RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE...RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo...

RELIA 07 / CBPq / 2015

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

06/12/2015 – 17:30hs Tandem - Fatal Abertura e Desconexão

Órgão responsável pela Investigação

CBPq – Confederação Brasileira de Paraquedismo

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1

5 FATOR HUMANO 1

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1

7 CROQUI 1

8 FOTOGRAFIAS 3

10 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

1

13 ANÁLISE 1

14 CONCLUSÃO 1

15 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1

16 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

1

Boituva 01/03/2016 Local Data

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

CBPq 06/12/15 02 17

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

Clube Skydive Vera Cruz de Paraquedismo Vera Cruz SP

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X E3019/2015

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial X

Inquérito Policial X

Outros

1.8 Observações Gerais

2. HISTÓRICO

Na data de 06/12/2015 o Piloto de salto duplo Valderson Dario Petelinkar juntamente com seu passageiro Sr Marcelo dos Santos, após briefing, embarque, lançamento e salto, tiveram problemas em seu equipamento vindo a chocar-se violentamente com o solo o causando óbito de ambos.


CBPq 06/12/2015 03 17

3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

Valderson Dario Petelinkar 22724 D 31/03/2016

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

M 36 110Kg 1.90

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio Relatório inicial feito por Luciano Miguel da Silva (Avaliador CEM).

Vídeos, fotos e declarações de terceiros. Caderneta de Saltos

Informações de Terceiros X

Outras Fontes X

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

20 Anos Aprox. 100 130

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

12 0 Aprox. 3000

3.10 Formação

Escola Ano

Cavaleiros do Vento 1996

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

TBBF 2012 Ricardo Pettena 510 31/03/2016

Piloto Tandem 2013 Gustavo Brisola 15976 31/03/2016

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X

Observações

Passageiro e piloto Tandem faleceram imediatamente após impacto com o solo.

3.12 Observações a respeito do atleta

4. SALTO (Pára-quedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

Tandem 12000 Fts 1.7 WL 1.59 WL

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

José Carlos Thomas Junior 15549 D 31/03/2016 IASL

4.10 Observações a respeito do salto

Piloto Valderson Dario Petelinkar, 36 anos, 110 Kg.

Passageiro Marcelo dos Santos, 26 anos, 120 kg aprox.


CBPq 06/12/2015 04 17

5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

UPT Tandem Vector TDM II

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

Tandem 09/1996 33105

5.2 Velame Principal


JoJo Wings Tandem Hop


330 ft 2014

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

Valderson Dario Petelinkar

5.3 Velame Reserva


PD / UPT Tandem Vector II - 360


360ft 01/1997 3603388

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

24/Julho/15 Nykolas Montebugnoli 24/Janeiro/2016

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

Vigil Vigil II 23423 2011

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

XX XX 2031

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. 1 – após re-certificação do velame reserva e equipamento, sem velame principal na data de 24/07/2015 recertificado por profissional habilitado pela Confederação Brasileira de Paraquedismo sem falhas no processo de recertificação com validade até 24/01/2016. 2 – foi detectado, através de fotos antigas (facebook) e vídeos, erro de montagem do velame principal (sistema três argolas) do lado esquerdo há cerca de quatro meses antes do acidente. Tudo indica que a montagem do velame principal não foi checada nenhuma vez até a data do acidente. 3 – As peças do sistema eram compatíveis e em boas condições de uso, não indicando, um mau funcionamento seguindo os padrões do manual do fabricante do equipamento. Velame principal em excelentes condições de uso, com tamanho compatível ao container do principal, bolsa, drogue e tirantes do principal e demais punhos compatíveis. No tirante direito do velame principal encontra-se um desgaste razoável do loop de fixação do batoque quando é feito o freio do velame principal. Falta de Manutenção geral dos tirantes do principal 4 – Loop do reserva integro e em boas condições. 5 - DAA intacto, dentro de seu alojamento indicando que estava ligado em modo tandem, e indicando velocidade de 145 mph e tempo de queda de 26 segundos, portanto, compatíveis com o tipo de salto. 6 - Punho do reserva próximo à mão do piloto Tandem, com seu cabo de aço parcialmente dentro do conduíte. 7 - Velame reserva fora da “freebag”, com linhas esticadas e desembaraçadas, foi expelido do container com a força do impacto.


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6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

0 6h 10h

12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X XX XX NA

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

Piloto e passageiro com excesso de peso, dificultando até mesmo a saída da aeronave.

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

Piloto do Salto em questão com 02 (duas) experiências de desconexão no ano de 2015, relato dele em conversa com pessoas da área de salto, estava com pouca freqüência de saltos recentemente e que já tinha tido freios presos em outros saltos. Preocupação em pousar um velame com alto wing load (1,7) em condição de vento de través.


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7. PILOTO

6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

Renato Augusto Langona Toda documentação em dia conforme normas em vigor.

6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

X

345066

8. AERONAVE

7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

Cessna Aeronave homologada para paraquedismo, com todas as manutenções em dia.

Fonte: www.anac.gov.br 7.2 Modelo

C208

7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

X

PR- VTY

9. ÁREA

8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

Clube Skydive Vera Cruz de Paraquedismo

8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

x

SIM NÃO

X

Padrão

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação

José Carlos Thomas Junior 15549 D 31/03/2016 IASL

8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

Área do impacto, próximo ao aeródromo com muitas árvores e obstáculos.

Foto anexo.

10. METEOROLOGIA

9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

Sul-6Knots Calmo Poucas Nuvens Metar

9.2 Observações a respeito da meteorologia

Vento calmo após chuvas.

Boas condições para paraquedismo


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11. CROQUI


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12. FOTOGRAFIAS

Área de saltos e local do impacto.

Foto realizada do chão – paraquedas principal aberto demonstrando giros e “bridle” do velame reserva esticada


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Foto do freio do paraquedas principal demonstrando o travamento que levaria a necessidade de desconexão do

velame principal antes do acionamento do reserva.

Frame retirado do vídeo da câmera do Tandem Pilot indicando claramente a montagem errada do Sistema três

argolas. Este tipo de montagem não deixa a força ser distribuída entre as argolas tornando a desconexão demasiadamente dura ou impossível.


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Foto do próprio Tandem Pilot retirado de sua rede social facebook indicando a montagem errada há vários meses

comprovando a falta de “check de equipamento” antes dos saltos.


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13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

Todas as documentações necessárias para o salto estavam devidamente em dia.

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Trecho do manual do fabricante do equipamento.

Trecho do manual do fabricante traduzido;

4 - transferência de velames.

A transferência de velames, onde o velame reserva é comandado sem que tenha sido desconectado e alijado totalmente o velame principal, não é recomendado em sistemas que possuem velames reserva retangulares em uma situação normal e também não é recomendado para o sistema de salto duplo.

O pilotinho extrator do reserva talvez não produza arrasto suficiente para extrair a bolsa do reserva de dentro do equipamento e caso haja a extração o resultado da abertura será imprevisível.

OBS: O Fabricante deixa claro que a não desconexão pode resultar em uma não abertura do velame reserva.

Devido à força centrífuga a bridle pode não extrair a free bag do container. No vídeo do salto é possível ver a bridle “bamba” em diversos momentos deixando claro não haver força suficiente para extração sem desconexão.


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15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

Relatos de paraquedistas que estavam no local.

Avaliação de fotos e vídeos.

Avaliação do equipamento no local e a posterior no instituto de perícias com cheque dos manuais das partes dos equipamentos quanto a limites de capacidades , compatibilidades ,durabilidades, manutenções e procedimentos.


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16. ANÁLISE

Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.

1 – Montagem errada do paraquedas principal no sistema três argolas do lado esquerdo

2 – Falta de manutenção nos tirantes do paraquedas principal causando freio preso do principal.

3 – Excesso de peso total extrapolando o limite máximo para o equipamento e os velames utilizados.

4 – Não cumprimento de um check-list padrão de equipamento onde é essencial no mínimo três checks de todo o sistema antes de cada salto.

5 – sequência de ocorrências:

- Após embarque sem o devido check de equipamento, Piloto Tandem e passageiro saltam da aeronave a 12000 ft, na saída tiveram dificuldade para passar pela porta da aeronave em função do excesso de peso de ambos, sendo necessária a ajuda de outros paraquedistas para a saída.

- Lançamento de drogue e queda livre padrão sem maiores problemas.

- Comando do paraquedas principal em altura padrão

- Paraquedas principal abre em giros, pois o freio da esquerda esta solto e o da direita continua preso o que inutiliza o controle do velame que permanece em giros fortes.

- após giro intenso o piloto tenta desconectar o paraquedas principal, porém, devido à montagem errada a desconexão fica dura demais não tendo o Tandem Pilot suceso na desconexão.

- Após grande esforço para desconectar o instrutor decide comandar o paraquedas reserva como último recurso, mas o velame reserva não é extraído do container do reserva e o piloto continua puxando o punho de acionamento do reserva possivelmente por acreditar que o mesmo não havia sido acionado.

No vídeo não se nota o piloto em nenhum momento tentando anular o giro puxando o batoque do lado oposto após tentar sanar o problema da forma convencional. Talvez em função da aceleração e velocidade geral da ocorrência o piloto não teve tempo hábil para raciocinar e até este momento tentar anular o giro do paraquedas principal que estava plenamente aberto.

- Passageiro e piloto chocam-se com as árvores e com o solo e um momento após o impacto ambos giram violentamente sobre o chão arremessando o velame reserva para longe do container.


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17. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção C

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento C

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC

Deficiente manuseio do material C Deficiente supervisão C

Fator Operacional Esquecimento NC

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina C

Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência NC

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NC

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

Deficiente manuseio do material – Montagem errada do paraquedas principal – sistema três argolas do lado esquerdo

Deficiente manutenção – falta de manutenção nos tirantes do paraquedas principal

Deficiente aplicação dos comandos – quando percebe que não conseguiu desconectar deveria ter verificado a possibilidade de correção da pane, anulando o giro do velame principal que poderia ter sido feita cortando a linha de freio do velame principal utilizando a hooknife, que estava nas costas do harness do passageiro ou tentar anular o giro acionando o batoque contrário ao que estava preso, batoque esquerdo.

Deficiente julgamento – Acreditar que o reserva não havia sido acionado, continuando a puxar o punho até o impacto e não tentar sanar o problema de outra maneira como tentar anular o giro puxando o batoque remanescente.

Deficiente planejamento – Falta de check do equipamento

Deficiente supervisão – Não cumprir padrões de check list / check de equipamento, limitações de peso e falta de manutenções preventivas e necessárias

Indisciplina – check de equipamento, passageiro com excesso de peso e seqüência de procedimentos que poderiam ter evitado a fatalidade


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18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

Pilotos Tandem: Cumprir rigorosamente o check list com cheque de equipamento sendo no mínimo três antes de cada salto.

Manter manutenção de todo o sistema em dia, velame principal, tirantes, loops e reserva.

Repassar antes de cada salto procedimentos de segurança e emergência de todas as fases do salto.

Não exceder os limites determinados pelas fábricas tanto de equipamento como velames


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19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

Workshop em Boituva com vários profissionais da área, revisando técnicas e procedimentos fundamentados neste acidente fatal e reforçando a todos para a importância dos checks de equipamento antes de cada salto.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

NA


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21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcelo Juliano Longo 10947 D 30/03/2016 IAFF/ASL/P.Tandem

Recertificador

Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcelo Juliano Longo 10947 D 31/03/2016 IAFF/ASL/P.Tandem

Recertificador

Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luciano Miguel da Silva 21679 C 31/03/2016 Recertificador

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luciano Migual da Silva 21679 C 31/03/2016 Recertificador

Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luiz Claudio R. Santiago 27803 D 31/03/2016 IAFF/ASL/P.Tandem

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