Caso Clínico: Refluxo gastroesofágico

Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez

Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcãowww.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF

13/02/2008

Identificação: SCTDP, 1 mês e 15 dias, peso 5 kg

Natural e residente de Ceilândia

QP: “Convulsões desde os 10 primeiros dias de vida”

HDA: Mãe refere que criança iniciou episódios de vômitos de conteúdo lácteo e regurgitações freqüentes não relacionados a alimentação. Sugava bem seio materno. No 10º dia de vida começou a apresentar episódios de hipertonia e desvio conjugado do olhar, seguidos de apnéia, cianose e hipotonia com duração de 1 minuto. Apresentou 5 episódios com intervalos de 5 a 10 dias entre eles durante o período. Todas as crises convulsivas são precedidas de náuseas e vômitos.

Procurou atendimento médico sendo liberado após 24hs de observação. Como mantinha vômitos por 2 episódios ao dia e crises convulsivas periódicas voltou a procurar atendimento onde realizou Rx de crânio, que evidenciou microcalcificações difusas.

Durante internação manteve episódios de vômitos e crises convulsivas predominantemente durante período noturno (não presenciadas pela equipe médica).

Revisão de sistemas: NDN Antecedentes:

-Mãe G3-P3-A0. Teve diagnóstico de toxoplasmose durante o 6º mês de gestação (IgG pos para toxo no final do 3ºtrim.). Fez uso regular de espiromicina. Teve vários episódios de ITU, e, apresentou perda de líquido e ameaça de aborto.-Nascido a termo, de parto cesáreo com 2925g, tendo feito aspiração de mecônio. Apgar 8-9. Recebeu alta no 3º dia de vida.-Pais não consangüíneos.-Tia materna e primo materno têm convulsões.-Alimentação: Leite Materno Exclusivo.

Exame Físico:Bom estado geral, consciente, ativo, afebril, eupneico, corado, hidratado, anictérico, acianótico.Ap. Resp.: MVF sem ruídos adventícios. (FR: 52irpm)Ap. Card.: BNF, RCR2T, sem sopros. (FC: 132bpm)Abdome: semi-globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem tumorações palpadas. Fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável.Extremidades: Sem edemas. Perfusão preservada.SNC: Fontanela anterior normotensa, desenvolvimento adequado para a idade. Ativo e reativo.HD: Convulsão A/E (toxoplasmose congênita?) Síndrome de Sandifer?

10/01/08

Com 1,5 mês e 5kg foi internado na DIP do HRAS para investigação.

Iniciou fenobarbital (3,2mg/kg/dia) + sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico

13/01/08

Outra crise convulsiva à noite relatada pela mãe, com cianose de lábios e extremidade de membros e desvio do olhar. Sonolência em seguida.

14/01/08

Fundoscopia mostrou papila, mácula, polo posterior e periferia sem alterações e sem sinais de toxoplasmose

Outra crise convulsiva à noite (+/- 15 seg)

17/01/08

Mãe queixa-se de irritação e inquietação da criança. Não consegue sugar bem seio materno.

Iniciado ranitidina + domperidona (Prova terapêutica)

20/01/08

Mãe observou 3 episódios de convulsões (23hs-02hs-05:30hs) com duração de segundos. Criança irritada após as crises.

23/01/08

Resultado de EEG: normal

Nova sorologia para Toxo: IgM = 0,047

IgG = 4,9

24/01/08 Suspensa medicação para Toxo

28/01/08 Transferida da DIP para Ala-B agora

com diagnóstico de paroxismo a/e, DRGE e epilepsia benigna.

Em uso de fenobarbital, domperidona e ranitidina

01/02/08

EED evidenciou RGE Suspenso fenobarbital

02/02/08

Alta hospitalar após 24hs sem “convulsões”.

DRGEDRGE

Pediatria HRAS/2008Pediatria HRAS/2008ESCS/FEPECSESCS/FEPECS

Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe MilanezMilanez

Refluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágico

Conceito: fluxo retrógrado e Conceito: fluxo retrógrado e repetido para o esôfago.repetido para o esôfago.

É comum em crianças e É comum em crianças e geralmente tem evolução geralmente tem evolução

benigna. benigna. Caracterizado por Caracterizado por

regurgitações.regurgitações.

Uma das principais causas de Uma das principais causas de consultas pediátricas aos consultas pediátricas aos gastroenterologistas.gastroenterologistas.Outras causas recorrentes são dor Outras causas recorrentes são dor abdominal e constipação intestinal.abdominal e constipação intestinal.

Tem geralmente boa evolução sem Tem geralmente boa evolução sem afetar o crescimento e o afetar o crescimento e o desenvolvimento da criança.desenvolvimento da criança.

No entanto nem sempre ele No entanto nem sempre ele apresenta este tipo de evolução...apresenta este tipo de evolução...

O refluxo quando patológico pode O refluxo quando patológico pode cursar com:cursar com:

- Déficit de crescimentoDéficit de crescimento- Irritabilidade (choros incoercíveis)Irritabilidade (choros incoercíveis)- Dor abdominalDor abdominal- Hemorragias digestivasHemorragias digestivas- Pneumonias de repetiçãoPneumonias de repetição- BroncoespasmoBroncoespasmo- Complicações otorrinolaringológicasComplicações otorrinolaringológicas

EpidemiologiaEpidemiologia Apesar de predominar no sexo Apesar de predominar no sexo

masculino a diferença entre os sexos masculino a diferença entre os sexos não tem significância estatística.não tem significância estatística.

Estima-se que das crianças com este Estima-se que das crianças com este problema, apenas 2% necessitam problema, apenas 2% necessitam investigação e apenas 0,4% de investigação e apenas 0,4% de cirurgia.cirurgia.

Classificação do RGEClassificação do RGE Fisiológico: Mais comum nos 1ºs meses Fisiológico: Mais comum nos 1ºs meses

de vida. de vida. (Até os seis meses de idade).(Até os seis meses de idade).- Em crianças maiores e adultos pode - Em crianças maiores e adultos pode

ocorrer no período pós-prandial por ocorrer no período pós-prandial por relaxamento do EEI.relaxamento do EEI.

- - Não há repercussões clínicas Não há repercussões clínicas significantes.significantes.

- Há remissão espontânea na maioria dos - Há remissão espontânea na maioria dos casos até 1 a 2 anos de idade.casos até 1 a 2 anos de idade.

Classificação do RGEClassificação do RGE Patológico: Suspeita-se de DRGE Patológico: Suspeita-se de DRGE

quando quando os vômitos e regurgitações não os vômitos e regurgitações não melhoram após os 6 meses de vida.melhoram após os 6 meses de vida.

- Não há resposta a medidas posturais e Não há resposta a medidas posturais e dietéticasdietéticas

- Há repercussões clínicas como parada Há repercussões clínicas como parada do crescimento ou sinais e sintomas do crescimento ou sinais e sintomas sugestivos de esofagite.sugestivos de esofagite.

Classificação do RGEClassificação do RGE Oculto: Manifestações respiratórias, Oculto: Manifestações respiratórias,

otorrinolaringológicas ou sugestivas otorrinolaringológicas ou sugestivas de esofagite (irritabilidade, choros de esofagite (irritabilidade, choros incoercíveis) incoercíveis) ocorrem na ausência de ocorrem na ausência de vômitos e regurgitações.vômitos e regurgitações.

Classificação do RGEClassificação do RGE Primário: Resultado da disfunção da Primário: Resultado da disfunção da

junção esofagogástrica.junção esofagogástrica.

Secundário: Associado a condições Secundário: Associado a condições específicas como estenose congênita específicas como estenose congênita do esôfago, distúrbios da deglutição, do esôfago, distúrbios da deglutição, úlcera gástrica, alergia alimentar, úlcera gástrica, alergia alimentar, atresia de esôfago etcatresia de esôfago etc

FisiopatologiaFisiopatologia Barreira anti-refluxo: Esfíncter Barreira anti-refluxo: Esfíncter

esofágico inferior (EEI), ângulo de esofágico inferior (EEI), ângulo de His, o ligamento freno-esofágico, o His, o ligamento freno-esofágico, o diafragma crural e a roseta gástrica.diafragma crural e a roseta gástrica.

Disfunção em qualquer dessas Disfunção em qualquer dessas estruturas podem levar ao RGE.estruturas podem levar ao RGE.

Quadro clínicoQuadro clínico Sinais e sintomas específicos:Sinais e sintomas específicos:- VômitosVômitos- RegurgitaçãoRegurgitação- EructaçãoEructação- RuminaçãoRuminação

Relacionados a esofagite: Relacionados a esofagite: - DorDor- AnemiaAnemia- SangramentosSangramentos

Quadro clínicoQuadro clínico Respiratórios:Respiratórios:- Pneumonias de repetiçãoPneumonias de repetição- BroncoespasmoBroncoespasmo

Otorrinolaringológicas:Otorrinolaringológicas:- LaringitesLaringites- OtitesOtites- Sinusites etcSinusites etc

Quadro clínicoQuadro clínico Síndrome de Sandifer:Síndrome de Sandifer:

Associação da esofagite, anemia e Associação da esofagite, anemia e postura típica da cabeça em resposta postura típica da cabeça em resposta ao refluxo.ao refluxo.Mais presente em crianças Mais presente em crianças pequenas.pequenas.

DiagnósticoDiagnóstico Radiografia de esôfago, estômago e Radiografia de esôfago, estômago e

dudodeno (REED) – Mais utilizado.dudodeno (REED) – Mais utilizado.

- Sensibilidade de 50 a 65%- Sensibilidade de 50 a 65%

- 10 a 15% de resultados falso - 10 a 15% de resultados falso negativosnegativos

- Outros procedimentos não são tão - Outros procedimentos não são tão sensíveis e específicos.sensíveis e específicos.

DiagnósticoDiagnóstico ManometriaManometria CintilografiaCintilografia USG do esôfagoUSG do esôfago Endoscopia digestiva alta e biópsia (esofagite)Endoscopia digestiva alta e biópsia (esofagite) Monitoração do pHMonitoração do pH Teste de BernsteinTeste de Bernstein Impedanciometria intraluminalImpedanciometria intraluminal

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Obstruções do trato digestivo altoObstruções do trato digestivo alto Alergias alimentares (proteína do Alergias alimentares (proteína do

leite de vaca)leite de vaca) Doenças infecciosasDoenças infecciosas Úlcera pépticaÚlcera péptica Doenças neurológicas etcDoenças neurológicas etc

TratamentoTratamento Medidas dietéticas:Medidas dietéticas:

Espessamento do leiteEspessamento do leite

Medidas posturais:Medidas posturais:Cabeceira elevada (30º)Cabeceira elevada (30º)Postura ereta no período pós-Postura ereta no período pós-prandialprandial

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentosoReservado ao refluxo patológicoReservado ao refluxo patológico

Procinéticos (Procinéticos (domperidonadomperidona e e metoclopramida)metoclopramida)

Redutores da acidez gástrica Redutores da acidez gástrica (antiácidos)(antiácidos)

Antagonistas dos receptores H2 da Antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina, fomitidina e histamina (ranitidina, fomitidina e cimetidina)cimetidina)

Bloqueadores dos canais de H Bloqueadores dos canais de H (omeprazol)(omeprazol)

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Técnica de NissenTécnica de Nissen

VideolaparoscopiaVideolaparoscopia

Reservado aos pacientes sem Reservado aos pacientes sem resposta ao tratamento clínico ou resposta ao tratamento clínico ou com condições ameaçadoras a vida.com condições ameaçadoras a vida.

Consultem também:

Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termoAutor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Consultem também:Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do pH esofágico em recém-nascidos demuito baixo pesoAutor(es): Mezzacappa MAMS et al. Apresentação: Francisco Pedro G. de S. Ximenes, Germano Adelino Gallo, Paulo R. Margotto

Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termosAutor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto

Efeito do omeprazol no refluxo gastroesofágico ácido e acidez gástrica em recém-nascidos prematuros com refluxo ácido patológico Autor(es): Omari TI et al. Apresentação: Andréia Reis Pereira, Eliones Dantas Pinto e Paulo R. Margotto

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