DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO Cesar A. P. kubiak.
Estudos Funcionais do Esôfago: Quando Indicar? · Pode ocorrer refluxo patológico supraesofágico...
Transcript of Estudos Funcionais do Esôfago: Quando Indicar? · Pode ocorrer refluxo patológico supraesofágico...
Manometria pH-metria Esofágica
CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL
Capí tu lo de São Paulo do Colég io Bras i le i ro de C i rurg iões
28 DE JUNHO DE 2014
Angela Marinho Falcão a n g e l a . f a l c a o @ h c . f m . u s p . b r
Estudos Funcionais do Esôfago:
Quando Indicar?
Transporte do bolo alimentar
• Esfíncter inferior do esôfago
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado
DRGE Hipotonia do EIE ≠
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado
- relaxamentos espontâneos
DRGE Hipotonia do EIE ≠
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
Detalhes do EIE:
Há dois componentes
funcionais do esfíncter:
intrínseco (ação da
musculatura da TEG);
extrínseco (ação da
musculatura da crura
diafragmática)
P5
10mmHg/Div
P6
10mmHg/Div
P7
10mmHg/Div
P8
10mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 45" 50" 55" 1' 1'5'' 1'10'' 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15''
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P5
20mmHg/Div
P6
20mmHg/Div
P7
30mmHg/Div
P8
20mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 3'50'' 3'55'' 4' 4'5'' 4'10'' 4'15'' 4'20'' 4'25'' 4'30'' 4'35'' 4'40'' 4'45'' 4'50'' 4'55'' 5' 5'5'' 5'10'' 5'15''
42.0
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37.0
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Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
Qual a importância do estudo manométrico do EIE na DRGE?
Tônus basal normal não exclui a existência de
refluxo; Grande variação entre as medidas no decorrer do dia (maior
durante o sono e menor após as refeições).
Identificação dos casos com hipotonia muito acentuada (maior dificuldade de controle clínico).
Alterações na motilidade esofágica
Diminuição na amplitude de contração;
Contrações não propagadas ou simultâneas
Simrém M et al. Gut 2003. Iascone C et al. Dis Esophagus 2004.
Lemme EMO et al. J Clin Gastroenterol 2005. Falcão A et al. Arq Gastroenterol 2013.
Alterações no peristaltismo são primárias?
Coenraad M et al. Am J Gastroenterol 1998. Tack J. Gastroenterology 2005.
Aben-Athar CG et al. Braz J Med and Biol Res 2006.
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
Grupos de pacientes
Variáveis
SE EE BC BL
Média CT do EIE (cm) 3,9* (±0,9) 3,3 (±0,9) 3,4 (±1,2) 3,1 (±1,3)
% CT EIE < 2 0% 5,4% 9,9% 11,9%
Pressão do EIE (PRM - mmHg) 19,9 * (±7,3) 13,4 (±7,9) 12,6 (±6,8) 9,6 (±5,8)
% PRM < 6 mmHg 0% 10,9% 8,9% 30,9%*
Média amplitude de contração no corpo esofágico distal (mmHg) 116,1 (±41,0)* 92,4 (±48,0) 74,2 (±31,9) 69,6 (±35,3)
% Hipocontratilidade acentuada no corpo esofágico distal (< 30 mmHg) 0% 1,1% 4,9% 14,3%*
% Alteração no peristaltismo esofágico 0% 3,0% 5,9% 16,7%*
Falcao A et al. Arq Gastroenterol, 2013
• Alterações na motilidade esofágica - alterações na amplitude do complexo de deglutição
- alterações na condução dos complexos
Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE
Avaliação de afecções motoras esofágicas (disfagia);
Trânsito anormal do bolus Trânsito normal do bolus
Acalasia EQN
Esclerodermia Hipertonia do EIE
AMI Hipotonia do EIE
EDE Hipocontratilidade de CE
AGA. Gastroenterology, 2005
Tutuian et Castell. Am J gastroenterol, 2004 Yu Kyung Cho et al. Gut and Liver, 2012
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Gastroenterology, 2005;128:207–208
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
P120mmHg/Div
P220mmHg/Div
P320mmHg/Div
P420mmHg/Div
P520mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 6'45'' 6'50'' 6'55'' 7' 7'5'' 7'10'' 7'15'' 7'20'' 7'25'' 7'30'' 7'35'' 7'40'' 7'45'' 7'50''
2 3 0 .0
1 7 3 .2
2 3 4 .2
1 8 0 .3
2 1 8 .3
2 2 3 .6
Investigação da sintomatologia atípica (DTNC e sensação de globus);
Associação com RGE em 60%
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Realização conveniente nos pacientes a
serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Realização conveniente nos pacientes a
serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia
EDA: esofagite leve (A)
EED: esvaziamento lentificado
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Realização conveniente nos pacientes a
serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia
EDA: esofagite leve (A)
EED: esvaziamento lentificado
Manometria:
Aperistalse em 100% das deglutições
Alteração de relaxamento do EIE
P120mmHg/Div
P220mmHg/Div
P320mmHg/Div
P420mmHg/Div
P520mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40'' 9'45'' 9'50'' 9'55'' 10'
P320mmHg/Div
P420mmHg/Div
P510mmHg/Div
P610mmHg/Div
P710mmHg/Div
P810mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 4'5'' 4'10'' 4'15'' 4'20'' 4'25'' 4'30'' 4'35'' 4'40'' 4'45'' 4'50'' 4'55'' 5' 5'5'' 5'10''
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.
Queixas de dor torácica há ± 1 ano evoluindo com piora do quadro e início de disfagia há ± 6 meses.
Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.
Queixas de dor torácica há ± 1 ano evoluindo com piora do quadro e início de disfagia há ± 6 meses.
P1
20mmHg/Div
P2
20mmHg/Div
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20mmHg/Div
P4
20mmHg/Div
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20mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 8'10'' 8'15'' 8'20'' 8'25'' 8'30'' 8'35'' 8'40'' 8'45'' 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40''
P5
20mmHg/Div
P6
10mmHg/Div
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10mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40'' 2'45''
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Quando Indicar a Manometria Esofágica?
Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.
Manometria pos-operatória (6 meses): melhora dos sintomas e padrão motor
P1
20mmHg/Div
P2
20mmHg/Div
P3
20mmHg/Div
P4
20mmHg/Div
P5
20mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 8'10'' 8'15'' 8'20'' 8'25'' 8'30'' 8'35'' 8'40'' 8'45'' 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40''
P5
20mmHg/Div
P6
10mmHg/Div
P7
10mmHg/Div
P8
10mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40'' 2'45''
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P5
10mmHg/Div
P6
10mmHg/Div
P7
10mmHg/Div
P8
10mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 1'10'' 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40''
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36.0
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35.0
35.0
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34.0
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P1
20mmHg/Div
P2
20mmHg/Div
P3
20mmHg/Div
P4
20mmHg/Div
P5
20mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40'' 9'45'' 9'50'' 9'55'' 10' 10'5'' 10'10'' 10'15'' 10'20'' 10'25'' 10'30'' 10'35'' 10'40''
P330mmHg/Div
P430mmHg/Div
P520mmHg/Div
P620mmHg/Div
P720mmHg/Div
P820mmHg/Div
Ev entos:
Tempo: 4'55'' 5' 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6'
28.0
33.0
38.0
38.0
38.0
38.0
• Sonda de perfusão
• 8 canais •Mobilização do cateter
Limitações da Manometria Convencional
• Sonda em estado sólido • Até 24/ 36 e até 72 sensores •Visualização simultânea de todo o esôfago •Padrões topográficos de contratilidade • Sem mobilização do cateter •Diminuição do tempo do exame
Manometria de Alta Resolução
Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X
Manometria de Alta Resolução com Impedanciometria
Visualiza e analisa o trânsito do bolus
Disfagia sem alteração no peristaltismo esofágico
Pandolfino JE. Gastroenterol Hepatol, 2010 Kessing BF et al. Curr Gastroenterol Rep, 2012
Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X
Roman S et al. Am J Gastroenterol, 2011 Kee Wook Jung et al. Am J Gastroenterol, 2011
Nguyen NQ et al, Neurogastroenterol Motil, 2013
Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X
Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);
Conclusões
Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);
Avaliação detalhada de pacientes com disfagia (alterações motoras importantes - EDE);
Conclusões
Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);
Avaliação detalhada de pacientes com disfagia (alterações motoras importantes - EDE);
A manometria esofágica convencional ainda é um bom método disponível para avaliação da motilidade esofágica.
Conclusões
pH-metria esofágica
Identificação dos portadores da DRGE sem esofagite;
Conhecimento da posição preferencial do refluxo R. Fisiológico
R. Fisiológico sintomático
R. Patológico Supino
R. Patológico Ortostático
R. Patológico Combinado
Refluxo supra-esofágico (+ ou -)
Correlaciona Refluxo X Sintoma
Importância da pH-metria na DRGE
Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de refluxo, sem esofagite endoscópica;
Indicações da pH-metria na DRGE
pH-metria com dois sensores de registro para avaliação de RGE e refluxo supraesofágico (refluxo laringofaríngeo);
Pode ocorrer refluxo patológico supraesofágico com
refluxo gastroesofágico fisiológico
Investigação das Manifestações Respiratórias e ORL
Resultado normal em percentual expressivo de portadores de esofagite erosiva (10 a 30%);
Apesar de ser um bom método diagnóstico disponível para o RGE, não deve ser considerado “padrão ouro” para o diagnóstico da DRGE.
Limitações da pH metria esofágica
Impedância
Medida de resistência elétrica entre dois pontos
Depende da condutividade elétrica do material
Identifica o movimento do material refluído
Líquido Misto Gasoso
Impedâncio pH metria esofágica
Sintomas da DRGE podem estar relacionados com refluxo não-ácido ou refluxo de gás; período pós-prandial, quando a acidez pode estar
tamponada pela dieta;
durante tratamento anti-secretor - DRGE refratária - Sintomas extraesofágicos sem resposta ao tratamento clínico
Tutuian R. J Gastrointestin Liver Dis, 2006 Kessing BF et al. Curr Gastroenterol Rep, 2012
Impedâncio pH metria esofágica
Detecta refluxo ácido e “não-ácido”
Caracteriza o RGE em: líquido, gasoso e misto
Identifica a altura que o RGE atinge no esôfago
Vantagens da Impedâncio pH metria
Análise dos dados da impedâncio pH metria : Dados da pH-metria , Dados da impedâncio (transito do bolus), Relação temporal entre variação do pH e alterações na
impedâncio, Relaciona os sintomas com todas modalidades de refluxo
Vantagens da Impedâncio pH metria
Análise demorada
Incapacidade para quantificar o volume
Difícil interpretação em pacientes com esôfago de Barrett
Limitações da Impedâncio pH-metria esofágica
Conclusões
• A pH-metria esofágica convencional ainda é um importante método diagnóstico Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de
refluxo, sem esofagite endoscópica; Avaliação do tratamento proposto (clínico ou cirúrgico); Avaliação de sintomatologia atípica ou extra-esofágica.
Conclusões
• A pH-metria esofágica convencional ainda é um importante método diagnóstico Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de
refluxo, sem esofagite endoscópica; Avaliação do tratamento proposto (clínico ou cirúrgico); Avaliação de sintomatologia atípica ou extra-esofágica.
• A Impedancio pH-metria permite a detecção de todos os eventos de refluxo . Permitir uma melhor compreensão da participação do
refluxo não-ácido em situações clínicas especiais (DRGE refratária e manifestações extra-esofágicas)
Obrigada!
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