. No 1º dia foi-me dado um plano de rotação de passagem pelas várias

áreas e atividades do serviço. Deste modo tive oportunidade de assistir e participar na consulta de

obstetrícia (geral e direcionada para grávidas com diabetes mellitus), ecografia obstétrica,

enfermaria de obstetrícia, consulta de ginecologia (geral e de uroginecologia), consulta de

senologia, exames de ginecologia (conizações, colposcopias, histeroscopias), bloco operatório

(com participação como 1º e 2º ajudante em várias cirurgias) e serviço de urgência (presenciando

vários partos eutócicos e distócicos). Assisti ainda às reuniões semanais de ginecologia e de

obstetrícia. Por fim, apresentei um trabalho de grupo sobre “Pré-eclâmpsia”.

Estágio parcelar de Saúde Mental – 4 semanas (24/03 a 24/04)

Este estágio decorreu no Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital São

Francisco Xavier (CHLO), sob tutoria do Dr. Volker Dieudonné. O 1º dia teve lugar na faculdade,

com o regente Prof. Doutor Miguel Xavier, incluindo uma introdução à Psiquiatria e discussão de

casos clínicos. Durante o estágio propriamente dito assisti às consultas de pedopsiquiatria,

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reuniões de serviço semanais, e apresentei um trabalho sobre “Perturbação da Adaptação”. Por

fim, tive ainda oportunidade de frequentar o serviço de urgência de Psiquiatria de adultos.

Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) – 4 semanas (28/04 a 23/05)

Este estágio decorreu na USF CSI Seixal, sob tutoria da Dra. Ana Martins. Assisti e participei nas

consultas de saúde materna, planeamento familiar, saúde infantil, diabetes, hipertensão, consulta

geral e doença aguda. Observei ainda alguns procedimentos médicos e de enfermagem. No último

dia de estágio apresentei e discuti o Diário de Exercício Orientado.

Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC)

Durante o 1ºsemestre assisti às 7 aulas teóricas, lecionadas quinzenalmente na faculdade, sobre

temas centrados em sinais e sintomas, abordados por várias especialidades.

Unidade curricular opcional – Oftalmologia – 2 semanas (26/05 a 06/06)

Este estágio decorreu no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria (CHLN), sob tutoria

da Dra. Eliana Neto. Assisti e participei na consulta, realização de exames complementares de

diagnóstico (ecografia, OCT e angiografia), bloco operatório e serviço de urgência.

Outras atividades

Durante este ano participei ainda no “Workshop PAIN EDUCATION”, realizado no Hospital Egas

Moniz, pelo Dr. José Tempero da Fundação Grunenthal [Anexo 1]; no iMed 5.0 Conference, evento

organizado pela Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa [Anexo

2], e no Curso de ECG, promovido pelo Instituto Português do Ritmo Cardíaco [Anexo 3]. No

seguimento do estágio opcional de Oftalmologia, surgiu a oportunidade de elaborar um trabalho de

síntese com base num caso clínico sobre nevus da coroideia [Anexo 4].

Reflexão crítica final

Este estágio profissionalizante foi sem dúvida um desafio à capacidade de transpor conhecimentos

teóricos para situações reais. Desde cedo tomei consciência que grande parte do sucesso dependia

também da forma como encarava cada oportunidade, e de tomar uma atitude mais ou menos pró-

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ativa. De uma forma ou de outra, considero que todos os estágios realizados durante este ano

contribuíram para o cumprimento dos objetivos a que me propus no início, o que se verifica pela

análise pormenorizada de cada um destes objetivos em particular:

Os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos nos anos anteriores do MIM constituíram

sem dúvida a base, sendo este estágio final um culminar de um processo que teve início há 6 anos,

e que se desenrolou de forma progressiva até hoje. Compreendo igualmente que a formação

médica não acaba por aqui, sendo necessário uma atualização e aprendizagem constantes. No

entanto, penso que os princípios básicos, tanto a nível de competências, como de gestos e atitudes,

ficaram já enraizados graças aos ensinamentos que apreendi durante o curso. Apesar de este

estágio ser sobretudo prático, foi complementado por aulas teóricas e teórico-práticas lecionadas

nos vários estágios parcelares, bem como pelas aulas da unidade curricular integradora (PPC), o

que contribuiu para uma maior sedimentação de conceitos. Também as várias sessões clínicas e

apresentações de trabalhos pelos alunos permitiram um estudo mais pormenorizado de alguns

temas tanto médicos como cirúrgicos.

Este estágio teve também uma enorme importância no desenvolvimento da autonomia,

responsabilidade e capacidade de gestão de problemas. Isto foi sentido principalmente nos

estágios parcelares de Medicina e de Cirurgia, onde me eram atribuídos diariamente 1 ou 2

doentes, que eu tinha que observar e avaliar, discutindo depois o plano com a equipa médica na

qual estava integrada. Neste aspeto o apoio dos tutores e restante equipa foi fundamental, pela

liberdade que me deram para desempenhar algumas tarefas sozinha, mas sempre com supervisão

e possibilidade de esclarecer todas as questões. Ao longo do tempo fui-me sentindo cada vez mais

confiante e segura, o que contribuiu também para um maior espírito de iniciativa.

A excelente integração tanto nos vários serviços, como nas equipas médicas contribuiu

para que compreendesse melhor o funcionamento das várias especialidades e suas rotinas diárias,

fazendo também parte delas. Desta forma foi possível participar em praticamente todas as

atividades, desde reuniões de serviço a sessões clínicas, sentindo-me sempre acolhida e bem

integrada. Compreendi igualmente a importância do trabalho em equipa, e do quão mais fácil é

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trabalhar quando existe bom ambiente entre todos. Foi também interessante notar as diferenças

entre serviços e hospitais, pelo que destaco como ponto positivo ter feito todos os estágios

parcelares em locais diferentes, ficando assim com uma perspetiva mais geral.

Certamente que ao longo da minha vida profissional terei inúmeras exposições orais de

trabalhos científicos ou de casos clínicos, no serviço ou mesmo em congressos. Assim, considero

de extrema importância o treino da comunicação, que permite ganhar cada vez mais confiança. Em

todos os estágios parcelares isto foi trabalhado, quer com a apresentação de trabalhos de grupo

no serviço, no Minicongresso de Cirurgia, em que representei o meu grupo, ou mesmo com a

discussão do Diário de Exercício Orientado no estágio de MGF. Também a apresentação de

doentes nas reuniões de serviço nos estágios de Medicina e Cirurgia me ajudaram a treinar a

capacidade de transmitir informação clínica de forma concisa e organizada aos restantes

profissionais de saúde.

Em meio hospitalar, e cada vez mais com a pressão dos gestores da saúde, somos por

vezes tentados a focarmo-nos mais na doença do que no doente. No entanto com o estágio parcelar

de MGF, redescobri a importância da relação médico-doente, que é aqui privilegiada, e da

valorização do indivíduo como um todo, no seu contexto social, familiar, laboral e cultural, que tanto

impacto pode ter na sua saúde. Tive assim oportunidade de testemunhar (e de aprender com o

exemplo) uma relação excelente, próxima mas adequada, e extremamente preocupada, que

proporcionou em tantos casos que o doente se sentisse mais “aberto” ao diálogo.

Em todos os estágios hospitalares compreendi a importância da articulação entre as várias

especialidades, tendo por várias vezes recorrido a outros serviços, nomeadamente para discussão

de alguns doentes em que era necessária uma visão multidisciplinar. No estágio de MGF percebi

a importância dos cuidados primários e do modo de referenciação adequada.

Foi também principalmente no estágio de MGF que percebi o impacto do médico na

prevenção da doença e na promoção da saúde, havendo espaço em todas as consultas para o

aconselhamento sobre alimentação, atividade física ou evicção de comportamentos de risco.

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Em todos os estágios parcelares tive oportunidade de observar vários doentes, realizando

anamnese e exame objetivo. No entanto foi principalmente com o trabalho diário na enfermaria no

estágio de Medicina, que melhorei o meu raciocínio clínico, habituando-me a fazer listas de

problemas que de uma forma sucinta me ajudassem a perceber melhor o doente que tinha à frente.

Com o passar do tempo senti uma grande evolução neste aspeto, começando a conseguir integrar

conhecimentos das várias áreas da Medicina e a formular hipóteses de diagnóstico. Aprendi

também a pedir exames complementares de diagnóstico justificáveis pelas queixas do doente, e a

elaborar propostas terapêuticas.

Na maioria dos estágios pude realizar vários procedimentos básicos, em que destaco os

seguintes: punções arteriais e venosas periféricas no estágio de Medicina; lavagem, desinfeção,

anestesia local e sutura de feridas, drenagem de abcessos, desbridamento de feridas no estágio

de Cirurgia; preparação individual para participação em atos cirúrgicos, nos estágios de Cirurgia e

de Obstetrícia e Ginecologia; colpocitologias, nos estágios de Obstetrícia e Ginecologia e de MGF.

De facto, só com treino podemos aprender e melhorar cada vez mais, e estas oportunidades são

sem dúvida uma grande mais-valia.

Os estágios de Obstetrícia e Ginecologia, de Pediatria e de Saúde Mental, bem como o

estágio de MGF, permitiram-me contactar com populações específicas – grávidas, crianças e

doentes com perturbação mental – conhecendo assim alguns dos seus aspetos particulares. No

estágio de Obstetrícia e Ginecologia destaco como ponto positivo a escala de rotação que me

possibilitou passar pelas diferentes áreas, ficando assim uma visão global da especialidade. O

estágio de Pediatria foi particularmente útil no treino do exame objetivo da criança de várias idades,

colmatando uma lacuna que considerava ter na minha formação anterior. O estágio de Saúde

Mental sensibilizou-me particularmente no que toca à importância do ambiente familiar e social da

criança, que contribuem enormemente para a sua estabilidade emocional e desenvolvimento. Por

fim, o estágio de MGF, tendo sido o último permitiu-me abordar todas estas populações específicas

já com uma visão enriquecida.

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A passagem pelos vários serviços e especialidades ajudou-me a perceber quais aquelas

com que me identifico mais. A possibilidade de realizar um estágio clínico opcional é sem dúvida

uma vantagem neste aspeto. Escolhi Oftalmologia por ser uma área que me interessa

particularmente, e a qual gostava de conhecer melhor. De facto fiquei impressionada pela

diversidade de patologias e de exames complementares de diagnóstico, sobretudo imagiológicos,

que são realizados pelo próprio oftalmologista. Neste contexto, surgiu a oportunidade de explorar

um pouco mais esta área com um trabalho de síntese, o qual me deu especial gosto a realizar.

Por fim, reconheço a exigência da profissão médica e a responsabilidade que esta acarreta.

No entanto, é importante que tenhamos sempre em mente os princípios éticos, de forma a

respeitarmos o doente enquanto pessoa, e a guiarmos a nossa prática pelo bem do próximo.

Em jeito de autoavaliação, considero que de uma forma geral cumpri todos os objetivos descritos.

Assim, no fim deste ano, que corresponde também ao fim do curso, e à transição de estudante a

médica, sinto-me mais confiante para desempenhar a função que se espera de mim no futuro. A

observação cuidada dos doentes, a capacidade de decisão e gestão de problemas, e a realização

de trabalho em equipa são ferramentas que levo comigo, e que juntamente com o bom senso,

espero aplicar na vida profissional que se segue.

Termino agradecendo a todos os regentes das várias unidades curriculares, pela excelente

organização dos estágios e oportunidades de aprendizagem que me proporcionaram, e a todos os

tutores que tão bem me acompanharam ao longo deste ano, pela disponibilidade e partilha de

conhecimentos. À Faculdade de Ciências Médicas e a todos aqueles que de alguma forma fizeram

parte do meu percurso académico, um sentido e sincero obrigada, por estes 6 anos que me

transformaram naquilo que sou hoje.

Susana Henriques

15 de Junho de 2014

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Anexos

Anexo 1

12

Anexo 2

13

Anexo 3

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Anexo 4

NEVUS DA COROIDEIA, uma entidade nem sempre benigna Susana Henriques

INTRODUÇÃO O nevus da coroideia é uma lesão melanocítica benigna

que ocorre em 10-20% da população caucasiana e em

90% dos casos localiza-se a nível da coroideia posterior.

É geralmente assintomático e apenas descoberto num

exame oftalmológico de rotina, pelo que se estima que

a sua frequência seja ainda mais elevada. Os nevus

típicos são planos, pigmentados e apresentam drusen

na sua superfície. Os nevus atípicos apresentam

maiores dimensões, podem ser amelanocíticos e

surgem como lesões mais espessas em forma de cúpula

[5], podendo mesmo estar associados a alterações

preditivas de malignidade. Segundo Shields et al [1],

existem 5 fatores de risco associados a possível

transformação maligna, para além do crescimento

documentado, elemento unanimemente aceite como

o mais importante: 1) espessura superior a 2 mm; 2)

fluido subretiniano; 3) localização junto ao nervo ótico;

4) sintomas; 5) pigmento laranja na superfície do

tumor. Na presença dos 5 fatores de risco a

probabilidade de se tratar de um melanoma da

coroideia de pequenas dimensões, mas já com risco de

metastização é de 27,1%. Sabe-se também que cerca

de 30% dos melanomas apresentam espessura inferior

a 3 mm sendo portanto essencial o diagnóstico

diferencial dos nevus com melanoma [1].

CLÍNICA O nevus da coroideia, dada a sua benignidade e

ausência de crescimento, não provoca sintomas.

Quando surgem, estes devem-se à localização

posterior do nevus, com envolvimento da mácula ou à

presença de edema da retina. Pode ocorrer diminuição

da acuidade visual, visão distorcida (metamorfópsia)

ou fenómenos visuais anómalos, como flashes

luminosos (fotópsias).

À fundoscopia surgem como lesões pigmentadas,

planas, de contornos mal definidos com pequenas

formações brancas e arredondadas na sua superfície –

drusen do epitélio pigmentado da retina (EPR), que

correspondem a acúmulos de produtos de degradação

dos fotorrecetores (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – nevus plano

Figura 2 – nevus com drusen

DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico e imagiológico.

A retinografia [4,5] corresponde à fotografia do fundo

ocular e é importante para: 1) documentar as

dimensões e distância do tumor à papila e mácula; 2)

documentar o crescimento e possível evolução para

melanoma.

O exame ecográfico [4,5] avalia as alterações à normal

ecoestrutura do globo ocular e órbita anterior e é

importante para: 1) detetar um tumor na presença de

meios opacos em que a observação do fundo ocular

não é possível, como por exemplo na presença de uma

catarata ou uma hemorragia do vítreo; 2) detetar

extensão extraescleral de um melanoma; 3) definir a

morfologia, dimensões e refletividade interna de um

tumor, permitindo o diagnóstico diferencial entre

nevus, melanoma, hemangioma ou metástase; 4) vigiar

o crescimento e resposta ao tratamento (Figuras 3 e 4).

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Figura 3 – nevus suspeito

Figura 4 – melanoma

A angiografia fluoresceínica e verde de indocianina

[4,5] avalia as alterações à normal vascularização da

coroideia e retina e deteta a presença de vasos

anómalos a nível do tumor. Os nevus são lesões

avasculares, ao contrário do melanoma que apresenta

vascularização própria (dupla circulação).

A tomografia ótica de coerência (OCT) [4,5] avalia as

alterações à normal microestrutura da retina

sobretudo a nível da mácula e também da coroideia. A

sua enorme importância no diagnóstico e tratamento

das doenças coroidorretinianas advém do facto de

permitir obter imagens de alta resolução, de uma

forma não invasiva, in vivo e em tempo real.

Recentemente surgiu uma nova aplicação, o EDI

(Enhanced Depth Imaging) OCT que potencia a análise

da coroideia, no que diz respeito à sua espessura e

relação com o epitélio pigmentado da retina e

neurorretina suprajacentes. [2]. Na avaliação das

lesões pigmentadas do fundo ocular, o OCT fornece

informação sobre a sua localização (retina ou

coroideia), dimensões (espessura e diâmetro basal),

assim como alterações a nível da neurorretina, (edema

ou atrofia, fluido subretiniano, drusen ou pigmento

laranja), induzidas pela presença de uma massa

anómala na coroideia. Quando comparado com a

observação clinica, este exame apresenta maior

especificidade na deteção daquelas alterações [3]. Os

nevus típicos são lesões planas que não provocam

alterações a nível da neurorretina suprajacente e estão

associados frequentemente à presença de drusen na

sua superfície, sinal de benignidade e cronicidade

(Figuras 5 e 6). No entanto, o risco de malignização

existe pelo que a vigilância com OCT pode detetar

precocemente alguns dos fatores de risco

anteriormente descritos.

Figura 5 – nevus plano

Figura 6 – nevus suspeito em forma de cúpula e com edema intrarretiniano

A TAC e RM [4,5] não são essenciais para o diagnóstico

e seguimento do nevus típico, sendo indicada sua

realização na suspeita de melanoma da coroideia para:

1) avaliar a extensão extraescleral e invasão do nervo

ótico e órbita; 2) avaliar a metastização à distância

(fígado e pulmão).

A biópsia [4,5] de lesões da coroideia exige um

procedimento cirúrgico especializado e está associada

a alguma morbilidade, inclusive disseminação local.

Assim, está indicada em lesões cujo diagnóstico é

muito incerto ou para estudo citogenético, que tem

valor prognóstico. A presença de células

predominantemente epitelióides e monossomia 3

estão associadas a pior prognóstico.

TRATAMENTO No caso dos nevus típicos não é necessária qualquer

intervenção terapêutica, estando indicada a vigilância

clinica e imagiológica anual (retinografia, ECO e OCT).

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No caso dos nevus atípicos, associados a fatores de

risco ou crescimento documentado, existem várias

possibilidades de tratamento, cuja escolha depende

das dimensões e localização, das necessidades visuais

(idade, profissão), da sobrevida esperada, presença de

comorbilidades e atitude do doente perante o risco [5].

A termoterapia transpupilar consiste na aplicação de

laser em toda a superfície do tumor de forma a obter a

sua necrose. Está no entanto associado a recidivas,

pelo que a sua utilização isoladamente não está

indicada [5].

A braquiterapia consiste na aplicação de placas com

um radioisótopo (iodo, ruténio ou paládio) sobre a

esclerótica, abrangendo toda a área do tumor, sendo

retiradas ao fim de 3-5 dias. A teleterapia consiste na

irradiação externa com um feixe de protões, que

permite a aplicação direta e precisa de altas doses de

radiação. Ambas as formas de radioterapia estão

indicadas para o tratamento de tumores de

pequenas/médias dimensões com bom resultados

anatómicos e de controlo tumoral. No entanto, devido

às complicações associadas, nomeadamente a

retinopatia e a neuropatia da radiação, os resultados

funcionais nem sempre são os desejados, com perda

por vezes grave e irreversível da acuidade visual [5].

CONCLUSÃO Os tumores oculares, apesar de raros, constituem um

desafio diagnóstico, sobretudo as pequenas lesões

melanocíticas da coroideia. Apesar do nevus da

coroideia ser o tumor benigno intraocular mais

frequente, sabemos que a sua transformação maligna

é possível e sabemos também que muitos melanomas

da coroideia têm na sua fase inicial dimensões

reduzidas, inferiores a 3 mm. Assim, o diagnóstico

diferencial deve ser apoiado em meios

complementares específicos que permitem a deteção

de algumas características altamente suspeitas e a

orientação terapêutica mais adequada. Atualmente,

graças a uma maior diferenciação clínica e evolução

técnica e imagiológica em oftalmologia, é possível

diagnosticar, vigiar ou tratar precocemente lesões

melanocíticas suspeitas.

CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino, 75 anos de idade,

caucasiano, reformado de pedreiro. Recorreu à

consulta de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria

no dia 28/05/2014, para realização de exames de

controlo de lesão melanocítica, diagnosticada há cerca

de 2 anos. Nessa altura recorreu pela primeira vez à

consulta de oftalmologia, referenciado pelo médico de

família por apresentar baixa da acuidade visual (AV),

lenta e progressiva, no olho direito. Usava correção

ótica para longe e para perto e a última consulta de

oftalmologia tinha sido realizada há mais de 4 anos,

altura em que via bem dos 2 olhos (sic). Tem como

antecedentes pessoais HTA medicada e controlada.

A observação oftalmológica na altura do diagnóstico

revelou: pupilas isocóricas e isorreativas; melhor

acuidade visual corrigida: 0,2 no OD e 0,9 no OE;

catarata corticonuclear densa no OD; pressão

intraocular normal em ODE (13 mm Hg). Fundoscopia

(sob midríase com tropicamida a 1%) do OD: opacidade

dos meios que impediam a observação de pormenores

do fundo ocular; Fundoscopia do OE: identificou-se

uma lesão pigmentada subretiniana, de contornos mal

definidos, com cerca de 2 diâmetros papilares, com

drusen na superfície, de localização peripapilar

superior e sem aparente alteração da retina (Figura 7).

Figura 7 – fundo ocular do OE

Perante a história e observação clínicas foram

colocadas as hipóteses diagnósticas de catarata no OD

e nevus da coroideia no OE e foram pedidos os

seguintes exames complementares de diagnóstico,

cujo resultado e imagens se apresentam:

Ecografia oftálmica do segmento posterior do globo

ocular: OD sem alterações; no OE identificou-se em

localização peripapilar superior uma lesão sólida da

parede ocular, em forma de cúpula, de reduzidas

dimensões (espessura 1,5 mm), de refletividade

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interna alta e sem descolamento de retina associado

(Figura 8).

Figura 8 – ecografia do OE

OCT macular ODE: sem alterações da microestrutura

da neurorretina e EPR (Figura 9).

Figura 9 – OCT macular do OE

EDI OCT sobre a lesão do OE: lesão a nível da coroideia

que condicionava elevação da retina em forma de

cúpula, associada à presença de fluido subretiniano e

alguns drusen do EPR (Figura 10).

Figura 10 – EDI OCT do OE

Exames analíticos de rotina (incluindo provas de função

hepática): sem alterações.

Ecografia hepática: sem alterações.

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO Os dados da observação clínica, da ecografia e do OCT,

confirmaram o diagnóstico de nevus da coroideia

(espessura inferior a 2 mm e refletividade interna alta

na ecografia e drusen na superfície do tumor). A

presença de 2 fatores de risco (proximidade do disco

ótico e fluido subretiniano) obrigam a uma vigilância

apertada, pelo que a avaliação clínica e imagiológica foi

repetida semestralmente desde então. Os resultados

têm-se mantido idênticos, e o doente continua

assintomático, com AV de 0,9 em ambos os olhos (após

ter realizado cirurgia de catarata do OD). O prognóstico

visual é favorável exceto se surgirem alterações

sugestivas de transformação maligna, particularmente

o crescimento da lesão. O doente mantém-se

referenciado à consulta de oncoftalmologia para

realização periódica de exames e está ciente do risco

associado à sua lesão.

Este caso clínico demonstra assim o percurso

diagnóstico e seguimento de uma lesão melanocítica

da coroideia, assintomática, descoberta aquando de

um exame oftalmológico de rotina por baixa de

acuidade visual do olho contralateral.

BIBLIOGRAFIA [1] C. L. Shields, J. Cater, J. A. Shields, A. D. Singh, M. C. M. Santos,

and C. Carvalho; “Combination of clinical factors predictive of

growth of small choroidal melanocytic tumors”; Archives of

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